Formulir Penerimaan Mahasiswa BaruUNESA
SBMPTN UKT
1. Biodata
Nomor Pendaftaran : 1422000227 Nomor SBMPTN : 2145007225
Nama Lengkap : RAIZA RIFQI RIFDIANTOAlamat Rumah : dusun ndateng
desa
mojotamping kecamatanbangsal kabupaten mojokerto
Jenis Kelamin : Pria Kota : KAB. MOJOKERTO,JAWA TIMUR
Agama : Islam Kode Pos : 61381
Tempat Lahir : Kab. Mojokerto, Jawa Timur Nomor Telepon :
085259044477
Tanggal Lahir : 20 Desember 1996 Nomor Ponsel : 085259044477
Kewarganegaraan : INDONESIA ASLI Email : [email protected]
2. Informasi Pendaftaran
Jalur Penerimaan : SBMPTN
Kelompok : IPS
Diterima Di Prodi : S1 Teknologi Pendidikan
3. Kemampuan Ortu/Wali
Jenis Pekerjaan Terakhir Ayah/Wali Ayah : Petani
Jenis Pekerjaan Terakhir Ibu/Wali Ibu : Pedagang
Penghasilan Kotor/Bruto Rata-rata Ayah/Wali Ayah Perbulan : gaji
rata-rata 1.000.000 sampai < 2.000.000
Penghasilan Kotor/Bruto Rata-rata Ibu/Wali Ibu Perbulan : gaji
rata-rata 1.000.000 sampai < 2.000.000
Jumlah Tanggungan Anak : Dua Orang (termasuk anda)
Besar PBB yang ditanggung : PBB >= 165.000
Daya listrik di rumah : 450 VA
Besar Tagihan Listrik Rata-rata/bulan : Tagihan listrik 48.000
sampai < 86.000
Banyak Mobil yang Dimiliki Keluarga : Satu Mobil 2000-2009
Banyak Motor yang Dimiliki Keluarga : Dua Motor 2010-2014
4. Sekolah Asal
Asal SMTA : SMKN 1 PUNGGING, Kota Mojokerto, Jawa Timur
Kelas Masuk SMTA : 1 Alamat SMTA :Jl. Raya Trawas
PunggingKecamatan PUNGGINGKabupaten Mojokerto
Tahun Masuk SMTA : 2011 Kode Pos SMTA : 61384
Jurusan SMTA : SMK TEKNIK Telepon SMTA : 0321593257
Tahun Ijasah : 2014
Rata-rata Nilai STTB : 8.19 Jumlah Pelajaran : 19
Rata-rata Nilai UNAS : 8.18 Jumlah Pelajaran : 4
4. Keluarga
Jumlah Saudara : 1 adik, 0 kakak
Alamat Asal : dusun ndateng desa mojotamping kecamatan bangsal
kabupaten mojokerto
Kode Pos : 61381
Telepon : 085731288006
[ Nama Orang Tua ] Ayah : SAMSUL HADI Ibu : KHUROTUL AHYUN
[ Pendidikan ] Ayah : Tamat SLTA Ibu : Tidak tamat SD
5. Hobi/Minat
UKM I :
UKM II :
UKM III :
