5/19/2018 FORMULIR-PSB-2014-2015-web2.xlsx

1/4

Nama

NISN

Tempat Lahir

Alamat Rumah Jalan

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Telepon

HP

Kondisi Kesehatan Sehat Sekali Sehat Sering Sakit

Asal Sekolah (SD/MI)

Alamat Sekolah Jalan

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Telepon

No. Ijazah

No. Peserta UN

DATA ORANGTUA:

Nama Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Pihak Pesantren Orang Tua / Wali

( ) ( )

Persyaratan :

1. Fotokopi Ijazah & Transkrip Nilai Lengkap

2. Fotokopi SKHU dilegalisir 2 lembar Lengkap

3. Fotokopi kartu NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) Lengkap

4. Fotokopi raport klas 4,5,6 SD/MI nilai minimal rata-rata 7 Lengkap

5. Pas Foto Berwarna 3x4=4 Latar belakang MI=Merah, MTs=biru Lengkap

6. Fotokopi Akte Kelahiran/ Kenal lahir Lengkap

7. Surat Keterangan Sehat dari dokter Lengkap

8. Fotokopi Kartu Keluarga Lengkap

9. Fotokopi KTP Orang tua/ Wali santri Lengkap

10. Surat Keterangan wafat ayah dari kelurahan Lengkap

FORMULIR PENDAFTARAN (khusus yatim)

RT RW

Tanggal wafat

Tanggal wafat

Tanggal Lahir

No

Kode Pos

RT RW

No

Kode Pos

. .

5/19/2018 FORMULIR-PSB-2014-2015-web2.xlsx

2/4

11. Surat pernyataan siap belajar sampai Aliyah Lengkap

12. Surat pernyataan Kesediaan mengikuti program pengabdian Lengkap

Biaya-biaya :

1. Pendaftaran Tidak ada

2. Biaya lainnya Tidak ada

Alamat: Kp. Pasir Tengah Rt 04 Rw 03 Desa Sukaharja Kec. Cijeruk Kab. Bogor PO.BOX 599 Bogor 16000

Tlp. 0251-4754928 Fax. 0251-8388935 Email: psbpyit@gmail.com Website: www.ibnutaimiyah.com

5/19/2018 FORMULIR-PSB-2014-2015-web2.xlsx

3/4

Nama

NISN

Tempat Lahir

Alamat Rumah Jalan

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Telepon

HP

Kondisi Kesehatan Sehat Sekali Sehat Sering Sakit

Asal Sekolah (SD/MI)

Alamat Sekolah Jalan

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Telepon

No. Ijazah

No. Peserta UN

DATA ORANGTUA:

Nama Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ayah

Pekerjaan Ibu

Pihak Pesantren Orang Tua / Wali

( ) ( )

Persyaratan :

1. Fotokopi Ijazah & Transkrip Nilai Lengkap

2. Fotokopi SKHU dilegalisir 2 lembar Lengkap

3. Fotokopi kartu NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) Lengkap

4. Fotokopi raport klas 4,5,6 SD/MI nilai minimal rata-rata 7 Lengkap

5. Pas Foto Berwarna 3x4=4 Latar belakang MI=Merah, MTs=biru Lengkap

6. Fotokopi Akte Kelahiran/ Kenal lahir Lengkap

7. Surat Keterangan sehat dari dokter Lengkap

8. Fotokopi Kartu Keluarga Lengkap

No

FORMULIR PENDAFTARAN (khusus non yatim)

Tanggal Lahir

RT RW

No

Kode Pos

RT RW

. .

Kode Pos

5/19/2018 FORMULIR-PSB-2014-2015-web2.xlsx

4/4

9. Fotokopi KTP Orang tua Lengkap

10. Surat pernyataan Kesediaan mengikuti program pengabdian Lengkap

Biaya-biaya :

1. Pendaftaran Rp. 400.000,-

2. Wakaf Bangunan Rp. 7.500.000,-

3. Wakaf Perlengkapan Rp. 2.650.000,-

4. Biaya Tahunan Rp. 800.000,-

5. SPP Juli 2014 R . 750.000,-

Tlp. 0251-4754928 Fax. 0251-8388935 Email: psbpyit@gmail.com Website: www.ibnutaimiyah.com

Alamat: Kp. Pasir Tengah Rt 04 Rw 03 Desa Sukaharja Kec. Cijeruk Kab. Bogor PO.BOX 599 Bogor 16000