Función del ventrículo derecho

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C A P Í T U L O 15Función del ventrículo derechoSamuel Acquah ■ Robert Arntfield

P U N T O S C L A V E

• Laevaluacióndelafuncióndelventrículoderechoenpacientesconinsuficienciarespiratoriaindeterminadayshockesesencialparaguiareltratamiento.

• Elobjetivodelavaloracióndelventrículoderechoapiedecamaesevaluarunainsuficienciacardíacaderechaagudacausadaporunincrementodelapresiónpulmonarounalesióndirectadelventrículoderecho.

• Esposibledetectarrápidamentelainsuficienciadelventrículoderechoconlaecografíaapiedecamamedianteunanálisiscualitativodeltamañoylafuncióndelventrículoderecho,ylacinéticadeltabiqueinterventricular.

GeneralidadesEl ventrículo izquierdo (VI) ha sido clásicamente el centro de atención de la evaluación hemodinámica y ecocardiográfica del corazón. Hace menos tiempo se ha reconocido la importancia de la función del ventrículo derecho (VD) y han aparecido directrices que describen formas estándar de evaluar las dimensiones y función normales del VD.1

La evaluación del VD es esencial para ayudar a diagnosticar y tratar el shock y la insuficiencia respiratoria en pacientes con enfermedades agudas. Hay que considerar los trastornos que pueden causar insuficiencia derecha aguda, ya sea por hipertensión pulmonar súbita (p. ej., embolia pulmonar [EP], ventilación mecánica, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]) o por insuficiencia primaria del VD (p. ej., traumatismo o infarto), según las circunstancias clínicas.

La valoración de la función del VD para identificar una insuficiencia cardíaca derecha es esencial en el tratamiento de pacientes con shock. Además de guiar las decisiones sobre el soporte con inótropos y reanimación mediante líquidos, la estructura y la función del VD han demostrado ser un indicador pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda,2 EP aguda,3 SDRA4 y sepsis grave.5 Además, en pacientes con shock séptico puede producirse una disfunción aguda del VD. En estos

pacientes, el tamaño del VD guía la reanimación con líquidos. La administración de líquidos ante un VD disfuncional con arqueamiento del tabique interventricular puede comprometer aún más el llenado del VI, empeorando el gasto del VI y un estado de shock progresivo.6

En pacientes con sospecha de EP que presentan insuficiencia circulatoria, un estudio de pequeño tamaño ha indicado que hasta el 90% de los pacientes con EP como causa de su shock tendrán características de insuficiencia del VD en la ecografía cardíaca a pie de cama.7 Para aquellos con EP establecida sin shock, si se demuestran signos de insuficiencia del VD mediante ecografía, están en riesgo de hipertensión pulmonar mantenida, y debería plantearse un tratamiento intensivo precoz (trombólisis o embolectomía) de acuerdo con las directrices actuales.8

En pacientes con SDRA, la evaluación de la función del VD puede guiar el ajuste de la presión teleespiratoria positiva (PEEP). Los aumentos indiscriminados de la PEEP aumentan la resistencia capilar pulmonar y la poscarga del VD.9 La sobrecarga de presión del VD da lugar a dilatación aguda y menor contractilidad de este ventrículo, y provoca potencialmente un descenso del gasto del VI y la reducción correspondiente en el suministro de oxígeno. La valoración de las dimensiones del VD durante el ajuste de la PEEP ayuda a determinar cuándo se alcanza este umbral máximo.

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o.AnatomíaEl VD está situado en el mediastino por debajo de la porción de media a inferior del esternón. Se encuentra por delante del VI, y la cavidad del VD se divide anatómicamente en tres partes: tracto de entrada (seno), tracto de salida (infundíbulo) y punta. Aunque el músculo apical está densamente trabeculado, los contribuyentes principales a la función sistólica del VD son el seno y el infundíbulo (figs. 15.1 y 15.2). Durante la sístole, los músculos del seno se contraen básicamente para elevar la presión del VD, y los músculos del infundíbulo se alargan con el fin de modular la presión y prolongar la sístole.

La contracción del VD es compleja y sucede en fases. En primer lugar, el seno trabeculado

se contrae longitudinalmente, acortando la distancia entre base y punta. En segundo lugar, la pared libre del VD se contrae radialmente hacia el tabique interventricular, acortando la circunferencia de la cavidad. Por último, la torsión debida a la contracción de la base y la punta del VI empuja al VD a contraerse de un modo similar.10

La pared libre del VD es normalmente más delgada que la pared libre del VI, porque el VD bombea sangre a la vasculatura pulmonar, que tiene menor resistencia que la circulación sistémica. El tamaño normal de la cavidad del VD es aproximadamente de dos terceras partes del correspondiente al VI. El VD tiene forma de media luna si se observa en un corte transversal en la vista paraesternal de eje corto (fig. 15.3) y forma triangular al verlo en un plano coronal en la vista apical de cuatro cámaras (A4C) (fig. 15.4).10

Figura 15.1 Anatomíadelventrículoderecho.

Figura 15.2 Partesdelventrículoderecho:tractodeentrada(seno),puntaytractodesalida(infundíbulo).VP,válvulapulmonar;VT,válvulatricúspide.

Figura 15.3 Ventrículoderechoenformademedialunaenunavistaparaesternaldeejecorto.VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.

Figura 15.4 Ventrículoderechotriangularenunavistaapicaldecuatrocámaras.AD,aurículaderecha;AI,aurículaizquierda;VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.


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Valoración del ventrículo derecho en las vistas habitualesLa mejor forma de visualizar el VD es utilizar las vistas ecocardiográficas estándar descritas en el capítulo 13. Debido a la complejidad de su estructura y función, hay que valorar el VD con todas las vistas cardíacas disponibles. La interpretación del tamaño y de la función del VD con las vistas cardíacas más habituales incluye lo siguiente (fig. 15.5):

1. Vista paraesternal de eje largo: el tracto de salida del VD proximal y la pared libre del VD aparecen en el campo cercano (v. fig. 15.5A). Esta vista podría detectar dilatación o hipocinesia obvias del VD, pero no es posible valorar el VD como «normal» solo con esta vista. Los hallazgos tienen que ser confirmados en otras vistas antes de tomar decisiones clínicas importantes.

2. Vista paraesternal de eje corto (nivel ventricular medio): normalmente, el VD en forma de media luna descansa al lado del VI circular en esta vista. Esta vista permite valorar el tamaño relativo del VD comparándolo directamente con el VI adyacente (v. fig. 15.5B). Además, el tabique interventricular se visualiza bien

y se observa la cinética septal alterada con la sobrecarga de presión del VD (desde un «rebote» septal hasta el aplanamiento del tabique; v. la interpretación más adelante).

3. Vista apical de cuatro cámaras (A4C): esta es la vista más informativa para la valoración global del VD. Con una comparación directa de los ventrículos izquierdo y derecho, es sencillo interpretar el tamaño relativo del VD cuando se obtiene una vista dentro del eje (v. fig. 15.5C). El tabique interventricular se visualiza bien, lo que permite interpretar la cinética septal. Por lo general, la función sistólica del VD se estima cualitativamente, pero también puede calcularse una estimación cuantitativa (v. más adelante la descripción de la excursión sistólica en el plano anular tricuspídeo [TAPSE, del inglés tricuspid annular plane systolic excursion]). La alineación del flujo sanguíneo paralela al haz de ultrasonidos en esta vista resulta ideal para la evaluación del flujo con Doppler en la válvula tricúspide o la determinación de la presión pulmonar para profesionales entrenados en esas técnicas.

4. Vista subcostal de cuatro cámaras (S4C): el VD se observa como una cavidad triangular

Figura 15.5 Vistasestándaresparalaevaluacióndelventrículoderecho.A.Paraesternaldeejelargo.B.Paraesternaldeejecorto.C.Apicaldecuatrocámaras.D.Subcostaldecuatrocámaras.AD,aurículaderecha;AI,aurículaizquierda;Ao,aorta;TSVD,tractodesalidadelventrículoderecho;VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.



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o.adyacente al hígado en el campo cercano (v. fig. 15.5D). La vista subcostal de cuatro cámaras ofrece una comparación directa del tamaño y la función del VD con el VI. Aunque la imagen fuera de eje es un problema frecuente, esta vista resulta extremadamente útil para evaluar el VD cuando no es posible obtener una vista A4C. Como la pared libre del VD es casi perpendicular al haz de ultrasonidos, esta vista aporta una visualización excelente del endocardio del VD y es idónea para evaluar el espesor de la pared del VD, hallazgo que ayuda a diferenciar los trastornos crónicos del VD de los agudos.

Interpretación del tamaño y de la función del ventrículo derechoLa evaluación del VD a pie de cama suele realizarse en personas con disfunción circulatoria aguda o insuficiencia respiratoria. En estos casos, la evaluación del VD se centra en determinar la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca derecha. La insuficiencia cardíaca derecha aguda resulta, por lo general, por lesión tisular directa del VD o por un incremento brusco en la resistencia de la circulación pulmonar (cardiopatía pulmonar aguda). La lesión tisular directa del VD se produce habitualmente por infartos o traumatismos cerrados, mientras que las causas más frecuentes de cardiopatía pulmonar aguda son EP grandes, causas metabólicas, SDRA y ventilación mecánica con presiones elevadas.11,12

Además de la insuficiencia aguda del VD, es posible obtener otros muchos hallazgos diagnósticos importantes con una evaluación detallada del VD. Algunas aplicaciones, como caracterización de la insuficiencia tricuspídea, determinación de la presión sistólica del VD, evaluación de anomalías congénitas o búsqueda o detección de endocarditis, requieren formación y entrenamiento adicionales.

La evaluación del VD debería realizarse sistemáticamente para buscar los signos característicos del sobreesfuerzo o insuficiencia del VD. El conjunto de hallazgos descritos a continuación varía según el paciente, dependiendo de la etiología y cronicidad de la enfermedad, la adaptación fisiológica y los tratamientos instaurados.

1. Tamaño del VD: la musculatura de la pared libre del VD es relativamente débil, y en la insuficiencia aguda del VD la cavidad se dilata. La estrategia más frecuente y práctica para determinar el aumento de

tamaño del VD es realizar una comparación directa con el VI. El tamaño del VD se valora de forma más intuitiva con la vista A4C, pero también es posible apreciarlo en la S4C. En la vista A4C, la sonda debe orientarse para visualizar bien la pared lateral libre del VD y obtener la mayor anchura posible de la cavidad del VD (fig. 15.6 y vídeo 15.1). La evaluación cualitativa del tamaño del VD se realiza con más frecuencia usando los siguientes parámetros al final de la diástole (fig. 15.7):a. Tamaño normal del VD: < 2/3 del

tamaño del VI.b. Dilatación moderada: tamaño del

VD > 2/3 del tamaño del VI.c. Dilatación grave: tamaño del VD > VI.

Otro hallazgo importante consiste en identificar la cavidad dominante en la punta. El VD pasa a ser la cavidad apical dominante cuando se dilata y desplaza al VI, fenómeno que se observa mejor en la vista A4C (fig. 15.8 y vídeo 15.2).

2. Forma del VD: evaluar la forma del VD es otro método para valorar la dilatación del VD. En una vista paraesternal de eje corto, el VD tiene normalmente forma de media luna, pero, a medida que se dilata, adquiere una forma más circular (fig. 15.9 y vídeo 15.3). En la vista A4C, la dilatación del VD distorsiona la cavidad de la forma triangular normal a otra más ovoide (fig. 15.10).

3. Espesor de la pared del VD: a menudo resulta clínicamente importante diferenciar entre insuficiencia cardíaca derecha aguda (p. ej., EP masiva) y crónica (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica) para el diagnóstico y tratamiento. Cuando aumenta la presión del VD, este se hipertrofia con el tiempo y, por tanto, el espesor de la pared del VD es un modo de valorar la cronicidad de la insuficiencia cardíaca derecha de un paciente. El mejor modo de medir el espesor de la pared es en telediástole con una vista S4C (fig. 15.11). El espesor normal de la pared libre del VD es menor de 5 mm.1,14 Si el espesor de la pared del VD supera 1 cm, es indicativo de proceso crónico. Hay que destacar que una enfermedad crónica del VD no descarta la posibilidad de un episodio agudo superpuesto a la insuficiencia crónica del VD. Así pues, la valoración del espesor de la pared del


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VD podría alcanzar su máxima utilidad en el diagnóstico de procesos agudos en pacientes con insuficiencia del VD y espesor de la pared normal (< 5 mm).

4. Tabique interventricular: la forma y el movimiento del tabique interventricular aportan información importante sobre la presión del VD. El tabique se observa

mejor en las vistas paraesternal de eje corto y A4C. Normalmente, el VI es circular, con el tabique interventricular cóncavo hacia la cavidad del VI en sístole y diástole (fig. 15.12A). Si la presión se eleva en el VD debido a insuficiencia, aparece un movimiento paradójico del tabique o «rebote» septal cuando la

Figura 15.6 Laimagenapicaldecuatrocámarasdelventrículoderechodebeobtenerseensudimensiónmáxima(línea1).Lasimágenesfueradeejepuedenprovocarerroressignificativosenlaevaluacióndeltamañoydelafuncióndelventrículoderecho(líneas2y3).VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.

Figura 15.7 Ventrículosderechosnormal,moderadamentedilatadoygravementedilatadoenunavistaapicaldecuatrocámaras.VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.



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Figura 15.12 Contrasteentreuntabiqueinterventricularnormal(A)yuntabiqueaplanadoquesearqueahaciaelventrículoizquierdoenunpacienteconinsuficienciadelventrículoderecho(B)enunavistaparaesternaldeejecorto.VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.

Figura 15.8 Ventrículoderecho(VD)aumentadodetamañoqueestácodominandolapuntaenunavistaapicaldecuatrocámaras(lasflechasseñalanelVDocupandolapunta).AD,aurículaderecha;AI,aurículaizquierda;VI,ventrículoizquierdo.

Figura 15.9 Ventrículoderechodilatadoconformaredondeadaenvezdelaformacaracterísticaenmedialuna,enunavistaparaesternaldeejecorto.VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.

Figura 15.10 Ventrículoderechodilatadoconformaovalenvezdelaformatriangularcaracterísticaobservadaenunavistaapicaldecuatrocámaras.AD,aurículaderecha;AI,aurículaizquierda;VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.

Figura 15.11 Aumentodelespesordelapareddelventrículoderecho(1,1cm)alfinaldeladiástoleenunavistasubcostaldecuatrocámarasdeunpacienteconhipertensiónpulmonarcrónica.AD,aurículaderecha;AI,aurículaizquierda;VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.


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presión elevada solo tiene lugar durante la sístole (vídeos 15.4 y 15.5). La presión progresivamente mayor provoca el aplanamiento del tabique con aumento de la presión mantenido durante todo el ciclo cardíaco (fig. 15.12B).15 El aplanamiento del tabique se aprecia especialmente bien donde el VI, normalmente circular, adquiere una forma de «D» (vídeo 15.6; v. también fig. 15.12B).

5. Función sistólica del VD: los métodos de la ecocardiografía bidimensional destinados a valorar la función sistólica del VD siguen siendo relativamente poco refinados comparados con las nuevas técnicas tridimensionales o de resonancia

magnética utilizadas para evaluar la función sistólica del VD.16 El VD se contrae longitudinalmente desde la base a la punta con movimientos verticales, a diferencia de las concentraciones radiales y concéntricas del VI (fig. 15.13 y vídeo 15.7). La función sistólica del VD se evalúa examinando la dinámica de la pared libre del VD y el anillo de la válvula tricúspide, que se observan mejor en una vista A4C o S4C. De un modo similar a la determinación de la función sistólica del VI, habitualmente se usa un método cualitativo para la determinación ecográfica a pie de cama de la función sistólica del VD. Se emplea una estimación visual con el fin de clasificar la función sistólica del VD como normal o con una reducción leve, moderada (vídeo 15.8) o grave (vídeo 15.9) de la función sistólica de acuerdo con una valoración subjetiva.

Aunque no hay ningún método universalmente aceptado para valorar la función sistólica del VD, la denominada excursión sistólica en el plano anular tricuspídeo (TAPSE) se aplica fácilmente a la cabecera del paciente, a diferencia de los métodos cuantitativos destinados a valorar la función sistólica del VI. La TAPSE mide el desplazamiento longitudinal máximo del plano anular tricuspídeo lateral durante la sístole en una vista A4C. Un desplazamiento reducido del anillo tricúspide se observa con la reducción de la función sistólica del VD. La TAPSE se mide habitualmente con el modo M alineando el cursor con el anillo tricuspídeo lateral y midiendo la distancia del desplazamiento anular en la imagen de tiempomovimiento (fig. 15.14). El intervalo normal

Figura 15.13 Movimientolongitudinaldelanillotricuspídeohacialapuntadurantelasístoleenunavistaapicaldecuatrocámaras(flecha).AD,aurículaderecha;AI,aurículaizquierda;VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.

Figura 15.14 ImagenenmodoMconlamedicióndelaexcursiónsistólicaenelplanoanulartricuspídeo(TAPSE)enunavistaapicaldecuatrocámaras.Elpatrónrecurrenteenhojadesierrarepresentaelmovimientosistólicodelanillotricuspídeo.LaTAPSEeslaalturaenmilímetros(20mmenestecaso).



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de la TAPSE es 2224 mm, y la función sistólica reducida del VD se define como TAPSE inferior a 16 mm.1

Otros hallazgos frecuentes en la valoración del VD son vías permanentes y cables de marcapasos o desfibriladores implantables (fig. 15.15 y vídeo 15.10). La visualización del VD puede resultar útil para guiar la colocación de catéteres en la arteria pulmonar o marcapasos temporales en situaciones de urgencia (vídeo 15.11).

El VD está densamente trabeculado, comparado con el VI. La imagen de densidades musculares adicionales, incluida una estructura lineal prominente conocida como banda moderadora, son hallazgos normales en la punta del VD y no deberían confundirse con hallazgos patológicos. La tabla 15.1 resume los hallazgos e inconvenientes de la valoración del VD.

Figura 15.15 Cabledemarcapasoshiperecoicoenelventrículoderecho(flechas)enunavistasubcostaldecuatrocámaras.VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.

TABLA 15.1 ■ Resumen de la valoración del VD

CaracterísticaHallazgos en la insuficiencia del VD Mejores vistas Inconveniente(s)

TamañodelVD TamañodelVD>2/3delVI(dilataciónmoderada)TamañodelVD>VIypuntadominadaporelVD(dilatacióngrave)

Apicaldecuatrocámarasosubcostaldecuatrocámaras

LasimágenesfueradeejepuedensubestimareltamañodelVD(v.fig.15.6yvídeo15.1)

FormadelVD Pérdidadelaformaenmedialuna(vistaenejecorto)ytriangular(vistadecuatrocámaras)

ParaesternaldeejecortoApicaldecuatrocámarasosubcostaldecuatrocámaras

Lasimágenesfueradeejepuedenempañarloshallazgos

EspesordelapareddelVD

Habitualmente<0,5cmenlainsuficienciaagudaPuedeser>1cmenlainsuficienciacrónica

Subcostaldecuatrocámaras

NopermitedescartarinsuficienciadelVDagudaocrónicaHayqueevitarmedirlastrabéculas

Tabiqueinterventricular

Movimientoseptalparadójico(leve)Aplanamientodeltabique(moderadoygrave)

Paraesternaldeejecorto

ElmovimientoseptalparadójiconoesespecíficodelainsuficienciadelVDLasimágenesfueradeejepuedenprovocarlaobservaciónfalsadeuntabiqueaplanado

FunciónsistólicadelVD

MenorcontracciónlongitudinaldelVDoTAPSE<16mm

Apicaldecuatrocámarasosubcostaldecuatrocámaras

SonfrecuenteslasimágenesmalasdelaparedlibredelVD

TAPSE,excursiónsistólicaenelplanoanulartricuspídeo;VD,ventrículoderecho;VI,ventrículoizquierdo.


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ASPECTOS DESTACADOS E INCONVENIENTES

• Puede ser difícil visualizar el VD por su situación debajo del esternón. Cuando las ventanas paraesternal o apical resultan difíciles, la ventana subcostal es una alternativa excelente.

• Las imágenes fuera de eje en el VD con cualquier plano pueden «normalizar» peligrosamente el tamaño del VD. Siempre hay que mover la sonda en abanico a través del VD para capturar el diámetro máximo del VD antes de valorar su tamaño o función.

• Aunque hay métodos cuantitativos, no tienen ventajas claras sobre un enfoque cualitativo en la evaluación del tamaño y la función del VD.

• En pacientes con insuficiencia del VD y espesor de la pared < 0,5 cm, la disfunción del VD probablemente será aguda.

• El músculo del VD tiene muchas trabéculas y una banda moderadora prominente; no hay que confundirlas con anomalías estructurales ni medirlas como parte del espesor de la pared del VD.

• Cuando se identifica insuficiencia aguda del VD por ecografía en un paciente con shock, los líquidos intravenosos en exceso pueden empeorar la hipotensión; serían preferibles inótropos o diuresis.

• Una PEEP excesiva podría agravar o inducir insuficiencia del VD en los pacientes sometidos a ventilación mecánica.


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