SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) FORM-01KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA DASAR PENYULUH PERTANIAN

1 JENIS PENYULUH (Penyuluh PNS-1 Honorer-2 Swadaya-3)

2 NOMOR INDUK PENYULUH / NIP (9 digit)

NOMOR INDUK PENYULUH / NIP (18 digit)

3 NAMA PEGAWAI

4 GELAR DEPAN Contoh : Dr., Ir.

5 GELAR BELAKANG Contoh : MSc., SH., Ssos.

6 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

7 TEMPAT LAHIR

8 JENIS KELAMIN Laki-laki-L Perempuan-P

9 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

10 AGAMA Islam-1 Protestan-2 Katholik-3 Hindu-4 Budha-5 Lainnya-6

11 GOLONGAN DARAH O-1 A-2 B-3 AB-4

12 PENDIDIKAN FORMAL lihat Form-02

13 BIDANG KEAHLIAN Tanaman Pangan-1 Peternakan-2 Perkebunan-3 Hortikultura-4 Lainnya-5

14 NAMA SATMINKAL

(Pusat/Bakorluh Prov/Bappeluh Kab) Kode:

15 LOKASI:

16

17

18 DIKLAT FUNGSIONAL lihat Form-03

19 JENJANG JABATAN /GOL/NILAI ANGKA KREDlihat Form-04

20 TANGGAL SK CPNS - - Tanggal, bulan, tahun

21 MASA KERJA BERDASARKAN SK PP Tahun Bulan

22 ALAMAT RUMAH

23 KABUPATEN / KOTA KODE POS:

24 PROPINSI

25 NOMOR TELP RUMAH -

26 NOMOR HP

27 ALAMAT EMAIL

28 KEPEMILIKAN KENDARAAN DINAS lihat Form-14

(Untuk PP Honorer & Swadaya, digit 1-2 diisi kode Prov, digit 3-4 diisi kode Kab, digit 5-7 diisi kode Kec, digit 8-9 diisi nomor urut Penyuluh ybs.)

UNIT KERJA (kab) Pusat-1 Provinsi-2 Kabupaten-3 Kecamatan-4

TEMPAT TUGAS (kec)

WILAYAH KERJA (desa)

DATA DASAR PENYULUH PERTANIAN

Pusat-1 Provinsi-2 Kabupaten-3 Kecamatan-4

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-02KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNOMOR INDUK PENYULUH

1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Pertanian-1 Non Pertanian-2

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

FAKULTAS

JURUSAN

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

NAMA KEPALA SEKOLAH/DEKAN

2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Pertanian-1 Non Pertanian-2

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

FAKULTAS

JURUSAN

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

NAMA KEPALA SEKOLAH/DEKAN

3 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Pertanian-1 Non Pertanian-2

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

FAKULTAS

JURUSAN

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

NAMA KEPALA SEKOLAH/DEKAN

BIDANG :

BIDANG :

BIDANG :

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-03KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS DAN FUNGSIONALNOMOR INDUK PENYULUH

1 NAMA DIKLAT FUNGSIONAL

KELOMPOK DIKLAT FUNGSIONAL Diklat Dasar-10 Diklat Alih Kelompok-20 Diklat Teknis Tan.Pangan-31 Diklat Teknis Hortikultura-32

Diklat Teknis Perkebunan-33 Diklat Teknis Peternakan-34 Metodologi PP-35 Media PP-36

LOKASI

TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL SELESAI - -

JUMLAH JAMJULAH JAMPENYELENGGARA

2 NAMA DIKLAT FUNGSIONAL

KELOMPOK DIKLAT FUNGSIONAL Diklat Dasar-10 Diklat Alih Kelompok-20 Diklat Teknis Tan.Pangan-31 Diklat Teknis Hortikultura-32Diklat Teknis Perkebunan-33 Diklat Teknis Peternakan-34 Metodologi PP-35 Media PP-36

LOKASI

TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL SELESAI - -

JUMLAH JAMJULAH JAMPENYELENGGARA

3 NAMA DIKLAT FUNGSIONAL

KELOMPOK DIKLAT FUNGSIONAL Diklat Dasar-10 Diklat Alih Kelompok-20 Diklat Teknis Tan.Pangan-31 Diklat Teknis Hortikultura-32Diklat Teknis Perkebunan-33 Diklat Teknis Peternakan-34 Metodologi PP-35 Media PP-36

LOKASI

TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL SELESAI - -

JUMLAH JAMJULAH JAMPENYELENGGARA

4 NAMA DIKLAT FUNGSIONAL

KELOMPOK DIKLAT FUNGSIONAL Diklat Dasar-10 Diklat Alih Kelompok-20 Diklat Teknis Tan.Pangan-31 Diklat Teknis Hortikultura-32Diklat Teknis Perkebunan-33 Diklat Teknis Peternakan-34 Metodologi PP-35 Media PP-36

LOKASI

TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL SELESAI - -

JUMLAH JAMJULAH JAMPENYELENGGARA

5 NAMA DIKLAT FUNGSIONAL

KELOMPOK DIKLAT FUNGSIONAL Diklat Dasar-10 Diklat Alih Kelompok-20 Diklat Teknis Tan.Pangan-31 Diklat Teknis Hortikultura-32Diklat Teknis Perkebunan-33 Diklat Teknis Peternakan-34 Metodologi PP-35 Media PP-36

LOKASI

TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL SELESAI - -

JUMLAH JAMJULAH JAM

PENYELENGGARA

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-04KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA RIWAYAT JENJANG JABATAN / GOL / NILAI ANGKA KREDITNOMOR INDUK PENYULUH

1 PERIODE PENILAIAN - - s/d - -

ANGKA KREDIT UNSUR UTAMA ,

ANGKA KREDIT UNSUR PENUNJANG ,

JENJANG JABATAN / GOL cetak nama jenjang jabatan & gol. Misal: PP Penyelia (3D)

TMT JENJANG JAB / TGL SK PAK - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK PAK

PEJABAT PEMBUAT SK PAK

2 PERIODE PENILAIAN - - s/d - -

ANGKA KREDIT UNSUR UTAMA ,

ANGKA KREDIT UNSUR PENUNJANG ,

JENJANG JABATAN / GOL cetak nama jenjang jabatan & gol. Misal: PP Penyelia (3D)

TMT JENJANG JAB / TGL SK PAK - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK PAK

PEJABAT PEMBUAT SK PAK

3 PERIODE PENILAIAN - - s/d - -

ANGKA KREDIT UNSUR UTAMA ,

ANGKA KREDIT UNSUR PENUNJANG ,

JENJANG JABATAN / GOL cetak nama jenjang jabatan & gol. Misal: PP Penyelia (3D)

TMT JENJANG JAB / TGL SK PAK - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK PAK

PEJABAT PEMBUAT SK PAK

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-05KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA ISTRI/SUAMINOMOR INDUK PENYULUH

1 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL NIKAH - -

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL NIKAH - -

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

3 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL NIKAH - -

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

4 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL NIKAH - -

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-06KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA ANAKNOMOR INDUK PENYULUH

1 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Laki-laki-L Perempuan-P

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

SDH BEKERJA/BLM Sudah bekerja-1 Belum bekerja-2

2 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Laki-laki-L Perempuan-P

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

SDH BEKERJA/BLM Sudah bekerja-1 Belum bekerja-2

3 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Laki-laki-L Perempuan-P

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

SDH BEKERJA/BLM Sudah bekerja-1 Belum bekerja-2

4 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Laki-laki-L Perempuan-P

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

SDH BEKERJA/BLM Sudah bekerja-1 Belum bekerja-2

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-07KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA DP3NOMOR INDUK PENYULUH

1 TAHUN PENILAIAN

NAMA PEJABAT PENILAI

JABATAN PEJABAT PENILAI

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI

KESETIAAN ,

PRESTASI KERJA ,

TANGGUNG JAWAB ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,

KERJASAMA ,

PRAKARSA ,

KEPEMIMPINAN ,

2 TAHUN PENILAIAN

NAMA PEJABAT PENILAI

JABATAN PEJABAT PENILAI

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI

KESETIAAN ,

PRESTASI KERJA ,

TANGGUNG JAWAB ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,

KERJASAMA ,

PRAKARSA ,

KEPEMIMPINAN ,

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-08KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/3

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUMNOMOR INDUK PENYULUH

1 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

3 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

4 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

5 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

6 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-09KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA TANDA JASA/PENGHARGAANNOMOR INDUK PENYULUH

1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn) - - NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn) - - NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn) - - NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn) - - NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn) - - NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-10KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA HUKUMAN DISIPLINNOMOR INDUK PENYULUH

1 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PEMBUAT SK

2 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PEMBUAT SK

3 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan*) Hukuman ringan teguran lisan =11

Hukuman ringan teguran tertulis =12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32

DATA HUKUMAN DISIPLIN

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-11KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA TUGAS / IJIN BELAJAR 1 NIP

2 STATUS BELAJAR Tugas belajar-1 Ijin belajar-2

3 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09

4 TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

5 NAMA SEKOLAH/PT

6 FAKULTAS

7 JURUSAN

8 LOKASI (KOTA & NEGARA)

9 STATUS SEKOLAH/PT Negeri-1 Swasta-2

10 SPONSOR

11 TMT TUGAS/IJIN BELAJAR - - Tanggal, bulan, tahun

12 PERKIRAAN TAHUN SELESAI

13 TANGGAL SURAT TB/IB - - Tanggal, bulan, tahun

14 NOMOR SURAT TB/IB

15 JABATAN PEMBERI TB/IB

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-12KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESINOMOR INDUK PENYULUH

1 TAHUN

NAMA ORGANISASI PROFESI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI (tgl-bln-thn) - - TANGGAL SELESAI - -

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

2 TAHUN

NAMA ORGANISASI PROFESI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI (tgl-bln-thn) - - TANGGAL SELESAI - -

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

3 TAHUN

NAMA ORGANISASI PROFESI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI (tgl-bln-thn) - - TANGGAL SELESAI - -

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

4 TAHUN

NAMA ORGANISASI PROFESI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI (tgl-bln-thn) - - TANGGAL SELESAI - -

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-13KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA KELUARGANOMOR INDUK PENYULUH

KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI

Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi1-Ayah kandung 3-Kakak kandung 5-Ayah mertua 7-Kakak ipar Laki-laki L Masih hidu12-Ibu kandung 4-Adik kandung 6-Ibu mertua 8-Adik ipar Perempuan P Almarhum 0

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) Form-14KEMENTERIAN PERTANIAN Lembar 1/1

DATA KEPEMILIKAN KENDARAAN DINASNOMOR INDUK PENYULUH

1 TGL TERIMA KENDARAAN DINAS - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK PENERIMAAN

JENIS KENDARAAN DINAS Roda Dua-1 Roda Empat-2

MERK & TAHUN

NOMOR POLISI KONDISI KENDARAAN : Baik-1 Rusak-2 Rusak Rusak Sekali-3

CATATAN LAIN-LAIN

2 TGL TERIMA KENDARAAN DINAS - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK PENERIMAAN

JENIS KENDARAAN DINAS Roda Dua-1 Roda Empat-2

MERK & TAHUN

NOMOR POLISI KONDISI KENDARAAN : Baik-1 Rusak-2 Rusak Rusak Sekali-3

CATATAN LAIN-LAIN

3 TGL TERIMA KENDARAAN DINAS - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK PENERIMAAN

JENIS KENDARAAN DINAS Roda Dua-1 Roda Empat-2

MERK & TAHUN

NOMOR POLISI KONDISI KENDARAAN : Baik-1 Rusak-2 Rusak Rusak Sekali-3

CATATAN LAIN-LAIN

4 TGL TERIMA KENDARAAN DINAS - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK PENERIMAAN

JENIS KENDARAAN DINAS Roda Dua-1 Roda Empat-2

MERK & TAHUN

NOMOR POLISI KONDISI KENDARAAN : Baik-1 Rusak-2 Rusak Rusak Sekali-3

CATATAN LAIN-LAIN

5 TGL TERIMA KENDARAAN DINAS - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK PENERIMAAN

JENIS KENDARAAN DINAS Roda Dua-1 Roda Empat-2

MERK & TAHUN

NOMOR POLISI KONDISI KENDARAAN : Baik-1 Rusak-2 Rusak Rusak Sekali-3

CATATAN LAIN-LAIN

DATA KEPEMILIKAN KENDARAAN DINAS

Rusak Sekali-3

Rusak Sekali-3

Rusak Sekali-3

Rusak Sekali-3

Rusak Sekali-3