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FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR
CLAVÍCULA
por caídas sobre la extremidad superior. La mayor parte tercio medio. El fragmento medial se desplaza
posterosuperiormente por la acción del esternocleidomastoideo,
El lateral se sitúa anteroinferiormente por el peso de la extremidad superior.
CLAVÍCULA
CLAVÍCULA
La mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje en 8 de guarismo. Cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de
las axilas, para mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada.
Un vendaje de Velpeau◦Vendaje de tipo cabestrillo que cubre el hombro
y el brazo, y que rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo que muevan la clavícula fracturada.
ESCÁPULA
poco frecuentes traumatismos de alta energía.
importante: descartar presencia de lesiones torácicas y pulmonares asociadas.
ESCÁPULA
Fracturas de acromion…. quirúrgica cuando están desplazadas.
Las de coracoides, cuando condicionan inestabilidad acromioclavicular .
Las de glenoides, cuando condicionan inestabilidad de la articulación glenohumeral.
HÚMERO
Son frecuentes
Afectan a pacientes de edad avanzada,
por lo que presentan a menudo
conminución.
Se pueden clasificar en:• La diáfisis• La cabeza• El troquíter• El troquín
HÚMERO
clasificación de Neer:
Fracturas no desplazadas espacio interfragmentario menor de 1 cm y angulación menor de 45°.
Fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos.
Fracturas con impactación de la cabeza.
Fracturas con división de la cabeza y fracturas-luxaciones.
Neer (fracturas desplazadas)
HÚMERO
TRATAMIENTO:ConservadorOsteosíntesisArtroplastia.
HÚMERO
CONSERVADOR
Fracturas no desplazadas:
Consiste en inmovilizar el
hombro con un vendaje de
Velpeau durante 10 - 15 días.
A las 48 horas hay un
hematoma que ocupa la cara
medial del brazo y lateral del tórax (equimosis de Hennequin)
HÚMERO
ARTROPLASTIAFracturas que sean irreconstruibles Presenten un riesgo elevado de necrosis
cefálica.◦Impactación ó división de la cabeza◦En 4 partes ó Conminutas◦En tres partes del cuello anatómico.
HÚMERO
OSTEOSÍNTESIS
fracturas en dos y tres partes.◦Clavos intramedulares flexibles◦Clavos intramedulares rígidos bloqueados◦Placas y tornillos.
<<DIAFISIS>>
Inicialmente, la fractura se alinea y se contiene con férulas de escayola y vendaje de Velpeau, para posteriormente emplear un yeso funcional.
DIAFISIS
El yeso colgante de Caldwell está indicado únicamente en:◦ Fracturas espiroideas◦ Oblicuas largas◦ Anguladas ◦ Acortadas
Contraindicado en: fracturas transversas ya que mantiene la fractura permanentemente sometida a distracción, amenazando su consolidación.Lesión nervio radial complicación mas común.
EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO
Clasifican en tres grandes grupos:
Fracturas supracondíleas (fracturas de
paleta humeral),
Fracturas del cóndilo humeral
Fracturas de epicóndilo o epitróclea.
EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO
PALETA HUMERAL intraarticularesdesplazadas Elevada conminucióntraumatismos de alta energía u osteopenía.
El tratamiento de elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos placas.
EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO
EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO
CÓNDILO HUMERAL Fractura osteocondral (Fractura de Kocher-
Lórenz)Fracturarse todo el cóndilo (Fractura de
Hahn-Steinthal). Tx.reducción abierta y osteosíntesisÓ extirpación del fragmento y
movilización precoz
EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO
EPICÓNDILO Y EPITRÓCLEAEstas fracturas pueden tratarse de forma
conservadora, excepto cuando la epitróclea se interpone en una luxación de codo, impidiendo su reducción, lo que obliga a una cirugía para su reducción anatómica.
Lesiones traumáticas del codo
Definición:
Se refieren a todo daño ocasionado por agente externo de forma aguda al codo. Considerando al codo como una articulación compleja que consiste en realidad en tres articulaciones: Humerocubital Humeroradial Radiocubital
FRACTURAS DISTALES DEL HÚMERO
Fracturas supracondíleas
Fracturas de epitróclea
Fracturas de epicóndilo.
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL CÚBITO
Fracturas del olécranon: En una lesión directa sobre el codo en flexión y que en la exploración física se detecta como dato relevante incapacidad para la extensión activa del codo. Para éste tipo de fracturas se recomienda utilizar la clasificación AO
Fracturas de la apófisis coronoides: Buscar la presencia de dolor al palpar la cara anterior del codo así como dificultad para la flexión extensión de la articulación.
FRACTURAS DE LA CABEZA Y DEL CUELLO DEL RADIO
Presencia de dolor en la región anteroexterna del codo que se exacerba durante la maniobra de pronosupinación.
LUXACIÓN DEL CODO
Cuando posterior a una caída sobre la mano en hiperextensión, se detecta dolor intenso de la articulación del codo e incapacidad funcional.
FRACTURAS DEL ANTEBRAZO
Son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito.
Cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo, puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal.
Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes.
El mecanismo de estas fracturas es generalmente indirecto (caída apoyándose con la palma de la
mano), que con mayor frecuencia está localizada en el
tercio medio y distal del antebrazo.
El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo
uno de los dos huesos del antebrazo, siendo éste
mecanismo más frecuente en el adulto, por maniobras de
defensa personal.
CLÍNICA
DolorImpotencia funcionalDeformaciónMovilidad anormalAumento de volumenEquimosis Crépito óseo
Existen dos variedades de fracturas del antebrazo
Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la
diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio.
Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de
la articulación radiocubital inferior.
Tratamiento.
Se realiza la reducción seguida de
una inmovilización con yeso
braquiopalmar.
La reducción se realiza habitualmente
con anestesia general, codo en
flexión.
Tracción longitudinal con tracción,
corrigiendo así el acabalgamiento y la
angulación
Luego llevando la mano en supinación
que corrige la rotación en pronación del segmento distal.
La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas
En los niños el tratamiento de elección es ortopédico
Tratamiento.
Consiste en abordar los focos
de fractura.
Realizar una reducción anatómica y fijar los
segmentos óseos fracturados mediante
placas de osteosíntesis atornilladas.
1) En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico.
2) El ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas.
Complicaciones de las fracturas del antebrazo.
La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica.
La fractura expuesta.
Síndrome compartimental.
Retardo de consolidación y pseudoartrosis.
Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
Suelen darse en caídas sobre la mano y se producen en hueso
metafisario y, por lo tanto, muy bien vascularizado
(consolidan prácticamente siempre).
Son fracturas inestables, por ello, su principal
complicación es la consolidación en mala
posición
Dependiendo del trazo de fractura y la posición del fragmento distal, se distinguen varios tipos
•La fractura más frecuente del radio distal. El fragmento distal se desplaza a dorsal y radial con cierto grado de supinación. La deformidad que produce se denomina "en dorso de tenedor".
Fractura de Pouteau-Colles.
•El fragmento distal se desplaza hacia volar. La deformidad asociada se llama "en pala de jardinero".
Fractura de Goyrand-Smith o de "Colles invertido".
•La fractura desprende el margen dorsal (fractura de Barton propiamente dicha) o volar (fractura de Barton invertida) que se subluxa acompañada del carpo.
Fractura-luxación de
Rhea-Barton.
Fractura de Hutchinson o
del "chauffeur"•Fractura de la estiloides radial.
Pronostico.
Empeora si existen trazos intraarticulares (especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia de mucha conminución o angulación (fractura inestable).
Los criterios más aceptados de inestabilidad son: angulación dorsal > 20°, acortamiento del radio > 10 mm e intensa conminución dorsal.
En las fracturas tipo Colles, se suele intentar una reducción cerrada y contención con yeso, realizando controles radiológicos periódicos.
Si la fractura se redesplaza, la remanipulación y nueva inmovilización con yeso suele ser insuficiente, por lo que hay que proceder a la estabilización con agujas de Kirschner, fijador externo o placa con tornillos
En ocasiones, el defecto trabecular se rellena con injerto o algún sustitutivo óseo con capacidad de soporte estructural
Las fracturas de alta energía del paciente joven y las fracturas de Smith, Barton y Hutchinson con frecuencia requieren reducción abierta y osteosíntesis. Las principales complicaciones de estas fracturas son la compresión del nervio mediano, la algodistrofia simpaticorrefleja, la ruptura tardía del tendón del extensor pollicis longus y la artrosis postraumática asociada a consolidación en mala posición
Elizabeth Ramírez Flores
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA MANO
Se dividen en dos grandes grupos: lesiones abiertas y lesiones cerradas
LESIONES ABIERTAS
DIAGNOSTICO
Anamnesis
A) Tipos de heridas
B) Contaminación
El objetivo de la atención primaria es obtener el cierre de la herida sin infección
Estas heridas NO deben suturarse
•Debe abarcar toda la mano, examinando en forma sistemática la función tendinosa, inervación motora-sensitiva, estado vascular y osteoarticular.
Examen físico:
•La lesión de los tendones flexores se manifiesta de inmediato con ausencia completa de función distal.•No ocurre lo mismo con los extensores debido a las conexiones que permiten compensar la función perdida.•A nivel pulgar no hay mecanismo compensador para tendones extensores, por tanto hay perdida de función inmediata
A) Tendones
•Examinar sensibilidad táctil y dolorosa y la función motora de los intrínsecos de la mano.•El nervio mediano tiene un componente mayor sensitivo y el nervio cubital, un componente motor. Los nervios digitales son todos sensitivos.
B) Nervios
•Verificar alineamiento ósea, función y estabilidad articular.•En lesiones contusas, compresiones y accidentes de alta energía, lesiones distales de los dedos por portazos o martillazos siempre efectuar radiografía
C) Osteoarticu
lar
•Verificado por pulso ungueal
D) Estado vascular distal l
•Es el primer y fundamental paso en el tratamiento de una herida
ANESTESIA
Local. Solo indicada en heridas pequeñas del dorso, mano y dedos. Se efectúa infiltrando en rombo la periferia de la herida
Troncular de los dedos. El bloqueo de los nervios digitales permite tratar las lesiones de las falanges distales. Se alcanza el nervio desde dorsal, inyectando no mas de 1 cm3 en cada uno.
No deben usarse vasoconstrictores
•Endovenosa o de plexo braquial
Anestesia regional de
la mano
•Pacientes aprehensivos, menores de 15 años y en caso de fracaso de anestesia regional.
Anestesia general
•La abundante vascularización de la mano hace imposible tratarla quirúrgicamente sin isquemia. No deben usarse pinzas hemostáticas
Isquemia
•Lavado profuso de la herida con suero fisiológico removiendo cuerpos extraños.•Resección de bordes desvitalizados o contaminados
Aseo quirúrgico
Prevención antitetánica
LESIONES CERRADAS
FRACTURA ◦Las fracturas de la muñeca, manos y dedos con
frecuencia determinan serios problemas, en especial las de pulgar y dos primeras falanges de los dedos largos.
El objetivo es reducir al mínimo las secuelas funcionales mediante un diagnostico clínico y radiológico correcto. Tratamiento adecuado y
movilización precoz de todas las articulaciones de la extremidad
Fractura falange media y distal
Reduzca si hay desplazamiento. (figura)
Mantenga férula con el dedo en semiflexión por 3 semanas
Ejercicios activos precoces del resto de los dedos y mano.
Fractura primera falange Reduzca si hay desplazamiento La principal dificultad reside en controlar la mal rotación del
dedo y el mantener una semiflexión suficiente, que evite la angulación palmar de la fractura.
Mantener inmovilización por 3 a 4 semanas, con férula que alcance palma y antebrazo, incluyendo dedo vecino para controlar la rotación y colocar metacarpofalangicas en flexión para evitar hiperextension de fractura.
Fractura escafoides carpiano
Es la lesión mas frecuente del carpo
MECANISMO. ◦ Caída sobre la mano en
dorsiflexión de muñeca
◦ El aumento de volumen local es mínimo. Dolor sobre la tabaquera anatómica a la palpación y a la presión axial sobre el pulgar con dorsiflexion
CLASIFICACIÓN. ◦Fractura del tubérculo y del cuerpo: no
desplazadas y desplazadas.
TRATAMIENTO.
Fractura tubérculo del escafoides: yeso antebraquio pulgar por 2 a 3 semanas. Todas consolidan
Fractura del cuerpo no diastasada: yeso antebraquio pulgar por 8 semanas y reevaluación radiológica para continuar o retirar la inmovilización
Luxación anterior del semilunar
MECANISMO. ◦Caída sobre la mano
en dorsiflexion. Es una emergencia ortopédica que debe reducirse de inmediato para evitar la compresión del nervio mediano.
TRATAMIENTO.
◦ Reducción inmediata◦ Anestesia de plexo, tracción con dorsiflexion de la
muñeca y presión sobre el semilunar, llevar a posición indiferente y luego a flexión palmar.
◦ Tomar radiografía de control◦ Yeso en flexión palmar por 3 semanas
Luxaciones de los dedos
Se debe reducir por tracción suave y firme, lo mas rápido posible después del accidente.
Mantener con férula digital por 2 a 3 semanas en semiflexion media de las articulaciones del dedo
LUXOFRACTURAS
Por el pequeño tamaño de las articulaciones y la tracción de fuertes tendones, son de difícil tratamiento, sea ortopédico, semicruento o quirúrgico
Exigen control clínico y radiológico frecuente.
Las complicaciones son◦ artrosis, ◦ cierre del primer
espacio con aducción del pulgar y
◦ rigidez articular dolorosa
Luxofracturas interfalángicas
Si se presentan con uno o dos fragmentos grandes
esta indicada la osteosíntesis quirúrgica
con agujas o minitornillos, con movilización precoz
Si el caso es de tratamiento ortopédico,
se mantiene la reducción por tracción elástica por
3 a 4 semanas
Luxofractura de Bennett
Las luxofracturas del primer metacarpiano y las de base 5to y 4to metacarpianos, son lesiones complejas que requieren interconsulta con especialista
Dedo en martillo (mallet finger)
El arrancamiento dorsal de la base de la falange distal es una lesión frecuentemente, cuyo tratamiento y evolución puede presentar complicaciones importantes.
El mecanismo traumático, directo o indirecto, suele menospreciarse cuando no provoca gran dolor o caída inmediata de la tercera falange
Tratamiento. Preferentemente ortopédica. La inmovilización y protección del dedo se mantiene por 8 a 10 semanas
Lesiones cápsulo-ligamentosas
Esguinces interfalángicos
Son muy frecuentes; se provocan por violencia lateral sobre los dedos. La mayor incidencia ocurre a nivel de las interfalangicas de los dedos largos y la articulación metacarpofalángicas del pulgar
Compresión-contusión falange ungueal
Signos:◦ Aumento de volumen◦ Dolor intenso◦ Hematoma subungueal◦ Frecuente fractura
falangeTratamiento:
◦ Drenaje ungueal de urgencia por fenestración con clip caliente o forado pequeño efectuando con la punta del bisturí
◦ Férula por una semana
Fractura expuesta falange ungueal
Frecuente por portazos y martillazos o cualquier otro tipo
de golpe sobre el dedo apoyado
Tratamiento. Anestesia troncular, isquemia de la base del dedo con una cinta de penrose o dedo de
guante, aseo quirúrgico, reducción, inmovilización con
férula digital y ejercicios activos del resto de los dedos
Si es posible mantenerse la
uña, total o parcialmente
Panadizos
Complicación séptica frecuente de los dedos, muy dolorosa e incapacitante
Tratamiento. ◦ Anestesia troncular del
dedo, isquemia de la base, drenaje quirúrgico, férula digital por 1 a 2 semanas, antibioterapia por 7 días y movilización activa del resto de los dedos.
