Fracturas Expuestas

Fracturas ExpuestasDefinicin.-Son aquellas fracturas en las que el foco fracturario se encuentra en relacin con el medio ambiente, siendo afectados diferentes tejidos blandos, entre ellos msculo, tejido celular subcutneo, piel, e incluso vasos y nervios. Puede o0currir entonces como en cualquier otra herida, desvascularizacin y desvitalizacin, con el riesgo de necrosis, contaminacin, infeccin tanto de las partes blandas como del hueso (osteomielitis), que es la mayor complicacin de las fracturas expuestas.

Clasificacin.-Se las puede clasificar en dos grandes grupos.

1. Por el tiempo y lugar del accidente.

2. Segn el grado de lesin de partes blandas (Gustillo).

1. Por el tiempo y lugar del accidente: Son dos grupos.

a. Fracturas expuestas recientes o contaminadas: Son aquellas fracturas de un tiempo de evolucin de hasta seis horas, tiempo lmite que puede ser de hasta 12 horas en caso de fracturas abiertas de herida pequea o puntiforme, sin contusin grave de partes blandas y que adems fueron producidas por el hueso al fracturarse (de adentro hacia fuera) y no por el objeto agresor, o si la fractura fue producida en lugares limpios.

b. Fracturas expuestas tardas o contaminadas: Las que tienen un tiempo de evolucin mayor a 6 horas o que fueron producidas por objetos sucios, altamente infectados y que presentan gran destruccin de partes blandas, devascularizacin. Pueden incluso ser consideradas contaminadas en un lapso de tiempo menor a las seis horas lmite.

2. Clasificacin de Gustillo Grado I. Fractura expuesta con herida pequea, menor a 1 cm, o puntiforme, con escasa contusin o lesin de partes blandas. Producida por traumatismo de baja energa.

Grado II. Con herida amplia, la exposicin de las partes blandas es evidente y hay dao fsico moderado. Producida por un traumatismo de mediana energa.

Grado III. Herida amplia, profunda y extensa asociada a lesin vascular y nerviosa, con devascularizacin y desvitalizacin. La lesin sea suele ser de gran magnitud, se asocia frecuentemente a la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta y es producida por traumatismos de alta energa.

Se subdivide en tres grupos:

IIIa. En casos en los que la piel pueda cubrir la herida.

IIIb. Cuando la piel ya no cubre la herida completamente

IIIc. Casos en los que la destruccin es total de las estructuras adyacentes y puede ser considerada una atricin del miembro afectado. En ste grado se incluyen las fracturas expuestas producidas por armas de fuego con lesin vascular y/o nerviosa y aquellas producidas en terrenos altamente contaminados como establos, chiqueros, caballerizas, etc.

Diagnstico.-Debe considerarse en el proceso del diagnstico:

Anamnesis, en la que se debe averiguar dnde, cmo, cuando ocurri el accidente para poder clasificarlo y tomar diferentes medidas teraputicas, debemos tambin tener en cuenta la presencia de otras lesiones, caso de polifracturados o politraumatizados. El informarse acerca de las condiciones del accidente as como del tiempo exacto del accidente nos ayuda mucho para tomar medidas teraputicas as como ser de mucha informacin medico-legal.

El examen fsico debe ser enfocado a los signos vitales del paciente (pulso, respiracin, presin arterial, temperatura, estado de conciencia, color de piel y mucosas, estado de hidratacin, etc.

Luego del examen fsico general, se debe hacer un meticulosos examen segmentario que incluye la revisin de la cabeza, cuello, trax, abdomen, columna vertebral, y extremidades para encontrar o descartar la presencia de otros focos fracturarios o lesiones viscerales, craneales o vasculares.

Una vez localizado el segmento fracturario, debemos reconocer la magnitud de la lesin de las partes blandas, ver la presencia de colgajos, el grado de desvitalizacin y devascularizacin, si hay lesin de vasos y nervios importantes as como las alteraciones de la inervacin e irrigacin y finalmente la posicin del segmento fracturario.

El examen radiolgico, debe ser realizado en proyeccin anteroposterior y lateral, abarcando adems las dos articulaciones (proximal y distal) del miembro o segmento fracturado. Se deben hacer estudios radiolgicos en otros segmentos en los que se sospeche de presencia de fracturas cerradas.

Si es posible, se deben realizar pruebas laboratoriales como ser hemograma completo, tipificacin de grupo sanguneo y factor Rh.

Tratamiento.-Se debe tomar en cuanta que una fractura expuesta es una "URGENCIA NO DERIVABLE".

El tratamiento tiene cuatro pilares principales:

1. Evitar la infeccin del hueso y/o partes blandas.

2. Alinear los ejes del segmento y reducirlos de la forma ms estable.

3. Inmovilizar los fragmentos.

4. Cubrir el hueso con las partes blandas y suturar la piel en condiciones ptimas y sin provocar tensin.

La primera atencin que se debe dar es la de procurar volver la fractura expuesta en una fractura cerrada y por lo tanto libre de infeccin; siendo el tratamiento de la fractura misma un paso secundario. Se considera que algunas fracturas expuestas de grado I y II pueden ser transformadas en cerradas, pero siempre y cuando cumplan con la condicin de ser fracturas de una evolucin de no ms de seis horas o que no tengan lesin de otras partes blandas ya sean vasculares o nerviosas. Si no es posible la sutura de la piel; y para evitar la necrosis y contaminacin, se puede cerrar la exposicin con msculo y no usar la piel.

La limpieza quirrgica debe realizarse en una sala de quirfano, con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente debe estar bajo efectos de anestesia, ya sea general, raqudea, peridural o de plexo.

Debe realizarse un aseo completo del paciente , tricotoma, y limpieza con agua jabonosas, o soluciones como yodo povidona, detergentes, etc. Realizar el mismo lavado pero con ms empeo en el miembro y segmento afectados. Se recomienda entonces cubrir la herida.

Explorar la herida, examinando la extensin, profundidad y buscar lesiones vasculares y nerviosas y retirar cuerpos extraos presentes en la herida.

Una vez terminado el tiempo sptico, se debe colocar un segundo campo operatorio, cambiar sbanas y usar un nuevo instrumental quirrgico y realizar asepsia nuevamente a la piel de la regin operatoria.

La limpieza quirrgica consiste en debridacin de todo el tejido desvitalizado (piel, TCSC, msculo, etc) con instrumental quirrgico. Luego se realiza un lavado profuso con 5-10 litros de solucin fisiolgica.

El tratamiento del hueso fracturado consiste en un aseo quirrgico. Los fragmentos seos pequeos se deben dejar en su lugar y slo se debe considerar su eliminacin si son segmentos pequeos y contaminados o sin conexin apartes blandas. Luego se reduce e inmovilizan los fragmento de acuerdo a la variedad de fractura.

El Cierre de las partes blandas es por planos, pueden o no dejarse drenajes, los cuales se recomienda estn por 24-48 horas. Se deben realizar aseos a las 24, 48 y 72 horas.

La inmovilizacin con yeso de las fracturas, vara de acuerdo al tipo de fractura; y debe considerarse en diferentes circunstancias como ser, el tamao de la herida, prdida de piel, riesgo de infeccin, presencia de otras lesiones y la necesidad de traslado del paciente, se pueden utilizar diferentes mtodos de inmovilizacin, entre ellos: traccin continua, tutores externos, yeso cerrado o abierto.

El tratamiento antibitico debe emplearse en todos los casos con antibiticos de amplio espectro, generalmente se utilizan penicilinas o sus derivados; cefalosporinas o aminoglucsidos.