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Francisco Silva, internato complementar de Radiologia, 3º ano Serviço de Imagem Médica dos CHUC Director: Professor Filipe Caseiro-Alves

Papel recente

Intervenção em anestesia regional

“Como é que eles vêm e eu não?”

Qual o papel / interesse para o Radiologista?

Melhoria e ubiquidade de equipamentos de ecografia Ecografia em bloqueios

Referencias anatomicas

▪ Neuroestimulatação ▪ Neuroestimulação + Ecografia

Ecografia

Melhoria de conhecimentos a nível de sonoanatomia

Bloqueios nervosos em preparação para cirurgia

Ecografia como técnica barata, acessível e cada vez mais ubíqua

Anestesia como especialidade vocacionada para procedimentos ▪ Investigação, Sociedades Científicas, Cursos, formação, uso diário

Investigação com uma perspetiva principalmente pragmática

Ainda alicerçado em Clinica + EMG Vantagens especificas da ecografia

Resolução espacial de estruturas superficiais Versatilidade Multisitémica Anamnese / clínica

Clinca

Ecografia MSK < - > Nervos ▪ Investigar limiar de detecção ▪ O que poderíamos ver … e não ver

Sonoanatomia e Semiologia ecográfica Clínica e patologia

Quando pensar em procurar?

Acuidade diagnóstica

Thyroid

ECM

AE

ME

BP V

ECM – sternocleidomastoid m. V – vascular bundle AE – anterior escalene m. ME – middle escalene m. BP – braquial plexus

C

IJ

ECM – sternocleidomastoid m. C – carotid a. IJ – internal jugular v. Vago – vagus n.

ECM

C

ECM

CP

TP

ECM – sternocleidomastoid m. C – carotid a. CP – superficial cervical plexus TP – transverse process of cervical vertebra

AE ME

ECM

ECM – sternocleidomastoid m. AE – anterior escalene m. ME – middle escalene m. C5, C6 and C7 – nerve roots

PT NR

C

IJ

ECM – sternocleidomastoid m. AE – anterior escalene m. ME – middle escalene m C – carotid a. IJ – internal jugular v. PT – posterior tubercle NR – nerve root C7 – transverse process of seventh cervical vertebra

AE

ME

ECM

NR AT

PT

C

C – carotid a. AT – anterior tubercle PT – posterior tubercle NR – nerve root C6 – transverse process of sixth cervical vertebra

NR

Martinoli, C., et al., Brachial Plexus Sonography: A Technique for Assessing the Root Level. American Journal of Roentgenology, 2002. 179(3): p. 699-702.

VA – vertebral a. TP – transverse process of cervical vertebra SN – spinal nerve

SN

TP TP

A

BP

1st rib

Lung

Pleura

A – subclavian a. BP – braquial plexus

A – axilar a. V – axilar v. N – braquial plexus

Pectoralis Major

Pectoralis Minor

Klauser, A.S., et al., Carpal Tunnel Syndrome Assessment with US: Value of Additional Cross-sectional Area Measurements of the Median Nerve in Patients versus Healthy Volunteers 1. Radiology, 2009. 250(1): p. 171-177.

Tunel carpico; área S~99%; E 100%

Os locais mais típicos de compressão são • ligamento de Struthers • aponevrose bicipital • entre as cabeças dos pronadores • o túnel cárpico

Relações mais importantes: • Artéria braquial. • entre as cabeças do pronador

redondo • posteriormente entre os flexores dos

dedos • túnel cárpico (ao longo do eixo do

dedo anelar)

Principais relações • sulco radial do úmero, entre as cabeças lateral e medial do

tricípite • artéria braquial profunda • Profundamente ao músculo coracobraquial divide-se,

dando uma aparência . Divide-se em ramo profundo (motor) e superficial (sensitivo) característica "olhos de serpente"

Os locais mais frequentes de compressão são: • lateralmente à cabeça longa do tricípite • no sulco espiral • entre o músculo braquial e braquiorradial.

O ramo profundo • arcada de Frohse • ramo recorrente da artéria radial (“trela de Henry”) • entre as cabeças do supinador. O ramo superficial pode estar comprimido • entre o braquiorradial e o extensor longo radial do carpo,

condicionado o síndrome de Wartenberg.

Principais relações • profundamente ao tricípite • túnel cubital • entre a cabeça humeral e cabeça ulnar do flexor ulnar do

carpo • Canal de Guyon, em íntima relação com o pisiforme,

unciforme e artéria ulnar

EP

TP

Pleura

PV

EP – spinous process TP – transverse process PV – paravertebral space

Pleura TP TP

Paraspinal muscles

Lung

PV

TP – transverse process PV – paravertebral space

V A

N

V – intercostal v. A – intercostal a. N – intercostal n.

Rib

Pleura

Peritoneum

Iliac crest

External oblique

Internal oblique

Transversus abdominis IH/II

IH – iliohypogastric n. II – ilioinguinal n.

TP

“Tridente Sign”

ESM

PM Lumbar plexus

ESM – erector spinae m. PM – psoas m. TP – transverse process

Erector spinae

Quadratus lumborum

Kidney

TP

Kidney

QLM

PM

Vertebral body

QLM - Quadradus lumborum m. PM – psoas m. ESM – erector spinae m. TP – transverse process IVC – inferior vena cava

IVC

ESM

FN

FA FV

IP

IF

IL

IF – iliac fascia IL – inguinal ligament IP – iliopsoas m. FN – femoral n. FA – femoral a. FV – femoral v.

Gruber, H., et al., The ultrasonographic appearance of the femoral nerve and cases of iatrogenic impairment. Journal of Ultrasound in Medicine, 2003. 22(2): p. 163-172.

ASIS

LFCN

Sartorius

ASIS – anterior superior iliac spine LFCN – lateral femoral cutaneous n.

Aravindakannan, T. and E.P. Wilder‐Smith, High‐resolution ultrasonography in the assessment of meralgia paresthetica. Muscle & nerve, 2012. 45(3): p. 434-435.

Anterior division

Posterior division

P

P – pectineus m. L – adductor longus m. B – adductor brevis m. M – adductor magnus m.

Davies, A.G., et al., Review: imaging of groin pain in the athlete. Skeletal radiology, 2010. 39(7): p. 629-644.

IT

GT SN

GM

QF

GM – gluteus maximus m. SN – sciatic n. GT – greater trocânter of femur QF – quadratus femoris IT – ischial tuberosity

Femur

SN ST

CT

SN – sciatic n. ST – semimembranosus tendon CT – conjoint tendon

SN

SN – sciatic n.

CPN

TN

CPN – common peroneal n. TN – tibial n. BF - biceps femoris m.

BF

CLINICA

Perda de força Parestesias Distal vs Proximal Simetrico vs Focal

HISTÓRIA

Lesões traumáticas Alcoolismo Diabetes Medicações HIV Hepatites

DIVISÃO EMG

Agudas vs Crónicas Axonais vs Desmielinizante Distribuição

CAUSAS

Inflamatórias Charcot-Marie-Tooth Neuropatias cranianas Neuropatia diabética Insuficiencia renal Plexopatias Neuropatias compressivas /

traumáticas

Grande parte das neuropatias têm causa médica

Charcot-Marie Tooth – 1

Controlo

Nervo mediano

Zaidman, Craig M., Mohammed Al‐Lozi, and Alan Pestronk. "Peripheral nerve size in normals and patients with polyneuropathy: an ultrasound study." Muscle & nerve 40.6 (2009): 960-966.

Polineuropatia inflamatória cronica desmielinizante

Controlo

Nervo mediano


Guillian Barre

Controlo

Nervo mediano


Papel menos estudado

Calibre do nervo

Desmielinizantes > axonais = controlos

Difícil estabelecer cut-off

▪ Calibre “normal” (?)

▪ Uso de índices e rácios


Tuneis osteofibrosos Compressão extrinseca / presença de tecido anómalo Irritação crónica

Trauma

Isquemia / Inflamação

Congestão venosa

Edema

US of Nerve Entrapments in Osteofibrous Tunnels of the Upper and Lower Limbs Carlo Martinoli, Stefano Bianchi, Nicola Gandolfo, Maura Valle, Stefano Simonetti, and Lorenzo E. Derchi RadioGraphics 2000 20:suppl_1, S199-S217

Avaliação directa do nervo


Avaliação directa do nervo


Nervo tumefacto Nível e causa de compressão

J Clin Ultrasound. 2004 Nov-Dec;32(9):438-50. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded)

Sinais indirectos

Causa compressiva


Sinais indirectos

Hiperreflectividade muscular ▪ Desnervação aguda ou cronica?


Avaliação de patologia traumática e seleção de candidatos cirurgicos

▪ Dilema do cirurgião

Patologia major

▪ Interrupção completa

▪ Interrupção incompleta (presença de colo)

Patologia minor

▪ Tumefação, edema das extremidades, sem interrupções

Formação de neuromas

Eur Radiol. 2007 Jun;17(6):1611-20. High-resolution ultrasound of the supraclavicular brachial plexus--can it improve therapeutic decisions in patients with plexus trauma?





Bodner, G., et al., Radial Nerve Palsy Associated with Humeral Shaft Fracture: Evaluation with US—Initial Experience 1. Radiology, 2001. 219(3): p. 811-816.

Cartwright, M.S., et al., Diagnostic ultrasound for nerve transection. Muscle & Nerve, 2007. 35(6): p. 796-799.

Eur Radiol. 2004 Feb;14(2):193-200. Sonographic evaluation of brachial plexus pathology.



Técnica relativamente recente Poucos estudos diagnósticos, sobretudo comparativos Interesse sobretudo para estruturas superficiais Maioria da bibliografia sobretudo para procedimentos

analgésicos

Localização anatómica de lesões Anamnese Avaliação MSK dirigida Avaliação morfológica pode anteceder a EMG

Plexopatia do RN?

Papel do Radiologia em Medicina da Dor Oncologia e MSK

Necessidade fundamental de diagnóstico antes de focar abordagem dos sintomas Várias técnicas imagiológicas Especialidade multiorgânica e multisistémica

▪ Avaliação diagnóstica ▪ Intervenção

▪ Diagnóstica ▪ Terapêutica

Técnicas terapêuticas ecoguiadas seguramente acessíveis a Radiologistas

Obrigado

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