Fragilidad%e%infección%en%el%anciano% - Hospital … · Se considera paciente de alto riesgo si puntuación total ≥ 2. ... grave xEdad avanzada (>60Edad avanzada (>60--a) xmasculino

Jose J. Noceda Bermejo 13 mayo 2013

Fragilidad e infección en el anciano

El anciano en Urgencias

ì  Mayor probabilidad de enfermedades asociadas y polifarmacia

ì  Evaluación clínica más compleja

ì  Estancias más prolongadas en Urgencias

ì  Mayor probabilidad de alta con problemas no diagnosEcados

ì  Alto porcentaje de revisitas

ì  Elevado consumo de recursos

% pacientes >65 años atendidos

23%

24%

25%

26%

27%

28%

29%

2007 2008 2009 2010 2011 2012

% ingresos de pacientes >65 años

42%

44%

46%

48%

50%

52%

54%

56%

2007 2008 2009 2010 2011 2012

INDE

PENDIEN

TE

DEPENDIEN

TE

FRAGILIDAD

Fase Preclínica Fase Clínica

Roockwood K et al. A clinicmetric evaluation of spècialized geriatric care for rural dwelling, frail oldervpeople. JAGS 2000; 48: 1080-5.

El anciano frágil ì  Estado vulnerable consecuencia de la interacción compleja de problemas

médicos y sociales, que resulta en una disminución de la respuesta al estrés y se asocia a deterioro funcional

1. Historia o evidencia de deterioro cognitivo.

2. Dificultad para caminar/ trasferencias o caídas reciente.

3. Cinco o más fármacos.

4. Uso de un SUH en los previos 30 días u hospitalización en los 90 días previos.

5. Recomendación profesional de la enfermera de urgencias*.

6. Vivir solo o no tener un cuidador disponible.

*Recomendación profesional concierne sobre abuso/maltrato anciano, abuso de sustancias, no cumplimiento terapéutico, problemas con las actividades instrumentales de la vida diaria u otras.

Se considera paciente de alto riesgo si puntuación total ≥ 2.

TRST modificado por Flemish: deterioro cogniEvo, dificultad en caminar o transferencias, vivir solo o cuidador no disponible, polifarmacia o reciente hospitalización.

Se considera paciente de alto riesgo si deterioro cogniEvo ó 2 o más factores de riesgo.

Meldon SW et al. A brief stratificaction tool to predict repeat emergency department visits and hospitalization in older patients dicharged from the ED. Acad Emerg Med 2003; 10: 224-32.

TRST (Triage Risk Screening Tool) ì  Escala de 6 ítems sobre factores de riesgo sociales, funcionales, mentales,

medicación y uso de servicios hospitalarios

IdenEficación del anciano frágil TRST

Edad ≥ 75 años

Funcional ¿Tiene dificultad en la deambulación,

transferencias o tiene antecedentes de caídas recientes?

Mental ¿Tiene deterioro cognitivo?

Social ¿Vive sólo o no tiene un cuidador disponible o capacitado?

Sensorial

Fármacos ¿Toma 5 o más fármacos distintos?

Uso de servicios hospitalarios

Sin tener en cuenta esta visita a urgencias, ¿ha estado en urgencias en los últimos 30 días o

ingresado en el hospital en los últimos 3 meses?

Recomendación profesional

La enfermera cree que este paciente requiere seguimiento domiciliario por alguna razón

documentada

Valoración Integral Geriátrica adaptada a Urgencias (VIGU)

Martín Sánchez FJ et al. El paciente geriátrico en urgencias. An Sist Sanit Navar 2010; 33 (S1): 163-172.

Protocolo VIGU ì  Comorbilidad

(índice de Charlson)

ì  Situación funcional (índice de Barthel)

ì  Riesgo de caídas (test Get up and Go)

ì  Deterioro cogni:vo (Six-‐item Screener)

ì  Detección del estado de ánimo (ED-‐DSI)

ì  Polifarmacia (criterios STOPP y START)

ì  Situación social

Martín-Sánchez FJ et al. Puntos clave en la asistencia al anciano frágil en urgencias. Med Clin Barc 2013.

Fragilidad clínica ante la infección

Dependencia Comorbilidad

21,5% 5,7% 46,2%

26,6%

n = 368

n = 2576 n = 363

Fragilidad Fried LP et al. Fragility in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med 2001.

Factores precipitantes de infección

ì  Inmunosenescencia

ì  Comorbilidad

ì  Alteraciones en la barrera cutánea, mucosa y pulmonar

ì  Cambios en la reserva nutricional

ì  Riesgos asociados a la insEtucionalización

Síndromes infecciosos en ancianos

ì  Sepsis

ì  Nosocomiales

ì  Respiratorios

ì  ITU

ì  Piel y partes blandas

ì  Intraabdominales

ì  OsteoarEculares

ì  Neurológicos

ì  Inmunodeprimidos, cáncer

Epidemiología de la infección

0

10

20

30

40

50

60

Urinarias Respiratorias IIA IPPB Gripe ORL Otras

< 65 años > 65 años

Comorbilidad

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Diabetes Cardiopaha EPOC Hepatopaha IRC Neo sólida Neo hematológica


Factores de selección de cepas resistentes

0

2

4

6

8

10

12

14

Inmunosupresión Sonda Ingreso previo InsEtucionalizado Cateter AnEbióEco previo


ObjeEvos del tratamiento anEmicrobiano

ì  Control de la comorbilidad ì  Fragilidad ì  Deterioro funcional ì  Dependencia

ì  Elección del an:microbiano ì  Potencia ì  Espectro

ì  Preservación del nicho ecológico ì  Evitar la selección de patógenos

Periodo de estado

Umbral clinico

Comorbilidad, hospitalización, exitus

Periodo de defervescencia

Fase de estabilización clínica

Empeoramiento clinico, fracaso multiorganico, exitus

Periodo de cronificación

Periodo de convalescencia Periodo de normalidad

Candel FJ. Emergencias 2006;18:207-214

Control de la comorbilidad

Potencia anEmicrobiana

24h

Log UFC / ml

Antibiotico muy potente > 3 log / 12h

BACTERICIDA

Antibiotico poco potente < 3 log / 24h

BACTERIOSTÁTICO

Etio

logí

a de l

a Inf

ecció

n In

traab

dom

inal

Grampositivos

Anaerobios

Enterobacteriaceae

Gramnegativos NF (Pseudomonas sp)

ESPECTRO

Comunitaria

Infección abdominal en paciente sometido a cuidados médicos. (ERCP, tratados, inmunosuprimidos)

POTENCIA

24h E. coli Log UFC / ml

PPTZ ERT

Dos Santos KV. J Med Microbiol 2007; 56: 798-802

AcEvidad de los anEmicrobianos

Quinolonas aminoglucosidos

Betalactamicos Carbapenemicos > penicilinas

Macrolidos tetraciclinas

linezolid

Control

UFC/ml log10

A mayor dosis mas potentes Siempre igual de potentes 3 horas 5-7 horas Mas dosis Menos dosis

Preservación del nicho ecológico (Flora abdominal y urinaria)

ì  Sano ó 1-‐2 ciclos/año: ì  Enterobacterias sensibles ì  Anaerobios

ì  3-‐4 ciclos/año, instrumentación u hospitalización ì  BGN no fermentadores sensibles ì  Enterobacterias resistentes ì  SAMR

ì  ATB prolongado, reinstrumentación, hospitalización prolongada ì  BGN mulErresistentes ì  Enterococos ì  Candida spp

Preservación del nicho ecológico (Flora respiratoria)

ì  Sano: ì  S. pneumoniae ì  Streptococcus spp ì  M. catarrhalis

ì  1-‐2 ciclos/año: ì  Haemophilus spp ì  S. Aureus ì  Enterobacterias sensibles

ì  3-‐4 ciclos/año: ì  BGN no fermentadores sensibles ì  Enterobacterias resistentes ì  SAMR

ì  Ingresos frecuentes: ì  BGN mulErresistentes ì  Enterococos ì  Candida spp

Pregunta: ¿Pueden tener dudas los microbiológos acerca de que

las mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo?

Pregunta: Pregunta: ¿¿Pueden tener dudas los Pueden tener dudas los microbiolmicrobiolóógosgos acerca de queacerca de quelas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevanteslas mediciones de actividad antimicrobiana (CMI) sean relevantesin vivo? in vivo?

Respuesta: Sí, porque el valor de la medición puede variar según

el procedimiento utilizado, por ejemplo, según el inóculo Respuesta:Respuesta: SSíí, porque el valor de la medici, porque el valor de la medicióón puede variar segn puede variar segúúnn

el procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo

Edad avanzada (>60-65 a)

Sexo masculino

Diabetes mellitus

>2 comorbilidades

UTI recurrente

Atb previos (3 m) o actuales

Proc. invasivo o cirugía

Hospitalización reciente (3 m)

Res. centro larga estancia

Sepsis grave

Edad avanzada (>60Edad avanzada (>60--65 a)65 a)Sexo masculinoSexo masculinoDiabetes Diabetes mellitusmellitus>2 >2 comorbilidadescomorbilidadesUTI recurrenteUTI recurrenteAtbAtb previos (3 m) o actualesprevios (3 m) o actualesProcProc. invasivo o cirug. invasivo o cirugííaa

HospitalizaciHospitalizacióón reciente (3 m)n reciente (3 m)Res. centro larga estanciaRes. centro larga estanciaSepsis graveSepsis grave

1,9 0,42,8-

5,22,93,6---

1,9 1,9 0,40,42,82,8--

5,25,22,92,93,63,6------

Ben-Ami 2009(n=983)

BenBen--Ami 2009Ami 2009(n=983)(n=983)

Rodríguez-Baño 2008 (n=122)*

RodrRodrííguezguez--BaBañño o 2008 (n=122)*2008 (n=122)*

Factores primarios de riesgo de infección por Ent-BLEE Factores primarios de riesgo de infecciFactores primarios de riesgo de infeccióón por n por EntEnt--BLEE BLEE

Factor de riesgoFactor de riesgoFactor de riesgo

1,8--

1,5-

2,41,41,53

3,1

1,81,8----

1,51,5--

2,42,41,41,41,51,533

3,13,1

Marchaim 2010(n=447)

MarchaimMarchaim 20102010(n=447)(n=447)

2,4 2,5---

1,8-

2,97,5-

2,4 2,4 2,52,5------

1,81,8--

2,92,97,57,5--

*Solo E. coli. *Solo E. *Solo E. colicoli. . Todas las cifras son odds-ratios Todas las cifras son Todas las cifras son oddsodds--ratios ratios

Factores de riesgo Enterobacterias BLEE+

Pensar en BLEE+ si…

ì  Sepsis urinaria, intraabdominal, biliar o de foco desconocido y:

ì  Uso previo de cefalosporinas y quinolonas (3 meses)

ì  ITU repeEción ì  Estado funcional deteriorado ì  Sonda vesical o SNG nutrición ì  Obstrucción vía urinaria o biliar ì  Enfermedades de base (DM,

neoplasia, IRC) ì  Procedimiento invasivo o cirugía ì  Sepsis grave o shock ì  Hospitalización actual >5 días

Factores de riesgo SARO







Estado de portador previo

Incontinencia urinaria

Lesiones crónicas de la piel

Hospitalización previa

Ingreso previo en asiloo centro larga estancia

Exposición reciente a atb

Mal estado de salud

Estado de portador previoEstado de portador previoIncontinencia urinariaIncontinencia urinariaLesiones crLesiones cróónicas de la pielnicas de la pielHospitalizaciHospitalizacióón previan previaIngreso previo en asiloIngreso previo en asiloo centro larga estanciao centro larga estancia

ExposiciExposicióón reciente a n reciente a atbatbMal estado de saludMal estado de salud

Eveillard M2002

EveillardEveillard MM20022002

8,83,82,9-----

8,88,83,83,82,92,9----------

Lucet JC2005

LucetLucet JCJC20052005

Murphy S1992

Murphy SMurphy S19921992

Factores individuales de riesgo de colonización por SARO en 65 años en el momento del ingreso en centros geriátricos u hospital de agudos

Factores individuales de riesgo de colonizaciFactores individuales de riesgo de colonizacióón por SARO en n por SARO en 65 a65 añños en el os en el momento del ingreso en centros gerimomento del ingreso en centros geriáátricos u hospital de agudos tricos u hospital de agudos


--

2,84,6----

----

2,82,84,64,6--------

---

2,7-

2,3-

------

2,72,7--

2,32,3--

Sax H2005

SaxSax HH20052005

--

5,1-

4,5

-1,8

----

5,15,1--

4,54,5

--1,81,8

Todas las cifras son odds-ratios Todas las cifras son Todas las cifras son oddsodds--ratios ratios

Factores de riesgo SAMR






el procedimiento utilizado, por ejemplo, segel procedimiento utilizado, por ejemplo, segúún el inn el inóóculo culo Edad 85 años

Indice Charlson 2

Ulcera de decúbito

Procedencia de hospital

Dispositivos médicos

Exposición reciente a atb

Edad Edad 85 a85 aññosos

IndiceIndice CharlsonCharlson 22

Ulcera de decUlcera de decúúbitobito

Procedencia de hospitalProcedencia de hospital

Dispositivos mDispositivos méédicosdicos

ExposiciExposicióón reciente a n reciente a atbatb

1,56 (1,13-2,19)2,36 (1,57-3,55)2,92 (1,73-4,93)2,52 (1,59-4,02)3,05 (1,56-5,97)2.20 (1,56-3,13)

1,56 (1,131,56 (1,13--2,19)2,19)

2,36 (1,572,36 (1,57--3,55)3,55)

2,92 (1,732,92 (1,73--4,93)4,93)

2,52 (1,592,52 (1,59--4,02)4,02)

3,05 (1,563,05 (1,56--5,97)5,97)

2.20 (1,562.20 (1,56--3,13)3,13)

OR (IC 95%)OR (IC 95%)OR (IC 95%)Factor de riesgoFactor de riesgoFactor de riesgo

0,009<0,001<0,001<0,0010,001

<0,001

0,0090,009

<0,001<0,001

<0,001<0,001

<0,001<0,001

0,0010,001

<0,001<0,001

ppp

Manzur A, et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and factors associated with colonization among residents in community long-term – care facilities in Spain. Clin Microbiol Infect 2008;14:867-872

Manzur A, et alManzur A, et al. . PrevalencePrevalence ofof methicillinmethicillin--resistantresistant StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus andand factorsfactors associatedassociated withwith colonizationcolonization amongamong residentsresidents in in communitycommunity longlong--termterm –– carecare facilitiesfacilities in in SpainSpain. . ClinClin Microbiol Microbiol InfectInfect 2008;14:8672008;14:867--872872

Pensar en SAMR si… ì  Sepsis respiratoria, cutánea,

endovascular o de foco inicerto y:

ì  Portador de SARO ì  Hospitalización actual o en el

úlEmo año > 5 días ì  InsEtucionalizado y ≥ 1:

ì  Edad ≥ 85 años ì  Indice de Charlson ≥ 2 ì  DisposiEvos médicos ì  Exposición reciente a ATB ì  Procedencia de hospital

ì  Úlceras de decúbito ì  Hemodiálisis

Factores de riesgo P. aeruginosa







Edad >90 años

Inmunodepresión severa

Uso reciente de atb

Catéter urinario

Catéter iv central

Neumonía

Hemopatía maligna

Tumor sólido

Sexo masculino

“Nosohusial”

Edad >90 aEdad >90 aññososInmunodepresiInmunodepresióón severan severaUso reciente de Uso reciente de atbatbCatCatééter urinario ter urinario CatCatééter ter iviv centralcentralNeumonNeumonííaaHemopatHemopatíía maligna a maligna Tumor sTumor sóólidolidoSexo masculinoSexo masculino““NosohusialNosohusial””

-----

3,6 (1,9-7)2,7 (1,3-6)1,9 (1,2-3)

2,2 (1,3-3,6)1,9 (1,5-2,4)

----------

3,6 (1,93,6 (1,9--7)7)2,7 (1,32,7 (1,3--6)6)1,9 (1,21,9 (1,2--3)3)

2,2 (1,32,2 (1,3--3,6)3,6)1,9 (1,51,9 (1,5--2,4)2,4)

P. aeruginosa oA. baumannii

P. P. aeruginosaaeruginosa ooA. A. baumanniibaumanniiP. aeruginosaP. P. aeruginosaaeruginosa

Predictores de bacteriemia por bacilos gram-negativos no fermentadores en pacientes que atendidos en un servicio de urgencias hospitalario

PredictoresPredictores de bacteriemia por bacilos de bacteriemia por bacilos gramgram--negativos no fermentadores en negativos no fermentadores en pacientes que atendidos en un servicio de urgencias hospitalariopacientes que atendidos en un servicio de urgencias hospitalario


6,8 (2,5-5,4 (1,9-15)3,7 (1,9-7)

6,8 (2,5-18)3 (1,3-7)

-----

6,8 (2,56,8 (2,5--5,4 (1,95,4 (1,9--15)15)3,7 (1,93,7 (1,9--7)7)6,8 (2,56,8 (2,5--18)18)

3 (1,33 (1,3--7)7)----------

Schechner V. CID 2009;48:580. Kang CI. Am J Emerg Med 2012;30:1169SchechnerSchechner V. CID 2009;48:580. Kang CI. V. CID 2009;48:580. Kang CI. AmAm J J EmergEmerg MedMed 2012;30:11692012;30:1169

Pensar en Pseudomonas si…

ì  Sepsis respiratoria y:

ì  ≥ 4 ATB en úlEmo año ì  Neumonía en EPOC severo o

bronquiectasias ì  Fibrosis quísEca ì  Inmunodepresión grave

(prednisona, SIDA y CD4<50, QT, trasplantados)

ì  Hospitalización actual > 5 días ì  DisposiEvo médico ì  Edad ≥ 90 años ì  Grave deterioro estado general

(encamado, dependencia, UPP) ì  Colonización previa

Consideraciones finales

ì  Mayor suscep:bilidad a la infección

ì  Clínica aOpica: mayor gravedad y fragilidad

ì  Tener en cuenta antecedentes, situación basal y polifarmacia

ì  Intensidad de la intervención según expectaEvas de supervivencia y situación funcional

Consideraciones finales

ì  Ins:tucionalización: mayor probabilidad de resistencias

ì  Hit hard and early

ì  Los ciclos de an:bió:cos en el anciano deben ser: ì  Cortos (5-‐7 días) ì  Potentes (bactericidas) ì  Ecológicos (evitando la selección

de flora)

Gracias

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Fragilidad%e%infección%en%el%anciano% - Hospital … · Se considera paciente de alto riesgo si puntuación total ≥ 2. ... grave xEdad avanzada (>60Edad avanzada (>60--a) xmasculino