Dr Ediyono Sp PSubdep Paru RSAL Dr Ramelan

Farmasi UBY Mei 2012

NO Kelompok Penyakit Penyakit

A Infeksi 1. TBC2. Bukan TBC ( ISPA, Bronkitis, Pneumonia, Abses )

B Allergi Asma Bronkiale

C Obstruksi Saluran nafas kronis

PPOK ( Penyakit Paru Obstruksi Kronis )

D Peny. Pleura Pleuritis, Efusi Pleura, Pneumotoraks

E Tumor/ Kanker 1. Asal : PRIMER, SEKUNDER2. Pertumbuhan : JINAK, GANAS3. Tumor Paru, Tumor mediastinum

F Penyakit Paru Kerja Pneumokoniosis

Penyakit – penyakit ParuPenyakit – penyakit Paru

GOLD

Diagnosis

Dan

Penatalaksanaan

Edisi Buku lengkap, Juli 2011Perhimpunan Okter Paru Inonesia (PDPI)

Pokok bahasan PPOK

1. Pendahuluan.2. Definisi PPOK.3. Patogenesis & Patologi4. Faktor Risiko5. Diagnosis & Diagnosis Banding6. Klasifikasi7. Penatalaksanaan PPOK8. Komplikasi9. Keadaan Khusus10. Pencegahan

P P O K ( P P O M )P P O K ( P P O M )1958 “ Emphysema and Chronic Bronchitis Syndrome “

1960 “ Chronic Obstructive Bronchopulmonary Disease “

1964 “ Chronic Obstructive Bronchopulmonary Disease “

1966 “ Chronic Airway Obstruction “

1967 “ Chronic Obstructive Lung Disease “

1972 “ Chronic Aspesific respiratory affection “

1977 “ Chronic Non Spesific Lung Disease “

1978 “ Chronic Obstructive Pulmonary Disease “ ( COPD )

PendahuluanPendahuluan

PPOK (WHO 1990) : peringkat ke 6 penyebab kematian di

dunia

WHO Th 2000 : 2,74 juta kematian ok PPOK

Th 2020 : peringkat ke 5 penyakit terbanyak

didunia

SKRT DepKes 1992: penyebab kematian peringkat ke – 6

Di Indonesia : terdapat 4,8 juta pasien (prevalensi : 5,6%).

PPOK ( Penyakit paru Obstruktif Kronik). Diagnosis dan Penatalaksanaan. PDPI Juli 2011

Pokok bahasan PPOK

1. Pendahuluan.2. Definisi PPOK.

3. Patogenesis & Patologi4. Faktor Risiko5. Diagnosis & Diagnosis Banding6. Klasifikasi7. Penatalaksanaan PPOK8. Komplikasi9. Keadaan Khusus10. Pencegahan

PPOK ( Penyakit Paru Obstruktif Kronis )PPOK ( Penyakit Paru Obstruktif Kronis ) DEFINISI :

- Penyakit Paru yang dapat dicegah & diobati,

- ditandai dengan Hambatan aliran udara di saluran nafas,

- yang tidak sepenuhnya Reversibel

- bersifat “ Progresif “

- Berhubungan dengan respon inflamasi kronik paru

terhadap partikel / gas yg beracun / berbahaya, disertai

efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap derajat berat

penyakit PPOK ( Penyakit paru Obstruktif Kronik). Diagnosis dan Penatalaksanaan. PDPI Juli 2011

PPOK

1. Bronkitis Kronis 2. Emfisema

P P O KP P O K

PPOK terdiri dari :

a. a. B R O N K I T I S K R O N I S :

Batuk kronik berdahak, minimal 3 bulan dalam setahun,

sekurang – kurangnya 2 tahun berturut-turut.

b. E M F I S E M A :

Kelainan anatomis , ditandai adanya pelebaran rongga udara distal bronchioli terminal, disertai kerusakan dinding alveoli ( Permanen )

PPOK Pedoman Praktis Daignosis dan Penatalaksanaan. PDPI 2004

1. PPOK berhubungan dengan RokokRokok

Fakta-fakta yang berhubungan PPOKFakta-fakta yang berhubungan PPOK

Riwayat Merokok Derajat Berat Merokok (∑ rokok/hari x lama/tahun)

Perokok Aktif Ringan : 0-199

Perokok Pasif Sedang : 200-599

Bekas perokok Berat : > 600

2. Polusi udara a. Polusi di dalam ruangan : - asap rokok

- asap komporb. Polusi di luar ruangan :

- Gas buang kendaranan bermotor- Debu jalanan

c. Polusi tempat kerja ( bahan kimia, zat iritasi, gas beracun)3. Infeksi saluran nafas berulang.4. Defisiensi enzim alfa – 1 antitripsin ( Jarang )5. GENETIK

Faktor Risiko P P O KFaktor Risiko P P O K

6 Efek nikotin pada susunan saraf pusat6 Efek nikotin pada susunan saraf pusat

a. Dopmamin

b. Norepinephrine

c. Acethylcholine

d. Vasopressin

e. Serotonin

f. β-endorphin

Pleasure

Appetite supression

Arousal,cognitive enhancement

memory

Mood mudulation

Anxiety reduction

Definition of COPD

COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients.

Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible.

The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

HIPERSEKRESI HIPERSEKRESI MUKUSMUKUS

BR. KRONISBR. KRONIS

Anti Anti oksidanoksidan

OksidanOksidan

Mekanisme perlindungan

Mekanisme perbaikan

Fibrosis saluran nafas

Kerusakan Parenkim Paru

Hipersekresi mukus

Cigarette smoke

Alveolar macrophage

Neutrophil

PROTEASES

Alveolar wall destruction(Emphysema)

Mucus hypersecretion

(Chronic bronchitis)

PROTEASEINHIBITORS

Neutrophil chemotactic factors

CELLULAR MECHANISMS OF COPDCELLULAR MECHANISMS OF COPD

Neutrophil elastaseCathepsins

Matrix metalloproteinases

Cytokines (IL-8)Mediators (LTB4)4 ))

?CD8+

lymphocyte

-

MCP-1

Alveolar wall destruction( Emphysema )

Mucus Hypersecretion( Chronic Bronchitis )

KELAINAN SALURAN NAFASKELAINAN SALURAN NAFAS

EMFISEMAEMFISEMABRONKITIS KRONISBRONKITIS KRONIS

DESTRUKSI DESTRUKSI ALVEOLIALVEOLI

Hiperplasi KelenjarHiperplasi Kelenjar

Mbr Basal menebalMbr Basal menebal

Oedem Mukosa, HipersekresiOedem Mukosa, Hipersekresi

Gambaran Emphysema. Terjadi kerusakan alveoli

alveooli

E M F I S E M AE M F I S E M A

EMFISEMAEMFISEMA

Bronkitis Bronkitis KronisKronis

EMFISEMAEMFISEMA

NORMALNORMAL

Bullae pada Emfisema

large bullae apparent on the

surface of the lungs in a patient

dying with emphysema.

Bullae are large dilated

airspaces that bulge out from

beneath the pleura.

Bullae

Emfisema Paru

COPD IS NOT ASTHMA !COPD IS NOT ASTHMA !

a) Beda penyebab

b) Beda sel inflamasi

c) Beda mediator inflamasi

d) Beda akibat inflamasi

e) Beda respon terapi.

DyspneuWheezing

A S M AA S M A

Bahan sensitifBahan sensitif

Mediator inflamasi

CD4 + T-Limfosit

Eosinofil

Mediator inflamasi

CD4 + T-Limfosit

Eosinofil

ReversibelReversibelHambatan

Aliran udara

ASMA PPOK SOPT

1 Usia Muda Tua +

3 Riwayat merokok +/- +++ -

4 Riwayat Alergi ++ + -

8 Reversibiliti obstruksi ++ - -

S O P T : Syndroma Obstruksi Pasca Tuberkulosa

Perbedaan Asma – PPOK – SOPT

Gambaran Klinis P P O KGambaran Klinis P P O K

E M F I S E M A

( PINK PUFFER )

BRONKITIS KRONIS

( BLUE BOATER ) Batuk dahak - / sedikit Batuk berdahak terus menerus

Badan kurus Badan gemuk

Kulit kemerahan Tampak pucat ( sianosis )

Dada cembung ( Barrel Chest ) Dada normal

Suara nafas lemah / turun Rhonki basah / wheezing

Foto toraks : hiperaerated Foto toraks : Jantung membesar, corakan bronkus makin banyak

Foto toraks : diafragma datar Foto toraks : diafragma normal

Darah : Polisitemia ( jarang ) Darah : polisitemia sekunder ( HB ↑ )

Faal paru : Volume residu > Faal Paru : Volume residu normal

Komplikasi :Kor pulmonale jarang Komplikasi : kor pulmonale sering

Gambaran Klinis P P O KGambaran Klinis P P O K

Emfisema( Pink Puffer )

Emfisema( Pink Puffer )

Bronkitis Kronis( Blue Boater ) Bronkitis Kronis( Blue Boater )

Diagnosis P P O K

Diagnosis PPOK ditegakkan berdasarkan :a. Gambaran klinis

1. Anamnesa : - Keluhan - Riwayat penyakit - Faktor predisposisi

2. Pemeriksaan fisikb. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan rutin 2. Pemeriksaan khusus

GAMBARAN KLINIS:GAMBARAN KLINIS:

a. a. Anamnesa ( Keluhan )

- Usia tua ( > 45 th )

- Riwayat / bekas PEROKOK

- Riwayat terpajan zat iritan ( waktu lama )

- Riwayat infeksi nafas berulang, lingkungan asap rokok

- Batuk berulang dengan / tanpa dahak

- Sesak nafas bila aktivitas berat ( Dyspneu d’effort )

Diagnosis P P O K

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG::

I.I. PEMERIKSAAN RUTINPEMERIKSAAN RUTIN

1.1. Foto Toraks ( Paru )Foto Toraks ( Paru )

II.II. PEMERIKSAN KHUSUSPEMERIKSAN KHUSUS

1.1. Spirometri ( Faal Paru )Spirometri ( Faal Paru )2.2. Analisa gas darahAnalisa gas darah3.3. EKGEKG

Diagnosis P P O K

Tanda Fisik Kelainan ParuTanda Fisik Kelainan Paru

E M F I S E M A ( P P O M )E M F I S E M A ( P P O M )

1 Inspeksi Bentuk toraks cembung seperti Tong ( Barrel Chest ),

Iga mendatar, sela iga melebar.

Gerakan toraks terbatas, Otot bantu nafas hipertrofi

2 Palpasi Fremitus suara menurun

3 Perkusi Hipersonor seluruh hemitoraks

4 Auskultasi Suara nafas lemah, Ekspirasi lebih panjang, Krepitasi,

Wheezing.

Bentuk toraks penderita

Emfisema

Barrel Chest

Pola pernafasan P P O K

Pada waktu bernafas:

Ekspirasi mulut seperti bersiul

( hampir menutup )

Pursed Lip Breathing

Spirometri ( Faal Paru )

Manfaat :1. Mengetahui adanya hambatan aliran udara2. Beratnya penyakit3. Evaluasi hasil pengobatan

Table 1. – Klasifikasi PPOK berdasarkan Spirometri

Severity Postbronchodilator

FEV1/FVC

FEV1 % predicted

At riskPatients who:

smoke or have exposure to pollutants

have cough, sputum or dyspnea

have family history of respiratory disease

> 0.7 ≥ 80

PPOK ringan ≤ 0.7 ≥ 80

PPOK sedang ≤ 0.7 50 – 80

PPOK berat ≤ 0.7 30 – 50

PPOK sangat berat ≤ 0.7 < 30

PPOK dan Penyakit PenyertaPPOK dan Penyakit Penyerta

COPD patients are at increased risk for:

Myocardial infarction, angina

Osteoporosis

Respiratory infection

Depression

Diabetes

Lung cancer

PPOK umumnya disertai gangguan kelainan diluar paru :

Berat badan turun

Gangguan nutrisi

Gangguan masa otot

PPOK dan Penyakit PenyertaPPOK dan Penyakit Penyerta

Pokok bahasan PPOK

1. Pendahuluan.2. Definisi PPOK.3. Patogenesis & Patologi4. Faktor Risiko5. Diagnosis & Diagnosis Banding6. Klasifikasi7. Penatalaksanaan PPOK8. Komplikasi9. Keadaan Khusus10. Pencegahan

Tujuan Penatalaksanaan P P O KTujuan Penatalaksanaan P P O K

1.1. Menghilangkan gejala Menghilangkan gejala

2.2. Mencegah progresifitas penyakitMencegah progresifitas penyakit

3.3. Meningkatkan toleransi aktivitasMeningkatkan toleransi aktivitas

4.4. Meningkatkan Status KesehatanMeningkatkan Status Kesehatan

5.5. Mencegah & mengobati KomplikasiMencegah & mengobati Komplikasi

6.6. Mencegah & mengobati EksaserbasiMencegah & mengobati Eksaserbasi

7.7. Mengurangi MortalitasMengurangi Mortalitas

PPOK StabilPPOK

Eksaserbasi Akut

Klinis P P O KKlinis P P O K

11 22

Management COPD Management COPD 44

PoliklinikRawat jalan

PoliklinikRawat jalan UGD UGD Ruang

rawatRuang rawat

Ruang I C U

Ruang I C U

Penatalaksanaan PPOK

EDUKASI

OBAT - OBATAN

TERAPI OKSIGEN

VENTILASI MEKANIK

NUTRISI

REHABILITASI

KEADAANSTABIL

EKSASERBASIAKUT

1

2

3

45

6

Managemen PPOK StabilManagemen PPOK Stabil11

EdukasiEdukasi FarmakologiFarmakologi Non FarmakologiNon Farmakologi

1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin

1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin

1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Ventilator support4. Surgical ttherapy

1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Ventilator support4. Surgical ttherapy

EDUKASI

Menyesuaikan keterbatasan akitifitas

Mencegah kecepatan perburukan fungsi paru

Mengenal perjalanan penyakit & terapi

Melaksanakan pengobatan maksimal

Mencapai akitifitas optimal

Meningkatkan kualitas hidup

Manage Stable COPDManage Stable COPD11

EdukasiEdukasi FarmakologiFarmakologi Non FarmakologiNon Farmakologi

1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin

1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin

1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Nutrisi support4. Ventilator support5. Surgical ttherapy

1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Nutrisi support4. Ventilator support5. Surgical ttherapy

OBAT-OBATAN

BRONKODILATOR

ANTI INFLAMASI

ANTIBIOTIKA

ANTIOKSIDAN

MUKOLITIK ANTITUSIF

BRONKODILATOR

PEMILIHAN INHALASI

GOLONGAN XANTIN

DIUTAMAKANOBAT

SLOW RELEASELONG ACTING

GOLONGAN BETA-2 AGONIS

GOLONGAN ANTIKOLINERGIK

KOMBINASI

Ccommonly Used Formulations of Drugs in COPD

Ccommonly Used Formulations of Drugs in COPD

1 Beta-2 agonist Short acting ( SABA ) Fenoterol, albuterol, terbutalin

Long acting ( LABA ) Formoterol, Salmeterol

2 Anticholinergic Short acting Ipratropium bromide

Long Acting Tiotropium

3 Methylxanthine Aminophyllin, Theophylin SR

4 Combination SABA + anticholinergic

Fenoterol/Ipratropium, Salbutamol/Ipratropium

5 Combination LABA + Glucocorticoid

Formoterol/BudesonidSalmeterol/Fluticasone

6 Systemic Glucocortikoid

Prednison, Methylprednisolon

( GOLD 2006 )

ANTIBIOTIKA

LINI 1Amoksisilin

makrolid

BILA ADA INFEKSI

LINI 2Amoksisilin-asam klavulanat

SefalosporinKuinolon & makrolid baru

PERAWATAN RUMAH SAKIT

Amoksilin-klavulanatSefalosporin II & III

Kuinolon oral

DITAMBAHAnti Pseudomonas

AminoglikosideKuinolon

Sefalosporin gen. IV

ANTI INFLAMASI

MENEKAN INFLAMASI

PADA EKSASERBASI AKUT

METILPREDNISOLONPREDNISON

BENTUK INHALASI TERAPI JANGKA PANJANG

UJI KORTIKOSTEROIDPOSITIF

VEP1 meningkat > 20 %Paska bronkodilator

MUKOLITIK

TERUTAMAPADA

EKSASERBASIAKUT

KARENAMEMPERCEPAT

PERBAIKANEKSASERBASI

PADABRONKITIS KRONIS

DENGANSPUTUM

YANG VISCOUS

TIDAK DIANJURKANSEBAGAI

PEMBERIANRUTIN

ANTIOKSIDAN

Mengurangieksaserbasi

N-ASETILSISTEIN

MemperbaikiKualitas hidup

PADA PPOKSERING

EKSASERBASI

TIDAKDIANJURKANPEMBERIAN

RUTIN

HIPERSEKRESI HIPERSEKRESI MUKUSMUKUS

BR. KRONISBR. KRONIS

Anti Anti oksidanoksidan

OksidanOksidan

Mekanisme perlindungan

Mekanisme Mekanisme perbaikanperbaikan

Mekanisme Mekanisme perbaikanperbaikan

Fibrosis saluran nafas

Destruksi Parenkim Paru

Hipersekresi mukus

Managemen PPOK StabilManagemen PPOK Stabil11

EdukasiEdukasi FarmakologiFarmakologi Non FarmakologiNon Farmakologi

1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin

1. Bronkodilator2. Kortikosteroid3. Antibiotika4. Mukolitik5. Anti oksidan6. Vaksin7. Immunoregulator8. Alfa-1 antitrypsin

1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Ventilator support4. Surgical therapy

1. Rehabilitasi2. Terapi Oksigen3. Ventilator support4. Surgical therapy

REHABILITASIMEDIK Simptom pernapasan berat

Sering masuk rawat darurat

Kualitas hidup menurun

1. LATIHAN FISIS

2. PSIKOSOSIAL

3. LATIHAN PERNAPASAN

TUJUAN

PROGRAM

INDIKASI

Meningkatkan toleransi latihan

Memperbaiki kualitas hidup

TerapiOksigenTerapi

Oksigen

Mengurangi sesakMengurangi sesak

MemperbaikiFungsi neurupsikiatri

MemperbaikiFungsi neurupsikiatri

Memperbaikiaktivitas

Memperbaikiaktivitas

MeningkatkanKualitas hidupMeningkatkanKualitas hidup

Mencegah komplikasi jantung

Mencegah komplikasi jantung

Mengurangi VasokonstriksiMengurangi

Vasokonstriksi

TERAPI OKSIGEN

PPOK hipoksemia kerusakan jaringanPPOK hipoksemia kerusakan jaringan

Cara pemberian Oksigen :

NUTRISIHIPOFOSFATEMI

HIPOKALSEMI

HIPOMAGNESEMI

Komposisi nutrisi seimbang

Nutrisi terus-menerus ( Nocturnal feeding )

KONDISIMALNUTRISI

TERAPI

Gangguan KeseimbanganElektrolit

Kebutuhan energi meningkatKerja otot respirasi meningkat

HIPERKALEMI

Nutrisi

Cara mengatasi malnutrisi :

1. Nutrisi diberikan secara terus menerus

2. Seimbang kalori yang masuk dengan yg dibutuhkan

3. Komposisi nutrisi yang seimbang : tinggi lemak – rendah

karbohidrat

4. Pada PPOK + gagal nafas : protein ber > an timbul

kelelahan

IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: Mild

Therapy at Each Stage of COPD

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predicted

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predicted

or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation

Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

PPOK EKSASERBASI AKUT

Timbul perburukan dibandingkan kondisi sebelumnya .

GEJALA EKSASERBASI :

a. Sesak bertambah

b. Sputum meningkat

c. Sputum ( menjadi purulent )

PPOK Eksaserbasi dibagi 3 :

• TIPE I ( berat ) :

ada 3 gejala diatas.

• TIPE II ( sedang ) :

ada 2 gejala diatas.

• TIPE III ( ringan ) :

ada 1 gejala diatas + ispa

Komplikasi P P O KKomplikasi P P O K

KOMPLIKASI :KOMPLIKASI :

1)1) Infeksi berulang ( Pneumonia )Infeksi berulang ( Pneumonia )

2)2) PneumotoraksPneumotoraks

3)3) Kor Pulmonale Kronikum ( CPC ) Kor Pulmonale Kronikum ( CPC )

Kompensata / DekompensataKompensata / Dekompensata

4)4) Gagal NafasGagal Nafas

5)5) MeninggalMeninggal

Komplikasi PPOK

Penyakit jantung akibat PPOK

Pelebaran vena di leher

Pembesaran ( hipertrofi & dilatasi ) jantung kanan

Hepar membesar

( hepatomegali )

Edema pada tungkai

Kor Pulmonale

Manajemen PPOK

a. Oksigen

b. Bronkodilator

c. Clearance` mukus

Managemen PPOK

a. Hindari iritan

b. Exercise

c. Pencegahan infeksi

d. Minum cukup

e. Nutrisi adekuat

f. Latihan nafas

PPOK obstruksi saluran nafas, irreversible Umumnya usia tua Faktor risiko : ROKOK Patogenesis : reaksi inflamasi ( macrofag, neutrofil ) PPOK terdiri : EMFISEMA & BRONKITIS KRONIS Gejala “ Sesak bila aktivitas“ Klinis : PPOK STABIL & EKSASERBASI AKUT Penyakit progresif

Ringkasan P P O KRingkasan P P O K