FRACTURAS Y SUS SIGNOS.

DR. JAVIER E. MEJIA ORELLANA

TRAUMATOLOGIA

CONTENIDOS:

1. DEFINICIONa. FRACTURAb. LUXACION

2. CLASIFICACION DE ACUERDO A:a. UBICACON ANATOMICA

i. METAFISIARIAii. EPIFISIARIA

iii. DIAFISIARIAiv. INTRAARTICUALR

b. TRAZO DE FRACTURAi. TRANSVERSO

ii. OBLICUOiii. ESPIROIDEOiv. EN ALAS DE MARIPOSAv. LONGITUDINAL

c. TIPO DE FRACTURAi. SIMPLE

ii. SEGMENTARIAiii. COMPLEJA

d. RELACION CON EL EXTERIORi. ESPUESTA

ii. NO EXPUESTAe. CON RESPECTO AL EJE LONGITUDINAL

i. DESPLAZADAii. NO DESPLAZADA

iii. ANGULADAiv. NO ANGULADA

f. MECANISMO DEL TRAUMA:i. DIRECTO

ii. INDIRECTO3. SIGNOS Y SINTOMAS4. TIPOS DE INMOVILIZACIONES

a. VENDAJESb. YESOS

5. CUADROS CLINICOS.

1. DEFINICON.

◊ El termino fractura alude a la perdida de continuidad de un hueso, cualquiera que sea su tamaño, de etiología diversa.

◊ Es la ruptura completa o incompleta de un hueso de etiología variada

◊ luxación, es la pérdida temporal de la relación entre los huesos que componen una articulación

Teniendo esto en mente podemos decir que cualquier trauma directo o indirecto puede causar lesiones en el tejido óseo que debemos de reconocer en forma inmediata a fin de evitar invalideces, deformidades angulares y alteraciones de la función de un miembro o extremidad. La rama de la medicina que se encarga del estudio, diagnostico y manejo de las fracturas es la ortopedia y Traumatología, ciencia que tiene miles de años de ser descrita como tal. Actualmente se vive una época en la que los avances tecnológicos solo han mejorado la forma en que se realizan los tratamientos descritos desde tiempos anteriores y con mejor calidad con respecto a los materiales con que se llevan a cabo tales manejos.

MECANISO DEL TRAUMA.

SE han descrito los siguientes mecanismos de trauma:

a. Trauma directo:i. Lesión contusa

ii. Lesión penetranteb. Trauma indirecto:

i. Mecanismo de palancaii. Lesión por contragolpe

c. Trauma por aplastamientod. Avulsión o arrancamientoe. Lesiones por fatiga

TRAUMA DIRECTO.

Como su nombre lo indica son lesiones que por si mismas lesionan la arquitectura ósea. Podemos mencionar los siguientes:

a. Lesión contusa:i. Accidentes de transito

ii. Caídas de su propia alturaiii. Lesiones deportivasiv. Heridas por arma de fuegov. Violencia

Son lesiones que por su energía son capaces de fractura un hueso y por lo tanto capaces de transmitir esa misma energía a otros órganos vecinos por lo que presentan alta morbi-mortalidad.

TRAUMA INIDIRECTO

Este tipo de lesiones no son capaces por si solas de lesionar un hueso por lo que necesitan de otros mecanismos para poder provocar una fractura. Ejemplo de estas lesiones podemos encontrar en:

a. Lesiones por torsión:I. Muñeca de la niñera

II. Codo de la niñeraIII. Lesiones por atrapamiento

TRAUMA POR APLASTAMIENTO

En el contexto de las lesiones por accidentes automovilísticos estas causan alta mortalidad. Las lesiones por aplastamiento generalmente son conminutas o multi-fragmentarias, pero la lesión de tejidos blandos acompañante son las que generan su alta mortalidad. También en estas lesiones se pueden identificar varios mecanismos de lesión como compresión, torsión, aplastamiento en un mismo segmento por l que la historia clínica es de suma importancia identificar tales lesiones.

LESIONES POR AVULSION O ARRANCAMIENTO

Estas lesiones se ubican en las zonas de inserción tendinosa del sistema muscular al hueso y por lo tanto se presentan en el contexto de las lesiones deportivas, generalmente causadas por inadecuado ejercicio, inadecuado calentamiento previo o por sobrecarga o sobre uso. La vasta mayoría de pacientes se encuentran en los extremos de los deportes, es decir, atletas jóvenes y atletas en el ocaso de sus carreras.los deportes mayormente asociados a estas lesiones son atletismo, football y ciclistas. Aquí podemos agregar además las lesiones por fatiga sobre todo en fondistas y en jugadores de tenis.

CLASIFCACION DA LAS FRACTURAS.

Las fracturas se clasifican según los siguientes parámetros:

1. UBICACIÓN ANATOMICAa. METAFISIARIAb. DIAFISIARIAc. EPIFISIARIA (EN LA EDAD PEDIATRICA)d. INTRA-ARTICULAR

2. TRAZO DE FRACTURA:

a. TRANSVERSAb. OBLICUAc. ESPIROIDEAd. LONGITUDINALe. EN ALAS E MARIPOSAf. COMPLETAg. INCOMPLETA

3. TIPO DE FRACTURA (PUNTOS DE FRACTURA)a. SIMPLEb. SEGMENTARIAc. COMPLEJA

4. REALCION CON EL EXTERIOR:a. EXPUESTAb. NO EXPUESTA

5. CON RESPECTO A LA POSICION DE SUS CABOS:a. DESPLAZADAb. NO DESPLAZADAc. ANGULADAd. NO ANGULADA

6. MECANISMO EL TRAUMAa. ADENTRO HACIA AFUERAb. AFUERA HACIA ADENTRO

Dentro de este apartado debemos hacer mención de dos situaciones muy importantes que son las Fracturas expuestas y las lesiones de la palca epifisiaria en el niño.

Las fracturas expuestas se clasifican según Gustillo- Anderson, y esta comprende:

TIPO HERIDA CONTAMINACION

LESION BLANDA LESION OSEA

TIPO I MENOR DE 1 CM LIMPIA MINIMA SIMPLE

TIPO II MAYOR DE 1 CM MODERADA MODERADO DAÑO MUSCULAR

CONMINUCION MODERADA

TIPO III-A MAYOR DE 10 CMS ALTA SEVERO CON APLASTAMIENTO

CONMINUTA, PUEDE CUBRIRSE

TIPO III-B MAYOR DE 10 CM ALTA MUY SEVERA CON PERDIDA DE COBERTURA

PRECARIA COBERTURA

OSEATIPO III-C MAYOR DE 10 CM ALTA PERDIDA EXTENSA

MAS LESION VASCULAR

PRECARIA COBERTURA

OSEA

La relevancia de la clasificación de Gustillo y Anderson se resume n el siguiente cuadro del grado de infección asociada por tipo así como de tasas de amputación determinadas por la severidad de la lesión

TIPO I 0-2 %

TIPO II 2-7 % TASA DE AMPUTACION

TIPOIII-A 4-7 % 0 %

TIPO III-B 10-52 % 16 %

TIPO III-C 50 % 50 %

Con respecto a las lesiones epifisiaria en la edad pediátrica se utiliza la clasificación de Salter-Harris, que se detalla a continuación

SIGNOS Y SINTOMAS.

Cuando se evalúa a un paciente que haya sufrido un trauma y sospechamos la presencia de una fractura debemos de hacer una evaluación completa del paciente. Esto incluye la realización de protocolos establecidos en el ATLS, es decir tratar al paciente y no solo la lesión. Es menester identificar lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente y de esa manera dar el manejo adecuado para cada caso en particular.

Debe de tener importancia fundamental la cinemática del trauma dentro de la historia clínica ya que es esta la que nos pone en evidencia sobre las posibles lesiones y por lo tanto guiar el examen físico en forma adecuada sin delaciones.

El síntoma cardinal ante la sospecha de una fractura es el dolor, asociado a esfuerzo o trauma independiente del mecanismo, este generalmente se acompaña de otros dos signos que tienen igual relevancia, estos son edema y la deformidad. Podemos agregar que si hay una fractura encontraremos un cuarto hallazgo, la función lesa, que siempre está presente en caso de fracturas.

Muchas veces tanto el dolor como el edema y la función lesa se encuentran en lesiones tendinosas y ligamentárias por lo que el mecanismo del trauma juega un papel importante en el diagnostico en estos casos en particular. Un ejemplo de este caso seria las lesiones deportivas en la articulación del tobillo que clínicamente son aparatosas y simulan la presencia de una fractura por el grado del edema, el dolor y la pérdida de la función acompañante. En este caso en particular (lesiones del tobillo) se utilizan los criterios de Ottawa con 2 propósitos fundamentales: Identificar el paciente que tiene una alta sospecha de fractura e identificar a que paciente debe de realizársele un estudio radiológico. Los criterios son:

1. Dolor o aumento de la sensibilidad en el borde posterior de los últimos 6 centímetros de la tibia y el peroné y hasta la punta del maléolo peroneal y tibial.

2. Dolor o aumento de la sensibilidad en el escafoides del tarso o la base del quinto metatarsiano

3. Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal inmediatamente después de ocurrida la lesión, e incapacidad para deambular más de cuatro pasos durante la exploración física de emergencia

La presencia de una o más de estas regla indica la necesidad de realizar radiografías a fin de descartar una lesión ósea. Estas reglas no son tan confiables en los adolescentes y niños.

INSPECCION:

1. Edema o tumefacción que es el signo predominante de una fractura en cualquier extremidad. La severidad de este puede ser tal que el paciente presente formación de bulas o flictenas así como aspecto brillosos de la piel circundante al sitio de lesión

2. Equimosis, cambios de coloración en la zona del trauma o en tejidos circundantes3. Deformidad perdida de la anatomía de la articulación4. Exposición ósea ya sea por fractura o luxación

PALPACION:

1. Áreas de dolor 2. Crepitación3. Deformidades angulares4. Disminución de pulsos5. Prominencias anatómicas6. Perdida de la movilidad7. Pedida de arcos de movimientos8. Presencia de derrame articular ( rodilla)9. Presencia de chasquidos por apertura o movilización10. Bostezo articular

METODOS DIAGNOSTICOS

1. RADIOLOGIA CONVENCIONAL: 2 proyecciones, Antero-posterior y lateral u oblicua debe de realizarse en todo paciente con sospecha e fractura o de lesión tendinosa-ligamentária. La radiología convencional es el gold estándar para el diagnostico de las fracturas. En el caso de las lesiones articulares podemos indicar:

2. TOMOGRAMA COMPUTADO: que delimita de mejor manera los fragmentos articulares así como la relación existente entre ellos a fin de lograr una reducción anatomica

3. RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR: de utilidad en lesiones ligamentárias de rodilla, en lesiones del manguito rotador del hombro, en lesiones articulares del tobillo ( mortaja tibio-astragalina) ya que define y delimita perdida de la congruencia óseas y el grado de ruptura ligamentária asociada.