Upload
hoangdan
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA
SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
SANDRA LUIZA SILVA FIGUEIREDO
Funcionalidade e Qualidade de Vida
em Pacientes Submetidas à Cirurgia de Câncer de Mama.
BELO HORIZONTE
FEVEREIRO DE 2013
SANDRA LUIZA SILVA FIGUEIREDO
Funcionalidade e Qualidade de Vida
em Pacientes Submetidas à Cirurgia de Câncer de Mama.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação Strictu-Sensu do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, para obtenção de título de Mestre em Ciências da Saúde – Medicina/Biomedicina.
Orientador: Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva Coorientador: Dr. Clécio Ênio Murta de Lucena
BELO HORIZONTE 2013
AGRADECIMENTOS
É ele quem me faz seguir, que me impulsiona, me encoraja, e nunca desiste de mim: obrigada Meu Deus. “Entrega o teu caminho ao Senhor; confia nele, e ele tudo fará – Salmo 37” Ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte pelo conhecimento adquirido e incentivo a pesquisa. Ao professor Dr. José Augusto Nogueira Machado coordenador do Mestrado por sempre me receber com os ouvidos e coração abertos. Sempre palavras doces e de conforto. Ao meu orientador o professor Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva pelo exemplo de busca insaciável ao conhecimento, obrigada por dividir um pouco de sua experiência comigo. Foi uma honra tê-lo como orientador de Mestrado e de vida. Ao meu coorientador o professor Dr. Clécio Ênio Murta de Lucena pela disposição em ajudar, sempre paciente em compartilhar seus saberes. Um verdadeiro incentivo em concluir este sonho e na busca da construção do conhecimento científico. Ao Dr. João Amaral pelo apoio incondicional na realização deste trabalho e pelo carinho a minha pessoa. Ao serviço de Mastologia da Santa Casa pela receptividade e por compreenderem a importância da realização deste estudo. Aos meus pais Sandra e Édi, meus tesouros que acreditam na minha capacidade e incentivam a seguir buscando sempre a excelência. Mãe suas orações foram meu chão nesta caminhada. Pai nunca me esqueço: “pés no chão e foco sempre”. Ao meu esposo e companheiro Rodrigo Otávio Teixeira Moreira pela compreensão na minha ausência, pelo incentivo ao estudo, pelo amor inesgotável. Obrigada Lindo. Meus irmãos Bruno, Douglas e Fabiano que são essencias na minha existência. Eternos, corajosos e fortes. A minha amiga e colega de Mestrado Patrícia Sanches, pela amizade sempre leal. Além de ter ensinado e orientado, soube como ninguém me acalmar com seu lado sempre positivo, sorriso sincero e bom humor. Colocou minha mente no eixo várias vezes. Obrigada de verdade, amiga sem você não teria se concretizado.
As minhas amigas Luciana P. Castro, Andressa D. Miranda, Erica F. de Araújo, Amanda Alvarenga e Dayse Rodrigues S. Andrade, pelo suporte emocional, entenderam minha ausência e choros. Foi Deus quem colocou vocês no meu caminho, estarão sempre em meu coração. Aos colegas de mestrado Adriana, Odilon, Folmer, Patrícia Aguiar, Maria Janete, José Ricardo Boaventura, o convívio nestes anos deram leveza a esta caminhada, os risos alegraram meu coração e me fizeram acreditar e continuar. Saudades! Ao projeto Mama Ativa, a fisioterapeuta Luciana Mesquita e as acadêmicas de fisioterapia pelo apoio no projeto Mama Ativa, pelo amor dedicado às pacientes. Vocês me ajudaram a ajudar sempre. Obrigada Mama Ativa! Aos professores do Mestrado Dr Carlos Maurício de Figueiredo Antunes, Dra. Fernanda Jehee, Dra. Renata Simões, Dr. Luiz Alberti, Dr Célio José de Castro Jr., Dr. Geraldo Magela Gomes da Cruz, minha eterna gratidão a vocês pelos incontáveis conhecimentos adquiridos. As secretarias e funcionárias da limpeza do IEP sempre dispostas a ajudar e com sorrisos largos, pessoas muito especiais. As pacientes e que participaram deste estudo, muito obrigada por cederam seu tempo e acreditarem no tratamento, criamos uma relação de cooperação e amizade.
LISTA DE TABELAS
Tabela 01. Distribuição das freqüências e médias das características
sócio demográficas das 40 pacientes submetidas ao tratamento
cirúrgico do câncer de mama, belo Horizonte, 2013...............................
Tabela 02. Distribuição das freqüências e médias das características
clínicas das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do
câncer de mama, belo Horizonte, 2013..................................................
Tabela 03. Distribuição das freqüências e médias das relacionadas ao
tratamento oncológico das 40 pacientes submetidas ao tratamento
cirúrgico do câncer de mama, belo Horizonte, 2013...............................
Tabela 04. Distribuição das freqüências e médias das características
relacionadas a dor das 40 pacientes submetidas ao tratamento
cirúrgico do câncer de mama, belo Horizonte, 2013...............................
Tabela 05. Distribuição das freqüências e médias das características
relacionadas a ferida operatória das 40 pacientes submetidas ao
tratamento cirúrgico do câncer de mama, belo Horizonte, 2013............
Tabela 06. Distribuição das médias dos escores do questionário
DASH, entre as pacientes do grupo radical e conservador, Belo
Horizonte, 2013.......................................................................................
Tabela 07. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-
30, estado global de saúde e escalas funcionais, entre as pacientes
do grupo radical e conservador, Belo Horizonte, 2013...........................
Tabela 08. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-
30, da escala de sintomas, entre as pacientes do grupo radical e
conservador, Belo Horizonte, 2013.........................................................
38
40
42
44
45
46
47
48
Tabela 09. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-
BR-23 escalas de funcionais e de sintomas, entre as pacientes do
grupo radical e conservador, Belo Horizonte, 2013................................
49
LISTA DE QUADROS
Quadro 01. Escala que compõem o questionário EORTC-QLQC30 e
questões correspondente........................................................................
Quadro 02. Escala que compõem o questionário EORTC-QLQC- BR
23 e questões correspondente................................................................
35
36
LISTA DE FIGURAS E ILUSTRACÕES
Figura 01: Carcinogênese do câncer....................................................
Figura 02: Componentes da Classificação Internacional de
Funcionalidade, incapacidade e Saúde (CIF).......................................
17
22
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM - Amplitude de Movimento
AVD - Atividades de Vida Diária
BLS - Biópsia de Linfonodo Sentinela
CCI - Coeficiente de Correlação Intraclasse
CID-10 - Classificação Internacional de Doenças e de Problemas
Relacionados à Saúde, Décima Revisão
DASH - Disabilities of Arm Shoulder and Hand questionnaire
EDF - Escala Desempenho Funcional (EORTC-QLQC30)
EAT - Esvaziamento Axilar Total
EB - Escore Bruto
ECTS - Escala Efeitos Colaterais da Terapia Sistêmica (EORTC-
BR23)
ED - Escala Dor (EORTC-QLQC30)
EORTC BR 23 - European Organization for Research and Treatment
of Cancer Quality of Life Questionnaire
EORTC QLQ-C30 - European Organization for Research and
Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire – Breast Cancer
Module
ESG - Escala Estado de Saúde Global (EORTC-QLQC30)
EVA - Escala Visual Analógica
FP - Escala Futuras Perspectivas (EORTC-BR23)
FM – Força Muscular
HT - Hormonioterapia
IMS - Índice de Massa Corporal
INCA - Instituto Nacional do Câncer
LS - Linfonodo Sentinela
OMS - Organização Mundial de Saúde
PO - Pós-operatório
ProQolid - (Patient-Reported Outcome and Quality of Life
Instruments Database)
QT - Quimioterapia
QV - Qualidade de vida
QVRS - Qualidade de vida relacionada à saúde
RT - Radioterapia
SB - Escala Sintomas do Braço (EORTC-BR23)
SDQ - Shoulder Disability Questionnaire
SM - Escala Sintomas da Mama (EORTC-BR23)
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO................................................................................
2.0 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Epidemiologia do câncer de mama......................................
2.2 Fisiopatologia do câncer de mama.......................................
2.3 Abordagem Cirúrgica............................................................
2.4 Fisioterapia em câncer de mama.........................................
2.5 Classificação Internacional da Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde..........................................................
2.6 Qualidade de Vida em saúde...............................................
2.7 EORTIC QLQ-30 e BR-23...................................................
2.8 DASH....................................................................................
3.0 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral.......................................................................
3.2 Objetivos específicos............................................................
4.0 PACIENTES E MÉTODO
4.1 Delineamento do estudo.......................................................
4.2 Aspectos éticos....................................................................
4.3 População de estudo............................................................
4.4 Coleta de dados...................................................................
4.5 Cálculo do DASH..................................................................
4.6 Cálculo do EORTC QLQ-30 e EORTC BR-23.....................
4.7 Intervenção fisioterapeutica .................................................
4.8 Análise estatística.................................................................
5.0 RESULTADOS................................................................................
6.0 DISCUSSÃO..................................................................................
7.0 CONCLUSÃO.................................................................................
8.0 PROPOSIÇÃO ...............................................................................
9.0 REFERÊNCIAS...............................................................................
APÊNDICES
ANEXOS
15
16
17
18
19
21
23
25
26
28
28
29
29
30
30
31
32
36
37
38
50
61
62
63
RESUMO
O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres. As comorbidades relacionadas ao tratamento cirúrgico deste câncer podem ser amenizadas pela intervenção multidisciplinar, incluindo a reabilitação fisioterapêutica preservando a Funcionalidade e Qualidade de Vida (QV) das pacientes. O objetivo deste estudo foi analisar a Qualidade de Vida e a Funcionalidade das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico de câncer de mama no serviço de Mastologia da Santa Casa de Belo Horizonte, antes e após 12 semanas de intervenção fisioterapêutica. Foi utilizado o questionário DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) para averiguar a Funcionalidade e o questionário EORTC QLQ 30/ BR 23 para analisar a QV. Resultados Este estudo não identificou, dentre as 44 pacientes com câncer de mama submetidas ao tratamento cirúrgico radical ou conservador, diferenças em relação á técnica cirúrgica para as variáveis sóciodemograficas e clínicas, com exceção da variável pararidade. A média de idade das pacientes do presente estudo foram 51,3 ± 11,3 e 52,4 ± 12,6 para o grupo da cirurgia radical e conservadora, respectivamente. Em geral, todas as pacientes apresentam baixa escolaridade (6,5±3,5 e 4,8±3,1 anos de estudo) para os grupos de cirurgia radical e conservadora respectivamente. Mais de 60% das pacientes eram casadas e tinham como profissão empregos que não requerem mão de obra qualificada, como empregadas domésticas e serventes. Quando estudado o desempenho funcional dos membros superiores, avaliado pelo DASH, os escores indicaram pouca limitação na realização de atividades cotidianas. A média de escore do DASH foi de 13,51±14,9, enquanto que em nosso estudo foi de 24,3 ± 19,6 (radical) e 12,8 ± 11,3 (condervadora). Quando avaliamos a qualidade de vida pelo instrumento QLQ-30, o estado de saúde Global praticamente não variou para o grupo de cirurgia radical antes e após a intervenção fisioterapêutica, observou-se antes um escore médio de 46,6±13,83 e depois 44,6±14,71. Para o grupo de cirurgia conservadora o escore aumentou de 42±18,37 para 43,5±13,97. Estes resultados estão bem abaixo de outros resultados observados na literatura. Os resultados do questionário EORTC-BR23 encontrados no presente estudo mostraram que, para a escala de funcionalidade, nos domínios imagem corporal e perspectivas futuras, as pacientes melhoram seus escores após 12 semanas. Porem para os domínios função sexual e prazer sexual, houve uma expressiva queda dos escores, que já eram relativamente muito baixos. Portanto os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre os grupos que realizaram cirurgia radial e conservadora de mama antes e após 12 semanas de reabilitação fisioterapêutica.
Palavra-Chaves: Câncer de mama, fisioterapia, funcionalidade,qualidade de vida.
ABSTRACT
Breast cancer is the most common cancer among women. Comorbidities related to surgical treatment of this cancer can be eased by a multidisciplinary rehabilitation including physiotherapy preserving Functionality and Quality of Life (QOL) of patients. The aim of this study was to analyze the Quality of Life and Functionality of patients undergoing surgical treatment of breast cancer in the service Mastology the Santa Casa de Belo Horizonte, before and after 12 weeks of physical therapy intervention. We used the questionnaire DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) to investigate the functionality and EORTC QLQ 30 / BR 23 to analyze QOL. Results This study did not identify, among the 44 patients with breast cancer undergoing radical surgical treatment or conservative, differences in relationship to surgical technique for sociodemographic and clinical variables, except the variable pararidade. The mean age of patients in this study were 51.3 ± 11.3 and 52.4 ± 12.6 for the group of conservative and radical surgery, respectively. In general, all patients have low education (6.5 ± 3.5 and 4.8 ± 3.1 years) for groups of conservative and radical surgery respectively. Over 60% of the patients were married and had jobs as a profession that does not require skilled labor as maids and servants. When studying the functional performance of the upper limbs, assessed by DASH scores showed little restraint in carrying out daily activities. The mean DASH score was 13.51 ± 14.9, whereas in our study was 24.3 ± 19.6 (radical) and 12.8 ± 11.3 (condervadora). When evaluating the quality of life of the instrument QLQ-30, Global health status remained practically unchanged for the group of radical surgery before and after physical therapy intervention, there was rather a mean score of 46.6 ± 13.83 and then 44.6 ± 14.71. For the conservative surgery group the score increased from 42 ± 18.37 to 43.5 ± 13.97. These results were far below the results observed in other literature. The results of the EORTC-BR23 in this study showed that, for the range of functionality in areas body image and future prospects, the patients improve their scores after 12 weeks. However for the domains sexual function and sexual pleasure, there was a significant drop in scores, which were relatively very low. Therefore the results showed no significant difference between groups who underwent surgery and radial conservative breast before and after 12 weeks of rehabilitation physiotherapy.
Key word: Breast cancer, physiotherapy, functionality, quality of life.
15
1.0 INTRODUÇÃO
O câncer (CA) é um importante problema de saúde pública em todo o mundo.
Segundo relatório recente da Agência Internacional para Pesquisa em Câncer,
o número de casos desta doença dobrou em 30 anos, sendo a idade um
importante fator de risco para o seu desenvolvimento1.
O contínuo crescimento populacional, bem como seu envelhecimento, afetará
de forma significativa o impacto do câncer no mundo, principalmente os países
em desenvolvimento2.
Dentre os tratamentos disponíveis atualmente, a cirurgia, seja radical ou
conservadora, gera comorbidades que causam grande temor entre as
mulheres, provocando alterações psicológicas que afetam a percepção da
sexualidade e a imagem pessoal, além dos desconfortos e debilidades físicas3.
As conseqüências físicas dos tratamentos da mama aparecem com uma
freqüência diretamente proporcional à radicalidade do tratamento, assim a
fisioterapia é um elemento fundamental na recuperação e adaptação da
paciente3.
Nesse contexto, a fisioterapia está incluída no planejamento da assistência
para a reabilitação física no período pré e pós-operatório do câncer de mama,
prevenindo algumas complicações, promovendo adequada recuperação
funcional e, conseqüentemente, propiciando melhor qualidade de vida4.
16
2.0 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Epidemiologia do câncer de mama
Embora as maiores taxas de incidência de câncer mamário sejam encontradas
em países desenvolvidos, dos dez milhões de casos novos anuais, cinco
milhões e meio são diagnosticados nos países em desenvolvimento5.
No Brasil, as estimativas para o ano de 2012 serão válidas também para o ano
de 2013, apontando para a ocorrência de 518.510 casos novos de câncer2,
sendo destes 53 mil de CA de mama. Na Região Sudeste, o câncer de mama é
o mais incidente entre as mulheres. No estado de Minas Gerais são esperados
4700 novos casos para 2012 e em Belo Horizonte estimam-se 1000 novos
casos para este ano2.
O controle do CA mama no Brasil esbarra em duas dificuldades: o tratamento e
o diagnóstico tardio. O número de mamógrafos no Brasil é suficiente, mas
somente 30% são destinados para pacientes do SUS, onde há maior
necessidade6.
A neoplasia mamária maligna ganha a cada dia uma importância maior por sua
alta incidência e a incapacidade médica de evitar o seu aparecimento. Assim
sendo, a detecção precoce ou prevenção secundária é a maneira mais eficaz
de interromper sua história natural7.
17
2.2 Fisiopatologia do câncer de mama
O câncer pode iniciar-se de forma espontânea ou ser provocada pela ação de
agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológicos). Em ambos os casos,
verifica-se a indução de alterações mutagênicas e não-mutagênicas ou
epigenéticas nas células8 (figura 01).
Figura 01. Carcinogênese do câncer
Fonte: INCA, 20108
Independentemente da exposição à carcinógenos, as células sofrem processos
de mutação espontânea, que não alteram o desenvolvimento normal da
população celular como um todo. Estes fenômenos incluem danos oxidativos,
erros de ação das polimerases e das recombinases e redução e
reordenamento cromossômico. Há também que se considerar a vigilância
imunológica como mecanismo de correção ou exclusão das células mutantes8.
O carcinoma de mama é uma doença complexa e heterogênea, com forma de
evolução lenta ou rapidamente progressiva, dependendo do tempo de
duplicação celular e outras características biológicas de progressão9.
18
O câncer de mama está relacionado a vários fatores, entre eles estão:
hereditariedade, paridade tardia, menopausa tardia, obesidade e menarca
precoce10.
A história natural do câncer de mama indica que o curso clínico da doença e a
sobrevida variam de paciente para paciente. Esta variação é determinada por
uma série complexa de fatores, tais como a diferença na velocidade de
duplicação tumoral, o potencial de metastatização do tumor e outros
mecanismos, ainda não completamente compreendidos, relacionados com a
condição imunológica, hormonal e nutricional do paciente. Fatores prognósticos
são parâmetros possíveis de serem mensurados no momento do diagnóstico e
que servem como preditor da sobrevida do paciente11.
Infelizmente no Brasil o diagnóstico tardio da doença tem contribuído
negativamente para o aumento da mortalidade e a impossibilidade de realizar
cada vez com maior frequência os tratamentos cirúrgicos conservadores2.
2.3 Abordagem Cirúrgica
A indicação de diferentes tipos de cirurgia mamária depende do estadiamento
clínico, podendo ser conservadora: ressecção de um segmento da mama
(setorectomia e/ou quadrantectomia) ou não-conservadora: mastectomia
simples ou radical2.
A Setorectomia e a Quadrantectomia consistem na retirada parcial da mama,
incluindo a área tumoral com margens de segurança, podendo ou não incluir o
tecido cutâneo. O termo quadrantectomia pode ser empregado nos casos de
ressecções muito amplas da mama, incluindo parte do tecido cutâneo e fáscia
profunda. Na setorectomia também se retira parcialmente a mama incluindo ou
não a pele, porém em uma proporção menor que o primeiro12, 13.
19
A mastectomia simples ou total consiste na retirada de todo tecido glandular
mamário, incluindo a fáscia do músculo peitoral maior, sem a dissecção axilar.
A mastectomia radical engloba o mesmo procedimento acima, incluindo a
dissecção axilar completa. Atualmente a técnica mais utilizada é a mastectomia
radical à Madden (preservação dos músculos peitorais)13.
A abordagem axilar pode ser feita tanto na cirurgia conservadora quanto na
não conservadora. A linfadenectomia axilar seletiva refere-se à Biópsia do
Linfonodo Sentinela (BLS), que corresponde ao 1º linfonodo ou grupo de
linfonodos a receber a drenagem linfática tumoral. É um procedimento mais
conservador, causando menos morbidades à paciente, evitando o
esvaziamento axilar, quando este linfonodo está negativo para metástase14.
A linfadenectomia axilar completa inclui a retirada dos linfonodos níveis I, II e III
de Berg. Esses níveis são encontrados tendo como referência o músculo
peitoral menor12.
A atual intenção terapêutica é oferecer a menor intervenção que assegure o
controle da patologia, garantindo sempre que possível a redução das
morbidades, preservando assim a qualidade de vida3, 15.
2.4 Fisioterapia em câncer de mama
Complicações funcionais no ombro ipsilateral ao tratamento cirúrgico podem
estar relacionadas ao tipo cirúrgico, terapias adjuvantes e à extensão da
cirurgia. Procedimentos mais conservadores são preferidos entre as técnicas
existentes16, 17.
Independente da abordagem cirúrgica do CA de mama ser conservador ou
radical, as complicações que podem sobrevir são dolorosas, incapacitantes,
desagradáveis e perturbam a recuperação do paciente. A reabilitação assume
um importante papel na prevenção e diminuição dessas complicações18, 19.
20
Uma abordagem multidisciplinar é imprescindível no tratamento do CA
Mamário, buscando não somente a recuperação, mas uma reabilitação físico-
funcional, psicológica, social e profissional. Dentro desta visão multidisciplinar,
a Fisioterapia é de fundamental importância na reabilitação da paciente
operada, levando em consideração efeitos biomecânicos, dermatológicos,
vasculares e funcionais para programar e realizar o tratamento específico20.
Estudos concordam que a fisioterapia deve ser incluída no planejamento de
assistência a reabilitação física da mulher no período pós operatório, o mais
precocemente possível, prevenindo assim alterações na funcionalidade,
promovendo uma adequada recuperação física e consequentemente uma
melhor qualidade de vida para a paciente2, 20.
As mulheres são orientadas quanto à postura que irão adquirir no pós-cirúrgico
(PO) e a importância da aderência à reabilitação fisioterapêutica 20.
O uso de protocolos fisioterapêuticos para tratamento de câncer de mama
parece não está definido na literatura. Para Wingate et al (1985)21, o tratamento
deve incluir exercícios ativo assistidos evoluindo para exercícios ativo-
resistidos, facilitação neuromuscular proprioceptiva e atividades funcionais,
além de orientações domiciliares. Molinaro et al. (1986)22 defende um protocolo
de exercícios baseados em movimentos naturais, acompanhados de música,
para desenvolver flexibilidade, coordenação e amplitude de movimento do
ombro.
Para Spod et al, intervir com prescrição individual de exercícios três a seis
meses após a cirurgia mostrou eficaz para melhora da função pulmonar, fadiga
e sintomas de depressão23.
Quanto mais precoce forem orientados os exercícios, mais rapidamente a
paciente obterá resposta ao tratamento. Do PO imediato ao 15º dia de PO, os
exercícios de mobilização precoce do membro superior deverão ter a sua
amplitude limitada (dentro do limite da dor), devem ser incluídos exercícios
posturais, exercícios ativos livres, além da automassagem de drenagem
21
linfática a partir do 1º dia de PO. Do 15º dia de PO em diante, a reabilitação
funcional é mais ativa. A amplitude de movimentos deve ser alcançada no
menor espaço de tempo possível, alongamentos ativos, exercícios ativos livres
evoluindo para ativos resistidos, levando-se sempre em conta as dificuldades
individuais de cada paciente20.
As pacientes submetidas ao tratamento fisioterapêutico diminuem o tempo de
recuperação e retornam mais rapidamente às suas Atividades de Vida Diária
(AVD), laborais e desportivas, readquirindo Amplitude de Movimentos (ADM),
ganho de força muscular, orientação postural, coordenação motora, auto-
estima e, principalmente, minimizando as possíveis complicações pós-
operatórias e aumentando a qualidade de vida24.
2.5 Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) aprovou, em 2001, o sistema de
classificação definitivo para o entendimento da funcionalidade e da
incapacidade humana: a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF)25.
Na versão da OMS, funcionalidade engloba todas as funções do corpo,
capacidade de realizar atividades e tarefas relevantes da rotina diária, bem
como sua participação na sociedade25, 26.
Entende-se por incapacidade a reação que condições patológicas, agudas ou
crônicas, que interferem nas funções corporais e na habilidade do indivíduo em
agir de forma esperada e/ou desejada por vontade própria ou pela sociedade26,
27. E similarmente, incapacidade abrange as diversas manifestações de uma
doença, como: prejuízos nas funções do corpo, dificuldades no desempenho
de atividades cotidianas e desvantagens na interação do indivíduo com a
sociedade26.
22
A terminologia Condições de Saúde inclui patologia, distúrbio, lesão ou trauma,
além de condições de estresse, envelhecimento, anomalias congênitas ou
predisposição genéticas pode interferir na função em três níveis: o nível interno
ao indivíduo (estrutura e função do corpo), caracterizado por aspectos
fisiológicos, anatômicos e função psicológica; o nível intermediário que diz
respeito ao desempenho do indivíduo, capacidade e performance nas
atividades cotidianas e o nível social que demonstra as possibilidades e ou
restrições (impedimento social, cultural, físico e comportamental) para a
atuação do indivíduo na Sociedade27.
. Figura 02. Componentes da Classificação Internacional de Funcionalidade, incapacidade e Saúde (CIF) Fonte: CIF, 200327
Neste sentido a mudança de uma abordagem baseada nas consequências das
doenças para uma abordagem que prioriza a funcionalidade como um
componente da saúde, considera o ambiente como facilitador ou como barreira
para o desempenho de ações e tarefas26.
A Classificação Internacional de Doenças 10º revisão (CID -10) e a CIF se
complementam. O CID -10 funciona principalmente padronizando e
catalogando as patologias e a CIF associa funcionalidade e a incapacidade aos
estados de saúde. Em conjunto, este dois instrumentos, fornecem um conceito
23
amplo e significativo da saúde nos indivíduos e podem ser úteis nas decisões
em diferentes âmbitos da saúde26.
Uma mesma patologia, diagnosticada em diferentes indivíduos não causará o
mesmo impacto, e este não se restringe apenas ao nível de estrutura e função
do corpo. Assim para a neoplasia mamária, o mesmo tipo de câncer em
mulheres diferentes possui impacto diferente em relação à estrutura corporal,
atividade de vida diária/laboral e sua participação na sociedade26.
A necessidade de medidas funcionais adequadas torna-se aparente na clínica
e na pesquisa para determinar indenizações, predizer resultados, planejar
readaptação funcional, indicar medidas de tratamento e de mudanças
funcionais28.
O linfedema é uma das morbidades mais encontradas em pacientes
submetidas às cirurgias de CA de mama e é definido como insuficiência do
sistema linfático resultando em acumulo anormal de líquido e proteína nos
espaços intersticiais com abordagem axilar29. Considera-se linfedema de
membro superior sempre que o diâmetro do lado operado, comparado com o
contra lateral, for maior do que dois centímetros, em um ou mais pontos.
Habitualmente esta medição é realizada com uma fita métrica simples12, 13, 19.
2.6 Qualidade de Vida em saúde
O CA de mama feminino é uma patologia que além do estigma se traduz em
sofrimento psicofísico e uma cirurgia mutiladora de um órgão que simboliza
feminilidade e maternidade. Com a evolução dos métodos de detecção
precoce, os tumores, passaram a ser descobertos precocemente, diminuindo a
agressividade, favorecendo o tratamento e aumentando a sobrevida da
paciente20.
24
Qualidade de vida pode ser descrita como multifatorial e subjetivo, sendo árdua
a tarefa de se quantificar de forma satisfatória, mesmo quando o paciente é
capaz de descrever suas emoções, sintomas30.
A qualidade de vida em saúde coloca sua centralidade na capacidade de viver
sem doenças ou de superar as dificuldades dos estados ou condições de
morbidade. O tratamento de câncer de mama pode afetar psicológica e
socialmente a mulher devido a aparência no final da cirurgia, feitos colaterais
da quimioterapia/radioterapia, dentre outros que modificam a aparência da
paciente30.
Frequentemente mulheres submetidas a cirurgia de mama queixam e/ou
apresentam processo álgico, linfedema, parestesias, diminuição de força e
alteração da ADM interferindo assim na QV das mesmas31 .
ProQolid (Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database)
é uma organização sem fins lucrativos que mantém um banco de dados sobre
instrumentos para avaliar qualidade de vida, alimentado por pesquisadores via
internet. Segundo esta organização existem mais de 500 questionários sobre
qualidade de vida disponíveis atualmente na literatura32.
Os questionários específicos são instrumentos de avaliação que quantificam
determinada amostras de pacientes. Para avaliação de resultados de estudos
clínicos os questionários utilizados devem ser validados e traduzidos para o
português para maior fidedignidade cientifica33.
A utilização de questionários e de classificações padronizados evita opiniões
subjetivas e tendenciosas34, 35.
25
2.7 EORTIC QLQ-30 e BR-23
Um dos questionários sobre qualidade de vida mais utilizados para câncer é o
European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life
Questionnaire (EORTC QLQ-C30), e o instrumento específico para avaliar
qualidade de vida no câncer de mama é o Supplementary Questionnaire Breast
Cancer Module36.
Em 1980, um grupo de estudos de Qualidade de Vida foi criado na
Organização Européia de Pesquisa e Tratamento do Câncer European
Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Seu objetivo era
desenvolver um instrumento curto para avaliar a qualidade de vida de forma
padronizada, para ser usado em experimentos internacionais de câncer de
pulmão, esôfago e mama37.
O questionário de qualidade de vida geral é conhecido como EORTC – C30.
Ele é multidimensional, auto-administrável e consiste de 30 questões que
avaliam o paciente nas duas últimas semanas. O questionário aborda questões
gerais sobre câncer, como sintomas, efeitos colaterais do tratamento,
sofrimento psicológico, funcionamento físico, interação social, sexualidade,
imagem corporal, saúde global, qualidade de vida e satisfação com os
cuidados médicos, independente do tipo de câncer38.
O módulo BR-23 investiga a qualidade de vida específica no câncer de mama.
Consta de 23 questões incorporadas em escalas para mensurar efeitos
colaterais da quimioterapia, sintomas relacionados ao braço e à mama,
imagem corporal e função sexual. E itens simples para expor a satisfação
sexual, distúrbio pela perda de cabelos e perspectivas futuras. O QLQ-BR23 é
composto de vinte e três questões que avaliam os sintomas da doença, os
efeitos colaterais do tratamento, a imagem corporal, o desempenho sexual e as
perspectivas futuras38.
26
Esses questionários (QLQ-30 / BR-23) são validados para o português e foram
selecionados por ser amplamente utilizados em muitos países com apenas a
tradução executada pela própria EORTC. O QLQ C-30 (Quality Life
Questionnaire) é um documento genérico de qualidade de vida para o câncer,
composto por 30 questões que definem a qualidade de vida geral, cinco
escalas funcionais (física, papel/desempenho, cognitiva, emocional e social),
três escalas de sintomas (fadiga, dor e náusea/vômito) e seis itens simples
(dispnéia, insônia, perda de apetite, constipação, diarréia e dificuldades
financeiras)38.
Assim estes questionários serão utilizados neste estudo por se tratarem de um
instrumento específico para câncer de mama.
2.8 DASH
O Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) foi criado em 1994 por
membros da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e o Council
of Muskuloskeletal Specialty Societies (COMSS) que incluíam: Ortopedistas e
Cirurgiões plásticos especialistas em cirurgia de ombro, cotovelo e mão,
medicina esportiva, consultores de reumatologia e fisioterapia com experiência
em elaborar questionários. O objetivo era a criação de um instrumento útil para
avaliação de qualquer articulação ou patologia que acometesse o membro
superior33, 34.
Este questionário contém 30 sentenças sobre o estado de saúde do
entrevistado na ultima semana, 21 sentenças que informam sobre o grau de
dificuldade de desempenhar determinada tarefa, 5 sentenças sobre a
intensidade dos seguintes sintomas: dor, fraqueza, parestesia, e rigidez; 4
sentenças sobre a interferência da patologia nas atividades sociais, trabalho,
sono e auto-imagem e ainda dois questionários optativos contendo 4 sentenças
cada um com perguntas específicas sobre como trabalho, esportes e manejo
de instrumentos musicais33, 34.
27
As opções de respostas variam de zero (nenhuma dificuldade ou sintoma) até
cinco (incapacidade de realizar a tarefa ou sintoma intenso). O score do DASH
é de zero a 100, obtido através da soma de cada pontuação dada em cada
sentença, do resultado extrai o valor trinta e divide-se então por 1,2. O score do
questionário optativo é dado pela soma assinalada em cada questão, extraindo
o valor 4 e dividindo o resultado por 0,1634.
28
3.0 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Analisar e comparar a qualidade de vida e a funcionalidade do membro
superior das pacientes submetidas ao tratamento conservador e radical do
câncer de mama, antes a após o tratamento fisioterapêutico.
3.2 Objetivos específicos
Analisar o perfil epidemiológico das pacientes com câncer de mama,
Comparar a qualidade de vida e a funcionalidade do membro superior
entre os tipos de tratamento cirúrgico,
Analisar o impacto da fisioterapia na qualidade de vida e na
funcionalidade do membro superior após a intervenção de 12 semanas
de fisioterapia.
29
4.0 PACIENTES E MÉTODO
4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um ensaio clínico não aleatório, com finalidade de verificar o
impacto da fisioterapia na qualidade de vida e na funcionalidade do membro
superior de pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico conservador e
radical, para o câncer de mama.
4.2 Aspectos éticos
Conforme a Resolução 196/96 que trata de Pesquisa Envolvendo os Seres
Humanos, foram obedecidos os seguintes princípios39..
Encaminhou-se o Projeto de Pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo
Horizonte, sendo o parecer (CEP:067/2011) aprovado em 26 de novembro de
2011 (Anexo 01).
- solicitação de autorização prévia do Serviço de Mastologia do Centro de
Especialidades Médicas da Santa Casa de Belo Horizonte, MG; onde a
pesquisa foi desenvolvida;
- aos participantes da pesquisa foi solicitada a concordância por meio do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo garantido o anonimato e o
direito de desistência em qualquer fase da mesma (Apêndice 01);
30
4.3 População de estudo
Foram incluídas no estudo pacientes encaminhadas pela equipe de Mastologia
da Santa Casa de Belo Horizonte após terem sido submetidas à procedimento
cirúrgico por câncer de mama, cirurgia radical ou conservadora, no período de
outubro de 2011 a março de 2012 para o Projeto Mama Ativa. Este projeto de
pesquisa foi desenvolvido nas dependências da Santa Casa de Belo Horizonte
onde são prestados serviço de reabilitação fisioterapêutica voluntária às
pacientes em tratamento de CA de mama. O Projeto Mama Ativa foi aprovado
em 2009 pelo comitê de ética da Santa Casa de Belo Horizonte e por se tratar
de um projeto de pesquisa não possui fins lucrativos.
Apenas as pacientes que aceitaram participar do estudo e assinaram o termo
de consentimento (Apêndice 01) eram convidadas a serem entrevistadas pela
pesquisadora. Foram excluídas mulheres submetidas a cirurgia bilateral,
portadoras de colagenoses, artrite reumatóide, tendinite na região da cintura
escapular, síndrome do impacto, artroses e fibromialgia prévias à cirurgia e que
tenham sido acometidas por acidente vascular encefálico, acidentes
automobilísticos, domésticos ou outros que prejudicassem a função do ombro.
4.4 Coleta de dados
As pacientes passaram inicialmente por uma avaliação que consistia em
responder questionário para caracterização da amostra (Apêndice 02). Foram
coletadas informações relativas a idade, estado civil, escolaridade, profissão e
lateralidade. Neste mesmo instrumento foram abordadas questões referentes a
função laboral, tempo e tipo de cirurgia, paridade, amamentação, e tratamento
adjuvantes.
31
Para medir a intensidade da dor, foi aplicada conjuntamente a Escala Visual
Analógica (EVA) (Anexo 01). Essa escala tem sido descrita como um
instrumento simples, universal, de fácil aplicação clínica, robusta, sensível,
capaz de ser reproduzido e que possibilita ao paciente expressar a gravidade
da sua dor de forma numérica40, 41. Trata-se de uma escala constituída por uma
linha de 10 cm, que separa limites extremos do fenômeno da dor.
Os indivíduos são instruídos a indicar, marcando um ponto nessa linha, a
intensidade da dor percebida. Em cada um dos extremos constam as palavras
“sem dor” e “a pior dor possível”. A escala é apresentada como uma simples
linha horizontal, sem subdivisões ou números40. A intensidade da dor é
graduada em milímetros ou centímetros medindo-se, com uma régua, a
distância da extremidade direita “sem dor” até o ponto marcado pelo
indivíduo42. Para este estudo, foi instruído à participante que caracterizasse a
intensidade de sua dor na última semana, conforme sugerido por, para
aumentar a responsividade da medida42.
4.5 Cálculo do DASH
Para avaliar o desempenho funcional dos membros superiores foi utilizado o
questionário DASH (Anexo 02), traduzido, validado e adaptado
transculturalmente para o português do Brasil por Orfale et al. (2005)43 em uma
população de 65 pacientes com artrite reumatóide. O instrumento também
apresenta boa confiabilidade. Os valores de Coeficiente de Correlação
Interclasse (CCI) inter examinador variaram de 0,92 a 0,9943. O DASH foi
desenvolvido para medir função física e os sintomas em membros superiores.
A importância deste instrumento está relacionada ao fato de ser o único
questionário que avalia os membros superiores como um todo, e não
articulações isoladas. É composto por 30 questões que avaliam os sintomas do
paciente e como eles interferem na capacidade de realização de tarefas e de
participação em atividades sociais e de vida diária. Apresenta também duas
32
seções opcionais sobre o impacto da doença na capacidade de realizar um
esporte, tocar um instrumento e exercer as atividades laborais. Todos os itens
são graduados de um a cinco, da menor à maior interferência sobre a
funcionalidade/função social/auto-estima. O escore das primeiras 30 questões
é calculado através da aplicação da seguinte fórmula:
(soma dos valores das 30 questões - 30)/1,2
Os escores variam de 0 a 100 e quanto maior for a pontuação, pior é o impacto
da doença sobre a condição do indivíduo43. Escores entre os dois quartis (25 e
75) indicam algum nível de incapacidade, sendo que valores próximos ou
abaixo de 25 indicam pouca ou nenhuma evidência de incapacidade e aqueles
no quartil mais alto são considerados extremamente incapacitados44. Conforme
orientações obtidas no site de referência do DASH, não é necessária a
autorização por escrito dos autores do DASH em pesquisas sem fins lucrativos,
como é o caso do presente estudo45.
4.6 Cálculo do EORTC QLQ-30 e EORTC BR-23
Para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde utilizamos os
instrumentos EORTC QLQ-C30 versão 3.0 (Anexo 04) e EORTC BR 23 (Anexo
05). Ambos os questionários foram submetidos à adaptação transcultural para
o português. E, conforme o estudo realizado pela autora, os instrumentos
apresentaram propriedades psicométricas adequadas de validade e
confiabilidade para avaliar a qualidade de vida em mulheres com câncer de
mama. A autorização do EORTC para utilização dos questionários encontra-se
no Anexo 06.
Considerando o fato da população brasileira investigada não ter o hábito de
responder a questionários auto administrados, somado ao nível de
escolaridade das mesmas neste estudo assim como o de Orfale et al. (2005),
33
será necessário que o pesquisador aplique os questionários acima citados
(DASH, EORTC QLQ C30/BR23) em forma de entrevista43.
A escala neste questionário constitui a seguinte pontuação: 1 – não, 2 – pouco,
3 – moderadamente, e 4 – muito, exceto a escala de saúde global. Esta é
composta por 2 perguntas que solicitam o indivíduo que classifique sua saúde
geral e qualidade de vida na última semana, através de uma nota de 1 a 7,
sendo 1 péssima e 7 ótima.
As questões de 1 a 7 e 20 a 27 dizem respeito a Escala Funcional, abordando
aspectos físico, emocional, cognitivo, funcional e social. As questões 29 e 30
aborda a Escala de Saúde Global. E as questões 8 a 19 estão relacionadas a
Escala de Sintomas como fadiga, dor, insônia, náusea, enjôo.
Calcula-se os escores separadamente para cada uma das escalas (funcional,
QV e sintomas), variando de zero – 100. Na escala de Saúde Global e
funcionalidade quanto maior a pontuação melhor a qualidade de vida. Já nas
escalas de sintomas quanto maior a pontuação pior o escore.
Para saber o cálculo em cada escala, é realizado a média de pontuação em
cada uma das escalas. Após esta média retira-se 1 ponto e divide-se pela
máxima pontuação. Na escala funcional, antes de multiplicar por 100 a escala
deve ser revertida (1- escala).
O EORTC-QLQ-C30 é um questionário genérico para avaliar a qualidade de
vida do paciente com câncer. É composto de 30 questões divididas em:
- cinco escalas funcionais (função física, desempenho funcional,
cognitivo, emocional e social);
- três escalas de sintomas (fadiga, dor e náusea e vômito); (Soma dos
valores das 30 primeiras questões – 30)/1,2 (Soma dos valores – 4)/0,16
- uma escala sobre o estado de saúde global (saúde e qualidade de
vida);
34
- um número de itens isolados que avaliam sintomas comumente
relatados por pacientes de câncer (dispnéia, perda do apetite, insônia,
constipação e diarréia);
- um item de avaliação do impacto financeiro da doença.
O questionário apresenta quatro possibilidades de resposta a saber:
não/pouco/moderadamente/muito, sendo que cada conceito equivale a um
número na escala de um a quatro, respectivamente. A exceção é a escala de
saúde global, graduada de 1 a 7, sendo que o valor 1 representa péssima
condição de saúde/qualidade de vida, e 7, ótima46. As escala que compõem o
questionário e questões correspondentes estão no quadro 01.
O questionário EORTIC BR-23 é um instrumento específico para avaliar a
qualidade de vida em CA de mama. Geralmente é utilizado em conjunto ao
EORTC – 30. O EORTC – BR23 é composto de 23 questões e apresentada
em escala de Likert com variação para 4 respostas: 1-não, 2- pouco, 3
moderadamente e 4 - muito.
As questões 31 a 38 e 47 a 53 estão relacionadas a Escala de Sintomas
(sintomas relacionados a mama, membro superior e efeitos do tratamento
adjuvante) e as questões 39 a 43 dizem respeito a Escala de Funcionalidade
(imagem corporal,sexualidade-função e satisfação e perspectiva da saúde no
futura).
As pacientes apenas respondem as questões 35 e 46 se responderem pelo
menos 1 como resposta para as questões anteriores 34 e 45, isto porque as
questões 35 e 46 dependem das respostas de 34 e 45. Se estas não forem
respondidas não entram para o cálculo da escala e diminuindo a quantidade de
questões que entram no cálculo da média.
35
Quadro 01. Escala que compõem o questionário EORTC-QLQC30 e questões
correspondentes.
EORTC QLQ30
Domínios Questões
Estado de saúde global 29 e 30
Escalas funcionais
Função física 1 a 5
Desempenho funcional 6 e 7
Função emocional 21 a 24
Função cognitiva 20 e 25
Função social 26 e 27
Escalas de sintomas
Fadiga 10, 12 e 18
Náusea e vômito 14 e 15
Dor 9 e 19
Dispnéia 8
Insônia 11
Perda do apetite 13
Constipação 16
Diarréia 17
Dificuldades financeiras 28
Fonte: FAYERS et al, 2001.
A maneira de calcular a pontuação do EORTC-BR23 é feito da mesma forma
do EORTC-QLQC30, exceto os itens sobre função sexual e prazer sexual no
qual se utiliza a fórmula da escala de sintomas.
O questionário BR23 também apresenta quatro possibilidades de resposta, a
saber: não/pouco/moderadamente/muito, sendo que cada conceito equivale a
um número na escala de um a quatro, respectivamente46. As formas de
calcular os escores são de acordo com o tipo de escala.
Escalas funcionais: Escore = 1-[(EB – 1)/variação] x 100
Escalas de sintomas: Escore = [(EB – 1)/variação] x 100
Estado de saúde global: Escore = [(EB – 1)/variação] x 100
36
O cálculo da pontuação do EORTC-BR23 é idêntico ao utilizado para o
EORTC-QLQC30, à exceção dos itens função sexual e prazer sexual em que
se utiliza a fórmula da escala de sintomas.
Quadro 02. As escalas do questionário EORTC-BR23 e as questões
correspondentes são:
EORTC QLQ BR-23
Domínios Questões
Escalas funcionais
Imagem corporal 39 a 42
Função sexual 44 e 45
Prazer sexual 46
Futuras perspectivas 43
Escalas de sintomas
Efeitos colaterais da terapia sistêmica 31 a 34, 36, 37 e 38 31 a 34 e
36 a 38
Sintomas da mama 50 a 53 50 e 53
Sintomas do braço 47 a 49 47 a 49
Queda de cabelo 35 35
Fonte: FAYERS et al. (2001)46
4.7 Intervenção Fisioterapêutica
Após a primeira entrevista e aplicação dos questionários, as pacientes
selecionadas, submetidas ao tratamento cirúrgico para o CA de mama, foram
submetidas a um protocolo fisioterapêutico por 12 semanas. O protocolo em
questão foi desenvolvido pelo projeto Mama Ativa voltado especificamente para
pacientes que passaram para procedimento cirúrgico na mama.
As instruções fisioterapêuticas pertencentes ao protocolo baseavam se em
alongamento ativo de membro superior, exercícios ativos livres para membro
superior, orientações posturais, drenagem linfática, estímulo à independência
da paciente nas AVD’s além dos cuidados com o manejo do membro ipsilateral
37
a cirurgia para evitar o linfedema. As pacientes são encorajadas a seguir as
orientações no domicilio e levam para casa os exercícios realizados na
fisioterapia através de um folder dado a elas. (Anexo 07)
4.8 Análise estatística
Inicialmente as variáveis foram recodificadas conforme a necessidade para a
análise. Foram realizadas análises exploratórias para verificar a presença de
dados outliers e possíveis discrepâncias. Procedeu-se então a análise
descritiva das variáveis qualitativas utilizadas neste estudo classificando-as em
nominais ou categóricas. A partir da recodificação, construiu-se tabelas de
distribuição de frequências. Para as variáveis contínuas foram utilizadas
medidas de tendência central e variabilidade.
Na comparação dos fatores categóricos associados a condição clínica (tipo de
cirurgia - radical ou conservadora), e dos fatores categóricos relacionados a
intervenção (antes e após o tratamento fisioterápico) foram utilizados o teste
qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para todos os testes
estatísticos, considerou-se o nível de significância de 5%, ou seja, os dados
foram estatisticamente significativos para p≤0,05. Para todas as análises foi
utilizado o pacote estatístico STATA (versão 12.0).
38
5.0 RESULTADOS
A distribuição das características sócio demográficas da amostra encontram-se
na tabela 01. Podemos observar que não houve diferença significativa para
nenhuma das variáveis analisadas
Tabela 01. Distribuição das freqüências e médias das características sócio
demográficas das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer
de mama, Belo Horizonte, 2013.
Variáveis sócio demográficas Radical Conservadora p
Idade* 51,3 ± 11,3 (17) 52,4 ± 12,6 (23) 0,78
Escolaridade Anos de estudo* 6,5 ± 3,5 (14) 4,8 ± 3,1 (20) 0,06
Estado civil** Solteira 18 (3) 13 (3) 0,27
Casada 64 (11) 61 (14)
Divorciada 17 (4)
Viúva 18 (3) 9 (2)
Profissão** Mão de obra não qualificada 93 (15) 90 (19)
Aposentada 7 (1) 10 (2)
* Dados apresentados como media ± desvio padrão (n) ** Dados apresentados como proporção (n)
39
Em relação as variáveis clínicas (Tabela 02) , podemos observar que não
houve diferenças entre as pacientes do grupo conservador e do grupo radical,
com exceção da variável paridade. As pacientes que fizeram o tratamento
cirúrgico conservador apresentaram em média 3,3 partos e as pacientes que
realizaram o tratamento cirúrgico radical 2,6 partos. A variável história familiar
de câncer de mama não apresentou diferença significativa, sendo 29% no
grupo radical e 35% no grupo conservador. Em relação ao grau de parentesco
observamos uma relação inversa entre os grupos. As pacientes do grupo de
cirurgia radical apresentaram 80% do grau de parentesco de câncer de mama
com irmãs, enquanto que as pacientes do grupo de cirurgia conservador
apresentaram 66% do grau de parentesco com as mães.
40
Tabela 02. Distribuição das freqüências e médias das características clínicas
das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama, Belo
Horizonte, 2013.
Variáveis Clínicas Radical Conservadora p
X/% (n) X/% (n)
História familiar de câncer de mama** 29 (17) 35 (23) 0,72
Grau de parentesco** Mãe 20 (1) 66 (6)
irmã 80 (4) 33 (3)
Número gestações* 2,8 ± 1,89 (15) 3,9 ± 2,29 (23) 0,50
Paridades* 2,6 ± 1,88 (15) 3,3 ± 2,08 (23) 0,05
Número aborto* 0,2 ± 0,42 (14) 0,8 ± 1,07 (21) 0,90
Amamentação** 12 (16) 19 (21)
Tempo de amamentação* 20,5 ± 28,61 (10) 24,8 ± 16,89 (19) 0,63
Cirurgia/membro dominante** 35 (6) 52 (12) 0,29
número de linfonodos retirados* 9,8 ± 3,04 (8) 10,2 ± 4,26 (15) 0,50
Resultado da biópsia** Carcinoma invasor 80 (12) 73 (14) 0,87
Carcinoma in situ 20 (3) 27 (4)
Reconstrução ** sim 56 (9) 5 (1)
Tipo de recosntrução** Implante 100 (9) 100 (1)
* Dados apresentados como media ± desvio padrão (n) ** Dados apresentados como proporção (n)
41
Na tabela 03 encontram-se os dados relacionados às características do
tratamento oncológico. Podemos observar que 27% e 66% das pacientes do
grupo de cirurgia radical e conservador realizaram RT respectivamente. Todas
as pacientes do grupo de cirurgia radical apresentaram efeito colateral, sendo
25% escurecimento da pele e 75% sensibilidade local. No grupo de cirurgia
conservador 77% apresentaram efeito colateral para esta terapia, sendo que
27% delas também apresentaram escurecimento da pele e 73% sensibilidade
local, resultados muito semelhante ao grupo das pacientes que realizaram
cirurgia radical.
42
Tabela 03. Distribuição das freqüências e médias relacionadas ao tratamento
oncológico das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de
mama, Belo Horizonte, 2013.
Variáveis relacionadas ao tratamento Radical Conservadora
Realizou RT** 27 (4) 66 (14)
Número de sessões* 28,5 ± 4,93 (4) 27,9 ± 10,55 (13)
Teve efeito colateral** 100 (4) 77 (10)
Tipo de efeito colateral** Escurecimento da Pele 25 (1) 27 (3)
Sensibilidade Local 75 (3) 73 (8)
Realizou HT** 36 (5) 50 (20)
Quando** Antes da cirurgia 80 (4) 40 (4)
Depois da cirurgia 20 (1) 60 (6)
Número de ciclos** 4 22 (2)
6 40 (2) 33 (3)
8 60 (3) 45 (4)
Teve efeito colateral** 83 (5) 90 (9)
Tipo de efeito colateral** Alopécia 40 (2) 33 (3)
Enjoo 22 (2)
Mudanças na pele 60 (3) 45 (4)
Realizou HT** 6 (1) 33 (6)
Usou tamoxifeno** 30 (3) 58 (7)
Efeito colateral** 33 (1) 63 (5)
Tipo de efeito colateral** Fogachos 33 (1) 60 (3)
Dores MMII 77 (2) 40 (2)
* Dados apresentados como media ± desvio padrão (n) ** Dados apresentados como proporção (n)
43
Na tabela 04 encontram-se os dados obtidos em relação à dor, sensação de
peso e edema. Podemos observar que as pacientes da cirurgia conservadora
apresentaram mais queixas de dor e sensação de peso no braço. Mas para as
variáveis dificuldade de movimento e sensação de inchaço as pacientes da
cirurgia radical apresentaram maiores percentuais.
44
Tabela 04. Distribuição das freqüências e médias das características
relacionadas à dor das 40 pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do
câncer de mama, Belo Horizonte, 2013.
Variáveis relacionadas à dor Radical Conservadora p
X/% (n) X/% (n)
Dor pós cirurgia 76 (13) 61 (13) 0,19
Local da dor Mama operada 69 (9) 84 (11) 0,75
EVA 5,3 ± 3,08 (9) 6,3 ± 3,55 (11) 0,46
Frequencia* Constantemente 13 (1) 10 (1)
Eventualmente 25 (2) 10 (1)
Ao movimento 62 (5) 80 (8)
Local da dor Braço ipisilateral 61 (8) 84 (11) 0,96
EVA 6,8 ± 1,80 (8) 5,7 ± 1,90 (13) 0,04
Frequencia* Constantemente 50 (4) 30 (3)
Eventualmente 10 (1)
Ao movimento 40 (3) 70 (8)
Local da dor* Cotovelo Ipisilateral 15 (2) 23 (3)
EVA 8,5 ± 1,12 (2) 6 ± 1,41 (2)
Frequencia* Constantemente 50 (1)
Eventualmente 50 (1) 50 (1)
Ao movimento 50 (1)
Local da dor* Punho ipisilateral 15 (2)
EVA 6 ± 2,82 (2)
Frequencia* Constantemente
Eventualmente 50 (1)
Ao movimento 50 (1)
Sensação de peso no braço 56 (9) 71 (15) 0,43
Dificuldades de movimentos da mão* 26 (4) 14 (3)
Sensação de braço inchado 60 (9) 57 (12) 0,96
*Dados insuficientes para cálculo estatístico
45
Em ambos os grupos 91% das pacientes apresentaram a ferida efetivada e
apenas 9% com deiscência parcial (Tabela 05). Em relação à presença de
seroma, foram observadas em 87% e 71% das pacientes do grupo da cirurgia
radical e do grupo da cirurgia conservadora respectivamente.
Tabela 05. Distribuição das freqüências e médias das características
relacionadas à ferida operatória das 40 pacientes submetidas ao tratamento
cirúrgico do câncer de mama, Belo Horizonte, 2013.
Variáveis relacionadas a ferida pós operatória Radical Conservadora p
% (n) % (n)
Ferida Efetivada 91 (11) 91 (21)
Deiscência parcial 9 (1) 29 (2)
Seroma 87 (14) 71 (17)
Cicatriz Sem alteração 71 (10) 78 (18) 0,19
Aderida 21 (3) 13 (3)
Fibrose 8 (1) 9 (2)
Local da cicatriz Toda a extensão 26 (8) 17 (4)
Localizada 74 (7) 83 (19)
Colaração da cicatriz Vermelha 6 (1) 4 (1)
Cor da pele 46 (7) 34 (8)
Escura 40 (6) 39 (9)
Branca 13 (3)
Rosa 8 (1) 10 (2)
46
Os resultados referentes à avaliação funcional dos membros superiores estão
descritos na tabela 06. Podemos observar que antes da intervenção
fisioterapêutica as pacientes do grupo de cirurgia radical obtiveram maiores
escores em média que o grupo da cirurgia conservadora, entretanto
apresentaram pior desempenho funcional que as pacientes do grupo de
cirurgia conservador. O mesmo foi observado para a avaliação após a
intervenção fisioterapêutica. Podemos observar que os escores diminuíram
após a intervenção fisioterapêutica, porém a intervenção não apresentou
resultados significativos entre os grupos (p=0,15).
Tabela 06. Distribuição das médias dos escores do questionário DASH, entre
as pacientes do grupo da cirurgia radical e da cirurgia conservadora, Belo
Horizonte, 2013.
Radical Conservadora p**
x ± dp (n) min máx x ± dp (n) min máx
DASH Antes 29,3 ± 18,44 (14) 2 58 20,85 ± 15,20 (21) 0 48 0,15
Depois 24,3 ± 19,36 (14) 1 69 12,8 ± 11,28 (21) 0 36
p**= Análise estatística. Comparação dos escores obtidos antes e após a intervenção fisioterápica. Teste paramétrico.
47
Os resultados obtidos por meio do instrumento de qualidade de vida QLQ-30,
estão na tabela 07 e 08. Não foram observadas diferenças significativas em
nenhum domínio desta escala, nem quando se compara os tipos cirúrgicos
radical e conservadora, ou antes ou depois da intervenção, e também quando
comparamos a intervenção fisioterapêutica.
Tabela 07. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-30,
estado global de saúde e escalas funcionais, entre as pacientes do grupo de
cirurgia radical e conservadora, Belo Horizonte, 2013.
Variáveis Radical Conservadora p**
x ± dp (n) min máx x ± dp (n) min máx
EORTC-QLQ30
Estado de saúde global
Antes 46,6 ± 13,83 (17) 16 66 42 ± 18,37 (23) 8 75 0,67
Depois 44,6 ± 14,71 (17) 8 66 43,5 ± 13,97 (23) 8 66
Escalas funcionais
Função física Antes 77,6 ± 18,24 (17) 46 100 82,6 ± 17,37 (23) 40 100 0,90
Depois 85,3 ± 18,55 (15) 40 100 90,9 ± 12,93 (22) 53 100 Desempenho funcional Antes 75,4 ± 25,76 (17) 16 100 79,7 ± 18,08 (23) 50 100 0,35
Depois 85,4 ± 21,83 (16) 33 100 84,8 ± 22,42 (23) 16 100
Função emocional Antes 65,7 ± 30,60 (17) 0 100 68,7 ± 24,3 (20) 25 100 0,76
Depois 73,5 ± 27,36 (17) 16 100 85,5 ± 15,93 (23) 50 100
Função Cognitiva Antes 77,4 ± 26,31 (17) 16 100 75,7 ± 24,52 (22) 16 100 0,18
Depois 70,6 ± 36,09 (17) 0 100 85,5 ± 15,32 (23) 50 100
Função Social Antes 67,6 ± 30,88 (17) 0 100 66,6 ± 32,95 (23) 16 100 0,76
Depois 73,9 ± 32,75 (16) 0 100 75,4 ± 28,36 (23) 0 100
p**= Análise estatística. Comparação dos escores obtidos antes e após a intervenção fisioterapêutica. Teste paramétrico.
48
Tabela 08. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-30, da
escala de sintomas, entre as pacientes do grupo radical e conservador, Belo
Horizonte, 2013.
Variáveis Radical Conservadora p**
x±dp(n) Min màx x±dp(n) min máx
Fadiga Antes 27,4 ± 25,49 (17) 0 88 25,2 ± 19,45 (22) 0 55 0,39
Depois 17,7 ± 28,72 (15) 0 88 11,6 ± 19,67 (23) 0 77
Náusea e vômito Antes 16,6 ± 25,7 (17) 0 100 22,4 ± 27,80 (23) 0 83 0,46
Depois 9,8 ± 15,65 (17) 0 50 8,7 ± 14,96 (23) 0 50
Dor Antes 32,4 ± 30,31 (17) 0 100 19,7 ± 21,60 (22) 0 83 0,64
Depois 19,6 ± 26,50 (17) 0 83 10,2 ± 15,68 (23) 0 50
Dispinéia Antes 43,1 ± 36,82 (17) 0 100 42,1 ± 32,12 (23) 0 100 0,48
Depois 25,5 ± 38,24 (17) 0 100 20,3 ± 24,07 (23) 0 66
Insônia Antes 23,5 ± 32,83 (17) 0 100 30,4 ± 30 (23) 0 100 0,16
Depois 15,7 ± 26,66 (23) 0 66 11,6 ± 21,57 (23) 0 66
Perda do apetite Antes 19,6 ± 39,19 (17) 0 100 26,1 ± 34,75 (23) 0 100 0,17
Depois 9,8 ± 19,59 (17) 0 66 4,4 ± 11,47 923) 0 33
Constipação Antes 13,7 ± 26,5 (17) 0 100 21,7 ± 31,2 (23) 0 100 0,35
Depois 7,8 ± 18,74 (17) 0 66 13,1 ± 26,1 (23) 0 100
Diarréia Antes 35,3 ± 32,21 (17) 0 100 27,5 ± 25,9 (23) 0 66 0,62
Depois 19,6 ± 23,7 (17) 0 66 14,5 ± 22,1 (23) 0 66 Dificuldades financeiras Antes 66,5 ± 32,41 (17) 0 100 68,3 ± 24,21 (23) 0 100 0,74
Depois 79,3 ± 27,4 (17) 33 100 86,4 ± 29,6 (23) 0 100
p**= Análise estatística. Comparação dos escores obtidos antes e após a intervenção fisioterapêutica. Teste paramétrico.
49
Os resultados obtidos por meio do instrumento de qualidade de vida QLQ-BR-
23, estão apresentados na tabela 09. Apenas no domínio queda de cabelo
observamos diferenças entre os grupos para os escores obtidos antes e após o
tratamento. Mas como nos demais domínios a intervenção fisioterapêutica não
foi estatisticamente significativa.
Tabela 09. Distribuição das médias dos escores do questionário QLQ-BR-23
escalas de funcionais e de sintomas, entre as pacientes do grupo de cirurgia
radical e conservador, Belo Horizonte, 2013.
Variáveis Radical Conservadora p**
x±dp(n) min máx x±dp(n) min máx
Escalas funcionais
Imagem corporal Antes 58,8 ± 30,96 (17) 0 100 60,2 ± 32,82 (22) 0 100 0,99
Depois 70,1 ± 28,11 (17) 0 100 78,3 ± 24,1 (23) 16 100
Função sexual Antes 26,5 ± 21,3 (17) 0 66 32,6 ± 25,4 (23) 0 83 0,26
Depois 16,7 ± 17,7 (17) 0 50 25,4 ± 21,8 (23) 0 66
Prazer sexual Antes 43,7 ± 35,9 (16) 0 100 28,9 ± 32,3 (23) 0 100 0,78
Depois 17,8 ± 21,3 (15) 0 66 26,1 ± 31,7 (23) 0 100 Futuras perspectivas Antes 31,4 ± 39,9 (17) 0 100 31,8 ± 32,5 (23) 0 100 0,93
Depois 64,7 ± 44,8 (17) 0 100 55,1 ± 35,7 (23) 0 100
Escalas de sintomas Efeitos colaterais da terapia Antes 24,6 ± 24,2 (17) 0 90 30,5 ± 21,1 (20) 0 71 0,67
sistêmica Depois 17,6 ± 24,6 (16) 0 80 14,5 ± 12,9 (23) 0 38
Sintomas da mama Antes 42,1 ± 28,9 (17) 0 100 31,9 ± 22,6 (23) 0 100 0,71
Depois 23,52 ± 26,1 (17) 0 90 15,6 ± 18,4 (23) 0 75
Sintomas do braço Antes 48,6 ± 29,2 (16) 0 100 38,4 ± 29,2 (22) 0 100 0,85
Depois 32,1 ± 29,6 (17) 0 100 22,7 ± 16,6 (23) 0 55
Queda de cabelo Antes 15,2 ± 34,5 (11) 0 100 43,7 ± 39,8 (16) 0 100 0,93
Depois 33,4 ± 39,4 (17) 0 100 13,7 ± 23,7 17) 0 66
p*= Análise estatística. Comparação entre os escores médios obtidos pelos grupos de cirurgia radical e conservador.Teste não paramétrico. p**= Análise estatística. Comparação dos escores obtidos antes e após a intervenção fisioterapêutica. Teste paramétrico.
50
6.0 DISCUSSÃO
Este estudo não identificou, dentre as 44 pacientes com câncer de mama
submetidas ao tratamento cirúrgico radical ou conservador, diferenças em
relação á técnica cirúrgica para as variáveis sóciodemograficas e clínicas, com
exceção da variável pararidade.
A média de idade das pacientes do presente estudo foram 51,3 ± 11,3 e 52,4 ±
12,6 para o grupo da cirurgia radical e conservadora, respectivamente. Estes
resultados corroboram estudo conduzido por Arnaud et al. (2004)47 com
pacientes mastectomizadas, em que a média de idade foi 61,1±11,4 anos. No
estudo de Mesquita (2010)48, ao determinar o perfil de 101 pacientes com
câncer de mama, encaminhadas ao departamento de fisioterapia, observaram
uma média de idade de 53 ± 10,77, similar ao presente estudo.
Quanto mais sobrevive um grupamento humano, maior será a incidência de
neoplasias malignas entre ele. No Brasil, os brasileiros vêem aumentando
gradativamente a nossa expectativa de vida ao nascer, aumentando
exponencialmente a expectativa de vida49.
Em geral, todas as pacientes apresentam baixa escolaridade (6,5±3,5 e
4,8±3,1 anos de estudo) para os grupos de cirurgia radical e conservadora
respectivamente. Mais de 60% das pacientes eram casadas e tinham como
profissão empregos que não requerem mão de obra qualificada, como
empregadas domésticas e serventes.
Há uma relação entre câncer e nível educacional. Segundo o INCA (2012) o
câncer de boca e do colo uterino, são mais frequentes entre adultos jovens de
baixa renda e escolaridade; o câncer de pulmão e de próstata, mais freqüente
entre velhos de condição sócio-econômica melhor. O câncer se desenvolve
diferentemente entre os grupos sociais, porque eles têm diferentes
expectativas de vida e apresentam ou se submetem a diferentes fatores de
risco de adoecimentos e morte5, 49.
51
Assim, por ser uma doença crônica, degenerativa, o câncer é, por assim dizer,
uma conseqüência da sociedade industrial, não significando com isto dizer que
exclusiva da sociedade economicamente desenvolvida, embora nossa amostra
tenha sido basicamente constituída basicamente por pacientes com nível sócio
econômico mais baixo49.
Segundo Abreu; Koifman (2002)10 a paridade está relacionada diretamente ao
câncer de mama. O grupo da cirurgia conservadora apresentou em média 1,1
partos a mais que o grupo de cirurgia radical, bem como, mais tempo de
amamentação. Não há relatos na literatura comparando paridade e
amamentação entre as diferentes técnicas cirúrgicas.
Qualquer história familiar de câncer de mama aumenta o risco relativo geral do
desenvolvimento da neoplasia mamaria. Observamos neste estudo que o
grupo de cirurgia conservador apresentou 35% de história familiar pregressa de
câncer de mama, sendo o grau de parentesco 66% com a mãe e 33% irmãs. O
grupo de cirurgia radical apresentou um percentual mais baixo, sendo de 29%
de historia familiar pregressa de câncer de mama, porém o grau de parentesco
foi inverso ao observado no grupo de cirurgia conservador, 20% para
parentesco com a mãe e 80% com irmãs.
Estes resultados corroboram estudo realizado por Roth (2007)50, que
determinou a prevalência e a consistência da história de câncer em familiares
de primeiro grau em uma amostra de mulheres de base populacional do sul do
Brasil. A prevalência da história relatada de câncer em familiares de primeiro
grau, observada em 8.881 mulheres, atendidas em unidades do Programa
Saúde da Família (PSF), das regiões Centro-Sul, Extremo-Sul e do Arquipélago
(ilhas) de Porto Alegre foi de 25, 04%.
A prevalência observada neste estudo foi bem maior que a observada por
Souza te al. (1998)51, que em uma amostra de 74 pacientes com câncer de
mama, observou apenas 10% da amostra com histórico familiar pregresso de
câncer de mama.
52
Em relação ao membro dominante, podemos observar que 52% das pacientes
do grupo da cirurgia conservadora, realizaram a cirurgia neste membro, quando
comparado com o grupo das pacientes da cirurgia radical que foi de 35%.
Mesquita (2010)48, ao avaliar 101 pacientes submetidas a cirurgia de câncer de
mama, observou que o lado da mama submetido ao tratamento cirúrgico de
maior prevalência foi o esquerdo com (51,5%) sendo que 91,1% tem o lado
dominante o direito.
As morbidades relacionadas ao sistema musculoesquelético, relatadas na
literatura como estando associadas ao tratamento do câncer de mama, são a
parestesia da região axilar e da parede lateral do tórax, dor, aumento do
volume do membro superior, a redução da amplitude de movimento do ombro,
limitação na realização das atividades de vida diária (AVDs) e a interferência na
QV17, 52, 53. Em nosso estudo identificamos a dor, o aumento do volume do
membro superior bem como diminuição na qualidade de vida.
A dor é um construto multidimensional e pode ser descrita quanto à
intensidade, qualidade e localização no corpo. O tipo de abordagem cirúrgica
da mama, se mastectomia ou cirurgia conservadora, está associado a mais ou
menos sintomas de dor/desconforto52, 54. No presente estudo, 76%, e 61% das
pacientes do grupo de cirurgia radical e de cirurgia conservadora,
respectivamente, relataram algum grau de dor. Quando analisamos o local,
mama operada, a escala de dor EVA obteve resultados médios de 5,3±3,08 e
6,3±3,55 para os grupos de cirurgia radical e conservadora respectivamente.
Estudo longitudinal prospectivo não aleatorizado realizado por Peitinger et
al.(2003) 55quantificou a dor em mulheres uma semana após a alta hospitalar e
nove a 12 meses após a BLS, utilizando a escala visual analógica (EVA), que
gradua a intensidade da dor numa escala de 0 a 10cm. Quanto maior a
intensidade da dor, maior o valor obtido na escala. Foram encontrados valores
de 0,68±1,45 e 0,68±1,13, respectivamente. Todas as pacientes realizaram
cirurgia conservadora da mama.
53
Arnaud et al. (2004)47 também utilizaram a EVA para avaliar a dor após um ano
de cirurgia de BLS versus LAT. A média dos escores entre todas as 113
pacientes que realizaram BLS foi de 1,03±2,09. Vinte mulheres (23%) haviam
realizado mastectomia. As mulheres com escolaridade mais baixa (abaixo do
3º grau), que relataram morar com parceiro, as que foram submetidas a
mastectomia, e fizeram LAT imediata, apresentaram complicações pós-
cirúrgicas e realizaram quimioterapia (QT) apresentaram maior escore na
escala EVA. Também, as pacientes mais jovens apresentaram escores mais
elevados de dor.
Estudo transversal com 92 pacientes, submetidas à BLS após três anos da
cirurgia (33 a 41 meses), conduzido por Leidenius et al.( 2005)56, detectaram
que 39% das mulheres queixaram-se de dor na região da mama, sendo
considerada moderada e grave por apenas 5% delas. Onze pacientes (12%)
relataram dor no membro superior, e todas as pacientes quantificaram a dor
como leve. Os dados foram coletados através de questionário desenvolvido
pelos próprios autores, o qual continha três níveis para categorizar a
intensidade da dor/alteração sensorial (leve, moderada ou grave). Não houve
diferença quanto às morbidades, comparando-se pacientes submetidas à
mastectomia (9%) com os que realizaram cirurgia conservadora de mama. Os
autores dividiram as sensações em apenas duas categorias: dor ou alterações
sensoriais.
Após 20 meses de cirurgia (10 a 31 meses), Barranger et al. (2005)52
conduziram um estudo transversal e encontraram relatos de parestesias,
disestesias e dor em 5,9%, 5,7% e 21,2%, respectivamente, nas 54 mulheres
submetidas à cirurgia conservadora de mama associada à BLS. Os dados
foram coletados via telefone, utilizando um questionário desenvolvido a partir
dos questionários European Organisation Research and Treatment of Cancer
Quality of Life Questionnaire (EORTC-QLQC30) e European Organisation
Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire - Breast
Module (EORTC-BR23).
54
No estudo de Fleissig et al.(2006)57, a dor ao movimento esteve presente em
9,7%, 3,3%, 6,4%, 3,4% e 3,1% das pacientes submetidas à BLS após um,
três, seis, 12 e 18 meses da cirurgia, respectivamente. Magaldi et al. (2010),
usando questionário com respostas dicotômicas (sim/não) elaborado para a
pesquisa, encontraram 10% de relato de dor pelas pacientes entre seis e 18
meses após a cirurgia. Em ambos os estudos, a intensidade da dor não foi
quantificada.
No estudo de Rietman et al. (2004)58, a dor aumentou em 1,1±2,1cm medida
pela EVA após seis semanas da cirurgia, aos 12 meses já havia se reduzido
(0,2cm±1,2) e aos 24 meses a diferença em relação à medida pré-cirúrgica foi
de 0,6±18,4. Partindo do pressuposto que não havia dor antes da cirurgia (os
autores não comentam a esse respeito), a intensidade da dor foi baixa. Em
seus estudos, 26% das pacientes realizaram mastectomia. Embora a
comparação entre os tipos de cirurgia da mama não tenha sido objeto do
estudo, a mastectomia parece ter interferido apenas na escala Imagem
Corporal do questionário de QV utilizado (EORTC-BR23) 58 .
Em outro estudo, Ronka et al. (2005)59 encontraram relatos de sensações
estranhas no braço em 19%, na mama em 44% e dormência leve no braço em
7% das 43 mulheres, um ano após a cirurgia.
Temple et al. (2002)60 também relatam que a maioria das pacientes
apresentaram sintomas sensoriais. Os dois sintomas mais prevalentes no pós-
operatório imediato foram o aumento de sensibilidade presente em 88% das
mulheres avaliadas, e a sensação dolorosa presente em 80% delas. Após 12
meses, 52% ainda relatavam aumento da sensibilidade e 48% relatavam dor.
No presente estudo 56% e 71% das pacientes relataram sensação de peso no
braço, para o grupo da cirurgia radical e conservadora respectivamente.
Presença de dor, linfedema e sensação de peso no membro homolateral a
cirurgia estão entre as principais seqüelas citadas por Kisne e Colby (2005)61,
além de diminuição da FM dos músculos da cintura escapular, espasmo
muscular em pescoço e ombro, articulação escápulo-umeral aderida, retração
55
epitelial, alterações posturais, modificação do estado psicológico, limitação da
mobilidade do ombro.
Quando avalia-se o desempenho funcional pelo instrumento DASH observa-se
que a intervenção fisioterapêutica diminuiu os escores do domínio, mostrando
melhora no desempenho funcional. Pórem a fisioterapia não foi fator
significativo para que os escores fossem realmente diferentes. Isto pode ser
explicado em parte pelo tempo. Foram 12 semanas, o que contribui para
diminuir os escores, mas não de forma significativa. O exercício terapêutico é
um fator de importância no plano de assistência pós-operatória à paciente para
diminuir a limitação da mobilidade do ombro.
Embora a distribuição dos dados deste estudo não tenha sido normal, foram
utilizadas as médias dos escores para facilitar a discussão dos resultados.
Quando estudado o desempenho funcional dos membros superiores, avaliado
pelo DASH, os escores indicaram pouca limitação na realização de atividades
cotidianas. No presente estudo as pacientes avaliadas antes da intervenção da
fisioterapia apresentaram valores máximos dos escores abaixo do escore 50.
Observa-se que estas pacientes apresentaram baixa limitação da capacidade
funcional. Os escores após a intervenção foram ainda menores, indicando
ganho de capacidade funcional, porém sem significância.
Isto pode ser explicado em parte pelo tempo decorrente entre a cirurgia e a
intervenção fisioterapêutica. Segundo Batiston et al. (2005)31 o tempo de
encaminhamento para a fisioterapia pode contribuir para a presença de
limitação de ADM, dor e linfedema, quanto mais tardio o encaminhamento
maiores as chances de comorbidades. São freqüentes os relatos de mulheres
tratadas cirugircamente pelo câncer de mama apresentarem morbidades como
linfedema, dor, parestesias, diminuição da função motora e ADM interferem
diretamente na QV destas mulheres62.
Os resultados do presente estudo corroboram Velloso (2008)63, que quando
estudado o desempenho funcional dos membros superiores, avaliado pelo
DASH, os escores indicaram pouca limitação na realização de atividades
56
cotidianas. A média de escore do DASH foi de 13,51±14,9, enquanto que em
nosso estudo foi de 24,3 ± 19,6 (radical) e 12,8 ± 11,3 (condervadora). Não há
relatos na literatura de estudos que estudo utilizaram o DASH em mulheres
tratadas de câncer de mama, antes e após a fisioterapia dificultando assim, a
comparação com os resultados obtidos no presente estudo.
A literatura apresenta resultados diversos quanto à limitação das AVDs, com
valores variando entre 27,8% dos pacientes relatando limitação após, em
média, 20 meses até o retorno de 94% dos pacientes à realização de
atividades cotidianas apenas 3 meses decorridos da cirurgia e retorno às
atividades econômicas de 79% da amostra após 12 meses15.
Paralelamente à evolução do tratamento médico do câncer de mama, tornou-
se imprescindível a abordagem multidisciplinar dessas pacientes, considerando
não só o quadro patológico, mas também a reabilitação global, física,
psicológica, social e profissional, além de se preocupar com a manutenção e
melhora da qualidade de vida das pacientes.
Quando avaliamos a qualidade de vida pelo instrumento QLQ-30, o estado de
saúde global praticamente não variou para o grupo de cirurgia radical antes e
após a intervenção fisioterapêutica, observou-se antes um escore médio de
46,6±13,83 e depois 44,6±14,71. Para o grupo de cirurgia conservadora o
escore aumentou de 42±18,37 para 43,5±13,97. Estes resultados estão bem
abaixo de outros resultados observados na literatura.
Estudo longitudinal prospectivo não aleatorizado conduzido por Peitinger et al.
(2003)55 analisou as diferenças de morbidade e QV entre 25 mulheres
submetidas à BLS e 31 que realizaram LAT. Os resultados mostraram que as
escalas Estado de Saúde Global (ESG) e Função Emocional (FE) do
questionário European Organisation Research and Treatment of Cancer Quality
of Life Questionnaire (EORTC-QLQC30) foram as que apresentaram maior
variabilidade antes e após um ano da cirurgia. As mulheres apresentaram
melhora da pontuação do ESG na alta hospitalar após a cirurgia de BLS, o que
não aconteceu com a LAT. Transcorridos 12 meses, os escores do ESG, que
57
representam a QV relacionada à saúde, foram de 72,1±22,74 numa escala de 0
a 100, com 100 representando melhor QV.
Arnaud et al. (2003)47 encontraram valores semelhantes (ESG 75,5±19,4) ao
avaliarem a QV após um ano de cirurgia de BLS em 113 pacientes,
comparando-as com LAT. Rietman et al.9 relatam que a cirurgia de LAT
interferiu significativamente na qualidade de vida, especialmente nas escalas
Função Física, Dor, Insônia, Diarréia e Sintomas do Braço.
Assim como a avaliação pelo instrumento DASH, não observamos diferença
significativa no impacto da fisioterapia na qualidade de vida das pacientes pelo
instrumento EROTC-QLQ-30, para o domínio ESG. Nossa amostra apresentou
escores médios antes da fisioterapia de 46,6±13,8 (radical) e 42±18,3, após a
intervenção da fisioterapia 44,6±14,7 (radical) e 43,5±13,9 (conservadora). No
estudo de Velloso (2008) no domínio Estado de Saúde Global (ESG) as
pacientes apresentaram os escores em média 77,8±19,4.
As pacientes do presente estudo apresentaram, baixos escores quando
comparado com Velloso (2008). Isto pode ser explicado em parte pelo tempo,
em que nossa amostra foi argüida por meio do instrumento de qualidade de
vida. Além disso, nossas pacientes queixaram de algum grau de dor, sendo
76%, e 61%, para a cirurgia radical e conservadora respectivamente. Como
descrito acima, a dor é um fator limitante e importante para a qualidade de vida,
e como mostrado por alguns autores acima, o escore de dor diminui com o
passar do tempo.
Paras as escalas funcionais e de sintomas, também não foram observadas
diferenças significativas do impacto da fisioterapia entre os grupos da cirurgia
radical ou conservadora. Os resultados das médias dos escores de todos os
domínios das escalas funcionais ficaram acima de 50%, indicando que para
estes domínios não houve comprometimento da qualidade de vida. Os valores
mínimos indicam que alguns pacientes apresentaram o pior escore possível
para alguns destes domínios, entre eles função emocional, cognitiva e social.
58
Os domínios relacionados ao funcionamento orgânico, que foram função física
e desempenho funcional, nenhum paciente apresentou a pontuação de 0
escore, e para os dois domínios, observamos que o valor máximo (escore 100)
foi atingido.
As pesquisas têm apontado cada vez mais para os componentes emocionais e
comportamentais associados ao desenvolvimento de doenças malignas. O
câncer parece ser uma das doenças com causa multifatorial que mais interfere
no campo emocional. Reich (1998)64 comentou sobre a relação da emoção
com o desenvolvimento da doença no corpo físico. Isto pode explicar em parte
os baixos escores observados para os domínios função emocional, cognitiva e
social no presente estudo. Pois além dos fatores internos, das mutações
genéticas, das características de personalidade e estado afetivos, somam-se o
estresse e a depressão65.
Em relação a escala de sintomas para os domínios fadiga, náuseas e vômitos,
dor, dispnéia, insônia, perda de peso, constipação e diarréia para as pacientes
de ambas as técnicas cirúrgicas, todas apresentaram baixos escores,
indicando boa qualidade de vida, e após 12 semanas os escores foram ainda
mais baixos, o que indica melhora na qualidade de vida decorrente destes
sintomas. Para estes domínios o impacto da fisioterapia também não foi
significativo.
Porém quando se analisa o presente estudo, a escala de sintoma para o
domínio dificuldades financeiras, observamos que as pacientes apresentaram
na primeira avaliação escores acima dos 50%, indicando um comprometimento
da condição financeira. Após as 12 semanas de intervenção observamos que
os escores aumentaram, indicando piora na qualidade de vida para este
domínio.
Amostra foi constituída de pacientes com nível educacional baixo, e de mão de
obra não qualificada, o que pode explicar o alto escore nesse domínio,
indicando baixa qualidade de vida na primeira avaliação. Ao passar 12
semanas a preocupação com as condições financeiras só aumentou, pois as
59
pacientes tiveram que se ausentar do trabalho e apresentaram piores escores
neste domínio após a 2ª avaliação.
Os resultados do questionário EORTC-BR23 encontrados no presente estudo
mostraram que, para a escala de funcionalidade, nos domínios imagem
corporal e perspectivas futuras, as pacientes melhoram seus escores após 12
semanas. Porem para os domínios função sexual e prazer sexual, houve uma
expressiva queda dos escores, que já eram relativamente muito baixos.
Embora o medo da recidiva seja uma preocupação real entre pacientes de
câncer de mama, observamos melhoras das médias dos escores para o
domínio perspectivas futuras (FLEISSIG et al., 2006).
Para a escala de sintomas do instrumento EORTC-QLQ-BR23, observou-se os
domínios efeito colateral, sintoma da mama, sintomas do braço obtiveram
escores abaixo dos 50%, indicando também algum grau de comprometimento
da qualidade de vida, e após as 12 semanas estes escores ainda foram
menores. Porém mais uma vez não foi observado impacto significativo na
qualidade de vida em relação à fisioterapia.
Em relação ao domínio queda de cabelo, notou-se um padrão inverso em
relação à técnica. Para as pacientes do grupo da cirurgia radical ocorreu um
aumento dos escores com o passar do tempo, piorando a qualidade de vida, e
para o grupo das pacientes da cirurgia conservadora observamos uma
diminuição dos escores com o passar do tempo, indicando melhora na
qualidade de vida.
Um estudo realizado em Belo Horizonte, no IMPSEMG, os escores observados
neste estudo para os domínios foram: Estado de Saúde Global (73,39±20,28),
Desempenho Funcional (82,69±25,56), Dor (27,24 ±33,82), Futuras
Perspectivas (63,46±38,07), Efeitos Colaterais da Terapia Sistêmica
(23,63±20,20), Sintomas do Braço (17,79±22,14), Sintomas da Mama
(20,51±22,48)66. Estes escores foram melhores que os encontrados no
presente estudo.
60
Pode haver diferenças na percepção da qualidade de vida inclusive
regionalmente, porque o Brasil é um país marcado por fortes diferenças
culturais regionais67. Sendo o Brasil um país de grandes variações regionais e
culturais, pode haver também diferenças na percepção da QV, portanto deve-
se ter cautela na comparação de resultados de pesquisas quanto à QV. Uma
das explicações quanto à grande diferença nos valores pode estar associada à
variabilidade de métodos utilizados para a coleta dos dados e à diversidade
quanto ao período decorrido da cirurgia em que as pacientes foram avaliadas.
As pacientes deste estudo foram coletadas no projeto de pesquisa Mama Ativa
e que em março de 2012 encerrou suas atividades temporariamente por
motivos próprios de seus colaboradores. Inicialmente utilizaria-se um cálculo
amostral, mas optou-se em utilizar uma amostra de conveniência devido ao
tempo limite máximo para coleta das pacientes (até o fim de março de 2012).
Com isto o numero de amostra ficou reduzido e por este motivo o estudo perde
a validade externa.
Uma restrição do presente estudo é que não há ensaio clínico na literatura que
analisa o impacto da Fisioterapia após cirurgia de CA de mama no período de
12 semanas. Isto limita a comparação dos presentes resultados com outros
autores.
Outra limitação importante é o fato de não termos obtido um número
significativo de pacientes para avaliarmos o impacto do procedimento axilar
(linfadenectomia axilar completa e parcial).
61
7.0 CONCLUSÃO
Conclui-se ao analisar a amostra deste estudo que não houve diferença entre
as pacientes do grupo de cirurgia radial e conservador de câncer de mama em
relação ao perfil epidemiológico.
Entre os tipos cirúrgicos também não houve diferença quanto a QV e
funcionalidade.
Conclui-se também que a intervenção de 12 semanas da reabilitação
fisioterapêutica no tratamento de pacientes após cirurgia de CA de mama não
modificou a QV e a funcionalidade do membro superior ipsilateral a cirurgia das
mesmas.
Portanto, conclui-se que a fisioterapia desempenha um papel fundamental
nesta nova etapa da vida da mulher operada, pois além de significar um
conjunto de possibilidades terapêuticas físicas passíveis de intervir desde a
mais precoce recuperação funcional, até a profilaxia das seqüelas, além de
diminuir o tempo de recuperação, com retorno mais rápido às atividades
cotidianas e ocupacionais, colaborando com sua reintegração à sociedade,
sem limitações funcionais.
62
8.0 PROPOSIÇÃO
Como não foi encontrado na literatura um questionário de funcionalidade
voltado para as pacientes submetidas à cirurgia de CA de mama, propõe-se
uma tentativa de elaboração de um questionário de funcionalidade voltado a
este público e para características próprias da população Brasileira.
Propõe-se que novos estudos sejam realizados com validade externa para que
os resultados sejam extrapolados para população em geral.
63
9.0 REFERÊNCIAS
1. Research IIAoC. World Cancer Report. In: WHO, editor. France; 2008. p. 512 pages 2. de IIN, Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2012 : incidência de câncer no Brasil. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação Geral de Ações Estratégicas, Vigilância. CdPe, editors. RIO DE JANEIRO: Flama; 2012. 3. AL. NPGGe. Efeitos da Facilitação neuromuscular Proprioceptiva na Performance Funcional de Mulheres Mastectomizadas. Revista Fisioterapia Brasil. 2005; 6(1): 7. 4. Ferreira PCA, Neves NM, Correa RD, Barbosa SD, Paim C, Gomes NF, et al. Educação e assistência fisioterapêutica às pacientes pós-cirurgia do câncer de mama. Anais do 8° Encontro de Extensão da UFMG. Belo Horizonte - MG: UFMG; 2005. 5. Guerra M, CV M-G, ASM A. Risco de câncer no Brasil. Tendencias e estudos epidemiológicos mais recentes. Revista Brasileira de Cancerologia. 2005; 51(3): 7. 6. Paulo IdCdEdS. Câncer de mama. Sâo Paulo: ICSP; 2012. 7. Lucena CEM, Junior GAS, AA. B. Propedêutica em Mastologia. Rio de Janeiro Guanabara Koogan; 2005. 8. de IIN, Câncer José Alencar Gomes da Silva. Fisiopatologia do câncer. In: Saúde MDSPPd, editor.; 2010. p. 29. 9. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 11. 10. Abreu E, S. K. Fatores prognósticos no câncer da mama feminina. . Rev Bras Cancerol. 2002; 48(1): 21. 11. GM. C. Prognostic and predictive factors. . Diseases of breast Philadelphia: Lippincott-Raven;; 1996. p. 461-70. 12. Harris JR. Doença da mama. Rio de Janeiro: Medsi; 2002. 13. U. V. Tratamento Cirúrgico. Mastologia oncológica. Rio de Janeiro: : Medsi; 2002. 14. Petit JY, Gentilini O, Rotmensz N, Rey P, Rietjens M, Garusi C. Oncological results of immediate breast reconstruction: long term follow-up of a large series at a single instituion. . Breast Cancer Res Treat. 2008. 15. Barranger E, Dubernard G, Fleurence J, Antoine M, Darai E, S. U. Subjective morbidity and quality of life after sentinel node biopsy and axillary lymph node dissection for breast cancer J Surg Oncol. 2005; 92: 5. 16. Silva MPP, Derchain SFM, Rezende L, Cabello C, EZ. M. Movimento do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90 no pós-operatório. RBGO. 2004; 26(2): 5. 17. Warmuth MA, Bowen G, Prosnitz LR, Chu L, Broadwater G, Peterson B. Complications of axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast. Cancer. 1998; 83: 6. 18. Medicine AACoS. ACSM´s Guideline for
64
exercise prescriprion. Pre-Participation Health Screening And Risk Stratification Section II. Exercise Testing. 7th ed ed. Philadelphia; 2007. 19. Ahmed RL, Prizment A, Lazovich D, Schmitz KH, . FA. Lymphedema and quality of life in breast cancer survivors: the Iowa Women's Health Study. J Clin Oncol. 2008; 26: 7. 20. Camargo MC, AG. M. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca; 2000. 21. Wintagate L, Croghan I, Natarajan N, Michaek AM, Jordan C. Rehabilitation of the mastectomy patient: a randomized, blind, prospective study. Arch Phys Med Rehabil. 1989; 71: 3. 22. J M, M K, S L. Phisical Therapy and Dance in the Surgical Management of Breast Cancer. Physical Therapy. 1986; 66: 3. 23. Spod LK ea. Three versus six months of exercise training in breast câncer survivors. Breast Cancer Res Treat. 2010; 121(2): 7. 24. Silva MPP, Derchain SFM, L. R. Movimento do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no pós-operatório. Rev Bras Ginecol Obstet 2004; 26(2): 5. 25. Sampaio RF, Mancini MC, Gonçalves GGP, Bittencourt NFN, Miranda AD, Fonseca ST. APLICAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE (CIF) NA PRÁTICA CLÍNICA DO FISIOTERAPEUTA. Rev bras fisioter. 2005; 9(2): 7. 26. (OPAS) OMdSOOPdS. CIF classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. Universidade de São Paulo; 2003. 27. AM J. Physical disablement concepts for physical therapy research and practice. Phys Ther. 1994; 74(5): 6. 28. Cheng HMS. DASH: Analise da Estrutura Fatorial da Versão Adaptada para o Português. ; 2006. 29. Freitas Júnior R, Ribeiro LFJ, Taia L, Kajita D, Fernandes MV, GS. Q. Linfedema em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001; 23(4): 3. 30. Andritsch E, Dietmaier G, Hofmann G, Zloklikovits S, H. S. Global quality of life and its potential predictors in breast cancer patients: an exploratory study. Support Care Cancer. 2007; 15: 9. 31. Batiston AP, SM. S. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. . Fisioterapia e pesquisa 2005; 12(3): 5. 32. PROQOLID. Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database. List of instruments. 2012. 33. Cheng HMS. Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand – DASH: Analise da Estrutura Fatorial da Versão Adaptada para o Português: Escola de Educação Física e Terapia Ocupacional; 2006. 34. Drumond AS. Exploração do Disabilities Arm, Shoulder and Hand (DASH) Atraves da Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde (CIF) a da análise Rach: Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional; 2006. 35. Hudak PL, AMADIO PC, BOMBARDIER C. THE UPPER XTREMITY COLLABORATIVE GROUP. Development of na Upper Extremity Outcome Measure; the DASH disabilities of the arm, shoulder and hand. American Journal of Industrial Medicine. 1996; 29: 7.
65
36. Cancer E-EOfRaTo. Questionário EORTC QLQ-BR23. 2008. 37. A B. The concept of quality of life in relation to health. Med Secoli. 1995; 7: 12. 38. Klee M, Groenvold M, Machin D. Quality of life of danish women: populationbased norms for the EORTC QLQ-C30. Qual Life Res 1997; 6: 8. 39. Gauthier J, Cabral I, Santos I, C T. Pesquisa em enfermagem: novas metodologias aplicadas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 40. SOARES VA, FIGUEIREDO M. EQUIPA DE DOR. Dor: a hidra de sete cabeças. Rev Port Psicoss. 2001; 3(2): 24. 41. Strong J. Assessment of pain perception in clinical practice. Man Ther. 1999; 4(4): 4. 42. Scrimshaw SV, Maher C. Responsiveness of Visual Analogue and McGill Pain Scale Measures. Man Physiol Ther. 2001; 24(8): 4. 43. Orfale AG, Araujo PMP, Ferraz MB, Natour J. Translation into brazilian portuguese, cultural adaptation and evaluation of the reliability of the disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2005; 38(2): 9. 44. Thomas-Maclean RL, Hack T, Kwan W. Arm morbidity and disability after breast cancer: new directions for care. Oncol Nurs. 2008; 35(1): 7. 45. Autorização para utilização DASH. 46. Fayers PM, Aronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A. On behalf of the EORTC Quality of Life Group. EORTC QLQC30. Scoring Manual. 2001. 47. Aranaud J ea. Patients and surgeons perspectives on axillary surgery for breast cancer. . The Journal of Cancer Surgery. 2004; 30: 9. 48. Mesquista C. Perfil das mulheres encaminhadas à fisioterapia no pos operatorio de cancer de mama. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2010. 49. INCA. O Câncer como um Indicador de Saúde no Brasil Cancer as a health parameter in Brazil. 2012. 50. Roth FL. Consistência da história familiar de câncer em um estudo de base populacional. Rio Grande do Sul: Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. ; 2007. 51. Souza RMd, Defferrari R, Lazzaron AR, Scherer L, Borba ÅA, Frasson AL. Relaçäo da história familiar em primeiro grau com câncer de mama Rev bras mastologia. 1998; 8(3): 5. 52. Barranger E, Dubernard G, Fleurence J, Antoine M. Subjective morbidity and quality of life after sentinel node biopsy and axillary lymph node dissection for breast cancer. J Surg Oncol. 2005; 92: 6. 53. Belasco AGS, Sesso RCC. Qualidade de vida: princípios, focos de estudo e intervenções. In: DINIZ, D. P; SCHOR, N. Qualidade de vida - guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP-Escola Paulista de Medicina: Manole; 2006. p. 10. 54. Baron RH, Fey JV, Borgen PI. Eighteen sensations after breast cancer surgery : a 5-year comparison of sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection Ann Surg Oncol. 2007; 14(5): 8. 55. Peintinger F, Reitsamer R, Stranzl H, Ralph G. Comparison of quality of life and arm complaints after axillary lymph node dissection vs sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients. Br J Cancer. 2003; 89(5): 652. 56. Leidenius M, Leivonen M, Vironen J. The consequences of long-time arm morbidity in node-negative breast cancer patients with sentinel node biopsy or axillary clearance. J Surg Oncol. 2005; 92: 7.
66
57. Flessig A, Fallowfield LJ, Langrindge CI. Post-operative arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomized trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006; 95(14): 279. 58. Rietman JS, Dijkstra PU, Desbresczeni R. Impairments, disabilities and health related quality of life after treatment for breast cancer: a follow-up study 2.7 years after surgery. Disabil Rehabil. 2004; 26(2): 8. 59. Ronka R, Smitten KV, Tasmuth T, Leidenius M. One-year morbidity after sentinel node biopsy and breast surgery. The Breast. 2005; 14: 6. 60. Temple LKF, et al. Sensory morbidity after sentinel lymph node biopsy and axillary dissection: a prospective study of 233 women. Ann Surg Oncol. 2002; 9(7). 61. Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. Barueri-SP: Manole; 2005. 62. AP B, SM S. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia e pesquisa 2/05; 12(3): 5. 63. FSB V. DESEMPENHO FUNCIONAL DE MEMBROS SUPERIORES E QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES SUBMETIDAS À BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA. Belo Horizonte: IPSEMG; 2008. 64. Reich W. A função do orgasmo. São Paulo: Brasiliense; 1998. 65. Bandeira MF, Barbieri V. Personalidade e câncer de mama e do aparelho digestório. Psi Teoria e Pesquisa. 2007; 23: 6. 66. Makluf ASD. Avaliação das propriedades psicométricas dos instrumentos Quality of life questionnaire (EORTC-QLQC30) e Breast cancer module (QLQ-BR23) para avaliação da qualidade de vida em mulhers operadas por câncer de mama. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2005. 67. Seidl EMF, Zannon CMLC. Qualidade de vida e saúde: aspectos conceituais e metodológicos. Cad Saúde Pública. 2004; 20(2): 8.
DASH - DISFUNÇÔES DO BRAÇO, OMBRO E MÃO Instruções
Esse questionário é sobre seus sintomas, assim como suas habilidades para fazer certas atividades.
Por favor, responda todas as questões baseando-se na sua condição na semana passada.
Se você não teve a oportunidade de fazer uma das atividades na semana passada, por favor, tente estimar qual resposta seria a mais correta.
Não importa qual mão ou braço você usa para fazer a atividade; por favor, responda baseando-se na sua habilidade independentemente da forma como você faz a tarefa. Meça a sua habilidade de fazer as seguintes atividades na semana passada circulando a resposta apropriada abaixo:
Sem dificul-dade
Pouca dificul-dade
Dificul-dade média
Muita dificul-dade
Não conse-gui fazer
1- Abrir um vidro novo ou com a tampa muito apertada.
1 2 3 4 5
2- Escrever. 1 2 3 4 5
3- Virar uma chave. 1 2 3 4 5
4- Preparar uma refeição. 1 2 3 4 5
5- Abrir uma porta pesada. 1 2 3 4 5
6- Colocar algo em uma prateleira acima de sua cabeça.
1 2 3 4 5
7- Fazer tarefas domésticas pesadas (por exemplo: lavar paredes, lavar o chão). 1 2 3 4 5
8- Fazer trabalho de jardinagem. 1 2 3 4 5
9- Arrumar a cama. 1 2 3 4 5
10- Carregar uma sacola ou uma maleta. 1 2 3 4 5
11- Carregar um objeto pesado (mais de 5 kg).
1 2 3 4 5
12- Trocar uma lâmpada acima da cabeça. 1 2 3 4 5
13- Lavar ou secar o cabelo. 1 2 3 4 5
14- Lavar suas costas. 1 2 3 4 5
15- Vestir uma blusa fechada. 1 2 3 4 5
16- Usar uma faca para cortar alimentos. 1 2 3 4 5
17- Atividades recreativas que exigem pouco esforço (por exemplo: jogar cartas, tricotar).
1 2 3 4 5
18- Atividades recreativas que exigem força ou impacto nos braços, ombros ou mãos (p exemplo: jogar vôlei, martelar).
1 2 3 4 5
19- Atividades recreativas nas quais você move seu braço livremente (como pescar, jogar peteca).
1 2 3 4 5
20- Transportar-se de um lugar a outro (ir de um lugar a outro).
1 2 3 4 5
21- Atividades sexuais. 1 2 3 4 5
Não
afetou Afetou pouco
Afetou Mediano
Afetou muito
Afetou Extremo
22- Na semana passada, em que ponto o seu problema com braço, ombro ou mão afetaram suas atividades normais com família, amigos, vizinhos ou colegas?
1
2
3
4
5
Não limitou
Limitou pouco
Limitou mediano
Limitou muito
Não con-seguiu
23- Durante a semana passada, o seu trabalho ou atividades diárias normais foram limitadas devido ao seu problema com braço, ombro ou mão?
1
2
3
4
5
Meça a gravidade dos seguintes sintomas na semana passada: Sem Pouca Mediana Muita Extrema
24- Dor no braço, ombro ou mão. 1 2 3 4 5
25- Dor no braço, ombro ou mão quando você fazia atividades especificas. 1 2 3 4 5
26- Desconforto na pele (alfinetadas) no braço, ombro ou mão.
1 2 3 4 5
27- Fraqueza no braço, ombro ou mão. 1 2 3 4 5
28- Dificuldade em mover braço, ombro ou mão.
1 2 3 4 5
Sem dificul-dade
Pouca dificul-dade
Média dificul-dade
Muita dificul-dade
Não con-segui dormir
29- Durante a semana passada, qual a dificuldade você teve para dormir por causa da dor no seu braço, ombro ou mão?
1 2 3 4 5
Discor-do total-mente
Discor-do
Não con-cordo, não discordo
Concor-do
Concor-do total-mente
30- Eu me sinto menos capaz, menos confiante e menos útil por causa do meu problema com braço, ombro ou mão.
1 2 3 4 5
As questões que seguem são a respeito do impacto causado no braço, ombro ou mão quando você toca um instrumento musical, pratica esporte ou ambos. Se você toca mais de um instrumento, pratica mais de um esporte ou ambos, por favor, responda com relação ao que é mais importante para você. Por favor, indique o esporte ou instrumento que é mais importante para você:
∏ Eu não toco instrumentos ou pratico esportes (você pode pular essa parte) Por favor, circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana passada. Você teve alguma dificuldade para:
Fácil Pouco difícil
Média dificul-dade
Muito difícil
Não conse-
gui fazer
1- Uso de sua técnica habitual para tocar instrumento ou praticar esporte? 1 2 3 4 5
2- Tocar o instrumento ou praticar o esporte por causa de dor no braço, ombro ou mão?
1 2 3 4 5
3- Tocar seu instrumento ou praticar o esporte tão bem quanto você gostaria? 1 2 3 4 5
4- Usar a mesma quantidade de tempo tocando seu instrumento ou praticando o esporte?
1 2 3 4 5
As questões seguintes são sobre o impacto do seu problema no braço, ombro ou mão em sua habilidade de trabalhar (incluindo tarefas domésticas, se este é seu principal trabalho). Por favor, indique qual é o seu trabalho: ∏ Eu não trabalho (você pode pular essa parte) Por favor, circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana passada. Você teve alguma dificuldade para: Fácil Pouco
difícil Média dificul-dade
Muito difícil
Não conse-
gui fazer
1- Uso de sua técnica habitual para seu trabalho?
1 2 3 4 5
2- Fazer seu trabalho usual por causa de dor em seu braço, ombro ou mão? 1 2 3 4 5
3- Fazer seu trabalho tão bem quanto você gostaria?
1 2 3 4 5
4- Usar a mesma quantidade de tempo fazendo seu trabalho? 1 2 3 4 5
ANEXO : PERMISSÃO PARA O USO DO QUESTIONARIO DASH
RE: permission
Terça-feira, 23 de Agosto de 2011 9:40 De:
"Dash" <[email protected]> Adicionar remetente à lista de contatos
Para: "Sandra Figueiredo" <[email protected]>
Thank you for completing, and sending us the DASH User Profile. The information provided qualifies your organization for free use of the DASH/QuickDASH in non-profit projects.
Kindly read our Conditions of Use prior to using the DASH: http://www.dash.iwh.on.ca/conditions.htm.
If you require further information, please do not hesitate to contact me.
Kristina Buccat
Administrative Assistant
Institute for Work & Health
Knowledge Transfer & Exchange
481 University Avenue, Ste. 800
Toronto, ON M5G 2E9
http://www.dash.iwh.on.ca/
From: Sandra Figueiredo [mailto:[email protected]] Sent: Sunday, August 21, 2011 7:41 AM To: Dash Subject: permission
ANEXO : PERMISSÃO PARA O USO DO QUESTIONARIO EORTIC QLQ-30/BR23
RE: QLQ-C30 download request from Sandra Luiza Silva Figueiredo Figueiredo
Segunda-feira, 22 de agosto de 2011 6:37 De:
"QLQC30 Download requests" <[email protected]> Adicionar remetente à lista de contatos
Para: "'Sandra Figueiredo'" <[email protected]>
Dear Sandra,
We automatically grant permission to use the questionnaire through the email you receive after completing the request form. There are not further permission or letter sent.
If you have further questions do not hesitate to contact me.
Kind regards,
Rossella Guzzo Foliaro
EORTC, Quality of Life Department Assistant
Tel: +32 2 77416 78
Fax:+32 (0) 2 779 4568
Avenue E. Mounier 83/11 • 1200 Brussels • Belgium
http://groups.eortc.be/qol
From: Sandra Figueiredo [mailto:[email protected]] Sent: Sunday, 20 august, 2011 18:36 To: QLQC30 Download requests Subject: Re: QLQ-C30 download request from Sandra Luiza Silva Figueiredo Figueiredo
Please
I need the permission for use teh QLQ-30 and BR-23.
How can I get the permission for my study please?
I'll appreciate your help.
Best regards
Sandra Figueiredo
Dear Sir/Madam, Please find below the links where you can download the documents you requested. Best regards, Your data: Title: Ms Firstname: Sandra Luiza Silva Figueiredo Lastname: Figueiredo Hospital/Institution: Santa Casa de Belo Horizonte Address: Francisco Sales Avenue, 1111 Santa Efegênia County/State: Minas Gerais Postal Code: 30 150 221 Country: Brazil Phone: + 55 31 3245 1337 Fax: Email: [email protected] Protocol: Functional Capacity and Quality of Life in Pacients Submited of Breast Cancer Surgery Documents requested: Breast Module (BR23) in Portuguese QLQ-C30 Scoring Manual Scoring Instructions: Breast BR23 URLs: http://www.eortc.be/home/qol/files/BR23/BR23%20PortugueseBrazilian.pdf http://www.eortc.be/home/qol/files/SCManualQLQ-C30.pdf http://www.eortc.be/home/qol/files/ScoringInstructions/BR23_summary.pdf If the links don't work, you can copy and paste the entire URL (so with .pdf included) into your browser and that should work.If you are having other technical difficulties please contact us by email: [email protected]
Exercícios domiciliares – protocolo 1
Relaxamento do ombro: Sentada com as mãos nos joelhos: - rodar o ombro para frente - 10 x - rodar o ombro para trás - 10 x - subir e descer o ombro - 10 x
(junto com a respiração)
Alongamento cervical (pescoço) Sentada com as mãos nos joelhos ou segurando ao,lado da cadeira: PODE SEGURAR COM A MÃO OPOSTA SE VOCÊ CONSEGUIR - levar a cabeça em direção ao ombro, sem elevar o outro ombro, manter por 10 segundos - fazer para o outro lado do mesmo jeito - repetir 10 vezes de cada lado
Abdução do braço (abrir o braço) : Abrir o braço para o lado até sua amplitude sem dor; Sustentar o movimento por 5 a 10 segundos – ABRINDO E FECHANDO A MÃO
Repetir 10 vezes – pode ser até 20 x (se não sentir cansaço ou dor)
Flexão anterior do ombro (levar o braço para frente): - Elevar o braço a frente até sua amplitude sem dor; - Sustentar o movimento por 5 a 10 segundos – ABRINDO E FECHANDO A MÃO. Repetir 10 vezes – pode ser até 20 x (se não sentir cansaço ou dor)
Exercício de “subir” a parede: - de pé com o corpo de lado para a parede (com o braço do lado operado para a parede) - subir a parede com os dedos até a amplitude que
consegue SEM DOR - manter nesta posição por 10 segundos - descer a mão deslizando na parede – repetir 10x
* depois repetir o mesmo exercício, posicionando o corpo de frente para a frente
Alongamento do ombro
- Fique em pé. Segure o cotovelo do lado afetado com a outra mão (ver figura).
- puxe o cotovelo e braço sobre o peito até sentir alongar bem. - Mantenha por 15 segundos.
- Repita 5 vezes.
4. Movimento de rotação interna:
- Fique em pé, segurando a toalha como mostrado (lado afetado embaixo). - Puxe o lado afetado para cima, procurando estender o outro braço para cima, até sentir alongar bem. - Mantenha por 15 segundos e relaxe. - Repita 5 a 10 vezes
5. Para melhorar a postura: - Fique em pé com os braços ao lado do corpo. - Mova as escápulas para dentro e para baixo. - Mantenha por 5 a 10 segundos. - Repita 10 a 15 vezes
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME: _____________________________________________
IDADE: ______
ENDEREÇO: ___________________________________________________
TELEFONE: ________________________________
RG: ________________
Eu, ___________________________________________________________, fui esclarecida que participarei, se for da minha vontade do projeto de pesquisa “Avaliação fisica e da capacidade funcional das pacientes submetidas a cirurgia de câncer de mama.” Desta forma autorizo a Fisioterapeuta mestranda em Saúde da Mulher: Sandra Luiza Silva de Figueiredo a realizar avaliações antes e após 12 semanas de início do tratamento fisioterapêutico,como medidas dos meus braços, dos movimentos dos ombros e dos edemas dos braços. Além de orientações de cuidados gerais, no pós-operatório da minha cirurgia de câncer de mama. Esta profissional me explicou que não terei nenhum gasto financeiro ou remuneração pelas atividades, de forma a contribuir com a dissertação de mestrado de ambas. Declaro estar ciente e esclarecido dos objetivos do estudo e de que tenho o direito de retirar-me deste estudo por qualquer razão e a qualquer tempo e também de solicitar esclarecimentos às pesquisadoras pelo contatos colocados no final desta página. Estou ciente que minha participação consiste da avaliação física realizada pelas fisioterapeutas e em responder às perguntas de uma entrevista com duração prevista de 20 (vinte) minutos que não representa riscos à minha pessoa. Responderei às perguntas referentes aos questionários de funcionalidade e qualidade de vida (DASH e EORTC QLQ30/BR23) ciente de que os dados informados são confidenciais e de que minha identidade não será revelada publicamente em nenhuma hipótese, de forma que somente os pesquisadores terão acesso às informações prestadas a seguir. Concordo que estes dados sejam utilizados para fins científicos na análise e conclusão do estudo. Para tanto autorizo a ela o pleno acesso ao meu prontuário médico para obter maiores informações sobre o meu caso. Desta forma, me comprometo a responder os questionários, receber as orientações e participar das avaliações, antes e após a operação. Além disso, o sigilo todos os meus dados pessoais e clínicos foram garantidos pela pesquisadora, como processo da pesquisa na elaboração do trabalho acadêmico supracitado.
Belo Horizonte, ____ de _____________ de 2012.
____________________________ _____________________________
Assinatura Legível Paciente Assinatura Legível Pesquisadora
Telefones de contato: Sandra (31) 9195-1346
QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO 1- DATA DE PREENCHIMENTO: _/_ - _/_ - _/_/_/_ 2 – Comorbidades já existentes: (A) operação no ombro (B ) reumatismo (B ) outros 3 - Membro dominante: ( A) direito (B ) esquerdo (C ) ambidestro 4 – Lado da cirurgia: (A) direita (B ) esquerda (C ) bilateral 5-Nome da paciente:
___________________________________________________________________
6-data de nascimento: _____/_____/ _____
7-Estado civil (A) solteira (B)casada (C) divorciada (D) viúva (E) outros
8- profissão: ___________________ 6- ANOS DE ESTUDO _______
9-
Endereço:_____________________________________________________________________
___________
10- Telefone: __________________ ____________________
_____________________
11- G ( ) P ( ) A ( )
12 - Amamentou? (S) sim (N) não 16- quanto tempo? ________________meses
13- Data cirurgia: ____/ _____/ ______
14- Médico:______________________________________________
15- Tempo de cirurgia: _______ meses
16- Tipo de cirurgia na mama: (A) Mastectomia (B) Quadrantectomia (C) Setorectomia 17- Tipo de cirurgia na axila: (A) LFN nº de lifonodos_____ (B) BLS ____ nº de linfonodos
18- Reconstrução mamária (S) sim (N) não 19 – Tipo de reconstrução (A)TRAM ( B) expansor ( C) silicone 20 -HF câncer mama (S) sim (N) não 21- Em caso sim: (A) mãe (B) irmã (C) filha
22- Resultado de biopsia (A) carcinoma invasor (B) carcinoma in situ (C) outros Tratamento Oncológico: 23- Realizou RT? (S) sim (N)não nº sessões: _____ 24- Teve efeitos colaterais da RT? (S) sim (N)não 25- Em caso sim: (A) queimadura (B) escurecimento da pele (C) sensibilidade local (D) ressecamento (E) outros 26- Realizou QT? (S) sim (N) não 27 – Caso sim : ( A) Antes da cirurgia (B) depois da cirurgia 28 – Número de ciclos: (A) 4 (B)6 (C) 8 (D) acima 8 ciclos 29- Teve efeitos colaterais da QT? (S) sim (N) não 30- Em caso sim: (A) alopecia (B) enjôo (C) diarréia (D) formigamentos (E) ressecamento de boca (F) mudanças na pele (G) outros 31- Realizou HT? (S) sim (N) não 32 – Usou Tamoxifeno? (S) sim (N) não 33- Efeitos colaterais da HT (S) sim (N) não 34- Efeitos colaterais da HT: (A) fogachos(B) trompose (C) dores MMII (D) sangramento vaginal (E) outros 35- Sente Dor após a cirurgia de Câncer de mama (S) SIM (N) NÃO 36- Local da dor: (A) mama operada EVA (0-10) ____ Frequência _____ (B) braço ipsilateral EVA (0-10) ____ Frequência _____ (C) cotovelo ipsi EVA (0-10) ____ Frequência _____ (D) punho ipsi EVA (0-10) ____ Frequência _____ (E) mama contralateral EVA (0-10) ____ Frequência _____ (F) local do dreno EVA (0-10) ____ Frequência _____ 37 - Sensação peso braço (S) SIM (N) NÃO 38 - Dificuldade de movimentos mão (S) SIM (N) NÃO 39- -Sensação de braço inchado (S) SIM (N) NÃO
Frequência da dor: (1)constantemente (2) eventualmente (3) ao movimento
40 - Ferida operatória : (A) efetivada (B) deiscência parcial (C) deiscência total 41 – Presença de Seroma (1) não (2) sim Local: __________________________________ 42 – Cicatriz: (A) sem alteração (B) Aderida (C) fibrose (D) retração (E) hipertrofria 43 – Local Cicatriz: (A ) toda a extensão (B ) localizada 44 – Coloração cicatriz: (A ) vermelha ( B) cor da pele ( C) escura (D ) branca (E ) rosa AVALIAÇÃO com GONIOMETRIA MSE MSD data FLEXÃO EXTENSÃO ABDUÇÃO ROT.INT ROT.EXT Teste temporal: 45 - Abdução MSD ( A) homolateral (B) contralateral _________________ (60”) 46 - Abdução MSE (A) homolateral (B) contralateral _________________ (60”) Perimetria AVALIAÇÃO data MSD MSE 28 21 14 7 0 7 14 21 28 35 Punho Mao