FUMO E PATOLOGIA PARODONTALEDr.ssa Linnea Passaler

Il fumo è il fattore di rischio modificabile più importante della

parodontite, dopo la placca batterica.

Classificazione attualmente in uso delle patologie parodontali

1.Parodontite Cronica

2.Parodontite aggressiva localizzata

3.Parodontite aggressiva generalizzata

4.Parodontite come manifestazione di una malattia

sistemica

5.Gengivite/Parodontite necrotizzante ulcerativa

6.Ascesso parodontale

7.Lesioni combinate endo/perio

Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions.

Ann Periodontol 1999: 4: 1-6.

Pindborg JJ. Tobacco and gingivitis. I. Statistical examination of the significance of tobacco in the development of ulceromembranous gingivitis and in the formation of calculus. J Dent Res 1947;26:261-264.

Pindborg JJ. Tobacco and gingivitis. II. Correlation between consumption of tobacco, ulceromembranous gingivitis and calculus. J Dent Res 1949;28:460-463.

L’associazione tra fumo e parodontite fu

intuita già negli anni ’40:

E successivamente dimostrata in numerosi

studi epidemiologici negli anni ’80 e ’90: Ismail AI, Burt BA, Eklund SA. Epidemiologic patterns of

smoking and periodontal disease in the United States. J Am Dent Assoc 1983;106:617-621.

3. Effetti locali della nicotina: la vasocostrizione indotta dalla nicotina riduce il flusso sanguigno gengivale. Sembra anche che la nicotina riduca la produzione di collagene e aumenti l’attività delle collagenasi nei fibroblasti.

La letteratura scientifica ha dimostrato che:

I fumatori mostrano una maggiore perdita di attacco, un maggior numero di tasche profonde, un maggior coinvolgimento delle forcazioni, recessioni gengivali più diffuse e un’aumentata quantità di tartaro; la quantità di placca e il grado di infiammazione sono variabili.

I fumatori hanno da 2 a 8 volte (a seconda degli studi) maggiori probabilità di sviluppare distruzione parodontale rispetto ai non fumatori.

Il rischio è correlabile al consumo giornaliero di tabacco e al numero di anni in cui il paziente ha fumato: i forti fumatori (30 pack years) hanno un rischio relativo doppio di sviluppare perdita di attacco rispetto ai fumatori moderati (15-30 pack years).

Il fumo è fortemente correlato al danno parodontale nei giovani adulti tra i 20 e i 40 anni: tra i pazienti affetti da parodontite aggressiva, i fumatori mostrano un maggior numero di denti coinvolti e un danno maggiore rispetto ai non fumatori.

Impatto del fumo sugli esiti della terapia parodontale

Trattamento: Esiti sui fumatori rispetto ai non fumatori:

Scaling&root planing; vari tipi di terapia parodontale chirurgica (chirurgia ossea resettiva, lembo di Widman modificato)

I fumatori dimostrano un miglioramento dei parametri clinici pari al 50-75% dei non fumatori

Terapia antimicrobica. L’aggiunta di terapia antimicrobica porta il livello di risposta dei fumatori pari a quello dei non fumatori che ricevono solo terapia causale.

Chirurgia mucogengivale I fumatori mostrano una copertura radicolare del 75% di quella dei non fumatori

Chirurgia rigenerativa I fumatori mostrano un guadagno di attacco clinico pari al 50% di quello dei non fumatori

Dati sovrapponibili in pazienti affetti da parodontite cronica e da parodontite aggressiva.

I forti fumatori (20 o più sigarette al giorno) rispondono meno favorevolmente alla terapia rispetto ai fumatori leggeri (meno di 20 sigarette al giorno).

Referenze bibliografiche degli effetti del fumo sulla risposta alla terapia

parodontale

•Labriola A, Needleman I, Moles DR. Systematic review of the effect of smoking on nonsurgical periodontal therapy. Periodontol 2000 2005: 37: 124–137.

•Heasman L, Stacey F, Preshaw PM, McCracken GI, Hepburn S, Heasman PA. The effect of smoking on periodontal treatment response: a review of clinical evidence. J Clin Periodontol 2006: 33: 241–253.

•Winkel EG, Van Winkelhoff AJ, Timmerman MF, Van der Velden U, Van der Weijden GA. Amoxicillin plus metronidazole in the treatment of adult periodontitis•patients. A double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2001: 28: 296–305

•Erley KJ, Swiec GD, Herold R, Bisch FC, Peacock ME. Gingival recession treatment with connective tissue grafts in smokers and non-smokers. J Periodontol 2006: 77:•1148–1155

•Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following GTR in infrabony defects. A preliminary retrospective study. J Clin Periodontol 1995: 22: 229–234.

Impatto del fumo sugli ImpiantiImpianti senza rigenerazione

osseaImpianti con rigenerazione

ossea

Il fallimento implantare è doppio nei fumatori rispetto ai non fumatori

Nel rialzo di seno mascellare il fallimento implantare è tre volte superiore nei fumatori rispetto ai non fumatori

Osteointegrazione fumatori: 85-95%Osteointegrazione non fumatori: 93-98%

Nel rialzo sopracrestale il rischio di fallimento è 4 volte superiore nei fumatori

Secondo alcuni autori gli impianti a superficie mordenzata annullerebbero le differenze di osteointegrazione tra i due gruppi

La percentuale di complicanze (esposizione dell’innesto e rimozione) è superiore nei fumatori.

Dopo l’osteointegrazione iniziale, la perdita di osso perimplantare è superiore nei fumatori rispetto ai non fumatori (perimplantite)

Sembra esserci una correlazione tra consumo elevato di tabacco e scarsa densità ossea.Questo potrebbe spiegare l’elevata percentuale di fallimenti in osso di tipo 4.

L’effetto negativo del fumo sull’osteointegrazione e sulla rigenerazione ossea è correlato al consumo giornaliero.

Referenze bibliografiche degli effetti del fumo sugli impianti

•Bain C, Implant installation in the smoking patient Periodontol 2000 2003: 33: 185-193.

•Johnson G K, Guthmiller J M. The impact of cigarette smoking on periodontal disease and treatment Periodontol 2000 2007: 44: 178-194

Quali effetti ha il fumo nel tempo sui tessuti parodontali trattati?

Terapia di mantenimento parodontale e perdita di denti

Risultati a lungo termine della chirurgia parodontale

Sopravvivenza e salute degli impianti nel tempo

Terapia di mantenimento parodontale e perdita di denti

Il fumo e la compliance con la terapia di mantenimento parodontale sono fattori fondamentali nel rischio di progressione della malattia; i pazienti che continuano a fumare hanno una risposta alla terapia di mantenimento sfavorevole, con un rischio molto elevato di perdita di elementi dentari. •Ainamo J. Ainamo A: Risk assessment of recurrence of disease during supportive periodontal care. Epidemiological considerations. J Clin Periodontol 1996: 23: 232-239.

Il paziente fumatore perde più denti del paziente non fumatore•McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol 1996;67:666-674

Risultati a lungo termine della chirurgia parodontale

Il fumo influisce negativamente sulla stabilità dei risultati ottenuti con la chirurgia parodontale, in particolare quella rigenerativa. Gli studi di Cortellini e Tonetti hanno dimostrato che i pazienti fumatori con scarso controllo di placca e che non si sottoponevano con regolarità a terapia di mantenimento mostravano un’aumentata perdita di attacco negli anni successivi alla chirurgia rigenerativa. In particolare il fumo aumenta fortemente la probabilità di perdita d’attacco, mentre una buona compliance riduce il rischio.

•Cortellini P, Tonetti MS. Long-term tooth survival following regenerative treatment of intrabony defects. J Periodontol 2004: 75: 672–678.

Sopravvivenza e salute degli impianti nel tempo

Il fumo è un importante fattore di rischio per la perdita di osso peri-implantare negli anni e questo porta nei forti fumatori ad un aumento rilevante della percentuale di fallimento implantare

•Ong CTT, Ivanovski S, Needleman IG, Retzepi M, Moles DR, Tonetti MS, Donos N. Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis subjects. J Clin Periodontol 2008; 35: 438–462.

Cosa succede ai tessuti se il paziente smette di fumare?

Gli ex fumatori hanno livelli inferiori di rischio di progressione della parodontite rispetto ai fumatori; smettere di fumare provoca un importante miglioramento della salute parodontale. Pertanto il counseling e la motivazione a smettere di fumare dovrebbe essere parte integrante della terapia parodontale e della prevenzione.

•Tonetti, M. S. (1998) Cigarette smoking and periodontal diseases: etiology and management of disease. Annals of Periodontology 3, 88–101

I pazienti con parodontite che si sottopongono a terapia parodontale sono maggiormente motivati e smettono di fumare con più successo?

•Palmer RM. Should quit smoking interventions be the first part of initial periodontal therapy? J Clin Periodontal 2005; 32: 867–868.

Approccio terapeutico ai pazienti fumatori affetti da

malattia parodontale

TERAPIA FARMACOLOGICA

DI SUPPORTO

DIAGNOSI

RIVALUTAZIONE(Nodo 1)

SUCCESSO NO

SI

NECESSITA’ di TERAPIA

CHIRURGICA (Nodo 2)

NO

SI

TERAPIA CHIRURGICA

PARODONTALE E/O IMPLANTARE

RIVALUTAZIONE(Nodo 3)

TERAPIA DI SUPPORTO

PARODONTALE

SALUTE GENGIVITE PARODONTITE

PREVENZIONEPRIMARIA

TERAPIA CAUSALE

TERAPIA CAUSALE E

LEVIGATURA RADICOLARE

Albero Decisionale Terapia (SIdP 2000)Albero Decisionale Terapia (SIdP 2000)

I momenti fondamentali in cui possiamo intervenire per motivare il paziente a smettere di fumare o a ridurre il consumo a meno di dieci sigarette al giorno sono:

Diagnosi

Rivalutazione

Fase di diagnosi:spiegare al paziente quali sono i fattori eziologici della malattia parodontale e cosa è necessario fare per curarla.

Elementi di motivazione per abbandonare o ridurre il consumo di tabacco in questa fase: La terapia causale ha un’efficacia molto maggiore se il paziente smette di fumare Smettendo di fumare è possibile arrivare al momento fondamentale della rivalutazione sfruttando al massimo le potenzialità di guarigione naturali dell’organismo

Fase di rivalutazione:Verificare la risposta dei tessuti e la compliance del paziente; valutare la necessità di ulteriori terapie (chirurgia parodontale, implantare, protesi)

Se il paziente non è ancora riuscito a ridurre significativamente il consumo di tabacco: Mostrare al paziente i sondaggi parodontali, gli indici di sanguinamento ed evidenziare ulteriori margini di miglioramento in caso di interruzione del fumo. Spiegare al paziente le limitazioni imposte dal fumo nella scelta di terapie successive

E’ importante gratificare il paziente per gli sforzi fatti e i risultati raggiunti, anche se non ancora ottimali.

Paura su cui agire

Ho la “piorrea” , una malattia delle gengive

incurabile

Perderò tutti i denti

Il mio destino è quello di portare la dentiera

Mi vergogno della mia condizione di

trascuratezza orale

Togliere la paura

PUOI bloccare la parodontite attraverso una corretta

terapia parodontale

PUOI non perdere più altri denti

PUOI addirittura salvare denti, attraverso la

rigenerazione ossea, che fino a pochi anni fa sarebbero stati

da estrarre

PUOI recuperare i denti persi attraverso gli impianti,

la soluzione più simile “all’originale”

Abbandona le sigarette e prendi in mano il filo interdentale!

Come specialisti della bocca abbiamo una posizione privilegiata rispetto a tutti gli altri specialisti della medicina per mostrare ai nostri pazienti non solo gli effetti deleteri del fumo ma anche i benefici immediati dell’abbandono del fumo.

Abbiamo il dovere di sfruttare questo privilegio nell’interesse dei pazienti :

Questo è il messaggio più forte di tutti:

Se smetti di fumare, ti tieni tutti i tuoi denti!

Non vale la pena fare un tentativo?