From Acute to Chronic LBP

Mohan Radhakrishna, MD, FRCPC

Physical Medicine and  Rehabilitation

No disclosures

Objectives

• To be able to name risk factors for  developing chronic low back pain. 

• To be able to identify the different  management strategies required to  treat chronic low back pain.

Case

• A 45 year old customer  service agent presents to 

your office with a 1 week  history of low back 

pain.

This began the day  after raking leaves at 

home.

He has tried  acetaminophen but  remains symptomatic.

Case

• 2.5 months after the back pain  began it is 

– “As bad as before”– “I’m scared of paralyzing”

– “Do I need an MRI?”

When Acute Becomes  Chronic

• Many acute LBP sufferers have no  pain at 1 year

• Recurrence is common

• 20% of CSST patients make up 80%  of the costs

• About 10% of acute LBP will have  ongoing work disability at 1 year

• Biological• Psychosocial

Biological

• Non‐

modifiable: Age, gender,  race

• Modifiable:  Specific, treatable  condition; muscle weakness, 

inflexibility

Biological

Multiple Populations

• Experimental volunteers

• Phantom pain

• Chronic lumbar radicular pain 

• Chronic post‐operative radicular  pain

• Post‐mastectomy pain

Behaviours and beliefs that individually constitute proven  or presumed risk factors for chronicity of LBP

Cardinal Yellow Flags 

• Work –related

• Beliefs• Behaviours• Affective

Work

• All pain must be abolished before RTW

• Expectations of  pain with RTW

• Fear of 

pain

with RTW

• Belief that work is harmful

• Poor work history• Unsupportive work environment

Beliefs

• Pain= harm• Catastrophizing• Pain is uncontrollable• Misinterpreting body signals

• Expectation of high‐tech fix

Affective

• Depression• Lack of self‐worth• Irritability/Anxiety• Disinterest in social activity• Partner overly protective or 

punitive

Behaviours

• Passivity• Extended rest• Reduced activity/ADL• Impaired sleep

• Alcohol/drug abuse

Chou and Shekelle,  JAMA 2010

• Evaluated 20 studies and almost  11000 patients

• Likelihood ratios for findings  obtained in the clinical 

evaluation were calculated

Individual Risk Factors

• Non‐organic signs• Smoking

• Maladaptive coping

• Demographics

• Baseline pain• Baseline functional 

impairment

• Psychiatric co‐ morbidities

Individual Risk Factors

• Non‐organic signs• Smoking

• Maladaptive coping

• Demographics

• Baseline pain• Baseline functional 

impairment

• Psychiatric co‐ morbidities

• 3.0• 1.2• 2.5• 1• 1.3• 2.1

• 2.2

Signs and Symptoms

Intensity of Pain 1.3

Intensity of Fear  Avoidance

2.5

Leg pain 1.4

Non‐organic signs 3

General Health

Health Status overall low 1.8

Psychiatric co‐morbidities 2.2

Prior episodes of back pain 1.1

Work Issues

Compensation 1.4

Less job satisfaction 1.5

Higher physical demands 1.4

Acute versus Chronic  Low Back Pain:

How does treatment differ?

Past experience, 

beliefs, context

Mixed messages

Deconditioning

Referral

Chronic pain disability

The long and winding road to chronic  pain disability

Acute• Pain reduction• Reassurance• Discussion of natural 

history

Chronic• Pain management

• Focus on function: the  barometer

• Self‐management

Case

• Active therapy• Sleep• Stress• Consistent message

• Challenge assumptions!

• One pair of hands on the  steering wheel!

Summary

• People who develop chronic disabling pain are  not the same as those who don’t.

• There are risk factors which have been  identified

• Usually the patient will mention many of  these risk factors spontaneously.

• Recognize, Reassure and Redirect