Fractures comminutives Fractures comminutives du plateau tibial traitées du plateau tibial traitées par le fixateur externe par le fixateur externe

d’ILIZAROV d’ILIZAROV (a propos de 24 cas)(a propos de 24 cas)

Service d’orthopédie et Service d’orthopédie et traumatologie Sahloul traumatologie Sahloul

Sousse - TUNISIESousse - TUNISIE

INTRODUCTIOINTRODUCTION N

Les fractures comminutives Les fractures comminutives du plateau tibial:du plateau tibial:

un traumatisme à haute un traumatisme à haute cinétiquecinétique

fractures articulaires gravesfractures articulaires graves Tassement et séparationTassement et séparation dégâts cutanés fréquents. dégâts cutanés fréquents.

Problème thérapeutique :Problème thérapeutique :

Le Le traitement traitement orthopédiquorthopédique e

indications limitéesindications limitées

fragilité du montagefragilité du montageDéfects cutanésDéfects cutanésOstéiteOstéiteRetard de Retard de consolidationconsolidationRaideur articulaireRaideur articulaire

les synthèses les synthèses à ciel ouvertà ciel ouvert

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Le fixateur externe d’ILIZAROV:

alternative intéressantealternative intéressante

Système complet et fiableSystème complet et fiable StabilitéStabilité Caractéristiques BiomécaniquesCaractéristiques Biomécaniques Moins de complicationsMoins de complications

INTRODUCTIOINTRODUCTIONN

BUTBUT

Rapporter nos résultatsRapporter nos résultats Souligner l’intérêt de Souligner l’intérêt de cette techniquecette technique

Revue de la littératureRevue de la littérature

Matériel et Matériel et méthodes méthodes 

Etude rétrospective Etude rétrospective

1996 et 20061996 et 2006

24 cas24 cas de fracture comminutive de fracture comminutive du plateau tibial, traitée par du plateau tibial, traitée par fixateur externe type ILIZAROVfixateur externe type ILIZAROV

Sexe Sexe 20 hommes20 hommes 4 femmes4 femmes

L’étiologie L’étiologie AVPAVP :16:16 AD AD : 5: 5 AT AT : 3: 3

Âge Âge moyen : 44 ansmoyen : 44 ans

20 à 80 ans20 à 80 ans

Côté atteint Côté atteint droit droit : 13: 13 gauche : 11gauche : 11

Matériel et Matériel et méthodesméthodes  

Toutes les fractures étaient Toutes les fractures étaient comminutivescomminutives

Classification : DUPARC et FICATClassification : DUPARC et FICAT bitubérositaires bitubérositaires : : 22 fois22 fois Unitubérositaire externe Unitubérositaire externe : 1: 1 spinotubérositaire interne spinotubérositaire interne : 1: 1

Matériel et Matériel et méthodes méthodes 

Tassement Tassement séparationséparation

Séparation Séparation isoléeisolée

6 cas6 cas18 cas18 cas

Matériel et méthodes Matériel et méthodes 

Complications cutanées : (19 cas) Complications cutanées : (19 cas)

Lésions vasculo-nerveuses : 0 casLésions vasculo-nerveuses : 0 cas

Contusions : 6 casContusions : 6 cas

Phlyctènes : 9 cas Phlyctènes : 9 cas

Ouverture :Ouverture : 4 4 cascas

OIOI : 2 cas: 2 casOIIOII : 1 cas: 1 casOIIIOIII : 1 cas: 1 cas

Matériel et méthodes Matériel et méthodes 

Lésions associées :Lésions associées :

Lésions osseuses : 19 casLésions osseuses : 19 cas

Fracture de la fibula : 8 casFracture de la fibula : 8 cas

Fracture des épines tibiales : 1 casFracture des épines tibiales : 1 cas Lésions ligamentaires : 0 casLésions ligamentaires : 0 cas

Lésions méniscales : 1 casLésions méniscales : 1 cas

Matériel et Matériel et méthodesméthodes  

ILIZAROV (1ère intention) : 23 cas

Le délai moyen : 7 jours

Table orthopédique

+ traction trans-calcanéenne : 24 cas

Matériel et Matériel et méthodes méthodes 

Vissage percutané premier : 3 casVissage percutané premier : 3 cas

Broches à oliveBroches à olive : la règle : la règle

Montage :Montage :

segmentaire longsegmentaire long : 16 cas : 16 cas court : 6 cas court : 6 cas (début de notre expérience)(début de notre expérience)

fémoro-tibial : 2 cas. fémoro-tibial : 2 cas.

Matériel et Matériel et méthodes méthodes 

Appui totalAppui total

rééducation rééducation précoceprécoce

Matériel et méthodes Matériel et méthodes 

ComplicationsComplications

Embolie graisseuseEmbolie graisseuse : 1 cas : 1 cas

Complications infectieusesComplications infectieuses : :

Sepsis superficiel sur brochesSepsis superficiel sur broches : 12 cas : 12 cas

Arthrite septique du genou : 3 foisArthrite septique du genou : 3 fois

Complications nerveusesComplications nerveuses : 0 cas : 0 cas

Matériel et méthodesMatériel et méthodes

Critères de la qualité de la réduction Critères de la qualité de la réduction initialeinitiale

Matériel et méthodes Matériel et méthodes 

déviation axiale déviation axiale Mauvaise Mauvaise réductionréduction

ValgusValgus > 7°> 7°

VarusVarus > 5°> 5°

FlessumFlessum > 10°> 10°

récurvatumrécurvatum > 10°> 10°

RotationRotation > 15° > 15°

déplacement déplacement articulaire articulaire

EnfoncementEnfoncement > 10 mm> 10 mm

ÉlargissementÉlargissement > 6mm> 6mm

Critères d’évaluation du résultat Critères d’évaluation du résultat fonctionnelfonctionnel

(critères codifiés par PALMER, MAZAS, DUPARC et FICAS)(critères codifiés par PALMER, MAZAS, DUPARC et FICAS)

Très bon Bon Moyen Mauvais

Mobilité Flexion >= Flexion >= 120°120°

Extension Extension complètecomplète

Flexion > 90°Flexion > 90°

ou Défaut ou Défaut d’extension d’extension <10°<10°

60°<flexion<960°<flexion<90°0°

0°<flexion<600°<flexion<60°°

Stabilité Pas de laxitéPas de laxité Pas de Pas de dérobementdérobement

Instabilité Instabilité avec avec dérobementdérobement

Douleur Pas de douleurPas de douleur Épisodique Épisodique À l’effort À l’effort permanentepermanente

Marche normalenormale Marche sans Marche sans cannecanne

Limitée ou Limitée ou avec canneavec canne

BoiterieBoiterie

1 ou 2 cannes1 ou 2 cannes

Matériel et Matériel et méthodes méthodes 

Critères d’évaluation des résultats anatomiques

(critères de HOHL et LUCK)(critères de HOHL et LUCK)

Très bon

Bon Moyen Mauvais

Défaut d’axe

0 0 5° 5° < 10°< 10° < 10°< 10° > 10°> 10°

Enfoncement

< 3 mm< 3 mm 3 3 6 mm 6 mm > 6 mm> 6 mm

Important Important manque de manque de réductionréduction

Élargissement du plateau tibial

Peu notablePeu notable ++

Arthrose Pas Pas d’arthrosed’arthrose

Pas Pas d’arthrosed’arthrose

discrètediscrète franchefranche

Matériel et Matériel et méthodes méthodes 

Résultats Résultats 

La qualité de la réduction initiale

satisfaisants : 15 cassatisfaisants : 15 cas Insuffisante : 9 casInsuffisante : 9 cas

Recul moyen : 3 ansRecul moyen : 3 ans

((Extrêmes : 6 à 96 mois)Extrêmes : 6 à 96 mois)

La consolidation La consolidation tous les castous les cas moyenne moyenne : 12 : 12 semainessemaines

8 à 22 semaines8 à 22 semaines

RésultatsRésultats  

Résultats fonctionnels

Très bon : 4 cas Très bon : 4 cas Bons : 13 casBons : 13 cas Moyens : 5 cas Moyens : 5 cas Mauvais : 2 casMauvais : 2 cas

Résultats Résultats 

Résultats anatomiques

Très bons : 8 cas Très bons : 8 cas Bons : 4 cas Bons : 4 cas Moyens : 4 casMoyens : 4 cas Mauvais : 8 casMauvais : 8 cas

Résultats Résultats 

Résultat anatomique au recul en fonction de la réduction initiale

R. R. reculrecul

R. initialeR. initiale

Très Très bonbon

BonBon Moyen Moyen MauvaisMauvais Total

SatisfaisantSatisfaisant 8 8 2 2 1 1 4 4 1515

insuffisanteinsuffisante 00 22 33 4 4 99

TOTALTOTAL 88 44 44 88 2424

Résultats Résultats 

Corrélation entre résultats fonctionnels et anatomiques

F°F°

A°A°Très bonTrès bon Bon Bon Moyen Moyen Mauvais Mauvais

Très bonTrès bon 11 77 00 00

Bon Bon 33 11 00 00

MoyenMoyen 00 33 11 00

Mauvais Mauvais 00 22 44 22

Résultats Résultats 

Discussion Discussion 

Littérature : Difficultés du choix thérapeutique

Ostéosynthèse interne ?

large voie d’abord Matériel de synthèse massif Retard de la remise en charge Complications mécaniques et

septiques

Le fixateur d’ ILIZAROV :

rassembler les petits rassembler les petits fragments détachésfragments détachés sans les dépériostersans les dépérioster

fermer un fermer un foyer de séparationfoyer de séparation par les broches par les broches à olivesà olives

maintenir la maintenir la comminution métaphysairecomminution métaphysaire souvent associéesouvent associée

laisser le laisser le genougenou libre libre courcircuiter des courcircuiter des lésions cutanéeslésions cutanées

Discussion Discussion 

Résultat radiologique moyenRésultat radiologique moyen

mobilisation précoce du genoumobilisation précoce du genou la rapidité de l’appui la rapidité de l’appui propriétés mécaniques du systèmepropriétés mécaniques du système complications peu fréquentescomplications peu fréquentes

le résultat fonctionnel global est bonle résultat fonctionnel global est bon

Discussion Discussion 

Pas d’action sur la composante d’enfoncement ( > 10 mm)

Abord limité avant la pose de l’Ilizarov

Relèvement + vissage

Discussion Discussion 

Maîtrise de la technique : table orthopédiquetable orthopédique broche à olivebroche à olive broches ascendantesbroches ascendantes fiches filetéesfiches filetées montage segmentaire longmontage segmentaire long

Amélioration du résultat anatomique

Discussion Discussion 

Conclusion :Conclusion :

Méthode de choix Méthode de choix

Technique rigoureuse Technique rigoureuse

= Meilleur résultat = Meilleur résultat fonctionnelfonctionnel