Fractures du CotyleFractures du Cotyle

Pr. GARCH4ème année médecine

2015

Introduction - définitionSolution de continuité qui interesse la cavité cotyloldienne +/- les structures osseuses adjacentes qui renforcent cette cavité: piliers biomécaniques

Fr. Cotyle chirurgical

#Cotyle anatomique

Epidémiologie

• Fracture très grave – Lésions associées : traumatisme à haute

énergie: pronostic vital– Articulaire ���� pronostic fonctionnel+++– Risque d’atteinte Neurologique: Sciatique

• Réduction synthèse difficile car:– Profond– Eléments Vx – N.

• Traitement difficile: – compromettre l’avenir fonctionnel de la

hanche

Concept anatomiques: Colonnes

Lignes de force= travées osseux

Cotyle chirurgical

travées osseux

Concepts anatomiques: Parois

• Paroi Postérieure

• Paroi Antérieure

Concept anatomiquesCommunition lame quadrilatère

Cotyle anatomique fragile =zone de faibless

Cotyle chirurgicale= solide grâce aux piliers ( colonnes+ parois et toit)

Étiologies

• Sujet jeune– Traumatisme à haute énergie– Lésions associées ++– Accident tableau de bord– Accident tableau de bord

• Sujet âgé– Fragilité osseuse– Traumatisme à faible énergie– Chute de sa hauteur, Vélo, accident sport

-L’examen général puis locorégional

• choc traumatique +/-marqué: hémodynamique

• Sur un patient stable :

– douleur de la région pelvienne.– .impotence fonctionnelle des M.I absolue. mobilité

Clinique

– .impotence fonctionnelle des M.I absolue. mobilité douloureuse

– Pfx. Attitude vicieuse : R.I et raccourcissement avec flexion hanche: luxation de la tête.

– Déformation du bassin: asymétrie(épines iliaques)

– Hématomes plus ecchymoses intéressant: le pubis, le périnée et le sacrum.

Clinique• Examen loco-régional:

–Abdomen: respiration, ecchymoses en face des crêtes iliaques, palpation des fosses lombaires

–Recherche d’un globe vésical: rétention?–Recherche d’un globe vésical: rétention?

–Périné: ecchymoses, ouverture cutanée

–Organes uro – génitaux: uréthrorragie

• Recherche de complications: rares : vx; urogénitales; cutanées; digestives,…

Imagerie

• Radiographie standards:

–Bassin de face

–¾ alaire

–¾ obturateur–¾ obturateur

• TDM: indispensable +++

–Coupes axiales

–Vue endopelvienne

–Vue exopelvienne

–Avec reconstruction 3D

INCIDENCES RADIOLOGIQUES• Face • 3/4 Alaire

• 3/4 Obturateur

Ligne innominée

Ligne ischiatique

5 FRACTURES ELEMENTAIRES

• Paroi Postérieure (23%)

• Colonne Postérieure (3%)

• Paroi Antérieure (2%)

• Colonne Antérieure (4.5%)

• Transverse (7.5%)

5 Fractures Associées

• Paroi Postérieure + Colonne Postérieure

• Paroi Postérieure + Transverse (20%)

• Fractures en T

• Colonne (Antérieure) + Hémi-transverse (Postérieure) (6.5%)

• Bi-colonne (23%)

Traitement : prise en charge• Souvent Polytraumatisé :multidisciplinaire

– Prise en charge des lésions à Pc. vitale

• Traitement des lésions viscérales– vasculaires– Urologiques. Lésions digestives

• Réduire luxation en urgence.• Réduire luxation en urgence.• Mise traction:

– Attente: – Antalgique, – Permet une Réduction Parfois: définitif– HBPM après avoir éliminer risque hémorragique,

Nursing: complications de décubitus

Prise en charge de la fracture

• But: Indolence, mobilité articulaire, stabilité• Sujet Jeune <50 ans :

– Bonne congruence articulaire = fonction +++

– REDUCTION OSTEOSYNTHESE +++– REDUCTION OSTEOSYNTHESE +++– Chirurgie lourde+++

• Sujet Agés – Ne pas être délétère:

• os fragile , réduction difficile, • terrain avec facteur de risque • Ne pas compromettre une future PTH= fonction artificielle

– Cependant: Attention accidents de décubitus

Chirurgie: Quand? Comment?

• Retardé: J4-J15 (hémostase physio.)

• 2 voies d’abord majeure• Voie Postérieure: • Voie Postérieure: • Voie Antérieure: Ilo-inguinale• Réduction + vissage et / ou

plaque vissée de reconstruction du cotyle

Voie Kocher LAngerBach²

Lésions post.

Voie Ilio-inguinale

Lésions antérieures

Colonne Antérieure + Hémitransverse Postérieure

Suites Rééductation

• Pas d’appui 2 mois• Mobilisation sur attelles motorisées

(kinetec) douce indolore(kinetec) douce indolore• Position assise interdite: 3 semaines

(<30°) • Si paroi postérieure : Position assise

interdite 6 semaines• Si atteinte nerf sciatique: Attelle anti-Equin

Traitement chirurgical radical : but fonction hanche: PTH

• Secondaire/loin de l’accident– Après consolidation

– préparation état général et local

– Reconstitution cotyle– Reconstitution cotyle

– Centre de rotation hanche

• Pour qui?:– sujet âgé

– Fractures complexes: Communition

– Cas tardifs

–Problèmes medicaux contre - indiquantchirurgie précoce

Complications • Générales: Pronostic vital +++

–Jeunes : lésions associées

–Sujet agé: décompensation de pathologies sous jacentespathologies sous jacentes

–Complications de décubitus: escarres, infections plx. Urinaires…

–Hémorragie

–Thrombophlébite : HBPM

Complications orthopédiques•Lésions du sciatique

•Nécrose de la tête: luxations associées, en post op.

•Instabilités : parois post

• infection

•Cal vicieux

•Coxarthrose +++

Conclusion

• Surveillance +++ car souvent polytraumatisé avec lésions viscérales

• Attention aux complications de décubitus• Attention aux complications de décubitus

• Antalgiques, anticoagulants

• Pronostic fonctionnel de la hanche

bibliographie

• EMC: appareil locomoteur 2014• Sariali: cours IFSIS pitié Salpêtrière 2012• Garch: Archives P32 CHU Ibn Rochd• Lerat: conférences d’enseignement• Lerat: conférences d’enseignement