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Der Allgemeinarzt

Suchterkrankungenl TabakentwöhnungI AlkoholabhängigkeitInhalationstherapie: Non-Adhärenz ist die RegelWas Ärzte von der Digitalisierung haltenSozialmedizin: Krankentransporte korrekt verordnen

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3www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 6/2018

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AUF EIN WORT


Mit dem Einzug der Digitalisierung in das Gesundheitswesen verändert

sich das Arzt-Patienten-Verhältnis in erhebli-chem Maße. Der technische Fortschritt eröff-net viele neue Möglichkeiten in Diagnostik und Therapie und beinhaltet damit die Chance ei-ner verbesserten Patientenversorgung. Aller-dings müssen die ethischen Grundsätze zum Umgang mit neuem Wissen und neuen Me-thoden eingehend diskutiert werden.

Auch in Zeiten der Digitalisierung muss die Pa-tientenversorgung zuallererst eine bilaterale Beziehung zwischen Patient und Arzt sein. Die Beratung durch einen Arzt und sein empathi-sches Verhalten werden auch in einer digitali-sierten Welt unersetzlich bleiben. Die digitale Entwicklung der Medizin kann die medizinische Versorgung zwar hervorragend unterstüt-zen, aber nie ersetzen. Moder-nen Rechnern, die Unmengen an Daten verwalten und aus-werten können, fehlt es an Ein-fühlungsvermögen für den individuellen und einzigartigen Patienten. Auf einen einfühlsa-men Arzt, zu dem man ein tiefes Vertrauens-verhältnis hat, wird der Patient auch in Zukunft nicht verzichten wollen.

Einerseits bietet die Digitalisierung mit der künstlichen Intelligenz eines Dr. Watson, mit Operationsrobotern und telemedizinischen Anwendungen wie etwa die telemedizini-sche Sprechstunde große Potenziale für die

Medizin. Andererseits muss man sich verge-genwärtigen, dass all diese Errungenschaf-ten das Verhältnis zwischen Arzt und Patien-ten nachhaltig verändern werden. Ich warne davor, den Arzt zu einem „computerabhängi-gen Assistenten“ zu degradieren. Schon heu-te kommen viele Patienten zu ihrem Arzt, ha-ben ihre eigene Diagnose bereits nach einem Besuch bei Dr. Google parat und erwarten von dem Arzt nur noch eine „Zweitmeinung“. Apps erlauben den Menschen heute eine lü-ckenlose Überwachung vieler medizinischer Daten, aber ohne dass sie diese in jedem Fall auch richtig deuten können.

Daher sollten Ärzte diejenigen sein, die den Patienten die jeweiligen Chancen und Risi-

ken eines digitalisierten Ge-sundheitswesens aufzeigen und sie durch den digitalen Dschungel begleiten. Der Arzt als Vertrauensperson kann und soll erklären, was hinter all den elektronisch erhobe-

nen Gesundheitsdaten steckt und was sie konkret für den Patienten bedeuten. Hierauf müssen die Ärzte allerdings in ihrer Ausbil-dung besser als bisher vorbereitet werden. Wir müssen kritisch begleiten, wie sich das Verhältnis zwischen Arzt und Patient im Zuge der Digitalisierung verändert, was geschehen muss, damit wir Ärztinnen und Ärzte unse-re ethischen Grundsätze auch weiterhin ein-halten können.

„Ärzte sollten ihre Patien-ten durch den digitalen Dschungel begleiten.“

DIGITALISIERUNG DER MEDIZIN

Die Empathie des Arztes bleibt unersetzlich

Dr. med. Theodor Windhorst Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe48147 Münster/Westfalen

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Behandlung von tiefen Venen-thrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezi-divierenden TVT und LE bei Erwachsenen.Besondere Patientengruppen:Für 15 mg/20 mg: für Patienten mit einer mittelschweren oder schwerenNierenfunktionsstörung sowie für Patienten mit einer TVT/LE, derenabgeschätztes Blutungsrisiko überwiegt, gelten spezielle Dosisempfeh-lungen. Patienten, die kardiovertiert werden sollen: Bei Patienten, beidenen eine Kardioversion erforderlich sein kann, kann die Behandlungmit Xarelto begonnen oder fortgesetzt werden. Bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern, die eine orale Antikoagulation benötigenund sich einer PCI mit Stentimplantation unterziehen, gibt es begrenzteErfahrungen mit einer reduzierten Dosis von 15 mg Xarelto einmal täg-lich (oder 10 mg Xarelto einmal täglich bei Patienten mit mittelschwererNierenfunktionsstörung [Kreatinin-Clearance 30–49 ml/min]) in Kom-bination mit einem P2Y12-Inhibitor für die Dauer von maximal 12 Mo-naten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Rivaroxaban odereinen d. sonst. Bestandteile; akute, klinisch relevante Blutungen; Läsio-nen od. Situationen, wenn diese als signifikantes Risiko für eine schwe-re Blutung angesehen werden; gleichzeitige Anwendung von anderenAntikoagulanzien außer in der speziellen Situation der Umstellung derAntikoagulationstherapie od. wenn unfrakt. Heparin in Dosen gegebenwird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösenoder arteriellen Katheters zu erhalten; Lebererkrankungen, die mit einerKoagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließ-lich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind;Schwangerschaft u. Stillzeit. Vorsichtsmaßnahmen und Warnhin-weise: Klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagu-latorischen Praxis während der gesamten Behandlungsdauer empfoh-len. Die Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutungunterbrochen werden. Mit zunehmendem Alter kann sich d. Blutungsri-siko erhöhen. Xarelto muss beim ersten Auftreten von schwerem Haut-ausschlag oder jedem anderen Anzeichen von Überempfindlichkeit inVerbindung mit Schleimhautläsionen abgesetzt werden. Die Anwen-dung von Rivaroxaban wird nicht empfohlen bei Patienten: -mit einerschweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <15 ml/min),-die gleichzeitig eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen erhalten,die sowohl CYP3A4 als auch P-gP stark inhibieren, z.B. Azol-Antimyko-tika oder HIV-Proteaseinhibitoren, -mit erhöhtem Blutungsrisiko, -diegleichzeitig mit starken CYP3A4 Induktoren behandelt werden, es seidenn, d. Patient wird engmaschig auf Zeichen u. Symptome einerThrombose überwacht; da keine Daten vorliegen, bei Patienten: -unter18 Jahren, -mit künstlichen Herzklappen, -mit einer LE, die hämodyna-misch instabil sind oder eine Thrombolyse oder pulmonale Embolektomiebenötigen, -die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden. Die An-wendung sollte mit Vorsicht erfolgen bei Erkrankungen, die mit einemerhöhten Blutungsrisiko einhergehen; bei Patienten: -mit einer schwerenNierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15–29 ml/min), -mit einerNierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel einge-nommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen,-die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten; beiAnwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralpunktion.Bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkran-kung kann eine ulkusprophylaktische Behandlung erwogen werden.Obwohl d. Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung d.Exposition erfordert, können d. mit einem kalibrierten quantitativen An-ti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituatio-nen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig:Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie, Hä-matome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blu-tungen, gastrointestinale u. abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übel-keit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymo-se, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten,Blutungen im Urogenitaltrakt (Menorrhagie sehr häufig bei Frauen< 55 Jahre b. d. Behandlung d. TVT, LE sowie Prophylaxe von derenRezidiven), Nierenfunktionseinschränkung, Fieber, periphere Ödeme,verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, postoperativeBlutungen, Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozytose,allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielleBlutungen, Synkope, Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstö-rung, Urtikaria, Hämarthros, Unwohlsein, Anstieg von: Bilirubin, alkali-scher Phosphatase im Blut, LDH, Lipase, Amylase, GGT. Selten: Gelb-sucht, Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme,Anstieg von konjugiertemBilirubin, vaskuläres Pseudoaneurysma. Häufigkeit nicht bekannt: Kom-partmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung.Erfahrungen seit der Marktzulassung (Häufigkeit nicht abschätzbar):Angioödeme u. allergische Ödeme, Cholestase und Hepatitis (einschließ-lich hepatozelluläre Schädigung), Thrombozytopenie, Steven-Johnson-Syndrom/toxisch epidermale Nekrolyse. Verschreibungspflichtig. Stand:FI(DE/21), Oktober 2017 Bayer AG, 51368 Leverkusen, Deutschland

1 Gibson, C. M. et al., N Engl J Med 2016; 375(25):2423 – 34* Prophylaxe v. Schlaganfällen und system. Embolien bei erwachsenen

Patienten m. nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem od. meh-reren Risikofaktoren wie kongestive Herzinsuffizienz, Hypertonie,Alter ab 75 J., Diab. mell., vorherigem Schlaganfall od. transito-rischer ischämischer Attacke i.d. Anamnese

** mit einer KrCl von 15–49 ml/min, KrCl 15–29 ml/min – die Anwen-dung sollte mit Vorsicht erfolgen, KrCl < 15 ml/min – Anwendungnicht empfohlen

# Behandlungsdauer: bis 12 Monate. Therapieschema gilt für Patien-ten mit KrCl ≥ 50 ml/min. Bei Patienten mit moderat eingeschränk-ter Nierenfunktion (30 – 49 ml/min) ist 10 mg (während des max.12-monatigen Behandlungszeitraumes) empfohlen

a Patientenzahl basierend auf Schätzungen aufgrund interner Be-rechnungen von IMS Health MIDAS. Database Monthly Sales

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INHALTSÜBERSICHT

AKTUELL

10 Neue Immuntherapie gegen Pollen der Beifuß-Ambrosie

11 Wie aussagekräftig ist die 24-h-Blutdruck-messung?

12 Paracetamol steigert ADHS-Risiko13 Diabetes kann depressiv machen

TITELTHEMA

14 Alexander Rupp Tabakentwöhnung beim Hausarzt: Mit 5A gegen den blauen Dunst

18 Volker Nüstedt Alkoholsucht und Entgiftung: Hausarzt spielt Schlüsselrolle

BERUFSBILD & POLITIK

22 Was Ärzte von der Digitalisierung halten 26 Die elektronische Patientenakte kommt 28 Ratlosigkeit pur bei der Hausarztversor-

gung auf dem Land

FORTBILDUNG

30 Linda Sanftenberg, Hans-Jürgen Schrörs, Jörg Schelling Impfstoffe: Was ist in der Pipeline?

34 Adela Žatecky Inhalationstherapie in der Pneumologie

38 Jasmin Rezapour, Esther M. Hoffmann Früherkennung des Glaukoms

45 Ernst Albert Meyer Pflanzliche Hilfe im Klimakterium

48 Florian Corvinus, Hauke Lang, Peter Grimminger Gastroösophageale Refluxerkrankung

55 Dialog

FORSCHUNG UND TECHNIK

59 Mit dem Katheter gegen Bluthochdruck

Fortbildung und Praxis für den Hausarzt

14Die Tabakentwöh-nung gehört zu den wich-tigen Präventivangeboten der Hausarztpraxis. Dabei haben sich Minimalinter-ventionen als besonders geeignet erwiesen, da sie sich im hausärztlichen All-tag gut umsetzen lassen.

30Neue technische Möglichkeiten lassen künftig Impfstoffe gegen eine Reihe von reiseasso-ziierten und nicht-reise-assoziierten Infektions-krankheiten erwarten, wie z. B. Hepatitis C, Herpes simplex oder Pseudomo-nas aeruginosa.

38Die Glaukom-vorsorge besteht nicht nur aus einer Messung des Augeninnendrucks. Obligat ist auch immer eine Untersuchung des Sehnervenkopfes (Papille). Bei V. a. Glaukom kommen eine Perimetrie sowie bildgebende Verfahren zum Einsatz.

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Tabakentwöhnung mit 5A

Impfstoffe der Zukunft

Früherkennung des Glaukoms

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* gemessen als FEV1-AUC0–3h und als Trough-FEV1

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** gemessen als SGRQ vs. Spiriva® Respimat®

# COPD-Patienten aller Schweregrade

Spiolto® Respimat® 2,5 Mikrogramm/2,5 Mikrogramm pro Hub Lösung zur Inhalation.Wirkstoff: Tiotropiumbromid 1 H2O und Olodaterolhydrochlorid. Verschreibungspflichtig. Zus.: Die abgegebene Dosis beträgt 2,5 Mikrogramm Tiotropium(als Tiotropiumbromid 1 H2O) und 2,5 Mikrogramm Olodaterol (als Olodaterolhydrochlorid) pro Hub. Die abgegebene Dosis ist die Menge, die für den Patienten nach Passieren des Mundstücks verfügbar ist. Sonst. Bestandteile: Benzalkoniumchlorid, Natriumedetat(Ph.Eur.), Salzsäure 3,6 % (zur pH-Wert-Einstellung), gereinigtes Wasser. Anwend.: Bronchodilatator zur Dauerbehandlung, um bei erwachsenen Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) die Symptome zu lindern. Gegenanz.:Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der oben genannten sonstigen Bestandteile. Anamnestisch bekannte Überempfindlichkeit gegen Atropin oder eines seiner Derivate, z. B. Ipratropium oder Oxitropium. Nebenw.: Nasopharyngitis, Dehydratation,Schwindel, Insomnie, Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen, Glaukom, erhöhter Augeninnendruck, Vorhofflimmern, Palpitationen, Tachykardie, supraventrikuläre Tachykardie, Hypertonie, Husten, Dysphonie, Epistaxis, Laryngitis, Pharyngitis, Bronchospasmus,Sinusitis, Mundtrockenheit, Obstipation, Gingivitis, Übelkeit, oropharyngeale Candidose, intestinale Obstruktion, paralytischer Ileus, Zahnkaries, Dysphagie, gastroösophageale Refluxkrankheit, Glossitis, Stomatitis, angioneurotisches Ödem, Urtikaria,Überempfindlichkeit, Pruritus, anaphylaktische Reaktion, Hautausschlag, trockene Haut, Hautinfektion und Hautgeschwür, Rückenschmerzen, Arthralgie, Gelenkschwellung, Harnverhalt, Dysurie, Harnwegsinfekt. Es ist auf Anzeichen für sonstige, oben nichtaufgeführte Nebenwirkungen von β Adrenozeptor-Agonisten zu achten, wie Arrhythmie, Myokardischämie, Angina Pectoris, Hypotonie, Tremor, Nervosität, Muskelkrämpfe, Erschöpfung, Unwohlsein, Hypokaliämie, Hyperglykämie und metabolische Azidose.Stand: Februar 2018.

Pharmazeutischer Unternehmer: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG,Binger Str. 173, 55218 Ingelheim,Tel.: 08 00 / 77 90 90 0, Fax: 0 61 32 / 72 99 99, [email protected], www.boehringer-interaktiv.de 04/18

_0MT1C_0021965.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 06.Mar 2018 13:08:53; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

INHALTSÜBERSICHT


Fortbildung und Praxis für den Hausarzt 59 Warum Parkinson-Patienten ihren Geruchssinn verlieren

PRAXIS

60 Abrechnungstipp: GOÄ-Ziffer 2 63 Sozialmedizin-Serie: Verordnung von

Krankenbeförderungen 66 Leserclub

VERORDNUNG

70 Pharma-News Kongressberichte 74 Psoriasis: Schwierige Stellen behandeln 77 Stress und Tinnitus: Multimodale Thera-

pie nutzen

PANORAMA

78 Costa Rica: Kleines grünes Wunderland 82 Kurz & gut

84 Glosse 74 Impressum

22 Ärzte wünschen sich mehr E-Health-Anwendungen. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Umfrage. Allerdings sind E-Health-Anwendungen bei Medi-zinern in verschiedenem Maße bekannt: Während vier von fünf Ärzten die Videosprechstunde ken-nen, hat von der digitalen Patientenakte bislang nur jeder zweite gehört.

63 Krankenfahrt, Krankentransport, Ret-tungsfahrt – wo liegen die Unterschiede? Unter wel-chen Bedingungen darf ich welche Beförderungsart verordnen und in welchen Fällen müsste ich meinen Patienten eigentlich direkt an seine Krankenkasse verweisen? Unser Exper-te klärt im Rahmen der Sozialmedizin-Serie auf.

78 Dichte Regenwäl-der in allen Grüntönen, dazwischen kunterbunte Tiere und Pflanzen. Costa Rica ist bekannt für seinen Artenreichtum. Fast ein Viertel des mittelameri-kanischen Landes steht unter Naturschutz. Wer die vollkommen unbe-rührte Natur sucht, findet sie in einem der vielen Schutzgebiete.

Was Ärzte von der Digitalisierung halten

Verordnung von Krankenbeförderungen

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** gemessen als SGRQ vs. Spiriva® Respimat®

# COPD-Patienten aller Schweregrade

Spiolto® Respimat® 2,5 Mikrogramm/2,5 Mikrogramm pro Hub Lösung zur Inhalation.Wirkstoff: Tiotropiumbromid 1 H2O und Olodaterolhydrochlorid. Verschreibungspflichtig. Zus.: Die abgegebene Dosis beträgt 2,5 Mikrogramm Tiotropium(als Tiotropiumbromid 1 H2O) und 2,5 Mikrogramm Olodaterol (als Olodaterolhydrochlorid) pro Hub. Die abgegebene Dosis ist die Menge, die für den Patienten nach Passieren des Mundstücks verfügbar ist. Sonst. Bestandteile: Benzalkoniumchlorid, Natriumedetat(Ph.Eur.), Salzsäure 3,6 % (zur pH-Wert-Einstellung), gereinigtes Wasser. Anwend.: Bronchodilatator zur Dauerbehandlung, um bei erwachsenen Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) die Symptome zu lindern. Gegenanz.:Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der oben genannten sonstigen Bestandteile. Anamnestisch bekannte Überempfindlichkeit gegen Atropin oder eines seiner Derivate, z. B. Ipratropium oder Oxitropium. Nebenw.: Nasopharyngitis, Dehydratation,Schwindel, Insomnie, Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen, Glaukom, erhöhter Augeninnendruck, Vorhofflimmern, Palpitationen, Tachykardie, supraventrikuläre Tachykardie, Hypertonie, Husten, Dysphonie, Epistaxis, Laryngitis, Pharyngitis, Bronchospasmus,Sinusitis, Mundtrockenheit, Obstipation, Gingivitis, Übelkeit, oropharyngeale Candidose, intestinale Obstruktion, paralytischer Ileus, Zahnkaries, Dysphagie, gastroösophageale Refluxkrankheit, Glossitis, Stomatitis, angioneurotisches Ödem, Urtikaria,Überempfindlichkeit, Pruritus, anaphylaktische Reaktion, Hautausschlag, trockene Haut, Hautinfektion und Hautgeschwür, Rückenschmerzen, Arthralgie, Gelenkschwellung, Harnverhalt, Dysurie, Harnwegsinfekt. Es ist auf Anzeichen für sonstige, oben nichtaufgeführte Nebenwirkungen von β Adrenozeptor-Agonisten zu achten, wie Arrhythmie, Myokardischämie, Angina Pectoris, Hypotonie, Tremor, Nervosität, Muskelkrämpfe, Erschöpfung, Unwohlsein, Hypokaliämie, Hyperglykämie und metabolische Azidose.Stand: Februar 2018.

Pharmazeutischer Unternehmer: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG,Binger Str. 173, 55218 Ingelheim,Tel.: 08 00 / 77 90 90 0, Fax: 0 61 32 / 72 99 99, [email protected], www.boehringer-interaktiv.de 04/18

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AKTUELL

10 Der Allgemeinarzt 6/2018 www.allgemeinarzt-online.de

34. Seminarkongress Norddeutscher Hausärzte in

LüneburgBewährtes und Unkonventionelles werden beim Seminar-kongress Norddeutscher Hausärzte am 4. und 5. Mai in Lüne-burg auf der Agenda stehen. Ausgerichtet wird der Kongress wie immer von den Hausärzteverbänden Niedersachsen, Braunschweig, Bremen, Hamburg und Schleswig-Holstein. Los geht es bereits am Freitag mit einer Eröffnungsveranstal-tung und Begrüßung, an der sich das traditionelle Politikfo-rum anschließt. Dort werden vier Experten über die zukünf-tige medizinische Versorgung in Niedersachsen diskutieren. Die Seminarveranstaltungen beginnen um 15 Uhr. Am Sams-tag geht es am Vormittag um neun Uhr weiter. Als offizielles

Ende der Seminar-veranstaltungen ist 18.30 Uhr vor-gesehen. Mehr In-formationen unter www.hausaerzte-verband-nieder-sachsen.de/

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Im Südwesten kommt der Stuhlbluttest per Post

Motiviert die Zusendung des neuen immunologischen Stuhl-bluttests noch mehr Menschen als bisher zur Darmkrebsvor-sorge? Belegen soll dies eine kürzlich in Baden-Württemberg gestartete randomisierte Studie mit rund 18.000 Versicher-ten zwischen 50 und 54 Jahren im AOK-HausarztProgramm. Ein Drittel der Teilnehmer erhielt per Post ein Anschreiben mit beigefügtem Stuhlbluttest, die zweite Gruppe zusätzlich zum Anschreiben eine niederschwellige Test-Bestellmöglichkeit und das letzte Drittel wurde zur unmittelbaren Durchführung ei-ner Vorsorge-Koloskopie eingeladen. Jeweils die Hälfte der bei-den ersten Gruppen erhielt zudem ein Erinnerungsschreiben. Im Südwesten wird für 55- bis 59-Jährige bereits seit Start des Facharztvertrags Gastroenterologie im Jahr 2011 auf freiwil-liger Basis unter dem Motto ‚Darm-Check‘ ein persönliches Einladungsverfahren zu einer Darmspiegelung praktiziert. Im Vergleich zur Regelversorgung verdoppelte dies die Inanspruch-nahme der VSK im Durchschnitt der letzten Jahre. AOK Baden-Württemberg

Neue Immunthera-pie gegen Pollen der Beifuß-Ambrosie

Das erste Arzneimittel für die Allergen-spezifische Im-muntherapie einer Allergie gegen Pollen der Beifuß-Am-brosie ist seit Februar 2018 in Deutschland zugelassen. Dies meldet das Paul-Ehrlich-In- stitut (PEI), das das Immun-therapeutikum RAGWIZAX in Bezug auf seine Wirksam-keit, Sicherheit und Qualität bewertet hat. Die Nutzen-Risiko-Bilanz erwies sich als

positiv, klinische Studien an Erwachsenen (18–50 Jahre) belegten die Wirksamkeit, so das PEI. Das Immunthe-rapeutikum wird als Tablet-te einmal täglich sublingual aufgelöst und ist indiziert für die Behandlung von allergi-scher Rhinitis und Konjunkti-vitis, ausgelöst durch die Pol-len der Beifuß-Ambrosie, die trotz symptomlindernder Me-dikamente bestehen.

Hessen eröffnet Zentrum gegen ÄrztemangelIn der Odenwald-Gemeinde Oberzent hat das erste von der hessischen Landesre-gierung geförderte Gesund-heitszentrum offiziell seine Arbeit aufgenommen. Dar-in arbeiten Fachärzte nach einem integrierten Konzept, mit dem die gesundheitliche Ver-sorgung der Zukunft auf dem Land gesichert werden soll. Ne-ben der medizinischen soll auch die pflegerische sowie soziale Betreuung und Versorgung insbesondere älterer Menschen im Mittelpunkt stehen. Zunächst arbeiten dem Ministerium zu-folge 3 Ärzte in dem Zentrum, im Laufe des Jahres sollen noch 5 andere dazukommen. Auch Physiotherapie und Osteopathie gibt es. Die Landesregierung hat das Projekt seit 2014 mit ins-gesamt rund 400.000 Euro unterstützt.änd; Hessisches Ministerium für Soziales und Integrationpu

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Wie aussagekräftig ist die 24h-Blutdruck-messung?Dieser Frage ging eine Studie an der Universität Bonn nach, an der 13 Hausarztpraxen beteiligt waren. Kurz zusammenge-fasst lautet die Antwort: Es besteht das Risiko, dass Patienten sich an den Tagen der Messung mehr schonen als üblich und somit die Ergebnisse verfälscht werden. Ärzte und MFA sollten daher die Patienten, bei denen eine 24h-Blutdruckmessung ge-plant ist, dazu anhalten, an diesem Tag allen Tätigkeiten nach-zugehen, die sie auch ohne die Messung durchgeführt hätten.Jobst D, Olbrich P. Z Allg Med. DOI: 10.3238/zfa.2017.0156-0160

7,6 Minuten

dauert in Deutschland durch-schnittlich eine Konsultation beim Hausarzt. Dabei liegen wir weltweit im Mittelfeld, wie eine große Analyse von 178 Studien aus 67 Ländern mit rund 28 Millionen ausge-werteten Arztkontakten her-ausgefunden hat. In Bangla-desch dauert der Arztbesuch nur 48 Sekunden, in Schweden nimmt sich der Arzt hingegen 22,5 Minuten Zeit für seinen Patienten. Auch in den USA, Norwegen, Finnland und der Schweiz dauert der Arztbesuch meist länger als hierzulande.Irving G et al. (2017) BMJ Open. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-017902

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Hausarztvertrag stärkt PalliativmedizinDer Deutsche Hausärzteverband (DHÄV) und die GWQ Service-Plus AG haben den gemeinsamen Vertrag zur Hausarztzentrier-ten Versorgung (HzV) weiterentwickelt. Darin sollen insbesonde-re die Rahmenbedingungen bei präventiven Leistungen sowie in der Palliativversorgung verbessert werden. Die neuen Leistungen umfassen unter anderem eine Palliativpauschale von 100,00 Eu-ro pro Quartal. Darüber hinaus werden präventive Maßnahmen, wie bspw. Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung, durch hö-here Zuschläge gefördert. Zudem wird die Delegation nichtärzt-licher Aufgaben an eine Versorgungsassistentin in der Hausarzt-praxis (VERAH®) gefördert. So wird der VERAH®-Zuschlag von bisher 5,00 Euro auf 9,00 Euro angehoben. Der angepasste Ver-trag ist ab dem 01. April 2018 vergütungswirksam. Dem bundes-weiten Vertrag sind bisher 34 Betriebskrankenkassen und 2 In-nungskrankenkassen beigetreten. DHÄV

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Gelbfieber in B rasilienIn Brasilien hatte es im vergange-nen Jahr einen Gelbfieberausbruch gegeben. Seitdem werden aus den ehemals Gelbfieber-freien Küsten-städten ebenfalls Gelbfieber-Infek-tionen gemeldet. Im Januar war ein Tourist nach seiner Rückkehr aus Brasilien in den Niederlanden erkrankt und verstorben. Mitte Fe-bruar wurden weitere Infektionen bei Touristen bekannt. Aufgrund dieser Situation rät das Centrum für Reisemedizin (CRM) allen Bra-silien-Reisenden zur Impfung. CRM

Patienten-Info zum Parkinson-SyndromKassenärztliche Bundesver-einigung und Bundesärzte-kammer haben eine neue Kurzinformation mit dem Titel „Parkinson-Krankheit – wenn sich Bewegungen verändern“ herausgebracht. Diese informiert neben den Krankheitszeichen über die Entstehung des idiopathi-schen Parkinson-Syndroms sowie über Behandlungs-möglichkeiten. Auch prak-tische Tipps im Umgang mit der Erkrankung sind enthal-ten, zum Beispiel zu Kran-kengymnastik, Hilfen bei be-ruflichen oder rechtlichen Schwierigkeiten oder beim Führen von Kraftfahrzeugen. Die Kurzinfo kann kostenlos heruntergeladen werden un-ter http://www.patienten-in-formation.de/kurzinforma-tionen/nerven-und-gehirn/parkinson. KBV

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Paracetamol steigert ADHS-RisikoPaare mit Kinderwunsch sollten womöglich besser auf Paracetamol verzichten. Für Frauen gilt das während der Schwangerschaft, für Männer ab 6 Monaten vor der Zeu-gung. Denn mit Paracetamol steigt das Risiko, dass das Kind später unter ADHS leidet. Diesen Rückschluss kann man jedenfalls aus einer retrospektiven Analyse der Da-ten von mehr als 110.000 Kindern in Norwegen ziehen. So erhöhte sich das ADHS-Risiko bei einer Paracetamol-Ein-nahme über 29 und mehr Tage im 1. Trimester um 17 %, im 2. Trimester um 39 % und im 3. Trimester um 46 %. Hatten Väter in den 6 Monaten vor der Zeugung mehr als 29 Tage Paracetamol eingenommen, verdoppelte sich das ADHS-Risiko. Die Forscher spekulieren über 3 mögliche Pathome-chanismen: a) eine verringerte Synthese des Wachstums-faktors BDNF (Brain-derived neurotrophic factor) im Gehirn des Fötus, b) eine Wechselwirkung von Paracetamol mit mütterlichen Hormonen oder c) erhöhter oxidativer Stress durch Paracetamol. Eltern sollten über die mit der Einnah-me von Paracetamol verbundenen Gefahren aufgeklärt werden, raten die Forscher.Ystrom E et al. (2017) Pediatrics. DOI: 10.1542/peds.2016-3840

Wie steht es um die Praxis-Hygiene?

Der Erhebungsbogen zur Überprüfung des Hygiene-Status in Arztpraxen ist überarbeitet und an die neuen Rechts-grundlagen angepasst worden. Anhand des Bogens können Ver-tragsärzte auf unkom-plizierte Weise den hy-gienischen Zustand und entsprechende Maß-nahmen in ihrer Pra-xis kontrollieren. Nach dem Ausfüllen des Er-hebungsbogens sol-len Ärzte einschätzen können, inwieweit ih-re Praxis die rechtlichen Anforderungen erfüllt und wo möglicherweise noch Verbesserungspo-tenzial besteht. Den Er-hebungsbogen findet man unter http://www.hygiene-me-dizinprodukte.de/download/status- quo-in-der-arztpraxis/

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Bariatrische Chirurgie senkt Blutdruck

Eine Studie mit 100 adipösen Hypertonikern aus den USA zeigt, dass durch das Anlegen eines Magen-Bypass nicht nur das Ge-wicht reduziert wird, sondern sich auch der Bluthochdruck in den Griff bekommen lässt. Primärer Endpunkt der Studie war eine 30 %ige Verringerung der antihypertensiven Medikation, sekundärer Endpunkt die Remission des Bluthochdrucks. 84 % der Patienten erreichten den primären Endpunkt, 75 % muss-ten nach einem Jahr nur noch ein oder gar kein Antihyperten-sivum einnehmen. Bei 51 % der Patienten wurde sogar eine voll-ständige Remission der Hypertonie erzielt.Schiavon CA et al. (2017) Circulation. DOI: 10.1161/CIRCULATIO-NAHA.117.032130

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DMP-Teilnahme nützt PatientenDie Zahl der Patienten, die in Disease-Management-Pro-gramme (DMP) eingeschrie-ben sind, ist 2016 im Vergleich zu 2015 um rund 200.000 auf 7,9 Millionen gestiegen. 2016 sind 6,8 Millionen Versicher-te, in einem oder mehreren DMP eingeschrieben gewe-sen (2015: 6,6 Millionen). Für ausgewählte Qualitätsziele kann die KBV belegen, dass die Patienten von der länge-

ren Einschreibung in ein DMP profitieren. So ist etwa der An-teil der Patienten mit schwe-ren Hypoglykämien im DMP Typ-1-Diabetes im Zeitver-lauf deutlich gesunken. Im Jahr 2010 wurde noch bei 7,0 % der Patienten eine schwe-re Hypoglykämie verzeichnet, 2015 hat dieser Anteil auf 3,9 % der Patienten im DMP ab-genommen.KBV-Qualitätsbericht 2016

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*als freiwillige Satzungsleistung für Versicherte gesetzlicher Krankenkassen (Stand: 01.04.2017)

Vertigoheel® Tabletten, Zul.-Nr.: 13442.00.00, Zus.: 1 Tabl. enth.: Wirkst.: Anamirta cocculus D4 210 mg, Coniummaculatum D3, Ambra grisea D6, Petroleum rectificatum D8 jew. 30 mg. Gemeins. Potenzierung über die letzten2 Stufen gemäß HAB, Vors. 40 c. Sonst. Bestandt.: Magnesiumstearat 1,5 mg. Anw.geb.: Sie leiten sich von denhomöopath. Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören: Versch. Schwindelzustände. Gegenanz: Keine bekannt. Neben-wirk.: Keine bekannt. Warnhinweise: Enth. Lactose. 1 Tabl. = 0,025 BE.

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Weniger oft krank geschriebenErwerbspersonen in Deutschland waren 2017 seltener, aber im Krankheitsfall länger krankgeschrieben. Das geht aus Vorab-Da-ten des TK-Gesundheitsreports 2018 hervor, für den die TK 5,8 Millionen Krankschreibungen der fünf Millionen bei ihr versi-cherten Erwerbspersonen ausgewertet hat. Die durchschnittliche Dauer einer Krankschreibung hat sich aber von 12,6 auf 13 Tage verlängert. Die Hauptursachen von Krankschreibungen waren 2017 Depressionen (1,1 Tage pro Kopf), Atemwegsinfektionen (1 Tag pro Kopf) und Rückenschmerzen (0,8 Tage). Bemerkenswert ist aber auch, dass mit 50,9 % der größere Teil der Beschäftigten gar keine Krankschreibung abgegeben hat. TK

Diabetes kann depressiv machenVon den 6,5 Millionen Menschen, die in Deutschland an Dia-betes erkrankt sind, leiden schätzungsweise 800.000 gleich-zeitig an einer behandlungsbedürftigen Depression. Darauf macht die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) aufmerk-sam. Depressionen kommen bei Menschen mit Diabetes da-mit doppelt so häufig vor wie in der Allgemeinbevölkerung. Auslöser einer begleitenden Depression sind häufig diabetes-bezogene Belastungen. Die Depression übt einen direkten ne-gativen körperlichen Einfluss auf die Stoffwechselstörung aus. Grund: Die psychische Erkrankung führt über eine Aktivierung der Hypophysen-Nebennieren-Achse zu einer Erhöhung ent-zündlicher Prozesse an den großen und kleinen Blutgefäßen. Das wiederum fördert die Entstehung weiterer Folgeerkran-kungen etwa an Nerven, Augen, Füßen oder Nieren. Dennoch werde die Hälfte aller Depressionen bei Diabetes nicht erkannt, so die DDG. Patienten sollten daher auf entsprechende Warn-zeichen achten. Wenn die Therapie zur Last wird und mehr Energie als bisher kostet, sei das ein Alarmsignal.

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Rauchen ist der Hauptrisikofaktor für eine Vielzahl von Erkrankungen und für vor-

zeitiges Sterben in entwickelten Ländern. Über die Hälfte der Raucher stirbt an den Folgen ei-ner tabakrauchbedingten Erkrankung [6, 2] – jeder zweite vor dem 70. Lebensjahr [4]. Neben der Lunge als primärem Filter für den Tabak-rauch – dieser enthält über 5.000 chemische

TABAKENTWÖHNUNG BEIM HAUSARZT

Mit 5A gegen den blauen Dunst

Alexander Rupp

Die Tabakentwöhnung gehört zu den wichtigsten Präventivan-geboten des Hausarztes, um seine Patienten vor Herz-Kreislauf-Problemen, Lungen- und Krebserkrankungen zu schützen. Für die ärztliche Sprechstunde erweisen sich Minimalinterventio-nen als ideal: Sie kosten wenig Zeit, lassen sich gut in den ärzt-lichen Alltag integrieren und können Rauchern nachweislich beim Aufhören helfen.

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Substanzen – sind von dessen schädigendem Einfluss fast alle Organe betroffen. Herz-Kreis-lauf-, Lungen- und Krebserkrankungen stehen hier an der Spitze. Die meisten Raucher sind sich dieser gesundheitlichen Risiken bewusst und mit dem eigenen Rauchverhalten unzufrie-den: 90 % wollen das Rauchen beenden oder zumindest deutlich reduzieren [3].

Angesichts solcher Zahlen könnte man inten-sive gesellschaftliche und insbesondere medi-zinische Bemühungen erwarten, um Rauchern beim Au�ören zu helfen. Interventionen zur Tabakentwöhnung (TE) finden im ärztlichen Alltag jedoch kaum statt. Die Hauptgründe: Zeitmangel, fehlende Kostenerstattung und mangelnde eigene Qualifikation. Dabei kön-nen schon Minimalinterventionen von weni-gen Minuten effektiv helfen. So lässt sich allein schon die Quote derer erhöhen, die danach in Kontakt mit entsprechenden Einrichtungen für eine TE treten. Solche praktikablen Minimal-

TITELTHEMA


Maßnahmen werden in der Regel durchge-führt. Anders sieht es beim nächsten Schritt aus: der Frage nach der Au�örmotivation (A3: Assess willingness). Diese wird – vielleicht aus Angst vor Endlosgesprächen – sehr häufig nicht angegangen.

Offene Frage zur Au�örbereitschaftDabei geht es ganz leicht: Mit einer einfachen offenen Frage kann man dem Raucher den Ball zuspielen, so dass er seine Position zunächst of-fen und wertfrei äußern kann. Nach meiner Er-fahrung antworten die meisten Raucher auf die Frage „Was denken Sie selbst über das Rauchen?“ mit einem klaren, aber ebenso unentschiedenen „Ich würde ja gerne au�ören, aber …“ Der Auf-hörwunsch ist bei den meisten Patienten vorhan-den. Sie sprechen diesen auch offen aus, äußern aber gleichzeitig Schwierigkeiten oder Hinder-nisse. Hier können wir als Arzt – abhängig von den eigenen Ressourcen und der eigenen Qua-lifikation – entweder selbst aktiv werden oder den Raucher an ein Entwöhnungszentrum ver-weisen (A4: Assist). Nach der offenen Frage zur Au�örbereitschaft eignet sich vor allem das Widerspiegeln (Reflexion) der Äußerungen des Rauchers, um ihn durch das weitere Gespräch zu führen. Folgender Musterdialog soll diese Schritte zeigen:

MusterdialogArzt (A): „Sie haben im Aufnahmebogen angegeben, dass Sie rauchen.“ (A1: Rauchsta-tus erheben)

Patient (P): „Ja, so circa 20 Zigaretten pro Tag.“

A: „Mit dem heutigen Befund (z. B. Lungenfunk-tion, Zucker- und Cholesterinwerte, Carotisdu-plex – Befunde als Feedback nutzen) möchte ich Ihnen dringend raten, mit dem Rauchen auf-zuhören (A2: Ratschlag zum Au�ören geben), da sich die Werte sonst aller Wahrscheinlich-keit nach in den nächsten Jahren verschlech-tern werden. Dass dieser Rat von mir als Arzt kommt, war Ihnen vermutlich schon im Vorfeld klar. Mich würde interessieren, was Sie selbst über das Rauchen denken?“ (A3: Au�örbereit-schaft mit einer offenen Frage eruieren)

P: „Ich weiß, es tut mir nicht gut, und eigent-lich würde ich gerne au�ören, aber ich habe es schon so oft versucht, ich schaffe das ei-gentlich nicht.“ →

interventionen können auch gut in den ärztli-chen Alltag implementiert werden.

Minimalintervention „5A“Ärzte und Raucher können bei jedem Kontakt, den sie innerhalb des Gesundheitssystems pfle-gen, das Thema Rauchen aufgreifen und Hil-fen anbieten beziehungsweise erhalten. Eine der besten Chancen birgt der Zeitpunkt eines

neuen Befundes oder einer neu-en Diagnose. Die bekannteste Minimalintervention ist hier die „5A-Strategie“ (Abb. 1) [5].

Der Arzt erhebt zunächst den Rauchstatus (A1: Ask). Danach sollte ein unmissverständlicher

Ratschlag zum Rauchstopp erfolgen (A2: Ad-vice). Häufig lässt sich dies mit einem vorlie-genden Befund sogar medizinisch im Sinne eines Feedbacks untermauern. Diese beiden

Praktikable Minimalinterventionen können gut in den ärztlichen Alltag

implementiert werden.

TABELLE 1Hindernisse aus Sicht von Rauchern und therapeutische LösungsansätzeHäufig genannte Hindernisse und Hürden„Ich würde gerne au�ören, aber …“

Beratungsansatz/Lösungsmöglichkeit

„… ich hab’s schon so oft nicht geschafft.“

„… ich weiß, dass ich es sowieso nicht schaffe.“

• Viele Raucher benötigen mehrere Versuche. Ohne erneuten Versuch wird man das Ziel nicht erreichen.

• Was hat bei früheren Versuchen gut funktioniert, was nicht? • Was müsste bei einem erneuten Versuch anders sein, um Erfolg zu haben?

• Mit professioneller Unterstützung oder z. B. Begleitung innerhalb eines Entwöhnungskurses kann der nächste Au�örversuch erfolgreich verlaufen.

„… ich bin dann immer total nervös und unruhig.“

„… ich werde dann immer unausstehlich.“

• Nervosität, Unruhe, Konzentrations- und Schlafstörungen bis zu Aggressivität oder trauriger Verstimmung sind typische Entzugs-symptome, die den meisten Rauchern nach Au�örversuchen be-kannt sind. Bei zu starker Ausprägung sollte über eine medikamen-töse Unterstützung des Rauchstoppversuchs informiert werden. Dies hilft in den ersten Wochen, die Entzugssymptome zu lindern, und ermöglicht vielen überhaupt erst den Ausstieg.

„… ich habe Angst zu viel Gewicht zuzunehmen.“

• Der Stoffwechsel benötigt nach dem Rauchstopp eine gewisse Zeit, um sich umzustellen. Eine Gewichtszunahme wird zwar häufig berichtet, ist aber nicht zwingend. Mit der richtigen (ausgewoge-nen und gesunden) Ernährung und einer Steigerung der körperli-chen Aktivität, z. B. durch längere Spaziergänge, kann man über-flüssigen Pfunden erfolgreich entgegenwirken.

„… ich weiß über-haupt nicht, was ich stattdessen mit mir anfangen soll.“

• Es gibt eine fast unermessliche Zahl von alternativen Verhaltens-weisen für die Situationen, in denen bislang geraucht wurde. Ablenkung und Aktivität helfen, die meist nur kurzen Rauchimpulse zu überstehen. Mit der Zeit werden die Abstände zwischen den Impulsen immer länger und diese immer schwächer. Ein neues Ver-haltensmuster wird gelernt. Kaffeetrinken oder Freude bzw. Ärger auszuhalten, geht dann plötzlich wieder ohne Rauchen.

TITELTHEMA


A: „Sie wollten schon öfters au�ören, aber es hat mehrere Male nicht geklappt. Ich höre aber heraus, dass Sie prinzipiell au�ören möchten (Reflexion). Würden Sie denn einen Au�ör-versuch angehen, wenn Ihnen jemand helfen könnte, die Schwierigkeiten zu lösen, die bis-her im Weg standen?“

P: „Ja, eigentlich schon, aber ich kenne dafür keine Anlaufstelle.“

A: „Wir arbeiten mit XY zusammen. Die küm-mern sich intensiv um au�örbereite Raucher. Hätten Sie etwas dagegen, wenn wir Ihre Kon-taktdaten an XY weitergeben, die würden sich

dann mal unverbindlich mit Ihnen in Verbin-dung setzen?“ (A4: Assist = Weiterverweisen)

P: „Ja gerne, ich kann mir auf jeden Fall anhö-ren, was die so anbieten.“

Mit wenigen Sätzen ist in diesem Dialog – ohne jegliche Konfrontation im Gespräch – ein Kon-takt mit einem Entwöhnungszentrum herge-stellt und damit dem Raucher die Möglichkeit gegeben, mit professioneller und evidenzbasier-ter Tabakentwöhnung in Kontakt zu kommen. Der Ressourcenverbrauch ist mit nur wenigen Minuten (in der Regel 2 – 5 min) minimal und durch den zu erwartenden Benefit bei erfolg-reichem Rauchstopp mehr als lohnenswert. Zur Vorbereitung auf künftige Gespräche mit Rauchern sind in Tabelle 1 einige der häufig ge-nannten Hindernisse und entsprechende Erläu-

terungen oder Lösungsmöglich-keiten aufgeführt.

Medikamente bei AbhängigkeitIst der betreuende Arzt mit den Methoden der Tabakentwöh-

nung gut vertraut, kann er z. B. bei einer Tabak-abhängigkeit auch selbst Medikamente zur Entwöhnung anbieten. Zugelassen sind hier Nikotinersatzprodukte, Vareniclin und Bupro-pion [1]. Der Abhängigkeitsgrad kann beispiels-

Ist der betreuende Arzt mit den Me-thoden der Tabakentwöhnung gut

vertraut, kann er auch selbst Medika-mente zur Entwöhnung anbieten.

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Artikel zum Thema Tabakentwöhnung

www.allgemeinarzt- online.de/a/1837584

TABELLE 2Fagerströmtest für ZigarettenabhängigkeitWann rauchen Sie Ihre erste Zigarette nach dem Aufwachen?Innerhalb von 5 min ○ 3 Punkte

Nach 6 – 30 min ○ 2 Punkte

Nach 31 – 60 min ○ 1 Punkt

Später als 60 min ○ 0 Punkte

Finden Sie es manchmal schwierig, auf das Rauchen zu verzichten an Orten, wo es verboten ist (z. B. in der Kirche, im Kino, in der Bücherei etc.)?

Ja ○ 1 Punkt

Nein ○ 0 Punkte

Auf welche Zigarette würden Sie am wenigsten verzichten wollen?

Die erste Zigarette am Morgen ○ 1 Punkt

Jede andere Zigarette ○ 0 Punkte

Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?

≤ 10 ○ 0 Punkte

11 – 20 ○ 1 Punkt

21 – 30 ○ 0 Punkte

≥ 31 ○ 3 Punkte

Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Aufstehen mehr als während des restlichen Tages?

Ja ○ 1 Punkt

Nein ○ 0 Punkte

Rauchen Sie auch, wenn Sie krank sind und den Tag im Bett verbringen müssen?

Ja ○ 1 Punkt

Nein ○ 0 Punkte

Summe: _______ Punkte

Auswertung:0– 3 Punkte: leichte Abhängigkeit; 4 – 6 Punkte: mittelschwere Abhängigkeit; 7 – 10 Punkte: schwere Abhängigkeit

Abb. 1: Minimalintervention „5A“

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weise mit dem Fagerströmtest für Zigaretten-abhängigkeit erhoben werden (vgl. Tabelle 2).

Ist eine intensivere Unterstützung zur Verhal-tensänderung notwendig und der Arzt hierfür qualifiziert beziehungsweise erfahren, soll-te er diese in der Regel außerhalb der regulä-ren Sprechstunde in Einzelberatungen oder Gruppenkursen anbieten. Braucht der Rau-cher intensivere Hilfe, sind zwei Kernelemen-te der Tabakentwöhnung anzuwenden: Ver-haltenstherapeutische Unterstützung und Medikamente.

Verhaltenstherapeutische Unter stützungVerhaltenstherapeutische Unterstützung be-deutet, dem Raucher Alternativen zum Rauchen in den bisherigen Rauchsituationen aufzuzei-gen: Was kann ich künftig anders machen, z. B. beim Morgenkaffee, bei der Fahrt zur Arbeit im Auto, beim Warten an der Bushaltestelle, in der Mittagspause, nach dem Essen, bei Stress oder Ärger – anstatt wie bisher zu rauchen? Häufige Alternativen sind etwa: Wasser trinken, zwei- bis dreimal tief ein- und ausatmen, Obst oder Gemüse essen, Kaugummi kauen oder ein Bon-bon lutschen, sich bewegen (Treppen steigen, um den Block gehen, Sport machen). Empfeh-lenswert ist auch die Raucherdose, ein Behäl-ter mit Asche und Zigarettenstummeln, den die Person bei einem Rauchimpuls öffnet, um daran zu riechen – selbst hartgesottene Rau-cher empfinden dabei ein Ekelgefühl. Die Liste an alternativem Verhalten ist nahezu endlos. Dem Raucher kommt die Aufgabe des „Trai-nings“ dieser Alternativen zu, das unter All-tagsbedingungen stattfindet. Je häufiger er etwa die Situation „Morgenkaffee ohne Ziga-rette“ erlebt, desto normaler wird sie für ihn. Damit polt er auch die Pawlow’sche Konditi-onierung um und gewöhnt sich die Kopplung „Situation XY – Zigarette“ ab.

A5: NachfassenDer letzte strategische Schritt der hier vorge-stellten 5A-Minimalintervention ist das Wie-deraufgreifen des Themas und das Nachfragen bei einem Folgekontakt (A5: Arrange Follow up). Dabei hat sich eine Markierung auf der Kran-kenakte bewährt. In der eigenen Praxis nutzen wir auf der elektronischen Akte z. B. ein Rau-chersymbol. So wird das Thema im hektischen Alltag nicht vergessen. ▪

Fazit für die Praxis

Rauchern kann man mit wenig Aufwand im ärzt-lichen Alltag den Weg zu einer evidenzbasier-ten Tabakentwöhnung bahnen. Durch das Wei-terverweisen an ein Ent-wöhnungszentrum erhal-ten auch „hartnäckige“ Fälle eine fachlich quali-fizierte Unterstützung. So erhöht sich die Chan-ce auf einen erfolgrei-chen Rauchstopp. Eine unmittelbare Unterstüt-zung kann bei entspre-chender Erfahrung des betreuenden Arztes auch direkt bei ihm erfolgen. Hauptelemente einer evidenzbasierten Tabak-entwöhnung sind hier die verhaltenstherapeu-tische und die medika-mentöse Unterstützung.

Die vollständige Literaturliste finden Sie unter


Dr. med. Alexander RuppPneumologische Praxis im Zentrum (PiZ) 70173 Stuttgart

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert

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Referenz: 1. Wiley, E., et al. Source of pertussis infection in young infants: a review ofkey evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine 2013, 31: 618-615.2. Fachinformation Covaxis®, Stand Dez 2016.COVAXiS® Injektionssuspension / COVAXiS® Fertigspritze Injektions-suspension. Wirkst.: Diphtherie-Tetanus-Pertussis (azellulär, aus Komponen-ten)-Adsorbat-Impfstoff (reduzier. Antigen-Gehalt) Zusammens.: Arzneil. wirks.Bestandt.: 0,5ml Impfdosis enthält: Diphtherie-Toxoid mind. 2 I. E. (2 Lf), Tetanus-To-xoid mind. 20 I. E. (5 Lf), Pertussis-Antigene: Pertussis-Toxoid 2,5 µg, filamentösesHämagglutinin 5 µg, Pertactin 3 µg, Fimbrien-Agglutinogene 2 u. 3 5 µg, adsorbiertan Aluminiumphosph. 1,5mg (0,33mg Aluminium). Sonst. Bestandt.: Phenoxyetha-nol, Wasser f. Injektionszwecke; Formaldehyd u. Glutaraldehyd durch Herstellungs-prozess mögl. Anw.-geb.: Aktive Immunisier. geg. Diphtherie, Tetanus u. Pertussis> 4 Jahren als Auffrischimpfung nach abgeschloss. Grundimmunisier. Gegenanz.:Überempfindlichk. geg. Diphtherie-, Tetanus- od. Pertussis-Impfstoffe, einen d.sonst. Bestandt., einen d. Restbestandt. aus d. Herstell. (Formaldehyd, Glutaral-dehyd). Pers., d. b. vorherig. Impf. m. einem pertussisantigenhalt. Impfstoff innerh.v. 7 Tagen an Enzephalopathie unbek. Ursache erkrankten. Akute, schwere, fieberh.Erkrank. Warnhinw. u. Vorsichtsmaßn.: Nicht zur Grundimm. anw. Verabr.intramuskulär, vorzugsw. in Deltamuskel. Nicht intraglutäal, intradermal od. sub-kutan verabreich. (in Ausnahmef. subkutan). Anamnese erheben u. b. früh. aufge-tret. schw. Nebenw., Guillain-Barré-Syndr. od. Plexus-brachialis-Neuritis Nutzen-Ri-siko abwägen. Mittel zur Behandlg./Überw. v. selt. anaphylakt. Reakt. bereitstellen.B. progressiv. neurolog. Erkrank., unkontroll. epilept. Anfällen od. progressiv. En-zephalopathie nur impfen, wenn mediz. Behandlg. eingeleitet wurde u. sich d. Zust.stabilis. hat. Immunogenität kann b. immunsuppress. behandelt. o. an Immunschwä-che leidend. Pat. eingeschr. sein. Impf. verschieben, bis Therap. od. Krankh. beendetist. HIV-Infizierte od. b. chron. Immunschwächeerkrank. impfen, auch wenn Anti-körperbild. eingeschr. sein könnte. B. Einn. v. Antikoagulantien od. b. Blutgerin-nungsstör. nur m. Vorsicht verabr., da Blutungen mögl. Knötchenbildung a. d. In-jektionsst. mögl. Möglicherw. nicht alle geimpft. Pers. geschützt. Fertilit.,Schwangersch. u. Stillz.: Nur b. eindeut. Indikat. u. sorgfält. Nutzen-Risiko-Ab-wäg. währ. Schwangersch. anw. Auswirk. währ. Stillz. nicht unters. Sorgf. Nutzen-Ri-siko-Abwäg. Nebenw.: Aus klin. Studien u. nach Markteinführung b. 4 – 64 J.:Immunsyst.: Nicht bek. Überempfindlichkeitsreakt. (Angioödem, Ödem, Ausschlag,Hypotonie). Stoffw./Ernährungsstör.: 4– 6 J. sehr häufig Anorexie. Nerven: Sehrhäufig Kopfschm; Nicht bek. Parästhesie, Hypästhesie, Guillain-Barré-Syndrom,Plexus-brachialis-Neuritis, Gesichtslähmung, Krampfanfall, Synkope, Myelitis. Herz:Nicht bek. Myokarditis. GIT: Sehr häufig Diarrhö; Häufig Erbrechen; 11–17 J. sehrhäufig Übelkeit; 4 – 6 J. u. 18 – 64 J. häufig Übelkeit. Haut/, Unterhautzellgew.:Häufig Ausschlag; Nicht bek. Pruritus, Urtikaria. Skelett/Bindegew./Knochen: 11–17J. u. 18–64 J. sehr häufig general. Muskelschmerz., Muskelschwäche; 11– 17 J.sehr häufig Arthralgie, Gelenkschwellung; 4–6 J. häufig general. Muskelschmerz.,Muskelschwäche; 4–6 J. u. 18–64 J. häufig Arthralgie, Gelenkschwellung; Nichtbek. Myositis Allg. Erkrank./Beschw. a. Verabreichungsort: Sehr häufig Müdigkeit,Abgeschlagenh., Schmerz, Erythem u. Schwellung an Injektionsst.; Häufig Fieber,axilläre Lymphadenopath.; Nicht bek. Bluterguss u. steril. Abszess an Injektionsst.;11–17 J. sehr häufig Schüttelfrost; 4 – 6 J. u. 18–64 J. häufig Schüttelfrost. Groß-fläch. Reakt. 24 bis 72 Stunden nach Gabe an Injektionsst. (> 50mm), einschl.ausgeprägt. Schwell. d. Extremität m. Ausdehn. von d. Injektionsst. über ein od.beide benachbarte Gelenke b. Jugendl. u. Erwachs. beobachtet. Auch Erythem,Wärme, Druckempfindlichk. od. Schmerz mögl. Spont. Rückbildung nach 3–5 Tagen.Hinweis: Lagerung! Darf nicht m. and. AM gemischt werden. Verschreibungs-p�ichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Sano� Pasteur Europe, 14 EspaceHenry Vallée, 69007 Lyon, Frankreich. Örtlicher Vertreter d. Zulassungsinhabers:Sano�-Aventis Deutschland GmbH, 65926 Frankfurt am Main, Deutschland.Stand: November 2017 (SADE.ADAC.17.08.2465)

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TITELTHEMA


ALKOHOLSUCHT UND ENTGIFTUNG

Hausarzt spielt Schlüsselrolle

Volker Nüstedt

Hausärzte scheuen sich häufig vor dem Umgang mit Alkoholab-hängigen. Meist liegt das nicht am Patienten, sondern daran, dass sich Allgemeinärzte nicht ausreichend für dieses suchtmedizini-sche Problem ausge-bildet fühlen. Dabei ist der Hausarzt die Schlüsselfigur in einer erfolgreichen Therapie, insbesondere bei der ambulanten Entgif-tung.

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Um dem Alkoholkranken gerecht zu wer-den, ist zunächst ein pathophysiologi-

sches Verständnis der Erkrankung notwendig. Die früher oft auch von Ärzten vertretene An-sicht, der Patient müsse nur willensstark ge-nug sein, um den Alkohol stehen zu lassen oder zu kontrollieren, ist heute glücklicherwei-se selten geworden. Durch den wiederholten Alkoholkonsum, insbesondere nach stressbe-lasteten Lebenssituationen, kommt es zu wie-derholten Dopamin-Ausschüttungen im Gehirn mit ausgeprägtem Belohnungscharakter [1, 2].

Im weiteren Verlauf wird dem Patienten zu-nehmend die Kontrolle durch das Großhirn entzogen, indem sich direkte Verbindungen zwischen dem Reiz und der Handlung auf Mit-telhirnbasis ausbilden und Kontrollzentren im Frontalhirn „verkümmern“ [3]. Ähnliche Verhal-tensweisen finden wir bei erlernten Reflexen oder auch instinktivem Handeln: Trotz besse-ren Wissens, trotz eines festen Willens, gelingt den Betroffenen nicht die Kontrolle ihres Kon-sums. Dieses Erlebnis ist für die Patienten sehr belastend und selbstwertschädigend.

Artikel zum Thema Alkoholabhängigkeit


TITELTHEMA


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KASTEN 1Selbsthilfegruppen in Deutschland • Anonyme Alkoholiker www.anonyme-alkoholiker.de • Blaues Kreuz www.blaues-kreuz.de • Freundeskreise www.freundeskreise-sucht.de • Guttempler www.guttempler.de • Kreuzbund www.kreuzbund.de • Häufig existieren zudem noch freie Selbsthilfegruppen in vielen Städten

KASTEN 2Voraussetzungen für eine ambulante Alko holentgiftung • Absprachefähig und

verlässlich • Nicht allein lebend • Täglicher persönlicher

Kontakt möglich • Kein Alkoholentzugskrampf

in der Anamnese • Keine prädelirante

Symptomatik

Durch ein tieferes Verständnis der Suchterkran-kung kann dem Arzt in dieser Situation ein em-pathischer und motivierender Gesprächskon-takt zum Patienten gelingen. Insbesondere im Erstkontakt steht nicht die Mahnung zur Absti-nenz im Vordergrund, sondern die Herstellung einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung. Auf dieser Grundlage werden die weiteren Kontak-te gestaltet und eine gute Compliance entwi-ckelt [4, 5]. Die Frage „Welche Vorteile hätte es für Sie, aufzuhören?“ könnte ein positiver Einstieg in die Kommunikation sein. Dirigisti-sche Empfehlungen verstärken häufig das Ab-wehrverhalten. Im Verlauf einer so begonne-nen Therapie festigt sich das therapeutische Bündnis. Der Patient erlebt mit den weiteren Therapieschritten das Wiedererlangen seiner Kontrollfähigkeit und die Stabilisierung seines Selbstwertgefühls. Gerade bei Rückfällen oder psychosozialen Krisen im weiteren Verlauf ist das sehr bedeutsam. Je früher eine erneute In-tervention gelingt, desto erfolgreicher ist sie. Weitere körperliche und soziale Folgeschäden können so vermieden werden.

EntgiftungsphaseAm Anfang der therapeutischen Intervention steht die körperliche Entgiftung und die Mini-mierung der Folgeschäden durch den chroni-schen Alkoholkonsum. In Deutschland ist nach wie vor die stationäre Entgiftung üblich. Den-noch eröffnen die Leitlinien auch die Möglich-keit einer ambulanten Entgiftung [6]. Gerade der stationäre Aufenthalt, z. B. in einer psych-iatrischen Klinik, stellt für viele Betroffene ei-ne große Hürde dar. Die Stigmatisierung, sta-tionär psychiatrisch behandelt zu werden, und die im klinischen Alltag erlebte Fremdbestim-mung tragen hierzu bei.

Für eine ambulante Entgiftung sollten jedoch gewisse Bedingungen erfüllt sein, um den Pati-enten nicht zu gefährden (vgl. Kasten 2). Wich-tig ist zunächst eine gute Compliance und ein tragfähiges therapeutisches Bündnis. Der Pati-ent muss sich in der Praxis angenommen und aufgehoben fühlen. In der Zeit der Entgiftung sollte er nicht allein leben, und es müssen ihm tägliche Kontakte in der Praxis über fünf bis acht Werktage möglich sein. Er muss darauf hingewiesen werden, dass die Verkehrstüch-tigkeit während der Entgiftung erheblich ein-geschränkt ist. In Einzelfällen kann durchaus eine Arbeitsfähigkeit bestehen bleiben, üb-licherweise wird jedoch eine AU ausgestellt.

Alkoholentzugskrämpfe in der Anamnese sind immer eine Indikation für eine stationäre Ent-giftung. Patienten mit prädelirantem Bild, d. h. auch mit flüchtigen Halluzinationen oder zeit-weise bestehender situativer oder örtlicher Desorientiertheit, müssen ebenfalls immer stationär behandelt werden.

Medikamente in der EntgiftungIn der Praxis sollte mit dem Patienten ein me-dikamentöser Entgiftungsplan aufgestellt und besprochen werden. Klinisch sollte eindeu-tig eine gute Vigilanz und Absprachefähigkeit dokumentiert werden. Medikamentös bieten sich für die Entgiftung vor allem Clomethiazol oder Oxazepam [7] an. Während Clomethiazol (Distraneurin®) speziell für die Entgiftungsbe-handlung bei Alkoholabhängigkeit zugelassen ist, fehlt Oxazepam diese explizite Zulassung. Derzeit gibt es jedoch die Beschränkung der Clomethiazolzulassung auf den stationären Bereich. Bei diesem Dilemma besteht dringen-der Handlungsbedarf seitens der Zulassungs-behörden. Bei sorgfältiger Durchführung ist die ambulante Entgiftung bei einem ausge-wählten Patientenklientel eine sichere, nied-rigschwellige und gut akzeptierte Alternative zur stationären Entgiftung, nicht zuletzt ist sie auch deutlich wirtschaftlicher. Bei der Behand-lung mit Clomethiazol ist die begleitende Ga-be eines Antikonvulsivums auch im klinischen

Bereich häufig üblich, z. B. Car-bamazepin 200 mg zweimal täglich über 14 Tage.

Die Dosierung richtet sich nach dem bisherigen Alkoholkonsum, den vegetativen Entzugssymp-tomen [8] bei Therapiebeginn

sowie nach Größe und Gewicht des Patien-ten. Die kurze Halbwertszeit des Clomethia-zol führt zu einer besseren Steuerbarkeit des Medikaments, vor allem auch bei bereits ein-geschränktem Leberstoffwechsel. Initial sind

Im Erstkontakt steht nicht die Mahnung zur Abstinenz im Vorder-

grund, sondern die Herstellung einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung.

TITELTHEMA


ambulant häufig sechs bis zehn Kapseln pro Tag erforderlich, ab dem dritten Tag kann die Dosis um täglich etwa eine Kapsel reduziert werden. Die tägliche Dosierung händigt der Arzt dem Patienten nach persönlichem Kon-takt in der Praxis aus. So ist zumindest sinn-gemäß die Auflage einer kontrollierten Abga-be wie bei stationärer Entgiftung erfüllt. Eine Clomethiazol-Abhängigkeit kann so verlässlich vermieden werden. Um die „Take-Home-Dosis“ am Wochenende möglichst gering zu halten und den Patienten besonders in den kritischen Tagen des Entzugs regelmäßig zu sehen, soll-te die ambulante Entgiftung stets am Montag beginnen (vgl. Tabelle 1).

Bei alternativer Entgiftung mit Oxazepam ist die längere Halb-wertszeit des Medikaments zu berücksichtigen (circa zwölf Stunden). Vor allem bei beste-henden Leberschäden ist die-se erheblich verlängert. Die initiale Tagesdo-sis liegt bei etwa 40 – 60 mg, ab dem dritten Tag kann eine Reduktion um 10 mg täglich be-gonnen werden. Auch hier sollte der Arzt den Patienten täglich persönlich sehen und die Medikation in der Praxis aushändigen. Nach kurzfristigen Rückfällen für etwa zwei bis vier Tage kann alternativ auch eine sedierende an-tidepressive Medikation, z. B. mit Doxepin, er-folgen. 25 mg drei- bis viermal täglich unter-stützen die Abstinenzfähigkeit. Begleitend ist eine milde Sedierung häufig wünschenswert. Zu beachten ist, dass durch Antidepressiva und Neuroleptika die Krampfschwelle gesenkt wird.

Schon zu Entgiftungsbeginn ist die vorüberge-hende Supplementierung vor allem von Vita-min B1 [9] sinnvoll, um eine Wernicke-Enzepha-lopathie zu vermeiden. B-Vitamine, aber auch Spurenelemente können besonders bei Patien-ten mit deutlicher Fehlernährung ergänzt wer-den. Von diesem Mangel sind meist „Spiegel-trinker“ betroffen. Patienten mit episodischem Trinken haben zwischenzeitlich häufig Phasen der ausreichenden alimentären Versorgung.

Motivation und weitere TherapieGerade bei Patienten, die sich nach der Ent-giftung nicht für eine weitere Therapie ent-scheiden, lässt sich durch Termine zur weite-ren somatischen Diagnostik der Kontakt halten. Auch die Motivation zu einer weitergehenden Therapie kann man so bessern. Der Arzt soll-

Schon zu Entgiftungsbeginn ist die vor- übergehende Supplementierung von Vitamin B1 sinnvoll, um eine Wernicke-Enzephalopathie zu vermeiden.

Dr. med. Volker Nüstedt

Hausärztlicher Inter-nist, Psychotherapie, Akupunktur26123 Oldenburg

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert.


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TABELLE 1

Beispiel einer Dosierung zur Entgiftung Clomethiazolkapseln, Erstkontakt Montagvormit-tag, letzter Alkohol am Abend des Vortags, mäßiges vegetatives Entzugssyndrom, stabile Vitalfunktio-nen, etwa 70 kg, ggf. Begleitmedikation von Carba-mazepin 200 mg 1 –0 –1. „X“ = Arztkontakt

Mo. Di. Mi. Do. Fr. Sa. So.

06:00 1

08:00

10:00 X 2 X 1 X 1 X X

12:00 1

14:00 1 1 1 1

16:00

18:00 1 1 1 1

20:00

22:00 2 2 2 2 2 2 1

te aufmerksam nach chronischen Leberschä-den suchen, eine alkoholtoxische Neuropathie ausschließen, aber auch an Kleinhirnschäden und alkoholtoxische Kardiomyopathie denken.

Die ambulante Entgiftung ist eine vorwiegend somatische Therapie. Bei Alkoholabhängigen liegt die Herausforderung aber vor allem in der Motivation zur weiteren Psychotherapie und deren Begleitung in der Praxis. Von dem Wunsch, eine Rehabilitationsbehandlung di-rekt an die Entgiftung anzuschließen, sind wir in der Praxis – trotz nachgewiesener Wirksam-keit – jedoch noch weit entfernt [10]. Häufig wird erst nach der Entgiftung über die weite-ren therapeutischen Schritte beraten. Im Vor-dergrund steht dabei die Hinwendung zu einer Rehabilitationsbehandlung, um langfristig die Abstinenzfähigkeit zu festigen und die beruf-liche und soziale Reintegration zu unterstüt-zen. Diese Rehabilitation ist in Städten häufig auch ambulant möglich. Der Vorteil des ambu-lanten Settings liegt ganz klar in der Beibehal-


tung der bestehenden sozialen Strukturen (Fa-milienleben, Arbeitsplatz). Hierdurch können in der Behandlungszeit von sechs bis 18 Mo-naten interkurrente Konflikte bearbeitet und neue Konfliktlösungsstrategien direkt erprobt werden. Im Rahmen dieser tiefenpsychologisch orientierten interaktiven Gruppentherapie mit regelmäßigen Einzelsitzungen und Partnerge-sprächen erfolgt die begleitende Reflexion. Vo-raussetzung ist jedoch eine ausreichende Abs-tinenzfähigkeit. Führen psychosoziale Konflikte zu mehrfachen Rückfällen, so ist dringend die Umwandlung in eine stationäre Maßnahme anzuraten. Im Anschluss daran sollte der Pati-ent zu einer ambulanten Nachsorge motiviert werden. In diesem Zeitraum sind regelmäßige Kontakte in der Praxis, z. B. alle vier Wochen, sinnvoll. So werden Schwellenängste weiter abgebaut, und es lässt sich bei Problemen, Suchtdruck oder nach Rückfall frühzeitig der Weg in die erneute Therapie finden.

Gerade in dieser Therapiephase ist die Wirk-samkeit der regelmäßigen Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe (vgl. Kasten 1) nachgewie-sen. Eine Reihe von Einrichtungen bieten die-se Gruppen an, vom Setting her unterscheiden sie sich deutlich. Die Betroffenen sollten ver-schiedene Gruppen besuchen, um für ihre Be-dürfnisse die beste Unterstützung zu finden.

Kontakt halten – Patienten begleitenDie Alkoholabhängigkeit bleibt eine chroni-sche Erkrankung. Krisen und Rückfälle können auch nach Jahren der Abstinenz auftreten. Der Therapieerfolg orientiert sich für Arzt und Pati-ent an der Lebensqualität, insbesondere in der abstinenten Zeit. Auch wenn häufig drei oder mehr therapeutische Anläufe notwendig sind, lohnt sich jederzeit eine erneute Intervention. Gemessen an der Lebensqualität und der Zu-friedenheit der Patienten ist die Alkoholismus-therapie sehr erfolgreich. Bei keiner anderen Rehabilitationsdiagnose ist die Reintegration in den Arbeitsmarkt so hoch [11]. Durch diese guten Verläufe wird auch die Motivation des Arztes gestärkt, weiter Alkoholabhängige zur Therapie zu motivieren und zu begleiten. ▪

Der Therapieerfolg orientiert sich für Arzt und Patient an der

Lebensqualität, insbesondere in der abstinenten Zeit.

NEUNUR IN DERAPOTHEKE

Blasenentzündung?Zur Prävention und unterstützenden Behandlung von Zystitis(Blasenentzündung) sowie anderen Harnwegsinfekten

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1Gebrauchsinformation; 2Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik,�erapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegs-infektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017, AWMF Registernummer: 043/044.

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Sehr gute Verträglichkeitdank natürlicher D-Mannose; nachAbsprache mit dem Arzt auch inSchwangerschaft und Stillzeitanwendbar

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Leitlinie Harnwegs-infektionen!2

Cassella-med GmbH & Co. KG · Gereonsmühlengasse 1 · 50670 Köln · Telefon: 0800 1652-200Telefax: 0800 1652-700 · www.femannose.de · Ein Unternehmen der Klosterfrau Healthcare Group

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Andere Länder Europas sind im Bereich E-Health bereits viel weiter als wir.

Wenn wir nicht handeln, droht Deutschland den Anschluss zu verlieren, bestätigt der DAK-Vorstandsvorsitzende Andreas Storm bei der Vorstellung des Digitalisierungsreports 2018 zu-nächst das gängige Vorurteil vom technikpho-ben Arzt, für den Telefon und Fax noch immer die einzigen Kontaktfühler mit der Außenwelt darstellen. Doch die jüngste Online-Umfrage der DAK ergibt ein anderes Bild. IT nimmt auch in den Praxen der niedergelassenen Ärzte im-mer mehr an Fahrt auf – wenn die Bedingun-

E-HEALTH (I)

Was Ärzte von der Digitalisierung halten

Ärzte wünschen sich mehr E-Health-Anwendungen. Zu diesem für viele viel-leicht etwas überraschen-den Ergebnis kommt der aktuelle Digitalisierungsre-port der DAK-Gesundheit. Allerdings sind E-Health-Anwendungen bei Medi-zinern in verschiedenem Maße bekannt: Während 4 von 5 Ärzten die Video-sprechstunde kennen, hat von der digitalen Patien-tenakte bislang nur jeder zweite gehört. Digitalisie-rung als technische Spie-lerei auf Kosten der Ärzte und zeitfressende Büro-kratie wird abgelehnt.

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gen stimmen. Jeder zweite Arzt begeistere sich inzwischen generell für Telemedizin, wie der Testlauf der Videosprechstunde in Baden-Württemberg mit einer Evidenzprüfung von digitalen Angeboten beweise.

Jüngere Ärzte sind für E-Health-Lösungen offenerJüngere Ärzte mit maximal 2 Jahren Berufser-fahrung sind offener für E-Health-Lösungen als ältere, die 20 Jahre oder länger im Beruf sind. So sieht gut jeder zweite der Jüngeren den Vor-

BERUFSBILD UND POLITIK

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teil, durch digitale Anwendungen Zeit zu spa-ren. Bei den Älteren sieht dies nur jeder vierte so. Eine bessere Therapietreue ihrer Patienten erhoffen sich 58 % der jüngeren Mediziner. Bei den älteren ist es nur ein Drittel.

Die Studienteilnehmer sind der Meinung, dass digitale Angebote konkrete Vorteile für die Be-handlung haben. Jedoch ist zum Beispiel ein ortsunabhängiger Austausch zwischen Arzt und Patient per Videokonferenz derzeit nur eingeschränkt möglich: Das geltende Fernbe-handlungsverbot sieht vor, dass ein Arzt einen Patienten persönlich untersucht haben muss, bevor er Telemedizin einsetzen darf. Das Bun-desministerium für Gesundheit hat angekün-digt, das Gesetz auf den Prüfstand zu stellen. Der DAK-Digitalisierungsreport 2018 zeigt, dass dies auch die Ärzte für notwendig halten, um

Versorgungsengpässe in ländlichen Regionen mit geringer Arztdichte aufzufangen. „Das Fernbehandlungsverbot ist ein Anachronis-mus aus der ersten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts und muss grundlegend modi-fiziert werden, um mehr Spielräume für Ärz-te und Patienten durch digitale Lösungen zu schaffen“, fordert DAK-Chef Storm.

Ein überwiegender Teil der Studienteilnehmer sieht in digitalen Lösungen auch Vorteile, die über den Patientennutzen hinausgehen. Ärzte sehen die Chance auf Wirtschaftlichkeit und Zeitersparnis für ihre Praxis – drei Viertel se-hen hier einen möglichen oder klaren Nutzen. 85 % sind sicher, dass sich neue medizinische Erkenntnisse und Leitlinien schneller verbreiten lassen. Fast 90 % können sich vorstellen, dass wissenschaftliche Studien mit digitalen Me-thoden schneller durchgeführt werden können.

Unbekannte PatientenakteTatsächlich sind digitale Anwendungen aber bisher noch längst nicht im Praxisalltag an-gekommen, das macht der Digitalisierungs-report auch deutlich. So haben zwar 4 von 5 Ärzten schon von der Videosprechstunde ge-hört, aber nur 8 % hatten schon damit zu tun. Von einer Online-Patientenakte hat nur jeder

Das derzeit noch geltende Fernbehandlungsverbot wird auf den Prüfstand kommen.


Gut bewertet – gut verträglich!Ärztegestützte Anwendungsbeobachtung – Hoggar® Night liefert laut der befragtenTeilnehmer sehr gute Therapieergebnisse bei Patientenmit akuten Schlafstörungen*

Immer mehr Menschen leidenunter akuten Schlafstörungen:etwa 20 Millionen Deutsche**geben an, nicht mehr richtig schla-fen zu können.

Akute Schlafstörungen solltenimmer so schnell wie möglich be-handelt werden. Dafür bietet sichder in Hoggar® Night enthalteneWirkstoff Doxylamin an. In einerneuen Anwendungsbeobachtung*konnte eine Einschlaflatenz vondurchschnittlich 16 Minuten ge-zeigt werden.

Dr. med. Alexander BlauSchlafmediziner, Berlin

„Mit einer Diagnostik und Behandlung bei akuter Insomnie sollte nichtgezögert werden, da ansonsten eine Chronifizierung der Beschwerdendroht. Doxylamin bietet sich im Therapiekonzept als bewährte Medika-tion an, da es schnell wirkt und gut verträglich ist!“

DIE ERGEBNISSE AUF EINEN BLICK

Die Hoggar® Night Anwendungs-beobachtung• Beobachtung zu Therapieverlauf,Zufriedenheit und Verträglichkeitunter Routinebedingungen in derärztlichen Praxis• 55 teilnehmende Ärzte,293 Patienten• Bewertungskriterien: individu-elle Patienten-Einschätzungen,Arztgespräche vor und nachder Hoggar® Night Anwendung,Schlaftagebücher der Patienten

Weitere Informationen findenSie unter hoggar.de

Nachher

ÄrztegestützteAnwenderangabenunter Hoggar® Night

VorherPatientenmit nichtvorbehandeltenakutenSchlaf-störungen

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16Min.

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-70%

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-70%3 x

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5,5 h7,2 h

• Fast 70% der Ärzte und Patientenbeurteilten die Schlafqualität alsbesser oder sogar viel besser

•85,8% der befragten Anwenderbewerteten die Verträglichkeit vonHoggar®Nightmit gut bis sehr gut

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Für 64% der Patienten ver-besserte sich aus allen diesenGründen durch Hoggar® Night dieLebensqualität!

* Anwendungsbeobachtung der STADA GmbH im Zeitraum September 2015 bis November 2016. ** Robert Koch-Institut,Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Schlafstörungen, Heft 27, Oktober 2005.

Hoggar® Night 25 mg Doxylaminsuccinat Tabletten. Zus.: 1 Tbl. enth.: 25 mg Doxylaminsuccinat. Sonst. Bestandt.:Gelatine, Kartoffelstärke, Lactose·1H2O, Mg-stearat, Maisstärke, hochdisp. SiO2, Talkum. Anw.: Zur Kurzzeitbehandl. vonSchlafstörung. Gegenanz.: Überempf. gg. d. Wirkstoff, and. Antihistaminika od. e. d. sonst. Bestandt., akuter Asthma-anfall, Engwinkel-Glaukom, Phäochromozytom, Prostata-Hypertrophie m. Restharnbild., akute Vergift. durch Alkohol,Schlaf- od. Schmerzmittel sowie Psychopharmaka (Neuroleptika, Tranquilizer, Antidepressiva, Lithium), Epilepsie, Komb.m. MAO-Hemmern. Anw.-beschränk.: Eingeschr. Leberfkt., kardialer Vorschädig. u. Hypertonie, chron. Atembeschw. u.Asthma, gastro-ösophag. Reflux, Pat. m. neurol. erkennb. Hirnschäden i. d. Großhirnrinde u. Krampfanfällen i. d. Anamnese,ält. Pat., Kdr. u. Jugendl., hered. Galaktose-Intol., Laktase-Mangel, Glukose-Galaktose-Malabsorpt. Schwangersch.:Strenge Nutzen-Risiko-Abwäg.! Stillz.: Stillen unterbrechen. Hinw.: Ber. über EKG-Veränd., insb. Repolarisationsstör. b.Antihistam.-Ther. NW: Blutbildveränd.: Leuko-, Thrombopenie, hämolyt. od. aplastische Anämie, Agranulozyt.; Pat. m.Phäochromozytom: Katecholamin-Freisetz. mögl.; Depress., zerebr. Krampfanfälle, Schläfrigk., Schwindelgef., Benommenh.,Konzentrationsstör., Kopfschm.; veget. Begleitwirk. w. Akkommodationsstör., Mundtrockenh., Gef. d. verstopf. Nase,Erhöh. d. Augeninnendrucks, Obstip. u. Miktionsstör.; Übelk., Erbr., Diarrhö, Appetitverl. od. -zunahme, epigastr. Schm.,Tinnitus, Tachykardie, Herzrhythmusstör., Dekomp. e. besteh. Herzinsuff. u. EKG-Veränd., Hypotonie, Hypertonie, Beeintr.d. Atemfkt. durch Sekreteindick., Bronchialobstr. u. Bronchospasm., lebensbedr. paralyt. Ileus, Leberfunktionsstör. (chole-stat. Ikterus), allerg. Hautrkt. u. Photosensib., Muskelschw., Müdigk., Mattigk., verläng. Reaktionszeit, Stör. d. Körper-temperaturreg.; „paradoxe“ Rkt. w. Unruhe, Erreg., Spann., Schlaflosigk., Alpträume, Verwirrth., Halluzin., Zittern; Nachlängerfrist. tägl. Anw. u. plötzl. Absetzen: verstärktes Auftr. v. Schlafstör.; NW b. ält. Pat. größer, Sturzgefahr kann sicherhöhen. Beeinträchtig. des Reaktionsvermögens mögl.! Angaben gekürzt – Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte d.Fach- bzw. Gebrauchsinformation. Stand: September 2013. STADA GmbH, Stadastraße 2–18, 61118 Bad Vilbel

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_0NY4Z_0022052.pdf; s1; (102.00 x 280.00 mm); 19.Mar 2018 16:23:00; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien



zweite gehört, nur 8 % hatten schon damit zu tun. Andererseits aber halten 83 % der Befrag-ten Videosprechstunden für „sinnvoll“ und 81 % würden diese Versorgungslösung sogar „selbst anwenden“, wenn es dazu finanziel-le Anreize gäbe. In der Tendenz bestätigt sich dieser Trend auch beim Thema Patientenori-entierte Gesundheitsakte. 68 % halten deren Einsatz für sinnvoll und sogar 72 % würden sie selbst anwenden. Die Möglichkeit einer Video-konferenz wird als Novum von immerhin 75 % der Befragten eher positiv gesehen.

Dennoch: Ein „klarer Nutzen“ dieser IT-Unter-stützung für die Praxis wird durchaus skep-tisch gesehen. So bewerten zum Beispiel nur 30 % der Mediziner die Zusammenführung von Tracking-/Wearable-Daten aus Fitness-armbändern in die digitale Gesundheitskarte als eindeutig positiv. Den meisten Ärzten ist es wichtig, dass Apps mit therapeutischer oder diagnostischer Funktion auf ihren Nutzen ge-prüft werden. 80 % verlangen einen Nachweis des Nutzens mit klinischen Studien, so wie es bei Medikamenten üblich ist. Ein etwas hö-herer Anteil von 84 % kann sich eine Art TÜV vorstellen, um eine unabhängige Prüfung zu gewährleisten.

Digital gestützter Hausbesuch ist der RennerMehr noch als die Finanzierungsfrage beschäf-tigt der Wunsch nach einer Regulation. Drei

Viertel der Ärzte legen mehr Wert auf eine ge-regelte Evaluation digitaler Anwendungen und sehen die Finanzierung eher nachrangig. Gera-de bei Thema Online-Coaching werden die Un-

terstützungsangebote der Pharmaindustrie von 46 % der Befragten skeptisch beurteilt. Mehr Vertrauen genießen hier laut DAK-Befragung Krankenkassen als Partner. Gut zwei Drittel der Ärzte wären demnach bei einem entsprechen-den Coachíngangebot dabei.

Eine besonders hohe Zustimmungsrate ver-zeichnet das Szenario digital gestützter Hausbesuche. 97 % der befragten Ärzte hal-

ten es für realistisch, dass zu-künftig ähnlich dem Modell „Schwester Agnes“ eine zer-tifizierte Pflegekraft zum Bei-spiel mittels Tablet Fotos einer Wundbehandlung zur Befund- erhebung und Dokumentation direkt beim Patienten vor Ort

macht. Die hohe Zustimmungsrate in diesem Bereich spricht einerseits für den Realitäts-sinn der niedergelassenen Ärzte angesichts des fortschreitenden Ärztemangels in struk-turschwachen Versorgungsgebieten. Anderer-seits arbeitet die DAK bei der Versorgung chro-nischer Wunden bereits mit diesem Modell. Ein Schelm, wer Böses dabei denkt.

Neues E-Health-Gesetz ist angekündigtDeutschland brauche einen Masterplan, um den Au¯au der Telematikinfrastruktur zu be-schleunigen und die Interoperabilität von Sys-temen im Gesundheitswesen herzustellen, fordert die DAK. Jährliche Fortschrittsberichte sollten ein weiterer Teil dieses Plans sein. Eine Entwicklung der Digitalisierung sei dringend, die Ankündigung des Bundesministeriums für Gesundheit, in der aktuellen Legislaturperio-de ein E-Health-Gesetz II zu entwickeln, mache Hoffnung, dass es hier vorangehe. Hans Glatzl ▪

83 % der befragten Ärzte halten Video-sprechstunden für sinnvoll und würden

diese selbst anwenden, wenn es dazu finanzielle Anreize gäbe.

Abb. 1: Bekanntheit von digita-len Versorgungslösungen: Die Onlineakte ist keineswegs so bekannt, wie die Diskussion in den Fachmedien glauben lässt.

Abb. 2: Nutzen des digital un-terstützten Hausbesuchs: Ent-lastung der Ärzte und bessere regionale Versorgung mit digi-tal unterstützten Fachkräften: Fast alle Ärzte wünschen sich solche Lösungen.

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FSME-IMMUN 0,25ml Junior, Suspension zur Injektion in einer FertigspritzeWirksto�: Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)-Impfsto� (Ganzvirus, inaktiviert) Zusammensetzung:Wirksto�: 1 Impfdosis (0,25 ml) enth. 1,2 µg FSME-Virus (Stamm Neudörfl), adsorb. a. hydratis. Aluminiumhydroxid (0,17 mg Al3+), Wirtssystem f. d. Virus-vermehrung: Hühnerembryonal-Fibroblastenzellen (CEF-Zellen). Sonst. Bestandteile: Humanalbumin, Natriumchlorid, Di-Natriumhydrogenphosphat-Dihydrat, Kaliumdihydrogenphosphat, Sucrose, Wasser f. Inj.-zwecke, hydratis. Aluminiumhydroxid. Anwendungs-gebiete: Aktive Immunis. gg. FSME b. Kdrn. u. Jugendl. i. Alter v. 1 - 15 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindl. gg. d. Wirksto�, e. d. sonst. Bestandt. od. e. d. Produktionsrückstände (Formaldehyd, Neomycin, Gentamycin, Protaminsulfat); weitere Kreuzallergien m.and. Aminoglykosiden mögl. Schwere Überempf. gg. Eiprotein, Hühnereiweiß. Bei moderaten od. schweren akuten Erkrank. (m. od. o. Fieber) FSME-Impfung verschieben.Nebenwirkungen: NW in klin. Studien: Sehr häufig: Reakt. a. d. Inj.-stelle: z. B. Schmerzen a. d.Inj.-stelle. Häufig: vermind. Appetit, Unruhe, Schlafstör., Kopfschmerz, Übelk., Erbr., Myalgie, Pyrexie, Müdigk., Krankheitsgefühl, Reakt. a. d. Inj.-stelle wie: Schwell., Verhärt., Rötung. Gelegentlich: Lymphadenopathie, Bauchschmerzen, Arthralgie, Schüttelfrost. Selten:Wahrnehmungsstör., Benommenh., Schwindel, Diarhrhoe, Dyspepsie, Urtikaria, Juckreiz a. d. Inj.-stelle. Weitere NW n. Markteinf.: Selten: anaphylaktische Reakt., Überempfindlichkeitsreakt., Enzephalitis, Krämpfe (einschl. Fieberkrämpfe), Meningismus, Polyneuropa-thie, Bewegungsstör. (Halbseitenlähm., halbseit. Gesichtslähm., vollständ. Lähmung, Neuritis), Guillain-Barré-Syndr., Sehverschlechter., Photophobie, Augenschmerzen, Tinnitus, Dyspnoe, Hautausschlag (erythematös, makulär-papulär, vesikulär), Erythem, Juckreiz,Hyperhidrosis, Nackenschmerzen, muskuloskelettale Steifigk. (einschl. Nackensteifigk.), Schmerzen i. d. Extremitäten, Gangstör., grippeähnl. Sympt., Asthenie, Ödeme.Weitere Informationen s. Fach- u. Gebrauchsinformation.Abgabestatus: Verschreibungspflichtig.Pharmazeutischer Unternehmer: PFIZER PHARMAGmbH, Linkstr. 10, 10785 Berlin. Stand: Juni 2017 (b-7v3fij-sui-0)

FFSME-IMMUN Erwachsene, Suspension zur Injektion in einer FertigspritzeWirksto�: Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)-Impfsto� (Ganzvirus, inaktiviert) Zusammensetzung:Wirksto�: 1 Impfdosis (0,5ml) enth. 2,4 µg inaktiv. FSME-Virus (StammNeudörfl), adsorb. a. hydratis. Aluminiumhydroxid (0,35mgAl3+) u. hergest. i. Hühner-embryonal-Fibroblastenzellen (CEF-Zellen). Sonst. Bestandteile: Humanalbumin, Natriumchlorid, Di-Natriumhydrogenphosphat-Dihydrat, Kaliumdihydrogenphosphat, Sucrose,Wasser f. Inj.-zwecke, hydratis. Aluminiumhydroxid.Anwendungsgebiete:Aktive Immu-nis. gg. FSMEb. Pers. ab16 Jahren.Gegenanzeigen:Überempfindl. gg. d.Wirksto�, e. d. sonst. Bestandt. od. e. d. Produktionsrückstände (Formaldehyd,Neomycin,Gentamycin, Protaminsulfat);weitere Kreuzallergienm.and.Aminoglykosidenmögl. SchwereÜberempf.gg. Eiprotein, Hühnereiweiß. Beimoderaten od. schweren akuten Erkrank. (m. od. o. Fieber) FSME-Impfung verschieben.Nebenwirkungen:NW in klin. Studien: Sehr häufig:Reakt. a. d. Inj.-stelle: z. B. Schmerzen.Häufig: Kopfschmerz, Übelk.,Myalgie, Arthralgie,Müdigk.,Krankheitsgefühl. Gelegentlich: Lymphadenopathie, Erbr., Pyrexie, Blutungen a. d. Inj.-stelle. Selten:Überempf., Schläfrigk., Schwindel (nach 1. Impfung), Durchfall, Bauchschmerzen, Reakt. a. d. Inj.-stelle wie: Rötung, Verhärt., Schwell., Juckreiz, Missempfind., Wärme-gefühl. Weitere NWn.Markteinf.: Selten:Herpes zoster (b. präexpon. Pat.), Auftreten od. Verschlimmer. v. Autoimmunerkrank. (z. B. MS), anaphylaktische Reakt., demyelinis. Erkrank. (akute dissemin. Enzephalomyelitis, Guillain-Barré-Syndr., Myelitis, Myelitis transversa),Enzephalitis, Krämpfe, asept. Meningitis, Meningismus, Stör. d. Sinnesempfind. u. Bewegungsstör. (Gesichtslähm., Lähmung/Parese, Neuritis, Dysästhesie, Hypästhesie, Parästhesie), Neuralgie, Sehnerventzünd., Benommenheit, Sehverschlechter., Lichtscheu, Augen-schmerzen,Tinnitus,Tachykardie,Dyspnoe,Urtikaria,Hautausschlag (erythematös,makulo-papulös), Juckreiz,Dermatitis, Erythem,Hyperhidrosis, Rückenschmerzen,Gelenkschwell.,Nackenschmerzen,muskuloskelettaleSteifigk. (einschl.Nackensteifigk., Schmerzen i. d.Extremitäten, Gangstör., Schüttelfrost, grippeähnl. Sympt., Asthenie, Ödeme, Bewegungseinschränk. e. Gelenks a. d. Inj.-stellewieGelenkschmerz, Knötchenu. Entzünd.Weitere Informationen s. Fach- u. Gebrauchsinformation.Abgabestatus:Verschreibungspflichtig.Pharmazeutischer Unternehmer: PFIZER PHARMAGmbH, Linkstr. 10, 10785 Berlin. Stand: Februar 2017 (b-7v3fie-sui-0)

* Frühsommer-Meningoenzephalitis. 1) Fachinformation FSME-IMMUN 0,25ml Junior, Stand Juni 2017. 2) Fachinformation FSME-IMMUN Erwachsene, Stand Juli 2017.

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lungsberichten und Impfungen in einer elek-tronischen Patientenakte zusammengeführt werden können. Gespeichert werden sollen auf der ePA darüber hinaus alle notwendigen medizinischen Daten für die Notfallversorgung sowie ein elektronischer Arztbrief, mit dem ei-ne fall- und einrichtungsübergreifende Doku-mentation verfügbar gemacht werden soll.

Dialog zwischen Arzt und Patient verbessernDer Zugriff auf die Daten soll nur mit dem Ein-verständnis des Patienten und nur in Verbin-dung mit einem elektronischen Heilberufsaus-weis möglich sein. Die Krankenkassen sollen die Nutzung einer ePA gegenüber ihren Versi-cherten finanziell fördern.

Von der ePA verspricht man sich gleich meh-rere Vorteile. So soll sie dazu beitragen, den Arzt-Patienten-Dialog zu verbessern. Sie soll als Plattform dienen für den Austausch von für die Behandlung eines Patienten relevan-ten Informationen unter Ärzten und Psycho-therapeuten. Und die ePA soll die Effektivität, Effizienz und Qualität der medizinischen Ver-sorgung steigern, weil zum Beispiel Doppelun-tersuchungen wegfallen, man nicht mehr Be-funden hinterhertelefonieren muss und sich auf der ePA eine systematische Krankenge-schichte speichern lässt. Das alles soll letzt-lich auch dazu beitragen, unnötigen bürokra-tischen Aufwand zu reduzieren.

Die ePA hat PotenzialDas klingt alles ganz gut. Und eine aktuelle re-präsentative Umfrage des Marktforschungsins-tituts Splendid Research zeigt: Die Mehrheit der Deutschen ist grundsätzlich bereit, eine elek-tronische Gesundheitsakte anzulegen: 56 % der Bundesbürger sind an einer Nutzung in-teressiert, nur 10 % schließen die Zusammen-

Mit der elektronischen Gesundheits-akte (ePA) sollen Patienten und Ärz-

te in Zukunft alle Informationen zum Gesund-heitszustand einer Person bündeln. Diagnosen werden dadurch genauer und gleichzeitig trans-parenter, so hofft man. Die Gesellschaft für Te-lematik hat nun bis zum 31. Dezember 2018 die Aufgabe, die erforderlichen Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass Daten zu Befunden, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behand-

E-HEALTH (II)

Die elektronische Patientenakte kommt

Seit 2015 steht sie im E-Health-Gesetz: die elektronische Patien-tenakte. Mit ihr soll der Datenaustausch im Gesundheitswesen verbessert und beschleunigt werden, so lautet der Plan, der bis Ende 2018 auch in die Tat umgesetzt werden muss. Viele ver-sprechen sich davon einen echten Fortschritt auch für die Kom-munikation zwischen den Sektoren im Gesundheitswesen.

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Kein Ersatz für PrimärdokumentationDie Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) begrüßt die Einführung einer ePA im Prinzip ebenfalls als Vehikel, um den Arzt-Patienten-Dialog zu fördern. In einem Positionspapier weist sie allerdings darauf hin, dass die ePA nur eine Ergänzung zu bereits bestehenden Doku-mentations- und Kommunikationswegen sein kann. Sie ersetze weder die Primärdokumen-tation des Arztes noch die bereits etablierte Arzt-Arzt-Kommunikation, beispielsweise im Rahmen von Befundübermittlungen oder Ent-lassbriefen. Ärzte könnten auch keine Gewähr für die Vollständigkeit oder Richtigkeit der Da-ten in der ePA übernehmen. Schließlich habe der Patient die gesetzlich festgelegte absolu-te Hoheit über Daten und Zugriffsrechte. Das würde auch dessen informationelle Selbstbe-stimmung stärken.

Mehraufwand muss honoriert werdenAuf keinen Fall aber dürfe der Arzt zum Verwal-ter der ePA werden, warnt die KBV. Das würde

nur zu einem überbordenden bürokratischen Mehraufwand in den Praxen führen. Und das sollte – bei allen positiven Aspekten der ePA – tunlichst verhindert werden. Dennoch wird sich ein gewisser Mehraufwand in den Pra-xen nicht ganz vermeiden lassen, wenn z. B. die Daten von der Praxissoftware auf die ePA übertragen werden sollen. Hierfür fordert die KBV schon einmal eine entsprechende Hono-rierung oder Kostenerstattung. Dr. Ingolf Dürr ▪

Abb. 1: Was sich die Bundes-bürger von der ePA erwarten

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führung ihrer Gesundheitsdaten in elektroni-scher Form aus. Das verbleibende Drittel ist unentschlossen und muss Vor- und Nachteile erst noch abwägen.

Im Hinblick auf Funktionsumfang und Einbin-dung der im Gesundheitssystem beteiligten Ak-teure haben die Bundesbürger klare Vorstellungen: Ganz oben in der Gunst der Deutschen ste-hen jene Funktionen, die den Nutzern eine Zeit- und Auf-wandsersparnis versprechen. Am stärksten werden dabei die Notfalldatenfunktion und der elektronische Impfpass nachgefragt. Gleich-zeitig erwarten 60 % der Deutschen eine auto-matisierte Übertragung der Gesundheits- und Behandlungsdaten sowie die flächendecken-de Einbindung von Ärzten, Krankenkassen und Apotheken.

Droht der gläserne Patient?Unabhängig vom persönlichen Nutzungsinter-esse attestierte die Mehrheit der Deutschen der elektronischen Patientenakte einen positiven Einfluss auf Behandlungsverlauf und Gesund-heitsverhalten: Fast zwei Drittel bewerten den generellen Einfluss auf ärztliche Behandlungen als positiv. Drei von vier Personen geben zudem an, die elektronische Gesundheitsakte könne im Notfall den behandelnden Ärzten wertvol-le Informationen bereitstellen, und immerhin noch die Hälfte erhofft sich zudem eine Erhö-hung der Behandlungssicherheit durch die umfassende Verfügbarkeit medizinischer In-formationen. Zudem sieht die Hälfte der Deut-schen durch die elektronische Gesundheitsakte das eigene Gesundheitsverhalten, z. B. durch häufigeres Blutdruckmessen, unterstützt. Im-merhin noch 45 % fühlen sich dadurch besser in der Lage, mit ihrem Arzt über Beschwerden und Erkrankungen zu sprechen.

Die Bevölkerung hat allerdings auch Sorgen und Befürchtungen in Bezug auf die elektronische Gesundheitsakte: Sechs von zehn Deutschen sehen sowohl die Gefahr des gläsernen Bürgers als auch das Potenzial des Missbrauchs durch Kriminelle. Auch die informationelle Selbst-bestimmung wird im Rahmen der Nutzung als überaus wichtig erachtet: Acht von zehn Personen geben an, zu jeder Zeit die Kontrolle über den Inhalt der gespeicherten Daten be-sitzen zu wollen.

Auf keinen Fall darf der Arzt zum Verwalter der elektronischen Patientenakte werden. Sonst droht bürokratischer Mehraufwand.



HAUSARZTVERSORGUNG AUF DEM LAND

Ratlosigkeit pur

Für Jamaika hat es bekanntlich für die FDP nicht gereicht. Nach ihrem halbherzigen

Vorpreschen in Richtung Regierungsbeteiligung warten nun die harten Oppositionsbänke. Dort gehört es auch dazu, Anfragen an die Bundes-regierung zu stellen. Das hat die FDP nun beim Thema „Hausarztversorgung auf dem Land“ mit einer Kleinen Anfrage auch getan.

Diese hat allerdings nur bedingt Klarheit ge-bracht. Zum Beispiel die Erkenntnis, dass im Zeitraum von 2012 bis 2016 die Zahl der Haus-ärzte auf dem Land um 71 auf jetzt 16.895 ge-sunken ist. Das ist sicher kein erfreulicher Trend, zumal die Zahl der spezialisierten Fachärzte im gleichen Zeitraum um 250 auf fast 12.000 an-gewachsen ist. Dennoch wohnen auch heute auf dem Land nur 173.000 Menschen weiter als 10 Kilometer von der nächsten Hausarztpraxis entfernt. Im Vergleich dazu sind es immerhin 2,95 Millionen Menschen, die auf dem Land mehr als 20 Kilometer vom nächsten Kranken-haus entfernt wohnen.

MVZ als Alternative zur Hausarzt-praxis?Ansonsten herrscht aber weithin Unklarheit. So kann die Bundesregierung zum Beispiel nicht die Frage beantworten, wie viele der 2016 vor-handenen 2.490 Medizinischen Versorgungs-zentren (MVZ) in der Stadt oder auf dem Land angesiedelt sind. Da MVZ aber gerade auf dem Land künftig eine Versorgungsalternative zur herkömmlichen Hausarztpraxis darstellen, wä-re eine solche differenzierte Aufschlüsselung schon ungemein wichtig. Auch systematische Daten zur Anzahl mobiler Arztpraxen auf dem Land stehen nicht zur Verfügung. Noch schlech-ter ist es um die Antworten bezüglich der per-spektivischen Ärzteversorgung bestellt. Hier beklagt die Deutsche Gesellschaft für Allge-meinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) ja seit langem, dass sich künftig dreimal so viele

Fachärzte für Allgemeinmedizin (3.500) gera-de auch auf dem Land niederlassen müssten, als dies heute und in absehbarer Zeit der Fall ist. Besonders peinlich: Die FDP hatte danach gar nicht gefragt.

Völlig ratlos lassen einen aber die Antworten zum Ranking der Hausarztversorgung auf dem Land im europäischen Vergleich zurück. So sieht das Gesundheitsministerium Deutschland mit Bezug auf die OECD-Gesundheitsstatistik 2015 mit 1,7 Hausärzten pro 1.000 Einwohner – hinter Portugal (2,4) und Irland (1,9) – auf Platz drei. Laut DEGAM befindet sich Deutschland dage-gen 2015 mit 0,66 Hausärzten pro Einwohner europaweit auf dem drittletzten Platz.

Maßnahmen gegen den Nachwuchs-mangel?Was soll man nun damit anfangen? Die ent-scheidenden Antworten auf die zentralen Fra-

gen sind bei dieser Kleinen An-frage ausgeblieben. Wenn die FDP aber nun auch in der Op-position etwas vorwärtsbe-wegen möchte, sollte sie nun hier nachhaken. Vielleicht auch mal mit einer Großen Anfrage,

schließlich ist die Thematik für viele Bürger absolut prioritär. Denn eigentlich würden wir alle schon ganz gerne wissen, ob wir bei der Hausarztversorgung auf dem Land nun auf dem dritten oder auf dem drittletzten Platz stehen. Und noch wichtiger wäre es zu wissen, ob wir unabhängig von der aktuellen Platzie-rung in einigen Jahren angesichts des gravie-renden Nachwuchsmangels in der Allgemein-medizin im Ranking noch weiter abrutschen werden oder ob und wann der Trend gestoppt werden kann, meint Ihr

Raimund Schmid

„Eigentlich würde man schon gerne wissen, wie es um die Hausarztversor-

gung auf dem Land bestellt ist.“

Raimund Schmid

Genvoya® 150 mg/150 mg/200 mg/10 mg FilmtablettenWirksto�e: Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin, Tenofoviralafenamid. Zusammensetzung:Jede Filmtablette enthält 150 mg Elvitegravir, 150 mg Cobicistat, 200 mg Emtricitabin undTenofoviralafenamidfumarat, entsprechend 10 mg Tenofoviralafenamid. Sonstige Bestand-teile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Hyprolose, Hochdisperses Siliciumdioxid, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat(Ph.Eur.). Filmüberzug: Poly(vinylalkohol) (E1203), Titandioxid (E171), Macrogol (E1521),Talkum (E553b), Indigocarmin-Aluminiumsalz (E132), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172).Anwendungsgebiet: Genvoya wird zur Behandlung einer Infektion mit dem humanenImmundefizienzvirus 1 (HIV-1) wie folgt angewendet: - Bei Erwachsenen und Jugendlichenab 12 Jahren und mit einem Körpergewicht von mindestens 35 kg; - Bei Kindern ab 6 Jahrenund mit einem Körpergewicht von mindestens 25 kg, wenn andere Behandlungsregimeaufgrund von Toxizitäten ungeeignet sind. Bei dem HI-Virus dürfen keine bekanntermaßenmit Resistenzen gegen die Klasse der Integrase-Inhibitoren, Emtricitabin oder Tenofovirverbundenen Mutationen nachweisbar sein. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegendie Wirksto�e oder einen der sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Anwendung mitArzneimitteln, deren Clearance stark von CYP3A abhängig ist und bei denen erhöhtePlasmakonzentrationen mit schwerwiegenden oder lebensbedrohlichen Nebenwirkungenassoziiert sind; dies schließt folgende Arzneimittel ein, ist aber nicht auf diese beschränkt:Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten: Alfuzosin; Antiarrhythmika: Amiodaron, Chinidin;Ergotaminderivate: Dihydroergotamin, Ergometrin, Ergotamin; Wirksto�e zur Verbesserungder gastrointestinalen Motilität: Cisaprid; HMG-CoA-Reduktasehemmer: Lovastatin,Simvastatin; Neuroleptika: Pimozid; PDE-5-Hemmer: Sildenafil zur Behandlung derpulmonalen arteriellen Hypertonie; Sedativa/Hypnotika: oral angewendetes Midazolam,Triazolam. Die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln, die starke CYP3A-Induktorensind, aufgrund des potentiellen Verlusts des virologischen Ansprechens und der möglichenResistenzentwicklung gegen Genvoya; dies schließt folgende Arzneimittel ein, ist abernicht auf diese beschränkt: Antikonvulsiva: Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin; Anti-mykobakterielle Wirksto�e: Rifampicin; Pflanzliche Präparate: Johanniskraut (Hypericumperforatum). Warnhinweis: Enthält Lactose. Nebenwirkungen: Sehr häufig (≥ 1/10):Übelkeit. Häufig (≥ 1/100, < 1/10): abnorme Träume, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl,Diarrhoe, Erbrechen, Bauchschmerzen, Flatulenz, Hautausschlag, Müdigkeit. Gelegentlich(≥ 1/1.000, < 1/100): Anämie, Depressionen, Dyspepsie, Angioödem, Pruritus. Anderemögliche Nebenwirkungen: Gewichtszunahme und Anstieg der Blutlipid- und Blut-glukosewerte, Immun-Reaktivierungs-Syndrom einschließlich Berichte über Autoimmun-erkrankungen (wie z.B. Morbus Basedow), Osteonekrose, Veränderung der Serum-kreatininkonzentration, Veränderungen bei Lipid-Laborwerten. Darreichungsform undPackungsgrößen: Packungen mit 30 und 3x30 Filmtabletten. Verschreibungspflichtig.Stand: Januar 2018. Pharmazeutischer Unternehmer: GILEAD Sciences International Ltd.,Cambridge, CB21 6GT, Vereinigtes Königreich. Repräsentant in Deutschland: GILEADSciences GmbH, D-82152 Martinsried b. München.

▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Jeder Verdachtsfalleiner Nebenwirkung zu Genvoya ist zu melden an die Gilead Sciences GmbH, Abteilung

Arzneimittelsicherheit, Fax-Nr.: 089/899890-96, E-Mail: [email protected],und/oder andasBundesinstitut fürArzneimittel undMedizinprodukte,Abt. Pharmakovigilanz,Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Webseite: www.bfarm.de.

Descovy® 200 mg/10 mg/ -200 mg/25 mg FilmtablettenWirksto�e: Emtricitabin und Tenofoviralafenamidfumarat. Zusammensetzung: Jede Ta-blette enthält 200 mg Emtricitabin und Tenofoviralafenamidfumarat, entsprechend 10 mgbzw. 25 mg Tenofoviralafenamid. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: MikrokristallineCellulose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat (Ph.Eur.). Filmüberzug: Poly(vinyl-alkohol), Titandioxid, Macrogol 3350, Talkum, -200 mg/10 mg zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid(E172), -200 mg/25 mg zusätzl.: Indigocarmin-Aluminiumsalz (E132). Anwendungsgebiet:Descovy wird in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung vonErwachsenen und Jugendlichen (ab 12 Jahren und mit einem Körpergewicht von mindestens35 kg) angewendet, die mit dem humanen Immundefizienzvirus Typ 1 (HIV-1) infiziert sind(siehe Abschnitte 4.2 und 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeitgegen die Wirksto�e oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufig(≥ 1/10): Übelkeit. Häufig (≥ 1/100, < 1/10): abnorme Träume, Kopfschmerzen, Schwindel-gefühl, Diarrhoe, Erbrechen, Bauchschmerzen, Flatulenz, Hautausschlag, Müdigkeit. Gele-gentlich (≥ 1/1.000, < 1/100): Anämie, Dyspepsie, Angioödem, Pruritus, Arthralgie. Anderemögliche Nebenwirkungen: Immun-Reaktivierungs-Syndrom einschließlich Berichte überAutoimmunerkrankungen (wie z.B. Morbus Basedow), Osteonekrose, Veränderungen beiLipid-Laborwerten, Gewichtszunahme und Anstieg der Blutlipid- und Blutglukosewerte. Dar-reichungsform und Packungsgrößen: Packungen mit 30 und 3x30 Filmtabletten. Verschrei-bungspflichtig. Stand: Januar 2018. Pharmazeutischer Unternehmer: GILEAD SciencesInternational Ltd., Cambridge, CB21 6GT, Vereinigtes Königreich. Repräsentant in Deutsch-land: GILEAD Sciences GmbH, D-82152 Martinsried b. München.

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Was ist in der Pipeline?

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Impfungen gehören zu den wirksamsten und wichtigsten Präventi-onsmaßnahmen. In Deutschland werden Impfungen von den obers-ten Gesundheitsbehörden der Länder auf Grundlage der Beschlüsse der Ständigen Impfkommission (STIKO) „öffentlich empfohlen“. Es ist eine wichtige Aufgabe des Hausarztes, für einen ausreichenden Impfschutz bei seinen Patienten zu sorgen. Der folgende Beitrag soll einen Überblick zu neuartigen und kommenden Impfungen geben sowie kontrovers diskutierte Fragen aufgreifen.

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und Zielstrukturen. Innovative Impfstof-fe basieren heutzutage auf bis zu drei Hauptbestandteilen: einem Antigen, ge-gen welches die Antigen-spezifische Im-munantwort entwickelt wird, einem Im-munpotentiator, der zur Aktivierung des angeborenen Immunsystems führt, und einem Delivery System, welches sowohl das Antigen als auch den Immunpotenti-ator an den gewünschten Angriffspunkt manövriert [1, 2].

FAZIT FÜR DIE PRAXIS:Neue technische Möglichkeiten lassen in naher Zukunft Impfstoffe gegen weitere Infektionserkrankungen erhoffen (unvoll-ständige Übersicht): • Reiseassoziierte Impfungen gegen: He-patitis-C-Virus, Herpes-simplex-Virus, West-Nil-Virus, Malaria, Shigellen, Sal-monella paratyphi, Norovirus, Den-gue-Fieber, HIV

• Nicht-reiseassoziierte Impfungen ge-gen: Streptococcus agalactiae, Pseu-domonas aeruginosa, Streptococcus aureus

Polyvalente Impfstoffe Um einen möglichst umfassenden Impf-schutz zu ermöglichen, werden verstärkt polyvalent(er)e Impfstoffe konzipiert und empfohlen. So präzisierte beispielswei-se die STIKO im Januar 2018 ihre Influen-zaimpfempfehlung und empfiehlt seither für die Impfung gegen saisonale Influen-za einen quadrivalenten Influenzaimpf-stoff mit aktueller, von der Weltgesund-heitsorganisation (WHO) empfohlener Antigenkombination. Diese Empfehlung gilt für alle Personen, für die die saiso-nale Influenzaimpfung von der STIKO empfohlen wird. Dadurch soll ein breite-res Wirkspektrum und eine bessere Ak-

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FORTBILDUNG


zeptanz der Influenzaimpfung erreicht werden [3].

Gegen Pneumokokkeninfektionen stehen in Deutschland zwei unterschiedliche Ty-pen von Impfstoffen zur Verfügung: ein 23-valentes Polysaccharidvakzin (PPV23, Pneumovax 23®) für die Standardimpfung aller Erwachsenen ab dem 60. Lebens-jahr und für die Indikationsimpfung ab dem 2. Lebensjahr. Darüber hinaus gibt es zwei Konjugatimpfstoffe: den 13-valen-ten PCV13 (Prevenar 13®) und den 10-va-lenten PCV10 (Synflorix®). Prevenar 13® war zunächst nur zugelassen als Stan-dardimpfung von Kleinkindern und als Indikationsimpfung bis zum 5. Lebens-jahr, mittlerweile ist Prevenar 13® für al-le Altersklassen zugelassen. Synflorix® ist ausschließlich für Kinder zugelassen und wird wegen der geringeren Anzahl von Serotypen seltener verimpft [4].

FAZIT FÜR DIE PRAXIS: • Influenza: Die STIKO präzisierte im Ja-nuar 2018 ihre Influenzaimpfemp-fehlung und empfiehlt seither für die Impfung gegen saisonale Influenza ei-nen quadrivalenten Influenzaimpf-stoff. Diese Empfehlung gilt für alle Personen, für die die saisonale Influ-enzaimpfung von der STIKO empfoh-len wird.

• Pneumokokken: Standardmäßig sollen alle Personen ab 60 Jahre mit PPV23 geimpft werden, eine Auffrischung er-folgt ggf. nach sechs Jahren; bei Indi-kation wird eine sequenzielle Impfung mit PCV13, gefolgt von PPSV23 nach sechs bis zwölf Monaten empfohlen, wobei PPSV23 erst ab dem Alter von zwei Jahren gegeben werden soll.

Neue internationale ImpfstoffeNeben den bereits vorgestellten zuge-lassenen Impfstoffen in Deutschland gibt es international eine Reihe neuer Impfstoffe, die in Deutschland bisher noch nicht verfügbar sind: Typhus-Kon-jugat-Impfstoffe (Bharat Biotech India), Lebend impfstoffe gegen Japanische En-zephalitis (China: SA14-14-2; Australien: Imojev®), ein Chimervakzin gegen Den-gue-Fieber (Dengvaxia®), Chimervakzi-ne gegen Ebola (rVSV-ZEBOV / New Link



Prof. Dr. med. Jörg SchellingInstitut für AllgemeinmedizinKlinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München80336 München

INTERESSENKONFLIKTE: Dr. rer. nat. Linda Sanftenberg: Erstattung von Reisekosten und Teilnahmegebühr zur Nationalen Imp�onferenz 2015 durch Pfizer Pharma GmbH

Dr. med. Hans-Jürgen Schrörs: Geschäftsführer der GZIM (Gesellschaft zur Förderung der Impfmedizin mbH). Die GZIM erhielt 2016 Gelder der Firma GSK für die Erstellung eines Gutachtens und 2017 Honorare für Vortragstätigkeit

Prof. Dr. med. Jörg Schelling: Mitglied in Advisory Boards zu Impfstoffen (Pfizer, GSK, MSD), Erstat-tung von Hotel-, Reise- und Kongressgebühren (Pfizer, GSK, MSD)

Genetics, USA), cAd3-ZEBOV / GSK) und Impfstoffe, die sich gegen die Pest, An-thrax, Leptospirose, das Q-Fieber oder Influenza (Süd) richten.

Zugelassen durch die European Medicine Agency (EMA) sind Impfstoffe gegen Po-cken und Malaria, der Zugang ist allerdings stark limitiert. Der Lebendimpfstoff gegen Pocken (Imvanex®) ist mittlerweile für 31 europäische Länder und Kanada zugelas-sen. Da sich das Vakzin in den menschli-chen Zellen nicht selbst repliziert, gilt es als sehr sicher [5].

Kontrovers diskutierte FragenFortschritte im Verständnis des Immun-systems helfen bei der Entwicklung bes-serer Impfstoffe. In Kombination mit der Verbesserung pharmazeutischer Technolo-gien und der Formulierung geeigneter im-munstimulierender Moleküle und Delivery Systems ermöglicht dies, neue Impfstoffe für den weltweiten Bedarf herzustellen.

Es bleibt jedoch zu bedenken, dass die Ent-wicklung und Anwendung neuer Impfstof-fe vielen organisatorischen und ethischen Problemen unterworfen ist. Gerade Impf-stoffe, die sich gegen Infektionskrankhei-ten in Schwellen- und Entwicklungslän-dern richten, müssen den erschwerten Bedingungen vor Ort gerecht werden. So muss beispielsweise die erforderli-che Kühlkette und Lagerung der Impf-stoffe gewährleistet sein. Regelmäßige Impfzyklen müssen für die Bevölkerung ermöglicht werden, wobei die Infrastruk-tur im betroffenen Gebiet oft starke De-fizite aufweist. Auch die Impfau±lärung muss für alle Bildungsschichten adäquat vermittelt und eine sichere Form der Do-kumentation entwickelt werden.

Aus diesen Gründen ist es wichtig, vor der Anwendung in betroffenen Gebieten mög-liche Schutzwirkungen bei Non-Compli-ance zu untersuchen und Nebenwirkun-gen auch bei verschiedenen Altersklassen sowie Grund- und Nebenerkrankungen zu kennen. Dem gegenüber steht die Tat-sache, dass noch viele infektionsbeding-te Todesfälle weltweit besonders Kinder betreffen, die dringend einen Impfschutz benötigen. ▪

Artikel zum Thema STIKO-Empfehlungen

2017/2018

www.allgemeinarzt-online.de/a/1849099

Der Allgemeinarzt

Chronische Wunden

Moderne Wundauflage beschleunigt Abheilung

In Deutschland leiden knapp 900.000 Betroffene unter chroni-schen Wunden [2]. Einen großen Anteil stellen Patienten mit diabe-tischem Fußsyndrom (DFS). Jähr-lich müssen rund 80.000 Deut-sche wegen eines DFS stationär behandelt werden, berichtete Dr. Holger Lawall aus Ettlingen. Die Patienten seien oft multimorbi-de, hätten ein hohes Amputati-onsrisiko und dadurch eine deut-lich erhöhte Mortalität. Bei einer kritischen Extremitätenischämie – oft bei Patienten mit spät er-kanntem oder unzureichend be-handeltem DFS oder Unterschen-kelgeschwüren – seien zudem die Behandlungskosten beträcht-lich, betonte der niedergelassene Angiologe. Sein Rat an Hausärz-te: Regelmäßig bei Risikopatien-ten die Füße zu in spizieren und bereits bei geringen Läsionen die Patienten an Fußambulanzen zu überweisen. Moderne Wundauf-lagen mit der TLC-NOSF-Wund-heilungsmatrix (UrgoStart Tül, UrgoStart Plus) bieten die Chance, die Abheilungsdauer von chroni-schen Wunden deutlich zu redu-zieren. Das ist in der doppelblin-den randomisierten klinischen Studie EXPLORER dokumentiert worden [1]. Die weltweit erste Studie mit dem Primärendpunkt vollständiger Wundverschluss mit

Abb. 1: In Woche 20 waren in der TLC-NOSF-Gruppe bei 60% mehr Patienten die Wunden vollständig abgeheilt [1].

Wundauflagen ist aufgrund ihres Designs und der langen Beobach-tungsdauer etwas Besonderes, sagte Professor Dr. Ralf Lobmann aus Stuttgart, Studienkoordinator für Deutschland. Insgesamt wurden in 43 Zentren 240 Patienten mit nicht-infizier-ten, neuro-ischämischen diabeti-schen Fußulzera (1– 30 cm2 groß, 1 – 24 Monate alt) in die Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden über 20 Wochen entwe-der mit einer Wundauflage mit TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix (UrgoStart Tül) oder einer hydro-aktiven Wundauflage ohne NOSF (UrgoTül) behandelt. Begleitend erhielten alle Patienten eine Stan-dardtherapie inklusiver adäquater Druckentlastung.

60�% mehr vollständig geheilte Wunden

Ergebnis: In Woche 20 waren die Wunden bei 48 % der Pati-enten in der TLC-NOSF-Gruppe komplett geheilt im Vergleich zu nur 30 % in der Kon trollgruppe (Abb. 1). „Durch die TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix wurde bei 60 % mehr Patienten eine Abhei-lung der Wunden erreicht“, be-tonte Lobmann. Die mittlere Zeit bis zum Wundverschluss wurde um -60 Tage verkürzt. In allen Patienten-Subgruppen (Wund-

alter und -oberfläche, Patien-tenalter) schnitt die TLC-NOSF-Wundauflage deutlich besser ab. Durch die TLC-NOSF-Wund-heilungsmatrix werden die Ma-trix-Metalloproteinasen (MMPs) inhibiert, die in chronischen Wun-den um ein Vielfaches erhöht sind. Dadurch kann die natürliche Wundheilung wieder ermöglicht werden. In den Urgo Start Plus-

Wundauflagen ist die TLC-NOSF-Wundheilungsmatrix mit polyab-sorbierenden Fasern kombiniert, so dass UrgoStart Plus auch schon bei fibrinhaltigen Wunden einge-setzt werden kann.Fazit von Dr. Winfried Keutha-ge, niedergelassener Diabetologe in Münster: UrgoStart Plus läu-tet einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von chronischen Wunden ein und sollte bei allen chronischen Wunden Therapie der ersten Wahl sein, unabhängig von Ätiologie und Schweregrad.

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Chronische Wunden, beispielsweise beim diabetischen Fußsyndrom, sind eine Herausforderung und erfordern eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Hausärzten, Fuß- und Gefäßspezialisten. Neben Durchblutungsstörungen und möglichen Infektionen ist die Wahl der passenden Wundaufla-ge von entscheidender Bedeutung für den Wundheilungsverlauf. Wie die Heilungsdauer durch eine Wundauflage verkürzt werden kann, zeigt die jetzt im Lancet veröffentlichte EXPLORER-Studie [1].

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ImpressumVerlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz Telefon 0�61�31/9�60�70-0Redaktion: Roland Fath, HamburgMit freundlicher Unterstützung der Urgo GmbH, SulzbachDie Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

Literatur1. Edmonds M et al. Lancet Dia-

betes Endocrinol 2017, epub December 20

2. pmv-abschlussbericht-2015-12-03, abrufbar unter http://www.info-wundversorgung.de/download/pmvabschlussbericht-2015-12-03

30%

Kontrolle

34/114

48%

TLC-NOSF

60/126

Gruppendifferenz∆: 18%punkte

p=0,002

OR: 2,60 (1,43–4,73)Im Mittel 2,6-fache

Wahrscheinlichkeit der Abheilung

FORTBILDUNG


Die Inhalationstherapie sei ein wesentli-cher Grundpfeiler in der Versorgung von

Patienten mit chronischen Atemwegserkran-kungen, betonte Dr. Timm Greulich, Oberarzt in der Pneumologie am Universitätsklinikum Marburg. Für die Pharmakotherapie sei die In-

INHALATIONSTHERAPIE IN DER PNEUMOLOGIE

Non-Adhärenz ist die Regel

Kongressbericht

Nur die Substanz, die in der Lunge ankommt, kann dort ihre Wirkung entfalten. Auf dem Weg dorthin gibt es viele Hürden. Die erste Hürde ist die Einstellung des Patienten zur Therapie, die zweite die korrekte Anwendung des Inhalators. Bevor eine Inhalationstherapie für unwirksam erklärt wird, sollte geklärt werden, ob es an einer dieser Hürden liegt.

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halation eine große Chance, so Greulich, denn sie bietet die Möglichkeit, die Medikamente direkt dort zu deponieren, wo sie auch wirken sollen: in den Bronchien.

Optimale Inhalation: langsam und tiefWie viel von der Substanz in der Lunge an-kommt, hängt von der Inhalationstechnik ab. Eine wichtige Kenngröße ist die Atemflussge-schwindigkeit. Eine optimale Inhalation sollte im Prinzip so ablaufen „wie eine genussvolle Zi-garettenrauchinhalation“, erläuterte Greulich: als langsamer und tiefer Atemzug. Je langsa-mer inhaliert wird, desto besser, denn eine sehr schnelle Inhalation erhöhe die Wahrscheinlich-keit, dass die Partikel quasi „aus der Kurve flie-gen“. Daher führt die zu hastige Inhalation zu einer erhöhten oropharyngealen Deposition.

FORTBILDUNG

korrekte und regelmäßige Durchführung der Inhalationstherapie. Hier sind zwei wesentli-che Hürden zu unterscheiden: • der mangelnde Wille des Patienten und • die mangelnde Fähigkeit zur Inhalation.

Zur klassischen Non-Adhärenz kommt es, wenn der Patient ein bestimmtes Medikament nicht inhalieren möchte, weil er nicht an dessen Wirk-samkeit glaubt. Bei diesen Patienten gilt es, in entsprechenden Schulungen und Patientenge-sprächen am Verständnis der Erkrankung, an der Motivation und am vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnis zu arbeiten.

Die zweite Hürde ist der kor-rekte Gebrauch. Hier zeigt die Erfahrung, dass man im Prin-zip bei jedem Inhalator etwas falsch machen kann. Daher muss der Gebrauch jedes In-halators geschult werden.

Zudem sollte sich der Arzt die Anwendung des Inhalators selber regelmäßig demonstrieren

Die Atemflussgeschwindigkeit hängt mit dem internen Widerstand des Gerätes zusammen. Bei den verschiedenen Inhalatoren wurden un-terschiedliche technische Strategien umgesetzt.

Geräte mit niedrigem Widerstand fühlen sich für den Patienten angenehm an, verleiten aber eher zu einer zu schnellen Inhalation. Hoch-widerstandssysteme hingegen kann man be-wusst einsetzen, um den aus der Inhalation resultierenden Luftstrom niedrig zu halten und durch den langsameren Fluss eine besse-re Lungendeposition zu erzielen.

„Nichts davon ist erst einmal besser oder schlechter“, betonte Greulich. Vielmehr ist die Inhalation als Zusammenspiel aus der Partikel-größe, dem Gerätewiderstand und dem Atem-zug des Patienten zu verstehen.

Wollen und Können: die beiden Hürden der InhalationstherapieEine Herausforderung – und damit auch eine wichtige Aufgabe in der Rehabilitation – ist die

Non-Adhärenz ist in der Inhalationsthe-rapie nicht die Ausnahme, sondern die Regel.

Artikel zum Thema Fehler bei der Inhalation


Kognitive Leistungsfähigkeit1

Nervensystem2 und Energieversorgung2

Normaler Homocystein-Blutspiegel1

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FORTBILDUNG


lassen, denn Anwendungsfehler haben auch Auswirkungen auf die Therapieergebnisse.

In einer multinationalen Multi-zenterstudie wurde gezeigt: Pa-tienten, die bei der Bedienung ihrer Inhalatoren mindestens ei-nen wichtigen Fehler machen, sind häufiger in der Klinik, und ihre Erkrankung ist eher unkon-trolliert [1]. Darüber hinaus wur-de in dieser Studie eine Assoziation zwischen solchen Anwendungsfehlern und einer fehlen-den Anwendungskontrolle durch das medizini-sche Personal gefunden – mit anderen Worten: Wenn man sich die Anwendung zeigen lässt, sind solche Fehler eher auszumerzen.

Wichtig: Train the trainer!Ein weiterer wichtiger Verbesserungsansatz ist die Schulung von Ärzten und medizinischem Personal. Auch sie sind, was eine fehlerfreie Inhalation betrifft, keinesfalls perfekt, wie Greulich zu bedenken gab. In einer entspre-chenden Studie schafften nur 15 % der medi-zinischen Pflegekräfte und nur 28 % der Ärzte eine 100-prozentig richtige Inhalation mit ei-nem Dosieraerosol [2]. Pneumologen und Al-lergologen schnitten dabei besser ab als All-gemeinärzte und Pädiater. Die Bedeutung des Inhalatortrainings und einer fundierten Bera-tung bestätigte sich auch in einer aktuellen Un-tersuchung, in der die Faktoren des Einflusses auf den Trainingserfolg bei 342 konsekutiven Patienten ermittelt wurden [3].

Der Arzt sollte sich die Anwendungdes Inhalators regelmäßig demon s-trieren lassen.

Vor einer entsprechenden Schulung wende-ten 58,9 % der Patienten einen Trockenpul-verinhalator und 31,1 % ein treibgasbetriebe-nes Dosieraerosol korrekt an. Bereits vor einem ausführlichen Inhalatortraining zeigten sich Unterschiede: Die Patienten, die von einem Lungenfacharzt diagnostiziert und eingewie-sen worden waren, verwendeten ihren Inha-lator häufiger richtig; nur 14,5 % dieser Patien-ten unterliefen grobe Fehler beim Gebrauch, dagegen aber 35,9 % derjenigen, die beim All-gemeinarzt oder Internisten waren. Noch mehr waren es nach der Einweisung durch den Apo-theker (37,9 %) und 47,4 %, wenn sie beim Er-lernen des Inhalatorgebrauchs auf sich allei-ne gestellt waren.

Nach einem persönlichen Training stiegen die Erfolgsraten der korrekten Inhalation deutlich: auf 92,6 % bei den Trockenpulverinhalatoren und auf 45,2 % bei den Dosieraerosolen. Trotz Trai-ning setzten somit noch immer rund 7 % der Pa-tienten mit Trockenpulverinhalatoren und 55 % derjenigen mit Dosieraerosolen diese nicht kor-rekt ein; hierbei war kein Unterschied zwischen Asthma- und COPD-Patienten festzustellen. ▪Adela Žatecky

Quelle: 2. Marburger RehaTag, 11. November 2017 in Marburg

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars medici 1+2/2018

Fazit für die PraxisNon-Adhärenz ist in der Inhalationsthe-rapie nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Es gibt verschiedene Determinan-ten, die entsprechend angegangen wer-den müssen: Das Informationsgespräch ist die wichtigste Maßnahme beim the-rapiekritischen Patienten. Auch die Fehl-anwendung der Inhalatoren ist weit ver-breitet, und die Erfahrung zeigt, dass man bei jedem Inhalator etwas falsch machen kann. Insofern muss auch die korrekte Anwendung für jeden Inhala-tor geschult werden. Der Arzt sollte sich zudem die Inhalation wiederholt de-monstrieren lassen und die wesentli-chen Punkte der korrekten Anwendung wiederholen. Nur so bleibt gewährleis-tet, dass die verschriebenen Medikamen-te auch dorthin gelangen, wo sie wirken sollen: in die Bronchien.



Abb.: Anteil der Patienten mit schweren Anwendungsfehlern beim Inhalatorge-brauch ohne Einweisung sowie nach Einweisung durch verschiedene Fachperso-nen (nach [3])

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FORTBILDUNG


Beim Glaukom (grüner Star) handelt es sich um eine chronische, fortschreiten-

de Erkrankung, mit einer charakteristischen Veränderung des Sehnervenkopfes (Papille) (Abb. 1 und 2) und typischen Gesichtsfeldde-fekten [4]. Es ist weltweit die zweithäufigste Ursache einer Erblindung [10]. In Deutschland sind ca. 1 – 2 % der Bevölkerung betroffen, welt-weit wird die Zahl der Betroffenen bis 2020 auf 80 Millionen geschätzt [8]. Ein bereits ent-standener Verlust von Sehnervenfasern kann mit den Methoden der heutigen Medizin nicht rückgängig gemacht werden. Umso wichtiger ist die frühzeitige Erkennung eines Glaukoms.

SymptomarmutIm Gegensatz zum Engwinkelglaukom weist das in Europa am häufigsten vorkommende

FRÜHERKENNUNG DES GLAUKOMS

Augeninnendruck messen reicht nicht aus

Jasmin Rezapour, Esther M. Hoffmann

Bei der Glaukomvorsorge handelt es sich um eine freiwillige, jedoch ab dem 40. Lebensjahr von Augenärzten empfohlene Untersuchungsmethode zur Früherkennung des grünen Stars (Glaukom). Es handelt sich dabei um eine Kombinationsunter-suchung, bestehend aus Augeninnendruckmessung und Unter-suchung des Sehnervenkopfes. Eine alleinige Augeninnendruck-messung reicht zur Früherkennung eines Glaukoms nicht aus. Im Folgenden sollen zudem weitere mögliche Früherkennungs-methoden und deren Stellenwert erörtert werden.

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FORTBILDUNG


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Abb. 1: Gesunde Papille„primäre Offenwinkelglaukom“ in den frühen Stadien kaum Symptome auf. Die Patienten verspüren keine Schmerzen und die zentrale Sehschärfe bleibt bis zum fortgeschrittenen Stadium unbeeinträchtigt. Gesichtsfelddefek-te können zum Beispiel zu einer gesteigerten Häufigkeit von Stürzen führen. Trotz einer aus-reichenden Sehstärke kann der Patient seine Fahrtauglichkeit verlieren, da bei fortgeschrit-tenen Gesichtsfelddefekten Hindernisse nicht mehr ausreichend wahrgenommen werden.

Augeninnendruck und GlaukomHäufig wird ein erhöhter Augeninnendruck (In-traokulardruck) mit einer Glaukomerkrankung gleichgesetzt. Ein erhöhter Augeninnendruck stellt jedoch nur einen Risikofaktor für die Er-krankung dar. Eine Glaukomerkrankung kann auch ohne erhöhte Augeninnendruckwerte vorliegen, wie z. B. beim sogenannten „Nor-maldruckglaukom“ [1]. Bei dieser Glaukomform liegen die Druckwerte im Normbereich, d. h. zwischen 10 und 21 mmHg. Umgekehrt dürfen Augeninnendruckwerte oberhalb des Normbe-reichs (> 21 mmHg) nicht mit einer Glaukomer-krankung gleichgesetzt werden. Wird wiederholt ein erhöhter Intraokulardruck (IOD) ohne Schä-digung des Sehnervens diagnostiziert, spricht man von der „okulären Hypertension“. Die oku-läre Hypertension ist in bestimmten Fällen, wie z. B. bei einer positiven Familienanamnese, ei-ner dünnen Hornhaut oder einer hohen Kurz-sichtigkeit ebenfalls behandlungsbedürftig. Lie-gen keine weiteren Risikofaktoren vor, bedarf die okuläre Hypertension keiner Behandlung.

Das Risiko, dass eine okuläre Hypertension in ein Glaukom übergeht, beträgt bei der aktuel-len Studienlage 5 % in zehn Jahren [5]. Im Ge-gensatz hierzu liegt beim Normaldruckglaukom ein Sehnervenschaden mit der typischen glau-komatösen Veränderung des Sehnervenkopfes vor (Abb. 2), die für diese Erkrankung patho-gnomonisch ist, und bedarf einer Behandlung. Große klinische Studien haben gezeigt, dass ei-ne Drucksenkung beim Normaldruckglaukom auch bei Druckwerten im statistischen Norm-bereich zu einem günstigeren Krankheitsver-lauf führt [12].

GlaukomdiagnostikAufgrund tageszeitlicher Schwankungen des IOD kann ein erhöhter Augeninnendruck bei der augenärztlichen Druckmessung (Tonome-

Abb. 2: Große Exkavation und abknickende Gefäße bei typi-scher Glaukompapille

trie) (Abb. 3) mitunter übersehen werden [9]. Druckspitzenwerte können anhand sogenann-ter Tages- und Nachtdruckprofile über mehre-re Nächte sicher entdeckt werden. Ein erhöh-ter Augeninnendruck darf zwar nicht mit der Erkrankung Glaukom gleichgesetzt werden. Jedoch ist er der klinisch bedeutsamste und derzeit einzige behandelbare Risikofaktor für die Entstehung und Progression des Glaukoms.

Neben der Augendruckmessung gehört im-mer die Sehnervenuntersu-chung, direkt mittels eines Au-genspiegels oder indirekt mit einer Lupe an der Spaltlampe, zur Glaukomfrüherkennung. Hierbei werden verschiedene Merkmale der Papille, wie die Papillengröße, die Tiefe der Aushöhlung („Ex-kavation“), der Nervenfasersaum am Papillen-rand, abknickende Gefäße und Blutungen am Papillenrand, beurteilt. Die Gesichtsfeldunter-suchung (Perimetrie) gehört nicht routinemä-ßig zur Früherkennungsuntersuchung, ist je-doch erforderlich bei Verdacht auf ein Glaukom und kann diesen bestätigen und das Ausmaß der Schädigung quantifizieren. Zudem ist sie ein Maß für die funktionelle Auswirkung des Glaukoms und kann ein Fortschreiten der Er-krankung in Verlaufsuntersuchungen erfas-sen. Von der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft sowie vom Bundesverband der Augenärzte wird zudem dringend empfoh-

Ein normaler Augeninnendruck schließt ein Glaukom nicht aus, ein erhöhter Druck ist kein sicheres Zeichen für ein Glaukom.

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FORTBILDUNG


len, bei Glaukomverdacht ein bildgebendes Verfahren (Foto des Sehnervens oder Darstel-lung der retinalen Nervenfasern und des Seh-nervenkopfes mittels laserbasierter Verfahren, wie z. B der Optischen Kohärenztomographie (OCT) oder der Heidelberg-Retina-Tomogra-phie (HRT)) einzusetzen [2, 3]. Sie eignen sich sehr gut, um ein Fortschreiten der Erkrankung und eine Bewertung einzelner Parameter unter der Therapie genau zu beurteilen, was allein mit der klinischen Untersuchung nicht ausrei-chend möglich wäre.

Spezielle GlaukomdiagnostikBei einem Besuch des Augenarztes werden ne-ben der Tonometrie, Perimetrie und Spaltlam-penuntersuchung immer öfter neue bildgeben-

de Verfahren (s. o.) angeboten. Im Folgenden sollen die verschiedenen Untersuchungsme-thoden und ihr Nutzen kurz erläutert werden.

Die Applanationstonometrie nach Goldmann ist der Goldstandard zur Augeninnendruckmes-sung. Hierbei werden betäubende Augentrop-fen appliziert und die Druckmessung erfolgt an der Spaltlampe innerhalb weniger Sekunden. Da die Hornhautdicke einen Einfluss auf den Augeninnendruck haben kann, ist ihre Mes-sung (Pachymetrie) ebenfalls sinnvoll. Die Ge-sichtsfelduntersuchung erfasst die Sehfunktion und kann Gesichtsfelddefekte reproduzieren. Der Patient schaut dabei in eine Halbkugel, in der an unterschiedlichen Stellen Lichtsigna-le auftauchen. Sobald der Patient diese wahr-nimmt, betätigt er einen Druckknopf. Diese Signale werden vom Gerät automatisch regis-triert und verarbeitet. Die Untersuchung dau-ert pro Auge in etwa 5 – 10 Minuten.

Die Papille unterliegt gewissen Schwankungen und das langsame Fortschreiten des Glaukoms erschwert es, kleine Veränderungen frühzei-tig zu erkennen. Mittels einer Papillenver-messung (Form und Ausmaß der Exkavation) durch z. B. den Heidelberg-Retina-Tomographen (HRT) kann die subjektive Einschätzung des Untersuchers objektiviert werden und selbst kleinste Veränderungen können erkannt wer-den (Abb. 4). Bevor es zu Gesichtsfelddefekten kommt, kann bereits ein Nervenfaserverlust vorliegen, welcher mittels einer Nervenfaser-schichtanalyse genau erfasst werden kann. Diese Untersuchung ist durch die Optische Kohärenztomographie (OCT) möglich (Abb. 5).

Warum Glaukom therapieren?Ein bereits eingetretener Scha-den kann derzeit nicht rück-gängig gemacht werden. Um-so wichtiger ist eine frühzeitige Glaukomdiagnose und Thera-

pieeinleitung, um ein Fortschreiten der Erkran-kung zu verlangsamen oder im Idealfall zu stop-pen. Verschiedene randomisierte prospektive klinische Studien haben für unterschiedliche Stadien des primären Offenwinkelglaukoms belegt, dass durch eine Drucksenkung das Ge-sichtsfeld besser erhalten wurde als in der un-behandelten Kontrollgruppe [6, 7, 11]. Ebenfalls konnte durch randomisierte prospektive klini-sche Studien gezeigt werden, dass durch ei-

Eine Reihe bildgebender Verfahren er-möglicht eine genaue Beurteilung des Ausmaßes der Sehnervenschädigung.

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Abb. 3: Augeninnendruckmessung nach Goldmann

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Abb. 4: Darstellung einer HRT-Untersuchung (Ausschnitt)

Artikel zum Thema Augenprobleme beim Hausarzt


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1 Becker RH et al. Diabetes Care 2015; 38: 637–43; Ergebnisse einer Crossover-Clamp-Studie bei Typ-1-Diabetespatienten (n=17) nach Injektion von je 0,4 E/kg Insulin; 2 Dailey G et al. Diabetes Obes Metab 2015; 17: 1107–14; 3 OwensDR. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2016; 12: 977–87; 4 Toujeo® Fachinformation, Stand September 2016; 5 Bergenstal RM et al. Diabetes Care 2017; 40: 554–60; Ergebnisse einer Phase-II-Studie (Crossover-Parallelgruppen-Design) beiT1DM zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung mit Toujeo® vs. Insulin glargin 100E/ml. Insuline wurden morgens oder abends injiziert (n=59); 6 Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab 2015; 9: 859–67.Toujeo SoloStar® 300 Einheiten/ml Injektionslösung in einem FertigpenWirkstoff: Insulin glargin. Zusammens.: 300 Einheiten Insulin glargin/ml (entsprechend 10,91mg). Ein Pen enthält 1,5ml Injektionslösung, entsprechend 450 Einheiten. Sonst. Bestandt.: Zinkchlorid, Metacresol (Ph.Eur.), Glycerol,Salzsäure, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszw. Anw.-geb.: Diabetes mellitus bei Erwachsenen. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen d. Wirkstoff/sonstig. Bestandt. Warnhinw. u. Vorsichtsm.: Bei diabet. Ketoazidose Empfehl. vonNormalinsulin i. v. Verstärkte Überwach. d. Blutzuckers b. Hypoglykämie b. Risiko kardialer oder zerebraler Komplikationen sowie proliferativer Retinopathie. Stoffwechselüberwachung b. interkurrenten Erkrank. B. Komb. m. Pioglitazon Anzeich.u. Symptome v. Herzinsuff., Gewichtszunahme u. Ödemen beobachtet. Bei Verschlechterung d. kard. Sympt. Pioglitazon absetzen.Wechselwirk.: Dosisanpassung bei antihyperglykämischen Arzneimitteln, Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmern, Disopyramid, Fibraten, Fluoxetin, Monoaminooxidase (MAO)-Hemmern, Pentoxifyllin, Propoxyphen, Salicylaten u. Sulfonamid-Antibiotika, Kortikosteroiden, Danazol, Diazoxid, Diuretika, Glukagon, Isoniazid, Östrogenen undProgestagenen, Phenothiazin-Abkömmlingen, Somatropin, Sympathomimetika (z. B. Epinephrin [Adrenalin], Salbutamol, Terbutalin), Schilddrüsenhormonen, atypischen Antipsychotika (z. B. Clozapin u. Olanzapin) u. Proteaseinhibitoren.Fehlende o. abgeschw. Symptome d. adrener gen Gegenregulation bei Betablockern, Clonidin, Guanethidin und Reserpin. Verstärk. od. Abschw. d. blutzuckersenk. Wirkung d. Betablocker, Clonidin, Lithiumsalze od. Alkohol. Fertilität,Schwangersch. u. Stillz.: Kann i. d. Schwangersch. angewen. werden, wenn notwendig. Bei Stillenden Anpassung d. Dosis u.d. Ernährung. Nebenwirk.: Immunsyst.: Selten allerg. Reaktionen. Stoffwechsel/Ernährungsstör.: Sehr häufigHypoglykämie. Nervensyst.: Sehr selten Geschmacksstör. Augen: Selten Sehstörungen, Retinopathie. Haut/Unterhautzellgeweb.: Häufig Lipohypertrophie, gelegentl. Lipoatrophie. Skelettmusk./Bindegew./Knochen: Sehr selten Myalgie.Allg./Verabr.ort: Häufig Reakt. a. d. Einstichstelle, Selten Ödeme. Verschreibungspflichtig. Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland. Stand: September 2016 (SADE.TJO.16.10.2483).

Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone · Lantus® SoloStar® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen · Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Durchstech�ascheWirkstoff: Insulin glargin. Zusammensetzung: 1ml enthält 100 Einheiten Insulin glargin (entsprechend 3,64mg). Sonstige Bestandteile: Zinkchlorid, m-Cresol, Glycerol, Salzsäure, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke,(Durchstech�asche 10ml: Polysorbat 20). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Diabetesmellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern im Alter von 2 Jahren und älter.Dosierung, Art und Dauer der Anwendung: Lantus® enthältInsulin glargin, ein Insulinanalogonmit einer lang anhaltendenWirkdauer. Lantus® sollte einmal täglich zu einer beliebigen Zeit, jedoch jeden Tag zur gleichen Zeit, verabreicht werden. Dosierung und Zeitpunkt der Verabreichung von Lantus®solltenindividuell festgelegtwerden.BeiPatientenmitTyp-2-DiabeteskannLantus®auchzusammenmitoralenAntidiabetikagegebenwerden.Lantus®wirdsubkutanverabreicht.Gegenanzeigen:Überemp�ndlichkeitgegenüberdemWirkstoffodereinemdersonstigenBestandteile.Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen:Nichtdas InsulinderWahlbeidiabetischerKetoazidose.Umstellungauf andere/n Insulintyp/-marke/-ursprung nur unter strenger ärztlicher Überwachung. Bei Kombination mit Pioglitazon Herzinsuf�zienz möglich, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren.Bei Verschlechterung der kardialen Symptomatik Pioglitazon absetzen.Nebenwirkungen: Sehr häu�g: Hypoglykämie. Häu�g: Reaktionen an der Einstichstelle, Lipohypertrophie. Gelegentlich:Lipoatrophie.Selten:AllergischeReaktionen,Ödeme,Sehstörungen,Retinopathie.Sehrselten:Myalgie,Geschmacksstörung.ImAllgemeinenistdasSicherheitspro�lbeiKindernundJugendlichen(≤18 Jahre) ähnlich dembei Erwachsenen. Verschreibungsp�ichtig. Sano�-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt amMain, Deutschland. Stand:Mai 2017 (SADE.GLA.17.08.2282).

Der Toujeo®-EffektOptimierte Wirkung durch subkutanes Kompaktdepot1–3

_0MV2P_0021725.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 06.Mar 2018 15:17:20; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

FORTBILDUNG


Dr. med. Jasmin Rezapour (Foto)Prof. Dr. med. Esther F. Hoff-mann

Augenklinik und Poliklinik, Universitäts-medizin Mainz55131 Mainz

INTERESSENKONFLIKTE: Die Autorinnen haben keine de-klariert.



ne Behandlung über einen Zeitraum von fünf Jahren das Risiko eines Übergangs der okulä-ren Hypertension in ein Glaukom um die Hälf-te reduziert werden konnte.

Wie wird der Augeninnendruck gesenkt?Der Augeninnendruck ist die Stellschraube bei der Glaukombehandlung. In der Regel kann ei-ne Drucksenkung durch verschiedene Präpara-te als Augentropfen (Sympathomimetika, Cho-linergika, Carboanhydrasehemmer, Betablocker, Prostaglandine etc.). ermöglicht werden. Auch Kombinationspräparate sind verfügbar. Nach Abwägen von möglichen Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Gewohnheiten des Patienten wird vom behandelnden Augenarzt für jeden Patienten individuell das am besten geeignete Präparat oder verschiedene Präpa-rate ausgesucht.

Zu Beginn einer neuen Therapie sind in der An-fangsphase engmaschigere Kontrolluntersu-chungen erforderlich, um die drucksenkende Wirkung der Therapie zu beurteilen. In manchen Fällen ist durch die alleinige Verwendung von Augentropfen keine ausreichende Drucksen-kung möglich, Augentropfen werden vom Pa-tienten schlecht vertragen oder unregelmäßig verwendet (schlechte Compliance). In diesen Fällen, aber auch bei fortgeschrittenen Glau-

komstadien, kann deswegen eine Laserthera-pie oder eine chirurgische Therapie sinnvoll und erforderlich sein. Neben den lange bekannten und etablierten Verfahren wie der Trabekulek-tomie gibt es heute auch die Möglichkeit mini-malinvasiver Verfahren (Stentimplantation). Sie sind für den Patienten schonender und bieten eine gute Option bei nicht weit fortgeschrit-tenen Stadien oder stellen eine Alternative zu Augentropfen dar. Über alle Möglichkeiten der Glaukomtherapie können sich Patienten bei ih-rem behandelnden Augenarzt oder in spezia-lisierten Kliniken beraten lassen. ▪

Abb. 5: Durchführung einer optischen Kohärenztomographie (OCT)

FAZIT

Beim Glaukom handelt es sich um eine chronische, langsam fortschreitende Erkrankung des Sehnervenkopfes, die bei nicht erfolgter Behandlung zur Er-blindung führen kann. Der erhöhte Augeninnendruck ist für viele Glaukom-formen typisch, kann aber auch ohne einen Schaden des Sehnervens vorlie-gen. Umgekehrt gibt es Glaukomformen, bei denen der Augeninnendruck nicht erhöht ist. Eine Früherkennungsuntersuchung sollte deswegen sowohl die Druckmessung als auch die augenärztliche Untersuchung der Papille be-inhalten. In vielen Fällen kann eine Diagnosefindung durch weitere diagnos-tische Verfahren schneller ermöglicht werden und ergänzt die augenärztli-che Untersuchung, ersetzt sie jedoch nicht. Dank des aktuellen Standes der Augenheilkunde kann die Glaukomerkrankung frühzeitig diagnostiziert und therapiert werden. Gesichtsfeldausfälle und Sehverschlechterungen, die in ei-ner reduzierten Lebensqualität resultieren, können somit verhindert werden.

Reza

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FORTBILDUNG


Als Droge wird der getrocknete Wurzel stock der Traubensilberkerze (Cimicifu-

ga racemosa, Syn. Actaea racemosa) verwen-det. Ursprünglich eine Heilpflanze der Indianer Nordamerikas ist die Trauben-silberkerze in den Laubwäldern der USA und Kanadas weit ver-breitet.

Bis vor einigen Jahren wurde dieser Heilpflanze ein estrogen-artiger Wirkungsmechanismus unterstellt und Cimicifuga der Gruppe der Phyto-SERMs (selective estrogen receptor modulators) zugeordnet. Doch In-vitro-Studien zeigten, dass die Wirkung der Cimicifuga-Extrakte nicht über die Estrogen-rezeptoren (ERα und ERβ) vermittelt wird. In tierexperimentellen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass sich die Wirkung teilweise über den Serotoninrezeptor entfal-tet. Für den im Extrakt befindlichen Inhalts-

PFLANZLICHE HILFE IM KLIMAKTERIUM

Die Traubensilberkerze

Ernst-Albert Meyer

Während der Wech-seljahre kommt es zu einer Veränderung des Hormonhaushalts der Frau. Die damit einher-gehenden klimakte-rischen Beschwerden sind zwar keine Krank-heit, können aber sehr belastend sein. Eine therapeutische Mög-lichkeit bietet die Trau-bensilberkerze, beson-ders zur Linderung von Hitzewallungen und Schweißausbrüchen, aber auch bei psychi-schen Beschwerden.

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Phyto-Stars

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stoff N-ω-Methylserotonin konnte eine Bin-dung an den 5-HT7-Serotoninrezeptor sowie eine Blockade der Serotonin-Wiederaufnah-me belegt werden. Dieser agonistische Effekt am Serotoninrezeptor führt zu einer Downre-gulation der im Klimakterium erhöhten Werte beim Luteinisierungshormon (LH). Weiterhin konnte auch eine Bindung am Dopaminrezep-tor für Cimicifuga-Extrakt gezeigt werden. Zum therapeutischen Effekt trägt vermutlich außer-dem eine Beeinflussung des GABAergen und opioiden Neurotransmitterhaushalts durch Cimicifuga bei.

Zu den pharmakologisch und klinisch sehr gut untersuchten Cimicifuga-Präparaten gehört der nach einem patentierten Verfahren her-gestellte Spezialtrockenextrakt BNO 1055. Er ist als pflanzliches Arzneimittel Klimadynon® im Handel. Die hierfür eingesetzten Pflanzen

stammen aus kontrolliertem Anbau. Die Herstellung des Extrakts erfolgt schonend bei niedrigen Temperaturen im Vakuum, um die wirksam-keitsbestimmenden Inhalts-stoffe im Trockenextrakt zu erhalten. Die HMPC-Mono-graphie der europäischen Zu-

lassungsbehörde EMA bescheinigt dem Cimi-cifuga-haltigen Extrakt BNO 1055 einen „well established use“ für die Indikation „Pflanzli-ches Arzneimittel zur Linderung von Wech-seljahrsbeschwerden wie Hitzewallungen und übermäßiges Schwitzen“ [1]. Phytopharmaka mit Cimicifuga-Extrakten sollten ohne ärztli-chen Rat nicht länger als sechs Monate einge-nommen werden.

Cimicifuga-Extrakte soll-ten nicht länger als sechs Monate eingenommen

werden.

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FORTBILDUNG


cifuga auf erhöhte Hauttemperaturen nachge-wiesen werden. Der Spezialextrakt BNO 1055 führte bei den Tieren im Vergleich zur Kon-trollgruppe zu einer signifikanten Tempera-tursenkung.

Wirksam und gut verträglich – auch in der LangzeittherapieDie Wirksamkeit und Sicherheit von BNO 1055 wurde in mehreren klinischen Studien ge-zeigt. In eine offene, multizentrische Studie [3] wurden 375 postmenopau-sale Frauen einbezogen und die Wirksamkeit, Sicherheit und Ver-träglichkeit von BNO 1055 bei kli-makterischen Beschwerden über einen Zeitraum von zwölf Mona-ten untersucht. Die Frauen nah-men täglich 2-mal 1 Filmtablette Klimadynon® ein. Die Wechsel-jahrsbeschwerden der Frauen und ihre Verän-derungen während der zwölf Monate wurden bei den regelmäßig stattfindenden Visiten mit-tels der Menopause-Rating-Scale II (vgl. Tabelle) erfasst. Die Häufigkeit und Schwere der Hitze-wallungen wurden zusätzlich täglich in einem Patientinnentagebuch festgehalten.

Nach zehn Wochen Therapie beobachteten die Prüfärzte eine signifikante Abnahme der klimak-terischen Beschwerden, wobei die Therapieerfol-ge während der ganzen Studiendauer anhielten. Am Ende der Studie konnten die Prüfärzte ge-genüber den Ausgangswerten eine signifikante Reduktion der klimakterischen Symptome um 50 % feststellen. Bei Hitzewallungen wurde so-gar ein signifikanter Rückgang um 80 % beob-achtet. Die mehrfach durchgeführten Messun-gen der Endometriumdicke ergaben weder eine Zunahme der Dicke noch Hinweise auf eine En-dometriumhyperplasie. Durch mammographi-sche Untersuchungen konnte auch ein Einfluss des Prüfpräparates auf die Dichte des Brustge-webes ausgeschlossen werden.

In einer weiteren Langzeitstudie mit Klimady-non® über ein Jahr [4] ergaben Leberfunkti-onstests keinen Hinweis auf leberschädigende Effekte. Auch in dieser Studie einer Langzeit-einnahme hat sich das Phytopharmakon als wirksam und gut verträglich erwiesen. Diese Studienergebnisse lassen den Schluss zu, dass der Spezialextrakt BNO 1055 eine wirksame und unbedenkliche Alternative zur Hormonersatz-therapie darstellt. ▪

Hitzewallungen und Schweißausbrü-che durch gestörte ThermoregulationDer Estrogenabfall im Klimakterium führt über eine vermehrte Ausschüttung von LH zu Stö-rungen im Neurotransmitterhaushalt. So ist der Spiegel von Serotonin und Dopamin er-niedrigt, während die Noradrenalinsekretion steigt. Psychische Beschwerden – auch depres-siver Natur – haben ihre Ursache meist in einer Neurotransmitter-Dysbalance. Zudem kommt es im Thermoregulationszentrum im Hypotha-lamus zu einer Erniedrigung des Sollwertes für die Körpertemperatur. Die aktuelle Tempera-tur wird dann als Überhitzung registriert und der Körper reagiert mit einer Weitstellung der Hautgefäße und Schwitzen. Frauen mit mode-raten bis schweren Depressionen berichten doppelt so häufig über Hitzewallungen und nächtliche Schweißausbrüche wie Frauen oh-ne Depressionen [2].

In tierexperimentellen Studien an kastrierten weiblichen Ratten konnte der Effekt von Cimi-

Mehrere klinische Studien ergaben für BNO 1055 (Klimadynon®) eine signifikante Abnahme klimakterischer Beschwerden.

TABELLE

Menopause-Rating-Scale IINach dieser Skala wurden die Wechsel-jahrsbeschwerden der Probandinnen beurteilt:

• Hitzewallungen, Schwitzen

• Herzbeschwerden

• Schlafstörungen

• depressive Verstimmung

• Reizbarkeit

• Ängstlichkeit

• körperliche und geistige Erschöpfung

• Sexualprobleme

• Trockenheit der Scheide

• Harnwegsbeschwerden

• Gelenk- und Muskelbeschwerden



Ernst-Albert Meyer

Fachapotheker für Offizin-Pharmazieund Medizin-Journalist31840 Hessisch Olden-dorf

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariertAlle Artikel der

Phyto-Stars-Serie:


in 4Min.

Alginat-Schutzbarriere

MageninhaltpH-Wert = 4,75

Acid PocketpH-Wert = 1,65

Gaviscon Dual 250 mg/106,5 mg/187,5 mg Kautabletten; Gaviscon Dual 500 mg/213 mg/325 mg Suspension zum Einnehmen im Beutel; Gaviscon Advance Pfefferminz 1000 mg/200 mg Suspensionzum Einnehmen im BeutelZusammensetzung: Dual 1 Kautablette enth.: Wirkstoffe: 250 mg Natriumalginat, 106,5 mg Natriumhydrogencarbonat und 187,5 mg Calciumcarbonat. Sonst. Best: Macrogol 20 000, Mannitol (Ph.Eur.), Copovidon,Acesulfam-Kalium, Aspartam (E 951), Pfefferminzaroma, Azorubin (E 122), Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Xylitol (enthält Carmellose-Natrium). Dual 1 Beutel enth.: Wirkstoffe: 500 mg Natriumalginat, 213mg Natriumhydrogencarbonat und 325 mg Calciumcarbonat. Sonst. Best: Carbomer 974 P, Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218), Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216), Saccharin-Natrium, Pfefferminzaroma, Natriumhydroxid,Gereinigtes Wasser. Advance 1 Beutel enth.: Wirkstoffe: 1 g Natriumalginat, 0,2 g Kaliumhydrogencarbonat. Sonst. Best.: Calciumcarbonat; Carbomer 974 P; Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216); Saccharin-Natrium; Pfefferminz-Aroma (enthält Menthol); Natriumhydroxid zur pH-Einstellung; gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Behandlung der säurebedingten Symptomedes gastroösophagealen Reflux wie Sodbrennen, saures Aufstoßen, Dyspepsie z.B. nach den Mahlzeiten oder während der Schwangerschaft. Advance zusätzlich: bei Patienten mit Symptomen in Zusammenhangmit einer Refluxösophagitis. Gegenanzeigen: Gaviscon darf nicht eingenommen werden bei Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, Menthol oder einen der sonstigen Bestandteile. Dual Kautablettenzusätzlich: Überempfindlichkeit gegen Azorubin. Dual Suspension und Advance zusätzlich: Überempfindlichkeit gegen Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216). Nebenwirkungen:Sehr selten: anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen, allergische Reaktionen wie Urtikaria. Menthol kann Überempfindlichkeitsreaktionen, auch Spätreaktionen, hervorrufen.Dual Suspension und Kautabletten zusätzlich: Sehr selten: Bauchschmerzen, Säure-Rebound, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen; juckender Hautausschlag. Nicht bekannt: Alkalose,Hyperkalzämie, Milch-Alkali-Syndrom (dies tritt gewöhnlich auf, wenn die empfohlene Dosis überschritten wird); respiratorische Effekte wie Bronchospasmus; Obstipation. Advancezusätzlich: Sehr selten: respiratorische Effekte wie Bronchospasmus. Dual Suspension und Advance zusätzlich: Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat könnenÜberempfindlichkeitsreaktionen, auch Spätreaktionen, hervorrufen. Dual Kautabletten zusätzlich: Azorubin kann allergische Reaktionen hervorrufen. Warnhinweise: EnthältNatriumverbindungen, Menthol. Dual Suspension und Advance zusätzlich: Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216). Dual Kautabletten zusätzlich:Aspartam (E 951), Azorubin (E 122). Advance zusätzlich: Kaliumverbindungen. GAVD0033 Reckitt Benckiser Deutschland GmbH – 69067 Heidelberg

Gaviscon: MechanischeRefluxhemmung bei anhaltendenSymptomenBeschwerden trotz Therapie mit PPI? Die zusätzliche Gabe vonAlginat kann Abhilfe schaffen.

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6 Millionen Patienten mit anhal-tenden Refluxbeschwerden

Bundesweit leiden rund 12 MillionenMenschen an GERD-Symptomen: Sod-brennen oder Regurgitation können dieLebensqualität deutlich beeinträchti-gen.1 Therapiestandard für diese Pati-enten sind PPI, deren Wirksamkeit je-doch Grenzen hat.2 Bei über 50 Prozentder Patienten persistieren Beschwerdenwie Sodbrennen und Regurgitation;etwa 30 Prozent empfinden dieseSymptome als belästigend.3

Acid Pocket – Ursache fürBeschwerden

Der Grund hierfür: PPI erhöhen nurden pH-Wert im Magen, mechanischeUrsachen des Reflux wie eine Schwä-che des Ösophagus-Sphinkters odereine Hiatushernie bleiben unberührt.2

Mechanische Alginat-SchutzbarriereMit Gaviscon (Alginat) gibt es eineTherapiealternative, die sich direktgegen die Acid-Pocket richtet: AusBraunalgen gewonnene Polysacchari-de bilden im sauren Magenmilieu einzähflüssiges Gel, das mechanisch denReflux verhindert.6 Durch den Ein-

Therapie-Target: Postprandiale Acid Pocket

Symptomatische Therapie mit Alginat

Zukunft der Therapielücke [mod. nach Labenzet al.2]

Sonntag, 15. April 201812.30 – 13.30 UhrSaal 9, Congress CenterRosengarten, Mannheim

Einladung zum interaktivenSymposium:

DGIM 2018 in MannheimVorsitz: W. Fischbach (Aschaffenburg)

Umdenken imRe�uxmanagement:Neue Strategien,wenn PPI nicht (mehr)adäquat.

Anti-reflux-OP<1%

z.B.Alginate

Therapeu-tische Lücke

GERD

Guter PPI-Effekt

ca. 70%

–30%

1 Becher A et al. Aliment Pharmacol Ther Nr. 2011; 34: 618–27 | 2 Labenz J, Koop H. Gastroösophageale Refluxkrankheit. Dtsch MedWochenschr 2017;142: 356–366. | 3 El-Serag H, Becher A, Jones R. Aliment Pharmacol Ther2010;32: 720–737 | 4 Steingoetter et al. 2015 BMC Gastroenterology 2015;15:111/ DOI. 10.1186/s12876-015-0343-x. | 5 Fletcher J et al. Alimentary Tract. Gastroenterology 2001;121: 776–83 | 6 Kwiatek MA et al. AlimentPharmacol Ther. 2011;34: 59–66 | 7 Strugala V et al. J Int Med Res. 2010;38:449–57 8 Hampson F et al. Drug Dev Ind Pharm. 2010 May;36(5): 614–23 | 9 Chevrel B. J Int Med Res. 1980;8(4): 300–2 | 10 Reimer C et al. AlimentPharmacol Ther 2016; 43: 899–909

Zudem belegen neuere Untersuchun-gen, dass sich postprandial eineSäureschicht auf dem Mageninhaltbildet.4 Diese „Acid Pocket“ ist dasReservoir für den sauren Reflux. Miteinem pH-Wert von etwa 1,6 ist ihr In-halt viel aggressiver als der des restli-chen Magens (pH: 4,7).5

schluss von CO2 erhält das Gel Auftriebund bildet eine Schutzbarriere. So wirktAlginat schnell innerhalb von 4 Minu-ten, langanhaltend für bis zu 4 Stun-den7,8 und hat dabei ein günstiges Ne-benwirkungsprofil.9

Bei leichter GERD ist Alginat eine guteAlternative zur PPI-Therapie.2 In einerklinischen Studie führte die Einnahmezusätzlich zur PPI-Therapie gegen-über Placebo zu einer signifikantenReduktion der Refluxbeschwerden.10

Alginat ist somit auch eine nützlicheErgänzung zu PPI bei fortbestehen-den Refluxsymptomen und beim Ab-setzen eines PPI zur Verhinderung dessog. Rebound-Effektes.2

_0MY5F_0021890.PDF; s1; (210.00 x 280.00 mm); 07.Mar 2018 07:46:58; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

FORTBILDUNG


GASTROÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG

Welche operativen Möglich-keiten stehen zur Verfügung?

Florian Corvinus, Hauke Lang, Peter Grimminger

Die Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) gewinnt hierzulande zunehmend an Bedeutung. Veränderungen der Lebensgewohnheiten, insbe-sondere eine Gewichtsreduktion, können die Be-schwerden bereits deutlich verbessern. Sie werden jedoch nur von wenigen Patienten angenommen und konsequent gelebt. Die konservative Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) ist effektiv, sie ist aber in jüngster Zeit in die Kritik geraten. →

Fallvorstellung Anamnese: Ein 46-jähriger Patient beklagt ein langjähriges Sodbrennen. Er nimmt seit 8 Jahren Pantoprazol ein. Hier-unter waren die Beschwerden zunächst kontrolliert, in den letzten 2 Jahren musste jedoch die Dosierung von täglich 40 mg auf 80 mg erhöht werden. Er hat seine Ernährung umgestellt, hierunter jedoch nur kurzzeitig eine Besserung erfahren. In letzter Zeit muss er wiederholt zusätzlich Anta-zida einnehmen.

Diagnostik: In der aktuellen ÖGD zeigen sich Schleim-hautveränderungen im Bereich des ösophagogastralen Übergangs im Sinne einer Refluxösophagitis. Eine Biopsie bestätigt den Verdacht, ohne dass ein Hinweis für eine Me-taplasie (Barrett) besteht. Es wird eine 2 cm große axiale Hiatushernie beschrieben. Ein Bariumbreischluck zeigt zu-nächst eine unauffällige Ösophaguspassage. In Kopftiefla-ge unter Bauchpresse kommt es zu einem deutlichen Re-flux mit einer knapp 3 cm großen, axialen Hiatushernie. Eine hochauflösende Impedanz-Manometrie beschreibt ei-ne Hypomotilität der Speiseröhre mit noch erhaltener, aber schwacher Peristaltik und eine ca. 2 cm große Hiatusher-nie. Eine 24h-Impedanz-pH-Metrie zeigt einen deutlich pa-thologischen v. a. postprandialen Reflux. Die Impedanz zeigt kaum proximale Refluxepisoden.

Therapie: Aufgrund der nicht vollständig kontrollierten Be-schwerden unter steigendem PPI-Bedarf und des nachge-wiesenen pathologischen Refluxes in der pH-Metrie wird ei-ne antireflux-chirurgische Therapie empfohlen. Aufgrund der Herniengröße < 3 cm kommen für den Patienten zu-nächst alle Therapieverfahren infrage. Bei nachgewiesener Hypomotilität der Speiseröhre ist LINX® kontraindiziert und es wird eine 270°-Manschette nach Toupet favorisiert. Dem Patienten wird als Alternative Endostim® angeboten. Die fehlenden Langzeitergebnisse und „die Abhängigkeit von ei-nem Schrittmacher“ führen bei dem Patienten zur Entschei-dung für eine Fundoplicatio nach Toupet. Der Patient wird operiert und nach 4 Tagen beschwerdefrei entlassen. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten gibt er eine deut-liche Besserung seiner Lebensqualität an. Er nimmt keine PPI mehr ein und berichtet nur gelegentlich über Refluxbe-schwerden. Eine Manometrie bestätigt die korrekte Lage der Manschette und eine pH-Metrie einen Reflux im Bereich der physiologischen Norm.

Neues aus der spezialistischen Medizin

PERSPEKTIVEN

FORTBILDUNG


und Erfahrungskriterien werden die nachfol-genden 4 diagnostischen Verfahren als zwin-gend erforderlich klassifiziert [10]: • Obere Endoskopie: strukturelle Verände-rungen (Mukosa, Neoplasieausschluss)

• Bariumbreischluck: anatomische Abnormi-täten (Hernientyp)

• 24-h-pH-Metrie: Objektivierung der GERD • Manometrie: funktionelle Abnormitäten (unterer Ösophagussphinkter, Peristaltik).

Refluxkontrolle durch chirurgische EingriffeDie klassischen anitrefluxchirurgischen Eingrif-fe – laparoskopische Hiatoplastik und Fundo-plicatio – erreichen in direkten Vergleichen mit den PPI eine äquivalente Refluxkontrolle. Dies bestätigte die LOTUS-Studie, die in 11 europä-ischen Ländern durchgeführt wurde und 545 Patienten einschloss. Nach 5 Jahren bestanden in der Esomeprazolgruppe im Vergleich zur la-paroskopischen Nissen-Fundoplicatio Sodbren-nen bei 16 % vs. 8 % (p = 0,14) und saure Regur-gitationen bei 13 % vs. 2 % (p < 0,001) [11]. In einem Positionspapier der American Gastro-enterological Association (AGA) [12] wird die laparoskopische Antirefluxoperation als Be-handlungsoption der GERD mit absteigender Stärke (A–C) empfohlen, für: • Patienten, die auf die PPI-Behandlung an-sprechen, diese aber nicht tolerieren (Grad-A-Empfehlung);

• Patienten mit typischen Refluxsymptomen, insbesondere Regurgitationen (Volumen-reflux), trotz PPI-Behandlung (Grad-B-Emp-fehlung) und

• Patienten mit anhaltenden extraösophage-alen Symptomen trotz PPI-Therapie (Grad-C-Empfehlung).

Laparoskopische FundoplicatioDas Verfahren der Wahl zur Antirefluxoperation ist die laparoskopische Fundoplicatio (LF), die am häufigsten in 2 Varianten ausgeführt wird. Bei der laparoskopischen Fundoplicatio nach Nissen (LFN) wird eine maximal 3 cm lange lo-ckere 360°-Fundusmanschette um den dista-len Ösophagus und die Kardia gelegt. Bei der Fundoplicatio nach Toupet (LFT) wird die Man-schette nicht geschlossen und umfasst etwa 230–270° (Abb. 1) [13]. Die beiden Manschetten

Es steht eine Vielzahl von Therapieoptionen zur Verfügung. Dabei ist die konservative

Therapie mit PPI vorerst die Therapie der Wahl [3, 4]. Aktuelle Studienergebnisse zeigen jedoch eine unzureichende Reflux-Kontrolle unter ei-ner PPI-Dauertherapie bei 39 % der Patienten [5]. Die Medikamenteneinnahme wird deut-lich von den Beschwerden der Patienten be-einflusst. Die Compliance einer täglichen PPI-Einnahme liegt nach 6 Monaten bei 55 % und fällt nach 12 Monaten auf 30 % [6, 79].

Eine hochdosierte dauerhafte PPI-Therapie wird zunehmend kritisch gesehen. Mehrere Studien berichten über die Begünstigung der Osteoporose unter PPI durch eine verminder-te Kalziumresorption [8]. Es mehren sich Be-richte über weitere relevante Nebenwirkungen einer dauerhaften PPI-Einnahme (z. B. Nieren-insuffizienz, Demenz, kardiovaskuläre Ereignis-

se etc.). Die Evidenz dieser Studien ist äußerst fragwürdig. Dennoch verunsichern die Berich-te den Patienten, sodass die PPI-Einnahme zu-nehmend hinterfragt wird [9].

Genaue Anamnese ist wichtigVoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie der Refluxerkrankung ist eine genaue Anam-nese, die sowohl typische Refluxbeschwerden als auch extraösophageale Symptome erfasst, und eine exakte Diagnostik. Gemäß Evidenz-

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Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie der Refluxkrankheit ist eine

genaue Anamnese und eine exakte Diagnostik.

Abb. 1: Schema der LF: a nach Nissen,

b nach Toupet [13]

a b

FORTBILDUNG


wurden in einer Vielzahl von Studien mitein-ander verglichen und zeigen kaum signifikante Unterschiede [14, 15]. Die LFN zeigte tendenzi-ell eine geringfügig bessere Refluxkontrolle im Langzeitvergleich. Dagegen scheinen Probleme wie Dysphagie und Gas-Bloat (durch die Unfä-higkeit, Luft aufstoßen zu können, kommt es zu einem geblähten Magen) etwas häufiger vor-zukommen. Eine einwandfreie Überlegenheit des einen oder anderen Verfahrens konnte bis dato aber nicht zweifelsfrei nachgewiesen wer-den [13]. Es zeigen sich insgesamt gute Lang-zeitergebnisse zwischen 83 und 94,2 % mit ei-nem Auftreten von Refluxrezidiven zwischen 11 und 22,9 % [13].

sich bei 92 % der Patienten und die Notwen-digkeit einer PPI-Behandlung reduzierte sich bei 93 % der Patienten [17]. Die Vorteile des Verfahrens liegen in der Einfachheit der Im-plantation. LINX® wird nach der Versorgung einer Hiatushernie um den Ösophagus gelegt. Der Magenfundus muss hierfür nicht präpa-riert werden und bleibt erhalten. Im Vergleich zu anderen Verfahren tritt das Gas-Bloat-Syn-drom postoperativ seltener auf. Der Umfang der Speiseröhre wird während der Operation ausgemessen und dementsprechend die Grö-ße des Implantates ausgewählt. Trotzdem tre-ten Schluckbeschwerden, die in den meisten Fällen nach 4–6 Wochen vorübergehen, rela-tiv häufig auf. Zu einer dauerhaften Dyspha-gie kommt es relativ selten. Eine Explantation ist in ca. 3,4 % der Fälle notwendig [18]. Eine präoperative Dysphagie oder eine reduzierte Kontraktionskraft der Speiseröhre in der prä-operativen Manometrie sind daher Kontrain-dikationen. Obwohl bereits erste Ergebnisse über die Effektivität auch bei größeren Herni-en vorliegen, ist das Verfahren nur für Herni-en unter 3 cm zugelassen.

Ein weiteres neues Therapieverfahren ist ein elektronischer Stimulator des unteren Öso-

→

Abb. 2: Die Magnetket-te LINX® wird laparosko-pisch nach Eröffnen des Hia-tus um den gastroösophagea-len Übergang gelegt. Eine Prä-paration des Fundus ist nicht notwendig.

Weiterer Artikel zum Thema Refluxkrankheit


Abb. 3: Endostim® – durch eine Elektrosti-

mulation des unteren Ösophagussphinkters

wird die Refluxbarriere wieder aufgebaut.

Neue TherapieverfahrenIn jüngster Zeit stehen 2 neue antirefluxchi-rurgische Therapieverfahren zur Verfügung. Beim magnetischen Antireflux-System (LINX®) bildet eine Kette aus titanummantelten Ma-gnetkernen eine flexible Antirefluxbarriere (vgl. Abb. 2) [16]. Bei der Passage des Speise-bolus weichen die einzelnen Elemente ausei-nander, sodass sich dieser Magnetring weitet. Anschließend kehren die einzelnen Elemente wieder an ihre Ausgangsposition zurück, so-dass sich der gastroösophage-ale Übergang wieder verjüngt und ein gastroösophagealer Re-flux verhindert wird. Die Wirk-samkeit wurde in mehreren kli-nischen Studien belegt. Ganz et al. (2013) beobachteten in einem Kollektiv von 100 Patienten nach 3 Jahren einen deutli-chen Rückgang der Säureexposition bei 64 % der Patienten. Die Lebensqualität verbesserte

Die laparoskopische Fundoplicatio zeigt insgesamt gute Langzeitergebnisse.

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Sonstige Bestandteile: Calciumstearat (Ph.Eur.) (p�anzlich), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer(1:1) (Ph.Eur.) (= Eudragit L), hochdisperses Siliciumdioxid, Hypromellose, Macrogol 6000, mikrokristalline Cellulose, Povidon K25, Talkum, Titandioxid (E171), Eisen(III)-hydroxid-oxid (E172); zusätzl. Salofalk® 250mg /500mg Tbl.:basisches Butylmethacrylat-Copolymer (Ph.Eur.) (= Eudragit E), Glycin, Natriumcarbonat; zusätzl. Salofalk® 1g Tbl.: Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:2) (Ph.Eur.); zusätzl. Salofalk® 500mg /1g Tbl.: Croscarmellose-Natrium. 1 Supp. Salofalk® 250mg /500mg /1g enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250mg /500mg /1g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Hartfett; zusätzl. Salofalk® 500mg Supp.: Docusat-Natrium, Cetylalkohol (Ph.Eur.).1 Klysma Salofalk® 2g /30ml bzw. 4g /60ml enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 2g bzw. 4g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriumbenzoat (E211), Kaliummetabisul�t (Ph.Eur.) (E224), Kaliumacetat, Carbomer 947P, Xanthan-Gummi, Natriumedetat (Ph.Eur.), ger. Wasser. 1 Sprühstoß Salofalk® 1g Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandteil: 1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriummetabisul�t (Ph.Eur.) (E223), Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.),Polysorbat 60, Natriumedetat (Ph.Eur.), Propylenglycol. Treibgase: Propan, Butan, 2-Methylpropan. Anwendungsgebiete: Salofalk® Granu-Stix® 500mg /1000mg /1,5g /3g: Akutbeh. u. Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk®250mg /500mg Tbl.: Akutbeh. und Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Akutbeh. Morbus Crohn. Salofalk® 1g Tbl.: Akutbeh. milder bis mittelschwerer Colitis ulcerosa. Salofalk® 250mg /500mg /1g Supp.: Akutbeh. (1g: leichterbis mittelschwerer) Colitis ulcerosa, die auf das Rektum beschränkt ist. Zusätzl. Salofalk® 250mg Supp.: Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 2g / 30ml Klysmen: Akutbeh. leichter bis mittelschwerer entzündl. Erkrank. desDickdarms (Colitis ulcerosa), die auf das Rektum und Colon sigmoideum beschränkt sind. Salofalk® 4g /60ml Klysmen: Akutbeh. Colitis ulcerosa. Salofalk® 1g Rektalschaum: Beh. von leichter aktiver Colitis ulcerosa des Sigmoidsund Rektums. Gegenanzeigen: Pat. mit bekannter Überemp�ndlichkeit gg. den Wirkstoff, Salicylate oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere Leber- u. Nierenfunktionsstörungen. Schwangerschaft und Stillzeit: Nutzen/Risiko-Abwägung. Zusätzl. Salofalk® Klysmen u. Rektalschaum: bei emp�ndlichen Personen (bes. mit Asthma- oder Allergievorgeschichte) wegen Gehalt an Sul�t, Natriumbenzoat. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel,periphere Neuropathie, Abdominalschmerzen, Diarrhö, Flatulenz, Übelkeit, Erbrechen, Nierenfunktionsstörungen einschließlich akuter u. chron. interstitieller Nephritis und Niereninsuf�zienz, Überemp�ndlichkeitsreaktionenwie allergisches Exanthem, Medikamenten�eber, Pancolitis, Lupus-erythematodes Syndrom, allergische u. �brotische Lungenreaktionen (einschl. Dyspnoe,Husten, Bronchospasmus, Alveolitis, pulmonale Eosinophilie, Lungenin�ltrat, Pneumonitis), Peri- u. Myocarditis, akute Pankreatitis, Myalgien, Arthralgien,Blutbildveränderungen (aplastische Anämie, Agranulozytose, Panzytopenie, Neutropenie, Leukopenie, Thrombozytopenie), Veränder. d. Leberfunktionsparameter(Anstieg d. Transaminasen u. Cholestaseparameter), Hepatitis, cholestatische Hepatitis, Alopezie, Oligospermie (reversibel), Lichtemp�ndlichkeit. Zusätzl.: Salofalk®Rektalschaum: Abdominelles Spannungsgefühl, Analbeschwerden, Reizung am Verabreichungsort, schmerzhafter Stuhldrang. Salofalk® 1g Supp.: Verstopfung.Packungsgrößen: Salofalk® Granu-Stix® 500mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 300 Btl. (N3); Salofalk® Granu-Stix® 1000mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 150 Btl.(N3); Salofalk® Granu-Stix® 1,5g: 35 Btl. (N1), 100 Btl. (N2); Salofalk® Granu-Stix® 3g: 20 Btl. (N1), 50 Btl. (N2), 100 Btl. (N3). Salofalk® 250mg Tbl.: 120 Tbl. (N2),400 Tbl. (N3); Salofalk® 500mg Tbl.: 50 Tbl. (N1), 100 Tbl. (N2), 300 Tbl. (N3); Salofalk® 1g Tbl.: 50 Tbl. (N1), 100 Tbl. (N2), 150 Tbl. (N3). Salofalk® 250mg Supp.:10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 500mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 1g Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp.(N2), 90 Supp. (N3); Salofalk® 2g /30ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2); Salofalk® 4g /60ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2). Salofalk® 1g Rektalschaum:1 Dose (N1), 4 Dosen (N3). Verschreibungsp�ichtig. Stand: 11/2017

_0MIFA_0021411.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 02.Mar 2018 09:13:00; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

FORTBILDUNG


phagussphinkters (Endostim®). Dabei wer-den laparoskopisch 2 Elektroden in den gas- troösophagealen Übergang eingebracht und an einen subkutan implantierten Schrittma-cher angeschlossen. Der Schrittmacher kann elektromagnetisch über ein Tablet eingestellt werden. Die elektrischen Impulse führen zu ei-nem Au¶au der Muscularis des unteren Öso-phagussphinkters. Die Wirksamkeit des Ver-fahrens wurde in mehreren monozentrischen und 1 Multicenterstudie belegt [19–21]. Unter dieser Therapie trat bis jetzt weder eine Dys-phagie noch ein Gas-Bloat auf. Das Verfahren kommt für Patienten mit Hernien unter 3 cm infrage. Für eine höhergradige Refluxösopha-gitis bzw. einen Barrett-Ösophagus ist Endo-stim® nicht zugelassen.

Alle beiden Verfahren sind derzeit in Deutsch-land zugelassen und werden klinisch ange-wandt. Eine Übersicht über die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen antireflux-chirurgischen Operationen gibt die Tabelle 1. Hinreichende Studien über einen unmittel-baren Vergleich der neuen Therapieverfahren liegen noch nicht vor.

An der Uniklinik Mainz werden sowohl LINX® als auch Endostim® als alternative Verfahren zur Fundoplicatio bei Hernien unter 3 cm an-geboten. Dabei wird Endostim® bevorzugt bei der Präsenz relevanter ösophagealer Motilitäts-störungen eingesetzt. ▪



Dr. med. Florian CorvinusUniversitätsmedizin Mainz, Klinik für All-gemein-, Visceral- und Transplantationschir-urgie55131 Mainz

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert

TABELLE 1Zusammenfassung der wesentlichen Vor- und Nachteile sowie der Kontraindikatio-nen der einzelnen Verfahren

Nissen Toupet LINX® Endostim®

Mechanismus 360°-Fundus- Manschette

270°-Fundus- Manschette

Magnetband Schrittmacher des unteren Öso-

phagussphink-ters

Vorteile Refluxkontrolle (vgl. Toupet)

seltener Gas-Bloat und Dys-

phagie (vgl. Nis-sen)

selten Gas-Bloat, funduserhal-

tend

keine Dysphagie, kein Gas-Bloat, Funduserhal-

tend, geringste Präpa-

ration

Nachteile Dysphagie, Gas-Bloat

Refluxrezidive Dysphagie, eingeschränkt

MRT-fähig

längere Einstel-lungsphase, ein-geschränkt MRT-

fähig

Kontra- indikationen

Aperistaltik, Hy-pomotilität (re-

lativ)

Hypomotilität, Hernien > 3 cm

Hernien > 3 cm schwere Ösopha-

gitis

Langzeit- ergebnisse

> 10 Jahre > 10 Jahre 9 Jahre 3 Jahre

1 Price et al. Allergy Asthma Immunol. Res. 2012; 4:184 –191.2Van Holsbeke et al. 2014 ERS: Poster & Abstract 910.3 Schmidt et al. Respiratory Medicine 2017; 131:166-174.

�utiform® 50 Mikrogramm/5 Mikrogramm, 125 Mikrogramm/5 Mi-krogramm, 250 Mikrogramm/10 Mikrogramm pro SprühstoßDruckgasinhalation, Suspension. Wirksto�e: Fluticason-17-propionat,Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Verschreibungsp�ichtig. Zu-sammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: Jeder Sprühstoß�utiform® 50 Mikrogramm/5 Mikrogramm (abgegeben aus dem Ventil)enthält: 50 µg Fluticason-17-propionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Dies entspricht einer zugeführten Dosis (ausdem Mundstück) von etwa 46 µg Fluticason-17-propionat/4,5 µgFormoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Jeder Sprühstoß �utiform® 125Mikrogramm/5 Mikrogramm (abgegeben aus dem Ventil) enthält: 125µg Fluticason-17-propionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Dies entspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück)von etwa 115 µg Fluticason-17-propionat/4,5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Jeder Sprühstoß �utiform® 250 Mikrogramm/10Mikrogramm (abgegeben aus dem Ventil) enthält: 250 µg Fluticason-17-propionat und 10 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Diesentspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück) von etwa230 µg Fluticason-17-propionat/9 µg Formoterolfumarat-Dihydrat(Ph.Eur.). Sonstige Bestandteile: Apa�uran, Natriumcromoglicat (Ph.Eur.), Ethanol. Anwendungsgebiete: Die Fixkombination ausFluticason-17-propionat und Formoterolfumarat-Dihydrat (�utif-orm®) wird angewendet zur regelmäßigen Behandlung von Asthmabronchiale in Fällen, in denen ein Kombinationspräparat (ein inha-latives Kortikosteroid und ein langwirksamer Beta-2-Agonist) ange-zeigt ist: Bei Patienten, die mit inhalativen Kortikosteroiden undbedarfsweise angewendeten, kurzwirksamen inhalativen Beta-2-Agonisten nicht ausreichend eingestellt sind. Oder bei Patienten,die bereits mit einem inhalativen Kortikosteroid und einem lang-wirksamen Beta-2-Agonisten adäquat eingestellt sind. �utiform®

50 Mikrogramm/5 Mikrogramm und �utiform® 125 Mikrogramm/5Mikrogramm pro Sprühstoß werden angewendet bei Erwachsenenund Jugendlichen ab 12 Jahren. �utiform® 250 Mikrogramm/10Mikrogramm pro Sprühstoß darf nur bei Erwachsenen angewendetwerden. Gegenanzeigen: Überemp�ndlichkeit gegen die Wirksto�eoder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen:Infektionen und parasitäre Erkrankungen: Selten: OraleKandidose, orale Pilzinfektionen, Sinusitis. Sto�wechsel- undErnährungsstörungen: Selten: Hyperglykämie. PsychiatrischeErkrankungen: Gelegentlich: Schlafstörungen incl. Schla�osigkeit.Selten: Ungewöhnliche Träume, Agitation. Nicht bekannt: Psychomo-torische Hyperaktivität, Angstgefühle, Depression, Reizbarkeit undVerhaltensänderungen, (überwiegend bei Kindern). Erkrankun-gen des Nervensystems: Gelegentlich: Kopfschmerzen, Tre-mor, Benommenheit. Selten: Dysgeusie. Erkrankungen desOhrs und des Labyrinths: Selten: Vertigo. Herzerkran-kungen: Gelegentlich: Palpitationen, ventrikuläre Extrasystolen.Selten: Angina pectoris, Tachykardie. Gefäßerkrankungen: Selten:Hypertonie. Erkrankungen der Atemwege, des Brustraumsund Mediastinums: Gelegentlich: Asthmaexazerbation, Dysphonie,Rachenreizung. Selten: Dyspnoe, Husten. Erkrankungen desGastrointestinaltrakts: Gelegentlich: Mundtrockenheit. Selten:Diarrhö, Dyspepsie. Erkrankungen der Haut und desUnterhautzellgewebes:Gelegentlich:Hautausschlag.Selten: Juckreiz.Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkran-kungen: Selten: Muskelspasmen. Allgemeine Erkrankungenund Beschwerden am Verabreichungsort: Selten: PeriphereÖdeme, Asthenie. Unmittelbar nach der Anwendung inhalativerTherapien kann paradoxer Bronchospasmus mit raschem An-stieg von Keuchen und Kurzatmigkeit auftreten. ParadoxerBronchospasmus spricht auf Behandlung mit rasch wirksamenBronchodilatoren an und sollte umgehend behandelt werden.�utiform® sollte sofort abgesetzt werden. Nach einer Begut-achtung des Patienten sollte gegebenenfalls mit einer alterna-tiven Therapie begonnen werden. Da �utiform® sowohl Fluticason-propionat als auch Formoterolfumarat enthält, kann das bei deneinzelnen Wirksto�en zu beobachtende Nebenwirkungsmusterauftreten. Die folgenden Nebenwirkungen können unter Flutica-sonpropionat bzw. Formoterolfumarat auftreten, wurden aberwährend der klinischen Prüfung von �utiform® nicht beobachtet:Fluticasonpropionat: Überemp�ndlichkeitsreaktionen wie Urtikaria,Pruritus, Angioödem (vorwiegend fazial und oropharyngeal),anaphylaktische Reaktionen. Insbesondere bei längerfristiger Anwen-dung hoher Dosen können systemische Wirkungen inhalativerKortikosteroide auftreten. Dazu gehören Cushing-Syndrom, cushin-goide Merkmale, Nebennierensuppression, Wachstumsverzögerungbei Kindern und Jugendlichen, Abnahme der Knochenmineraldichte,Katarakt und Glaukom, Blutergüsse, Hautatrophie und Infektions-neigung. Die Anpassungsfähigkeit an erhöhte Belastung kann beein-trächtigt sein. Allerdings sind die oben beschriebenen Nebenwirkungenunter inhalativen Kortikosteroiden sehr viel weniger wahrscheinlichals unter oralen Kortikosteroiden. Anhaltende Therapie mit hohenDosen inhalativer Kortikosteroide kann zu klinisch relevanter Neben-nierensuppression und akuter Nebennierenkrise führen. In Situationenvon besonderem Stress (Trauma, chirurgische Eingri�e, Infektion) kanneine zusätzliche Einnahme systemischer Kortikosteroide notwendigwerden. Formoterolfumarat: Überemp�ndlichkeitsreaktionen (wieHypoto-nie, Urtikaria, angioneurotisches Ödem, Pruritus, Exanthem),Verlängerung des QTc-Intervalls, Hypokaliämie, Übelkeit, Myalgie,Anstieg der Laktatkonzentration im Blut. Die Behandlung mit Beta-2-Agonisten wie Formoterol kann zu einem Anstieg der Blutspiegelvon Insulin, freien Fettsäuren, Glyzerin und Ketonkörpern führen.Bei Patienten, die inhalatives Natriumcromoglicat als Wirksto�anwendeten, wurde über Überemp�ndlichkeitsreaktionen berich-tet. Auch wenn �utiform® nur eine geringe Konzentration an Natrium-cromoglicat als Hilfssto� enthält, ist nicht bekannt, ob Überemp�nd-lichkeitsreaktionen dosisabhängig sind. Im unwahrscheinlichen Fall einerÜberemp�ndlichkeitsreaktion gegenüber der Behandlung mit �utiform®

sollte eine Behandlung gemäß allgemeinem Standard erfolgen. Diesekann den Gebrauch von Antihistaminika sowie andere Behandlungenbeinhalten. Es kann erforderlich sein, �utiform® unverzüglich abzu-setzen und eine alternative Asthmatherapie einzuleiten. Dysphonieund Kandidose können durch Gurgeln oder Mundspülungen mitWasser oder auch durch Zähneputzen nach der Gabe des Produktesentgegengewirkt werden. Während der Behandlung mit �utiform®

kann die symptomatische Behandlung von Kandidosen mit lokalenAntimykotika erfolgen. Warnhinweise: Für Kinder unzugänglichaufbewahren. �utiform® 50 µg/5 µg und 125 µg/5 µg sollen bei Kindernunter 12 Jahren NICHT angewendet werden. flutiform® 250 µg/10 µgsoll bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren NICHT angewendetwerden.Mundipharma GmbH, 65549 Limburg. 06-15

Weitere Informationen unter: www.�utiform.de

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FORTBILDUNG


Herpes zoster (1)Was ist Mittel der Wahl?

Frage: Was ist die aktuelle Therapie des Herpes zoster?

Welches Medikament ist das Mittel der Wahl in der am-bulanten Versorgung? Acic-lovir oder Brivudin etc.?

Antwort: Zu dieser Frage nimmt die Konsensuskonfe-renz der Paul-Ehrlich-Gesell-schaft für Chemotherapie e. V. und der Deutschen Vereini-gung zur Bekämpfung der Vi-ruskrankheiten e. V. wie folgt Stellung:

„Zur antiviralen Behandlung des Zoster bei immunkom-petenten Patienten sind in Deutschland für Erwachsene Aciclovir (i.v.; oral), Brivudin (oral), Famciclovir (oral)und Valaciclovir (oral) zugelassen. Diese Präparate sind bezüglich ihrer Wirksamkeit auf die kuta-nen Zosterläsionen als nahezu gleichwertig einzuschätzen.

Klinische Studien weisen in Bezug auf die Dauer des zos-

Dr. Andreas Leischker, M.A.Klinik für Innere MedizinAlexianer Krefeld GmbH47918 Krefeld

terassoziierten Schmerzes (akuter Zosterschmerz und postzosterische Neuralgie) eine signifikant bessere Wir-kung von Brivudin, Famciclovir und Valaciclovir im Vergleich zu Aciclovir (oral) aus.

In ihrer Wirkung auf die Dau-er der postzosterischen Neu-ralgie sind Brivudin, Famcic-lovir und Valaciclovir gleich wirksam.

Standardtherapie des Zoster bei immunsupprimierten Pa-tienten ist Aciclovir, intrave-nös verabreicht. Zur oralen Behandlung von Patienten ab dem 25. Lebensjahr ist auch Famciclovir zugelassen.

Gegenwärtig liegen noch kei-ne Erfahrungen in der Behand-lung immunsupprimierter Pa-tienten mit Valaciclovir und Brivudin (in der Dosierung 1 x 125 mg) vor.“

Dr. Andreas Leischker, M.A.

Literatur: Peter Wutzler, Gerd Gross, Hans Wilhelm Doerr: Die antivirale Therapie des Herpes zoster. Empfehlungen der Konsensuskon-ferenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. und der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Virus-krankheiten e. V. zur antiviralen Therapie des Zoster, Erfurt, 7. bis 8. Februar 2002

Frage: Ich habe einen 62-jährigen Patienten, der vor

vier Jahren an Herpes zoster im LWS-Bereich erkrankte. Er war nicht gegen Herpes zoster geimpft. Ist es sinn-voll, diesen Patienten jetzt aktiv gegen Herpes zoster zu impfen, um eine zweite Herpes-zoster-Infektion zu verhindern?

Antwort: Ja, das ist sinnvoll – eine Erkrankung an Herpes zoster schützt leider nicht vor einer erneuten Erkrankung.

Die Herpes-zoster-Erkrankung muss aber vollständig ausge-heilt sein.

Ich empfehle, die Impfung erst sechs Monate nach der Erkran-kung durchzuführen.

Dr. Andreas Leischker, M.A.

Zur Therapie des Herpes zoster sind in Deutschland Aciclovir, Brivudin, Fam-ciclovir und Valaciclovir zugelassen.

Herpes zoster (2)Impfen nach Infektion?

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ivan

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olia

Eine Impfung nach durch-gemachtem Herpes zoster

ist sinnvoll, man sollte aber sechs Monate damit

warten.

FORTBILDUNG


Redaktion Der Allgemeinarzt

E-Mail: [email protected]

Kaiserstraße 41 D – 55116 Mainz

Faxnummer: (0 61 31) 9 60 70 7744

Bei Anfragen per Brief oder Fax: Angaben bitte

in Druckschrift!

Ich hab‘ da eine Frage, Herr Kollege ...

Frage:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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FORSCHUNG UND TECHNIK


Warum Parkinson-Patienten ihren Geruchssinn verlierenForscher haben anatomische Veränderungen im Riechkolben von Parkinson-Patienten gefunden, die für den frühen Verlust des Geruchssinns verantwortlich sind. Sie verglichen Riechkol-ben von an Parkinson erkrankten Personen mit Riechkolben von nicht erkrankten Personen und fanden heraus, dass das durch Glomeruli vereinnahmte Volumen (die funktionellen Einheiten des Riechkolbens) bei den Parkinson-Patienten nur etwa halb so groß war wie das bei der nicht erkrankten Personengruppe. Die-se Verminderung bestätigt die Hypothese, dass die Parkinson- erkrankung mit Bakterien, Viren oder Umweltgiften beginnt, die das Gehirn über die Nase erreichen und deshalb den Riech-kolben zuerst beeinträchtigen. Anschließend verbreite sich die Erkrankung auch in weiteren Teilen des Gehirns. Zapiec B et al. (2017) Brain. DOI: 10.1093/brain/awx208

Scien

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Forscher finden Grund für gestörten Fettabbau im AlterForscher der Universitäten Yale und Bonn haben eine mögliche Ursache dafür gefunden, dass alte Menschen vermehrt Fett in der Bauchgegend einlagern. Folge können chronische Erkran-kungen sein. Warum das so ist, war bislang unbekannt. Die Wissenschaftler konnten nun zeigen, dass bestimmte Makro-phagen eine Rolle spielen, die im Fettgewebe sitzen, und zwar stets in der Nähe von Nervenzellen. Bei Hunger schütten die Nervenzellen im Bauchfett den Neurotransmitter Noradrena-lin aus und kurbeln so den Fettabbau an. Im Alter schalten je-doch die Makrophagen permanent in eine Art Entzündungs-modus um. Dadurch produzieren sie unter anderem vermehrt ein Enzym namens MAOA. Es zerstört wiederum das Norad-renalin – die Mäuse können das gespeicherte Fett nicht mehr abbauen. Bislang gelten diese Ergebnisse nur für Mäuse. Die Forscher vermuten aber, dass es beim Menschen einen analo-gen Mechanismus gibt. Falls das stimmt, eröffnen sich auch neue therapeutische Optionen: Denn MAOA wird durch man-che Antidepressiva gehemmt. Theoretisch könnte man diese Medikamente einsetzen, um den Stoffwechsel in älteren Men-schen zu verbessern, so die Autoren.Christina D et al. (2017) Nature. DOI: 10.1038/nature24022

Mit dem Katheter (doch) erfolg-reich gegen Bluthochdruck? Eine Katheterbehandlung, die Ner-venbahnen in den Wänden der Nie-renarterien verödet und damit eine chronische Stresswirkung durch-bricht, hat in einer neuen Studie den Blutdruck ohne die gleichzeitige Ein-nahme von Medikamenten dauer-haft gesenkt und damit die prinzi-pielle Wirksamkeit des Verfahrens bestätigt. Dies wäre vor allem für die Patienten interessant, die trotz der Einnahme mehrerer Medikamen-te gefährlich hohe Blutdruckwerte haben. Bei der renalen Denervierung (RDN) wird ein Katheter von der Leiste aus über die Bauchschlagader in die Nierenarte-rien vorgeschoben. An der Spitze des Katheters befinden sich Elektroden, die über einen Hochfrequenzstrom erhitzt werden können. Dadurch werden Nervenfasern in der Wand der Arte-rie verödet, die über eine „chronische Stresswirkung“ in den Nieren den Blutdruck erhöhen. Die Behandlung, die in beiden Nierenarterien durchgeführt wird, dauert etwa 45 Minuten. Im Unterschied zu der enttäuschenden Symplicity HTN-3-Stu-die von vor 3 Jahren ist jetzt eine vollständige Verödung aller Nervenfasern einschließlich der Abzweigungen der Nieren-arterien möglich. Bei den 80 Patienten in der Studie war der systolische Blutdruck 3 Monate nach der Behandlung bei den Messungen in der Arztpraxis im Durchschnitt um 7,7 mmHg gefallen. Beim diastolischen Blutdruck kam es zu einem Rück-gang um 5 mmHg. In der 24h-Langzeit-Blutdruckmessung wur-de ein Rückgang der Durchschnittswerte um 5,5 mmHg systo-lisch und 4,8 mmHg diastolisch erzielt. Townsend RR et al. (2017) Lancet. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32281-X.

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PRAXIS


ZusammenfassungDie Ziffer 2 ist bei einer Inanspruchnahme des Arztes nur als alleinige Leistung mög-lich (beispielsweise Ausstellung eines Wiederholungsrezeptes); findet an demselben Tag ein weiterer, persönlicher Kontakt mit dem Arzt statt, müssen die Zeitangaben verdeut-lichen, dass hier zu verschiedenen Zeiten Leistungen erbracht wurden. Aber auch die Weitergabe von ärztlichen Anweisungen oder die Mitteilung von Befunden durch Mit-arbeiterinnen des Arztes sind nach der Ziffer 2 abzurechnen, auch wenn sie telefonisch erbracht wurden.

Artikel zum Thema Abrechnungstipps


ABRECHNUNGSTIPP

Dr. med. Gerhard Bawidamann Facharzt für Allgemeinmedizin

93 152 Nittendorf

WIEDERHOLUNGSREZEPT UND HAUSBESUCH

Die GOÄ-Ziffer 2 korrekt und vollständig ansetzenFrage: Wenn Wiederholungsrezepte angefordert werden, beispielsweise telefo-nisch für einen Patienten im Pflegeheim, setze ich für das Ausstellen die GOÄ-Ziffer 2 an. Wird jetzt am gleichen Tag ein Hausbesuch durchgeführt, meldet mir die Praxissoftware beim Eintragen der Besuchsziffer, dass dies nicht neben der Ziffer 2 geht. Kann das richtig sein?

Antwort: Die GOÄ-Ziffer 2 „Ausstellung von Wiederholungsrezepten und/oder Überweisun-gen“ (3,15 € im 2,3-fachen Satz) darf laut der Legende „anlässlich einer Inanspruchnahme des Arztes nicht zusammen mit anderen Gebühren berechnet werden“. Daher ist die Angabe Ihrer Software dann korrekt, wenn Sie die Ziffer 2 beispielsweise neben der Besuchsziffer eintragen. Die GOÄ legt damit dar, dass das Ausstellen eines Rezeptes Teil der Besuchsleistung oder einer Beratung ist und daher nicht neben diesen Leistungen angesetzt werden kann.

Anders verhält es sich im oben beschriebenen Fall: In der Praxis wurde telefonisch ein Wieder-holungsrezept angefordert. Dessen Ausstellung wurde korrekt mit der Ziffer 2 angesetzt. Ergibt sich im Laufe des Tages die Notwendigkeit eines Hausbesuches bei dem betreffenden Patien-ten, so kann dieser neben den dabei erbrachten Leistungen auch abgerechnet werden. Damit deutlich wird, dass die Ziffer 2 als eigenständige Leistung zu einem anderen Zeitpunkt durch-geführt wurde, müssen die unterschiedlichen Uhrzeiten hinter den Leistungen angegeben wer-den. Hierdurch wird die zeitliche Trennung der Leistungen „Wiederholungsrezept“ und „Haus-besuch“ verdeutlicht.

Wichtig und oft übersehen Was jedoch viele vergessen oder nicht wissen, sind die weiteren Inhalte der Ziffer 2: Die Legende beinhaltet nämlich auch „die Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen durch die Arzthelferin“. (Die Überalterung der GOÄ zeigt sich hier in der veralteten Berufsbezeichnung…!).

Teilt die Mitarbeiterin also dem Patienten seine Laborwerte mit oder gibt ärztliche Anordnungen weiter (z. B. die Einnahme des Gerinnungshemmers aufgrund des aktuell gemessenen INR-Wer-tes), kann die Ziffer 2 ebenfalls angesetzt werden. Dies ist ausdrücklich auch telefonisch mög-lich. Hier wird in vielen Praxen viel Geld verschenkt; es lohnt sich also, die Mitarbeiterinnen ent-sprechend zu schulen und in Praxisbesprechungen dies regelmäßig zu wiederholen. ▪

PRAXIS


Verordnung von Kranken beförderungen

Jürgen Herbers

Krankenfahrt, Kranken-transport, Rettungs-fahrt – wo liegen die Unterschiede, unter welchen Bedingungen darf ich welche Beför-derungsart verordnen und in welchen Fällen sollte ich meinen Pa-tienten eigentlich direkt an seine Krankenkasse verweisen?

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Sozialmedizin

Ein 77-jähriger Patient wird aus dem Kranken-haus entlassen mit einer operierten Femur-mehrfragmentfraktur, der Sohn hat ihn vom Krankenhaus geholt und steht nun an der An-meldung, weil er schnell einen Transportschein für die geriatrische Reha nächste Woche benö-tigt. Im Krankenhaus wurde ihm gesagt, das mache der Hausarzt; er rief vorher noch bei der Krankenkasse an, welche ihm ebenso sag-te, sie würden eine Verordnung vom Hausarzt benötigen, sonst könnten sie das nicht geneh-

migen. Darf ich die Verordnung ausstellen? Die Verordnung von Krankentransporten ist in der entsprechenden Leitlinie, der Krankentrans-port-Richtlinie, geregelt (zuletzt 3/17 geändert; https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1398/KT-RL_2017-03-16_iK-2017-05-27.pdf).

Zur Beurteilung, ob ein Transportschein auszu-stellen ist, ist sowohl die Transportart zu beach-ten als auch der Zweck der Fahrt (zu Letzterem siehe Kasten „Transport-Notwendigkeiten“).

PRAXIS


TransportartenMan unterscheidet drei Transportmöglichkeiten:

1. Krankenfahrt: Fahrt mit privatem Pkw, öffent-lichen Verkehrsmitteln, Taxis (auch Rollstuhl- oder Liegetaxi). Eine medizinisch-fachliche Be-treuung ist hier nicht erforderlich.

2. Krankentransport: Ein Krankentransport mit dem Krankentransportwagen (KTW) ist ver-ordnenbar in drei Fällen:

a. Eine fachliche Betreuung durch qualifizierte Nicht-Ärzte ist erforderlich.

b. Die besonderen Einrichtungen eines KTW sind erforderlich bzw. könnten erforderlich werden.

c. Die Übertragung schwerer ansteckender Krankheiten kann vermieden werden.

3. Rettungsfahrt: Man unterscheidet drei ver-schiedene Transportmittel mit jeweils eigener Notwendigkeit:

a. Rettungswagen (RTW): Patienten bedürfen Maßnahmen, die vitalen Funktionen auf-rechtzuerhalten, die über Erste-Hilfe-Maß-nahmen hinausgehen.

b. Notarztwagen (NAW): Lebensrettende So-fortmaßnahmen sind erforderlich (oder wer-den evtl. erforderlich), eine notärztliche Ver-sorgung ist erforderlich.

c. Rettungshubschrauber (RTH): RTH ist not-wendig, wenn die Schnelligkeit eines boden-gebundenen Fahrzeuges nicht ausreicht oder wenn der Notarzt krankheitsbedingt sehr schnell vor Ort sein muss.

VerordnungseinschränkungenKrankenfahrten dürfen nur verordnet werden bei stationärer Behandlung, vor- oder nachsta-tionärer Behandlung nach §115a SGB V und zu ambulanten Operationen entsprechend §115b SGB V sowie den in diesem Zusammenhang erforderlichen Vor- oder Nachbehandlungen.

Es bestehen allerdings noch weitere Ausnah-men, die aber ebenfalls der vorherigen Ge-nehmigung durch die Krankenkasse bedür-fen. Dies zu beachten ist wichtig, da seit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz 2015 auch die Wirtschaftlichkeit der Krankentransporte geprüft wird. Informationen der KV zu diesem Thema finden sich unter http://www.kbv.de/html/krankentransport.php. Es gelten folgen-de Ausnahmen: • Eine krankheitsbedingte Therapie ist mit ho-her Behandlungsfrequenz über einen län-geren Zeitraum erforderlich, beispielhaft sind Dialyse, Be-strahlung oder parenterale antineoplastische Therapie zu nennen, aber auch ande-re Therapien sind denkbar, wenn ansonsten Schaden an Leib und Leben drohen.

• Schwerbehindertenausweis mit Merkzei-chen aG (außergewöhnlich gehbehindert), Bl (blind) oder H (hilflos)

• Pflegegrad 4 oder 5 • Pflegegrad 3, wenn die Stufe erreicht wur-de durch Überleitung der Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3 oder wenn – bei einem „neuen“ Pflegegrad 3 – eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität besteht.

FallauflösungDa der Sohn seinen Vater vom Krankenhaus abholte, ist dieser wohl auch in der Lage, mit dem privaten Pkw in die Reha zu fahren, also ist kein Transportschein erforderlich. Sollte aber ein Taxi oder ein KTW erforderlich sein, wäre auch in diesem Fall keine Verordnung auszustellen, denn in §2 Abs. 4 heißt es: „Für die Fahrten zu ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen ist ebenfalls kei-ne Verordnung auszustellen, sondern die Pati-entin oder der Patient zur Klärung der An- und Abreise direkt an ihre oder seine Krankenkas-se zu verweisen“. Dies mache ich regelmäßig und ernte fast immer ungläubige Rückrufe, die erst nach Verweis auf das Lesen der Richtlinie enden. ▪

Artikel zur Sozialmedizin-Serie

http://www.allgemeinarzt-online.de/a/sozialmedizin-1799941

Dr. med. Jürgen Herbers

Facharzt für Allge-meinmedizin, Sozial-medizin, Sportmedizin, Ernährungsmedizin (DAEM/DGEM), Na-turheilverfahren und Palliativmedizin;74385 Pleidelsheim

Transporte dürfen nur verordnet werden, insoweit sie mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend medizinisch notwendig sind.

Transport-Notwendigkeit

Transporte dürfen nur verordnet werden, insoweit sie mit einer Leistung der Kran-kenkasse zwingend medizinisch notwen-dig sind. Und dieser Grund ist auf der Ver-ordnung auch anzugeben. Somit kann ein Transportschein nicht erstellt werden, da-mit der Patient zu einer selbst bezahlten Fußpflegerin gefahren werden kann; auch nicht der Transport einer pflegebedürfti-gen Person von zu Hause in das Heim. Ver-ordnungen sind immer im Voraus auszu-stellen, nur in Lebensgefahr oder wenn akute gesundheitliche Schäden zu erwar-ten sind, darf man davon abweichen. Für Fahrten mit dem Pkw oder öffentlichen Verkehrsmitteln ist eine Verordnung nicht erforderlich.

www.diabeteskongress.de

KongresspräsidentUniv. Prof. Dr. med. Jochen Seufert, FRCPE

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PRAXIS


LESERCLUB

Dr. med. Josef BaurFacharzt für Allgemein-medizin 86554 Pöttmes

Hausarztbe-ruf: Nicht zu empfehlen

Zum Artikel: „Hausarzt ver-zweifelt gesucht“, Der Allge-meinarzt 2/2018, S. 24

Als Landarzt mit 23 Jahren Er-fahrung in Einzelpraxis möch-te ich zu o. g. Artikel ein paar Anmerkungen machen: Der Kollege Christ lobt hier das Hausarztdasein, wohl um die eigene Praxis attraktiv für ei-nen Nachfolger zu machen. Tatsächlich sieht die Wirklich-keit jedoch ganz anders aus.

Der Durchschnittsverdienst der niedergelassenen Ärzte in Deutschland liegt gut 10 % unter dem Verdienst eines Kollegen in der Klinik in ei-ner vergleichbaren Stellung. Die Arbeitsbelastung ist aller-dings mit über 50 Stunden pro Woche in der Praxis sehr viel höher. Dazu ist das Einkom-men bei ständig wechselnden EBM-Änderungen längst nicht mehr kalkulierbar. Honorar-erhöhungen liegen seit Jah-ren weit unter den Anstiegen der Kosten einer Praxis. Hin-zu kommt eine wahre „Orgie“ von Prüfungen und Regressen, die nicht selten existenzbedro-hend sind (vgl. auch Bericht in Der Allgemeinarzt 2/2018 „Re-gressflut bei den Hausärzten Nordrheins“). Außerdem wird das Fach zunehmend uninter-essanter, da viele Leistungen wegen der hohen Kosten nicht

mehr zu erbringen sind (z. B. Wundversorgung, Hausbesu-che u. v. a.).

Ich kann aus eigenen Erfah-rungen während meiner Pra-xisjahre jedem jungen Kolle-gen nur raten, sich unter den heutigen Bedingungen nie-mals auf eine hausärztliche Niederlassung einzulassen.

Früher war es noch viel schlimmer! Zum Thema: Zulassung zum Medizinstudium nach dem Verfassungsgerichtsurteil: Der Allgemeinarzt 2 und 3/2018

Ein gerechtes Zulassungsver-fahren zum Medizinstudium mit Eignungstest wird es wohl auch nach dem Urteil des Bun-desverfassungsgerichts nicht geben, aber früher war es noch viel schlimmer! In den 70er- und 80er-Jahren habe ich zehn Jahre (!) auf einen Medizinstu-dienplatz gewartet.

Nach dem Abitur mussten Männer entweder zum Wehr-

dienst oder nach einer mühsa-men „Gewissensprüfung“ als Kriegsdienstverweigerer Zivil-dienst leisten. Während mei-ner fün¨ährigen Krankenpfle-gezeit im Krankenhaus wurde die erlangte Wartezeit kurzer-hand abgeschafft, weil frische Abiturienten sonst keine Chan-cengleichheit gehabt hätten, absurd. Dann wurde auch die Zahl der möglichen ZVS-Bewer-bungen für jeden Einzelnen be-grenzt, allerdings auch schnell als grundgesetzwidrig erkannt und wieder zurückgenommen. Zum Medizin-Test wurden nach einem Losverfahren nur weni-ge Bewerber eingeladen, die Zahl der Plätze war offensicht-lich begrenzt. Später wurde der Test dann für jeden obligat, selbst wenn der Studienplatz durch die wieder anerkannte Wartezeit sicher war.

Wer dann endlich Medizin stu-dieren durfte, musste ange-sichts der Ärzteschwemme um die wenigen Assistenzarzt-stellen kämpfen. Bei gleicher Qualifikation wurden Frauen bevorzugt eingestellt. Heute sind die Medizinstudiengän-ge überwiegend weiblich be-setzt, was die Frage aufwirft: Wer wird später z. B. die kör-perlich anstrengenden Hüft-OPs noch machen können? Bei aller Ungewissheit über die Medizin-Zukunft steht ei-ne Forderung fest: Die Hälfte der Studienplätze gehört den Männern!

Nikolas ReichertHeilpraktiker,24105 Kiel

Hände schüt-teln: Nur mit aufwendiger Hygiene

Zum Artikel: „Arzt-Pati-ent-Beziehung: No hands, no way“, Der Allgemeinarzt 20/2017, S. 5

Dass 90 % aller Infektionen durch die Hände übertragen werden, dürfte jedem mittler-weile bekannt sein. Ein freund-licher Aushang am Praxisein-gang mit dem Hinweis, dass der Verzicht auf das Hände-schütteln zur Begrüßung kei-ne Unhöflichkeit darstellt, sondern in besonderem Ma-ße auch dem Schutz des Pati-enten dient, wird erfahrungs-gemäß sehr gut angenommen.

Wer also weiter lieber Hän-de schüttelt, sollte unbedingt nach jedem Patientenkontakt Hände waschen und mindes-tens 30 Sekunden gewissen-hafte hygienische Händedes-infektion der Handflächen/Finger/Nägel sowie anschlie-ßende Hautpflege durchfüh-ren. Wer also am Tag nicht mindestens eine Stunde mit Handreinigung beschäftigt ist, macht´s falsch und sollte bes-ser auf‘s Händeschütteln ver-zichten!

Dr. Michael MöllersFacharzt für Innere Medizin69469 Weinheim

VERORDNUNG


zu beschäftigen“, sagt Prof. Dr. Norbert Hermanns vom For-schungsinstitut der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim. Die Schulungsmaterialien sind zudem in großer, leicht lesba-rer Schrift gehalten.

Alte Menschen schulen?Die Zielgruppe für SGS ist groß: Mehr als die Hälfte al-ler Menschen mit Diabetes ist über 65 Jahre alt. Oft gel-ten ältere, speziell hochbetag-te Menschen mit Diabetes als nicht schulbar. Das stimmt so nicht, die Schulung muss aber an die Zielgruppe angepasst sein. Mit den SGS-Materialien können Praxen auf Materialien zurückgreifen, die auf das ver-änderte Lernverhalten im Alter eingehen. Dass dieser Ansatz erfolgreich ist, zeigt die Evalu-ationsstudie [1]: Eine Schulung mit SGS führt zu einer besse-ren Stoffwechseleinstellung und damit zu einer Verbesse-rung des HbA1c-Werts; zudem wurden bei SGS-Teilnehmern weniger Hypo- und Hypergly-kämien beobachtet.

Ganzheitlicher Ansatz und sichere HonorierungDamit ist SGS eine der vie-len Hilfestellungen im Pra-xisalltag, für die sich Berlin-Chemie stark engagiert – und mit denen sich das Unterneh-men für eine verbesserte Pa-tientenversorgung einsetzt. Berlin-Chemie hat sich damit einem ganzheitlichen Ansatz verschrieben, möchte den Pra-xen nicht nur gute Medikamen-te, sondern auch eine exzellen-te Beratung und zusätzliche Leistungen bieten. Besonders interessant für schulende Praxen: Die Evalu-ierung, Akkreditierung und Ab-

DIABETES-SCHULUNG FÜR ÄLTERE PATIENTEN

Neuer Look für bewährtes Programm

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„Wir glauben, dass unsere Patienten durch das neue

Design noch stärker motiviert werden, sich intensiv mit

ihrer Erkrankung zu beschäftigen.“

Prof. Dr. Norbert Hermanns, Bad Mergentheim

Die Strukturierte Geria-trische Schulung (SGS) wurde entwickelt für ältere und alte Menschen mit Diabetes und ist zum zehnjährigen Jubiläum völlig neu gestaltet wor-den. Neu sind auch die Versionen auf Russisch und Hocharabisch. SGS ist mittlerweile in sechs KV-Regionen abrechenbar.

Die Strukturierte Geriatrische Schulung (SGS) gibt es seit 2007; das Programm wurde 2011 von der Deutschen Dia-betes Gesellschaft (DDG) an-erkannt und vom Bundesver-sicherungsamt akkreditiert. 2015 erfolgte die erste Über-arbeitung, für ältere Migran-tinnen und Migranten wurde SGS damals ins Türkische über-setzt – berücksichtigt wurden dabei auch kulturelle Beson-derheiten. Entwickelt wurde SGS von der AG Geriatrie und Pflege unter Federführung von PD Dr. Andrej Zeyfang und Di-abetesberaterin Irene Feucht – und mit dem Unternehmen Berlin-Chemie AG als Partner.

2018: neues Layout Das Layout ist nun nochmals verbessert worden, die be-währten Inhalte sind gleich geblieben – dadurch ist SGS weiterhin problemlos abre-chenbar (derzeit in den KV-Re-gionen Bayern, Brandenburg, Niedersachsen, Sachsen-An-halt und Westfalen-Lippe). Was bringt die moderne op-tische Neugestaltung in der Praxis? „Wir glauben, dass un-sere Patienten dadurch noch stärker motiviert werden, sich intensiv mit ihrer Erkrankung

rechenbarkeit sorgen für eine sichere Honorierung.

Neu: SGS auf Russisch und HocharabischAußer in Deutsch und Türkisch ist SGS nun auch in Russisch und Hocharabisch verfüg-bar; die Abbildungen (z. B. von Mahlzeiten) wurden kulturell adaptiert. „Durch die sprachli-che, aber auch kulturelle An-passung der Schulungsinhalte können wir ältere Migrantin-nen und Migranten mit Dia-betes gezielt unterstützen“, sagt SGS-Autor PD Dr. Dr. An-drej Zeyfang (Ostfildern-Ruit).

SchulungsmaterialienAls Materialien erhältlich sind das Patientenhandbuch (auf Deutsch, Türkisch, Russisch und Hocharabisch) sowie der Leitfaden für Diabetologen und Diabetesberaterinnen (inkl. USB-Stick mit den digi-talisierten Schulungsslides). Alle SGS-Materialien sind über www.kirchheim-shop.de zu beziehen. Übrigens: Die Kooperation zwischen der Berlin-Chemie AG und dem Kirchheim-Verlag im Bereich Schulungsprogramme besteht seit über zehn Jahren. Nicole Finkenauer

Literatur:1. Anke K. Braun, Thomas Kubiak, Jörn

Kuntsche, Martina Meier-Höfig, Ul-rich A. Müller, Irene Feucht, Andrej Zeyfang; SGS: a structured treatment and teaching programme for older pa-tients with diabetes mellitus – a pros-pective randomised controlled multi-centre trial. Age and Ageing, 2009; 38: 390–936

VERORDNUNG


Neues Servicepaket (1 A Pharma) Das neue Einfach-Hilfreich-Pa-ket „Erektionsstörungen“ ent-hält nützliche Servicemateri-alien für eine effiziente Beratung von Patienten, wie z. B. Ratgeber zu Ursachen und Therapie so-wie Becken bodenübungen und Tipps zur Ernährung. Den Arzt unterstützt es weiterhin mit ei-nem standardisierten Diagnos-tik-Fragebogen und einem Ab-rechnungsleitfaden mit den wichtigen Positionen zu Vorsor-geuntersuchungen, allgemeinen Gesprächsleistungen sowie wei-terführenden Untersuchungen und Laborleis tungen. Das kosten-lose Servicepaket kann hier be-stellt werden: www.1apharma.de/service.

HydroClean® (Paul Hartmann) Gerade für kleine und schwer zu-gängliche Wunden, wie sie z. B. bei venösen Beinulcera und dem dia-betischen Fußsyndrom vorkom-men, steht ab sofort mit Hydro-Clean® mini eine neue Option der Wundreinigung zur Verfügung. Das Wundkissen mit einzigarti-gem Saug-Spül-Mechanismus weicht durch eine kontinuierliche Abgabe einer sterilen Ringerlö-sung über bis zu drei Tage Nekro-sen, Biofilm und Fibrin schnell auf und schließt das Wundexsudat anschließend im Superabsorber-Saugkern sicher ein. Bakterien, Detritus und entzündungsför-dernde Matrix-Metallo-Protea-sen können so die Wunde nicht rekontaminieren. Darüber hinaus wird die Wunde bis zu drei Tage lang feucht gehalten und der pH-Wert stabilisiert.

MicroAIR U100 (Omron)Das Inhalationsgerät im Taschen-format bietet Patienten eine effi-ziente Behandlungsmöglichkeit, wann und wo immer sie diese be-nötigen. Das MicroAIR U100 wur-de zur Behandlung von Erkran-kungen der unteren Atemwege wie Bronchitis, Bronchiolitis, Asth-ma oder COPD entwickelt. Es ist klein, batteriebetrieben und auch unterwegs leicht zu bedienen. Die einzigartige Membran-Technolo-gie ermöglicht eine nahezu ge-räuschlose Bildung des Sprühne-bels mit nur einem Tastendruck. So kann das Gerät vom Patienten diskret auch am Arbeitsplatz oder auf Reisen verwendet werden.

Schlaganfälle, Blutungen und Todesfälle verhindernDie Leitlinien der European Society of Cardiology enthal-ten zum Management des Vorhofflimmerns eine klare Empfehlung für den Einsatz von NOAKs: Bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflim-mern (VHF), für die eine orale Antikoagulation indiziert ist und die für eine NOAK-Thera-pie geeignet sind, sollten be-vorzugt NOAKs anstelle von VKA eingesetzt werden. Pati-enten mit VHF und einer mit-telgradigen bis schweren, in der Regel rheumatisch beding-ten Mitralklappenstenose so-wie mechanischen Herzklap-pen sollten ausschließlich mit VKA behandelt werden. Das NOAK Apixaban zeigte sich in der ARISTOTLE-Studie dem VKA Warfarin in der Schlag-anfallprophylaxe bei Patien-ten mit nicht-valvulärem VHF signifikant überlegen – und zwar in allen drei wichtigen Endpunkten: Der orale, direkte Faktor-Xa-Hemmer senkte ef-fektiver als Warfarin das Risiko für Schlaganfälle und systemi-sche Embolien, gleichzeitig war das Risiko für schwere, insbe-sondere intrakranielle Blutun-gen signifikant niedriger. Auch die Gesamtmortalität konnte Apixaban signifikant senken. Die Beurteilung der Autoren: Bei der Behandlung von 1.000 Patienten mit nicht-valvulä-rem Vorhofflimmern über im Median 1,8 Jahre mit Apixaban anstatt mit Warfarin würden sich 6 Schlaganfälle, 15 schwe-re Blutungen und 8 Todesfälle verhindern lassen. Quelle: BMS und Pfizer

Antidepressiva auf dem PrüfstandAnhand eines indirekten Vergleichs von 21 verschiedenen An-tidepressiva und Plazebo zeigte eine aktuelle Netzwerk-Meta-analyse, welche Daten von 116.477 Patienten mit Depression einschloss, dass nicht nur zwischen den aktiven Substanzen und Plazebo, sondern auch innerhalb der Antidepressiva ein-drucksvolle Unterschiede in der Wirksamkeit und Verträglich-keit bestehen [1]. Wurden nur die Head-to-Head-Studien be-trachtet, war Agomelatin neben fünf weiteren Antidepressiva (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin und Vortioxetin) besser verträglich als die aktiven Vergleichssubstanzen. Ledig-lich für zwei der insgesamt 21 untersuchten Antidepressiva fan-den die Wissenschaftler eine noch geringere Rate von Therapie-abbrüchen als unter Plazebo: Agomelatin mit der niedrigsten Abbruchrate (OR 0,84) und Fluoxetin mit der zweitniedrigsten (OR 0,88). Dabei ist jedoch zu bedenken, dass Agomelatin in Be-zug auf die Wirksamkeit gut, der SSRI jedoch relativ schlecht abgeschnitten hat. Quelle: Servier

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COPD: Erfolg für Dreifach-FixkombiDie aktuell in The Lancet publizierte klinische Langzeitstudie TRIBUTE ist die erste Studie, die eine Dreifach-Fixkombinati-on mit einer fixen dualen Bronchodilatation verglich, mit dem Ziel, moderate bis schwere Exazerbationen zu reduzieren. Un-tersucht wurde eine Dreifach-Fixkombination aus langwirken-dem Muskarin-Antagonist (LAMA), langwirkendem ß2-Agonist (LABA) und inhalativem Kortikosteroid (ICS) vs. einer LAMA/ LABA-Kombination. Die Dreifach-Fixkombination enthielt Gly-copyrroniumbromid, Formoterolfumarat und Beclometasondi-propionat (GB/FF/BDP), die duale Bronchodilatation setzte sich zusammen aus Indacaterol und Glycopyrroniumbromid (IND/GB). Die Dreifach-Kombi erreicht den primären Studienendpunkt mit einer signifikanten 15%igen Reduktion der Exazerbationsra-te im Vergleich zur dualen Bronchodilatation. Auch erwies sich die extrafeine Dreifach-Kombi bei dem Lungenfunktionspara-meter (Pre-Dose-FEV1) als überlegen. Die Dreifach-Fixkombi-nation steigert im Vergleich zur LAMA/LABA-Kombination die Lebensqualität signifikant und konstant über die Gesamtstu-dienzeit. Das Sicherheitsprofil der GB/FF/BDP-Fixkombinati-on ist vergleichbar mit jenem der LAMA/LABA-Kombination.Quelle: Chiesi

VERORDNUNG


Erkältungen: Rückerstattung nutzen!

Typ-2-Diabetes: Insulintherapie kann verzögert werdenEine Subgruppenanalyse der groß angelegten kardiovaskulären Sicherheitsstudie TECOS zeigt: Die zusätzliche Gabe von Sitagliptin (z. B. Xelevia®) zu einer antidiabetischen Standardtherapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ging während etwa dreijähriger Follow-up-Zeit mit einer ver-zögerten Initiierung einer Insulintherapie einher. In der Subgruppe unter Metformin-Monothe-rapie (n=4.435) wurde bei zusätzlicher Gabe von Sitagliptin lediglich bei 3,8 % der Patienten eine Insulintherapie eingeleitet. In der Plazebo-Gruppe hingegen war diese bei 5,5 % der Patienten angezeigt (p=0,005). Bei Patienten unter dualer Therapie aus Metformin und Sulfonylharnstoff (n=5.152) wurde bei zusätzlicher Gabe von Sitagliptin bei 14 % der Patienten eine Insulinthera-pie initiiert vs. 20,4 % mit Plazebo (p<0,0001), bei Sulfonylharnstoff-Monotherapie und zusätz-licher Gabe von Sitagliptin (n=1.246) bei 10,7 % vs. 11,3 % mit Plazebo (p=0,80). Quelle: Berlin-Chemie

Bereits seit 2012 dürfen die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten Kosten für ausgewählte rezeptfreie Me-dikamente zurückerstatten, wenn diese vom Arzt verord-net wurden. Inzwischen zählt auch die Phytotherapie mit GeloMyrtol® forte bei vielen Versicherern zu den freiwilli-gen Satzungsleistungen. Aber längst noch nicht alle Patien-ten mit akuten oder chroni-schen Atemwegserkrankun-gen nutzen die Möglichkeit, sich die Kosten für die The-rapie mit GeloMyrtol® for-te zurückerstatten zu lassen – dem einzigen Phytophar-makon, das zur Behandlung der akuten und chronischen Sinusitis und Bronchitis zu-

gelassen ist. Hier besteht noch Au´lärungsbedarf. „Bei GeloMyrtol® forte ist die Er-stattung der Kosten in der Re-gel gar kein Problem“, erklär-te die Allgemeinmedizinerin Dr. med. Petra Sandow, Berlin, aus eigener Praxiserfahrung.

„Die Patienten bekommen bis zu 100 Euro im Jahr zurücker-stattet – damit kommt man über eine Erkältungssaison.“ Einen Überblick darüber, wel-che Krankenkasse diesen Ser-vice anbietet und welche Kon-ditionen dabei gelten, liefert

die Internetseite www.erstat-tungsfaehig.de. Ein Klick, der sich doppelt lohnt: Denn frei-willige Satzungsleistungen bedeuten nicht nur eine finan-zielle Entlastung für die Pati-enten, sondern auch eine Un-terstützung des Arztes in der Steuerung seiner therapeuti-schen Strategie. Quelle: Pohl-Boskamp

Reizmagen- und Reizdarm-Beschwerden bedürfen aufgrund ihrer kom-plexen Symptomatik einer ganzheitlichen Betrachtung und sind ein ernstzunehmendes Krankheitsbild. Das konstatierten namhafte Gastro-enterologen anlässlich der 25. United-European-Gastroenterology Week Ende 2017 in Barcelona. Für das Therapiemanagement wünsch-

ten sich Patienten oft e� ek-tive und v.�a. pfl anz liche Al-ternativen.Bei funktionellen Magen- Darm-Beschwerden mit vielschichtigen Symptomen wie Sodbrennen, epigastri-schen Schmerzen, Übelkeit, Blähungen oder Obstipation erscheint ein multifaktoriel-les Vorgehen unabdingbar. Die Multi- Target-Therapie mit der Wirkungsvielfalt aus neun Pfl anzenextrak-ten tri� t genau auf die-

Reizmagen und Reizdarm: Phytotherapie mit Multi-Target-Ansatz

se komplexe Pathophysiologie. Die Pharmakologie der Iberis- amara-Kombination ist durch zahlreiche Studien wissenschaftlich bestätigt – wie die Relaxation der Magenmuskulatur im Fundus, die Verbesse-rung der gastralen Motilität im Antrum, die Regulation der Motilität im Dünndarm und Kolon, die Verminderung der viszeralen neuronalen Aktivität und damit der Einfl uss auf die Hypersensibilität sowie die an-tiinfl ammatorische Wirkung auf die gastrale und intestinale Mukosa.1

1 Prof. Dr. Hans-Dieter Allescher, Garmisch-Partenkirchen, Referent beim Symposium „Functional Digestive Disorders and STW-5: Passing the exam of evidence based medicine“

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TIPP Mit Iberogast® steht ein evidenzbasiertes, sicheres und qualitativ hochwertiges Phytotherapeutikum zur Verfü-gung, das dem komplexen Erkrankungsbild funktioneller Ma-gen-Darm-Beschwerden Rechnung trägt. Das bestätigt die Auf-nahme der Iberis-amara-Kombination in die nationalen und bei Reizmagen auch in die internationalen Leitlinien (DGVS und ROME-IV-Kriterien).

WISSENKOMPAKT

Vielfältige Usachen und Symptome bei Reiz magen- und Reizdarmsyndrom

VERORDNUNG


PSORIASIS VULGARIS

Problematische Stellen behandeln

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40. Jahrgang, ISSN 0172-7249Organ für Fortbildung und Praxis des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.

Anschrift der Redaktion: Kaiserstraße 41, 55116 Mainz, Tel. (0 61 31) 960 70 47, Fax (0 61 31) 960 70 40, E-Mail: [email protected]; Internet: www.allgemeinarzt-online.de

Herausgeber: Prof. Dr. med. Frank H. Mader, NittendorfContentmanager: Dr. med. Torben Brückner, Schwalbach a. T.Korrespondenz Berlin: Angela Monecke

Ständige ärztliche Mitarbeiter: Dr. med. Gerhard Bawidamann, Nittendorf; Dr. med. Peter Landendörfer, Heiligenstadt; Dr. med. Fritz Meyer, Oettingen; Dr. med. Bernhard Riedl, Wenzenbach

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Dietrich Abeck; München; Dr. med. Thomas Hausen, Essen; Dr. med. Gerhard Herzog, Regensburg; Dr. med. Carsten Isenberg, Straubing; Prof. Dr. med. Andreas Klement, Halle (Saale); Prof. Dr. med. Ludger Klimek, Wiesbaden; Prof. Dr. med. habil. Martin Konitzer, Schwarmstedt; Dr. med. Andreas Leischker, M.A., Krefeld; Dr. med. Frederik M. Mader, Nittendorf

Anschrift des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.: Deutscher Hausärzteverband e. V., Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln, Tel. (0 22 03) 57 56-0, Fax (0 22 03) 57 56-70 00, E-Mail: [email protected], Internet: www.hausaerzteverband.de

Verlag: Verlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstraße 41, 55116 Mainz, Fax (0 61 31) 9 60 70 70; www.kirchheim-verlag.de; Geschäfts führung: Kristian Senn; Tel. (0 61 31) 9 60 70 10, Anzeigenleitung: Hardy Lorenz, Tel. (0 61 31) 960 70 21; Anzeigenpreise nach Tarif Nr. 34 vom 1. 1. 2017; Sonder drucke: Margarete Hahn, Tel. (0 61 31) 9 60 70 91, E-Mail: [email protected];

Bezugspreis: Jährlich 71,40 €, Studenten abonnement 39,90 €, Einzelpreis

4,00 €; Bezug: jeweils zum 10. und 25. eines jeden Monats (außer in den Monaten Januar, Juli und August nur am 25. des Monats)

Bezug: „InTime Media Services GmbH, Leserservice Kirchheim Verlag, Postfach 1363, 82034 Deisenhofen, Tel. (0 89) 8 58 53-801, Fax: (0 89)8 58 53-8 88, E-Mail: [email protected], oder über jede Buchhandlung; Die Kündigung des Abonne-ments ist jederzeit zur nächsten erreichbaren Ausgabe möglich.

Verlagsauslieferung Schweiz: Hans Huber AG, Länggass-Str. 76, CH-3000 Bern 9, Fax (0041) 31 300 4500.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbil-dungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilli-gung des Verlages strafbar. Für unverlangt eingesandtes Material keine Haftung. Anzeigen und Fremdbeilagen stellen allein die Meinung der dort erkennbaren Auftraggeber dar. Gezeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Die Angaben über Dosierungsanweisungen und Applika-tionsformen erfolgen außerhalb der Verantwortung von Redak-tion und Verlag. Derartige Angaben sind vom jew. Anwender im Einzelfall auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Redaktionsschluss sechs Wochen vor Erscheinen einer Ausgabe. Wirtschaftliche Beteiligungen im Sinne des § 9 Abs. 4 LMG: E. und K. Schlüter, S. und M. Winter.

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Psoriasis zeigt sich oftmals auch an den Nägeln, Hand-flächen und Fußsohlen. Mit dem Interleukin-17A-Inhi-bitor Secukinumab lässt sich die Erkrankung auch an diesen problematischen Stellen deutlich bessern.

„Patienten mit Nagelpsoriasis sind oftmals stigmatisiert und in ihrem Alltag eingeschränkt“, betonte Dr. Christian Mensing, Dermatologe aus Hamburg, „mancher verliert gar den Arbeits-platz.“ In der TRANSFIGURE-Studie wurden 198 Patienten mit Nagelpsoriasis auf die Therapie mit 300 mg vs. 150 mg Secuki-numab vs. Plazebo randomisiert. Ihr Nail-Psoriasis-Severity-In-dex (NAPSI) besserte sich in 16 Wochen um 45,3 % bzw. 37,9 % vs. 10,8 %, berichtete der Experte. Nach 30 Monaten fand sich noch immer bei 73 % der Patienten unter 300 mg Secukinumab eine klinisch relevante Symptomlinderung.

Handflächen und Fußsohlen abgeheiltAuch die Psoriasis palmoplantaris ist mit einer hohen Krank-heitslast assoziiert, so Mensing: „Einige Patienten können nicht einmal mehr richtig gehen.“ Secukinumab wurde in der bisher längsten Studie in dieser Indikation, GESTURE, untersucht. Nach zweieinhalb Jahren hatten 59 % der 205

Teilnehmer einen ppIGA-Wert (Palmoplantar Investigator‘s Global Assessment) von 0 oder 1, also keine oder beina-he keine Symptome mehr an Handflächen und Fußsohlen, so Mensing. Die Therapie wurde allgemein gut vertragen. Simone Reisdorf

Pressegespräch: „Erfolg ist messbar: Therapieziele für die Plaque-Psoriasis“, Novartis, Januar 2018, Hamburg

VERORDNUNG


Rund vier Millionen Deutsche haben chronischen Tinnitus und oft ist Stress die Ursache – die Therapie ist anspruchsvoll. Die besten Ergebnisse werden durch eine multimodale Therapie inklusive psychologischer Ver-fahren erzielt, so die Erfahrung des HNO-Arztes Dr. Uso Walter aus Duisburg.

Es gibt gute Hinweise für den Zusammenhang zwischen Stress oder Burnout und Tin-nitus, berichtete Prof. Dr. Cle-mens Kirchbaum, Psychologe an der TU Dresden. Vermehrt litten Patienten mit chroni-schem Tinnitus auch unter Depressionen und erhöhter Suizidalität. Pathophysiolo-gisch kann ein Tinnitus durch geschädigte Sinneszellen im Ohr, durch eine Minderdurchblu-tung im Innenohr und/oder durch Veränderungen der Hörverar-beitung ausgelöst werden, erklärte Walter. Insbesondere Stress oder auch Kiefergelenksverspannungen könnten irreguläre Si-

gnale im Bereich der Hörbahn verstärken und zu einem dann erst hörbaren Tinnitus führen.

Beste Ergebnisse durch multimodale TherapieDie Behandlung eines chronischen Tinnitus ist in der Regel zeit-aufwendig. Durch Kombination verschiedener Verfahren – Pati-entenedukation, Entspannungsübungen und Stressreduktion, kognitive Verhaltenstherapie, akustische und Pharmakothera-pie – können die besten Ergebnisse und mittelfristig auch Hei-lung erzielt werden, berichtete Walter. Medikamentös liegen im chronischen Stadium nur für den Ginkgo-Spezialextrakt EGb 761® ( Tebonin®, empfohlene Tagesdosis 120 mg oder 240 mg täglich) gute Evidenzen vor. Die Wirksamkeit wurde in 8 Plaze-bo-kontrollierten Studien bei insgesamt 1.200 Patienten belegt [1]. Innerhalb einer vier- bis zwölfwöchigen Therapie wurden Tinnitus-Lautstärke und Höreinschränkungen verringert und die Patienten fühlten sich besser. Das Phytotherapeutikum för-dert die Mikrodurchblutung im Innenohr und hat antioxidati-ve Wirkungen, die die Nervenzellen vor Stressfolgen schützen, sagte Walter. Außerdem werde die sogenannte Neuroplastizi-tät des Gehirns verbessert. Das helfe, den Tinnitus schneller wieder zu „verlernen“.Roland Fath

Literatur:1. Boetticher A, Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011; 7: 441–447

Pressegespräch: „Zu viel um die Ohren“, Dr. Willmar Schwabe, Hamburg, Februar 2018

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In der neuen S2k-Asthma-Leitlinie empfehlen die Experten indi-viduelle und fl exible Therapiestrategien, die z.�B. auch Präferen-zen des Patienten bei der Anwendung des Inhalators berücksich-tigen [1]. Aufgrund der immer eher beginnenden Allergiesaison kommen auch symptomatische Asthma-Patienten früher in die Arztpraxis [2]. Sind die Asthma-Symptome mit einer Basisthera-

Asthma: Flexible Therapien für effektive Symptomlinderung

pie (inhalatives Kortikosteroid, ICS) nicht ausreichend kontrolliert, sollten Ärzte ab der Behandlungsstufe 3 auf die Kombination ei-nes ICS mit einem inhalativen langwirkenden Beta-2-Sympatho-mimetikum (LABA) wechseln [1]. Die extrafeine ICS/LABAFix-kombination FOSTER® (Beclometason/Formoterol) steht in zwei verschiedenen Dosierungen (ICS-Anteil) und zwei unterschiedli-chen Devices – als Dosieraerosol und als Pulverinhalator – für er-wachsene Patienten zur Verfügung. Bei stärkeren Symptomen während der Allergiesaison kann so der ICS-Anteil erhöht wer-den, ohne den LABA-Anteil zu verändern. Die extrafeinen Partikel ermöglichen auch die Therapie der kleinen Atemwege, die beim entzündlichen Geschehen eine wichtige Rolle spielen [3]. Mit die-ser individuell zu adaptierenden Therapie-Option sind Ärzte und Patienten für die anstehende Allergiesaison gut gerüstet.

1. Buhl R et al: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2017; 71: 849–919

2. Pawankar R et al: The WAO White Book on Allergy (Update 2013)3. Usmani OS, Barnes PJ., Ann Med. 2012; 44 (2): 146-156

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WISSENKOMPAKT

STRESS UND TINNITUS

Multimodale Therapie nutzen

JOURNAL

78 Der Allgemeinarzt 6/2018 www.allgemeinarzt-online.de78 Der Allgemeinarzt 6/2018 www.allgemeinarzt-online.de

Leise geht es durch den Regenwald. Vi-cy, der Guide, hält sein Fernglas in die

Höhe und zeigt mit dem Finger in Rich-tung Baumwipfel. „Da ist der Schnabel des bunten Fischertukans.“ Hoch oben im Baumwipfel hat er sich gut im Laub-werk getarnt und beobachtet uns. Als wir das Objektiv fokussiert haben, fliegt er davon. „Um ein perfektes Foto von die-sen farbenfrohen Vögeln zu bekommen, braucht man viel Geduld und Konzentra-tion“, sagt unser Guide.

Flora und Fauna im ÜberflussEin winziger grüner Frosch mit roten Augen versucht sich zu verste-cken. Er ist der schönste unter den Fröschen und auf jedem Reiseführer abgebildet. Doch auch er wittert Gefahr, lässt seinen Hals anschwellen und ver-steckt sich unter einem riesigen Farnblatt.

Mitten im Volcano Tenerio National Park im Anwesen von Donald und Pip Varella ist tierisch etwas los. Ein ideales Biotop für Frösche, Basilisken, Vögel, Schmetter-

COSTA RICA

Dichte Regen- und Nebelwälder in allen Grüntönen, dazwi-schen kunterbunte Tiere und Pflanzen. Costa Rica ist bekannt für Naturschönheiten und seinen Artenreichtum. Fast ein Vier-tel des mittelamerikanischen Landes steht unter Naturschutz. Wer die vollkommen unberührte Natur sucht, findet sie in einem der vielen Schutzgebiete, berichtet unsere Reiseautorin Heidrun Lange.

linge und Insekten aller Art. Palmen aus verschiedenen Ländern gedeihen neben Pandanusbäumen aus Australien oder Mandelbäumen aus Mittelamerika. Zwi-schendrin wachsen in den buntesten Va-rianten Blumen, Sträucher und Bäume aus aller Herren Länder. Ein privates Re-genwaldreservat, das auf Nachhaltigkeit setzt. Der Käse kommt von den eigenen Kühen und Pip bietet Schulungen für die Mitarbeiter, in denen umweltfreundliche Arbeitsweisen erklärt werden. Mittlerwei-le machen die ersten Reisegruppen aus

Deutschland in den geräu-migen Holzhütten Urlaub.

Donald und Pip sind nicht die Einzigen, die das Zer-tifikat CFS (Zertifizierung von nachhaltigem Touris-mus) erhalten haben und sich im Naturschutz enga-

gieren. Während die Bauern zwischen dem Zweiten Weltkrieg und den Achtzi-gerjahren insgesamt ein Drittel der Wäl-der Costa Ricas in Weiden für ihre Kühe verwandelten, um McDonald’s und Co. mit Fleisch zu versorgen, erkennen die Ticos heute in den Wäldern einen natür-lichen Schatz.

Im Nebelwald ist wieder zugewachsen, was im

vergangenen jahrhundert abgeholzt wurde.

Der Tukan ist der Nationalvogel des Landes To

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ReiseinformationenUmfangreiche Informationen über Land und Leute findet man unter www.costa-rica.com oder www.visitcostarica.com.AnreiseCondor fliegt z. B. von Frankfurt über die Dominikanische Republik nach San José. Preis ab 730 Euro (www.condor.com). In-landsflüge: Die costa-ricanische Airline Natureair fliegt nach Nosara (Nicoya-Halbinsel)( www.natureair.com).Einreise: Reisepass mit sechs Monaten Gültigkeit genügt.Klima: Es herrscht tropisches Klima. Am wenigsten Regen fällt in den Monaten Oktober/November bis März/April.Gesundheit: Impfungen sind nicht zwin-gend vorgesehen.Unterkünfte: Einige Lodges, die das Zer-tifikat CFS tragen, findet man unter www.olasverdeshotel.com, www.tenorio-lodge.com, www.casitastenorio.comVeranstalter: Eine Rundreise, bei der man einen Eindruck über die artenreiche Tierwelt und die einmalige tropische Na-tur bekommt, bietet Thomas Cook – Pu-ra Vida – Costa Rica Intensiv (www.tho-mascook.de) oder TUI (www.tui.com).

JOURNAL

79www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 6/2018 79www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 6/2018

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Der Rio Celeste im Tenorio Volcano National Park windet sich durch den grünen Regen-wald.

Ökotourismus im TrendAm Ende des Weges ohne Straßenlärm, umgeben von dicht bewaldeten Hängen, steht die Tenorio Lodge. Die Betreiber set-zen mit Restaurant und robusten großzü-gigen Blockhütten auf alternative Ener-giegewinnung und organischen Anbau.

Zum Einschlafen und Aufwachen spielt die Natur eine Symphonie aus Blätterrau-schen und Tierlauten. Am frühen Morgen allerdings zerreißt ein lautes Gebrüll die tropische Stille. Ein Blick in die Baum-kronen offenbart die Schreihälse. Eine Gruppe Brüllaffen turnt durch die Wip-fel auf der Suche nach saftigen Blättern und Früchten. Scheinbar ist es doch nicht so einsam, wie die Dschungelkulisse ver-muten ließ.

Auf einem nur sieben Hektar großen Wie-senstück ließen die Betreiber einen Se-kundärwald mit einem tropischen Öko-system entstehen, der heute mit seinen Kaimanen, Fröschen, Faultieren, blauen Morphus-Schmetterlingen und zahlrei-chen Vogelarten Besucher anlockt. Mitten auf dem Grundstück hängt ein Faultier am Ast eines bemoosten Urwaldriesen. Die Augen sind fest geschlossen, die langen Krallen umschließen auch im Schlaf das Holz. Das Tier macht seinem Namen al-le Ehre und lässt sich von den „Eindring-lingen“ nicht stören.

Im Nebelwald von Monteverde ist wie-der zugewachsen, was im vergangenen Jahrhundert abgeholzt wurde. Der Nati-onalpark bietet Chlorophyll pur. Die Ar-

JOURNAL


tenvielfalt ist weltberühmt. Das bis heute private Reservat geht auf das Konto der Quäker. Aus Enttäuschung über den Ko-reakrieg verließen sie in den 1950er-Jah-ren die USA und fanden in den Bergen Costa Ricas die heile Welt, die sie such-ten. Bis heute sind die Quäker aktiv, um dieses Areal zu schützen.

In den Wipfeln der BäumeAuf den acht schwan-kenden riesigen Hän-gebrücken, die in 12 bis 60 Metern Höhe schwe-ben, kommt der Tourist dem quirligen Leben auf der obersten Baumebe-ne sehr nah. Meterdicke Lianen verbinden Him-mel und Erde. Die Wedel der Baumfar-ne, die Dinos der Flora, lassen sich vom Wind schaukeln. Auf dem benachbarten Busch liegt eine Giftschlange, die wegen der Tarnung ohne Guide nicht zu sehen

Blick in die Tenorio-B&B-Farm

Blick über die Berge von Monteverde.

wäre. Aus dem Inneren einer Bromelie schaut neugierig ein blauer Schmetter-ling heraus. Im Netz einer goldenen Sei-denspinne glitzern Regentropfen. Eine unglaubliche Vielfalt an Tier- und Pflan-zenarten lebt hier oben in luftiger Höhe,

nahe dem Sonnenschein und weit weg von den Ge-fahren des Bodens.

Dabei erfassen ungeübte Augen nur einen Bruchteil davon. Irgendwo da oben, im dichten Geäst des Re-genwaldes, soll der bun-

te Quetzal-Vogel leben. Sicher hat er sich irgendwo in den Brotfruchtbäumen, Cao-billas oder Mandelbäumen versteckt. Die Bäume gedeihen in dem jährlich mit bis zu 6.000 Millimetern Regen bewässerten

Boden prächtig. Sie locken Vögel an, die weitere Samen herantragen und damit die Biodiversität vergrößern. So entsteht ein Bewuchs, der dem ursprünglichen Primärwald sehr ähnlich ist. Im dichten Geflecht der Baumkronen liegt eine ver-borgene Welt, die der Biologe Terry sys-tematisch erforscht hat. Er suchte Baum für Baum und Hektar für Hektar nach Kä-fern und Insekten und überraschte die Wissenschaft mit geschätzten 30 Milli-onen Arten aus Mittelamerika.

Neben den Umweltthemen kommen in Costa Rica allerdings auch das Vergnü-gen und sportliche Abenteuer nicht zu kurz: Die Ticos haben Stahlseile (Zip- Lines) zwischen den Baumkronen ge-spannt. Diejenigen, die die Natur aus der Vogelperspektive erleben möchten, werden mit Sicherheitsgurten und Hel-men ausgestattet und sausen in Höhe der Baumwipfel über Schluchten, Bäche und üppige Vegetation. Heidrun Lange ▪

Überall Orchideen.

Kleine Dörfer mitten im Dschungel.

Über schwankende Hängebrücken kommt

man dem quirligen Leben in den Wipfeln der Bäume sehr nah.

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Antibiotika bei Atemwegsinfekten: ja oder nein?Der von der Chari-té entwickelte „In-fozeptgenerator“ (www.infozeptgene-rator.de) ermöglicht es Ihnen als Hausarzt, evidenzbasierte In-formationen zu Atem-wegsinfektionen, Behandlungsmaß-nahmen und Antibio-tika für Ihre Patienten zusammenzustel-len, auszudrucken und mitzugeben. Ver-ständliche Erklärun-gen einer rationalen Antibiotikathera-

pie und anschau-lich beschriebene Behandlungs-alternativen im Fall einer akuten Atemwegsinfek-tion sollen so die Arzt-Patienten-Kommunikation unterstützen. Die Infozepte können in mehreren Spra-chen ausgedruckt werden — entwe-der während der Konsultation oder auf Vorrat. ID

SEMINARE FÜR PRAXIS-MITARBEITERDas ÄWI Ärzte-Wirtschafts-In- stitut Bonn bietet mehrere Ver-anstaltungen für Praxismitar-beiter an, z. B.: • GOÄ & EBM 2018: Update-Check-Optimierung – Garan-tiert mehr Honorar!

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Diese Seminare finden an meh-reren Seminarorten statt und können auch als Inhouse-Ver-anstaltung gebucht werden. Mehr Informationen unter www. aerzte-wirtschafts-institut.de. VS

Expressiv und magischDas Bucerius Kunst Forum in Hamburg prä-sentiert bis zum 21. Mai 2018 rund 80 Arbeiten des „Brücke“-Künstlers Karl Schmidt-Rottluff aus über 50 Schaffensjahren, darunter Skulp-

turen, Gemälde, Aquarelle, Zeichnungen und Druckgrafik. Die Werke werden in direkten Dialog mit afrikanischen und ozeanischen Objekten aus der umfassenden ethnografi-schen Sammlung des Künstlers gesetzt, der bereits als junger Mann begann, außereuro-päische Kunst und Kultgegenstände zu sam-meln. Mehr Informationen unter www.buce-riuskunstforum.de. ID

Karl Schmidt-Rottluff, Masken, 1938, Brücke-Mu-seum Berlin, Karl und Emy Schmidt-Rottluff Stif-tung © VG Bild-Kunst, Bonn 2017

Karl Schmidt-Rottluff, Grabmal, 1947-54, Brücke-Museum Berlin, Karl und Emy Schmidt-Rottluff Stiftung. © VG Bild-Kunst, Bonn 2017

Abschlagen im AtlantikBisher haben vor allem Out-doorfans die Azoren als Wan-derparadies entdeckt. Doch mitten im Atlantik locken au-ßergewöhnliche Greens zum Abschlag. Auf den Azorenin-

seln gibt es eine Reihe vorzüg-licher Golfplätze in einer land-schaftlich beeindruckenden Kulisse. Außerdem bieten sie einen unschätzbaren Vorteil: Sie sind noch nicht überlaufen, so dass man meist ohne Re-servierung abschlagen kann. Mehr erfährt man in seinem Reisebüro. ID

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Der Esel ist ein schlaues Tier. Und da-rum weigert er sich auch, kleinste

Bäche zu durchqueren, weil er unter der reflektierenden Wasseroberfläche kei-nen Grund sieht. So baute man früher dem unentbehrlichen, aber sturen Helfer auf häufig begangenen Eselsrouten klei-ne Furten als Hilfsmittel in Wasserläufe ein – eben jene sprichwörtlich geworde-nen Eselsbrücken. Für den Medizinstuden-ten sind sie nicht selten der Strohhalm, an den er sich klammert, wenn im Examen die Nerven flattern. Mit SOS (Schwindel, Ohrgeräusch, Schwerhörigkeit) kann er morgens um drei Uhr die Menière-Trias fehlerfrei herunterbeten, wenn er sich schlaflos in seinem IKEA-Bett wälzt und die Kreuzbänder (Intrakapsulär, aber ex-traartikulär) des Kniegelenkes memoriert.

Diese bewährte Mnemotechnik soll auch Patienten helfen, sich ihre Medikamen-tennamen besser einzuprägen. So laute-te allen Ernstes zumindest der Vorschlag eines viel gelesenen, in Apotheken aus-liegenden Patientenratgebers.

Um sperrige Namen wie den des Nasen-wohlfühlmittels „Rhinodoron“ im Kopf behalten zu können, sollte das Wort in seine Einzelteile zerpflückt und dann mit Bildern zu den Silben assoziiert werden. Bei Rhinodoron wäre das ein Rhinoze-ros (geniale Assoziation zur Nase) und

eine dornige Rose (Bild der blutig roten, schmerzenden Nasenschleimhaut).

Im Praxisalltag kann das spannende Wort-spiele auslösen und einer meiner Patien-ten, ein Autobastler mittleren Alters, hat mir da entscheidend weitergeholfen. Für sein Hochdruckmittel Caramlo verwendet er als Gedächtnisstütze den Markenna-men Caramba, jenen legendären Rostlö-ser, der bundesweit den meisten Hobby-schraubern bestens bekannt ist. Käme dann noch Ramipril dazu, wäre die Esels-brücke „Mit Caramba (Caramlo) ran im April (Ramipril)“ eigentlich perfekt und sinnig, denn spätestens im Frühjahr muss der fahrbare Untersatz bekanntermaßen einsatzklar gemacht werden.

Doch leider hat dieses Wortspiel den ent-scheidenden Schönheitsfehler, dass ein Sartan (im Caramlo) und ein ACE-Hemmer (Ramipril) im echten Leben nicht kombi-niert werden sollten. Nicht immer also passt ein perfekter Merkvers zur Thera-pie oder umgekehrt. Einen deutlich hö-heren Schmunzelfaktor hat da die Ge-dächtnishilfe eines anderen Patienten, der unter wiederholten Nasennebenhöh-lenentzündungen leidet und dann mit ei-nem Cefuroximpräparat am besten klar-kommt. Betritt er mit dem bayerischen Universalfluch „Zefix“ mein Sprechzim-mer, weiß ich, was die Uhr geschlagen

hat: Zeit für Cefuroxim. Das klingt lus-tig und mag bei einem einzelnen Me-dikamentennamen gelegentlich auch funktionieren. Tatsächlich gibt es aber wenige Senioren, die sich sämtliche Na-men ihrer Medikamente wirklich merken können. Sinnvoller wäre es, wenn die Be-troffenen ihre jahrelang gewohnten und im Langzeitgedächtnis verankerten Tab-letten in der Apotheke erhalten würden. Stattdessen stehen sie, dank Verwirrung stiftender Rabattverträge, regelmäßig mit fragend-ratlosem Gesicht und einer immer wieder neuen Medikamentenpa-ckung in unserem Sprechzimmer. Auch geschmeidig formulierte Eselsbrücken sind da keine Hilfe.

Mit Caramba ran im April

Das meint Ihr

Fritz Meyer, Allgemeinarzt

HEITER BIS WOLKIG

Ja, auch wir haben eine Traditionsmedizin!

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Hans Lauber:TDM Traditionelle Deutsche Medizin1. Aufl age 2018, 160 Seiten19,90 €, ISBN 978-3-87409-663-8

Traditionsmedizin!

Hans Lauber:Hinweis: Dieses Buch ist entstanden aus dem Titel „Macht und Magie heimischer Heilpfl anzen“ von Hans Lauber. Alle Angaben wurden überprüft und aktualisiert, der Bereich Heilpfl anzengärten neu konzipiert.

5 Köpfe unserer Medizinkultur 30 heimische Heilpfl anzen 66 Gärten der Gesundheit

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Nicht empfohlen

Bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder dekompen-sierter Herzinsuffizienz wird die Behandlung mit Febuxostatnicht empfohlen.Nicht empfohlen bei gleichzeitiger Gabe vonMercaptopurin oder Azathioprin.

ADENURIC® ist eine eingetragene Handelsmarke von Teijin Limited, Tokio, Japan

Die empfohlene orale Dosis für Adenuric® beträgt 80mg/Tag.Wenn die Harnsäurespiegel im Serum nach 2–4 Wochen immer noch >6,0mg/dl (360 μmol/l) betragen,

kann die Gabe von Adenuric® 120mg 1x täglich in Erwägung gezogen werden.

Empfohlene DosisAdenuric® 80mg/Tag

Packungsgröße PZN

N1 28 Ftbl. 05455113

N3 84 Ftbl. 05455136

Packungsgröße PZN

N1 28 Ftbl. 05455142

N3 84 Ftbl. 05455159

Höchstdosis vonAdenuric® 120mg/Tag

Adenuric® 80mg Filmtabletten; Adenuric® 120mg Filmtabletten. Wirkstoff:Febuxostat. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: Febuxostat 80mg bzw.120mg. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, MikrokristallineCellulose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, Silicium-dioxid-Hydrat. Filmüberzug: Opadry II gelb, 85F42129 enthält: Poly(vinylalkohol), Titan-dioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H

2O (E172). Anwen-

dungsgebiete: Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen,die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschl. eines anamnestischbekannten od. aktuell vorliegenden Gichtknotens u./od. einer Gichtarthritis)bei Erwachsenen. Adenuric® 120mg zusätzl.: Vorbeugung u. Behandlung einerHyperurikämie bei erwachsenen Patienten mit hämatologischen Malignomen, die sich

einer Chemotherapie mit einem mittlerenbis hohen Risiko für ein Tumorlyse-Syn-drom unterziehen. Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit gg. Febuxostat od.einen der sonstigen Bestandteile. Neben-wirkungen: Häufig: akute Gichtanfälle,

Kopfschmerzen, Durchfall, Übelkeit, Leberfunktionsstörungen, Hautausschlag, Ödem.Gelegentlich: Thyreotropin im Blut erhöht, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, verminder-ter Appetit, Gewichtszunahme, verminderte Libido, Schlaflosigkeit, Schwindel, Parästhe-sie, Hemiparese, Somnolenz, Geschmacksveränderung, Hypoästhesie, Hyposmie, Vor-hofflimmern, Palpitationen, EKG anomal, Hypertonie, Flush, Hitzewallungen, Dyspnoe,Bronchitis, Infektionen der oberen Atemwege, Husten, Bauchschmerzen, aufgetriebenerBauch, gastroösophageale Refluxkrankheit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Dyspepsie,Verstopfung, hohe Stuhlfrequenz, Flatulenz, gastrointestinale Beschwerden, Cholelithia-sis, Dermatitis, Urtikaria, Pruritus, Hautverfärbungen, Hautläsion, Petechien, fleckiger,makulo-papulöser oder papulöser Ausschlag, Arthralgie, Arthritis, Myalgie, Schmerzendes Stütz- und Halteapparates, Muskelschwäche, Muskelkrampf, Muskelspannung,Bursitis, Nierenversagen, Nephrolithiasis, Hämaturie, Pollakisurie, Proteinurie, erektileDysfunktion, Abgeschlagenheit, Brustkorbschmerz/-beschwerden, erhöhte Blutwerte(Amylase, Kreatin, Kreatinin, Harnstoff, Triglyzeride, Cholesterin, Laktatdehydrogenase,Kalium), erniedrigte Blutwerte (Thrombozyten, Leukozyten, Lymphozyten, Hämoglo-bin, Hämatokrit). Selten: Panzytopenie, Thrombozytopenie, anaphylakt. Rkt., Arznei-mittelüberempfindlichkeit, verschwommenes Sehen, Gewichtsabnahme, gesteigerter

Appetit, Anorexie, Nervosität, Tinnitus, Pankreatitis, Mundulzeration, Hepatitis, Ikterus,Leberschädigung, toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom, Angio-ödem, Arzneimittelwirkung mit Eosinophilie und system. Symptomen, generalisierterHautausschlag (schwerwiegend), Erythem, schuppiger, follikulärer, blasiger oder pus-tulöser Ausschlag, Ausschlag mit Juckreiz, roter konfluierender od. masernförmigerAusschlag, Alopezie, Hyperhidrose, Rhabdomyolyse, Gelenksteife, muskuloskelettaleSteifigkeit, tubulo-interstitielle Nephritis, Harndrang, Durst, erhöhter Blutzucker, ver-längerte aPTT, erniedrigte Erythrozytenzahl, erhöhte Blutwerte (alkalische Phosphatase,Kreatinphosphokinase). Adenuric® 120mg zusätzl.: Gelegentlich: Linksschenkelblock,Sinustachykardie, Blutung.Warnhinweis: Enthält Lactose. Verschreibungspflichtig.Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- und Gebrauchsinformation, deren aufmerk-same Durchsicht empfohlen wird. Pharmazeutischer Unternehmer: MENARINIINTERNATIONAL OPERATIONS LUXEMBOURG S.A. Örtlicher Vertreter in Deutschland:BERLIN-CHEMIE AG, 12489 Berlin.Adenuric® ist eine eingetrageneHandelsmarke von Teijin Limited,Tokio, Japan (Stand: 01.17)D

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Fortbildung und Praxis für den Hausarzt Der Allgemeinarzt · Gut beraten in der Schmerztherapie mit dem umfangreichen Standard-Portfolio von 1 A Pharma. Therapieoptionen zu ökonomischen