Fundação Nacional de Saúde INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO …bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/inf_epi_2001_1completo.pdf · FIOCRUZ - RJ FCM/UNICAMP - SP ISC/UFBA - BA FM/USP - SP

SUSIEIE

Ministério da SaúdeFundação Nacional de Saúde Centro Nacional de EpidemiologiaBrasil

FUNASA

O Sistema de Informação de Atenção Básica como Fonte de Dados para osSistemas de Informações sobre Mortalidade e sobre Nascidos VivosThe Basic Care Information System as a Data Source for the Mortality and Live BirthInformation SystemsUtilização do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) na Análise da Descentralização da Saúde em Mato GrossoUsing the Hospital Information System (SIH-SUS) and the Outpatient InformationSystem (SIA-SUS) to Analyse the Health Decentralization in the State of Mato GrossoVigilância Ambiental em Saúde de Acidentes Químicos Ampliados no TransporteRodoviário de Cargas PerigosasEnvironmental Health Surveillance of Major Chemical Accidents in Highway Transportof Hazardous MaterialsInvestigação de Surto de Doença Febril Hemorrágica nos Municípios de Japeri eQueimados, Rio de Janeiro, 2000Outbreak Investigation of Hemorragic Febrile Disease in Japeri and Queimados, Rio de Janeiro, 2000Informações para a Gestão do SUS: Necessidades e PerspectivasInformation for the Brazilian Health System Management: Needs and PerspectivesPortaria nº 1.943, de 18 de outubro de 2001, sobre Doenças de Notificação Compulsória

ISSN 0104-1673Volume 10 - Nº 1 Jan/Mar 2001

INFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUSINFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUS

Presidente da RepúblicaFernando Henrique Cardoso

Ministro da SaúdeJosé Serra

Presidente da Fundação Nacional de SaúdeMauro Ricardo Machado Costa

Diretor-ExecutivoGeorge Hermann Rodolfo Tormin

Diretor do Centro Nacional de EpidemiologiaJarbas Barbosa da Silva Júnior

Diretor do Departamento de Saúde IndígenaUbiratan Pedrosa Moreira

Diretor do Departamento de Engenharia de Saúde PúblicaSadi Coutinho Filho

Diretor do Departamento de AdministraçãoCelso Tadeu de Azevedo Silveira

Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento InstitucionalAntônio Leopoldo Frota Magalhães

Ministério da Saúde

Fundação Nacional de Saúde

ISSN 0104-1673

Volume 10 - No 1Jan/Mar 2001

INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS

SUS

25.000 exemplares

Editoração Eletrônica

Edite Damásio da SilvaMarcos Antonio Silva de Almeida

Revisão de TextoWaldir Rodrigues Pereira

Projeto Gráfico e EditorialAndré Falcão Tatiana Portela

Tiragem

CVE/SES - SPFIOCRUZ - RJFCM/UNICAMP - SPISC/UFBA - BAFM/USP - SPENSP/FIOCRUZ - RJDSC/UNB - DFATPS/MS - DF

Comitê Editorial

José Cássio de Moraes Maria Cecília de Souza MinayoMariliza Berti de Azevedo BarrosMaurício Lima BarretoMoisés GoldbaumPaulo Chagastelles Sabroza Pedro Luiz TauilAntonio Ruffino Netto

Editor GeralJarbas Barbosa da Silva Júnior

Consultores

Maria Adelaide MillingtonFábio de Barros Correia Gomes Eduardo Hage CarmoFabiano Geraldo Pimenta JúniorMaria de Lourdes Souza MaiaGuilherme Franco NettoLenita Nicoletti Marcia Furquim Maria da Glória Teixeira Maria Lúcia Penna

Editores Executivos

Maria Regina F. Oliveira Maria Margarita Urdaneta GutierrezAna Maria Johnson de Assis

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFFIOCRUZ - DFFSP/USP - SPUFBA - BAUFRJ - RJ

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DF

CENEPI/FUNASA-DF...................................

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Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

2000. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde

Informe Epidemiológico do SUSIESUS

O Informe Epidemiológico do SUS é distribuído gratui-

tamente. Para recebê-lo, escreva para o CENEPI/FU-

NASA no endereço:

Setor de Autarquias Sul, Qd. 4, Bl. N, Sala 612

70.050-902 Brasília - DF

ou para o endereço eletrônico [email protected]

A versão eletrônica do IESUS está disponível na

Internet:

http://www.funasa.gov.br

Informe Epidemiológico do SUS / Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1992 -

Trimestral

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia

FICHA CATALOGRÁFICA

Correção BibliográficaRaquel Machado Santos

SUMÁRIO................................................................................

volume 10, nº 2 janeiro/março de 2001

IESUSInforme Epidemiológico do SUS

Editorial

O Sistema de Informação de Atenção Básica como Fonte de Dados para os Sistemas de Informações sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos - The System of Information in Basic Care of the Brazilian Ministry of Health (SIAB) as an Alternative Source for the Brazilian Systems of Information on Mortality (SIM) and Live Birth (SINASC)Maria Helena Prado de Mello Jorge e Sabina Léa Davidson Gotlieb

Utilização do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) na Análise da Descentralização da Saúde em Mato Grosso - Using the Hospital Information System (SIH-SUS)and the Out-Patient Information System (SIA-SUS) to Analyse the Health Decentralization in the State of Mato GrossoJoão Henrique G. Scatena e Oswaldo Yoshimi Tanaka

Vigilância Ambiental em Saúde de Acidentes Químicos Ampliados no Transporte Rodoviário de Cargas Perigosas - Environmental Health Surveillance of Major Chemical Accidents in Highway Transport of Harzadous MaterialsCarlos Machado de Freitas e Andréa Estevam Amorim

Investigação de Surto de Doença Febril Hemorrágica nos Municípios de Japeri e Queimados, Rio de Janeiro, 2000 - Outbreak of Hemorragic Febrile Disease in Japeri and Queimados, Rio de Janeiro, 2000Suely Hiromi Tuboi, Lúcia Sayde Tavares, David Ashford, Luis Antonio Lima, Pedro Vasconcelos, Marta Pereira, Luiza Terezinha Souza, Patrícia Brasil, Paulo Barbosa,

Margarida Souza, Gualberto Junior, J. Guraner e Denise Garrett

Informações para a Gestão do SUS: Necessidades e Perspectivas - Information to the Brazilian Health System Management: Needs and OutlooksIlara Hãmmerli Sozzi de Moraes e Silvia Regina Fontoura Rangel dos Santos

Portaria no 1.943, de 18 de outubro de 2001, sobre Doenças de Notificação Compulsória

Normas para Publicação

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E d i t o r i a lE d i t o r i a l

O diálogo necessário entre a epidemiologia e as ciênciasO diálogo necessário entre a epidemiologia e as ciênciassocia is e humanas na promoção da saúdesocia is e humanas na promoção da saúde

Apresentar o presente número doIESUS impõe uma visita aos dois editoriaisimediatamente anteriores da revista, nosquais se estabelece um debate envolvendoa produção de conhecimentos em SaúdeColetiva (2000, 9(3):167-68 e 2000, 9(4):227-28). Essa questão vem mobilizando acomunidade científica, sob múltiplas formase em diferentes instâncias e níveis, e não éde surpreender que ela venha a ganharespaço neste periódico.

Cecília Minayo, cujas inquestionáveiscredenciais técnicas e científ icas sãoaltamente reconhecidas, utilizando de seuhabitual zelo com a produção da área deSaúde Coletiva, expõe suas preocupaçõescom as análises oferecidas por MaurícioLima Barreto, cujas qualidades acadêmicassão enaltecidas por ela e dispensam outroscomentários.

Ao analisar a Epidemiologia nocontexto da globalização, Barreto afirma serela uma das d isc ip l inas mais bempreparadas para compreender o serhumano em suas múltiplas dimensões (grifonosso), o que gera as citadas preocupaçõesde Minayo. Afirma ela que tal assertiva levaà posição de que teorias ligadas ao socialou ao terreno da subjetividade ficariamsubsumidas às análises epidemiológicas e,por conseqüência supõe-se a desconsi-deração de que cabe às ciências sociais atarefa de problematizar os conceitos tidoscomo verdades inquestionáveis, desnatura-l i zar os indicadores , ev idenciar osreducionismos e, especialmente trazer parao debate a lógica ocultada pelos números.

Não tenho nenhum mandato deBarreto para defender suas posições, comas quais me identifico, bem como as entendoaltamente comprometidas com o desenvol-vimento conseqüente e responsável docampo da Saúde Coletiva. Pretendo, isto sim,entender qual a questão posta neste debatee qual seu sentido para o desenvolvimentodo campo. Nada a opor ao que se esperados conhecimentos produzidos pelasCiências Sociais, lembrando entretanto que,

como qualquer campo científico, elas sãotambém compostas por diferentes escolasde pensamento e buscam as verdadessegundo suas lógicas respectivas. No casoda afirmação feita sobre a abrangência daepidemiologia, entendo que se quisreafirmar suas características de universa-lidade; ao se dispor, como tem sido feito noâmbito da Saúde Coletiva Brasileira, adialogar com diferentes campos, dos quaisse destaca as Ciências Sociais e Humanas(e nenhum de nós pode desconhecer osesforços empreendidos para tanto), osepidemiologistas têm respeitado eincorporado os conceitos gerados peloscampos científicos que lhes são interfaces.Depreende-se daí que a epidemiologiabrasileira tem procurado (insisto, emespecial, no âmbito da Saúde Coletiva)estabelecer as bases interdisciplinares (tãoreclamadas pelos nossos pesquisadores)para a produção de conhecimentoscomprometidos com as reais necessidadesda população brasileira. Longe de abrigarfreqüentemente, na sua produção científica,o tratamento da questão social e humanaatravés do senso comum ou de forma“meramente ideológica”, a SaúdeColetiva, e aqui no caso específico, ainvestigação epidemiológica têm contri-buído para a realização, em toda suaplenitude, da saúde humana , quandotrabalhada com competência, sensibilidadee ética (os exemplos são muitos, desde aimplantação, enquanto área científicareconhecida, da Saúde Pública brasileira noinício do século passado).

Trazer esta questão para o debate,sugerindo uma disjuntiva ou uma “com-petição” entre epidemiologia e ciênciassociais e humanas em saúde, vai deencontro às necessidades postas a partirdas demonstrações feitas pela sociologiadas ciências para a ar t iculação dasdisciplinas, criando novas propostascientíficas, seja colocando-se em abertacolaboração para uma explicação maisabrangente e para uma compreensão mais

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profunda dos fenômenos e das realidadesem jogo. De outro lado, a forma exposta deixade considerar as conquistas alcançadaspela comunidade científica da área, nessesmais de 30 anos de atuação, e que seconsolidam sob a égide da sua repre-sentação institucional, a ABRASCO, comrepercussões em todo o seu conjunto decampos discipl inares. Desnecessárioenumerar estas repercussões, basta verificara sua presença nas definições de políticas elegislação em saúde ou na condução dosprogramas de vigilância epidemiológica,para ficar em dois dos exemplos. Isto nãosignifica que não há desafios pela frente enem que não exis tam novos e velhosproblemas sem o devido encaminhamentode suas soluções. Estes mostram que ocaminho a ser trilhado implica acompanharatentamente a redefinição das árvores deconhecimento científico, em andamento noCNPq, o reconhecimento das especifi-cidades disciplinares e a efetiva construçãodo conhecimento multidisciplinar que,praticamente, todas as nossas escolas, a seumodo e vocação, têm buscado alcançar.

Este número do IESUS, coerentementecom sua linha editorial de divulgação daprodução técnico-científ ica junto aosprofissionais de saúde e de difusão doconhecimento epidemiológico para oaprimoramento do SUS, reafirma, atravésdas publicações nele inseridas, as múltiplasdimensões da Epidemiologia e reforça o seucaráter multidisciplinar e abrangente. Oartigo de Jorge e Gotlieb incorpora novoselementos para o aprimoramento dosSistemas de Informação em Saúde (SIS); aosinalizar e discutir a importância do Sistemade Informação de Atenção Básica (SIAB)gerado junto ao Programa de AgentesComunitários de Saúde e aos Programas deSaúde da Família, as autoras propõeminstrumentos para suplementar e enriqueceros dados provindos de outras bases. O tema

SIS, sempre presente nas edições do IESUS,evidenciando sua relevância paracompreender a distribuição dos fenômenosvitais, se vê ampliado na sua abordagem coma publicação do relatório final da Oficina deTrabalho “Informação para a Gestão doSUS”, realizada por ocasião do VI CongressoBrasileiro de Saúde Coletiva; trata-se dedocumento que traz subsídios para pensarpolíticas de informações em saúde, comrepercussões evidentes sobre a gestão doSUS. O artigo de Scatena e Tanaka secompõe na abordagem desse tema à luz dadescentralização da saúde, trazendo umadupla perspectiva: aponta para a articulaçãoentre os campos discipl inares daEpidemiologia e da Gestão e Planejamentoem Saúde, ao mesmo tempo que indicam paraas amplas poss ibi l idades aber tas aotrabalhar-se com os dados existentes paraanalisar e estudar os modelos de saúdepropostos no Brasil. O artigo de autoria deFreitas e Amorim aborda a “VigilânciaAmbiental em Saúde de Acidentes QuímicosAmpliados no Transporte Rodoviário deCargas Perigosas”, e valoriza a questãoambiental como tema de interesse do campoda Saúde Coletiva; ao denunciar a ausênciade informações mostram as dificuldades quese apresentam para a formulação de políticaspara o campo da saúde e ambiente. A notatécnica que completa este número do IESUS,da autoria de Tuboi, Tavares, Ashford ecolaboradores, ao lado do conhecimentoproduzido e das implicações detectáveissobre o controle doenças febris hemor-rágicas , t raz à tona a capacidade epotencialidade existente para o desenvol-vimento de trabalhos cooperativos, nacionale internacionalmente, bem como mostra umexemplo bem sucedido de articulação entreas diferentes instâncias técnico-científicas,como as instituições universitárias, osinstitutos de pesquisa e os serviços desaúde, na produção de conhecimentos.

Moisés GoldbaumMembro do Comitê Editorial - IESUS

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O Sistema de Informação de Atenção Básica comoO Sistema de Informação de Atenção Básica comoFonte de Dados para os Sistemas de InformaçõesFonte de Dados para os Sistemas de Informações

sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos*sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos*

Informe Epidemiológico do SUS 2001; 10(1) : 7 - 18.

Maria Helena Prado de Mello JorgeMaria Helena Prado de Mello Jorge

ResumoNo Brasil, a subenumeração dos dados dos Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos(SINASC) e sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde (MS) é fato reconhecido. A atualampliação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) do MS, que gera dadospara o Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB/MS), fornece a oportunidade de avaliarsua contribuição para sanar parcial ou totalmente as deficiências de cobertura do SINASC edo SIM. Com esse objetivo, foram comparados os totais dos dados de 1998, informados pelostrês Sistemas (SINASC, SIM e SIAB), verificando-se, em 92, 9 e 19 municípios do Ceará, deSergipe e do Tocantins, respectivamente, que a informação do SIAB ultrapassa o total denascidos vivos coletados pelo SINASC. Da mesma forma, em 43 e 48 municípios de Sergipe e deTocantins, os dados do SIAB apresentaram-se em maior número do que o total de óbitos fornecidopelo SIM. Quanto aos óbitos menores de um ano, em 53 municípios do Sergipe, 125 do Ceará e42 do Tocantins, o total do SIAB foi maior do que o do SIM. São propostos métodos paracomparar os dados baseando-se em notificações dos fatos vitais. Tais formulários seriampreenchidos pelos agentes comunitários do PACS e encaminhados às Secretarias Municipaisde Saúde que, por sua vez, após eliminação das possíveis duplicações, os transfeririam àsSecretarias Estaduais e, dessa forma, suplementariam os dados do SIM e do SINASC.

Palavras-ChaveSistemas de Informação; Natalidade; Mortalidade.

SummaryThe existence of under enumeration in the Live Birth and Mortality Information Systems ofthe Brazilian Ministry of Health (SINASC and SIM) is well known. The current enlargementof the Program of Health Community Agents of the Ministry of Health (PACS/MH), whichproduces data for the Basic Care Information System (SIAB), gives the opportunity toevaluate its contribution in improving, partially or completely, the insufficient coverage ofthe two Systems: SINASC and SIM. With this objective, the total number of events reportedin 1998 by the three systems (SINASC, SIM and SIAB) was compared. It was verified that in92, 9 and 19 municipalities of the States of Ceará, Sergipe and Tocantins, respectively, thenumber of live births informed in SIAB was larger than the total collected by SINASC. Inrelation to death information, SIAB presented a higher number than SIM, in 43 municipalitiesin the State of Sergipe and 38, in the State of Tocantins. Regarding to deaths under oneyear of age, the total informed by SIAB was higher than SIM data in 53, 125, and 42municipalities of the States of Sergipe, Ceará and Tocantins, respectively. A method ofcomparison of the three systems is proposed based on the notification of vital events.Notification cards would be filled by the community agents and delivered to theMunicipalities Health Offices. After duplication verification the cards would be deliveredto the State Health Offices, to complete the Mortality and Live Birth Information Systems.

Key WordsHealth Information System; Live Birth; Mortality.

* Trabalho apresentado na 2a Reunião dos Comitês Assessores de Mortalidade e Nascidos Vivos, em setembrode 2000, em Brasília, e cujos resultados originaram reuniões entre os técnicos do CENEPI e da Secretaria dePolíticas Públicas, responsáveis pelo SIAB.Endereço para correspondência: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo,715. São Paulo/SP. CEP: 01246-940. Tel.: (11) 3066-7744 / FAX: (11) 282-2920.E-mail: [email protected] / [email protected]

Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

Sabina Léa Davidson GotliebSabina Léa Davidson Gotlieb

The Bas ic Care Informat ion System as a Data Source forThe Bas ic Care Informat ion System as a Data Source forthe Mortal i ty and L ive B irth Informat ion Systemsthe Mortal i ty and L ive B irth Informat ion Systems

Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

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SIAB como fonte para o SIM e SINASC

Informe Epidemiológicodo SUS

Int roduçãoIntroduçãoO conhecimento relativo à existência

de subenumeração de mortes - e, dentreessas, principalmente a de menores de umano - não é novo. Desde fins da décadade 40, reiniciando-se nos anos 70, algunsautores chamavam a atenção para o fatode que, no Brasil, particularmente em áreasmenos desenvolvidas, a situação do sub-registro de óbitos podia ser comprovadapela existência de número não desprezívelde cemitérios clandestinos. Essa é aterminologia usada por pesquisadores daárea específica de estatísticas de saúdepara designar locais onde são feitossepultamentos sem a exigência de qualquerdocumentação ou registro relativo àspessoas falecidas. Vários trabalhos foramfeitos mostrando sua ocorrência, com orelato dos problemas encontrados, com olevantamento de hipóteses, bem comoapresentando sugestões para a resoluçãodesses problemas.1-5

Situação análoga ocorria em todo opaís, quanto ao registro civil de nascimentovivo. As causas mais freqüentes pelasquais as famílias deixavam de promovero registro de nascimento de criançaseram, em geral, ligadas ao custo dessesregistros e à legitimidade da filiação.6-8 Oregistro de nascidos mortos, consideradotambém como obrigatório pela leibrasileira (Lei dos Registros Públicos),9

apresentava dificuldade equivalente.10,11

Visando solucionar, ou ao menosminimizar, esse estado de coisas, algunsinvestimentos foram feitos no setor,culminando com a promulgação da Leinº 9.534, de 10 de dezembro de 1997,12

que, finalmente, liberava de quaisquerônus os registros de nascimentos vivose mortos e de óbitos, no país.

Até hoje, entretanto, os problemas nãoestão resolvidos, e os Ministérios da Justiçae da Saúde, bem como o Poder Judiciário e oPrograma Comunidade Solidária d aPresidência da República, continuam apreocupar-se com o assunto e a tentarequacionar possíveis soluções.

Quanto à utilização das estatísticasrelativas a esses eventos, o Ministério da

Saúde, principal usuário dos dados advindosdos sistemas oficiais de informação sobrenascimentos e óbitos, tem optado por utilizarestimativas desses valores. Essa Instituição,na elaboração de suas políticas públicas paraa área materno-infantil, baseia-se nocomportamento de indicadores de saúdeque, em nível de numerador, de denomi-nador, ou ambos, dependem dos dados denascimentos e óbitos (coeficiente denatalidade, coeficiente de mortalidadeinfantil e seus componentes, coeficiente demortalidade perinatal, coeficiente denatimortalidade, coeficiente de mortalidadefetal, coeficiente de mortalidade materna,entre outros).

Ao calcular essas taxas, o Ministérioda Saúde, a Fundação Instituto Brasileirode Geografia e Estatística (IBGE),algumas outras Instituições e a própriaRede Interagencial de Informações para aSaúde (RIPSA) em seus Indicadores eDados Básicos para a Saúde13,14 o fazemcom dados estimados. Isso acontece, porexemplo, com a mortalidade infantil, combase em pressuposto de que os dadosoficiais não são completos, deixando adesejar do ponto de vista quantitativo. Umadas principais falhas, quando se usam estasestimativas indiretas, seria a incapacidadede detectar mudanças de curto prazo nosindicadores, em decorrência de interven-ções na área de saúde.

Uma forma de avaliar essa situaçãoé a que se baseia nas razões entre osnúmeros de eventos informados eestimados (nascimentos e óbitos, e emespecial os de menores de um ano) pelaFundação IBGE, segundo unidades dafederação. Verifica-se que, em algumasáreas, seus valores são extremamentebaixos, o que mostra as possíveis falhasde cobertura dos sistemas.

Assim, com referência ao SINASC(Sistema de Informações sobre NascidosVivos), em 1997, a razão para o país foiigual a 87,2%,1 variando entre 43,1% naParaíba e cerca de 50% no Piauí e noMaranhão até razões maiores que 100%nos Estados das Regiões Sudeste, Sul eCentro-Oeste, exceção feita aos Estados

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I E S U SI E S U SMaria Helena Prado de Mello Jorge e Sabina Léa Davidson Gotlieb

volume 10, nº 1janeiro/março 2001

de Minas Gerais (56,9%) e de MatoGrosso (90%). Quanto a Minas Gerais, épreciso esclarecer que o Sistema não seencontrava ainda totalmente implantado.

Relativamente aos óbitos (coberturamédia de 80%), Maranhão e Piauí tambémapresentaram os piores desempenhos, nãoalcançando, sequer, a metade desse valor.Quanto às mortes de menores de um ano,a razão média obtida para o país foi depouco mais de 55%, enquanto nas RegiõesSul e Centro-Oeste a previsão de coberturafoi de cerca de 75%, na Região Sudeste,90%, e nos Estados do Norte e Nordesteos óbitos informados não atingiram 50%dos estimados.

Como conseqüência, o IDB-98,14 aoapresentar a taxa de mortalidade infantilpara estados brasileiros, em apenas umapequena parcela deles (São Paulo, Rio deJaneiro, Mato Grosso e Rio Grande do Sul)admite basear sua informação em dadosprovenientes do Sistema de Informaçõessobre Mortalidade (SIM) e do Sistema deInformações sobre Nascidos Vivos(SINASC), justificando esse procedimentoem razão da cobertura inadequada dosdados de nascimentos e óbitos para grandenúmero de áreas do país (para essas, oscoeficientes são estimados). Para o IDB-99/00 (no prelo) as estimativas passam aser referidas para 20 unidades da federação,e em sete Estados (Espírito Santo, Rio deJaneiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina,Rio Grande do Sul e Mato Grosso do Sul)as taxas de mortalidade infantil sãocalculadas diretamente com os dados doSIM e do SINASC (informação verbal).

Com relação ao Coeficiente deMortalidade Infantil, os valores obtidospelos sistemas oficiais SIM e SINASC eas estimativas feitas pelo IBGE bem comoas apresentadas por Simões,15 também,não são iguais. As diferenças entre elessão explicadas em razão da coberturaincompleta do número de óbitos demenores de um ano e de nascidos vivos,bem como de cálculos feitos por métodosindiretos, com diferentes metodologias.

O Sistema de Informações sobreMortalidade, quando criado, em 1975/76,

pretendia incluir, entre suas fontes, tantoas informações do Registro Civil quanto osdados informais. Em meados da década de90, com base no que fora adotado peloSINASC - de uma via do documento básicopermanecer na instituição de saúde ondehavia sido gerado - o SIM implantou maisuma via da Declaração de Óbito (DO). Arecomendação do Ministério da Saúde era ade que esta deveria ser retirada diretamentepelo órgão responsável pelas estatísticas desaúde, em nível local; com esse proce-dimento, almejava-se poder alcançarcobertura de maior número de eventos, jáque se passava a depender menos do registrocivil, ou seja, para os óbitos ocorridos nohospital, mesmo que não viessem a serregistrados, o Serviço de Saúde passaria aconhecê-los, na medida em que retiraria aDO de sua própria fonte geradora - hospital.Com relação às informais, entretanto, o fatonunca chegou a se concretizar, em razãodas inúmeras dificuldades encontradas.

Recentemente, após a implantação, nopaís, de alguns programas específicos doMinistério da Saúde, abrem-se novasperspectivas para essa possibilidade. Assim,o Programa de Agentes Comunitários deSaúde (PACS), que objetiva prepararpessoas da própria comunidade paratransmitir informações básicas de saúde àpopulação, e o Programa de Saúde daFamília (PSF), que, além dessas noções,oferece tratamento primário , ambosiniciados na década de 90, prevêem umcadastramento das famílias atendidas, comlevantamento de dados demográficos,socioeconômicos, culturais, relativos aomeio ambiente, bem como os referentes àmortalidade e morbidade. Esses Programas,idealizados para aproximar os serviços desaúde da população, têm gerado significativaquantidade de dados que, hoje, estãoreunidos no Sistema de Informação deAtenção Básica (SIAB). O sistema produzrelatórios, cujo objetivo é permitir conhecera realidade sociossanitária da populaçãoacompanhada, avaliar a adequação dosserviços de saúde oferecidos, readequá-lossempre que necessário, visando, em últimaanálise, melhorar a qualidade dos serviços de

O Sistema deO Sistema deInformaçõesInformaçõess o b r es o b r eMortal idadeMortal idade( S I M ) e o( S I M ) e oSistema deSistema deInformaçõesInformaçõessobre Nascidossobre NascidosVivos (SINASC)Vivos (SINASC)são ineficientessão ineficientespara cobrir ospara cobrir osdados dedados denascimentos enascimentos eóbitos em grandeóbitos em grandenúmero de áreasnúmero de áreasdo Brasil.do Brasil.

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saúde prestados.16 Com relação, especifi-camente, aos eventos vitais, nascimentos eóbitos passam a ser conhecidos localmenteem sua quase totalidade, dependendo dacobertura dos Programas.

Visto que os Programas estão seampliando sensivelmente17,18 e, segundoinformações verbais, em alguns municípiosa abrangência é praticamente integral,justifica-se este trabalho. Com base noprincípio pelo qual, cada vez mais, énecessário e importante usar os dados dossistemas oficiais de informação - quedevem, assim, ser aprimorados - objetiva-se sugerir um modo viável para incorporaràs informações do SIM e do SINASCaquelas obtidas por fontes alternativas, nocaso, o SIAB, um sistema de informaçõestambém oficial do Ministério da Saúde.

Embora o SIAB esteja voltado à atençãobásica, é indiscutível que poderá contribuir,de forma bastante efetiva, para, no caso deserem descobertos eventos não incluídos nasestatísticas do SIM e do SINASC, aumentara sua cobertura.

MetodologiaMetodologiaO material de trabalho é constituído

por dados de óbitos (totais e de menoresde um ano) e nascimentos vivos,provenientes do SIM e SINASC e dosobtidos por meio do banco de dados doSIAB, todos cedidos pelo CENEPI/FUNASA/MS.

As informações do SIM e doSINASC provêm respectivamente dosdocumentos DO e DN que seguem fluxoestabelecido e têm críticas já discutidasem outros trabalhos.19-23

O número de nascidos vivos do SIABprovém da Ficha B-GES (ficha deacompanhamento da gestante) onde éanotado o resultado de cada gravidezacompanhada pelo Programa. É importantesalientar que a definição de nascido vivoadotada no Programa de Saúde da Família étambém a usada internacionalmente, razãopela qual os eventos podem ser compa-rados.16 O número de óbitos (totais e demenores de um ano) provém da ficha D,consolidado no relatório SSA-2. Embora aidéia inicial deste trabalho fosse estabelecer

a ligação (linkage) entre os registros desseseventos nos bancos referidos (SIAB versusSINASC e SIAB versus SIM) isso não foipossível em razão de o banco de dados doSIAB não apresentar os eventos individua-lizados mas, sim, já tabulados, mostrandoapenas suas freqüências totais.

Para o projeto piloto, selecionaram-se os Estados do Ceará e Sergipe, naRegião Nordeste, e Tocantins, na RegiãoNorte, cujos dados, relativos ao ano de1998, foram coletados.

Para a complementação dos dadosdo SINASC (ou do SIM), há necessidadede serem distinguidas situações diferentes:

1º) os dados não apresentamintersecção, isto é, os totais informadospor cada um dos Sistemas (SINASC eSIAB ou SIM e SIAB) são excludentes,referindo-se a conjuntos diferentes(Figura 1). Por se considerar poucoprovável sua ocorrência, não houve nestetrabalho, simulação admitindo estasituação;

2º) os dados apresentam intersecção,isto é, existe um subconjunto de eventoscomuns, pertencentes tanto a um sistemacomo ao outro (SIM e SIAB ou SINASC eSIAB). Esta intersecção pode ser parcial outotal, conforme as Figuras 2 e 3. Até omomento, não há possibilidade de seremreconhecidos os eventos comuns aos doisSistemas, como anteriormente referido.Portanto, restou admitir que, caso aquantidade observada no SIAB fosse maior,a sua contribuição seria representada peladiferença numérica entre os totais de eventospor ele coletado e pelo SIM (ou SINASC),pressupondo-se que todos os pertencentesao SIM (ou SINASC) também teriam sidocoletados pelo SIAB (Figura 2, situação B).

Ainda na situação de intersecção,existe a possibilidade de que o totalcoletado pelo SIM (ou o SINASC) sejamaior do que o do SIAB. Este fato ocorreunas capitais dos estados analisados, ondese pressupôs que todos os eventoscaptados pelo SIAB já estavam contidosno SIM (ou SINASC).

A Figura 3 simula uma perfeitaequivalência entre os fatos vitaispertencentes ao SIAB e ao SIM (ou

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Figura 2 - Hipóteses de intersecção entre os dados dos Sistemas

Figura 1 - Hipótese de não-intersecção entre os dados dos Sistemas

A

B

C

SIAB SINASCSIAB SIM

SIAB SIM SIAB SINASC

SIAB SIABSIM SINASC

SIMSIAB SIAB SINASC

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SINASC). Considera-se, entretanto, quea probabilidade de sua ocorrência sejamínima.

Sabe-se que, com maior probabili-dade, o SIAB atua mais intensamente nosmunicípios do interior dos estados; comodecorrência, nas análises mais detalhadas,foram excluídas as informações relativasàs capitais dos estados, em todos ossistemas. Complementarmente, emfunção de haver no SIM e no SINASCeventos em que o município de residênciaera ignorado, estes também foramexcluídos.

O enfoque dado a este trabalhoconsistiu em admitir como modelo asituação B, da Figura 2. Para tanto, foramanalisados os totais de eventos em cadaum dos Sistemas (SIM, SINASC e SIAB)em cada um dos municípios pertencentesaos três estados selecionados. Somentenaqueles em que o total do SIAB superouo total do SIM (ou do SINASC) foianalisado o ganho possível de informação.

Cabe ressaltar que, no Ceará,segundo informação obtida na SecretariaEstadual de Saúde, para o ano de 1998, oSIAB só foi alimentado com dados doPACS e do PSF, a partir do segundosemestre, visto que o Estado possuíasistema próprio de informação. Por essarazão, para nascidos vivos e óbitos demenores de um ano, os dados usados nestetrabalho foram os existentes na referidaSecretaria e correspondentes ao anocalendário.24 Relativamente aos óbitostotais, nesse Estado, trabalhou-se com osdados de julho a dezembro, motivo peloqual algumas avaliações deixaram de serfeitas.

Resultados e discussãoResultados e discussão

Nascimentos vivosFoi observado que, para os três

Estados, o SINASC captou maior númerode nascimentos do que o SIAB. A razãoentre os totais oriundos dos dois sistemasvariou de 1,5 no Ceará a 2,7 no Tocantins.Ao serem retirados os dados das capitais ereferentes a municípios ignorados, asrazões diminuem, embora, ainda perma-neçam altas, no Tocantins (Tabela 1).

O fato de o SINASC ter coberturamais completa é esperado em função de opróprio manual do SIAB prever: “aoidentificar um nascido vivo que não possuaDeclaração de Nascido Vivo (DN) a equipedo programa deve providenciar a suaemissão”.16 Cabe dizer que este incentivo àutilização da DN já constitui, por si mesmo,um aspecto bastante importante. Comodecorrência, poder-se-ia pensar que nãohaveria contribuição possível do SIAB aoSINASC. Todavia, procedendo-se àdistribuição dos nascimentos por municípiode residência, verifica-se que, em algunsdeles, os totais informados pelo SIAB sãomaiores que os do SINASC. Para Sergipe,isto ocorreu em 12,2% dos municípios epara o Tocantins, a proporção foi de 16,2%.A possível contribuição seria de 201 nascidosvivos em Sergipe e 496, no Tocantins,imaginando a ocorrência da situação B daFigura 2, referida anteriormente. Éimportante salientar que, no Ceará, 50,6%de seus municípios (excluindo o da Capital)apresentaram, no SIAB, maior número denascidos vivos que o verificado peloSINASC, dando uma contribuição de 7.629nascidos vivos desconhecidos do SINASC,adotando, também, a mesma hipótese.

Figura 3 - Hipótese de total correspondência entre os dados dos Sistemas

SIAB SIABSINASCSIM

1 31 3



Em termos de ganho para oSINASC, verifica-se que o acréscimopercentual variou entre 0,6%, emSergipe, e 7,8%, no Ceará (Tabela 2).

Óbitos totaisA situação relativa à captação de

óbitos totais pelos dois sistemas, SIM eSIAB, nos estados, permite verificar quea do SIM é sempre maior, sendo asrazões, em Sergipe e no Tocantins,respectivamente, iguais a 2,3 e 2,4. Coma exclusão dos eventos relativos àscapitais, esse valor passa a ser 2,1 noTocantins, sendo surpreendente o casode Sergipe, onde se verifica que o SIAB

coleta um número um pouco maior deóbitos do que o próprio SIM, com razãoigual a 0,99 (Tabela 3).

Relativamente ao Ceará, considerandoapenas os óbitos ocorridos no segundosemestre, pelos motivos anteriormenteapresentados, nota-se que as razões entreos totais fornecidos pelo SIM e SIAB foram1,47 (para o Estado como um todo) e 1,04com a exclusão dos eventos de Fortaleza ede residência em município ignorado.

Analisando os municípios do interiordos Estados, constata-se que em 43municípios de Sergipe (58,1%) e 38 deTocantins (32,8%) houve maior número deeventos coletados pelo SIAB (Tabela 4).

Tabela 1 - Número de nascidos vivos segundo Sistema de Informações e respectivas diferença e razão, emSergipe, Ceará e Tocantins - 1998

Sistema por área Sergipe Ceará Tocantins

q Total do EstadoSINASC** (1)SIAB** (2)Diferença (1) - (2)Razão (1) / (2)

q Sem Capital*SINASC (1)SIAB (2)Diferença (1) - (2)Razão (1) / (2)

41.67720.20321.474

2,1

139.08589.97149.114

1,5

25.7659.566

16.1992,7

31.32918.43812.891

1,7

98.31989.971

8.3481,1

22.2608.579

13.6812,6

* Com exclusão dos dados de Capitais e de residentes em município ignorado.** SINASC = Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos; SIAB = Sistema de Informação de Atenção Básica.

Tabela 2 - Número total de municípios (com exclusão da Capital), número de municípios onde o SIAB*informa maior número de nascidos vivos do que o SINASC*, possível contribuição quantitativa e novos

valores do total de nascidos vivos em Sergipe, Ceará e Tocantins - 1998

Situação Sergipe Ceará Tocantins

Total de municípios

No

%

9

12,2

92

50,6

19

16,2

Municípios onde o SIAB é maiordo que o SINASC

Possível contribuição do SIABNo

%

201

0,6

7.629

7,8

496

2,2

Novos valores dos Nascidos Vivos

74 182 116

31.530 105.948 22.756

* SIAB = Sistema de Informações de Atenção Básica;SINASC = Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos.

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1 41 4



A contribuição desses municípios,diante da hipótese referente à situaçãoB (Figura 2), levaria a um maior incremento,comparativamente aos verificados com osnascidos vivos. A percentagem de ganho seria7%, no Tocantins, e 23,7%, em Sergipe. Aanálise relativa ao Estado do Ceará não pôdeser realizada por falta de informações.

Óbitos de menores de um anoDiante de sua importância, os óbitos

de menores de um ano, por serem compo-nentes essenciais para a elaboração deindicadores de nível de saúde, princi-palmente na área materno-infantil, foramestudados separadamente.

A avaliação dos dois sistemas (SIMe SIAB) mostra que, do ponto de vista

da cobertura desse evento, as diferençassão menores do que aquelas apresentadaspara os óbitos totais, para os Estados deSergipe e Tocantins (Tabela 5).

Excluindo-se os eventos referentesàs capitais, nos dois sistemas, bem comoos óbitos de residentes em localignorado, no SIM, verifica-se que, noTocantins, a razão foi de 1,3; de novo,no Estado de Sergipe, o SIAB capta maiseventos do que o SIM, com razão de0,36; o mesmo acontecendo no Ceará,onde a razão foi igual a 0,77 (Tabela 5).

Analisando os resultados provenientesdos dois sistemas, nos diferentes municípiosdas três unidades da federação, com exceçãodas capitais, nota-se que, em 71,6% dascidades de Sergipe, houve predomínio do

Tabela 3 - Número de óbitos por Sistema de Informações e respectivas diferença e razão - Sergipe, Ceará eTocantins - 1998

Sistema por área Sergipe Ceará* Tocantins

q Total do EstadoSIM*** (1)SIAB*** (2)Diferença (1) - (2)Razão (1) / (2)

q Sem Capital**SIM (1)SIAB (2)Diferença (1) - (2)Razão (1) / (2)

9.5194.1155.4042,31

14.78210.034

4.7481,47

4.1041.6812.4232,44

3.7423.790

- 480,99

9.7719.377

3941,04

3.5171.6461.8712,14

* Refere-se ao segundo semestre do ano.** Excluídos os óbitos das Capitais e de residentes em município ignorado.*** SIM = Sistema de Informações sobre Mortalidade; SIAB = Sistema de Informação de Atenção Básica.

Tabela 4 - Municípios (com exclusão da Capital), onde o SIAB* informa maior número de óbitos que o SIM* epossível contribuição no número dos óbitos em Sergipe, Ceará e Tocantins - 1998

Influência dos SIAB nos óbitos Sergipe Tocantins


No

%

43

58,1

38

32,8

Municípios onde o SIAB > SIM


%

1.160

23,7

265

7,0

Novos valores do total de óbitos

74 116

4.902 3.782* SIAB = Sistema de Informação de Atenção Básica; SIM = Sistema de Informações sobre Mortalidade.

1 51 5



total de óbitos informado pelo SIAB emrelação aos coletados pelo SIM. No Ceará,esse valor foi de 68,7% e, no Tocantins,bem menor (36,2% dos municípios).

É interessante verificar que o ganhopropiciado pela possível inclusão dosdados do SIAB aos do SIM, em Sergipe,foi de 658 óbitos de menores de um ano,909, no Ceará, e 145, no Tocantins, comacréscimos de 68,8%, 32,3% e 25,2%,respectivamente (Tabela 6).

Coeficiente de mortalidade infantilCom base nos resultados obtidos e

calculando-se uma taxa de mortalidadeinfantil corrigida, verifica-se ter havidoum ganho importante no seu significado

numérico. Estes dados, ainda que nãocompletos, em razão dos pressupostosadotados, permitem reconhecer que esseindicador assume valores mais próximos darealidade do que os anteriormente consi-derados. Dessa forma, os aumentos nastaxas foram, respectivamente, de 23% noCeará, 30% em Tocantins e 219% emSergipe, lembrando que os valorescorrespondem às taxas estaduais, nãoincluídos os eventos das capitais (Tabela 7).

Considerações FinaisConsiderações FinaisAinda que o trabalho tenha sido feito

com base em pressupostos, possivelmentenem sempre totalmente verdadeiros, é de sever que o contato direto dos membros das

Tabela 5 - Número de óbitos de menores de um ano por Sistema de Informações e respectivas diferença erazão em Sergipe, Ceará e Tocantins - 1998

Sistema por área Sergipe Ceará Tocantins

q Total do EstadoSIM (1)SIAB (2)Diferença (1) - (2)Razão (1) / (2)

q Sem Capital*

SIM (1)SIAB (2)Diferença (1) - (2)Razão (1) / (2)

1.3708435271,6

4.0373.648

3891,1

5443531911,5

298819

- 5210,36

2.8123.648- 8360,77

431332

991,30

* Excluídos os óbitos das Capitais e de residentes em município ignorado.

Tabela 6 - Municípios (com exclusão da capital) onde o SIAB* informa maior número de óbitos em menoresde um ano do que o SIM* e possível contribuição quantitativa do SIAB no número de óbitos de menores de um

ano em Sergipe, Ceará e Tocantins - 1998

Influência do SIAB nos óbitos Sergipe Ceará Tocantins


No

%

53

71,6

125

68,7

42

36,2

Municípios onde o SIAB > SIM


%

658

68,8

909

32,3

145

25,2

Novos valores do total de óbitos

74 182 116

956 3.721 576

* SIAB = Sistema de Informação de Atenção Básica; SIM = Sistema de Informações sobre Mortalidade.

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equipes do Programa de Saúde da Família,principalmente, os agentes comunitários desaúde, constitui-se, ao menos nos municípiosmenores e mais afastados dos grandescentros, em uma excelente fonte de infor-mações sobre os eventos vitais.

A partir dessa constatação, duasrecomendações podem ser elaboradas:1ª) que os agentes de saúde incentivem a

população a promover os seus registrosa partir de declarações de nascido vivoe de óbito que os próprios agentes emédicos dos Programas poderiam

fornecer, como aliás, já vem ocorrendocom relação à DN;

2ª) que seja incluída, entre as atividades dosagentes, a elaboração de uma notificaçãopara cada nascimento e cada óbito,ocorridos em suas áreas de atuação, eo encaminhamento às SecretariasMunicipais de Saúde ou SecretariasEstaduais (na dependência do fluxo dainformação de cada área). É necessárioesclarecer que esta notificação nãocorresponde àquela já prevista noManual do SIAB, mas diz respeito a

uma notificação especial, comvistas a comunicar o eventoaos responsáveis pelo SIM epelo SINASC.

Com relação à primeiraidéia, como aliás já comen-tado anteriormente, asituação já vem ocorrendorelativamente aos nasci-mentos vivos. Mesmoassim, entretanto, o trabalhopermitiu apontar maiorcobertura do SIAB emrelação ao SINASC, emvárias áreas, com contribui-ção que, embora pequena,possibilita aumentar onúmero de nascidos vivos noEstado, diminuindo, com

* Com exclusão dos eventos nas Capitais e de residentes em município ignorado.** SIAB = Sistema de Informação de Atenção Básica.

Tabela 7 - Número de nascidos vivos e de óbitos de menores de um ano e taxa de mortalidade infantil (por 1.000nascidos vivos) antes e depois da inclusão de informações do SIAB**- Sergipe*, Ceará* e Tocantins* - 1998

Evento Antes do SIAB Depois do SIABNascidos Vivos

SergipeCeará

Tocantins

31.32998.31922.260

31.530105.948

2.756

Óbitos de < 1 ano298

2.812431

9563.721

576

SergipeCeará

Tocantins

Taxa de Mortalidade Infantil

SergipeCeará

Tocantins

9,528,619,4

30,335,125,3

Figura 4 - Sugestão de modelo de ficha de notificação de nascido vivo

Nome da mãe

Residência Município

Dados do recém-nascido

Sexo Peso Data do nascimento

Local de nascimento (anote se hospital ou domicílio)

Município de ocorrência

Teve Declaração de Nascido Vivo?

Foi registrado no cartório?

Local e data Agente

Ficha de Notificação de Nascido Vivo (Comunicação do SIAB* ao SINASC*)

* SIAB = Sistema de Informação de Atenção Básica; * SINASC = Sistema de Informaçõessobre Nascidos Vivos.

1 71 7

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Maria Helena Prado de Mello Jorge e Sabina Léa Davidson Gotlieb

isto, o nível de subenu-meração desse evento. Dessaforma, sugere-se ao Minis-tério da Saúde que os agentesde saúde, para cada nascidovivo descoberto em razão desuas visitas, façam umanotificação às SecretariasMunicipais de Saúde, confor-me modelo a seguir (Figura 4).

No que se refere aosóbitos, apesar de ser ex-tremamente importante a suainclusão no sistema, existe oproblema da causa de morte,assunto já bastante discu-tido, mas sobre o qual não há,ainda, na doutrina, enten-dimento uniforme. Tem sidocomentado, e parece seropinião da maioria, que as causas de mortedeclaradas por leigos não devam seragregadas àquelas declaradas por médicos.Entretanto, considera-se fundamental que oSIAB faça a comunicação para que, ao menosdo ponto de vista quantitativo, a correçãopossa ser feita.

Dessa forma, pode-se concluir que,relativamente às mortes, a segunda idéiaparece ser a mais recomendável. Imagina-se, então, que, descoberto um caso de óbito,os agentes devam preencher uma notifi-cação que seria enviada à SecretariaMunicipal de Saúde (que, por sua vez, aenviaria à Secretaria Estadual), instância naqual seria verificado se essa morte já estariaou não incluída no Sistema, a partir dasinformações constantes na ficha apre-sentada a seguir (Figura 5).

Nesse nível, se for constatado que oóbito já se encontra no SIM, a notificaçãoé apenas arquivada; caso contrário, no nívelestadual, o caso deve ser incorporado aoSistema, sugerindo-se que passe a haver,na Declaração de Óbito oficial, quando estavier a sofrer modificação de desenho, umaanotação especial, referindo que se trata deum óbito notificado pelo SIAB.

É importante salientar que os dadosaqui apresentados referiram-se à situaçãoB (Figura 2), isto é, caso em que houveintersecção dos dados provenientes dos

dois sistemas, e que o total do SIAB foimaior do que o total do SIM (ouSINASC). Entretanto, caso houvesse doisconjuntos completamente diferentes, acontribuição do SIAB seria muito maior.Portanto, pode-se afirmar que o ganhoreal está entre o mínimo apresentado pelasituação B e o máximo, por esta últimahipótese.

Apesar de não ter sido possívelconhecer a real cobertura dos ProgramasPACS e PSF, nestas áreas, mas, imaginandoque ela pudesse ser ainda expandida,provavelmente o ganho seria tambémmaior.

A despeito da simulação realizada,verifica-se que os valores das novas taxasde mortalidade infantil, para o Ceará,Sergipe e Tocantins, mostram-se aindabem distantes das estimativas feitas peloIBGE ou por Simões15. A hipótese a seraventada seria a de que, possivelmente,estes últimos valores, estariam superes-timando a real situação. Recomenda-seque pesquisas operacionais locais sejamrealizadas, a fim de detectar onde está averdade.

AgradecimentosAgradecimentosAs autoras agradecem a Roberto Men

Fernandes, do CENEPI da FundaçãoNacional de Saúde, Ministério da Saúde,

Figura 5 - Sugestão de modelo de ficha de notificação de óbito

Nome

Residência Município

Sexo Peso Data do óbito

Local do óbito (anote se hospital ou domicílio)

Município de ocorrência

Teve Declaração de Óbito?

Foi registrado no cartório?

Local e data Agente

Ficha de Notificação de Óbito (Comunicação do SIAB* ao SIM*)

Teve assistência médica?

Qual a causa da morte?

* SIAB = Sistema de Informação de Atenção Básica; * SIM = Sistema de Informações sobreMortalidade.

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pela prestimosa colaboração ao fornecer astabulações relativa aos dados solicitados.

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1 91 9

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Utilização do Sistema de Informações HospitalaresUtilização do Sistema de Informações Hospitalares(SIH-SUS) e do Sistema de Informações(SIH-SUS) e do Sistema de Informações

Ambulatoriais (SIA-SUS) na Análise daAmbulatoriais (SIA-SUS) na Análise daDescentralização da Saúde em Mato GrossoDescentralização da Saúde em Mato Grosso


João Henrique G. ScatenaJoão Henrique G. Scatena

ResumoO processo de descentralização da saúde, além de criar maior necessidade de informações,por parte dos municípios, também tem estimulado a própria descentralização dos sistemasde informação em saúde. Neste sentido, é fundamental que os municípios não se atenhamapenas a utilizar as informações providas pelos vários sistemas disponíveis de formaisolada e muitas vezes limitada, mas ousem ampliar tal espectro de utilização. Aexperiência apresentada, do Estado de Mato Grosso, revela que é possível, numaabordagem quantitativa, analisar a descentralização da saúde, utilizando os dados doSIH-SUS e SIA-SUS, isolada e/ou integradamente, de forma a analisar financiamento,provisão e resolubilidade dos serviços de saúde, parâmetros estes que também permitemaventar hipóteses sobre os modelos de atenção que vêm sendo conformados.

Palavras-ChaveSistema de Informações Hospitalares; Sistema de Informações Ambulatoriais;Descentralização; SUS.

SummaryThe health decentralization process increased the demand for information, by themunicipalities, and has also stimulated the health information systems decentralizationitself. In this context, the uses of the available information by the municipalities can bebroaden beyond the limited and isolated frequent use of the data. The Mato Grosso Stateexperience shows that it’s possible, in a quantitative approach, to evaluate the healthdecentralization process, using the data provided by specific health information systems(SIA-SUS and SIH-SUS), which allow the analyses of health services funding, productionand resolutivity. These elements are also important in the process of setting hypothesisabout the health care models that have been implemented.

Key WordsHospital Information System; Outpatient Information System; Decentralization; SUS.

Endereço para correspondência: Rua Guilherme Victorino, no 42, Apto 703 - Senhor dos Passos / Cuiabá/MT.CEP: 78.048-235E-mail: [email protected]

Instituto de Saúde Coletiva da UFMT

Oswaldo Yoshimi TanakaOswaldo Yoshimi Tanaka

Us ing the Hosp i tal Informat ion System (S IH -SUS) and theUs ing the Hosp i tal Informat ion System (S IH -SUS) and theOutpat i ent Informat ion System (S IA -SUS) to Analyse theOutpat i ent Informat ion System (S IA -SUS) to Analyse the

Health Decentral izat ion in the State of Mato GrossoHealth Decentral izat ion in the State of Mato Grosso

Faculdade de Saúde Pública da USP

I E S U SI E S U S

2 02 0

Int roduçãoIntroduçãoSão considerados como os principais

sistemas nacionais de informação em saúde:o Sistema de Informações sobre Morta-lidade (SIM), o Sistema de Informaçõessobre Nascidos Vivos (SINASC), o Sistemade Informação de Agravos de Notificação(SINAN), o Sistema de InformaçõesHospitalares do SUS (SIH-SUS), o Sistemade Informações Ambulatoriais do SUS(SIA-SUS) e o Sistema de Informação daAtenção Básica (SIAB), este último deimplantação muito recente e ainda reduzidaabrangência.

Esses seis grandes sistemas foramconcebidos em anos e conjunturasdiferentes, com lógicas e objetivospróprios, por distintas instâncias federaisresponsáveis pela saúde. Além disso, elesdiferem bastante em termos de abran-gência, cobertura, agilidade e qualidade,entre outras características.1,2

O SIM, o SINASC, o SINAN e oSIAB originaram-se no Ministério da Saúdee a epidemiologia sempre esteve na basede sua constituição, quer no perfil degrande parte de seus mentores, quer pelofato de seus insumos e produtos seremobjetos fundamentais da epidemiologia.Não é por acaso que o Centro Nacional deEpidemiologia (CENEPI) é o órgãoresponsável por esses quatro sistemas, noMinistério da Saúde.

Já o SIH-SUS originou-se dentro doMinistério da Previdência e Assistência Social,inicialmente como Sistema de AssistênciaMédico-Hospitalar da Previdência Social(SAMHPS). Sua lógica predominantementecontábil é que orienta a definição das inúmerasvariáveis que contempla. 3 O mesmo pode-sedizer do SIA-SUS que, embora implantado em1991, por resolução do INAMPS, mantémmuito do enfoque contábil do sistema quesubstituiu, baseado na antiga Guia deAutorização de Pagamento (GAP). Atualmente,ambos os sistemas são de responsabilidadeda Secretaria de Assistência à Saúde (SAS)do Ministério da Saúde, constituindoimportantes instrumentos de controle eavaliação, principalmente da assistênciamédica provida pelo SUS.

A Tabela 1 resume as principaiscaracterísticas dos cinco sistemas maisconsolidados, oferecendo um painel depossibilidades de sua utilização,principalmente para os milhares demunicípios brasileiros que “produzem”nascimentos, agravos de notificação,atendimentos ambulatoriais, internaçõeshospitalares e óbitos. A implementação dadescentralização da saúde, desencadeadapelas duas últimas Normas OperacionaisBásicas, a NOB-SUS 19934 e a NOB-SUS1996, 5 associada à necessidade dautilização das informações de saúde pelogestores municipais e a iminentedescentralização de alguns dessessistemas, são fatores conducentes àampliação, por parte dos municípios, douso sistemático das informações providaspelo Sistema de Informação em Saúde.

O SIH-SUS e o SIA-SUS configu-ram-se como sistemas que, apesar desuas l imitações de abrangência equalidade, são, para a maioria dos estadose municípios brasileiros, as únicas fontesde dados de internações hospitalares eatendimentos ambulatoriais. Respeitandoa própria natureza desses sistemas, suautilização tem se voltado mais para ocontrole de provisão e gastos com aassistência ambulatorial e hospitalar,embora os dados que provêm permitamampliar o espectro dessa utilização, 6,7

podendo inclusive subsidiar a avaliaçãoda própria descentralização da saúde,8-10

quer do ponto de vista do financiamentoda assistência à saúde, como da produçãoe resolubilidade dos serviços de saúde.

Objetivando exemplificar tal possibi-lidade, busca-se aqui estudar algunsaspectos da descentralização da saúde, apartir da análise dos dados providos peloSIH-SUS e SIA-SUS, isolada ou associa-damente a outras informações passíveisde serem coletadas no nível local.Entende-se descentralização como oprocesso de transferência de poder dasinstâncias centrais para as locais, 11,12

sabendo-se que, na saúde, as NOB têmpromovido uma desconcentração (trans-ferência de competências, de atribuições),considerada por vários autores13,14 comouma etapa do processo de descentralização.


O SIH-SUS e o SIA-SUS na análise de descentralização da saúde

AAdescentralizaçãodescentralização

da saúdeda saúdeassociada àassociada à

necessidade danecessidade dautilização deutilização de

informação sobreinformação sobresaúde pelossaúde pelos

g e s t o r e sg e s t o r e smunicipais sãomunicipais são

f a t o r e sf a t o r e sc o n d u c e n t e s àc o n d u c e n t e s à

ampliação do usoampliação do usosistemático dossistemático dos

Sistemas deSistemas deInformação emInformação em

Saúde.Saúde.

2 12 1

I E S U SI E S U S

MetodologiaMetodologiaForam estudados 16 dos 126 mu-

nicípios do Estado de Mato Grosso,selecionados segundo o porte (pequeno,médio e grande), a descentralização precoceou tardia e o nível sociossanitário. Foramconsiderados de pequeno porte os muni-cípios com menos de 20 mil habitantes, demédio porte aqueles com população entre20 e 50 mil habitantes e de grande porte osmunicípios com população igual ou maiorque 50 mil habitantes . Os municípioshabilitados pelas NOB-SUS 1993 e NOB-SUS 19 96 foram considerados dedescentralização precoce, enquanto aqueleshabilitados apenas pela NOB-SUS 1996 (apartir de 1998) foram considerados dedescentralização tardia. Já o nível socios-sanitário foi definido pela composição de seisindicadores: renda, analfabetismo, coberturavacinal, cobertura do SINASC, cobertura depré-natal e contrapartida financeira municipalpara a saúde. O nível sociossanitário foi o

parâmetro que orientou a seleção demunicípios em diferentes estratos, dentro decada uma dos seis tipificações possíveis, apartir da combinação de porte e descentra-lização. Assim, embora este processo deseleção não tenha sido aleatório, ele permitiumaior representatividade à amostra (deta-lhamentos em Scatena).10

Para o conjunto de 16 municípios,foram levantadas as receitas e despesascorrentes constantes dos Balanços Gerais,elaborados pelas Secretarias Municipaisde Finanças. Já os repasses financeiros(federais) do SUS, para custeio daassistência ambulatorial e hospitalarforam compilados do SIH-SUS e SIA-SUS, do banco de dados no Ministérioda Saúde - o DATASUS.15 Destes siste-mas também foram utilizados os dadosrelativos ao volume e características dosatendimentos hospitalares e ambulato-riais. O levantamento englobou o períodode 1994 a 1998, não se incluindo - por


João Henrique G. Scatena e Oswaldo Yoshimi Tanaka

Tabela 1 - Principais características dos Sistemas de Informação em Saúde: SIM, SINASC, SINAN, SIH-SUSe SIA-SUS

SIM SINASC SINAN SIH-SUS SIA-SUS

Referência ÓbitosNascidos

VivosAgravos

Notificáveis

InternaçõesHospitalares do

SUS

AtendimentosAmbulatoriais do

SUS

AlimentaçãoDeclaração

de Óbito

Declaraçãode Nascido

Vivo

Fichas deNotificação eInvestigação

AIH -Autorização de

InternaçãoHospitalar

BPA - Boletim deProdução de

ServiçosAmbulatoriais

Utilização

Vigilância

Planejamento

Avaliação

Controle

Auditoria

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Gerência noMinistério daSaúde

CENEPI/FUNASA

CENEPI/FUNASA

CENEPI/FUNASA

Secretaria deAssistência àSaúde (SAS)

Secretaria deAssistência àSaúde (SAS)

Abrangência Universal Universal Variável Somente SUS Somente SUS

Periodicidade daatualização dos dados

+ 18 meses + 18 meses Variável + 2 meses + 2 meses

Fonte: Carvalho1 modificado.

Características

I E S U SI E S U S

2 22 2

não serem disponíveis - os dados relativosàs transferências financeiras estaduaispara a saúde, aos municípios estudados.

Resultados e DiscussãoResultados e Discussão

FinanciamentoOs dados consolidados pelo SIA-SUS

e o SIH-SUS podem ser utilizados parafornecer informações sobre o financiamentoda saúde, tendo em vistas os gastos efetuadoscom a assistência ambulatorial e hospitalar.Isto é possível por meio de pelo menos trêstipos de análises: 1) séries temporais de gastoshospitalares per capita e por internação; 2)

séries temporais de gastos ambulatoriais percapita e por tipo de assistência (p o rexemplo, AVEIANM, assistência médico-odontológica, assistência de média e altacomplexidade); e 3) comparação de ambosos gastos e análise de tendência.

No Estado de Mato Grosso, aanálise dos gastos com atendimentosambulatoriais e internações hospitalares,conjuntamente com a contrapartidafinanceira municipal (Tabela 2), revelaque, de 1994 a 1998, se elevaramconsideravelmente os gastos per capitacom saúde, principalmente em detrimento



Tabela 2 - Gastos per capita com saúde, por fonte de recursos: Contrapartida Municipal (CM), AssistênciaAmbulatorial (AA) e Internação Hospitalar (IH), Mato Grosso, 1994 a 1998

1994 1995 1996 1997 1998

Vera

Vila Rica

Água Boa

C. Verde

Denise

B. Melgaço

Fonte: Scatena e Tanaka.9

--- Informação não disponível para a totalidade dos municípios;* Média 1 = municípios pequenos; Média 2 = municípios médios; Média 3 = municípios grandes (excluindo Cuiabá).

Município

CM AA IH CM AA IH CM AA IH CM AA IH CM AA IH

7,2

7,7

5,1

13,0

24,1

2,2

7,8

8,0

17,8

4,4

6,2

10,4

12,1

20,8

37,8

21,9

35,0

9,8

17,6

21,2

19,8

31,0

14,4

-

10,1

5,5

16,6

9,6

6,4

12,3

11,6

12,7

13,3

13,8

12,0

14,1

22,8

34,1

17,4

32,1

18,4

4,8

10,1

11,1

21,8

7,8

10,2

17,0

10,9

11,7

20,6

14,7

9,5

10,7

35,2

22,1

25,0

25,6

70,8

23,0

17,8

9,1

16,7

9,3

10,0

14,0

21,1

11,2

22,6

11,8

6,8

14,3

37,8

23,5

39,8

46,9

52,2

38,2

20,6

12,6

17,1

15,2

17,7

17,6

21,9

11,5

16,3

13,4

10,5

15,6

Primavera

Mirassol

Sorriso

A. Floresta

B. Garças

Poconé

Média 1*

20,5

8,7

-

11,9

11,1

5,3

6,6

11,4

32,8

18,8

25,2

7,0

10,1

32,9

41,4

25,9

42,7

18,3

23,2

25,3

3,2

17,2

3,8

7,8

7,1

15,6

20,5

24,3

25,3

7,7

11,0

20,6

13,1

24,3

19,3

15,0

39,6

32,9

2,5

41,6

5,9

5,7

9,3

17,2

27,3

31,7

25,7

11,5

11,0

23,3

16,4

31,2

19,3

17,2

104,6

30,9

9,0

51,5

-

5,8

9,7

14,0

28,7

24,7

20,0

12,3

9,5

21,6

17,3

32,8

18,5

16,0

79,7

33,3

20,8

35,7

6,2

10,9

13,5

18,1

28,9

26,6

28,1

16,6

11,8

27,1

23,9

37,1

23,7

18,6

9,9 9,1 22,9 17,3 10,1 12,9 21,6 13,0 13,0 33,6 12,8 14,6 39,7 16,8 16,4

9,5 13,8 28,5 13,4 16,7 17,2 21,4 20,4 19,7 33,6 18,2 19,3 31,1 22,0 23,7Média 2*

Cuiabá

Tangará

Cáceres

Rondonópolis

15,7

12,9

3,3

5,2

30,2

13,2

17,4

16,2

36,7

20,7

22,3

30,0

10,7

28,5

6,2

13,1

33,7

14,0

19,6

19,1

31,8

24,1

15,1

23,2

46,7

32,8

12,8

21,8

37,2

13,6

22,6

19,0

29,5

14,6

17,2

21,7

43,4

33,5

13,9

27,6

50,0

12,1

26,3

18,4

29,7

13,1

17,8

19,3

44,4

41,0

15,4

27,1

57,8

11,8

31,5

21,1

36,7

16,4

22,8

21,9

7,2 15,6 24,3 15,9 17,6 20,8 22,5 18,4 17,8 25,0 18,9 16,7 27,8 21,5 20,4Média 3*

--- 15,8 24,2 --- 18,0 19,5 --- 20,0 18,4 --- 20,9 17,6 --- 25,0 21,2Média Total

Ano

2 32 3

I E S U SI E S U S

da elevação das transferências federaispara a assistência ambulatorial e dasparcelas de seus próprios orçamentos, queos municípios estão alocando em saúde.

O decréscimo dos gastos cominternação hospitalar (principalmente de 94para 95) está associado a uma reduçãoimportante na concessão de AIH, determinadapor portaria ministerial.16 O aumento gradualdos gastos com internações hospitalaresverificado a partir de 1995 reflete o uso maisracional das AIH, que passam a ser concedidasaos procedimentos de maior necessidade deinternação, com custos geralmente mais

elevados. Não se pode descartar, no entanto,que o aumento no valor médio das internaçõestambém esteja sendo influenciado por umaseleção de AIH a serem pagas, ou seja, comofreqüentemente o número de internaçõesexcede o teto permitido, o serviço apresenta,para pagamento, aquelas internações que osistema melhor remunera.

A desagregação dos gastos ambu-latoriais, se conduzida de modo a ressaltaras diferenças de valorização e pagamentoàs várias formas de assistência, poderevelar conformações de dist intosmodelos de atenção (Tabela 3). Se a



Tabela 3 - Financiamento da assistência ambulatorial: percentual gasto com AVEIANM (1), assistênciamédica e odontológica (2) e complementação diagnóstica e terapêutica de média e alta complexidade (3), Mato

Grosso, 1994 a 1998

1994 1995 1996 1997 1998

Vera

Vila Rica

Água Boa

C. Verde

Denise

B. Melgaço


* Média 1 = municípios pequenos; Média 2 = municípios médios; Média 3 = municípios grandes (excluindo Cuiabá).

Município

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

50,1

82,0

53,3

68,2

20,2

33,8

34,3

12,3

39,2

31,9

64,6

60,4

15,5

5,5

7,4

-

15,2

5,3

64,4

70,5

48,5

70,4

41,6

36,5

24,3

17,5

39,9

24,6

44,7

57,8

11,2

12,1

11,4

-

13,6

5,7

62,5

76,7

47,8

72,2

32,9

49,7

25,7

17,4

41,0

27,3

49,0

42,3

11,7

5,9

11,2

-

18,0

7,9

51,4

68,3

47,5

60,8

53,7

59,0

34,6

26,8

42,7

32,0

32,8

40,0

12,9

4,8

9,5

7,2

11,2

1,0

51,9

63,4

29,1

42,6

55,0

49,5

33,7

27,1

66,6

40,4

24,1

38,7

13,1

8,6

9,0

13,0

16,2

11,7

Primavera

Mirassol

Sorriso

A. Floresta

B. Garças

Poconé

Média 1*

33,8

57,3

12,7

47,4

24,6

30,9

52,9

36,3

77,7

34,2

52,9

55,9

11,7

6,4

8,9

13,7

13,6

13,9

27,8

53,5

31,4

40,4

34,7

37,3

60,6

39,9

59,6

39,5

55,6

47,8

10,4

6,5

8,8

16,4

9,2

14,9

31,6

46,4

23,7

37,3

39,5

44,7

47,7

41,0

55,6

36,7

39,6

39,3

14,9

12,5

18,8

19,9

18,4

15,9

37,7

40,9

22,4

43,9

24,6

40,5

43,4

47,8

51,4

37,4

36,0

45,6

15,3

10,6

24,1

15,7

35,1

13,9

38,9

35,4

17,4

42,4

24,0

28,1

44,1

48,6

48,3

39,6

38,8

53,7

15,1

12,7

32,3

15,1

33,3

14,7

51,3 40,5 8,1 55,3 35,6 9,0 57,0 33,8 9,1 56,8 34,8 7,8 48,6 38,5 11,9

34,5 51,5 11,4 35,7 50,5 10,9 37,2 43,3 16,7 35,0 43,6 19,1 31,0 45,5 20,5Média 2*

Cuiabá

Tangará

Cáceres

Rondonópolis

16,1

51,9

16,9

31,9

35,6

37,7

55,2

60,5

45,9

10,0

27,7

6,6

10,8

56,6

18,6

36,2

34,2

34,7

47,3

56,8

47,5

6,1

30,5

6,3

10,0

42,0

24,8

40,1

18,9

40,7

42,8

46,4

65,5

13,4

31,3

12,5

9,3

28,9

25,4

39,6

19,8

44,3

35,8

39,8

57,7

23,4

36,4

19,5

6,1

31,5

18,9

30,9

17,9

47,6

26,5

35,2

58,3

18,1

47,2

29,6

33,6 51,1 14,8 37,1 46,3 14,3 35,6 43,3 19,1 31,3 40,0 26,4 30,9 35,2 31,6Média 3*

28,3 44,7 25,2 29,7 40,4 28,1 30,0 31,4 35,1 26,8 30,4 36,4 21,1 30,3 39,5Média Total

Ano

I E S U SI E S U S

2 42 4

descentralização da saúde promoveu oaumento de recursos para as atividadesambulatoriais, também é certo que o fezprivilegiando os atendimentos de médiae alta complexidade, principalmente nosmunicípios maiores. Nestes, praticamen-te, não se aumentaram os gastos com“Ações de Vigilância Epidemiológica,Imunização e Atos Não Médicos”(AVEIANM) e mesmo reduziram-se osgastos com atendimentos médico-odontológicos, enquanto ampliaram-semuito os atendimentos de complementa-ção diagnóstica e terapêutica de média ealta complexidade, conforme revela oFigura 1. Foi nos municípios de pequenoporte que se deu uma evolução maisequilibrada dos gastos com os trêscomponentes analisados, sugerindo maiorvalorização da atenção primária à saúde,em comparação aos municípios maiores.

Produção de serviçosO SIA-SUS e o SIH-SUS podem ser

utilizados para fornecer informaçõessobre a produção dos serviços de saúde,

principalmente por meio de sériestemporais de: 1) internações hospitalares,pelas principais causas ou grupos decausas; 2) atendimentos ambulatoriais,pelos vários tipos de assistência classi-ficados no sistema.

A série histórica do volume deatendimentos ambulatoriais e internaçõesmostrou que enquanto vêm se reduzindoas internações hospitalares, eleva-se onúmero de atendimentos ambulatoriais,tendência esta que somente n ã o éobservada no conjunto de municípiosmaiores (Tabela 4). Acredita-se que aredução do volume de internações sejareflexo tanto da melhoria dos sistemasmunicipais de saúde quanto do impactode normalização central anteriormentemencionada.

A análise do incremento propor-cional do volume de atendimentosambulatoriais revelou que, à semelhançados gastos, o componente que mais seelevou, no conjunto dos municípios deporte médio e grande, foi o da assistência



-20

0

20

406080

100120140

160

180200

%

Pequeno Médio Grande M.T.

AVEIANM Cons. Médico-Odontológica Atend. Média e Alta Complexidade

Figura 1 - Variação percentual dos gastos com Assistência Ambulatorial, segundo o porte dos municípios etipo de atendimento, Mato Grosso, 1994 a 1998


Consultas Médico-Hospitalares Atendimento de Média e Alta ComplexidadeAVEIANM

Perc

entu

al d

e ga

stos

Média TotalPorte dos Municípios

2 52 5

I E S U SI E S U S

ambulatorial de média e alta complexidade(Figura 2). A disparidade no comporta-mento dos três componentes analisadossubsidia o processo de levantamento dehipóteses sobre os tipos de modelos deatenção à saúde que vêm sendoconstituídos nos municípios do Estado.

ResolubilidadeO SIA-SUS oferece poucos elementos

para se analisar resolubilidade dos serviçosde saúde, mas o SIH-SUS pode permitir ocálculo de invasão e evasão de internações,a partir das informações consolidadas nosCD-ROM em nível estadual.

No Estado de Mato Grosso, foi

possível observar que a evasão deinternações está se reduzindo de formageneralizada, o que provavelmente refleteuma melhor distribuição de recursos e amelhor organização do sistema de assis-tência hospitalar no conjunto dos municípios(Tabela 5). Nos poucos municípios onde aevasão não se reduziu, foram observadosfatores específicos como redução emanutenção de leitos do SUS e acentuadaelevação da população, bem exemplificadopor Campo Verde.

Quanto à invasão de internação, asmédias observadas nos municípios depequeno e médio porte indicam elevação,



Tabela 4 - Internações hospitalares (I/hab)* e atendimentos ambulatoriais (A/hab) por municípios de MatoGrosso, 1994 a 1998

1994 1995 1996 1997 1998

Vera

Vila Rica

Água Boa

Campo Verde

Denise

Barão Melgaço


* Por 100 habitantes.** Média 1 = municípios pequenos; Média 2 = municípios médios; Média 3 = municípios grandes (excluindo Cuiabá).

Município

8,7

16,1

21,6

10,3

17,3

8,0

9,8

9,2

18,1

10,9

9,2

8,9

8,2

9,4

8,4

6,6

5,1

6,9

13,0

6,6

19,1

18,8

6,6

11,8

7,4

9,0

11,8

7,2

4,2

6,4

12,0

12,3

22,8

11,3

9,4

15,9

13,8

8,7

12,7

6,1

4,4

9,6

19,9

8,9

17,0

18,9

13,5

14,2

10,7

6,6

11,1

5,5

5,6

9,1

13,7

9,2

17,4

14,6

14,7

18,8

Primavera

Mirassol D´Oeste

Sorriso

Alta Floresta

Barra do Garças

Poconé

Média 1**

6,2

19,1

24,9

14,8

22,3

11,5

5,8

14,3

-

18,1

-

6,9

6,4

12,3

10,1

13,0

12,1

9,5

6,6

19,2

11,5

22,8

20,7

7,1

7,2

13,2

10,8

12,1

10,7

9,5

10,2

17,1

15,0

20,2

22,5

11,3

6,5

12,7

9,7

16,7

10,0

9,3

11,2

18,7

16,0

25,2

17,5

10,8

5,9

11,9

10,8

13,8

9,4

8,1

14,2

19,6

13,2

25,5

12,2

10,5

13,6 11,0 7,4 12,6 7,7 14,0 9,2 15,3 8,0 14,2

16,5 11,3 10,6 14,6 10,6 16,1 10,8 16,6 10,0 15,9Média 2**

Cuiabá

Tangará da Serra

Cáceres

Rondonópolis

12,9

11,7

13,3

13,5

13,3

16,1

12,9

13,4

10,8

8,9

9,9

11,2

15,6

15,6

11,7

14,7

10,0

8,1

10,9

9,5

13,7

14,0

13,0

14,8

9,7

7,7

10,7

8,7

13,5

11,2

15,1

14,9

8,8

7,6

9,1

8,3

13,9

10,7

16,9

10,5

12,9 13,9 10,2 14,4 9,6 13,9 9,2 13,7 8,5 13,0Média 3**

I/hab A/hab I/hab A/hab I/hab A/hab I/hab A/hab I/hab A/hab

Ano

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2 62 6

enquanto nos municípios maiores indicamredução, suscitando dúvidas sobre o papeldeste indicador. Ocorre que a invasão deinternação é bastante influenciada pelasvariações das referências regionais. Aconstituição de consórcios intermuni-cipais, com hospitais regionais emmunicípios estratégicos (como Água Boae Sorriso), acabam inflacionandoartificialmente a invasão nesses muni-cípios, uma vez que a maior parcela dessainvasão é demanda de municípiosmembros do próprio consórcio, descarac-terizando-a como tal. Há ainda que seconsiderar o crescimento acentuado eenriquecimento de alguns municípios(Primavera, por exemplo), que acabamtambém representando um pólo de atraçãopor demanda de assistência hospitalar. Poroutro lado, a redução da invasão deinternação em municípios sede deregionais de saúde (Barra do Garças,Tangará da Serra, Cáceres e Rondo-nópolis) provavelmente está tanto

relacionada à melhor organização dosserviços de assistência hospitalar nosmunicípios que os têm como referência,quanto à manutenção ou redução dacapacidade hospitalar desses municípiossede, caso específico de Rondonópolis eTangará da Serra.

Análise integrada das informaçõesprovidas pelos dois sistemas

Apresentados isoladamente e pro-vidos por diferentes sistemas deinformação em saúde, os dados sobrefinanciamento e produção dos serviçosdevem ser analisados de forma integrada,propiciando informações mais abrangentese mais fidedignas, as quais, ao suscitarintervenções, o fazem em uma perspectivasistêmica e não pontual.

Em relação à assistência hospitalarno Estado de Mato Grosso, o quadro deredução do volume e dos gastos per capitacom internações, associado ao aumentodos gastos com cada internação e redução



Figura 2 - Volume de Atendimentos Ambulatoriais, segundo porte do município e tipo de atendimento, MatoGrosso, 1994 a 1998

Fonte: Scatena e Tanaka (2000).9

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200%

Pequeno Médio Grande M.T.

AVEIANM Cons. Médico-Odontológica Atend. Média e Alta ComplexidadeConsultas Médico-Hospitalares Atendimento de Média e Alta ComplexidadeAVEIANM

Média Total

%

Porte dos Municípios

AVEIANM Consultas Médico-Hospitalares Atendimento de Média e Alta Complexidade

Pequeno Médio Grande Média Total

2 72 7

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da evasão, retrata uma política estadualde organização espacial da assistênciahospitalar que, concomitantemente comnormalizações nacionais e políticas decontrole municipais, tem conseguidoracionalizar as internações hospitalares,utilizando melhor os recursos desse setor.Acredita-se que este cenário reflita umamelhoria na resolubilidade da assistênciahospitalar e embora não se possa afirmar,também não se descarta a possibilidadede maior satisfação dos usuários, uma vez

que parte considerável dos problemas desaúde pode ser resolvida no própriomunicípio de residência dos usuários.

Se a redução (em volume e gastos)da assistência hospitalar revela umquadro de certa reversão de um modelocentrado no hospital (em 1994 mais de50% dos recursos da saúde con-centravam-se nesse tipo de atenção,caindo para menos de 30%, em 1998), aanálise da assistência ambulatorial não éanimadora em muitos municípios.



Tabela 5 - Taxas de Invasão e Evasão de Internações por municípios do Estado de Mato Grosso,1995 a 1998*

1995-1996 1997-1998

Vera

Vila Rica

Água Boa

Campo Verde

Denise

Barão Melgaço


* Período sobre o qual há informações disponíveis pelo DATASUS.** Média 1 = municípios pequenos; Média 2 = municípios médios; Média 3 = municípios grandes (excluindo Cuiabá).1 Indica a porcentagem de internações de residentes de outros municípios, em relação ao total de internações ocorridas no

município específico.2 Indica a porcentagem de internações ocorridas fora do município específico, entre o total de internações de residentes daquele

município.

Município

2,7

7,8

7,6

14,7

2,6

0,7

18,7

1,9

18,2

13,4

19,8

18,8

3,1

6,9

13,6

16,4

0,6

0,1

17,8

2,1

7,8

22,5

14,1

12,8

Primavera

Mirassol D´Oeste

Sorriso

Alta Floresta

Barra do Garças

Poconé

Média 1**

20,7

28,3

27,0

1,7

26,2

0,2

18,1

16,8

7,0

6,1

24,2

10,5

25,4

25,4

44,4

7,6

21,1

0,6

10,9

12,2

6,5

7,1

3,6

12,4

6,0 15,1 6,8 12,8

17,3 13,8 20,8 8,8Média 2**

Cuiabá

Tangará da Serra

Cáceres

Rondonópolis

38,7

27,4

21,5

16,9

9,0

16,9

17,8

9,2

37,7

6,5

18,2

8,7

6,9

7,8

5,5

3,1

21,9 14,6 12,1 5,5Média 3**

Invasão1 ( % ) Evasão2 ( % ) Invasão (%) Evasão (%)

Ano

I E S U SI E S U S

2 82 8

Embora volume e gastos tenhamaumentado significativamente de 1994 a1998, eles não ocorrem de formahomogênea, considerando a desagregaçãoem AVEIANM, consultas médico-odontológicas e complementação diagnós-tica de média e alta complexidade. Àmedida que aumenta o porte e a comple-xidade dos municípios, maior tem sido ovolume de atendimentos de média e altacomplexidade e muito maior os gastoscom esse tipo de assistência. Isto é decerta forma esperado, principalmentequando o sistema de saúde que se buscaimplementar - o SUS - tem entre seus princí-pios a universalidade e a integralidade.17

O que causa preocupação é o fatode não estar ocorrendo aumento corres-pondente (de volume e de gastos) nosoutros dois componentes da assistênciaambulatorial, os quais vêm aumentandomuito pouco, mantendo-se ou mesmoreduzindo-se, conforme o porte domunicípio. Em Cuiabá e nos municípiosmaiores tem-se observado uma quedaproporcional do volume e dos gastos comAVEIANM e consultas médico-odonto-lógicas, em detrimento do aumento docomponente de média e alta complexidade.Nos municípios pequenos isto é menosevidente, mas nos de porte médio já seinicia a reprodução do modelo evidenciadona capital.

A análise conjunta da variação dosgastos e do volume de atendimentosambulatoriais (Figuras 1 e 2) revela outrofato preocupante: a elevação dos gastoscom a assistência ambulatorial de médiae alta complexidade é sempre muito maiorque a elevação do volume dessaassistência, diferença esta que aumentacom o porte dos municípios. Assim, nosmunicípios pequenos, o volume aumenta80% enquanto os gastos aumentam100%; nos de porte médio o volumeaumenta 100% enquanto os gastosaumentam quase 200% e nos de grandeporte o volume aumenta 65%, mas osgastos aumentam 200%. Isto significa quenos municípios maiores os gastos estãose concentrando naqueles procedimentosmais caros, de maior incorporação

tecnológica. O que os sistemas muni-cipais de saúde têm que analisar é até queponto estes gastos elevados (represen-tavam 40% de todos os gastos comassistência ambulatorial, no MT, em1998), com um volume pequeno deatendimentos (representavam 12% dovolume total de atendimentos ambula-toriais do MT, no mesmo ano), não estãocomprometendo programas e serviços demaior abrangência e impacto social. Equal seria o ponto de equilíbrio, se é queele é possível?

Considerações f inaisConsiderações f inaisA análise apresentada, ainda que

limitada a alguns dados produzidos porapenas dois sistemas de informação emsaúde, e baseada em parâmetros pré-definidos, indica uma repercussão positivada descentralização, principalmente sobreo financiamento da saúde, evidenciada peloaumento dos gastos per capita, fundamen-talmente em decorrência da contrapartidafinanceira dos próprios municípios e detransferências federais para a assistênciaambulatorial.

Embora os gastos com assistênciahospitalar tenham se reduzido proporcio-nalmente no conjunto dos municípios, istonão significa necessariamente uma mudançano modelo de atenção à saúde. Em Cuiabá,ficou evidenciado que os serviçosambulatoriais estão gradualmente in -corporando parte da assistência queanteriormente era provida pelo hospital.Assim, embora tenham se elevado os gastoscom assistência ambulatorial, eles estãocada vez menos financiando as atividadesclássicas da atenção básica à saúde e maisas atividades de complementação diagnós-tica e terapêutica (em sua maioriacompradas do setor privado). Configura-se em Cuiabá o modelo de atenção que oantigo INAMPS privilegiou: o da assistênciamédica curativa individual e especializada,com ampla utilização de tecnologia.

Já nos municípios com menos de 20mil habitantes, a redução proporcional dosdispêndios com assistência hospitalar e aelevação dos gastos com assistênciaambulatorial de forma mais homogênea, em



2 92 9

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relação aos três componentes analisados,faz pensar em configurações de modelosque priorizam a atenção básica à saúde.

Os dados apresentados têm aintenção de evidenciar que os sistemasde informações analisados são impres-cindíveis para uma análise de basequantitativa, não sendo recomendávelavaliar ou monitorizar a descentralizaçãoda saúde num enfoque quantitativo -dimensão pouco explorada pelosmunicípios -, sem os subsistemas queconformam o Sistema de Informação emSaúde.

Embora os dados providos poralguns sistemas de informação em saúde(principalmente SIM, SINASC e SINAN)venham gradualmente sendo incorpora-dos por muitos municípios, no plane-jamento anual e plurianual ou emprogramações específicas (vigilânciaepidemiológica, imunização, saúdematerno-infantil, etc.), o mesmo não temse dado com o SIA-SUS e SIH-SUS,sistemas que apesar de suas limitações(de que também sofrem os demaissistemas) são os únicos a oferecer dadosque mostram quanto está sendo gasto ecom o quê . O bom senso e a análisecriteriosa dos dados e de sua tendênciatemporal até podem fornecer hipótesessobre como está se gastando e por quê.

Outros enfoques e maior apro-fundamento são possíveis e recomen-dáveis, dependendo do objetivo da análise.A instituição do Piso da Atenção Básica(PAB) e da consolidação de atendimentosambulatoriais (em número e gastos)dentro deste componente, desde 1998,acrescenta mais um elemento para análisedo modelo de atenção. A evasão e ainvasão de internações, por exemplo,podem ser melhor qualificadas, a partirdo levantamento dos agravos associadosa elas, informando se são reflexo daestruturação do sistema de referência econtra-referência hospitalar, ou estãomais relacionadas à resolubilidade daassistência hospitalar municipal.

Também a análise conjunta de dadosdos vários sistemas disponíveis poderevelar aspectos que não se sobressaem,

quando um s is tema específ ico éisoladamente trabalhado. Além disso,respeitadas as limitações decorrentes defluxo, qualidade, abrangência, gerencia-mento e mesmo atualidade, o cruzamentode dados dos vários sistemas, quandopossível, pode tanto complementá-los,quanto ampliar o escopo da análisepretendida.

Referências bibliográficasReferências bibliográficas1. Carvalho DM. Grandes sistemas

nacionais de informação em saúde:revisão e discussão da situação atual.Inf Epidem SUS. 1997; 4 : 7-46.

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3 03 0

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17. Brasil. Constituição da RepúblicaFederativa do Brasil, 1988. São Paulo:Editora Revista dos Tribunais; 1997.



3 13 1

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Vigilância Ambiental em Saúde de AcidentesVigilância Ambiental em Saúde de AcidentesQuímicos Ampliados no Transporte Rodoviário deQuímicos Ampliados no Transporte Rodoviário de

Cargas PerigosasCargas Perigosas

ResumoAcidentes químicos ampliados no transporte rodoviário de cargas perigosas possuem opotencial de causar simultaneamente múltiplos danos ao meio ambiente e à saúde dosseres humanos expostos, constituindo uma preocupação para a Saúde Pública. Entretanto,no Brasil, a ausência de algumas informações básicas que permitam avaliar os impactosdesses eventos sobre a saúde humana constitui uma das limitações dos dados existentes,atualmente, sobre o transporte de cargas perigosas, reduzindo a capacidade de formulaçãode políticas públicas de controle e prevenção amplas, adequadas e efetivas, particularmenteenvolvendo os setores saúde e meio ambiente. O objetivo deste artigo é, no âmbito daVigilância Ambiental em Saúde, contribuir para a estruturação do sistema de vigilânciadesse tipo de acidente. A partir do histórico e da caracterização desses acidentes, coloca-se a problemática para o Brasil, tendo como referência estudos realizados nos EUA. Apartir daí, são propostos os elementos básicos e iniciais que devem constituir a vigilânciaem saúde ambiental em relação a esses eventos. Ao final, aponta-se para a urgência daestruturação dessa vigilância, considerando as peculiaridades da realidade brasileira eo grande número de eventos já registrados.

Palavras-ChaveAcidente Rodoviário; Transporte de Carga Perigosa; Vigilância Ambiental em Saúde;Acidente Químico.

SummaryMajor chemical accidents in highway transport of hazardous materials have the potential ofa multiplicity of damages to health and to the environment and are of Public Health concern.In Brazil the absence of basic information to evaluate the impact of these events on health isone of the limitations of the available data about highway transport of hazardous materials.As consequence, formulation of adequate and efficient public policies to prevent and controlthese types of accidents, involving health and environment sectors is limited. The objective ofthis article is to contribute to the building of the environmental health surveillance of theseaccidents. Based on the available information and on the characterization of these accidentsreferred in studies done in the United States, the problematic in Brazil is discussed. Basicelements for the urgent implementation of an environmental health surveillance of theseaccidents are pointed considering the Brazilian reality.

Key WordsHighway Accident; Hazardous Materials Transportation; Environmental HealthSurveillance; Chemical Accident.

Endereço para correspondência: Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana - ENSP -FIOCRUZ - Av. Leopoldo Bulhões, 1480 - Manguinhos - CEP: 21041-210 - Rio de Janeiro - telefone: (21)5982826.E-mail: [email protected]

Carlos Machado de FreitasCarlos Machado de FreitasCentro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana/ENSP/FIOCRUZ

Andréa Estevam Amorim Andréa Estevam AmorimDepartamento de Ciências Administrativas e Contábeis/Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro

Environmental Health Surve illance of Major ChemicalEnvironmental Health Surve illance of Major ChemicalAcc idents in H ighway Transport of Hazardous Mater ialsAcc idents in H ighway Transport of Hazardous Mater ials

I E S U SI E S U S

3 23 2

Int roduçãoIntroduçãoOs acidentes químicos ampliados,

eventos agudos, tais como explosões,incêndios e emissões, individualmente oucombinados, envolvendo uma ou maissubstâncias perigosas com potencial paracausar simultaneamente múltiplos danosao meio ambiente e à saúde dos sereshumanos expostos, constituem umapreocupação para a Saúde Pública. Essesacidentes podem ocorrer em instalaçõesfixas (unidades de produção industrial oude armazenamento) ou durante otransporte de substâncias químicas(rodoviário, ferroviário, hidroviário,aeroviário e dutoviário), possuindo acapacidade de a gravidade e a extensãodos seus efeitos ultrapassarem os seuslimites espaciais - de bairros, cidades epaíses - e temporais - como a teratogêne-se, carcinogênese, mutagênese e danos aórgãos alvos específicos.1

No Brasil, a ausência de algumasinformações básicas que permitam avaliaros impactos desses eventos sobre a saúdehumana2-5 - expostos, lesionados e óbitos- e o meio ambiente6 - contaminação desolos, águas superficiais e subterrâneas,ar e cadeia alimentar, constitui uma daslimitações dos dados atualmente exis-tentes sobre o transporte de cargasperigosas. As conseqüências da ausênciade dados se refletem diretamente napossibilidade de estimar os custoshumanos, ambientais e financeiros dessesacidentes e, por conseguinte, na capacidadede formulação de políticas públicas decontrole e prevenção amplas, adequadase efetivas, particularmente envolvendo ossetores saúde e meio ambiente.

Os acidentes químicos ampliados notransporte rodoviário de cargas perigosas(AQATRCP) são hoje um dos temas depreocupação da vigilância ambiental emsaúde (VAS) que vem se desenvolvendono âmbito do Ministério da Saúde, dentroda Fundação Nacional de Saúde7, comreflexo também em algumas SecretariasEstaduais de Saúde. O objetivo deste artigo,resultado de pesquisas já concluídas, écontribuir para a estruturação do sistemade VAS dos AQATRCPs considerando sua

especificidade, pois, além de o país aindanão ter nada estruturado sobre este temano setor saúde, deve-se considerar aindaque, pelos seus efeitos, possa sercomparado aos acidentes em instalaçõesfixas, dadas as suas características demobilidade e seus aspectos específicos,que devem ser abordados de mododiferenciado.

B r e v e h i s t ó r i c o e c a r a c t e r í s t i c a sB r e v e h i s t ó r i c o e c a r a c t e r í s t i c a sdos acidentes químicos ampliadosdos acidentes químicos ampliados

A importância dos acidentesenvolvendo substâncias químicas estádiretamente relacionada à evoluçãohistórica da produção e consumo dessassubstâncias em nível internacional enacional. Nos anos 60, uma plantaindustrial de grande porte para refino depetróleo possuía capacidade de produzir50 mil toneladas de etileno por ano. Nosanos 80, a capacidade ultrapassava aescala de 1 milhão de toneladas por ano.O transporte e o armazenamentoseguiram o mesmo ritmo. A capacidadedos petroleiros no pós-guerra cresceu de40 mil toneladas para 500 mil toneladas ea de armazenamento de gás de 10 milmetros cúbicos para 120.000/150.000metros cúbicos. 8,9 A comercializaçãomundial de produtos químicos orgânicosexemplifica este crescimento, passandode 7 milhões de toneladas em 1950 para63 milhões em 1970, 250 milhões em1985 e 300 milhões em 1990.10

O crescimento das atividades deprodução, armazenamento e transporte desubstâncias químicas no mundo provocouum aumento no número de indivíduosexpostos aos seus riscos - trabalhadores ecomunidades. Paralelamente, observa-seum aumento na freqüência e gravidade dosacidentes químicos. Os acidentes nessasatividades com cinco óbitos ou mais, osquais são considerados muito severos pelaUnião Européia,11 passaram de 20 (médiade 70 óbitos por acidente) entre 1945 e1951, para 66 (média de 142 óbitos poracidente) entre 1980 e 198612 (Tabela 1).

Além de serem acidentes de trânsitoe de trabalho, esses eventos caracterizam-se por envolver o potencial de explosões,

Vigilância ambiental de acidentes químicos com cargas perigosas


Além dasAlém dasconseqüênciasconseqüênciasimediatas e doimediatas e do

grande número degrande número deóbitos associadosóbitos associados

a um únicoa um únicoevento, osevento, os

acidentesacidentesquímicosquímicos

ampliados noampliados not r a n s p o r t et r a n s p o r t e

rodoviário derodoviário decargas perigosascargas perigosas

apresentamapresentamefeitos queefeitos que

ultrapassamultrapassamlimites de espaçolimites de espaço

e de tempo.e de tempo.

3 33 3

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incêndios e vazamentos, individualmente oucombinados, com uma ou mais substânciasperigosas. Possuem, portanto, o potencialde causar simultaneamente múltiplos danosao meio ambiente e à saúde dos indivíduosexpostos.

Nas explosões, a súbita liberação deenergia pode tomar diversas formas e seusefeitos tendem a ser locais. Porém, asexplosões químicas podem ter amplasrepercussões sobre a saúde, uma vez quepodem resultar em incêndios e emissões desubstâncias tóxicas perigosas. Em ambas asformas, há ainda a possibilidade delançamento de fragmentos. Seus impactossobre a saúde se manifestam na forma dequeimaduras, traumatismos e sufocaçãopelos gases liberados após as explosões.1

No caso dos incêndios, além daradiação de calor e dos possíveis incêndiose explosões adicionais, existem ainda osriscos associados à própria combustãodos químicos envolvidos, resultando naemissão de múltiplos gases e fumaçastóxicas, atingindo áreas distantes. Alémdisso, dependendo de vários fatores, entreeles temperatura, a combustão incompletade substâncias químicas pode gerarinúmeros outros poluentes indiretos. Estacaracterística dos incêndios químicostorna difícil estabelecer inferências causaisentre a possível exposição e os sintomasespecíficos registrados, tal comoevidenciam os estudos sobre bombeiros epopulações expostas a esses tipos deeventos. As águas residuais contaminadasdos combates aos incêndios químicos sãooutra fonte de riscos, tanto para as

equipes de emergências que entram emcontato com elas durante o combate,como para as populações que obtêmágua e peixes para consumo nos riosatingidos. 1

As freqüentes emissões líquidasacidentais, que ocorrem diretamente porvazamento ou derramamento, têm suaextensão determinada, entre outrosfatores, pela existência de cursos deágua e barreiras naturais ou artificiais.As emissões de gases e vapores tóxicosna atmosfera apresentam maiorespossibilidades de dispersão. A gravidadee a extensão dessas emissões dependemdas propriedades f ís ico-químicas,toxicológicas e ecotoxicológicas dassubstâncias envolvidas, bem como dascondições atmosféricas, geológicas egeográficas. Assim como os incêndios,podem provocar efeitos tanto agudosquanto crônicos, como carcinoge-nicidade, teratogenicidade, mutageni-cidade e danos a órgãos alvos específicos.1

Em síntese, o que caracteriza essesacidentes, denominados de acidentesquímicos ampliados, não é somente suacapacidade de causarem conseqüênciasimediatas e grande número de óbitos emum único evento, embora sejam freqüen-temente conhecidos exatamente por isto.É também o potencial da gravidade eextensão dos seus efeitos ultrapassarem osseus limites espaciais - de bairros, cidadese países - e temporais - como ateratogênese, carcinogênese, mutagênese edanos a órgãos alvos específicos,ampliando-se no tempo e no espaço1.

Carlos Machado de Freitas e Andréa Estevam Amorim


Fonte: Glickman e colaboradores12

2020

36

52

99

66293

1945 - 1951

1952 - 1958

1959 - 1965

1966 - 19721973 - 1979

1980 - 1986

Total

Número de Acidentes Óbitos por AcidenteNúmero de Óbitos Óbitos por Ano

1.407

558

598

9932.038

9.382

14.976

70

28

17

1921

142

297

201

80

85142

291

1.340

2.139

Tabela 1 - Acidentes químicos ampliados no mundo no período entre 1945 e 1986

Anos

I E S U SI E S U S

3 43 4

Os AQATRCPs e seus impactos sobreOs AQATRCPs e seus impactos sobrea saúdea saúde

Em termos globais, os estudos deGlickman e colaboradores,12,13 utilizando-se de diferentes fontes de informações(registros oficiais e bases de dadosinternacionais, além de jornais, revistas epublicações específicas sobre o tema)demonstram a importância do tema paraos setores saúde e meio ambiente. Em umprimeiro estudo,12 sobre acidentesquímicos ampliados ocorridos no mundoentre 1945 e 1986 e com mais de cincoóbitos, demonstrou que os percentuaispara o transporte (incluindo o hidroviário,o ferroviário e o rodoviário) foi de 46%(n=135) do total de eventos (o que incluidutos e instalações fixas) e de 45%(n=6.808) do total de óbitos. Em umsegundo estudo, 13 limitando-se aosacidentes ocorridos nos EUA, envolvendopelo menos um óbito, no período de 1947a 1991, permitiu desagregar os dados paraos AQATRCPs e demonstrar que esseseventos corresponderam a 35% do totalde eventos e a 71% dos acidentes envolven-do o transporte de cargas perigosas. Emrelação as vítimas fatais, os AQATRCPscorresponderam a 15% do total de vítimasem todos eventos e a 28% dos queenvolveram todos os tipos de transporte decargas perigosas, apresentando o menorindicador de gravidade (1,9 óbitos/acidente)se comparado com os outros (Tabela 2). Otransporte marítimo, por exemplo, emboraresponsável por apenas 8% (n=30) doseventos, resultou em 55% (n=963) dosóbitos e apresentou o maior indicador degravidade (32,1 óbitos por acidente).

Embora haja poucos estudosespecíficos sobre o tema, avaliações deimpactos sobre a saúde provocados pelosacidentes envolvendo o transporterodoviário de cargas perigosas, todosrealizados nos EUA, podem forneceralguns parâmetros para pensarmosacerca da necessidade de estruturação deum sistema de vigilância ambiental emsaúde que incorpore esses tipos deeventos.

Em um estudo realizado por Shaw ecolaboradores2 sobre AQATRCPs ocorridosna Califórnia entre janeiro de 1982 esetembro de 1983, registrados na políciarodoviária (n=485) e no departamentonacional de transportes (n=474), foiencontrada uma média de aproximadamentetrês vítimas por acidente para os 62 eventos(aproximadamente 13% nos dois sistemasde registros) em que havia informaçõessobre pessoas expostas.

Binder3 levantou 587 eventos comemissões químicas perigosas em trêssistemas de registros no ano de 1986:o Centro Nacional de Respostas àEmergências (n=288), o Sistema deInformações Sobre Materiais Perigosos(n=208) e a Base de Dados de EventosAgudos Perigosos (n=168). Incluiu otransporte em movimento e tambémestacionário (operações de carregamentoe descarregamento). Alguns eventos eramcomuns aos dois sistemas de registros, eapenas 1% era comum aos três sistemas.O autor constatou que os 587 AQATRCPsregistrados resultaram em, no mínimo,115 óbitos, 2.254 lesionados e 111evacuações emergenciais.



Tabela 2 - Acidentes de transporte de cargas perigosas com vítimas fatais nos EUA, no período de 1947 a 1991

26832

30

40

6

376

RodoviasRodovias/Trem

Marítimo

Ferroviário

Desconhecidas

Total

Modalidades de Transporte

Número de Acidentes Óbitos por AcidenteNúmero de Óbitos

503118

963

159

12

1.755

1,9

3,7

32,1

4,0

2,0 -


3 53 5

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Hall e colaboradores,4 em um estudo paradar início a um sistema ativo de vigilância deemergências envolvendo materiais perigosos(Hazardous Substances Emergency EventsSurveillance System - HSEES) na Agency forToxic Substances and Disease Registry(ATSDR), envolveram instituições similaresàs secretarias estaduais de saúde, em cincoestados diferentes, na coleta de registros deacidentes químicos ampliados entre 1º dejaneiro de 1990 e 31 de dezembro de 1991,utilizando-se de fontes de dados como órgãosambientais do estado, polícia e bombeiros.Foram encontrados 1.234 eventos, em queapenas 28% (n=349) do total envolveramAQATRCPs. Embora não haja dadosespecíficos para os AQATRCPs no que serefere as outras variáveis, elas servirão comoindicadores. Do total de eventos, 16%(n=204) resultaram em 846 pessoas afetadas,predominando irritações do trato respiratórioe dos olhos, seguidas de náuseas. NosAQATRCPs, as conseqüências envolveramtambém, de modo geral, lesões traumáticas equeimaduras químicas.

Dos sete óbitos registrados, nenhumocorreu em AQATRCPs. Em relação aogênero, 76% eram homens. O grupo maisafetado foi o de trabalhadores das própriasempresas (64%), sendo seguidos poraqueles trabalhadores envolvidos nasações de resposta a este tipo de emer-gência (14%). Para a população geral opercentual foi de 22%, e especificamentepara os AQATRCPs este percentualbaixou para 10%. A maioria das vítimasteve entrada e tratamento nos serviços desaúde (70,5%), sendo outras transpor-tadas para observação sem tratamento(18,6%). Em outros casos, 9,9% foramtransportadas e tratadas sem registros deentrada nos serviços de saúde e 1%recebeu tratamento na cena do acidente.Evacuações foram registradas em 14%(n=177) dos eventos, com uma média de210 pessoas - variando de duas a 4.150pessoas - e com uma média de duas horasde evacuação por evento - variando deuma a 202 horas. Em 92% das evacuaçõesa ordem partiu de um profissionalenvolvido na resposta (policial oubombeiro).

Embora os resultados dos estudoscitados utilizem diferentes bases emdiferentes períodos, ressaltam algunsaspectos relacionados aos AQATRCPs,entendidos como um problema de SaúdePública. Em média, podemos considerarque esses eventos constituem cerca de umterço dos acidentes químicos ampliados.Não são responsáveis pela maioria dasvítimas fatais e não fatais, mas apresentama característica de afetar mais de umapessoa, particularmente trabalhadores dasempresas envolvidas e das equipes queatuam nestas emergências (políciarodoviária, bombeiros e técnicos de órgãosambientais). Em termos de impacto globalsobre a saúde das populações, afetammenos o público geral do que os queocorrem em instalações fixas. Tanto osregistros desses eventos, como das suasconseqüências, particularmente sobre asaúde, podem ser encontrados emdiferentes sistemas de registros, comopolícia rodoviária, corpo de bombeiros,órgãos ambientais e serviços de saúde,além de jornais, revistas e publicaçõesespecíficas sobre o tema.

Os AQATRCPs na real idade brasi le i raOs AQATRCPs na real idade brasi le i raO Brasil, assim como outros países

que já registraram os mais graves acidentesquímicos ampliados ocorridos no mundo(México e Índia), sofreu um processo deintensificação de seu crescimentoeconômico entre os anos 60 e 80,resultando em rápida e desordenadaindustrialização ao lado de intenso eincontrolado processo de urbanização.Para possibilitar a ampliação e a inten-sificação da necessária circulação dematérias-primas e produtos associados aodesenvolvimento industrial, o país investiubastante no desenvolvimento de diferentesmeios de transporte, privilegiando orodoviário. Em raro estudo sobre o temana Saúde Pública, Amorim14 demonstraque, de meados dos anos 60 a meados dosanos 70, o Brasil chegou a investir notransporte rodoviário quase 90% dosrecursos alocados para o desenvolvimentodos meios de transporte, ocorrendo istoem detrimento dos transportes ferro -viários, hidroviários e dutoviários



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3 63 6

comumente utilizados para o transportede matérias-primas e produtos químicos.Neste período, os EUA, país do qualderiva a maior parte dos estudos utilizadosaqui, os investimentos em transporteprivilegiaram o ferroviário, comaproximadamente 40%, vindo em seguidaos dutoviários e os rodoviários, comaproximadamente 20% cada um.

Considerando-se os estudos realiza-dos em bases de dados sobre esses tiposde acidentes nos EUA, onde foramregistrados expostos, evacuados e vítimas(fatais e não-fatais), e a ausência dosmesmos tipos de registros no Brasil, queinvestiu no transporte rodoviário mais doque muitos outros países, podemosconsiderar que o quadro atual em nossopaís possa ser bastante grave. Em levan-tamento do histórico de acidentes eincidentes do sistema Anhangüera-Bandeirantes, Estado de São Paulo, noperíodo entre 1o de maio de 1998 e 3 demaio de 2000, para um total de 10.296acidentes rodoviários, 3.641 (35,36%)envolveram o transporte de cargas, emque apenas 56 (1,54% do total) serelacionaram a AQATRCPs. 15 Dos 56acidentes, 23 (41%) resultaram emderramamento do produto e em conse-qüências ao meio ambiente.

Neste artigo, utilizamos comoreferência para a realidade brasileira oestudo de Amorim.14 A metodologiautilizada pela autora envolveu basicamenteas seguintes duas etapas. Na primeira etapaos passos foram os seguintes: 1) criaçãode um banco de dados para os AQATRCPsregistrados pela Fundação Estadual deEngenharia de Meio Ambiente (FEEMA),no Rio de Janeiro, no período de 1985 a1994; 2) solicitação para a Companhia deTecnologia de Saneamento Ambiental(CETESB) dos AQATRCPs registrados nobanco de dados denominado Cadastro deAcidentes Ambientais no Estado de SãoPaulo (CADAC), no período de 1985 a1993; 3) comparação e análise dos dados,buscando-se identificar diferenças esimilaridades entre elas, a presença ou nãodo registro de expostos, evacuados e/ouvítimas. Este levantamento dos dados

revelou ser inexistente o registro deexpostos, evacuados e vítimas.

Assim, tendo como referências osdados citados e os estudos internacionais,que sugerem que há um grande número devítimas imediatas diretas e indiretas que nãotêm sido registradas, além dos impactosambientais (fauna, flora e cadeia alimentar)e das conseqüências humanas (carcinogê-nese, teratogênese e mutagênese) de longoprazo (que poderão se manifestar somentedias, semanas, meses ou anos após oevento), foi realizada a segunda etapa, queenvolveu um exercício teórico para aextrapolação do potencial do número deexpostos, evacuados e vítimas nos 760acidentes registrados (Figura 1) nos Estadosdo Rio de Janeiro e São Paulo (soma dosdados registrados pela FEEMA e CETESB).

No estudo de Shaw e colaboradores2

realizado entre o período de janeiro de 1982 asetembro de 1983, na Califórnia (EUA),constatou-se uma média de três vítimas poracidente (fatais ou não) em que haviainformações sobre pessoas expostas. Nesteestudo, devemos ressaltar que não há distinçãoentre as vítimas, tanto em nível de gravidade(fatal ou lesionado) como identificação(equipes de emergência, polícia, comunidade,motorista). Tendo como referência essamédia, três vítimas por acidente, podemosestimar que os 760 acidentes registrados nosEstados do Rio de Janeiro e São Pauloresultaram em 2.280 vítimas.

Outro estudo que serve como basepara mais uma extrapolação é o de Binder,3

que levantou em três sistemas deinformações de vigilância nos EstadosUnidos, 587 eventos com emissõesquímicas registradas, que resultaram em 115óbitos, 2.254 lesionados e 111 evacuaçõesde área. Para cada cinco acidentes ocorridoshouve uma média de um óbito, 20lesionados e uma evacuação. Tentandoextrapolar esses dados para os 760 registrosdos Estados do Rio de Janeiro e de SãoPaulo, podemos estimar um potencialmédio de 149 óbitos, 2.918 lesionados/intoxicados e 144 evacuações.

Certamente que estas extrapolaçõestratam de um exercício teórico, em que aoprimeiro olhar trabalhamos com o pior



No sistemaNo sistemaAnhangüera-Anhangüera-

BandeirantesBandeirantes( S ã o P a u l o ) , 4 1 %( S ã o P a u l o ) , 4 1 %

dos acidentesdos acidentesquímicosquímicos

ampliados noampliados not r a n s p o r t et r a n s p o r t e

rodoviário derodoviário decargas perigosascargas perigosas

resultaram emresultaram emconseqüências aoconseqüências ao

meio ambiente.meio ambiente. 1 51 5

3 73 7

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cenário possível. Porém, estudos realizadossobre acidentes ocorridos especificamentenos países em industrialização como oBrasil, demonstram o agravamento de suasconseqüências, o que pode também sugerirque essas extrapolações sejam, por outrolado, conservadoras.1,16 De acordo comesses estudos, até os anos 70, os acidentesquímicos ampliados ocorreram predomi-nantemente nos países que concentrammaior número de indústrias e hoje ocupampapel central na economia mundial. A partirdos anos 70, ainda que a maioria dasindústrias se concentre basicamente empaíses da Europa e nos EUA, o número deacidentes nos países periféricos começoua aumentar em freqüência e a apresentarmaior gravidade do que nos países centrais,apesar de sua recente industrialização nosetor químico. Assim, embora a maioriados acidentes tenha ocorrido nos paísesindustrializados, os que ocorreram nospaíses periféricos, principalmente na Ásiae América Latina nos anos 80, foram osmais graves em termos de óbitos.Considerando relevante o fato de havermuito sub-registro de acidentes e suasconseqüências nesses países, a situaçãopode ser ainda pior.

Na Tabela 3, elaborado por Glickmane colaboradores,13 pode-se observar quepaíses, como Índia, Brasil e México, que

registraram os acidentes mais graves emtermos de óbitos imediatos, são os líderesmundiais em acidentes químicos ampliadoscom cinco ou mais óbitos por acidente entre1945 e 1991. Do total de 295 acidentesregistrados, 79% ocorreram nos paísescentrais, e 21% nos países periféricos.Porém, quando se analisam os óbitos, asituação muda bastante, registrando 65%nos países periféricos e 35% nos paísescentrais. A importância desses dadosprende-se sobretudo ao fato de elescobrirem um longo período (entre 1945 e1991), considerando-se que os acidentesquímicos ampliados começaram a se tornarmais freqüentes após os anos 70.

Nos estudos realizados por Freitase colaboradores; 1 e Porto e Freitas,16 sãocomparados os acidentes químicosampliados ocorridos nos países industria-lizados e em industrialização, entre os anosde 1974 e 1987, com mais de 50 óbitos oumais de 100 lesionados. Esse estudo,cobrindo um período mais recente do que oanterior, fornece melhor um quadro doaumento na freqüência e gravidade dessesacidentes durante os anos 70 e 80, sendoeste último período conhecido na AméricaLatina como a década perdida, dada a crisesocial e econômica que passaram a sofreros países desse continente. Na Figura 2,pode-se observar que 62% dos acidentes



Figura 1 - Total de Acidentes Químicos Ampliados no Transporte Rodoviário de Cargas Perigosas (AQATRCPS)entre os anos de 1984 a 1993, na CETESB ou na FEEMA

Fonte: CETESB/CADAC, 6 FEEMA/SCPA, 1996. Apud: Amorim.14

3128292835

10

232525

27

8385

75

52 50

42

76

44

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

ANOS DE OCORRÊNCIA

Nº

DE

OC

OR

RÊ

NC

IAS

FEEMA

CETESB

Ano de Ocorrência

No

de O

corr

ênci

as

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3 83 8

ocorreram nos países industrializados e 38%nos países em industrialização, demonstrandonítido crescimento nos períodos maisrecentes. Dos óbitos, 92% ocorreram nestegrupo de países. Observando os acidentescom mais de 100 lesionados, 96% encon-travam-se nesses países.

Proposta de um Proposta de um ss istema de istema de vv igilânciaigilânciaaa mbiental em mbiental em ss áude para os AQATRCPsáude para os AQATRCPs

Tomando como exemplo situaçõesdos Estados do Rio de Janeiro e São Paulo,cujos dados utilizamos como referência,podemos considerar que já existemexperiências acumuladas que possibilitariama montagem de um sistema de VigilânciaAmbiental em Saúde dos AQATRCPs,faltando para tanto uma presença mais ativado setor saúde.

No Rio de Janeiro, por exemplo, foiassinado, em setembro de 1989, o protocolode intenções do Plano de Atendimento noTransporte de Produtos QuímicosPerigosos (PARE), envolvendo o Governodo Estado do Rio de Janeiro, tendo comorepresentante a FEEMA e a Federação dasIndustrias do Estado do Rio de Janeiro comorepresentante das sete indústrias partici-pantes localizadas ao longo da BR-116, ondeocorriam grande parte dos AQATRCPs.Posteriormente, a Defesa Civil Estadual e aPolícia Rodoviária Federal foram convi-dadas a fazer parte do Plano. Cada indústriaficou responsável pelo atendimento numtrecho da rodovia e, para tanto, investiram

na formação de técnicos especializados noatendimento a emergências envolvendocargas perigosas, bem como na aquisiçãode equipamentos.14

Em São Paulo, foi criada, em 28 deabril de 1999, a Comissão de Estudos ePrevenção de Acidentes no TransporteRodoviário de Produtos Perigosos, tendocomo atribuições analisar as causas econseqüências desses eventos, participandoa Coordenação Estadual de Defesa Civil; oDepartamento de Estrada de Rodagem; oComando de Policiamento Rodoviário; oComando do Corpo de Bombeiros; oInstituto de Pesos e Medidas; a AssociaçãoBrasileira dos Transportadores de CargasLíquidas e Produtos Perigosos; aAssociação Brasileira de Concessionáriosde Rodovias; a Associação Brasileira daIndústria Química; a Companhia deEngenharia de Tráfego; e o Comando dePoliciamento de Trânsito.17

Ambos exemplos apontam para aparticipação ativa dos órgãos ambientaistanto em melhorar a amplitude e a rapidezdo atendimento de emergência, comotambém a capacidade de avaliar as causase conseqüências para melhor formularestratégias de prevenção. Entretanto, épreocupante que em ambas experiênciashaja uma ausência do envolvimento do setorsaúde, tanto para a atuação na resposta,como na investigação das causas e dasconseqüências sobre a saúde humana.

Sendo assim, a montagem de um



Tabela 3 - Classificação dos países com os piores indicadores de acidentes químicos ampliados

12

3

3

4

56

7

7

7

8

61

10

3

7

52

4

9

EUA

JapãoÍndia

Alemanha Ocidental

México

França

ItáliaBrasil

China

Inglaterra

PaísesAcidentes

2.241

5264.430

158

848

236

260815

454

170

144

3018

18

17

15

1413

13

13

2

51

10

3

8

74

6

9

Nº Lugar Nº LugarÓbitos

15,6

17,5246,1

8,8

49,9

15,7

18,662,7

34,9

13,1

Nº LugarÓbitos por Acidente


3 93 9

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sistema de Vigilância Ambiental em Saúdepara os AQATRCPs envolveria, comoprimeiro passo a aproximação do setorsaúde com as principais instituiçõespúblicas que participam do atendimentode resposta a esses eventos, destacando-se os órgão ambientais , a políciarodoviária, a defesa civil e o corpo debombeiros. São instituições públicas queconstituem a base para qualquer sistemade Vigilância Ambiental em Saúde paraesses eventos, de modo que sem estepasso, tal tipo de vigilância simplesmentenão poderá existir.

O passo seguinte seria, por meio daidentificação das áreas em que maisocorrem estes eventos, preparar osserviços de saúde não só para o necessárioatendimento,18 mas também para o registro.Nesta etapa, deve-se observar que a redede mais de 31 Centros de Controle deIntoxicações espalhados pelo país e quefazem parte do Sistema Nacional deInformações Toxico-Farmacológicas podeoferecer um grande suporte inicial.

Os registros dos serviços de saúde,dos órgão ambientais, da polícia rodo-viária, da defesa civil e do corpo debombeiros constituiriam a espinha dorsalda VAS para os AQATRCPs (Figura 3).Para tanto, deveria em cada estado,

particularmente aqueles em que ocorremgrande número desses acidentes, serdesenvolvido um protocolo básico deregistros contendo no mínimo asseguintes informações:1. Localização do Acidente (Estado/

município/rua ou avenida/nº);2. Data de Ocorrência (hora/dia/mês/

ano);3. Nome das Empresas Envolvidas

(transportadora/contratante);

4. Tipo de Acidente (exemplos: abal-roamento; capotamento; choquecom objeto fixo; colisão traseira;engavetamento; queda de carga;queda de talude; tombamento);

5. Tipo de Transporte (simples, cami-nhão tanque, caminhão baú, etc);

6. Substâncias Envolvidas (especificara(s) substância(s) com toda(s) asinformações disponíveis sobre asmesmas, incluindo nome comerciale número de classificação da ONUe ou guia da ABIQUIM);

7. Conseqüências: A identificação dasconseqüências deve conter asseguintes informações:

• óbitos de trabalhadores direta-mente envolvidos no transporte(motorista e ajudantes),



0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

A C I D E N T E S Ó B I T O S L E S I O N A D O S

A

B

% d

e A

cide

ntes

Quí

mic

os A

mpl

iado

sFigura 2 - Percentual de acidentes químicos ampliados registrados no mundo entre 1974 - 1987 com mais de 50 óbitos, ou

mais de 100 Lesionados, ou mais de 50 milhões de dólares em prejuízos (excluindo os prejuízos internos às indústrias)

Fonte: Freitas e colaboradores. 1

38%

62%

92%

8%

96%

4%

Países de Economias Periféricas Países de Economias Centrais

Acidentes Óbitos Lesionados

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4 04 0

• óbitos de trabalhadores das equipesde emergência (exemplo: órgãosambientais e corpo de bombeiros),

• óbitos entre os membros dacomunidade afetada,

• hospitalizados, lesionados e into-xicados entre os de trabalhadoresdiretamente envolvidos notransporte,

• hospitalizados, lesionados eintoxicados entre os trabalhado-res das equipes de emergência,

• hospitalizados, lesionados eintoxicados entre os membros dacomunidade afetada (númeroaproximado quando não forpossível especificar ou estimativade expostos),

• danos ambientais (especificandoqual tipo de dano ambiental, se afauna e/ou a flora, sua extensão e,no caso de poluição/contami-nação, que tipos de prejuízos foramidentificados; quando a poluição/contaminação ambiental envolver aprivação do consumo de umdeterminado tipo de alimento ouágua, se possível especificar, aindaque por aproximação, o número depessoas atingidas),

• evacuação (estabelecendo o totalde membros da comunidade,



quando for possível especificar,e o tempo que tiveram de passarfora de casa ou do trabalho),

• interrupção do tráfego de veículosautomotores (especificando onde,por quanto tempo e, se possível,número aproximado de veículosretidos e extensão em quilômetros,visto que em tais circunstânciasnão só pode aumentar o númerode potenciais expostos, comodificultar o acesso das equipes deemergências).

8. Descrição do Acidente (a descriçãodo acidente deve ser breve contendoas in formações necessár ias ebásicas sobre o que aconteceu ecomo aconteceu);

9. Causas do Acidente (é importanteobservar que um acidente dificilmenteé o resultado de uma causa apenas,imediata ou subjacente, tornando-senecessário identificar a rede decausas).

É importante observar que mesmoum aparentemente simples protocolo deregistros básicos, constantes de umregistro comum, envolverá, necessaria-mente, uma ação integrada e intersetorialcom instituições que possuem objetivos eformas de organização diferenciadas,podendo parecer inicialmente umobstáculo. Entretanto, os obstáculos devem

Figura 3 - Sistema básico de vigilância ambiental em saúde dos acidentes químicos ampliados envolvendo otransporte rodoviário de cargas perigosas

ÓrgãoAmbiental

Fonte: Adaptado de Wendt e colaboradores. 5

Sistema de VASdos AQATRCP

Serviços deSaúde

Secretarias de Saúde -Programas de Vigilância

Ambiental em Saúde

DefesaCivil

PolíciaRodoviária

Corpo deBombeiros

4 14 1

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ainda ser superados e, para tanto, devemser realizados estudos multicêntricos envol-vendo pelo menos os Estados queconcentram a maior parte da produçãoquímica do país (São Paulo, Rio de Janeiro,Bahia e Rio Grande do Sul), possibilitandoa montagem de um primeiro SistemaNacional de VAS de AQATRCPs.

ConclusãoConclusãoDe acordo com o Boletim Desas-

tres,19 da Organização Pan-Americana daSaúde, considera-se que 40% do comér-cio de produtos químicos de todos ospaíses em desenvolvimento ocorre naAmérica Latina. Deste total, estima-se quecerca de 70% da indústria química docontinente está concentrada no Brasil,Argentina e México, em que aproxi-madamente 50% estão localizadas emáreas densamente povoadas. Este quadroé bastante preocupante quando seconsidera que para a maioria dos paíseslatino-americanos inexistem ou sãoincipientes as políticas públicas referentesas estratégias de controle e prevençãodesses acidentes.19,20

Assim, não é casual o fato de o Brasiljá ter sido cenário de alguns acidentesampliados considerados graves emtermos de óbitos imediatos, como o deVila Socó em 1984, que podemosencontrar em alguns estudos nacionais einternacionais. No Rio de Janeiro, em1951, um acidente com transporte deinflamáveis causou 54 óbitos. Em Pojuca,na Bahia, em 1983, o descarrilhamentode um comboio ferroviário transportandocombustíveis resultou em explosão eincêndio, provocando o óbito de 43pessoas, além de grande número delesionados e desabrigados.20 Em julho de1997, no Pará, uma carreta transportando14 toneladas de nitrato de amônio, vinhade Cubatão (SP) com destino a Carajás(PA), explodiu e resultou em aproxima-damente 18 vítimas fatais e novelesionados (entre eles o ajudante dacarreta que foi pedir auxilio e um homemde bicicleta que passava pelo local nomomento da explosão).14 De acordo comAmorim, 14 das 18 vítimas fatais, doisestavam diretamente envolvidos com o

transporte de cargas perigosas: osmotoristas (carreta e o caminhão tanqueque explodiram). O restante, 16 pessoas,eram da comunidade e motoristas deoutros veículos que passavam ou pararampara prestar auxílio, em solidariedade.

O denominador comum entre essesacidentes se encontra no fato de eles teremocorrido em uma realidade social em queainda predominam análises de acidentesque na grande maioria dos casos responsa-bilizam as vítimas, no caso os própriostrabalhadores, e de inexistirem planos deemergências. Estes, se acionados,contribuiriam para diminuir o número devítimas e de danos ambientais. Sãobastante limitadas as informações básicaspara uma avaliação preliminar dos impactosao meio ambiente e à saúde que podemestar sendo causados tanto para vítimasfatais, como, principalmente, paralesionados e expostos. No Brasil, além dea infra-estrutura institucional dos diversosórgãos nos níveis municipal, estadual efederal ser ainda bastante precária parapossibilitar o desenvolvimento deestratégias adequadas para a VAS, de modoa fornecer subsídios para o controle eprevenção, existe ainda uma ausênciacompleta de integração entre eles,tornando-se necessário reverter já essequadro. Parte dessa integração já vemocorrendo, mas ainda com a ausência dosetor saúde, da qual se exige um papel maisativo. A montagem de um sistema de VASdos AQATRCPs pode ser o primeiro passodesta integração, possibilitando o setorsaúde preparar-se não somente para oatendimento, o que é necessário e urgente,bem como para a formulação conjunta deestratégias de controle e prevenção, tendopor base a VAS dos AQATRCPs.

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Já existemJá existemexperiênciasexperiênciasacumuladas queacumuladas quepossibilitariam apossibilitariam amontagem de ummontagem de umsistema desistema devigilânciavigilânciaambiental emambiental emsaúde, faltandosaúde, faltandopara tanto umapara tanto umapresença maispresença maisatuante do setoratuante do setorsaúde.saúde.


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Investigação de Surto de Doença FebrilInvestigação de Surto de Doença FebrilHemorrágica nos Municípios de Japeri eHemorrágica nos Municípios de Japeri e

Queimados, Rio de Janeiro, 2000Queimados, Rio de Janeiro, 2000

Endereço para correspondência: Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) - Fundação Nacional de Saúde- Setor de Autarquias Sul - Qd 04 Bl N - sala 706 - CEP: 70.050-902 - Brasília/DFE-mail: [email protected]

Suely Hiromi TuboiSuely Hiromi TuboiCENEPI/FUNASA

Lúcia Sayde TavaresLúcia Sayde Tavares

David AshfordDavid Ashford Centers for Disease Control (CDC), Atlanta, Estados Unidos

Luis Antonio LimaLuis Antonio LimaUniversidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ

Marta PereiraMarta PereiraInstituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ

Luiza Terezinha SouzaLuiza Terezinha SouzaInstituto Adolfo Lutz, São Paulo, Brasil

Patrícia BrasilPatrícia BrasilInstituto de Infectologia São Sebastião, Rio de Janeiro, Brasil

Paulo BarbosaPaulo BarbosaSecretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil

Margarida SouzaMargarida SouzaSecretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil

Gualberto JuniorGualberto JuniorSecretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil

J. GuranerJ. GuranerCenters for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Estados Unidos

Denise GarrettDenise GarrettCDC Foundation, Atlanta, Estados Unidos

CENEPI/FUNASA

Outbreak Invest igat ion of Hemorrag ic Febr i le D isease inOutbreak Invest igat ion of Hemorrag ic Febr i le D isease inJaper i and Que imados , R io de Jane iro , 2000Japer i and Que imados , R io de Jane iro , 2000

Pedro VasconcelosPedro VasconcelosInstituto Evandro Chagas - IEC/FUNASA

NOTA TÉCNICANOTA TÉCNICA

CENEPI/FUNASA


I E S U SI E S U S

4 44 4

ResumoEntre junho e setembro de 2000, 9 pessoas de uma área pobre da zona norte do Rio deJaneiro, Brasil, desenvolveram uma doença febril hemorrágica e morreram. Foi conduzidauma busca ativa para determinar a extensão do surto e um estudo de caso-controle paraidentificar a etiologia e os fatores de risco para aquisição da doença. Um paciente-casofoi definido como residente da área afetada apresentando febre, cefaléia e um ou maisdos seguintes sintomas - mialgia, artralgia, diarréia, manifestações hemorrágicas ouicterícia - durante o período de junho a setembro de 2000, tendo procurado serviçomédico. Quarenta e três pessoas enquadraram-se na definição de caso e foramcomparados com 86 controles, pareados por área de residência e faixa etária. Vinte etrês (53,3%) eram do sexo masculino e a idade mediana foi de 19 anos. Na análiseunivariada, contato com esgoto (mOR=2,5; p=0,02); contato com ratos (mOR=3,0;p=0,006), contato com rio (mOR=3,3; p=.009), e mortandade de animais no peridomicílio(mOR=2,7; p=0,04), foram significantemente associados ao desenvolvimento de doença.Na análise multivariada, contato com ratos (OR=5,1; p=0,03) e contato com rio (OR=4,9;95%; p=0,04) permaneceram como fatores de risco independentemente associados aodesenvolvimento de doença. A imunohistoquímica de uma amostra de tecido de um casofatal foi positiva para leptospirose. Exames adicionais para outros potenciais agentesestão pendentes. Com base nas evidências epidemiológicas fornecidas pela investigação,recomendamos a implementação de desratização na área afetada e educação em saúdeaos residentes, para que evitassem contato com o rio local. Após a implementação dasmedidas de controle nenhum caso novo foi notificado. Esta investigação ressalta aimportância de se instituir recomendações de saúde pública com base em resultados deinvestigações epidemiológicas quando exames laboratoriais não estão prontamentedisponíveis.

Palavras-ChaveEpidemia; Febre Hemorrágica; Rio de Janeiro.

SummaryIn June-September 2000, nine persons from a poor area north of Rio de Janeiro, Brazil,developed a febrile hemorrhagic illness and died. We conducted case finding to determine theoutbreak size, and a case-control study to identify disease etiology and risk factors. A case-patient was defined as a resident of the affected area who sought medical care during June-September 6, 2000, presenting with fever, headache, and one or more of the following symptoms:myalgia, arthralgia, diarrhea, hemorrhagic manifestations, or jaundice. Forty-three personsmet the case definition and were compared with eighty-six controls matched by area of residenceand age group. Twenty-three (53.3%) were males with a median age of 19 years. In univariateanalysis, contact with sewage (matched Odds Ratio [mOR]=2.5; p=0.02), contact with rats(mOR=3.0; p=0.006), contact with local creek (mOR=3.3; p=0.009), and mortality of householdanimals (mOR=2.7; p=0.04), were associated with development of the disease. In multivariateanalysis, contact with rats (mOR=4.7; p= 0.03), and contact with local creek (mOR=4.8;95%; p= 0.04) remained as independent risk factors. Immunohistochemical evaluation oftissue samples from one fatal case was positive for leptospirosis. Further laboratory testing forpotential etiologies is pending. Based on the epidemiologic evidence provided by ourinvestigation we recommended implementation of rodent extermination in the affected area,and education of residents to avoid contact with the local creek. Following implementation ofthese control measures, further cases were not reported. This investigation highlights thevalue of implementing public health recommendations based on results from epidemiologicinvestigations when laboratory testing is not immediately available.

Key WordsOutbreak; Hemorrhagic Disease; Rio de Janeiro.

Surto de Doença Febril Hemorrágica no Rio de Janeiro


4 54 5

I E S U SI E S U S

Int roduçãoIntroduçãoNo período de junho a setembro de

2000 ocorreram nove casos fatais dedoença febril acompanhada de manifes-tações hemorrágicas em dois bairrosvizinhos - São Sebastião e Tricampeões,pertencentes aos municípios de Japeri eQueimados, respectivamente. No dia 31de agosto, o Centro Nacional deEpidemiologia (CENEPI) foi notificado. Olocal situa-se a aproximadamente 80km domunicípio do Rio de Janeiro e a populaçãoestimada é de 1.310 pessoas. Os casosocorreram em indivíduos do sexomasculino, com idade variando de três a39 anos e caracterizaram-se pelo seguintequadro clínico: febre (100%); cefaléia(100%); manifestações hemorrágicas(77%); convulsões (66%); icterícia (66%)e mialgia (55%). Evolução para choque eóbito ocorreu em tempo médio de seis dias.

Antes da chegada dos técnicos doCENEPI no local, as seguintes medidasde controle e prevenção já haviam sidoadotadas pelas Secretarias de SaúdeMunicipais de Japeri e Queimados e pelaSecretaria Estadual de Saúde do RJ: 1)busca ativa de casos: foram coletadasamostras de sangue de casos suspeitos ede familiares dos óbitos para sorologiade leptospirose e hepatite A; 2)desratização e destruição de 480 ninhadasde ratos; 3) pesquisa de coliformes fecaisna água de poços dos domicílios dosóbitos; 4) implantação de rede de água e5) informação à população através depanfletos explicativos sobre leptospirose.

Os objet ivos dos técnicos doCENEPI nesta investigação foram: avaliara extensão da epidemia, caracterizar aentidade clínica e identificar a etiologia,determinar fatores de risco para desen-volvimento de doença e propor medidasde prevenção e controle.

MetodologiaMetodologiaTendo em vista os objet ivos,

realizamos uma nova busca ativa de casosna região e um estudo de caso-controle.Também foi realizado um estudolaboratorial, para o qual amostras desangue de pacientes casos e controles

foram coletadas e investigadas para asseguintes patologias: leptospirose,hantavírus, arboviroses, arenavírus ericketsioses.

Para o estudo de caso-controle, foiutilizado um questionário padronizado eas seguintes variáveis foram analisadas:consumo de carne mal cozida ou crua,de alimentos crus da região e de águado poço; exposições a lixo, lama, esgoto,rio local, ratos, animais, carrapatos,pulgas e mosquitos; mortandade deanimais no peridomicílio. A análiseestatística foi realizada utilizando-se ossoftwares Epi Info 6.04 e Epi Info 2000.Um caso foi definido como: indivíduoproveniente dos bairros São Sebastiãoou Tricampeões , tendo procuradoassistência médica no período de 1º dejunho a 13 de setembro, apresentandofebre , cefaléia e um dos seguintessintomas - calafrios, mialgia, artralgia,dor retroocular, icterícia, diarréia,vômitos, manchas no corpo.

ResultadosResultadosQuarenta e três pessoas enquadraram-

se na definição de caso e foram pareadaspor idade com 86 controles. A curvaepidêmica é mostrada na Figura 1. Entreos pacientes-casos, 23 (53,3%) eram dosexo masculino, com idade mediana de 19anos.

Na análise univariada, as variáveisque foram significativamente associadasao desenvolvimento de doença foram:contato com ratos, rio, esgoto e mortan-dade de animais no peridomicílio(Tabela 1). Após análise multivariada,utilizando-se o modelo de regressãologística, apenas as variáveis contatocom ratos (mOR=5,1; 95% IC: 1,1 - 23,1;p=0,03) e contato com o rio (mOR=4,9;95% IC: 1,0 - 22,8; p=0,04) permane-ceram independentemente associadas aorisco de adoecimento.

Foram coletadas amostras desangue de 31 dos 43 pacientes casos ede 78 dos 86 controles, além de 31amostras de animais (cães e eqüinos): 14de domicílios onde ocorreram casos e 17de domicílios de controles.

Suely Hiromi Tuboi e colaboradores


Os objetivos dosOs objetivos dostécnicos dotécnicos doCENEPI nestaCENEPI nestainvest igaçãoinvest igaçãoforam: aval iar aforam: aval iar aextensão daextensão daepidemia,epidemia,caracter izar acaracter izar aentidade clínica eentidade clínica eidenti f icar aidenti f icar aetiologia,etiologia,determinardeterminarfatores de r iscofatores de r iscopara desen-para desen-volvimento devolvimento dedoença e propordoença e propormedidas demedidas deprevenção eprevenção econtro le .contro le .

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4 64 6

Das 26 amostras de pacientes-caso,uma (3,8%) foi positiva para leptospirose(ELISA, microaglutinação e imunoisto-química) e uma (3,8%) foi positiva paradengue (MAC-ELISA). As 26 amostrasforam negat ivas para hantaví rus ,r ickets ias e arenavírus . Entre oscontroles, quatro amostras (5,8%)foram positivas para leptospirose e uma(0,01%) foi positiva para arenavírus. As

Surto de Doença Febril Hemorrágica no Rio de Janeiro


Figura 1 - Distribuição dos casos e óbitos (n=43) por semana de início dos sintomas. Investigação do surto dedoença febril, Japeri/Queimados (RJ), junho a setembro de 2000

Junho Julho Agosto Setembro

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

Núm

ero

de c

asos

CasosÓbitos

amostras resultaram negativas parahantavírus e arbovírus, não sendotestadas para ricketsias. Os resultadosencontram-se sumariados na Tabela 2.

As amostras foram enviadas aoCenters for Disease Control andPrevention (CDC) para serem retestadaspara os mesmos patógenos e para outros,para os quais não dispomos de métododiagnóstico.

29 72,5

19 48,7

23 57,5

12 30,0

Ratos

Rio

Esgoto

Morte Animais

Casos (n=43)mOR (IC 95%)

Controles (n=86)Valor p

37 43,5

22 26,2

28 32,9

10 13,5

3,0 (1,4 - 7,5)

3,3 (1,3 - 7,8)

2,5 (1,2 - 5,3)

2,7 (1,1 - 6,6)

0,006

0,009

0,02

0,04

Fatores de Risco

Tabela 1 - Fatores de risco associados a desenvolvimento de doença. Investigação de surto de doença febril.Japeri/Queimados, junho a setembro de 2000

n % %n

4 74 7

I E S U SI E S U SSuely Hiromi Tuboi e colaboradores


ConclusãoConclusãoEm conclusão, investigamos um surto

de doença febril ocorrido no período dejunho a setembro de 2000 nos municípiosde Japeri e Queimados, Rio de Janeiro.Embora os resultados dos testeslaboratoriais não fossem disponíveis, osresultados do estudos epidemiológicosimplicaram fortemente contato com ratos

e contato com rio como fatores de riscopara o desenvolvimento de doença. Dessemodo, foram feitas recomendações deeducação em saúde (orientação àpopulação), controle ambiental (desra-tização e tratamento de água e esgoto) evigilância de síndrome febril nos bairrossob risco, as quais determinaram o rápidocontrole do surto.

1/26 (3,8%)*

0

0

1/26 (3,8%)

0

Leptospirose

Hantavírus

Ricketsia

Dengue

Arenavírus

Casos (n=43) Controles (n = 86)

4/68 (5,8%)

0

Não testados

0

1/65 (0,01%)

Exame

Tabela 2 - Resultados parciais dos exames laboratoriais do estudo de caso-controle. Investigação de surto de doençafebril, Japeri/Queimados, junho a setembro de 2000

* Microaglutinação e imonoistoquímica.

4 94 9

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Informações para a Gestão do SUS: NecessidadesInformações para a Gestão do SUS: Necessidadese Perspect ivase Perspect ivas

ResumoEste é o relatório final da Oficina de Trabalho “Informações para a Gestão do SUS”,realizada no âmbito do VI Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva. O objetivo da Oficinafoi elaborar uma Agenda com propostas, contemplando soluções e estratégias parapotencializar o uso das informações pelos gestores, nos diversos níveis do SUS. Foramapresentadas, a título de exemplo, experiências e pesquisas em cada esfera de governo:federal, estadual e municipal, a partir das quais foram discutidas as necessidades eperspectivas das informações em saúde, em torno de quatro eixos: (i) o uso das informaçõesem saúde, (ii) tecnologia da informação, (iii) qualidade da informação e (iv) a questãoética relacionada à informação em saúde. Os participantes elaboraram propostas,evidenciando a necessidade do estabelecimento de mecanismos para que a populaçãousuária do SUS, os técnicos e os gestores expressem suas questões em torno dasinformações relacionadas à vida, doença e morte dos brasileiros. Dada a relevância datroca de experiências e estudos realizada na Oficina de Trabalho, este relatório foiapresentado como texto básico para o subtema relativo a Sistemas de Informação, na XIConferência Nacional de Saúde.

Palavras-ChaveInformação em Saúde; Gestão da Saúde; SUS; Política Nacional de Informações emSaúde.

SummaryThis is the final report of the Workshop “Information for the Brazilian Health SystemManagement” that occurred in the VI Brazilian Congress of Collective Health. The goalof the Workshop was to elaborate an agenda with propositions, solutions and strategiesto increase the use of information by managers of the several levels of the BrazilianHealth System. Experiences and researches of the three government levels: federal, stateand municipal, were presented. These examples lead to the discussion of the needs andperspectives of health information considering four major points: (i) use of healthinformation; (ii) information technology; (iii) information quality and (iv) ethical issuesconcerning health information. Propositions were elaborated by the participants showingthe importance of establishing mechanisms to allow the general public, technicians, andmanagers of the health system to express their opinions about information related to life,illness and death of the Brazilian population. Due to the relevant exchange of studiesand experiences during the Workshop, this report was presented as a basic document forthe Information System topic in the XI National Health Congress.

Key WordsHealth Information; Health Management; Brazilian Health System; Brazilian HealthInformation Policy.

Endereço para correspondência: Departamento de Ciências Sociais/ENSP/FIOCRUZ. Rua Moreira César -168/804 - Icaraí - Niterói/Rio de Janeiro. CEP: 24.230-062E-mail: [email protected] / [email protected]

Ilara Hämmerli Sozzi de MoraesIlara Hämmerli Sozzi de MoraesDepartamento de Ciências Sociais/ENSP/FIOCRUZ

Silvia Regina Fontoura Rangel dos SantosSilvia Regina Fontoura Rangel dos SantosDepartamento de Política, Planejamento e Administração em Saúde/IMS/UERJ

I nformat ion for the Braz i l i an Health System Management :Informat ion for the Braz i l i an Health System Management :Needs and Perspect i vesNeeds and Perspect i ves

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Int roduçãoIntroduçãoA Oficina de Trabalho “Informações

para a Gestão do SUS: necessidades eperspectivas” foi realizada com o objetivode elaborar uma Agenda com propostas,contemplando soluções e estratégias parapotencializar o uso das informações pelosgestores e pela população, nos diversosníveis do SUS, na perspectiva daconstrução de uma Política Nacional deInformações em Saúde para o país.

Coerente com os seus marcosfundadores de promover o debate abertoe plural em torno da “construção esistematização de propostas relacionadasa um Projeto Nacional para a área deInformação em Saúde e População,dirigido para a sociedade brasileira,adotando como eixo aglutinador dostrabalhos, os princípios da descentra-lização e do controle social”1, o GrupoTécnico de Informação em Saúde ePopulação da Associação Brasileira deSaúde Coletiva (GTISP/ABRASCO)promoveu no âmbito do VI CongressoBrasileiro de Saúde Coletiva esta Oficinade Trabalho, nos dias 28 e 29 de agostode 2000, em Salvador, Bahia.

Os membros do GTISP/ABRASCO(listados ao final deste artigo) estãoconscientes de que na área da Saúdeexistem muitos dados capazes de gerarinformações de interesse para o gestor epara a população, ao mesmo tempo emque ocorrem rápidas e importantestransformações relacionadas às tecnolo-gias de informação. Entretanto, eles vêmobservando que estes avanços, por si só,não estão sendo suficientes para garantira qualidade das informações produzidas eseu uso efetivo no processo, seja de tomadade decisão do SUS, em suas diferentesesferas de governo, seja de sua efetivademocratização, de forma que sejaapropriada pela população e seusrepresentantes, no cotidiano da vida doscidadãos e no exercício do controle social.Efetivamente, esse processo só ocorreráquando a Gestão da Informação em Saúdeingressar de fato, como questão relevante,na Agenda Política dos debates dasociedade brasileira em torno da Saúde.

O GTISP/ABRASCO, ao promovera troca de conhecimentos e experiênciasentre instituições de ensino e pesquisa,gestores e órgãos envolvidos na produçãoe disseminação da informação, pretendecontribuir para esse debate. Para formularpropostas que propiciassem um maiorapoio das informações às instânciasgestoras do SUS e população, no decorrerda Oficina de Trabalho, foram discutidasas necessidades e perspectivas em cadaesfera de governo. A título de exemplo,para subsidiar os debates sobre o atualquadro do uso das informações em saúdeno SUS, foram apresentadas as seguintesexperiências e pesquisas:

Da esfera federal• Rede Interagencial de Informações

para a Saúde (RIPSA), secretariadapela Organização Pan-Americana daSaúde (OPAS/Brasil), apresentadapor João Baptista Risi Junior,membro da Secretaria Executiva daRIPSA.

• Departamento de Informática doSUS (DATASUS/MS) apresentadapelo seu diretor Arnaldo Machado.

Da esfera estadual• Secretaria de Estado de Saúde do

Rio de Janeiro, apresentada por IlaraHämmerli Sozzi de Moraes, DiretoraGeral do Centro de Informações emSaúde/SPD/SES-RJ.

Da esfera municipal• “Uso de Indicadores em Sistemas

Locais de Saúde”, sobre municípiosno Estado de São Paulo, apresenta-do por Paulo Fernando Capucci.

• “Informação Técnico-Científica e oProcesso Decisório em Saúde - oCaso do Estado de São Paulo”,apresentado por Márcia FariaWestphal.

• “A experiência da SecretariaMunicipal de Saúde de RibeirãoPreto”, apresentada por EdmilsonBelo Pereira.

A partir dos exemplos apresentados,os participantes tiveram a oportunidade dediscutir e fazer propostas, em um processo


Informações para a Gestão do SUS

5 15 1

I E S U SI E S U S

de construção coletiva, sobre as questõesrelativas às informações em saúde.

A identificação dos problemas e dasperspectivas para as informações deinteresse para a área da saúde, subsi-diando o processo de gestão do SUS,ocorreu através de uma ampla discussãodos participantes, em torno dos seguinteseixos temáticos:

• uso das informações em saúde;• tecnologia da informação;

• qualidade da informação;• a questão ét ica relacionada à

informação em saúde.

Situação atual : necessidades eSituação atual : necessidades ep e r s p e c t i v a sp e r s p e c t i v a s

Uso das informações em saúdeTendo por referência que a “Infor-

mação é um direito de todos e dever doEstado e que o acesso à informaçãoconstitui um dos alicerces do projeto deconquistas sociais, de construção dacidadania”1, os participantes enfatizarama necessidade de se considerar, de formadestacada, o cidadão com o estabele-c imento de novos processos dedisponibilização dos dados, criandomecanismos facilitadores tanto doaces so quan to do cu idado com alinguagem e forma, adequando-as aouniverso da população em geral, comomecanismo de promover a apropriaçãodo conhecimento em saúde pelasociedade brasileira, em um amploprocesso de democrat ização dainformação em saúde.

As experiências e estudos apresen-tados na Oficina apontaram para o baixouso da informação no processo de gestãoda saúde, que permanece se dando, em suamaioria, de forma pouco embasada narealidade apontada pelas informações emsaúde existentes. Esta constatação pode tervárias gêneses, destacando-se:

• baixo comprometimento em aten-der, de forma equânime, as reaisdemandas da população nos seusproblemas de saúde, independentedo poder aquisitivo do usuário;

• o processo de gestão em saúde aindase dá sob uma lógica fragmentadorae vertical, pouco sintonizada com adivers idade que caracter iza asituação de saúde da populaçãobrasileira, acarretando uma resis-tência ao uso na gestão da saúde detecnologias integradoras e flexíveisque instrumentalizam uma aborda-gem mais globalizante e próxima darealidade sanitária, como propiciamas novas tecnologias de informação;

• esta fragmentação interna ao setorsaúde também pode ser observadano quantitativo ainda baixo deexperiências concretas orientadaspor uma abordagem intersetorial nasações de saúde. O SUS, enquantoparte do processo de ReformaSanitária aprovada na VIII Confe-rência Nacional de Saúde (1986),precisa articular-se com setoresextra-saúde como estratégia funda-mental para um impacto efetivo demelhoria da saúde da população. Anecessidade de agregação de novasvariáveis socioeconômicas (porexemplo: dados censitários, variá-veis demográficas), como tambémuma consistente conceitualização eincorporação de indicadores decausas externas, são exemplos decomo as informações podem ampliaro leque de visão dos gestores desaúde e da população, explicitandoos nexos causais da situação de saúdeencontrada com as condições devida. Estas informações ampliamtambém as possibilidades deestabelecimento de relações entre oscampos e arenas de luta dosrepresentantes da sociedade, instru-mentalizando as articulações entre osproblemas enfrentados pela popu-lação em seu cotidiano de vida;

• como conseqüência, os Sistemas deInformações em Saúde de basenacional (que expressam esta mesmalógica fragmentada do processo degestão) que foram estruturados hámais tempo e portanto desenvolvidosa partir de opções tecnológicas


IIara Hämmerli Sozzi de Moraes e Silvia R. Fontoura Rangel dos Santos

“Informação é um“Informação é umdireito de todosdireito de todose dever doe dever doE s t a d o e oE s t a d o e oa c e s s o àa c e s s o àinformaçãoinformaçãoconst i tu i um dosconst i tu i um dosalicerces doalicerces doprojeto deprojeto dec o n q u i s t a sc o n q u i s t a ssociais, desociais, dec o n s t r u ç ã o d ac o n s t r u ç ã o d acidadania”cidadania” 11

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antigas, não permitem sua melhoradequação e flexibilidade às diferentesresponsabilidades e competênciasdas esferas de governo.Dado este quadro, um dos principais

desafios colocados para a área daInformação e as tecnologias a elaassociadas é fomentar um amploprocesso político em torno da produção,disseminação e uso das informações, sejapela gestão da saúde, seja como subsídiopara o exercício efetivo do controle socialsobre as políticas públicas em andamento.

Tecnologia da informaçãoAs mudanças na dimensão política

da gestão da informação precisam viracompanhadas de mudanças tecnológicaspara que seja alcançado o patamar do usoefetivo da informação no processo degestão da saúde e como subsídio para oexercício do controle social.

Dada a fragmentação histórica dosSistemas de Informações em Saúde (SIS),o primeiro desafio tecnológico a ser en-frentado é o estabelecimento de padrões,definidos democraticamente com umaampla participação, como etapa básicapara se conseguir o aperfeiçoamento dosSIS.

Deve-se destacar a contribuição dealgumas iniciativas, tal como a Oficinade Trabalho “Compatibilização de Basesde Dados Nacionais”, promovida peloGTISP/ABRASCO, no V CongressoBrasileiro de Saúde Coletiva, em 1997,cujo Relatório Final2 serviu de documentoorientador para o Comitê Temático naRIPSA (MS-OPAS) para “Compatibili-zação de Sistemas e Bases de Dados”, queinstrumentalizou a elaboração da Portaria3.497/GM do Ministério da Saúde, de 25de novembro de 1998.

3 Outra contribuição

para este processo de busca de articulaçãoentre os SIS vem de outro comitê daRIPSA: o Comitê Temático de Padroni-zação de Registros Clínicos, cujasprimeiras recomendações já estão dispo-níveis no site do DATASUS/MS.

4

Um importante campo de uso dasinformações em saúde e suas tecnologiaspelos gestores são as experiências, em

alguns municípios e unidades federadas,de implantação do Sistema de Informaçãode Regulação das Ações de Saúde(SISREG), do DATASUS/MS. O Sistema,que está sendo aprimorado a partir de umtrabalho em parceria com a Secretaria deEstado de Saúde do Rio de Janeiro, tempor objetivo regular as solicitações deserviços hospitalares e ambulatoriais. OSISREG agiliza o acesso da população aosserviços de saúde, através da interco-nectividade entre os pólos regionais, viaInternet, contribuindo para a melhoria daqualidade do atendimento do SUS.

Articuladas entre si e entre as demaisiniciativas em andamento, as experiênciasdo Cartão Nacional de Saúde e do SISREGpodem trazer importantes contribuiçõespara superar a distância ainda existente douso das informações no processo degestão da saúde, com impactos positivosna melhoria da saúde da população.

Qualidade da informação em saúdeA qualidade da informação é

conseqüência da qualidade com que serealizam as etapas, desde a coleta ouregistro até a disponibilização dos dadosproduzidos pelos Sistemas de Informa-ção. Foram identificadas necessidades,tais como a ampliação de cobertura e dacriação de mecanismos de validação dedados que evidenciem a qualidade dosdados produzidos, independente doenfoque financeiro.

É necessário melhorar a qualidadedas variáveis sociais nas bases de dadosda saúde como ocupação e local demoradia, bem como tentar garantir, juntoà Fundação Instituto Brasileiro deGeografia e Estatística (IBGE), que osdados sejam disponibilizados de formaadequada às necessidades das análises dasituação de saúde, do planejamento e daexecução das ações de saúde. Issosignifica ter acesso às bases cartográficase tabelas de logradouros com informaçõesdos setores censitários. Da mesma forma,o IBGE deveria orientar os usuários quantoao manuseio das informações de pesquisasrealizadas em amostras populacionaiscomplexas como a Pesquisa Nacional por



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Amostra de Domicíl ios (PNAD),disponibilizando não apenas os dados mastambém o desenho amostral da pesquisa.

A questão ética relacionada àinformação em saúde

O avanço tecnológico associado àinformação em saúde, contribuindo paraa criação de melhorias para a gestão dasaúde e facilidades para o cidadão,também traz riscos no que se refere àgarantia de sua privacidade.

O Brasil pouco avançou em relaçãoà criação de salvaguardas éticas ejurídicas que garantam a segurança dainviolabilidade da identificação do cidadãoem qualquer base de dados existente.

Os padrões de segurança a seremadotados devem garantir: i) a integridadeda informação; ii) a privacidade do cidadãoe iii) a confidencialidade da informação,tendo por referência o princípio doconsentimento informado, ou seja, deve-se garantir que o indivíduo tenha plenoconhecimento sobre a finalidade dasinformações que está fornecendo e tenhaa liberdade de concordar ou não com oarmazenamento das informações embancos de dados de domínio público. Estatem sido a conquista das populações empaíses europeus, onde o respeito à livredecisão do cidadão precisa ser respeitadapelas instituições governamentais.

Precisa estar claramente descritopara todos os cidadãos quem tem acessoe a quais informações, com o estabele-cimento de normas éticas que orientemo processamento e o uso da informação,principalmente aquela que permita aidentificação dos cidadãos, sob pena deviverem todos sob o império do controlee da vigilância, sutil mas presente, dasinstituições sobre a sociedade, sejamgovernamentais ou privadas.

P r o p o s t a s e e s t r a t é g i a s d eP r o p o s t a s e e s t r a t é g i a s d eencaminhamentoencaminhamento

Uso das informações em saúde:informação como instrumento deapoio à decisão para gestores e parasubsidiar o controle social do SUS

Para fomentar um amplo processo

polí t ico em torno da produção,disseminação e uso das informações,torna-se estratégico que a informação eas tecnologias a ela associadas passem afazer parte da Agenda Política da Saúde,sob pena de esta perder o “bonde dahis tór ia” . Reduzir os desaf ios queas Tecnologias de Informação vêmrepresentando para as sociedadescontemporâneas como questão restrita aodebate dos técnicos e especialistas, emnada contribui para o salto de qualidadeque tanto a gestão da informação quantoa gestão da saúde estão necessitando noBrasil. Uma questão política é tratadapoliticamente como sendo “técnica”,alijando atores sociais do processo deformulação da Política Nacional deInformação em Saúde.

O desafio é implementar ações quesuperem as resistências ao uso dasinformações e suas tecnologias maisavançadas no processo de gestão dasaúde, vinculadas a um profundoconhecimento das situações de saúde daspopulações, em um processo democráticode eleição de prioridades, promovendouma real mudança de cultura no trato dasinformações, superando as resistências àinclusão de novos indicadores, novasabordagens, novas tecnologias e novosatores sociais discutindo a Política deInformações em Saúde que se quer parao país.

A proposta estratégica para umanova abordagem na Gestão da Informa-ção em Saúde é que sejam estabelecidosmecanismos onde a população usuária doSUS, os técnicos e os gestores tenhamespaço para expressar suas questões ouperguntas em torno das informaçõesrelacionadas à vida, doença e morte dosbrasileiros, a partir das suas atribuiçõese seus papéis nos diferentes níveis eespaços de gestão do SUS. É preciso quesejam abertos novos espaços deinterlocução e participação, principal-mente da população em geral, quetradicionalmente esteve afastada dosespaços onde são tomadas as decisõessobre as informações, mas, também paraos técnicos e gestores das diferentes



O Brasil poucoO Brasil poucoavançou emavançou emrelação à criaçãorelação à criaçãode salvaguardasde salvaguardaséticas e jurídicaséticas e jurídicasque garantam aque garantam asegurança dasegurança dainviolabilidade dainviolabilidade daidentificação doidentificação docidadão emcidadão emqualquer base dequalquer base dedados existente.dados existente.

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esferas, principalmente municipal eestadual, dada a histórica centralizaçãodas ações de governo, que vem paulatina-mente sendo superada a part ir daimplementação do SUS.

Este primeiro desafio pode ser assimsintetizado: gerir a informação em saúdenas sociedades contemporâneas e noBrasil é uma questão política e, portanto,deve envolver a sociedade nesta discus-são, através do estabelecimento doComitê de Informação em Saúde, ligadoaos Conselhos de Saúde, nas três esferasde governo, com um caráter permanente,para propor ao Conselho questões políti-cas e estratégicas que confluam para adefinição de uma Política Nacional deInformações em Saúde adequada aoprojeto do SUS.

Tecnologia da informação: impor-tante fator na busca da integração dasinformações, na melhoria de suaqualidade e do seu uso na saúde

O processo de padronização desistemas de informações deve ocorrercontemplando três níveis: padronizaçãodo vocabulário utilizado, padronização doconteúdo e padronização dos procedi-mentos de transmissão da informação.

A construção de padrões aquiproposta é oposta a uma visão autoritáriaonde alguns definem e todo o restante doBrasil deverá seguir. A partir da experiênciaem países amplamente democráticos,propõe-se que esta construção se dê deforma totalmente aberta para todo equalquer cidadão que deseje participar,para toda e qualquer entidade, pública ouprivada. As tecnologias de informação eos mecanismos de gestão coletivos do SUScriam as condições materiais mínimasnecessárias para que se inicie de formavigorosa no Brasil este processo. Não hámais espaço para posturas tecnocráticasou tecnicistas que pretendem separar ocidadão das discussões técnicas. Poder eSaber caminham juntos na sociedadecontemporânea.

Como também deve estar garantidoo direito de todo e qualquer técnico ougestor encaminhar sua proposta ou

contribuição, evitando-se que o processode definição de padrões se dê apenas como envolvimento de um pequeno grupo deprofissionais, empresários e dirigentes dasaúde articulados em grupo de interessescomuns. Uma importante experiência jáem andamento é o Consórcio de Compo-nentes de Software, articulado peloDATASUS/MS.

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Este amplo processo é fundamentalpara a consti tuição de propostasarticuladas de implantação do ProntuárioEletrônico do Paciente em todos osserviços de saúde, independente de serpúblico ou privado, garantindo suacompatibilização com os SIS existentes.

Outra estratégia importante é aimplantação do Cartão Nacional de Saúde,nos moldes aprovados na 10ª ConferênciaNacional de Saúde, constituindo-se emum elemento único de identificação dousuário do SUS. Cabe destacar que estaimportante iniciativa deve estar, entretan-to, articulada às demais que estão sendoimplementadas na área das tecnologias deinformação aplicadas à Saúde, evitando-se mais uma experiência brasileira deparalelismo de ações que empobrecemtodo o processo e oneram o custo final.

O avanço tecnológico inerente aosdesafios apresentados implica também acriação de mecanismos de monitoramentode todo o processo operacional dos SIS,com o estabelecimento de critérios deacreditação tanto da informação (se estádentro dos padrões, por exemplo) quantode Sistemas de Informação em Saúde.

Todos estes desafios requerem umapolítica clara de valorização do processode produção e disseminação das infor-mações. Uma das formas de garantirmaterialidade à perspectiva de ampliaçãodas experiências em andamento, de formaintensa como demanda a situação desaúde brasileira, é ampliar os recursosfinanceiros para esta área, tanto para asinstituições de serviços de saúde (comoo DATASUS, do Ministério da Saúde), emtodas as esferas de governo (como osCentros de Informações em Saúde dasSecretarias Estaduais e Municipais de



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Saúde, quanto para pesquisas e estudossobre o tema. É importante uma políticaque fomente a produção de conhecimentonacional nessa área, diminuindo adependência tecnológica às inovaçõesestrangeiras.

Como parte desta estratégia, éfundamental um amplo processo decapacitação dos profissionais dasSecretarias Municipais e Estaduais deSaúde, com especial atenção para aquelesdiretamente inseridos na gestão dasinformações em saúde.

Este processo deve contemplartambém uma abordagem especial para osgestores da saúde, para que estes seapropriem das questões estratégicas queestão em jogo no que se refere ao avançodas tecnologias de informação no mundocontemporâneo, conseguindo extrair daío que de melhor e mais avançado possaser útil para as diversas localidadesbrasileiras, apoiando-se em informaçõesde qualidade para subsidiar seu processodecisório.

Este amplo processo de capacitaçãoem Informação em Saúde, para alcançaro impacto necessário, deve procurararticular as Tecnologias de Informação,com as Tecnologias de Gestão e com asTecnologias de Saúde.

Todas estas questões aqui apresen-tadas precisam ser amplamente discutidaspropondo-se, então, que seja realizado,em continuação, Seminários Regionaispara aprofundamento dos debates.

Qualidade da informação emsaúde: perspectivas de melhoria

Desde sua criação, o GTISP/ABRASCO vem sugerindo a necessidadede se criarem mecanismos que promovama melhoria da qualidade das informações.Apesar da melhoria dos Sistemas deInformação em Saúde, verificada nosúltimos anos, seu aperfeiçoamento continuae sempre será desejável. É necessário baixar,cada vez mais, a tolerância com asdeficiências na produção de informações,desde o registro até a disponibilização.

As propostas da Oficina deTrabalho, destacadas nas duas seções

anter iores , referentes ao uso dasinformações em saúde e à aplicação detecnologia da informação, acarretamimpactos positivos na qualidade dainformação. Avanços na utilização datecnologia da informação implicamqualidade, mas convém lembrar que,como está enfatizado no documento dereferência do Grupo(i), soluções tecnoló-gicas, por si só, não garantem essaqualidade. O uso permanente das infor-mações é essencial para apontar oscaminhos para sua melhoria.

A questão ética relacionada àinformação em saúde: um desafio

Propõe-se a criação de Comitê deÉtica e Segurança das Informações emSaúde que articule iniciativas de váriossetores (como o Ministério Público, oConselho Federal de Medicina, o Ministérioda Saúde, sociedades científicas como aSBIS - Sociedade Brasileira de Informáticaem Saúde e a ABRASCO - AssociaçãoBrasileira de Saúde Coletiva), com aparticipação direta de representantes dosusuários do SUS e da sociedade em geral,estabelecendo um espaço de interlocuçãocom a sociedade civil. Não dá para umaquestão que repercute diretamente na vidado cidadão, deixar de garantir suaparticipação de forma efetiva e nãoconjuntural e esporádica apenas paravalidar proposições já negociadas porrepresentantes de outros interesses.

P a r t i c i p a n t e s P a r t i c i p a n t e s ( * ) Membro do GTISP/ABRASCO

Álvaro Escrivão Júnior (*) - EAESP/FGV/PROAHSAEdmilson Belo Pereira(*) - FMRPUSP/SMS/RPEduardo Luiz Andrade Mota(*) - ISC/UFBA

Francisco Viacava ( * ) - DIS/CICT/FIOCRUZ

Ilara Hämmerli Sozzi de Moraes(*) -ENSP/FIOCRUZ - Relatora da Oficina deTrabalhoJacques Levin(*) - DATASUS/MS

Márcia Furquim de Almeida(*) - FSP/USP - Coordenadora do GTISP



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Maria Bernadete de CerqueiraAntunes(*) - DMS/FCM/UPEMiguel Murat Vasconcelos(*) - ENSP/FIOCRUZSilvia R. F. Rangel dos Santos(*) - IMS/UERJ - Coordenadora da Oficina deTrabalhoAndré Renê Barboni - UEFS/BA

Arnaldo Machado de Sousa -DATASUS/MS

Beatriz de Faria Leão - SociedadeBrasileira de Informática em Saúde

Carla Magda Allan Santos Domingues- GT-SINAN/CGVEP/CENEPI/FUNASA

Déa Carvalho Arruda - SAS/MSDenise R. Ganzo de Castro Aerts -SMS - POA/RS - PPGS COLETIVA/ULBRAErnani Bento Bandarra - DATASUS/MS

Fábio de Barros Correia Gomes -CGAIS/CENEPI FUNASA

Fernando Flores Santos Ribeiro -UEFS/BA

João Baptista Risi Júnior - OPAS/BRASILJosé Vargens - PUC-RIO/SES/RJ

Joyce Mendes Schramm - ENSP/FIOCRUZLúcia Maria Modesto Pereira -DATASUS/MSLuciana Barreto Phebo - SMS e SES/RJ e ISER/VIVA RIOLuis Patrício Ortiz Flores -FUNDAÇÃO SEADEMárcia Westphal - FSP/USP

Marco Antônio Ratzch de Andreazzi -IBGEMaria Lúcia de M. S. Soboll - FSP/USPMário Francisco Giani Monteiro - IMS/UERJ

Mozart de Abreu e Lima - OPAS/BRASILPaulo Fernando Capucci - CEPEDOC

Cidades Saudáveis FSP/USPRicardo de Morais Rodrigues - SPS/MS

Sérgio Pacheco de Oliveira - UGB/MSSibele Maria Gonçalves Ferreira -SPS/MS

AgradecimentosAgradecimentosO Grupo Técnico de Informação em

Saúde e População - GTISP/ABRASCO,especialmente as autoras deste relatório,como responsáveis pela coordenação erelatoria da Oficina de Trabalho, agradecemao CENEPI/Fundação Nacional de Saúde eao Instituto de Saúde Coletiva - ISC/UFBAo apoio recebido no patrocínio de algumasparticipações no evento, que permitiu umaampliação no debate.

Referências bibliográficasReferências bibliográficas1. ABRASCO. Informação em saúde a

serviço da sociedade. In: Ministério daSaúde e ABRASCO. Uso e dissemi-nação de informações em saúde -subsídios para elaboração de umapolítica de informações em saúde parao SUS. Brasília; 1994. p. 27-44.

2. ABRASCO. Oficina de Trabalho.Compatibilização de bases de dadosnacionais. Informe Epidemiológico doSUS 1997; 6(3):24-33.

3. Brasil. Portaria n. 3.947/GM, de 25de novembro de 1998. RIPSA -Republicação. Diário Oficial da União,Brasília, n.9-E, p.8, 14 01 1999.Seção 1.

4. RIPSA. Padronização de registrosclínicos [online] 1999 mar [capturadoem 2001 set 4]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br/prc/datasus.htm.

5. DATASUS. Consórcio de componentesde software para s is temas deinformação em saúde [online] 1999mar [capturado em 2001 set 4].Disponível em: http://datasus.gov.br/ccs/datasus.htm.



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O Ministro de Estado de Saúde, nouso de suas atribuições, e tendo em vista odisposto no art. 8

o, inciso I, do decreto n

o

78.231, de 12 de agosto de 1976, resolve:

Ar t . 1o Os casos suspeitos ou

confirmados das doenças a seguirrelacionadas são de notificação com-pulsória às Secretarias Estaduais eMunicipais de Saúde e à FundaçãoNacional de Saúde:1. Botulismo2. Carbúnculo ou “antraz”3. Cólera4. Coqueluche5. Dengue6. Difteria7. Doença de Chagas (casos agudos)8. Doença Meningocócica e outras

Meningites9. Esquistossomose (em área não

endêmica)10.Febre Amarela11.Febre Maculosa12.Febre Tifóide13.Hanseníase14.Hantaviroses15.Hepatite B16.Hepatite C17.Infecção pelo vírus da imunode-

ficiência humana (HIV) em gestantese crianças expostas ao meio detransmissão vertical

18.Leishmaniose Tegumentar Americana19.Leishmaniose Visceral20.Leptospirose21.Malária (em área não endêmica)22.Meningite por Haemophilus

influenzae

23.Peste24.Poliomielite25.Paralisia Flácida Aguda26.Raiva Humana27.Rubéola28.Síndrome da Rubéola Congênita29.Sarampo30.Sífilis Congênita31.Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida (AIDS)32.Tétano33.Tularemia34.Tuberculose35.Varíola

Parágrafo único. A ocorrência deagravo inusitado á saúde, independen-temente de constar desta relação deverátambém ser notificado imediatamente àsautoridades sanitárias mencionadas nocaput deste artigo.

Art. 2o Deverão ser notificados de

forma imediata às Secretarias Estaduaisde Saúde e estas deverão informar aFUNASA imediatamente após a noti-ficação os casos suspeitos de botu -lismo, carbúnculo ou “antraz”, cólera,febre amarela, febres hemorrágicas deetiologia não esclarecida, hantaviroses,paralisia flácida aguda, peste, raivahumana, tularemia e varíola e os surtosou agregação de casos ou óbitos deagravos inusitados, difteria, doença deetiologia não esclarecida e doençameningocócica.

Art. 3o Deverão ser notificados de

forma imediata às Secretarias Estaduaisde Saúde e estas deverão informar a

Ministério da Saúde

GABINETE DO MINISTRO

Portaria No 1.943, DE 18 DE OUTUBRO DE 2001

Define a relação de doenças de notificaçãocompulsória para todo território nacional.

Publicada no Diário Oficial da União no 204, página 35, de 24 de outubro de 2001.


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Portaria n o 1.943 - Doenças de Notificação Compulsória

FUNASA imediatamente após anotificação os casos confirmados depoliomielite, sarampo e tétano neonatal.

Art. 4o A definição de caso para cada

doença relacionada no art. 1o desta

Portaria deve obedecer à padronizaçãodefinida pela Fundação Nacional de Saúde- FUNASA.

Art. 5o O fluxo, a periodicidade e os

instrumentos utilizados para a realizaçãoda notificação são os definidos nasnormas do Sistema de Informações deAgravos de Notificação - SINAN.

Art. 6o Os gestores estaduais e os

municipais do Sistema Único de Saúdepoderão incluir outras doenças e agravosno elenco de doenças de notificaçãocompulsória, em seu âmbito de com-petência, de acordo com o quadroepidemiológico local.

Parágrafo único. As inclusões deoutras doenças e agravos deverão sercomunicadas pelos gestores estaduais emunicipais à Fundação Nacional de Saúde.

Art. 7o Fica revogada a Portaria n

o

933/GM, de 4 de setembro de 2000.Art. 8

o Esta Portaria entra em vigor

na data de sua publicação.

JOSÉ SERRA

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Normas para PublicaçãoNormas para Publicação

O Informe Epidemiológico do SUSé u m a p u b l i c a ç ã o t r i m e s t r a l d ecaráter técnico-científico destinadaprioritariamente aos profissionais desaúde. Editado pelo Centro Nacional deEpidemiologia da Fundação Nacional deSaúde (CENEPI /FNS) , t em comomissão a difusão do conhecimentoepidemiológico visando ao aprimoramentodos serviços de saúde do SUS. Tambémé um veículo de divulgação de portarias,regimentos, resoluções do Ministério daSaúde, bem como de Normas Técnicasrelativas aos Programas de Controle.

Serão aceitos trabalhos sob asseguintes modalidades: (1) Artigosoriginais nas seguintes linhas temáticas:avaliação de situação de saúde; estudosetiológicos; avaliação epidemiológica deserviços, programas e tecnologias eavaliação da vigilância epidemiológica(máximo 20 páginas); (2) Artigos derevisão : revisão crítica sobre temarelevante para a saúde pública ou deatualização em um tema controverso ouemergente (máximo 40 páginas); (3)Relatórios de reuniões ou oficinasde trabalho: relatórios de reuniõesrealizadas para a discussão de temasrelevantes para a saúde pública comconclusões e recomendações (máximo25 páginas); (4) Comentários: artigosde opinião, curtos, sobre temasespecíficos; (5) Notas e (6) Artigosreproduzidos.

Os trabalhos encaminhados parapublicação deverão ser preparados deacordo com os “Requisitos Uniformespara Manuscri tos Submetidos aPeriódicos Biomédicos” [InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2).] eapresentados por meio de uma cartadirigida ao Corpo Editorial do InformeEpidemiológico do SUS. Para artigosoriginais, art igos de revisão ecomentár ios , os autores deverãoresponsabilizar-se pela veracidade eineditismo do trabalho apresentado. Nacarta de encaminhamento deverá constar

que o manuscrito não foi publicadoparcial ou integralmente nem submetidoa publicação em outros periódicos edeverá ser assinada por todos os autores.

Os trabalhos serão submetidos àrevisão de pelo menos dois relatores e aoComitê Editorial do Informe, sendoaceitos para publicação desde queaprovados pelo Comitê Editorial.

Apresentação do material:

Os trabalhos deverão ser redigidosem português e impressos em espaçoduplo, fonte “Times New Roman”,tamanho 12, formato. RTF (Rich TextFormat), em papel A4, com margem de 3cm à esquerda e remetidos em três viasimpressas e em disquete de 31/2”. As tabelase figuras poderão ser elaboradas emprogramas do tipo Microsoft Office, CorelDraw ou Harvard Grafics, no formato.BMP (Bitmap do Windows) ou .TIFF, nomodo de cor CMYK. Todas as páginasdeverão estar numeradas, inclusive as dastabelas e figuras. Não serão aceitas notasde pé de página. Todos os trabalhos devemser enviados com:

a) Página de rosto: onde constarão títulocompleto, nome dos autores e dasrespectivas instituições por extenso,com endereço completo, telefone, faxe e-mail.

b) T í t u l o : t í t u l o d o t r a b a l h o e mp o r t u g u ê s e i n g l ê s e m l e t r a smaiúsculas e nome completo dosautores em letras minúsculas. Norodapé: nome da(s) instituição(ções)a que pertencem os autores, órgãof i n a n c i a d o r e e n d e r e ç o p a r acorrespondência. Indicar também umtítulo resumido para o cabeçalho daspáginas.

c) Resumo: colocado no início do texto,redigido em português e com um máximode 200 palavras. Após o resumo, listartrês a quatro palavras-chaves.

d) Resumo em inglês (Summary): devecorresponder à tradução do resumo

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em português e seguido pelaspalavras-chaves (Key Words).

Os artigos originais devem contera seguinte seqüência, além dos tópicosjá descritos:

a) Introdução: apresentação do problema,justificativa e objetivo do estudo.

b) Metodologia : descrição precisa dametodologia utilizada e, quandoi n d i c a d o , d o s p r o c e d i m e n t o sanalíticos.

c) Resultados: exposição dos resultadosalcançados, podendo constar tabelase figuras auto-explicativas (máximo6). As tabelas e figuras devem sernumeradas em algarismos arábicos eter t í tulo conciso. Devem serapresentadas em folhas separadas,agrupadas em seqüência no final dotexto evitando abreviaturas. Em casode usar abreviaturas, incorporarlegendas explicativas.

d) Discussão: relacionar os resultadosobservados aos de outros estudosrelevantes, incluindo suas implicaçõese limitações.

e) Agradecimentos: os agradecimentosdevem se l im i t a r ao mín imoindispensável e localizar-se após otexto do artigo.

f) Referências bibliográficas : asreferências citadas deverão serlistadas ao final do trabalho, redigidasem espaço duplo, numeradas emalgarismos arábicos e ordenadas deacordo com a seqüência de citaçãono texto, no qual o número deveaparecer após a citação, sobrescritoe sem parênteses. Os títulos dosperiódicos, livros e editoras deverãoser colocados por extenso e deverãoconstar os nomes de todos os autores.

g) Considerações ét icas : quandopert inente , c i tar os nomes dasComissões Éticas que aprovaram oprojeto original.

As referências deverão obedecer aoestilo e pontuação do “InternationalCommittee of Medical Journal Editors”,1997 (Vancouver), traduzido no InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2),como descrito abaixo:

- Artigos de periódicos:Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.Confiabilidade e validade dos atestadosde óbito por neoplasias. II. Validação docâncer de estômago como causa básicados atestados de óbito no Município doRio de Janeiro. Cadernos de SaúdePública 1997; 13 : 53-65.

- Instituição como autora:Fundação Nacional de Saúde. Ministérioda Saúde. Manual de normas devacinação. Brasília (DF); 1994.

- Livros:Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH,Clinical Epidemiology. 2nd ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988.

- Capítulos de livros:Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais einfecciosas . 1ª ed. Rio de Janeiro:Interlivros; 1991. p. 227-250.

- Resumos de congressos:Carvalho H, Thuler LCS. Perfil demortalidade por AIDS no estado do Rio deJaneiro. In: Resumos do XXXII Congressoda Sociedade Brasileira de MedicinaTropical 1996; Goiânia; 1996. p.48.

- Teses:Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

Os trabalhos serão aceitos parapublicação, uma vez reformulados,segundo os questionamentos e/ousugestões feitos pelos relatores e oComitê Editorial.

Informações adicionais, incluindomaterial para publicação, devem serencaminhados para:

Centro Nacional de Epidemiologia

Informe Epidemiológico do SUS

SAS Quadra 04 - Bloco N - Sala 612

Brasília/DF - 70.058-902

Telefones: (061)226-6701 / 226-4002

Fax: (061) 321-3216e-mail: [email protected]


O informe Epidemiológico do SUS é uma publicação de caráter técnico-científico voltada à divulgação de análises das informações sobre o quadro sanitário brasileiro. É um instrumento destinado aos órgãos de administração e aos quadros de profissionais da área da saúde ou de outras áreas nas quais as questões de saúde são relevantes.

SUSIEIEO INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS é uma publicação trimestral de

caráter técnico-científico destinada prioritariamente aos profissionais de saúde. Editado pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação

Nacional de Saúde, tem como missão a difusão do conhecimento epidemiológico visando o aprimoramento dos serviços de saúde do SUS.

MINISTÉRIODA SAÚDE FUNASA FundaçãoNacionalde Saúde Trabalhando em todo o Brasil

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