7/26/2019 Formulir UIN Walisongo Friska
1/2
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANGJl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa
Tengah
DAFTAR ISIAN DATA POKOK UKTCALON MAHASISWA ANGKATAN 2016
A. DATA CALON MAHASISWA
Nama : FRISKA LINIA SARI
NISN : 9988098615
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tahun Akademik : 2016 / 2017
No. KTP/SIM/Passport : 3320024906980002
Fakultas : Fakultas Syariah dan Hukum
Jurusan : Ilmu Falak
Tempat Lahir : Pati
Tanggal Lahir : 09 Juni 1998
Alamat Asal : Desa Troso Rt 06 Rw 02 Kecamatan Pecangaan
Pecangaan KAB. JEPARA Jawa Tengah
Alamat Tinggal : - -
Telp/HP :
Jenjang Pendidikan Terakhir : SMA
NPSN SMA/MA/MAK/SMK : 20318339
Asal SMA/MA/MAK/SMK : SMAN 1 PECANGAAN
Asal SMA/MA/MAK/SMK Lainnya :
Jalur Masuk UIN : SPAN-PTKIN
Telepone (No.HP) : 081225878646
Telepone Lain (Alternatif bantuan) : 089697088757
Ukuran Jaket : M (13,5 - 14)
Anak ke- : 1
Jumlah Saudara : 1 Saudara
Prestasi yang pernah diraih :
No Nama Kejuaraan Sebagai Tingkat Tahun
Belum ada data prestasi yang dimasukkan
B. Data Orang Tua
B.1 Data Ayah
Nama Ayah : LILIK ASLORI
No. HP/Telp :
Alamat Tinggal : Desa Troso Rt 06 Rw 02 Kecamatan Pecangaan
Pecangaan KAB. JEPARA Jawa Tengah
Pendidikan Ayah : Lulus SD
Telepon ( No. HP ) : 081326222245
Pekerjaan : Buruh
Keterangan Pekerjaan :
Rp Penghasilan Ayah : 1.000.000
B.2 Data Ibu
Halaman 1 dari 2 Dicetak oleh: 1620472824, tanggal : 04 June
2016 17:14:05
7/26/2019 Formulir UIN Walisongo Friska
2/2
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANGJl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa
Tengah
Nama Ibu : SUWARNI
No. HP/Telp :
Alamat Tinggal : Desa Troso Rt 06 Rw 02 Kecamatan Pecangaan
Pecangaan KAB. JEPARA Jawa Tengah
Pendidikan Ibu : Pernah/Lulus SMA
Telepon ( No. HP ) :
Pekerjaan : Lainnya
Keterangan Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Rp Penghasilan Ibu : 0
Jumlah Penghasilan Ayah + Ibu : 1.000.000
Rentang Penghasilan Ayah + Ibu :
Jumlah Tanggungan Orang Tua : 0
Jumlah Biaya Hidup Keluarga Perbulan : 885.000
Dokumen yang diupload :
No Jenis Dokumen Cek
1. kartu keluarga v
2. rekening listrik 3 bulan terakhir v
3. rekening listrik 3 bulan terakhir v
4. surat keterangan penghasilan orang tua (Diketahui Lurah)
v
5. pas foto resmi v
6. foto rumah tampak depan v
7. foto ruang keluarga v
8. foto ruang tidur v
9. foto ruang dapur v
10. foto ruang kamar mandi v
11. foto rumah tampak samping v
12. surat pernyataan rata-rata belanja keluarga tiap bulan
(Diketahui Kepala Keluarga) v
Dengan ini Saya menyatakan bahwa isian data diri yang Saya
isikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, Saya bersedia DIBATALKAN statusnya sebagai
Mahasiswa Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo.
Mengetahui, Jepara, 04 Juni 2016
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
___________________________________ FRISKA LINIA SARI
Halaman 2 dari 2 Dicetak oleh: 1620472824, tanggal : 04 June
2016 17:14:05
