Første trimester screening u-kursus 28102014gynobsguideline.dk/wp/wp-content/uploads/2013/02/Første-trimester... · postnatal’ prenatal’ 1999’Spencer’and’Nicolaides:

28/10/14

1

Første trimester screening

Charlo.e Ekelund, læge, PhD Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling

Rigshospitalet

U-‐kursus 28.10.2014

Formål

9-‐11 uger 6-‐7 uger

PAPP-‐A og frit beta hCG nakkefoldsskanning

11-‐14 uger

Screening test

Frem.den?

28/10/14

2

•  Screening •  DiagnosPk –  Chorion villus biopsi (CVS)

–  Amniocentese (AC)

Screening/diagnosPk

Screening test

High risk

Total popula.on

•  Screening •  DetekPonsrate (a/a+c) •  Screen posiPv rate (a+b/a+b+c+d)

•  Falsk posiPv rate (b/b+d) Screening test

High risk

Total popula.on

Screeningstest performance

28/10/14

3

Danske retningslinjer

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6

Dete

ctio

n ra

te (%

)

Screen positive rate (%)

Random

Maternal age

Triple test

Double test

NT

NT and Double test SST 2003

•  Før 2004


Maternel alder

High risk = alder > 35 år

Total popula.on

•  EZer 2004

Maternel alder + nakkefold + dobbelt test

High risk > 1:300 for T21

Tilbydes total popula.on

28/10/14

4

Case

§  31 år §  3. para §  kaukasisk §  82,5 kg §  167 cm §  ikke ryger §  ikke diabetes §  spontant gravid


9-‐11 uger

Risiko > 1:300

6-‐7 uger


11-‐14 uger

Invasiv diagnosPsk test

28/10/14

5

Andel gravide, der får foretaget 1. trimester skanning

Ekelund 2008, FØTOdatabasen årsrapport 2008-‐2013

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

%

Year


9-‐11 uger

Risiko > 1:300

6-‐7 uger


11-‐14 uger


28/10/14

6

Nakkefolden

Nicolaides et al. BMJ 1992 Nakkefold > 3mm: 35% med abnorm karyotype Nakkefold < 3 mm: 1% med abnorm karyotype

Nakkefolden

Screening-‐performance studier tyk nakkefold og kromosomfejl

Maternel alder: DR 40% FPR 12%

Studier N Cut-‐off DR FPR

Pandya ’95 1763 > 2,5 mm 75 % 3,6 %

Szabo ’95 3380 > 3,0 mm 90 % 1,6 %

Taipale ’97 10010 > 3,0 mm 54 % 0,8 %

Pajkrt ’98 1547 > 3,0 mm 70 % 2,2 %

Schuchter ’01 9342 > 2,5 mm 58 % 2,1 %

Rosenberg ’02 6234 > 3,0 mm 62 % 2,8 %

28/10/14

7

Nakkefolden

Nakkefold n + kromosomanomali

<3,5 mm 95.086 315 (0,33%)

3,5 mm -‐ 4,4 mm 568 120 (21,1%)

4,5 mm -‐ 5,4 mm 207 69 (33,3%)

5,5 mm – 6,4 mm 97 49 (56,5%)

> 6,4 mm 166 107 (64,5%)

Sneijders 1998

Jo større nakkefold, desto større risiko

Nakkefolden

•  KombinaPon af maternel alder og nakkefold •  Individuel risikovurdering

Raske

Syge

NF mål

Tanke: Risiko maternel alder X risiko baseret på NF mål = samlet risiko Matema.ske beregning: Prætest odds X LR = Pos.est odds

28/10/14

8

Nakkefolden

Studier med kombina.on maternel alder og NF (risiko cut off 1:300)

Studie N DR FPR

Snijders ’98 95.476 82% 8,3%

Thilaganat ’99 9.752 81% 7,8%

Gasiorek ’01 21.475 88% 13,0%

Zoppi ´01 10.001 91% 8,9%

Prefumo ’02 11.820 81% 4,8%

Wøjdemann ’05 9.236 91% 2,1%

Maternel alder: DR 40% FPR 12%

Case

28/10/14

9


Risiko > 1:300




11-‐14 uger

PAPP-‐A •  Produceres i placenta •  Er en IGF4BP protease •  Ved T21 er konc. •  Konc. er ao. af GA

Frit beta hCG •  Produceres i placenta •  Sub-‐unit af hCG •  Ved T21 er konc. •  Konc er ao. af GA

PAPP-‐A og frit beta hCG

28/10/14

10

Standardisering= MoM beregninger

•  MoM= mulPples of the median •  Det kræves

–  Konc. af PAPP-‐A på den gravide (udregnes i laboratoriet)

–  GestaPonsalderen (udregnes ved CRL) –  Forventet koncentraPon af PAPP-‐A ved den pågældende gestaPonsalder kendes

MoM =målt konc ved GAX /median konc ved GAX

PAPP-‐A

Frit beta hCG

Papp-‐A og frit beta hCG

Normal

Trisomy 21

0

Normal

Trisomy 21

log MoM 0

Maternel alder X LR(Pappa-‐A) X LR(frit beta-‐HCG) Detek.onsrate:67% Falsk posi.v rate: 5%

28/10/14

11

PAPP-‐A free β-‐hCG

Maternal weight -‐low maternal weight vs. all -‐high maternal weight vs. all

↑ ↓

↑ ↓

Mul.ple pregnancy ↑ ↑

Smoking ↓ ↓

Ethnicity -‐Afro-‐caribbeans and Asians vs Caucasians ↑ ↑

IVF/ICSI ↓ →

mul.parous vs nulliparous ↑ ↑

IDDM ↓ →

Female fetal sex ↑ ↑

MoM beregninger

Flere faktorer der skal korrigeres for:

Case

28/10/14

12

Case

Case

28/10/14

13

Case ?

•  Antal invasive prøver (CVS og AC)

Danske tal

Dansk CytogenePsk Centralregister

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

numbe

r

year

28/10/14

14

•  Antal invasive prøver

Danske tal


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Num

ber

Year

AC

CVS

•  Børn diagnosPceret postnatalt med trisomi 21

Danske tal


0

10

20

30

40

50

60

70

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

numbe

r

year

28/10/14

15

•  Antallet af prænatalt diagnosPcerede/ postnatalt diagnosPceret med trisomi 21

Danske tal


0 20 40 60 80

100 120 140 160 180

numbe

r

year

postnatal

prenatal

1999 Spencer and Nicolaides:

EsPmering : DR 90%, FPR 5%

2005 Woejdemann (n=9941):

DR 91%, FPR 2,1% 2005 Nicolaides (n=75.821)

DR 90%, FPR 5,2%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6

Dete

ctio

n ra

te (%

)

Screen positive rate (%)

Random

Maternal age

Triple test

Double test

NT

NT and Double test

Kvaliteten af screeningen i DK

28/10/14

16

FØTOdatabasen

Horsens

Skejby

Herlev

Næstved

Fødselsregisteret

LPR (provokerede og spontane aborter)

Cytogene.sk Centralregister

Screenings performance

88

90

86

90 92 4,4

5,0 5,1

4,7 5,0

50

60

70

80

90

100

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

2009 2010 2011 2012 2013

% %

Year

DR

SPR

28/10/14

17

Case

Case Tyk

nakkefold

28/10/14

18

Tyk nakkefold

Nakkefoldens tykkelse og hyppighed af kromosomfejl, spontan abort/intrauterin død og misdannelser

Souka 2005

Tyk nakkefold

Nakkefoldens tykkelse og hyppighed af kromosomfejl, spontan abort/intrauterin død og misdannelser

Souka 2005

Nakkefoldsens tykkelse og -‐fejl

NF > 3,5 mm : 6 x øget risiko for hjertefejl NF > 3,5 mm : DR 31%, FPR 1,3% Clur 2009 Makrydimas 2003

28/10/14

19

Tyk nakkefold

Strategi ved tyk NF

–  Karyotypebestemmelse (hvis NF < 3,5 mm og risiko > 1:300) –  Array CGH (hvis NF > 3,5mm) –  Tidlig misdannelsesskanning + Pdlig hjerteskanning (uge 15) – Misdannelsesskanning (uge 20) –  Hjerteskanning (uge 21) Hvis alle undersøgelser er normale, da er risikoen for abnormt udfald som for alle øvrige graviditeter

Tyk nakkefold

Studie NT cut-‐off

Metode Kontrol gr. Alder (mdr)

Forsinket udvikling n (%)

Brady ’98 3,5 mm C Ja 6-‐42 1/99 (1,1)

Van Vugt ’98 3,0 mm Q Nej 7-‐75 1/34 (2,9)

Adekuple ’99 4,0 mm Q Nej 13-‐38 2/23 (8,7)

Maymon ’00 >95perc Q Nej 12-‐36 0/36 (0)

Hijppala ’01 3,0 mm C Nej 24-‐84 1/50 (2,0)

Souka ’01 3,5 mm NA Nej -‐ 4/980 (0,4)

Senat ’02 4,0 mm C Nej 12-‐72 3/54 (5,6)

Chang ’04 3,0 mm C Nej 8-‐30 1/14 (7,1)

Senat ’07 >99perc C Ja 0-‐24 2/162 (1,2)

Bilardo ’07 >95perc Q Nej 6-‐60 7/425 (1,6)

MiltoZ ’11 >99perc Q Ja 23-‐27 1/80 (1,3)

Follow-‐up eker fødslen/udviklingshæmning?

28/10/14

20

Den første og vigPgste undersøgelse af det ufødte barn……

•  Screening og risikovurdering i 1. trimester for:

– Præeklampsi (anamnese, BT, a.ut.flow, biokemiske markører)

DR (early PE før 34 uge): 90%, FPR 5%

– Præterm fødsel (anamnese, cervix længde) DR: 55%, FPR 10%

–  IUGR (anamnese, BT, a.ut.flow, NF, CRL, biokemiske markører)

DR: 75%, FPR 10%

Bruger likelihood princippet Prætest odds x LR(markør1) X LR (markør2)….= pos.est odds

Hvad kan vi ellers screene for?

Nicolaides 2011

28/10/14

21

•  Turning the pyramid of care

FremPdens føtalmedicin

Nicolaides 2011

Formål



11-‐14 uger

Screening test

28/10/14

22

Ekstra slides

44

Womens saPsfacPon

Women n=534

Men n=430

12 weeks Knowledge 82% 81% PosiPve a{tude regarding risk assessment

96% 97%

Informed choice 78% 80%

30 weeks SaPsfacPon with choice 99% 100%

Bangsgaard et Tabor 2012

28/10/14

23


9-‐11 uger

Risiko > 1:300

6-‐7 uger


11-‐14 uger


46

Early blood test

Gesta.on (days) 50 60 70 80 90 100

Wk 8

Wk 9

Wk 10

Wk 11

Wk 12

Wk 13

Free ß-‐hCG

MoM

0.1

0.2

0.5

1.0

2.0

4.0

10.0

Wright et al 2010 Gesta.on (days)

50 60 70 80 90 100

PAPP

-‐A M

oM

0.1

0.2

0.5

1.0

2.0

4.0

10.0 Wk 8

Wk 9

Wk 10

Wk 11

Wk 12

Wk 13

75

80

85

90

95

100

1% 2% 3%

detec.on

rate %

false posi.ve rate

early sampling

late sampling

Ekelund et al 2013

28/10/14

24

47

Infants born with T21 (2009-‐2012) 104

infants with T21

32 (30.8%) No risk assessment

23 (22.1%) Risk assessment >1:300

49 (47.1%) Risk assessment <1:300

23 (46.9%) Risk assessment 1:300-‐1:1000

26 (53.1%) Risk assessment

<1:1000

MiltoZ et al, ISUOG 2014

48

Performance if change in cut off

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

> 1:300 > 1:250 > 1:200 > 1:150 > 1:100

Detec.on

rate %

Risk cut off SPR 5.1% SPR 2.5%

Data from 2009-‐2012 using the currently recommended FMF risk algorithm

28/10/14

25

49

Screening performance T13/T18

0

10

20

30

40

50

60

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

n

Diagnosed after week 22 Diagnosed before week 18

Ekelund et al, 2011

First trimester detecPon rate 2008-‐2010: 79.7% (122 cases detected/153 cases T13/T18)

Kirkegaard et al, in submssion

50

Early blood test and T13/T18

False positive rate (%)

Detec

tion r

ate (%

)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

70

75

80

85

90

95

100

9

101112

Kirkegaard et al, in submssion

GA week

28/10/14

26

51

Other abnormal karyotypes

Petersen OB et al, 2014

Risk assessments

193,638

Abnormal karyotypes

1,122

T21, T13, T18 and sex chromosome abnormaliPes

815

Other abnormal phenotypical important

262

52

DetecPon of triploidies

Risk assessments

198,427

Triploidy fetuses 32 First trimester risk assessment 30 High risk for T21, T13 or T18 23 Structural abnormaliPes in the first trimester

2

First trimester detec.on rate 25/30=83.3%

Engelbrechtsen L et al, 2013

28/10/14

27

Beregning af risiko

Raske

Syge

Test resultat

Likelihood ra.o = a : b

100 1 10 0.5 5 50 0.1

a

b

Beregning af risiko

Raske

Syge

Test resultat


3 : 1 = 3

100 1 10 0.5 5 50 0.1

a

b

28/10/14

28

Beregning af risiko

Raske

Syge

Test resultat


1 : 4 = 0,25

100 1 10 0.5 5 50 0.1

a b

Beregning af risiko

Udregning af individuel risiko: 1. Aldersbaseret risiko udtrykkes som prætest odds eksempel: 36 år ≈ risiko 1:262

2. Prætest odds (alder) X LR (NT) = Pos.est odds eksempel: NT 1,9 mm i uge 12 giver en LR på 0,2 1:262 X 0,2 = 1:1310

28/10/14

29

Beregning af risiko

Udregning af individuel risiko: 1. Aldersbaseret risiko udtrykkes som prætest odds eksempel: 36 år ≈ risiko 1:262

2. Prætest odds (alder) X LR (NT) = Pos.est odds eksempel: NT 4,0 mm i uge 12 giver en LR på 6,1 1:262 X 6,1 = 1:40

Kvalitetssikring lokalt

Kvalitetssikring

•  Teoretisk kursus •  Tentamen •  Ultralydbilleder

godkendes af FMF •  Audit •  Licens (FMF nummer) •  Årlig fornyelse

Documents

Første trimester screening u-kursus 28102014gynobsguideline.dk/wp/wp-content/uploads/2013/02/Første-trimester... · postnatal’ prenatal’ 1999’Spencer’and’Nicolaides: