läkartidningen nr 39–40 2013 volym 1101714

Utredningar vid Ji-kei-universitetet i To-kyo och det medicin-ska universitetet i

Kyoto har kommit fram till att data i två studier av Novar-tis angiotensin II-blockerare valsartan (Diovan) har mani-pulerats. Studierna, som bär de japanska universitetens namn, publicerades 2007 i Lancet och 2009 i European Heart Journal och har stora likheter med varandra i upp-lägg och resultat. I båda studi-erna har cirka 3 000 japaner med redan behandlat högt blodtryck fått en tilläggsbe-handling med antingen valsartan eller en annan blod-tryckssänkande behandling som inte blockerar angioten-sin II. I båda studierna visas en 40–45-procentig sänkning av risken för dödliga och icke-dödliga hjärt–kärlhän-delser i valsartangruppen ef-ter cirka tre års behandling, trots att blodtrycket inte skiljde sig alls mellan grup-perna.

I Kyoto Heart Study har ut-redningen granskat journa-lerna för 223 slumpvis utval-

da patienter och bland dessa hittat 34 fall av manipulerade kliniska data som överdriver hjärt–kärlhändelserna i jäm-förelsegruppen och elimine-rar dem i valsartangruppen. Med korrekta data saknas det stöd för studiens resultat om valsartans skydd mot hjärt–kärlhändelser, enligt univer-sitets utredning.

Tidskriften European Heart Journal har dragit till-baka studien, och huvudför-

fattaren Hiroaki Matsubara har sparkats från sin tjänst vid universitetet i Kyoto. Ti-digare i år har ytterligare fyra vetenskapliga artiklar skriv-na av Hiroaki Matsubara dra-gits in på grund av oredlighet i forskningen.

I Jikei Heart Study har en ut-redning kommit fram till att blodtrycksdata medvetet har ändrats jämfört med de kli-niska fynden, sannolikt i

■ nyheter forskningsfusk

Data i två japanska studier av blod-tryckssänkaren valsartan (Diovan) uppges ha manipu-lerats. Den svenske kardiologen Björn Dahlöf är medför-fattare till båda.texter: fredrik hedlund

»Att forsknings-fusk har begåtts är otvetydigt, men vem som är den skyldige är fortfa-rande oklart.«

Professor Toshikazu Yoshikawa (i mitten), högste chef för det medicinska universitetet i Kyoto, ber tillsammans med några medarbetare på japanskt manér om ursäkt för universitetets inblandning i en av de manipulerade studierna.

Stor betydelse i Japan – ingen härDe båda manipulerade japanska studierna har sannolikt haft stor betydelse för förskrivningen av valsartan (Diovan) i Japan. Där är Diovan en storsäljare som för några år sedan var landets mest sålda läkemedel och förra året sålde för över en miljard dollar, en dryg femtedel av hela världs-försäljningen av produkten. Forskningsskandalen har dock redan fått konsekvenser

för användningen i Japan eftersom flera stora sjukvårds-koncerner med hundratals sjukhus och vårdcentraler har meddelat att de slutat använ-da Diovan av moraliska skäl.

I västvärlden och Sverige har studierna dock inte haft någon betydelse alls, dels eftersom de är gjorda på en japansk population och dels efter-som den fem gånger större

Value-studien publicerades redan 2004 och visade att valsartan inte hade någon ökad skyddseffekt mot hjärt–kärlhändelser i en väster-ländsk population. Valsartan har därför förblivit en relativt lite använd angiotensin II-blockerare i Sverige jämfört med losartan (Cozaar) och kandesartan (Atacand), som båda var tre till fyra gånger större vid den här tiden. n

Artiklar dras tillbaka

Forskningsfusk i blodtrycks studier

Foto

: AP/

TT

LKT1339s1714_1718.indd 1714 2013-09-23 11:18

läkartidningen nr 39–40 2013 volym 110 1715

■ nyheter forskningsfusk

Björn Dahlöf säger att han inte har kontrollerat origi-naldata utan litat på de ja-panska kollegorna. Något som han ångrar nu.

»Nu kan jag inte garantera att ingenting har hänt«, sä-ger han.

Här hemma i Sverige ställer sig Björn Dahlöf, docent och överläkare vid medicinklini-ken på Sahlgrenska universi-tetssjukhuset/Östra i Göte-borg mycket frågande inför händelseutvecklingen i Ja-pan.

– Det har förekommit upp-gifter om att någonting har skett med data och jag kan

varken bekräfta eller demen-tera det eftersom jag inte har tillgång till originaldatafilen, säger han.

I båda studierna sitter Björn Dahlöf som en av de två högst

»Jag har inte kunnat kontrollera originaldata«

Björn Dahlöf:

Björn Dahlöf

samband med den statistiska analysen. Universitetet men-ar därför att studien »i grun-den är felaktig och saknar trovärdighet«. Lancet drog därför tillbaka även denna studie i början av september.

I båda studierna medverkade en japansk forskare vid namn Nobou Shirahashi med an-svar för de statistiska analy-serna. I studierna anges han vara verksam vid avdelning-

en för klinisk epidemiologi vid universitet i Osaka, men någon sådan avdel-ning har aldrig funnits vid universitetet, och i själva verket var han an-ställd av Novartis Japan under den här tiden.

Misstankarna har na-turligt riktats mot ho-

nom som den som har mani-pulerat data i samband med analysen, men han har vägrat att ställa upp på förhör och har nyligen slutat vid Novar-tis.

Den japanska socialminis-tern Norishia Tamura har samlat en grupp experter för att utreda vad Japan kan lära sig av skandalen och vad som kan göras för att undvika lik-nande händelser i framtiden. I skuldfrågan säger en tales-person för det japanska soci-aldepartementet: »Att forsk-ningsfusk har begåtts är otve tydigt, men vem som är den skyldige är fortfarande oklart.« n

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ESC HOT LINE

Effects of valsartan on morbidity and mortality inuncontrolled hypertensive patients with highcardiovascular risks: KYOTO HEART StudyTakahisa Sawada1*, Hiroyuki Yamada1, Bjorn Dahlof 2, and Hiroaki Matsubara1

for the KYOTO HEART Study Group1Department of Cardiovascular Medicine, Kyoto Prefectural University School of Medicine, Kajiicho 465, Kamigyoku, Kyoto 602-8566, Japan; and 2Department of Medicine,Sahlgrenska University Hospital/ Ostra, Goteborg, Sweden

Received 4 August 2009; accepted 13 August 2009; online publish-ahead-of-print 31 August 2009

See page 2427 for the commentary on this article (doi:10.1093/eurheartj/ehp364)

Aims The objective was to assess the add-on effect of valsartan on top of the conventional treatment for high-risk hyper-tension in terms of the morbidity and mortality.

Methodsand results

The KYOTO HEART Study was of a multicentre, Prospective Randomised Open Blinded Endpoint (PROBE) design,and the primary endpoint was a composite of fatal and non-fatal cardiovascular events (clintrials.gov NCT00149227).A total of 3031 Japanese patients (43% female, mean 66 years) with uncontrolled hypertension were randomized toeither valsartan add-on or non-ARB treatment. Median follow-up period was 3.27 years. In both groups, bloodpressure at baseline was 157/88 and 133/76 mmHg at the end of study. Compared with non-ARB arm, valsartanadd-on arm had fewer primary endpoints (83 vs. 155; HR 0.55, 95% CI 0.42–0.72, P ¼ 0.00001).

Conclusion Valsartan add-on treatment to improve blood pressure control prevented more cardiovascular events than conven-tional non-ARB treatment in high-risk hypertensive patients in Japan. These benefits cannot be entirely explained by adifference in blood pressure control.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Keywords High-risk hypertension † Angiotensin receptor blockers † Cardiovascular mortality–morbidity † Valsartan

IntroductionCardiovascular disease is the leading cause of mortality world-wide.1 Hypertension is the most common cause of coronaryheart disease and heart failure in Japan; however, cerebrovasculardisease is still more prevalent in Japan than in Western societies.2

The percentage of cerebral bleeding is two or three times greaterthan in white people, and cerebral infarction is mostly caused bylacunar-type ischaemic stroke due to hypertensive small vesseldisease.3

The renin–angiotensin system (RAS) plays a major role in thehomeostasis of blood pressure, electrolytes, and fluid balance.4

However, chronic activation of RAS contributes to the develop-ment of hypertension and cardiovascular organ damage.5 Numer-ous trials have investigated the benefits of ACEI, e.g. The HeartOutcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study reported that

ACE inhibitors significantly reduced mortality, myocardial infarc-tion, and stroke in high-risk patients.6 Another important study,in this case with ARB, was the Losartan Intervention For Endpoint(LIFE) reduction in hypertension study, where losartan-basedtherapy prevented more cardiovascular morbidity and death, inparticular stroke, than atenolol-based regimen despite similarblood pressure control.7 There are now numerous studiesshowing beneficial effects of RAS blockers on cardiovascular out-comes, in particular with ARBs, in various stages of the CV conti-nuum.8 However, these studies have included as maximum a fewpercent of Asian patients in general and very few Japanese inparticular.

Cardiovascular disease incidence in Japan differs from those inWestern countries. CAD mortality is one-third of that in theUSA, and cerebrovascular disease mortality is �1.5 times higherthan in the USA.9 The dietary habits in Japan differ from

*Corresponding author. Tel:þ81 75 251 5511, Fax: þ81 75 251 5514, Email: tsawada@koto.kpu-m.ac.jp

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. & The Author 2009. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org.

European Heart Journal (2009) 30, 2461–2469doi:10.1093/eurheartj/ehp363

Retracted

by guest on August 23, 2013

http://eurheartj.oxfordjournals.org/D

ownloaded from

Articles

www.thelancet.com Vol 369 April 28, 2007

1431

Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study Seibu Mochizuki, Björn Dahlöf, Mitsuyuki Shimizu, Katsunori Ikewaki, Makoto Yoshikawa, Ikuo Taniguchi, Makoto Ohta, Taku Yamada,

Kazuhiko Ogawa, Kiyoshi Kanae, Makoto Kawai, Shingo Seki, Fumiko Okazaki, Masayuki Taniguchi, Satoru Yoshida, Naoko Tajima, for the

Jikei Heart Study group*

SummaryBackground Drugs that inhibit the renin–angiotensin–aldosterone system benefi t patients at risk for or with existing

cardiovascular disease. However, evidence for this eff ect in Asian populations is scarce. We aimed to investigate

whether addition of an angiotensin receptor blocker, valsartan, to conventional cardiovascular treatment was eff ective

in Japanese patients with cardiovascular disease. Methods We initiated a multicentre, prospective, randomised controlled trial of 3081 Japanese patients, aged

20–79 years, (mean 65 [SD 10] years) who were undergoing conventional treatment for hypertension, coronary heart

disease, heart failure, or a combination of these disorders. In addition to conventional treatment, patients were assigned

either to valsartan (40–160 mg per day) or to other treatment without angiotensin receptor blockers. Our primary

endpoint was a composite of cardiovascular morbidity and mortality. Analysis was by intention to treat. The study was

registered at clintrials.gov with the identifi er NCT00133328.Findings After a median follow-up of 3·1 years (range 1–3·9) the primary endpoint was recorded in fewer individuals

given valsartan than in controls (92 vs 149; absolute risk 21·3 vs 34·5 per 1000 patient years; hazard ratio 0·61, 95% CI

0·47–0·79, p=0·0002). This diff erence was mainly attributable to fewer incidences of stroke and transient ischaemic

attack (29 vs 48; 0·60, 0·38–0·95, p=0·028), angina pectoris (19 vs 53; 0·35, 0·20–0·58, p<0·0001), and heart failure

(19 vs 36; 0·53, 0·31–0·94, p=0·029) in those given valsartan than in the control group. Mortality or tolerability did

not diff er between groups.

Interpretation The addition of valsartan to conventional treatment prevented more cardiovascular events than

supplementary conventional treatment. These benefi ts cannot be entirely explained by a diff erence in blood pressure

control.

Introduction Cardiovascular disorders are the leading cause of mortality worldwide,1 and are expected to continue to increase with general ageing of the world’s population and rapid socioeconomic changes in the developing world. Hence, optimum pharmacotherapy for cardio vascular disease is urgently needed, in addition to lifestyle changes, to provide symptomatic relief and long-term protection. Hypertension is the most common cause of coronary heart disease and heart failure in Japan, and cerebrovascular disease is more prevalent in the Japanese population than in western societies.2 Angiotensin II has a well defi ned role in the pathogenesis of hypertensive left ventricular hyper trophy, stroke, coronary heart disease, and heart failure.3–5 Over the past decade, several clinical trials have shown the benefi ts of treatments that specifi cally block the renin–angio tensin–aldosterone system. Angiotensin receptor blockers were originally targeted at hyper tension, but also benefi t patients with a range of diseases6–15 and reduce the incidence of new onset type II diabetes.7,11,16

Direct implementation of available evidence into clinical practice in Japan might not be warranted by the available data, since responses to drug intervention and its clinical consequences might diff er between ethnic groups. Clinical trials of angiotensin receptor blockers on end-organ damage in Japanese patients show cardiovascular benefi ts, but because of shortcomings such as small sample sizes and observational data, these results are not conclusive and cannot be directly translated into clinical outcomes.17–21 Thus, further large-scale Japanese clinical trials are needed.

We aimed to implement a large-scale clinical trial to investigate the eff ect of control of blood pressure (to a target of less than 130/80 mm Hg) with an added angiotensin receptor blocker, valsartan, compared with conventional treatment in a large Japanese population that was representative of the cardiovascular continuum of disease.22 Our hypothesis was that treatment with valsartan would yield additional protective benefi ts, compared with convent ional treatment, beyond those attributable to control of blood pressure.

Lancet 2007; 369: 1431–39See Comment page 1407*Members listed at end of articleDivision of Cardiology (Prof S Mochizuki MD, Prof M Shimizu MD,

K Ikewaki MD, M Yoshikawa MD, I Taniguchi MD, M Ohta MD, T Yamada MD, K Ogawa MD, K Kanae MD, M Kawai MD, S Seki MD, F Okazaki MD, M Taniguchi MD, S Yoshida MD), and Division of Diabetes, Metabolism, and Endocrinology (Prof N Tajima MD), Department of Internal Medicine, Jikei University School of Medicine, Tokyo, Japan; and Institute of Medicine, Department of Emergency and Cardiovascular Medicine, Sahlgrenska University Hospital/Östra, Göteborg, Sweden

(B Dahlöf MD)Correspondence to:Prof Seibu Mochizuki, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, The Jikei University School of Medicine, 3-25-8 Nishi-shinbashi, Minato-ku, Tokyo, Japanm_seibu@jikei.ac.jp RETRACTED

▶

Artiklar dras tillbaka

Forskningsfusk i blodtrycks studier

Blodtrycksdata har medvetet manipulerats i Jikei-studien.

Foto

: Jon

as E

kstr

ömer

/Sc

anpi

x/TT

De manipule-rade studierna har dragits till-baka av sina tidskrifter.

Foto: Colourbox

LKT1339s1714_1718.indd 1715 2013-09-23 11:18

läkartidningen nr 39–40 2013 volym 1101716

■ nyheter forskningsfusk

Rektor vid Göteborgs univer-sitet lämnar ärendet om oredlighet i forskningen rö-rande de två valsartan-studi-erna utan åtgärd.

Sahlgrenska akademien vid Göteborgs universitet, där Björn Dahlöf är docent, kom-mer inte att utreda hans roll i frågan om de manipulerade valsartan-studierna i Japan. Universitetets rektor, Pam Fredman, har beslutat att lämna ärendet utan åtgärd.

Anledningarna är dels att forskningen är gjord i Japan och den misstänkta ored-ligheten utreds där, och dels att Björn Dahlöf är en så kallad oavlönad docent och alltså inte har någon anställ-ning vid Göteborgs universi-tet. Det innebär att universi-tetet inte har några sank-tionsmöjligheter att sätta in om det skulle vara så att en utredning skulle visa att Björn Dahlöf har begått nå-got fel.

– Oredlighet i forskning är inget brott i brottsbalken. Vad rektor kan göra vid en be-visad oredlighet är att den som är anställd kan bli upp-sagd, säger Hans Carlsten, professor i reumatologi och prefekt vid institutionen för medicin vid Sahlgrenska aka-demien.

Men är man inte anställd går det ju inte att bli uppsagd.

Hans Carlsten är den högste chefen vid institutionen för medicin i den linjeorganisa-tion som ligger under rektor och dekanus vid Göteborgs universitet. Det är hans an-svar att rapportera misstänk-ta fall av oredlighet upp till rektor.

– Det är ju en av de mest angelägna uppgifter som ett universitet har – att kontrol-lera och stävja oredlighet i forskning, säger han.

Han menar att kraven på författare och medförfattare

till vetenskapliga studier är tydliga.

– Är du medför-fattare innebär det att du ska ha koll. Det här lär vi ut på doktorand-nivå att man ska ha tillgång till ori-ginaldata, labb-böcker, så att man kan hitta tillbaks, säger han.

När forskningen i stället handlar om internationella multicenterstudier blir det naturligtvis mycket krångli-gare, men principen är fortfa-

rande densamma, menar han. Och när forskningsfusk upptäcks får alla medförfat-tare en släng av sleven oav-sett om de har med fusket att göra eller inte.

– Det faller ju alltid en skugga över medförfattare i sådana här fall eftersom man frågar sig hur de kunde undgå att upptäcka detta. Alla har ju läst manuskriptet, säger han.

Fredrik Hedlund

Misstankarna utreds inte vid Göteborgs universitet

Hans Carlsten

ansvariga författarna i studi-ernas styrgrupper, och i Jikei Heart Study anges han som den som, tillsammans med huvudförfattaren Seibu Mo-chizuki, designade studien, skrev protokollet, övervaka-de implementeringen av forskningen, koordinerade datainsamlingen, skrev ana-lysplanen, övervakade analy-serna, tolkade resultaten och skrev rapporten. Med en så-dan tung roll ska han, enligt de forskningsregler som finns, kunna garantera datas kvalitet. Men det är inte ett rimligt krav när forskningen ut-förs i Japan och han är i Sverige, menar han.

– Det måste ju alla förstå att jag inte har kunnat åka dit och kontrol-lera originaldata från patient till databas, det är en fysisk omöjlighet, säger han.

– Det är ungefär som om en vd skulle gå ner och kolla var-je skruv i varje bil, det går ju inte. Någonstans måste man ha rimliga kontrollmekanis-mer på vägen, säger han.

Björn Dahlöf instruerade sina japanska kollegor att läg-ga in sådana kontrollmeka-nismer i studierna och fick också bekräftelse på att de hade gjort det.

– Ja, de säger att de har gjort det och man måste ju kunna lita på sina medarbe-tare, annars går det ju aldrig att bygga upp ett samarbete, säger Björn Dahlöf.

– Man kan ju naturligtvis alltid säga att den som sitter högst upp är ytterst ansvarig för allting, men då är man ju det utan möjlighet att kunna kontrollera varje liten detalj. Jag vet ju inte ens än vad det är som man har anmärkt på eller vad som kan ha hänt, sä-ger han.

Han har varit i kontakt

med huvudförfattaren till Ji-kei Heart Study, Seibu Mo-chizuki, som agerar på ett tämligen svårbegripligt sätt, berättar Björn Dahlöf. Å ena sidan bedyrar han att det inte är något fel på data och på-står att det pågår en makt-kamp bland universiteten i Japan, samtidigt som han har skrivit och bett Lancet att dra tillbaka studien – ett be-teende som Björn Dahlöf inte kan förklara med annat än den japanska kulturen av stolthet och starka hierar-kier.

Den första offentliga signa-len på att allt inte stod rätt till var när en japansk kardio-log i Lancet i april förra året ställde frågor om det märkli-ga i att både medelvärden och standardavvikelser av både systoliskt och diastoliskt

blodtryck i valsar-tangruppen var identiska med kon-trollgruppen i Jikei Heart Study både vid studiestart och

efter tre års behandling. Något som han menade var högst osannolikt. Han kunde bara visa två andra studier där detta någonsin hade in-träffat. En av dessa två var Kyoto Heart Study. Björn Dahlöf minns det väl.

– Vi fick ju frågan om stan-dardavvikelsen och det är väl det enda som jag skulle ha kunnat reagera på. Jag tyckte också att det såg lite konstigt ut. Jag gick därför till en av de bästa statistiker som jag har jobbat med och frågade. Han kunde förklara både att och hur det kunde bli så, nå-got som jag också svarade Lancet och de var nöjda med det svaret, säger Björn Dah-löf.

När det gäller den japanska statistikansvarige, Nobou Shirahashi, som misstänks ha manipulerat data, säger sig Björn Dahlöf aldrig ha misstänkt något.

– Nej, absolut inte. Jag har aldrig någonsin haft en sådan tanke. Men jag kan heller inte säga att jag kan garantera att ingenting har hänt, eftersom jag inte har »hands on«-data, säger Björn Dahlöf. n

■■■fakta docentDocent är en akademisk titel som betecknar en viss kompe-tensgrad och är inte en tjäns-tetitel. För att vara behörig för en docentur vid Sahlgrenska akademien ska man uppfylla fastställda krav på vetenskap-lig och pedagogisk skicklighet och självständighet, uppfylla fastställda krav på ämnes-kompetens samt ha en tydlig anknytning till och vara till direkt nytta för Sahlgrenska akademien.Källa: Regler för docentur vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

»Det faller ju alltid en skugga över medförfattare i sådana här fall …«

»Man måste ju kunna lita på sina medarbetare, an-nars går det ju aldrig att bygga upp ett samarbete.«

LKT1339s1714_1718.indd 1716 2013-09-23 11:18

1717läkartidningen nr 39–40 2013 volym 110

■ nyheter läkaruppropet

Läkaruppropet samlade un-der några dagar i juni flera tusen namnunderskrifter. Tv, radio och tidningar fylldes med engagerade läkare som efterlyste en mänskligare vård baserad på professio-nella principer i stället för på produktionskrav. Gensvaret från socialministern var dock ljummet.

»Man ska alltid ta signaler på allvar naturligtvis, men det är klart att det upprop som man har gjort, det är en upprep-ning av en eländesbild som inte stämmer överens med vad svensk hälso- och sjuk-vård faktiskt presterar.«

Så sa socialminister Göran Hägglund i Sveriges Radio på midsommarafton, tre dagar efter att Läkaruppropet lades ut på internet av läkarna Märit Halmin och Lollo Makdessi.

– Jag kan förstå att man skulle kunna tycka att två lä-kare som hör av sig inte är så mycket att ta på allvar, men nu är det faktiskt en betydan-de del av läkarkåren som har skrivit under och då hade vi räknat med en annan reak-tion. Man borde se engage-manget som något positivt, säger Lollo Makdessi.

I dag har nästan 9 000 skrivit på uppropet. Tanken är att överlämna listan personligen till socialministern.

– Vi har nyligen skickat ett brev men inte fått svar på det. Men vi känner ett ansvar inför dem som skrivit på att agera!

På Socialdepartementet be-kräftar man att brevet kom-mit fram, men säger att mi-nistern ännu inte tagit ställ-ning till det.

Men det fanns också kritik mot Läkaruppropet inifrån kåren. Framför allt kom kritik mot att uppropet inte var kon-struktivt eftersom det inte presenterade något alternativ till hur vården skulle styras.

– Vi har inget färdigt kon-cept, men vi vet att det finns andra sätt att driva sjukvård på. Nu måste vi börja blicka framåt i stället för att fastna i att beskriva läget som det är i dag.

Lollo Makdessi säger att Lä-karuppropet i sig inte kan vara konstruktivt om det inte går vidare.

– Uppropet var en bra start för att få mer liv i debatten. När vi har fått med oss så här många är nästa steg att börja diskutera alternativa system. Vi kommer att ha ett öppet möte på Läkaresällskapet den 15 oktober där syftet är just att diskutera frågan om alter-nativ till dagens sjukvård.

Men vad kan då ett upp-

rop i läkarkåren egentligen leda till?

– Vi tycker att många poli-tiska partier duckar för sjuk-vårdsfrågan nu när det snart är val men vi tycker förstås att den är väldigt aktuell, säger Lollo Makdessi.

Och även om ingen föränd-ring ännu är i sikte så är hon inte missmodig.

– Det kan ta tid men det hindrar inte att vi jobbar ak-tivt i dag!

Sara Gunnarsdotter

Varför skrev du på Läkaruppropet?Nicholas Aujalay, specialist i akutsjukvård– Det var inget kontroversiellt. Men det fanns egentligen inget förslag till lös-ning. Jag tänkte att det kunde bli lite massmedial effekt, att folk skulle diskutera saken. Och på så sätt har det ju lyckats! Det resultatet räcker för mig.

Nina Rose, AT-läkare– Har man and-ra incitament än att ge vård utifrån behov, ekonomiska incitament, så är det inte så konstigt att man jobbar efter dem.

– Jag skrev på för att jag hopp-ades att ett gäng engagerade och duktiga människor skulle komma på ett nytt system att jobba efter inom vården i framtiden.

Monika König, biträdande överläkare, specialist i psykiatri och onkologi– Under lång tid har patien-ter blir alltmer fragmentisera-de, något som delvis har att göra med ersättningssystemet, man tar enbart hand om det som är egna klinikens uppdrag, resten ska man skyffla till någon annan. Jag hoppas på ett förnuftigare ersättningssystem som inte är uppbyggt på lösa kroppsdelar utan på en hel människa!

Mats Eliasson, professor i medicin– Zarembas artiklar som beskrev hur New public management har eroderat svensk sjukvård sammanfattade på ett enaståen-de sätt upplevelsen för mig och många kolleger. Uppropet var ett snabbt sätt att kanalisera och synliggöra stödet för protesterna mot de fortgående försämringarna av vårdkvalitet och arbetsmiljö. Sara Gunnarsdotter

Lollo Makdessi en av krafterna bakom Läkaruppropet.

Ministern – lyssna på oss!

Foto

: Gör

an S

egeh

olm

Lollo Makdessi, just färdig specialist i obstetrik och gynekologi, och Märit

Halmin, ST-läkare i anestesi och intensivvård, gick under två år en utbildning i organisation och ledarskap, gemensam för alla ST-läkare på Danderyds sjukhus där de båda jobbar. Lollo Mak-dessi berättar att de uppfattar att många kolleger är kritiska till att dagens sjukvårdsystem inte fungerar tillfredsställande; detta var också ett återkommande tema under utbildningen. Men det stannade vid diskussioner.

– »Varför gör vi inget mer som kår?« tänkte vi, säger Lollo Makdessi.

Den avgörande gnistan blev diskussionen som bröt ut efter Maciej Zarembas artikelserie i Dagens Nyheter. Lollo Makdessi säger att hon och Märit Halmin kände ett ansvar att gå vidare

för att diskussionen inte skulle stanna vid kaffebordet igen.

– Vi vet att läkarna tycker så här, men vi måste visa att vi är eniga och få med så många som möjligt. Vi sa att det är ett läkarupprop vi ska göra.

Lollo Makdessi säger att de försökte hitta den gemensamma nämnaren när de formulerade uppropet.

– Det finns en tendens att glida över i andra frågor som rör sjukvården, till exempel är ned-skärningar ett återkommande tema. Det är inte det vi kritiserar i uppropet utan hur sjukvårds-systemet fungerar.

– Sedan fick vi otrolig respons. Över 2 000 namnun-derskrifter på ett dygn. Vi blev lite förvånade. Jag tror att det finns ett otroligt stort engage-mang som inte får utlopp inom kåren. n

»Vi måste visa att vi är eniga«

LKT1339s1714_1718.indd 1717 2013-09-23 11:18

1718 läkartidningen nr 39–40 2013 volym 110

■ nyheter

Nio familjeläkare i Östersund har lämnat sina tjänster efter landstingets hyrläkarstopp. Arbetssituationen och patient-säkerheten blir nu en fråga för Arbetsmiljöverket.

– Det är ett mycket allvarligt läge för primärvården i Öster-sund. Med mer än hälften av läkartjänsterna vakanta är pa-tientsäkerheten i fritt fall på vissa hälsocentraler, säger Lo-renz Risk-Plotzki, ordförande i Distriktsläkarföreningen i Jämtland.

Efter 13 år som distriktslä-kare i stan har Lorenz begärt tjänstledigt. Senare i höst bör-jar han som hyrläkare i Vilhel-mina i Västerbottens län.

– Jag är en av dem som valt att sluta eftersom jag kommit till en punkt då jag inte längre kan ta ansvar för mitt uppdrag och inte heller kan se någon ljusning på situationen.

– Vi trodde faktiskt fram till i våras att vi kunde arbeta till-sammans med arbetsgivaren på ett konstruktivt sätt. Fram till 2010 var primärvården i Östersund fullbemannad med fasta läkare. Då genomfördes stora besparingar och 18 fa-miljeläkare lämnade organisa-tionen. Men efter det har vi upplevt ett relativt gott samar-bete med den nya primär-vårdsledningen, som visat en vilja att satsa på arbetsmiljö, fortbildning och att öka resur-serna för utbildningsläkare.

Därför kom de politiska pro-påerna om ett hyrläkarstopp som ett dråpslag, menar Lo-renz Risk-Plotzki.

– I ett läge när primärvår-den börjat få rätsida på situa-tionen och minska hyrläkar-kostnaderna så kör man över chefstjänstemännen och ge-nomför detta. Ofattbart.

Sedan 1 juni gäller ett hyrlä-karstopp för Östersunds pri-märvårdsområde och krav på restriktivitet i övriga delar av Jämtland.

På Zätagränds hälsocentral i Östersund har Hamid Katouzi-an valt att stanna kvar som enda heltidsanställda läkare.

– Enligt bemanningsplanen borde vi vara minst sju dokto-rer, men nu försöker jag och en kollega som egentligen gått i pension men jobbar kvar på deltid att försöka få det att rulla runt.

I en så kallad 66a-anmälan – med inriktning på brister i arbetsmiljön – vänder sig nu Läkarföreningen tillsammans med Vårdförbundet till Ar-betsmiljöverket för att få en granskning av situationen i Östersund.

– Vi vill dels få en allmän prövning av arbetsmiljö och bemanning. Men vi hoppas också sätta tryck på arbetsgi-varen när det gäller priorite-ringsplaner som egentligen borde ha kommit för länge se-dan, säger Lorenz Risk-Plotzki.

Jämtlands läns läkarfören-ing kräver också att landsting-et säkerställer att underbe-manningen inte sprider sig till fler hälsocentraler.

– Grundproblemet är egent-ligen att politi-kerna inte varit ärliga mot be-folkningen. Budskapet har varit att det är »business as usual« – att alla kan få sin lä-kartid. Men så är inte verkligheten längre i Östersund, säger Sara Sehl-stedt, ordförande för Jämt-lands läns läkarförening.

– Stafettläkare är ett så ne-gativt begrepp. Det är tacksamt att attackera den gruppen, och att klara en fungera primär-vård kommer då i and ra hand.

Sara Sehlstedt, som är rönt-genläkare på Östersunds sjuk-hus, menar att hyrläkarstop-pet får konsekvenser för stora delar av vården i Jämtland.

– Jag kan inte lita på sam-spelet med hälsocentralerna på samma sätt längre. Det kan handla om röntgenundersök-ningar med fynd som behöver följas upp. Finns där överhu-vudtaget någon kollega som läser mina svar?

Jämtlands läns landsting har efter sommaren börjat ge vissa dispenser från hyrläkar-stoppet. Men stoppet har re-dan fått stora konsekvenser, som vid Brunflo hälsocentral.

– När stoppet infördes hade vi fyra fasta läkare och en väl fungerande verksamhet. Men de organisationsförändringar

som följde av beslutet gjorde att alla fyra lämnade hälso-centralen. Nu tvingas vi ta emot hyrläkare, vilket känns absurt när syftet med hela be-slutet var att få bort beroendet av hyrläkare, säger Maria Larm, distriktssköterska vid hälsocentralen.

Beslutet om hyrläkarstopp togs i politisk enighet efter ini-tiativ av moderata oppositions-rådet Christer Siwertsson. Han menar att beslutet ska ses i ljuset av landstingets extremt utsatta ekonomiska situation.

– Vi har nästan blivit avsatta av landstingets revisorer ef-tersom tidigare besparingar inte varit tillräckligt långtgå-ende. Prognoserna pekar mot att vi om fem år tvingas låna till att betala ut löner – så illa är det. Stafettläkarstoppet är en lösning som diskuterats i flera år och kan inte ha kom-mit som någon överraskning-för personalen, säger Christer Siwertsson.

Fredrik Mårtensson

Lorenz Risk-Plotzki

»Patientsäkerheten i fritt fall«Vården av kroniskt sjuka ska bli bättreRegeringen vill avsätta 50 miljoner kronor 2014 för att stödja vården av kroniskt eller långvarigt sjuka, enligt bud-getpropositionen.

Syftet är, enligt propositionen, att göra vården av kroniker mer effektiv, öka patientmed-verkan samt att främja en mer ändamålsenlig organisation av vården av långvarigt sjuka.

För detta ska regeringen ta fram en strategi och en handlingsplan samt tillsätta en särskild utredning.

Utredaren ska föreslå »en ändamålsenlig organisering av vården för långvarigt eller kroniskt sjuka patienter«. Utredaren ska också föreslå hur sådan vård ska kompetens-säkras.

För år 2015 föreslås 100 miljoner kronor avsättas till satsningen. För åren 2016 och 2017 föreslås vardera 150 miljoner kronor.

Läkarförbundets ordföran-de Marie Wedin är positiv till satsningen.

– Det är jättebra, för det be-hövs. Det finns mycket lidande och pengar att spara.

Huruvida satsningen är till-räckligt stor, det kan hon inte överblicka, säger hon.

– Men det blir spännande att se vad det kan leda till på kort och lång sikt, även internatio-nellt.

En ökad kunskap på området kan också bli något för Sverige att exportera i framtiden, tror hon.

– Det finns ett jättesug internationellt sett, säger Marie Wedin.

Elisabet Ohlin

läs mer En längre version av arti-keln finns på Läkartidningen.se

Sara Sehlstedt

Hyrläkarstoppet i Östersund

»… mycket allvarligt läge för primärvår-den i Östersund.«

Överens­kommelse om etisk plattform för vårdföretagenFöreträdare för fyra arbetsgi-varorganisationer och 13 fack-förbund, däribland Sveriges läkarförbund, har undertecknat en »Etisk plattform för öppen-het om kvalitet, ekonomi och anställningsvillkor hos utförare inom vård och omsorg med offentlig finansiering«. n

läs mer på Läkartidningen.se

LKT1339s1714_1718.indd 1718 2013-09-23 11:18