FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN TKI KE LUAR NEGERI

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada :

Nomor : Yth. Camat …….. Sifat : di – Lampiran : (………………………) Hal : Permohonan Rekomendasi Ijin TKI Ke Luar Negeri Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Alamat : 4. NPWP : 5. No. Telp : 6. Nama Perusahaan/Badan Hukum: 7. Jabatan :

Dengan ini Kami mengajukan permohonan Rekomendasi Ijin TKI Ke Luar Negeri dengan data-data sebagai berikut: 1. Nama Calon TKI : 2. Umur Calon TKI : 3. Alamat Calon TKI :

a. Desa/Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten :

4. Status Calon TKI : belum menikah/menikah/janda/duda* Demikian surat permohonan Rekomendasi Ijin TKI Ke Luar Negeri ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Rekomendasi Ijin TKI Ke Luar Negeri yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)

( )

Persyaratan permohonan tercantum dibelakang Coret yang tidak perlu

Materai Rp. 6000 

CEKLIST PERSYARATAN PENGURUSAN REKOMENDASI IJIN TKI KE LUAR NEGERI

NAMA PERUSAHAAN/PEMOHON : NAMA PEMILIK PERUSAHAAN : ALAMAT :

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Foto copy KTP asli; 2. Foto Copy KK 3. Surat Pernyataan Tidak

Keberatan dari Keluarga/Suami/Istri

4. Surat nikah/surat cerai 5. Akte Kelahiran 6. Ijazah pendidikan terakhir yang

telah dilegalisir

Catatan : 1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir

permohonan. 2. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang

dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas.

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun Petugas Loket (__________________)