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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher,
da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
Rio de Janeiro Março de 2014
CONTEXTOS SOCIODEMOGRÁFICOS E ITINERÁRIOS DE CUIDADOS Á SAÚDE DE MULHERES COM HISTÓRIA DE
SÌNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO: CONTRIBUIÇÕES PARA A DISCUSSÃO DE RISCO
REPRODUTIVO
Rozania Bicego Xavier
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher,
da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
Rio de Janeiro Março de 2014
CONTEXTOS SOCIODEMOGRÁFICOS E ITINERÁRIOS DE CUIDADOS Á SAÚDE DE MULHERES COM HISTÓRIA DE
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO: CONTRIBUIÇÕES PARA A DISCUSSÃO DE RISCO
REPRODUTIVO
Rozania Bicego Xavier
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher,
da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
Rio de Janeiro Março de 2014
CONTEXTOS SOCIODEMOGRÁFICOS E ITINERÁRIOS DE CUIDADOS Á SAÚDE DE MULHERES COM HISTÓRIA DE
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO: CONTRIBUIÇÕES PARA A DISCUSSÃO DE RISCO
REPRODUTIVO
Rozania Bicego Xavier
Tese apresentada à Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutora em Ciências.
Orientadora: Dr.ª Claudia Bonan Jannotti
Co-Orientadora: Dr.ª Katia Silveira da Silva
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE
INSTITUTO DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO
CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA EM SAÚDE
BIBLIOTECA DA SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA
X3c Xavier, Rozânia Bicego. Contextos sociodemográficos e itinerários de cuidados à saúde de mulheres
com história de síndromes hipertensivas na gestação: contribuições para a
discussão de risco reprodutivo/ Rozânia Bicego Xavier. - Rio de Janeiro, 2014.
186f.: il.
Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Instituto Nacional de Saúde da
Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ,
2013.
Orientadora: Profª. Dra. Claudia Bonan Jannotti.
Coorientadora: Profª. Dra. Kátia Silveira da Silva.
Bibliografia: f. 56-67.
1. Risco. 2. Assistência à saúde. 3. Perfil de saúde. 4. Saúde reprodutiva.
5. Vulnerabilidade em saúde. 6.Hipertensão I. Título. CDD 22.ed. 362.1
Dedicatória
Ao meu amado Felipe Lotfi,
Ser que me transformou em mãe e apresentou-me o amor incondicional. Que
já na vida uterina participou ativamente desta caminhada.
Foram quatro anos imersos no doutoramento, mas você foi sempre a minha
prioridade. Todas as vezes que em silêncio eu chorava pelo cansaço, você foi
o meu grande estímulo, minha força para continuar. Cresça meu amor! E que
este período seja um exemplo da sua mãe de dedicação e conquista de um
ideal.
Obrigada meu filho, obrigada por você existir!
II
Meus agradecimentos
À minha querida mãe Clarice Bicego Xavier
Meu exemplo de mulher guerreira e mãe zelosa. Obrigada pelo incentivo à
minha educação durante toda a vida e apoio nos primeiros meses do Felipe.
Ao meu querido pai Marco Polo Xavier “sempre presente”
Minha estrela mais linda. Obrigada por iluminar meu caminho e ser a base da
minha existência.
Ao meu amado esposo Gustavo Lotfi
Pelo amor reavivado a cada momento de convívio com uma doutoranda. Por
compartilhar dos meus sonhos e incentivar meu aprimoramento. Meus
agradecimentos mais carinhosos!
À minha querida orientadora Claudia Bonan
Obrigada por me permitir trilhar esta longa jornada, por sua exigência,
fundamentos e brilhantes contribuições para a construção desta tese. Por sua
competência e demonstração de carinho. É um orgulho ter sido orientada por
você!
À minha Co-Orientadora Katia Silveira
Agradeço por compartilhar seus conhecimentos e incentivo durante todo o
processo de construção desta tese. Esse desfecho positivo também é fruto das
suas colaborações!
III
Aos membros da banca examinadora: Dra Lucia Helena Penna, Dra Ana
Beatriz Queiroz, Dr Marcos Augusto Dias e Dr Vander Guimarães
Obrigada pelo aceite em compor a banca examinadora e contribuírem de forma
valiosa com seus saberes, enriquecendo este estudo.
Às amigas enfermeiras do IFF
Em especial às lotadas na ginecologia pelo incentivo, escutas sensíveis, ombro
amigo e apoio durante os quatro anos de doutoramento. Neste grupo incluo
também a enfermeira da neonatologia - Marcelle Araújo, obrigada por tudo
minha grande amiga!
Aos amigos do pré-natal do IFF
Técnicos de enfermagem, administrativos, serviço de limpeza, médicos,
obrigada pela compreensão e apoio, em especial, a amiga Aline Martins
também pelo incentivo, amizade, parcerias e busca para melhorar sempre os
cuidados às mulheres.
Aos colegas de doutorado
Em especial a Andreza Nakano, por permitir a construção da nossa bela
amizade, por compartilhar idéias, pelo incentivo e generosidade.
Ao amigo Paulo São Bento
Companheiro de tantas jornadas! Obrigada meu amigo pelo incentivo e carinho
durante esta caminhada.
IV
Aos funcionários do Departamento de Ensino
Pelo incentivo e por atender sempre gentilmente às minhas solicitações.
Às mulheres com risco reprodutivo
Por compartilharem de maneira direta e indireta suas trajetórias de vida e
cuidados em saúde, possibilitando a construção desta tese de doutorado.
Enfim, agradeço o apoio de inúmeras pessoas, não citadas, mas
lembradas de alguma forma, que de alguma maneira durante todo o
percurso do doutorado deram-me incentivo, apoio e carinho. Meu
profundo reconhecimento e eterno obrigada!
V
A Estrada
Você não sabe o quanto eu caminhei
Pra chegar até aqui
Percorri milhas e milhas antes de dormir
Eu nem cochilei
Os mais belos montes escalei
Nas noites escuras de frio
Chorei, ei , ei....
A vida ensina
E o tempo traz o tom
Pra nascer uma canção
Com a fé do dia a dia
Encontro a solução
(Toni Garrido , Da Gama , Lazão , Bino, 1999)
VI
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1. APRESENTAÇÃO DA TESE 11
1.1. Introdução 11
1.2. Revisão bibliográfica: risco e reprodução 16
1.3. Marcos teóricos do estudo 20
1.3.1 Risco reprodutivo 20
1.3.2 Síndromes hipertensivas 26
1.3.3 Cuidados em saúde 36
Integralidade dos cuidados em saúde 34
Itinerário de cuidados em saúde 40
1.4 Materiais, sujeitos e métodos 44
1.4.1 Questões éticas 51
1.4.2 Orçamento 52
1.5 Referências utilizadas no corpo da tese 53
CAPÍTULO 2. COLETÂNEA DE ARTIGOS 65
2.1. Primeiro artigo – Risco reprodutivo e renda familiar: análise do
perfil de gestantes
66
2.2. Segundo artigo – Riscos reprodutivos e cuidados integrais de
gestantes com síndromes hipertensivas: estudo transversal
95
2.3. Terceiro artigo – Itinerários de cuidados à saúde de mulheres
com história de síndromes hipertensivas na gestação
125
CAPÍTULO 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS 151
VII
ANEXOS E APÊNDICE 155
Anexo A – Fatores de risco gestacional 155
Anexo B – Normas da Revista Ciência e Saúde Coletiva 158
Anexo C – Normas da Revista Online Brazilian Journal of Nursing 164
Anexo D – Normas da Revista Interface (Botucatu) – comunicação, saúde,
educação
170
Anexo E – Confirmação de submissão de artigo para Revista
Interface (Botucatu) – comunicação, saúde, educação
175
Anexo F – Primeira aprovação do Comitê de Ética do IFF 176
Anexo G - Segunda aprovação do Comitê de Ética do IFF 177
Anexo H – Termo de consentimento para coleta de dados 178
Apêndice A – Pauta temática 179
Apêndice B – Termo de consentimento livre e esclarecido 183
Apêndice C – Termo de consentimento livre e esclarecido para
sujeito de pesquisa com idade inferior a 18 anos
185
VIII
Resumo
O objeto de estudo foram contextos sociodemográficos e itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação. Seus objetivos foram: a) descrever o perfil sócio demográfico e de risco de mulheres atendidas em maternidade de referência para alto risco; b) discutir as relações entre risco e situações de vulnerabilidade em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação; c) analisar os itinerários de cuidados em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas. A tese foi desenvolvida em formato de artigos. O primeiro artigo, utilizando o método transversal, descreveu o perfil de risco reprodutivo de 3440 mulheres matriculadas em um serviço de pré-natal de alto risco, entre 2006 e 2008, e investigou sua relação com renda familiar e situações de vulnerabilidade em saúde. O segundo artigo, também utilizando o método transversal, apresentou a análise do perfil sociodemográfico e de risco reprodutivo de gestantes com história de síndromes hipertensivas, assim como condições clínicas e obstétricas e características da assistência prestada, durante o pré-natal, parto e pós-parto, em maternidade de alto risco. O terceiro artigo, utilizando o método de relatos de vida, analisou os itinerários de cuidados à saúde de mulheres atendidas em maternidades de referência para risco gestacional da cidade do Rio de Janeiro. A grande questão suscitada pelos resultados da pesquisa é a importância da ampliação do debate político e conceitual sobre a temática risco e reprodução, pois em muitos casos os riscos à vida reprodutiva estão presentes ou se instalam ao longo da vida das mulheres, podendo aparecer antes, durante ou após uma gestação. As mulheres estudadas vivenciam múltiplas situações de vulnerabilidade, emergindo na discussão a ideia de gestão coletiva do cuidado. Os três estudos apontaram para o manejo inadequado dos riscos reprodutivos, com foco nas síndromes hipertensivas, nos serviços de saúde, seja durante a gravidez ou fora desse período e pouca integração entre os vários níveis de complexidade do sistema de saúde, comprometendo acesso e a continuidade da assistência. O estudo contribuiu para um maior conhecimento das práticas de cuidado com a saúde de mulheres grávidas com história de risco reprodutivo, com ênfase nas síndromes hipertensivas, sendo urgente a necessidade do desenvolvimento de linhas de cuidados em uma perspectiva da integralidade, conhecimento dos contextos sociodemográficos, identificação e manejo adequado do risco reprodutivo e reconhecimento das situações de vulnerabilidade em saúde. Pode ainda fundamentar profissionais de saúde e gestores no sentido de melhorarem a atenção à saúde em consonância com os princípios do direito à saúde, dos direitos reprodutivos, da integralidade da assistência e da promoção da saúde, promovendo um impacto importante nos indicadores de saúde materna e neonatal.
Palavras-chaves: risco, assistência à saúde, perfil de saúde, saúde reprodutiva, vulnerabilidade em saúde, hipertensão.
IX
Abstract
The study object focused in sociodemographic contexts and itineraries health care of women with a history of hypertensive disorders in pregnancy. The aims this study were: a) describe the sociodemographic profile and the risk of pregnant women attended in maternity of reference to high risk; b) discuss the relationship between risk and vulnerability in health of women with a history of hypertensive disorders in pregnancy; c) analyzing the itineraries health care of pregnant women with history of hypertensive disorders. The thesis was developed in articles format. The first article, that used the cross-sectional method, described the reproductive risk profile of 3440 women enrolled in a service prenatal high risk , between 2006 and 2008, and investigated its relation to family income and health in vulnerable situations. The second article, also using the cross-sectional method, presented the analysis of the sociodemographic and reproductive risk women with a history of hypertensive disorders profile, as well as clinical and obstetric conditions and characteristics of the care provided during the prenatal, delivery and postpartum in high-risk maternity. The third article, using the life history method, examined the routes of healthcare of women attending in high-risk maternities in the city of Rio de Janeiro. The big question raised by the results of the research is the importance of expanding the political and conceptual debate on the theme risk and reproduction, because in many cases the risks to reproductive life are present or settling over the life of women, may appear before during or after pregnancy. The women in this study experienced multiple situations of vulnerability, emerging in the discussion the idea of collective care management. The three studies pointed to the inadequate management of reproductive risks, focusing on hypertensive disorders, in the health services, either during pregnancy or other periods and little integration between the various levels of complexity of the healthcare system, affecting access and continuity of care. The study contributed to a better understanding of the practices of health care for pregnant women with a history of reproductive risk, with emphasis on hypertensive disorders, with an urgent need to develop care lines in a perspective of integrality, knowledge of demographic contexts, identification and appropriate management of reproductive risk and recognition of situations of vulnerability in health. It may also support health professionals and managers to improve health care in line with the principles of the right to health, reproductive rights, care integrality and health promotion, promoting a significant impact on maternal health indicators and neonatal.
Keywords: risk, health care, health profile, reproductive health, vulnerability in health, hypertension.
11
CAPÍTULO 1. APRESENTAÇÃO DA TESE
1.1. Introdução
Os direitos reprodutivos são fundamentais para que as mulheres exerçam
seus direitos à saúde, pois incluem o acesso a uma assistência integral e de
boa qualidade, que assegure privacidade, ampla informação, livre escolha,
confidencialidade e respeito1. Contudo, é reconhecido que países em
desenvolvimento, como o Brasil, possuem muitos problemas relacionados à
saúde reprodutiva, destacando-se a mortalidade materna e perinatal2.
Fruto de lutas de movimentos de mulheres, de outros movimentos sociais e
de vários segmentos da sociedade pela cidadania e pelos direitos humanos, no
Brasil, nas últimas duas décadas, a saúde da mulher e os direitos reprodutivos
tem sido tema constante na agenda governamental. Como expressão dessas
conquistas, foram formuladas políticas públicas e programas de saúde
específicos, em um percurso iniciado em 1983, com o anúncio da criação do
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), chegando aos
anos mais recentes, com o lançamento da Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da Mulher3 e da Política Nacional de Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos4. Foram também impulsionadas iniciativas direcionadas à
melhoria da qualidade da atenção e dos indicadores de saúde das
gestantes3,5,6, como o Pacto Nacional Pela Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal2 e a Rede Cegonha, em 20117.
A morbimortalidade materna e perinatal têm sido objeto de preocupação
crescente de autoridades da saúde pública, gestores, profissionais de saúde e
pesquisadores. As taxas de óbito materno não têm apresentado redução
importante na última década, encontrando-se em 64,8 por 100.000 nascidos
12
vivos, no ano de 20118. A mortalidade neonatal também vem se mantendo
estabilizada em níveis altos, apesar da importante redução da mortalidade
infantil no Brasil. No ano de 2011, a taxa de mortalidade infantil foi de 15,3 por
1.000 nascidos vivos, sendo que juntas as taxas de mortalidade neonatal
precoce e tardia respondem por cerca de dois terços da mortalidade infantil
(10,6 por 1.000 nascidos vivos)8.
As taxas ainda elevadas de morbidade e mortalidade materna e perinatal,
observadas em nosso país configuram um problema de saúde pública e uma
violação dos direitos humanos de mulheres e crianças.9 Elas são indicadores
eloquentes, tanto dos problemas de acesso e de qualidade da assistência
prestada à saúde reprodutiva, como das precárias condições de vida de uma
parte da população, com persistência de desigualdades sociais e regionais,
situações que geram vulnerabilidades e comprometem o exercício dos direitos
reprodutivos2,10.
Morbidade e mortalidade materna e perinatal são eventos sentinelas,
manifestações visíveis de uma cadeia de eventos, vivências e circunstâncias,
onde os perigos à saúde reprodutiva se instalam e, muitas vezes, se
concretizam, determinados não somente por fatores biológicos ou ambientais,
mas também socioculturais e institucionais. Por isso, a redução dessas taxas
se apresenta como um desafio importante à saúde pública e à sociedade
brasileira.
Com a evolução dos recursos científicos e tecnológicos voltados à saúde,
criaram-se condições para prevenir morbidades e mortes maternas. A grande
maioria dos casos está associada a condições que poderiam ser evitadas,
detectadas precocemente, investigadas e abordadas, de modo a controlar ou
13
reduzir perigos e/ou danos à saúde. Alguns exemplos são morbidades ou
mortalidade relacionadas a patologias como sífilis, vírus da imunodeficiência
humana (HIV/Aids), hipertensão crônica e doenças hipertensivas da gravidez,
diabetes, aloimunização e doença hemolítica perinatal11. Porém, o que a
literatura e os indicadores acima apresentados evidenciam é a carência de
cuidados continuados à saúde das mulheres com risco reprodutivo, que visem
à prevenção, diagnóstico precoce e o manuseio de possíveis problemas
obstétricos, controle prévio da doença, enfim, de diversas ações que possam
evitar a morbidade e a mortalidade materna e perinatal, associada a causas
tratáveis, destacadamente às causas hipertensivas.
Neste estudo, compreendemos risco reprodutivo como condições que
podem surgir em qualquer momento do ciclo de vida reprodutivo da mulher e
afetar negativamente sua saúde e vida reprodutiva, podendo ser temporárias
ou permanentes, incluindo não apenas situações patológicas, como também
situações relacionadas às dinâmicas socioculturais e demográficas.
Nossa experiência, atuando em duas maternidades de referência para
gestação de risco no município do Rio de Janeiro permitiu-nos observar que
parcela significativa de mulheres chega aos serviços apresentando agravos à
saúde que poderiam ter sido evitados, detectados, tratados, monitorados,
manejados ou controlados antes da gravidez ou em seus estágios mais
precoces. A escuta de histórias de gestantes com morbidades, tais como,
hipertensão crônica, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, diabetes, sífilis, HIV,
aloimunização e antecedentes de neomorto ou natimorto, nos levou a
problematizar a questão das gravidezes repetidas em condições de risco ou
riscos recorrentes em seguidas gestações, que podem provocar danos severos
14
à saúde ou a morte da mãe e/ou do bebê. Isso nos remete à reflexão sobre a
qualidade da assistência à saúde e ao planejamento reprodutivo (em uma
perspectiva que vai muito além da contracepção, embora não a exclua), já que
uma série de morbidades ou condições de risco reprodutivo pré-existentes à
gravidez poderia ser prevenida, tratada ou controlada, propiciando melhores
resultados em gestações futuras. Esse é o caso das gestantes com história de
quadro hipertensivo na gravidez.
O desenvolvimento desta tese de doutorado partiu dessas inquietações
suscitadas na observação de serviços de referência para gestação de alto risco
e da constatação de que existe a necessidade de desenvolvimento de linhas de
cuidados para as mulheres em idade reprodutiva, em uma perspectiva da
integralidade, manejo adequado do risco reprodutivo e reconhecimento das
situações de vulnerabilidade.
O objeto de estudo desta tese foram contextos sociodemográficos e
itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes
hipertensivas na gestação. Seus objetivos foram: a) descrever o perfil sócio
demográfico e de risco de mulheres atendidas em maternidade de referência
para alto risco; b) discutir as relações entre risco e situações de vulnerabilidade
em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação;
c) analisar os itinerários de cuidados em saúde de mulheres com história de
síndromes hipertensivas.
Esta tese de doutorado foi desenvolvida em formato de artigos e está
organizada em três capítulos. O primeiro capítulo “Apresentação da tese” é
composto por cinco partes: a) esta introdução, b) uma revisão bibliográfica, c)
os marcos teóricos, d) os materiais, sujeitos e métodos e e) referências
15
utilizadas no corpo da tese. No segundo capítulo, expomos os resultados e as
discussões do trabalho, através de uma coletânea de três artigos. Os dois
primeiros artigo já foram publicados, o primeiro na Revista Ciência e Saúde
Coletiva (Qualis B1 em saúde coletiva) e o outro na Revista Online Brazilian
Journal of Nursing, (Qualis B3 em saúde coletiva). O terceiro artigo foi
submetido em fevereiro de 2014 à Revista Interface (Botucatu) – comunicação,
saúde, educação (Qualis B1 em saúde coletiva). No terceiro capítulo,
encerramos com as considerações finais sobre os achados das pesquisas e
sugestões.
16
1.2. Revisão bibliográfica: risco e reprodução
Ao longo de todo o curso de doutorado foi realizada revisão da produção
científica sobre a temática que reúne risco e reprodução, referente à realidade
brasileira. A busca na base de dados Literatura Latino Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde (LILACS), que disponibiliza conteúdos nacionais e
internacionais, utilizamos como palavras-chaves “risco reprodutivo” e “risco
gestacional”, separadamente, e os termos “gravidez”, “pré-natal” e
“hipertensão”, conjuntamente. Foram selecionadas e analisadas publicações
que recobrem o período de 2003 a 2013. O levantamento e a compilação de
trabalhos foram finalizados no mês de janeiro de 2014.
O objetivo desse trabalho bibliográfico não foi elaborar uma análise
sistemática e crítica da produção de conhecimentos sobre a referida temática,
mas auxiliar na formulação de questões e subsidiar a análise dos resultados e
as discussões dos artigos produzidos ao longo do doutorado e da tese como
um todo. Nesse sentido, foram feitas leituras mais minuciosas de trabalhos que
tratavam da assistência e cuidados integrais à saúde, características
sociodemográficas e vulnerabilidades em saúde de populações femininas com
risco reprodutivo. Em seguida, são apresentados os procedimentos utilizados
no levantamento bibliográfico e uma breve análise descritiva do material
compilado.
Na última busca (28 de janeiro de 2014), com a palavra-chave “risco
gestacional”, foram encontrados 739 estudos. Excluindo-se os que não
tratavam da realidade brasileira e nem eram relacionados a seres humanos,
chegamos a 122 trabalhos. Com a palavra-chave “risco reprodutivo”, foram
encontrados 56 estudos. Excluindo-se os que não tratavam da realidade
17
brasileira e nem eram relacionados a seres humanos, chegamos a 40
trabalhos. A busca combinada das palavras-chave “gravidez”, “pré-natal” e
“hipertensão”, utilizando os mesmo critérios, encontramos 50 títulos. Ao se
contrastar as três buscas e eliminar as duplicidades, chegamos a um corpus de
204 trabalhos.
O tratamento do material selecionado foi iniciado com a leitura dos títulos e
resumos, com uma catalogação das publicações segundo suas temáticas e
focos específicos. A maioria dos artigos abordava questões não estritamente
relacionadas às discussões da tese: questões técnicas clínicas e/ou obstétricas
(69), temas da saúde da criança (73), reprodução assistida (06), adolescentes
(03), aleitamento materno (03) e violência conta a mulher (02).
Foram estudadas com mais minúcia 47 publicações que discutiam perfil
síndromes hipertensivas (21), sociodemográfico (15), decisões reprodutivas
(02) e cuidados e assistência voltada para mulheres com risco reprodutivo (09).
Os estudos com descrições de perfil sociodemográfico de mulheres em
condições de risco reprodutivo tinham como elemento central a mortalidade
materna no Brasil12-19 (desses quatro se voltam à questões da mortalidade
relacionada a causas hipertensivas), a morbidade materna grave20,21, motivos
de internamento durante o ciclo gravídico-puerperal por causas não obstétricas
na UTI22, determinantes de nascimento pré-termo23, risco gestacional e
metabólico no serviço de pré-natal24 e complicações por abortamento25.
Apareceu na busca um artigo de nossa autoria, publicado em 2013, que
compõe a coletânea de artigos desta tese. Ele descreve o perfil de risco
reprodutivo de mulheres matriculadas em um serviço de pré-natal de alto risco
18
e investiga sua relação com renda familiar e situações de vulnerabilidade em
saúde26. Somente este artigo levantou o perfil de mulheres com risco
reprodutivo articulando-o a múltiplas condições de vulnerabilidade em saúde.
Esta discussão de vulnerabilidade surgiu também em outro estudo que
investigou a questão da violência em gestantes com síndrome hipertensiva27.
Grande parte dos estudos (21) tratou especificamente da temática
reprodução e hipertensão. Em maioria são estudos clínicos sobre fatores de
risco relacionados à hipertensão ou epidemiológicos28-41. Quatro publicações
discutiam cuidados às gestantes hipertensas42-45. Os demais estudos27,46,47
discutiram: a produção do conhecimento sobre hipertensão gestacional na pós-
graduação stricto sensu de enfermagem; as percepções de um grupo de
mulheres sobre a doença hipertensiva específica da gestação; e repercussões
da violência sofrida durante a gestação na percepção das gestantes com
síndromes hipertensivas. Não surgiram estudos que discutissem propriamente
a atenção à saúde reprodutiva da população de mulheres não gestantes, em
idade reprodutiva e com história de hipertensão.
Na busca realizada, apareceram 02 pesquisas relacionadas às decisões
reprodutivas, com a temática do risco em uma perspectiva de possibilidade de
perpetuação de doença para a prole, como a anemia falciforme e HIV48,49.
As questões sobre assistência e cuidado à saúde foram temas de estudos
com interesse em avaliar a qualidade da assistência pré-natal, trabalho de
parto e parto50-56 e a importância do capital social na melhoria do cuidado pré-
natal57. Esses estudos encontraram lacunas na oferta e qualidade de cuidados
voltados para a gestante, inclusive dois deles classificam como inadequada a
assistência ao pré-natal, trabalho de parto e parto oferecida a gestantes com
19
alto risco50,51. Um outro estudo, com proposta mais próxima às pretensões
desta tese58 traz uma pesquisa realizada em um centro de tratamento, que
abordou 106 mulheres com diabetes mellitus e tinha como interesse conhecer
como essas mulheres conduziam suas vidas reprodutivas. Embora a noção de
risco reprodutivo estivesse incluída no estudo, ela se restringia ao
conhecimento da mulher sobre o risco que sua morbidade oferecia em uma
situação de gestação. Nenhum desses estudos contemplou o cuidado e
assistência à mulher em uma perspectiva continuada e integralizadora,
demonstrando uma fragmentação do cuidado, na maioria das vezes, focado no
período gravídico.
A análise das produções encontradas aponta para a importância de um
redirecionamento das produções científicas no sentido de explorar a noção de
risco reprodutivo aninhada em linhas de cuidados em uma abordagem integral,
que inclua uma perspectiva ampliada sobre a mulher em todas as suas fases
de vida.
20
1.3. Marcos teóricos do estudo
1.3.1. Risco reprodutivo
O conceito de risco é extremamente difundido em diversos locais do mundo.
As pessoas em suas vidas incorporam a ideia de viver em um ambiente
globalizado de risco, estando a questão presente nas produções científicas, na
mídia, nos debates do cotidiano e nas práticas do público leigo, que adotam
diversas atitudes e consomem diversos produtos para enfrentar ou prevenir as
ameaças potencias a sua integridade59,60. Este discurso de risco na atualidade
está fortemente presente nas práticas de saúde, sendo expresso através de
estimativas da chance de que uma determinada condição ou a exposição a um
fator - genético, ambiental, comportamental - possa estar de forma causal
associada a um determinado estado ou condição de saúde61. Para os
formuladores de políticas públicas, a avaliação dos riscos e os cálculos da
probabilidade de adoecer ou morrer deve determinar diferentes níveis de
cuidados62. Na perspectiva da saúde pública contemporânea, os cuidados
voltados à saúde devem buscar suprir de forma integral, nos diversos âmbitos
de complexidade, as necessidades específicas do sujeito, sendo um dos
parâmetros para a organização da assistência.
Durante muitas décadas, as políticas públicas no Brasil voltadas para a
saúde da mulher tiveram um enfoque quase exclusivo no ciclo gravídico-
puerperal, porém a partir das demandas sociais e da concepção de saúde
como direito e como estado de bem-estar e qualidade de vida - não
simplesmente ausência de doenças -, houve um redirecionamento no sentido
de uma abordagem integral das necessidades de saúde. No que diz respeito à
vida reprodutiva, apesar desses avanços na concepção de assistência à saúde
21
da mulher, a idéia de risco ainda contém traços desta antiga política limitadora,
sendo considerado primordialmente o risco no período gestacional. A
ampliação do escopo do debate sobre risco e reprodução, com a concepção de
risco reprodutivo, torna-se importante, pois o mesmo pode surgir em qualquer
momento da vida da mulher, antes, durante ou depois da gestação, sendo
fundamental o manejo das condições de risco de forma adequada ao longo do
período reprodutivo (10-46 anos) e, mais do que isso, o desenvolvimento de
ações preventivas e de promoção à saúde.
Mulheres que possuem condições como, por exemplo, diabetes e
hipertensão arterial, que aumentam a probabilidade de adoecer ou morrer
durante período gestacional apresentam-se em risco reprodutivo, estando
grávidas ou não. Os cuidados com a saúde reprodutiva e a prevenção,
detecção e controles dos riscos devem se dar não somente durante o pré-natal,
como também, como no caso das doenças crônicas, nos períodos pré e pós-
concepcionais. O acesso aos serviços e a abordagem integral às necessidades
de saúde são fundamentais; a ausência de uma assistência oportuna e de
qualidade amplia os riscos, principalmente quando as mulheres estão inseridas
em múltiplos contextos de vulnerabilidade63.
Segundo o Ministério da Saúde62, a identificação dos fatores de risco, antes
da gestação nas mulheres em idade fértil ainda na atenção básica, permite
fornecer orientações em relação ao planejamento reprodutivo e
aconselhamento pré-concepcional, oportunizando uma melhor condição física
possível antes de engravidar. Moos64 aponta para a importância de uma
promoção da saúde pré-concepcional, sendo uma estratégia para impactar os
resultados reprodutivos. Weisman e colaboradores65 colocam que o período da
22
gestação é pequeno para todas as intervenções, havendo a necessidade de
uma perspectiva na saúde geral e reprodutiva das mulheres. As intervenções
visam não somente diminuir o risco de doenças, mas melhorar as condições de
saúde e de vida. Ampliar a qualidade de vida, ou seja, a capacidade de
autonomia e o padrão de bem-estar66. Vale ressaltar que a abordagem as
mulheres que apresentam risco reprodutivo deve ter o intuito de garantir a
saúde e qualidade de vida, nunca voltado para o sentido de regular a
fecundidade, se este não for o seu desejo. Os direitos sexuais e reprodutivos
devem ser garantidos por todos os profissionais responsáveis pela assistência
à mulher.
Embora a gravidez seja um evento fisiológico e transcorra sem
intercorrências para a maioria das mulheres, algumas gestantes podem
apresentar condições que ameacem sua saúde e/ou a do feto67. O Ministério
da Saúde define como gestação de “alto risco”62:
“uma parcela pequena de gestantes, por serem portadoras de
alguma doença, sofrerem algum agravo ou desenvolverem
problemas, apresentam maiores probabilidades de evolução
desfavorável, tanto para o feto, como para a mãe”
Segundo este mesmo Manual Técnico Gestação de Alto Risco, são
considerados fatores de risco situações presentes anteriormente à gestação e
condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação,
transformando-a em uma gestação de alto risco (ANEXO A).
Uma vasta literatura apresenta evidências de que a mortalidade materna e
perinatal são influenciadas pela qualidade da assistência obstétrica.10,68,69.
23
Historicamente, a assistência pré-natal tem ocupado um espaço relevante na
atenção à saúde da mulher, no Brasil, porém, em grande proporção, esses
cuidados ainda são inadequados, tanto aqueles feitos na atenção básica como
os realizados em ambulatórios de referência para risco gestacional70.
Autores71,72,73 demonstraram uma precária qualidade em serviços de pré-natal
para atendimento às gestantes que apresentam alto risco materno e/ou fetal.
Nesses serviços, muitas vezes, não eram contempladas as necessidades das
mulheres ou a integralidade de sua saúde. As autoras alertam para o fato de
que ainda são raros os trabalhos de cunho preventivo no período pré-
concepcional e no pós-parto para mulheres com história de risco reprodutivo. A
conclusão da assistência nas maternidades de referência para risco
gestacional, muitas vezes não inclui encaminhamento formalizado e eficaz para
a continuidade dos cuidados e manejo de riscos reprodutivos no nível da
atenção básica e de média complexidade. Apesar dos incentivos
governamentais, através de políticas públicas integralizadoras, observamos
que existe ainda a herança da visão de cuidado à saúde da mulher restrita ao
seu ciclo gravídico-puerperal.
O acompanhamento pré-natal tem importância fundamental na promoção da
saúde da gestante e do feto, tendo impacto na redução da morbimortalidade
materna e perinatal. Conforme o Ministério da Saúde62, o controle pré-natal
possui características diferenciadas de acordo com a condição ou não de risco,
sejam em objetivos, conteúdos, números de consultas e tipo de equipe que
presta a assistência, sendo importante identificar os fatores e reclassificar o
risco a cada consulta pré-natal e durante o trabalho de parto.
24
Durante as consultas do pré-natal deve-se proceder a avaliação de risco das
gestantes, de modo a identificar precocemente uma possível situação que
possa colocar em perigo a saúde do feto e dessas mulheres, inclusive aquelas
relacionadas ao contexto mais amplo de suas vidas, assim como os
procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários74. O Sistema Único de
Saúde (SUS) propõe integralidade na atenção à saúde, devendo o nível básico
ter sensibilidade diagnóstica ao assistir gestantes que apresentam alto risco,
para propor encaminhamentos adequados a outros níveis de cuidados quando
identificam algum fator de risco gestacional, através da rede de serviços em
saúde por meio do sistema de referência e contrarreferência75. Atualmente
esses encaminhamentos podem ser realizados também através do Sistema
Nacional de Regulação de Vagas (Sisreg), sistema informatizado, criado para o
gerenciamento de todo complexo regulatório desde a rede básica à internação
hospitalar, com objetivo de humanizar os serviços, ampliar o controle dos fluxos
e otimizar a utilização dos recursos76.
Nesta concepção de cuidado à saúde, a atenção básica, que possui o nível
de assistência primário, fica responsável pelo manejo do risco reprodutivo de
forma mais ampliada, antes da gestação promovendo a saúde, os cuidados
pré-concepcionais e garantindo o direito à fecundidade. Após o parto, é sua
responsabilidade acolher as mulheres, garantir a continuidade do cuidado
clínico e ginecológico. Os níveis secundários e terciários da assistência
responsabilizam-se pelas gestantes de risco no período gestacional, que
devem ser encaminhadas precocemente para esses serviços. Compreendendo
a importância de atender as necessidades específicas de mulheres em
situações de alto risco, o Estado sugeriu a implantação dos sistemas estaduais
25
de referência hospitalar à gestante de alto risco, com o objetivo de melhorar a
carência de serviços especializados e a qualificação dos recursos humanos77.
Mesmo após as gestantes serem encaminhadas para acompanhamento pré-
natal em serviço de referência para alto risco é importante a manutenção do
vínculo com a atenção básica, pois esta equipe não perde, a responsabilidade
pelo cuidado, podendo favorecer a adesão aos tratamentos instituídos, bem
como realizar a “ponte” para outros serviços de referência.
Em todos os níveis, a assistência precisa, com intervenção precoce e
interdisciplinar, que valoriza não somente as questões obstétricas, mas
também sociais e culturais, evita situações geradoras de agravos. A realização
de atividades voltadas para educação em saúde é uma medida facilitadora
para a construção do conhecimento e promoção da saúde. Estas ações
permitem também a compreensão da condição de risco pelas mulheres,
propiciando maiores cuidados e o seguimento das devidas instruções quanto
aos cuidados de saúde. Segundo Atkinson e Farias78 mulheres grávidas de
risco que percebem melhor os próprios riscos podem ter maior capacidade de
modificar seus hábitos, seguir corretamente as recomendações do pré-natal e
com isso contribuir com toda a equipe em intervenções mais eficazes no
cuidado a saúde.
Quando se trata do risco reprodutivo existe a necessidade de uma gestão
coletiva do risco. A responsabilidade do manejo do risco perpassa pelos
serviços de saúde e pela própria mulher. A responsabilização do Estado, a
percepção da mulher sobre o seu processo de saúde e adoecimento e a
compreensão da própria condição de risco reprodutivo contribuem para o
processo de cuidado.
26
1.3.2. Síndromes hipertensivas
As síndromes hipertensivas fazem parte do quadro de fatores de risco e sua
ocorrência é um critério para a classificação da gestação como de alto risco
materno. A hipertensão é a principal causa de mortalidade materna e
morbidade materna grave em nosso país69,79,80 e determina o maior número de
óbitos perinatais no Brasil.6,10,69,80,81,82,83. Dentre os transtornos hipertensivos, o
que mais leva a morte em mulheres durante a gestação, parto e puerpério é a
pré-eclampsia e eclampsia68,84.
Recentemente, em nosso meio, ganhou importância também a investigação
das morbidades maternas extremamente graves68,69,80,85,86, que segundo Luz e
colaboradores20 são aquelas em que mulheres apresentam complicações
potencialmente fatais durante a gravidez, parto ou puerpério, mas sobrevivem
devido ao acaso ou ao bom cuidado hospitalar. Silva84 estudou o apoio social
como fator de proteção para a pré-eclâmpsia; Souza, Ceccati e Parpinelli87
discutiram os fatores associados à gravidade da morbidade materna, na
caracterização do near miss; Amorim, Valença e Araújo88 descreveram as
características clínico-patológicas e assistenciais de pacientes admitidas na
UTI obstétrica do serviço com critérios near miss ou morbidade materna grave,
e demonstraram a predominância das síndromes hipertensivas (78,4%); Cecatti
et al89 pesquisaram várias abordagens do conceito de morbidade materna
grave e near miss e a relação entre essas abordagens e as mortes maternas.
Esses estudos trazem conhecimentos importantes para saúde pública sobre
morbidade materna extremamente grave, principalmente sua incidência, fatores
associados e as características da assistência prestada no nível de alta
complexidade. Entretanto, no intuito de aumentar os conhecimentos sobre a
27
temática morbidade materna e hipertensão, nos parece também muito
pertinente realizar estudos sobre práticas e cuidados de saúde antes da
instalação do quadro hipertensivo no decorrer da gestação e depois de seu
término.
O Ministério da Saúde define hipertensão arterial como a pressão arterial
igual ou maior que 140/90 mmHg, baseada na média de pelo menos duas
medidas62. A gravidez pode ser complicada por duas formas distintas de
hipertensão: hipertensão pré-existente (crônica) e as formas de hipertensão
induzidas pela gestação, incluindo a pré-eclampsia e eclampsia - que podem
ocorrer isoladamente ou de forma associada. As duas situações, embora
caracterizadas por hipertensão, são fisiopatologicamente diversas e têm
diferentes implicações para a mãe e para o feto, a curto e a longo prazo.6,82.
Diante de diferentes classificações da hipertensão arterial na gravidez, o
Ministério da Saúde tem proposto o seguinte quadro62:
“Classificação das síndromes hipertensivas da gravidez
Hipertensão crônica Observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não se resolve até 12 semanas após o parto.
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidrópsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas.
Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico. Na presença de um aumento de 30mmHg na sistólica ou15mmHg na diastólica, deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes, com observação mais amiúde, especialmente se
28
houver proteinúria e hiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL).
A pré-eclâmpsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios:
• Pressão arterial diastólica igual/maior que 110mmHg • Proteinúria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinária • Oligúria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora) • Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL • Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais) • Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito • Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia • Plaquetopenia (<100.000/mm3) • Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas • Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico
Outros sinais que podem sugerir o diagnóstico são: • Acidente vascular cerebral • Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose • Presença de RCIU (restrição de crescimento intrauterino) e/ou oligohidrâmnio
A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato.
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20ᵃ semana de
gravidez. Pode surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e ocorrer aumento nas enzimas hepáticas.
Hipertensão gestacional (sem proteinúria) Como a proteinúria pode aparecer tardiamente, o diagnóstico será retrospectivo, sendo necessário afastar pré-eclâmpsia. Deve-se seguir as condutas clínicas e obstétricas recomendadas para pré-eclâmpsia.
(1) hipertensão transitória da gravidez: a pressão retorna ao normal até 12 semanas após o parto (diagnóstico retrospectivo) ou
(2) hipertensão crônica: a elevação da pressão arterial persiste além de 12 semanas apos o parto.
29
O edema ocorre com muita frequência em gestantes e por isso não deve ser usado como discriminador neste esquema de classificação.”
A etiologia da hipertensão que se manifesta na gestação, apesar da sua
importância para a saúde pública, ainda permanece desconhecida. Acredita-se
que exista uma combinação de fatores genéticos, imunológicos e ambientais
que determinam alteração na invasão trofoblástica das artérias espiraladas.
Esta alteração causa redução na pressão de perfusão uteroplacentária, com
conseqüente isquemia/hipóxia da placenta no decorrer da gestação, sendo a
maior causa de comprometimento fetal83.
Os conceptos de mulheres com história de síndromes hipertensivas na
gestação possuem maiores chances de repercussões desfavoráveis, como
apresentarem-se pequeno para idade gestacional (PIG), Apgar baixo no
primeiro e quinto minuto, infecção neonatal, prematuridade, síndrome da
aspiração meconial e síndrome da angústia respiratória90.
As desordens hipertensivas têm a probabilidade muito maior de se
desenvolverem em mulheres expostas a vilos coriônicos pela primeira vez; as
que estão expostas a superabundância de vilo coriônico, como acontece nos
casos de gestação gemelar e mola hidatiforme; mulheres com doença vascular
preexistente, ou está predisposta geneticamente à hipertensão,
desenvolvendo-a durante a gestação81,91. Estudo realizado no Brasil mostrou
que são fatores de risco associados as síndromes hipertensivas à obesidade,
primiparidade, idade acima de 30 anos, raça não-branca e pré-eclampsia
prévia34. Além disso, as síndromes hipertensivas podem provocar várias
complicações, como encefalopatia hipertensiva, falência cardíaca, grave
30
comprometimento da função renal, hemorragia retiniana, coagulopatias e
associação com pré-eclâmpsia41,92.
Mulheres em idade reprodutiva com risco reprodutivo como hipertensão
crônica, independentemente da sua paridade, e mulheres com história de
síndromes hipertensivas desenvolvidas em gestações anteriores, necessitam
atenção e cuidados específicos de saúde e planejamento reprodutivos, antes,
durante e depois da gestação, principalmente quando apresentam múltiplas
situações de vulnerabilidade93, pois há uma amplificação das condições de
risco. Para a prevenção de agravos e promoção das melhores condições
possíveis de saúde, esses cuidados devem envolver processos, agentes e
momentos distintos.
Um acompanhamento pré-natal adequado é fundamental para manutenção
da saúde da mãe e do bebê e o controle de riscos das gestantes com história
de síndromes hipertensivas. Os cuidados que devem ser oferecidos às
mulheres são variados, passando pela realização de atividades de educação e
informação (explicação a doença e seu tratamento, esclarecimento de
dúvidas), recomendação de hábitos saudáveis (restrição do uso de álcool e
cigarro, dieta com restrição de sal, atividades físicas), estímulo ao auto-
cuidado, abordagem dos estados de ansiedade, tratamento farmacológico para
controle da pressão arterial, monitoramento clinico e laboratorial.6
Para Leveno e colaboradores91, o acompanhamento pré-natal, que
tradicionalmente ocorre com intervalo de 4 semanas até 28 semanas,
posteriormente a cada 2 semanas até 36 semanas e após semanalmente,
necessita de um aumento do acompanhamento pré-natal em casos de
suspeitas de síndromes hipertensivas. Atentar para aumento de pressão
31
arterial e de peso, distúrbios visuais, desconforto gástrico e proteinúria. A
hospitalização é considerada para as gestantes com persistência ou piora nos
quadros hipertensivos ou desenvolvimento de proteinúria, sendo muitas vezes
já diagnosticada a pré-eclampsia.
O conhecimento dos fatores de risco também torna-se importante, pois
pode ser útil para ajudar o profissional de saúde a detectar as mulheres
grávidas que possuem maior chance de desenvolver uma síndrome
hipertensiva. Prevenção e tratamento precoce de doenças hipertensivas na
gravidez significa um enorme ganho na assistência pré-natal35. O diagnóstico
precoce da hipertensão e o correto manuseio clínico da gestante evitarão, em
vários casos, o aparecimento de formas clínicas mais graves, permitindo o
alcance da maturidade fetal81,82.
Para Vettore e colaboradores42 os profissionais de saúde possuem papel
fundamental para o manejo adequado da hipertensão arterial no pré-natal e
recomendam educação continuada voltada para os profissionais que assistem
essas mulheres com enfoque na comunicação com o paciente, preenchimento
do cartão pré-natal e valorização deste como instrumento para identificar as
gestantes de risco, além de reciclagem sobre hipertensão arterial na gestação.
Adequação do número de consultas no pré-natal, possibilitando maior
esclarecimento dos riscos da doença na gravidez e alertam também para a
necessidade do fornecimento regular de medicamentos para o tratamento da
hipertensão por parte dos serviços de saúde.
Como parte integrante dos direitos humanos, os direitos reprodutivos são
universais e inalienáveis. Cabendo ao Estado garantir o acesso dos cidadãos
aos recursos necessários para a efetivação de suas escolhas reprodutivas,
32
promovendo as melhores condições possíveis de saúde. Para Dourado e
Pelloso94 o cuidado das mulheres que fazem a opção por engravidar pode ser
de melhor qualidade, devendo-se levar em conta seu contexto socioeconômico-
cultural, desejo e programação de ter um filho, mesmo quando acometidas por
agravos anteriores à gestação, entre outros. Devem-se valorizar as orientações
para um planejamento reprodutivo numa perspectiva de melhora das condições
de saúde para a mãe e seu bebê. O objetivo do manejo de qualquer gestação
que apresenta algum risco, como ocorre nos casos das síndromes
hipertensivas, é ter o final da gestação com o mínimo de trauma para a mãe e
o feto, de modo a permitir que ocorra o nascimento de um bebê com bom
desenvolvimento e que a mãe restabeleça plenamente a sua saúde.
Segundo Leveno e colaboradores91, o aconselhamento pré-concepcional é
considerado parte da medicina preventiva para a obstetrícia. Quando é
realizado, e a mulher é aconselhada sobre seu risco, são oferecidas
intervenções adequadas e se torna possível identificar fatores que poderiam
afetar o bebê. O aconselhamento deve ser baseado na história reprodutiva da
mulher, nos seus hábitos de vida e exposições. Através do aconselhamento se
pode orientar, por exemplo sobre, a importância de evitar o fumo e o álcool na
gestação; controle da dieta no caso de obesidade; verificar os casos de
exposição ambiental e violência doméstica.
A avaliação deve ser realizada para identificar casos já certos de
hipertensão, levando-se em conta as funções cardíacas e renais. É
recomendada uma abordagem das mulheres hipertensas, ou com história de
pré-eclampsia e eclampsia em gestações anteriores, na pré-concepção,
devendo ser cuidadosamente avaliadas as que desejam engravidar. Essas
33
mulheres devem ser avaliadas na verificação da pressão arterial, na gravidade
da hipertensão, nas drogas que estão utilizando. Devem se planejar estratégias
de tratamento, para preservar a exposição do feto a drogas nocivas.6,82,91.
As condições ou fatores que potencialmente podem agravar a saúde muitas
vezes estão instalados, de forma latente ou manifesta, antes da gestação e/ou
nos intervalos intergestacionais. Profissionais da assistência básica dão pouca
atenção a essas questões quando as mulheres não estão grávidas, perdendo-
se oportunidades de prevenir, rastrear, diagnosticar precocemente ou controlar
possíveis riscos reprodutivos, se limitando, quando muito, a atenção em
contracepção. No caso das síndromes hipertensivas, profissionais que atuam
no pré-natal dos serviços de atenção básica devem estar atentos para detectar
sinais de alerta - como aumento súbito de peso, elevação de pressão arterial,
alteração em exames laboratoriais – e referenciar precocemente aos serviços
especializados são fundamentais.
Mulheres que são acompanhadas em serviços de clínica médica e que
possuem história de hipertensão arterial, em muitos casos observados, são
orientadas a abandonar o uso do anticonceptivo oral por acarretar risco à sua
saúde, não sendo informada sobre outros métodos para a prevenção da
gravidez. Verifica-se uma falta de integração entre os serviços de clínica
médica e de saúde reprodutiva, não havendo o sistema de referência para que
haja uma atenção à pré-concepção e à contracepção dessas mulheres.
Conforme recomendação do Ministério da Saúde62, o parto vaginal é
preferível à cesariana para mulheres com pré-eclampsia/eclampsia. A indução
do parto deve ser realizada assim que for decidida pela interrupção e se o parto
vaginal não puder ser efetuado dentro de um período razoável de tempo, deve-
34
se realizar a cesariana. O seguimento pós-parto de mulheres que
desenvolveram hipertensão na gravidez deve ser cuidadoso, com avaliações
nos meses imediatamente após o parto, sendo as mesmas, aconselhadas a
respeito de futuras gestações e risco cardiovascular.
Para a execução do estudo proposto, compartilhamos a idéia de Ayres95 de
que: ¨Não se cuida efetivamente de indivíduos sem cuidar de populações, e
não há verdadeira saúde pública que não passe por um atento cuidado de cada
um de seus sujeitos¨. Logo, para potencializar as condições de bem-estar e de
autonomia das mulheres e minimizar situações de vulnerabilidade que põem
em risco a sua saúde, em função das síndromes hipertensivas, é importante
um olhar para o processo saúde-doença, que vá além dos fatores biológicos,
considerando também suas condições sociais, econômicas e culturais, as
relações que estabelecem com seus parceiros, familiares, comunidade, serviço
de saúde e outras instituições, e as estruturas de poder, segundo classe social,
gênero, raça/etnia, idade e outras.
35
1.3.3. Cuidados em saúde
. Integralidade dos cuidados em saúde
O cuidado é uma atitude terapêutica, conformação humanizada do ato
assistencial; é visto como uma atenção à saúde integralizada e humanizada e,
por conseguinte, também das práticas de promoção, proteção ou recuperação
da saúde. Constitui-se uma estratégia para enfrentar criativamente a crise e
construir alternativas para a organização das práticas de atenção à saúde no
Brasil95.
A integralidade foi uma das lutas do movimento sanitário, que se
contrapôs às formas desarticuladas de cuidar preventiva e assistencialmente,
servindo como uma das bases para a construção do SUS96.
O SUS, instituído pela Constituição de 1988 e homologado pela Lei
8080/90 tem como um de seus princípios a atenção integral, que se configura
em “um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis
de complexidade do sistema”97. Apesar das diretrizes do SUS terem como um
de seus fundamentos principais a integralidade, quando olhamos para a
realidade vemos uma rede de serviço fragmentada e desarticulada, que
oferece distintas tecnologias voltadas para a atenção à saúde que é utilizada
de forma desigual pelas diferentes pessoas que dela necessitam.
A construção da integralidade na assistência à saúde representa um dos
principais desafios no processo de implementação do SUS96,98. Verificamos
ainda distorções do que foi pactuado, não pelos seus princípios e diretrizes,
mas, pela forma como os mesmos são aplicados nos diversos âmbitos da
36
saúde, seja por gestores ou pelos profissionais que atuam na assistência
direta.
Para Mattos96 existem três grandes conjuntos de sentidos da integralidade.
O primeiro refere-se às práticas dos profissionais de saúde, que devem buscar
a compreensão das necessidades de ações e serviços de saúde que o usuário
apresenta. O segundo, a organização dos serviços, direcionada para as
necessidades da comunidade e das melhores formas de oferecer-lhes
respostas. O terceiro refere-se às respostas governamentais aos serviços de
saúde, que não podem se manter verticalizadas nem restritas a determinados
problemas de saúde que atingem somente um certo grupo da população.
Assim, a integralidade emerge como a capacidade de profissionais e
serviços de saúde de interagirem com os usuários, num processo inter-
relacional que permita o diálogo e o respeito às diferenças entre os envolvidos
no processo de cuidado99. Possui sentido mais ampliado do que é definido
legalmente e resulta da interação dos indivíduos de maneira democrática, nos
diversos níveis de atenção do sistema de saúde100.
O SUS possui como um de seus desafios a implementação de um modelo
tecnoassistencial que atenda às necessidades da população brasileira. Este
sistema que objetiva garantir o acesso universal, igualitário e integral, através
de políticas públicas de saúde, deve assegurar respostas às necessidades e as
demandas de determinados problemas públicos por ações preventivas e
assistenciais98,101. As ações assistenciais respondem às necessidades de
saúde por parte dos usuários, enquanto as preventivas visam modificar o
quadro social de uma doença, podendo inclusive modificar a demanda futura
por serviços assistenciais98. A partir das relações estabelecidas entre os
37
profissionais de saúde com sujeitos que buscam o cuidado, identificam-se as
necessidades de ações e serviços de saúde de forma individualizada,
reconhecendo as ações que podem ser colocadas em prática102.
O sistema de saúde deve estar articulado para atender as necessidades de
saúde dos seus usuários, sujeitos do cuidado, a partir da demanda desses
usuários, da percepção dos profissionais que prestam o cuidado e pelo que
epidemiologicamente é demonstrado. A integralidade do cuidado que o
indivíduo necessita frequentemente transversaliza todo o sistema de saúde, só
podendo ser obtida através de uma rede assistencial organizada e articulada,
amparada por políticas de saúde específicas. Para Mattos98 essas políticas são
respostas governamentais dadas para o enfrentamento e controle de doenças
específicas consideradas problemas públicos, e a determinadas demandas
e/ou necessidades de certos grupos populacionais específicos.
Quando refletimos sobre o cuidado à saúde, fornecido às mulheres com
história de síndromes hipertensivas na gestação, pensamos em um itinerário
de cuidados que atravessa inúmeros serviços de saúde e percebemos a falta
de ações preventivas e assistenciais específicas, políticas públicas de saúde
que abordem esta mulher em toda sua trajetória de vida, promovendo a
prevenção de inúmeros agravos, controle e enfrentamento da doença.
O cuidado em saúde no Brasil ainda é centrado em um modelo biomédico,
sendo nos últimos anos criticado pela fragmentação e hierarquização da
assistência. Esta visão fragmentada do sujeito do cuidado, existindo ênfase em
procedimentos e uma incapacidade de discussões entre os profissionais,
38
desarticulados na atenção ao usuário, desfoca a construção da integralidade
do cuidado101,103,104.
Para se construir a integralidade desejada torna-se importante ver o sujeito
que necessita de atenção à saúde de forma mais holística, devendo este ser
assistido multidisciplinarmente, havendo o equilíbrio no exercício das práticas
terapêuticas, entre as necessidades do sujeito do cuidado e o uso de
tecnologias médicas. Para o alcance destas abordagens integrais ou
integradoras, as práticas terapêuticas podem ser informadas e aparelhadas do
ponto de vista técnico e teórico, mas não devem ser dominadas por estes. A
tecnologia, juntamente com a humanização, deve suprir as necessidades
singulares do “paciente”, que devem ser deduzidas, não de um mero raciocínio
biomédico, mas de uma prática dialógica interativa, onde o “paciente” é
considerado sujeito ativo na construção da interpretação das próprias
necessidades104,105.
O Ministério da Saúde através da Política Nacional de Humanização define
humanizar como “ofertar atendimento de qualidade articulando os avanços
tecnológicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das
condições de trabalho dos profissionais”103. e incentiva o sujeito como
protagonista do processo de cuidado, enfatizando a necessidade de se
assegurar atenção integral à saúde da população. Logo, quando se discute
cuidados integrais não podemos deixar de pensar em qualidade do serviço
oferecido a população, qualidade dos profissionais que prestam esse serviço,
relações dos serviços de saúde em rede e usuário como princípio organizador
do cuidado, a partir de suas necessidades de saúde.
39
Segundo Cecílio e Merhy105, o cuidado de saúde ideal é o somatório de
cuidados parciais que vão se complementando, devendo ocorrer de forma
coordenada, suprindo as necessidades de saúde singulares dos sujeitos,
escutando-os e atendendo-os da melhor forma possível. O cuidado coordenado
se dá através da criação de pontes ou pontos de contatos entre as lógicas das
profissões, com coordenação mais horizontalizada e uma boa prática das
profissões envolvidas nas diversas atividades voltadas ao paciente.
Silva Júnior, Merhy e Carvalho101 colocam que o paciente possui
necessidades específicas que devem ser ouvidas e respeitadas. É fundamental
ampliar a capacidade de escuta dos profissionais de saúde. A dificuldade de
ouvir as demandas e de respeitá-lo como sujeito que possui vivências prévias
aos problemas de saúde, tem sido causa de inúmeros fracassos na relação
entre profissionais de saúde e a população.
O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem
atende a mulher no serviço de saúde são condições básicas para que as
informações em saúde sejam colocadas à disposição da usuária e sua família.
Uma escuta sensível, sem julgamentos nem preconceitos, que permita a
mulher falar de sua intimidade com segurança, fortalece essa mulher com
história de síndromes hipertensivas na gestação e lhe ajuda a construir o
conhecimento sobre si mesmo, levando a um alcance nas metas preventivas
e/ou assistenciais. Existe a necessidade de profissionais com abertura holística
para que ocorra uma escuta sensível, reconhecendo desta forma o que não foi
verbalizado106.
40
Para Lacerda e Valla107 o cuidar pressupõe uma atitude interativa incluindo o
envolvimento e o relacionamento entre as partes, respeitando as histórias de
vida, acolhendo e escutando os sujeitos envolvidos no cuidado. Essa discussão
reforça sua significância quando consideramos as necessidades dos sujeitos
não só como uma demanda que articula saúde e adoecimento, mas também o
contexto socioeconômico e cultural em que se inserem esses sujeitos. Nesse
sentido, trata-se de um cuidado percebido como integral, cooperativo e
culturalmente situado108.
Erdmann e colaboradores109 consideram o cuidado em saúde como um
sistema complexo, em que o ser humano está inserido através de múltiplas
interações e dimensões. Compreender o cuidado enquanto sistema, só é
possível através da integralidade, entrelaçando uma rede não linear de
diferentes saberes e práticas e extrapolando as questões físicas e o enfoque
puramente assistencialista. Nesse sentido, para Hoffmann e Koifman110, o
cuidado deve buscar a humanização, a construção de vínculos, o acolhimento,
a formação de redes de cuidado, a garantia de acesso e a integralidade.
Ampliando o sentido do cuidado clínico e técnico para uma dimensão mais
humana nas relações profissionais, desenvolvendo a capacidade de tolerância
às diversidades e a "escuta solidária" comprometida com a necessidade do
sujeito e com a construção de sua autonomia.
O cuidado à saúde, de mulheres com história de síndromes hipertensivas na
gestação, só será integral se este ocorrer de forma transversal entre uma rede
ampla de serviços, dialogada e equilibrada. Deve existir uma articulação
adequada da rede de serviços de saúde, com a prática ativa do sistema de
referência e contra-referência, uma escuta aberta com objetivo acolhedor e
41
identificador de necessidades específicas e a constatação da existência de
outros sistemas de cuidados que podem interferir, diretamente, no processo
saúde e adoecimento. Ao se traduzir o itinerário de cuidados, pelo qual essas
mulheres atravessam, pode-se planejar melhor uma linha de cuidados
integrais.
. Itinerários de cuidados em saúde
Itinerário terapêutico compreende uma sequência de acontecimentos, processos de
interação e negociação e tomada de decisões entre pessoas e grupos com
interpretações próprias – e, muitas vezes, diferentes - sobre a doença e o tratamento
adequado, e que nesse percurso se engajam ativamente na produção de sentidos e
significados sobre a experiência de adoecimento e saúde. Inclui, tanto o percurso feito
pelos sujeitos na busca do tratamento e cura da doença, quanto as avaliações que
fazem resultados obtidos111.
Segundo Alves e Souza111, os primeiros estudos sobre itinerário terapêutico foram
realizados com a concepção de comportamento do enfermo, cuja teoria era baseada
nas escolhas individuais, voluntárias e racionais dos indivíduos, em termos de custo-
benefício, sendo criticado devido à excessiva simplificação desse modelo. Uma
segunda vertente de estudos de itinerários, também focada na análise do
comportamento do enfermo, investigou as determinações culturais, segundo minorias
étnicas, classes sociais, grupos etários e gênero, nas respostas aos problemas de
saúde, nas formas de utilização de serviços e nas práticas terapêuticas. As pesquisas
tradicionais, centradas no comportamento do enfermo, contribuíram para sinalizar a
importância dos aspectos extrabiológicos da doença, porém, grande parte apresentava
problemas de teórico-metodológico. A partir da década de 1970, os estudos sobre
itinerários terapêuticos voltaram-se para aspectos cognitivos (produção de significados
e sentidos) e interativos (processos relacionais e experiencias situadas) dos processos
42
de escolha de tratamento de saúde. Afirma-se o caráter intersubjetivo da doença: os
indivíduos constroem significados para a experiência da enfermidade e tecem suas
práticas terapêuticas de maneira situada, dentro de contextos socioculturais de
referência e em interação com os outros (pessoas, grupos, instituições).
Na tentativa de classificar as diversas interpretações sobre a doença e o tratamento
em uma determinada sociedade, Kleinman112 sugeriu diferentes classificações de
sistemas terapêuticos. Propôs um modelo de sistemas de cuidado em saúde
composto por três subsistemas, que podem se inter-relacionar, no curso da vivência
da doença. O subsistema profissional (professional sector) é constituído pelos
profissionais de saúde que trabalham fundamentalmente com conhecimentos e
técnicas da biomedicina. O popular (folk sector) é constituído pelos especialistas “não
oficiais”, sendo exemplificado por curandeiros, religiosos, dentre outros. O último
subsistema, o informal (popular sector), é composto pelos leigos não especializados
dentro da sociedade com cultura compartilhada, sendo exemplificado pela
automedicação, receita do vizinho, dentre outros.
Alves e Souza111 observaram que é necessário utilizar com cuidado esse modelo
explicativo de modo a não compartimentalizar esses subsistemas, pois na prática, os
indivíduos podem buscar atenção nesses subsistemas, sem necessariamente, seguir
uma trajetória de sentido único. De fato, nas sociedades contemporâneas, na busca
de cuidados da saúde ou enfrentamento das doenças, muitas vezes as pessoas
percorrem caminhos ao longo dos quais interagem com redes formais e informais de
apoio e que têm sido denominados de "itinerários terapêuticos". Os autores concluem
sua análise referindo que itinerários terapêuticos são decisões, interações e ações de
uma determinada escolha terapêutica, constituída dentro de um processo
sociocultural.
43
Nessa pesquisa utilizamos o termo “itinerário de cuidados à saúde” inspirado nos
fundamentos teóricos da categoria itinerário terapêutico, segundo proposta por Alves e
Souza111. A categoria “cuidado” tem uma conotação mais ampla que a de “terapia” e
aborda dimensões físicas e mentais durante a experiência do adoecimento e discute
práticas de prevenção, promoção e recuperação da saúde95.
Ao falarmos de itinerário de cuidados há uma valorização das condições de vida do
indivíduo, da sua experiência e interações com as pessoas, grupos e instituições com
as quais se relaciona, dos processos de tomadas de decisões e interações para além
das questões biomédicas focadas na doença, cura e tratamento. Quando ampliamos a
discussão para a esfera da saúde reprodutiva, conforme tem sido reivindicada pelos
movimentos de mulheres e outros e elaborada por normas do Ministério da Saúde e
dos tratados internacionais, envolve muito mais questões do que enfermidades
ginecológicas e/ou obstetricas, e tem seu núcleo articulador no compromisso com a
promoção, a prevenção e o exercício dos direitos sexuais e reprodutivos.
Os estudos sobre itinerários terapêuticos no Brasil são recentes e ainda pouco
explorados. Cabral e colaboradores113, realizaram levantamento da produção científica
brasileira sobre itinerários terapêuticos, nos últimos 20 anos, e encontraram 11 artigos
cujo foco principal era a percepção dos sujeitos sobre o processo de adoecimento e
tratamento. Os autores observaram, porém, que poucos abordavam os contextos e
situações de interação, onde esses indivíduos estavam inseridos e suas relações com
os serviços de saúde.
Em busca realizada na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (Lilacs) em junho de 2013, utilizando as palavras “itinerário e
cuidado” foram encontrados 32 estudos que abordam itinerários de cuidados em
saúde, e destes 05 contemplam o público feminino, entretanto nenhum deles apontam
para cuidados em saúde de mulheres com síndromes hipertensivas na gestação. A
44
constatação da existência de poucos estudos que abordam itinerários de cuidados em
saúde com público feminino e, especificamente, a inexistência de estudos sobre
cuidados em saúde de mulheres com síndromes hipertensivas na gestação, revelam
uma grande lacuna no conhecimento dos processos que reproduzem o quadro de
morbidade e mortalidade materna e aponta para a necessidade de novas pesquisas.
Apesar do itinerários terapêuticos e/ou de cuidados de pessoas, na busca por
atenção à saúde se prestar ao estudo de tomadas de decisões e interações com
diversos sistemas de cuidados e não apenas com o sistema biomédico, acreditamos
que ele pode ser proveitoso para uma compreensao ampliada das condições de
acesso e utilização dos indivíduos aos serviços de saúde. Cabral e colaboradores113
são da opinião que compreender o itinerário terapêutico pode contribuir para o
conhecimento em relação ao cuidado, a utilização, a organização e a gestão dos
serviços de saúde prestados e a qualidade da assistência, através da construção de
práticas assistenciais compreensivas e contextualmente integradas.
A construção de itinerários tem evidenciado as experiências de adoecimento, a
busca de cuidados de indivíduos e de sua família e as respostas dos serviços de
saúde permitindo, através dos diferentes relatos e práticas, levantar questionamentos
sobre os princípios de integralidade e resolutividade na atenção em saúde114.
O estudo dos itinerários de cuidados à saúde, de mulheres que apresentaram na
sua trajetória de vida, história de síndromes hipertensivas durante a gestação, a partir
de seus relatos, possibilita a compreensão melhor dos contextos determinantes dos
processos de saúde e adoecimento, incluindo os focados na saúde reprodutiva, as
relações de cuidados e os atributos habilitadores, para que haja uma prática
assistencial humanizada e integralizadora.
45
1.4. Materiais, sujeitos e métodos
O desenvolvimento da tese de doutorado envolveu três estudos distintos que
compõem a coletânea de artigos apresentados no Capítulo 2. Os problemas e
objetivos dos artigos convergem para um campo temático comum, ou seja, contextos
sociodemográficos e cuidados em saúde de mulheres com história de risco
reprodutivo. Cada estudo utilizou materiais e métodos e incluiu sujeitos específicos. Os
dois primeiros artigos, já publicados, trabalharam com materiais procedentes da
pesquisa “Linhas de cuidados integrais e risco gestacional: uma análise do perfil
socioeconômico e clínico-obstétrico e do histórico reprodutivo de gestantes do
ambulatório de pré-natal do IFF/Fiocruz”, desenvolvida entre 2009 e 2012, sob a
coordenação da Dra. Claudia Bonan Jannotti. O terceiro artigo, submetido em
fevereiro de 2014, é fruto da pesquisa “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres
com história de síndromes hipertensivas na gestação”, desenvolvida entre 2012 e
2014, sob nossa responsabilidade.
Os artigos “Risco reprodutivo e renda familiar: análise do perfil de gestantes” e
“Riscos reprodutivos e cuidados integrais de gestantes com síndromes hipertensivas:
estudo transversal” se dirigiram principalmente aos dois primeiros objetivos da tese,
quais sejam, descrever o perfil sócio demográfico e de risco de mulheres atendidas em
maternidade de referência para alto risco e discutir as relações entre risco e situações
de vulnerabilidade em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na
gestação, sendo que o segundo, analisa também a assistência prestada durante o pré-
natal, parto e pós-parto em maternidade de alto risco. Nesses dois trabalhos,
utilizamos o método de estudo epidemiológico transversal, que se caracteriza pela
observação de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única
oportunidade, chamado também de estudo de prevalência. É um método
observacional, utilizado para investigar problemas de saúde pública, servindo para
46
compreender de que maneira uma ou mais variáveis, individuais ou coletivas,
distribuem-se em uma determinada população115,116.
O artigo “Risco reprodutivo e renda familiar: análise do perfil de gestantes”
teve como fonte o banco de dados do ambulatório de pré-natal do Instituto
nacional de saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
(IFF)/Fiocruz. Esse instituto é uma das unidades de referência para gravidez de
alto risco no Estado do Rio de Janeiro. Em 2006, frente à necessidade de
aprimorar as formas de registro de informações das gestantes que se
matriculam no pré-natal, a equipe do setor criou um banco de dados, composto
de um único formulário, que é preenchido no momento da admissão da
usuária. Ele permite a coleta de dados de identificação pessoal das usuárias,
informações sociodemográficas e aspectos do histórico reprodutivo, registro de
patologias clínicas, infecciosas ou obstétricas pregressas, informações sobre a
gestação atual e os motivos de encaminhamento para pré-natal de alto risco,
classificação do risco gestacional no momento da admissão. Foram incluídas
no estudo todas as gestantes matriculadas no ambulatório de pré-natal entre
janeiro de 2006 a dezembro 2008, correspondendo a 3440 mulheres.
Para este estudo, foram consideradas todas as variáveis sociodemográficas
disponíveis (idade, local de residência, escolaridade, renda familiar),
informações sobre número de gestações, partos e abortos espontâneos e
inseguros, idade gestacional na admissão no IFF e a classificação de risco (alto
ou baixo). Com exceção desta última, todas as demais variáveis foram
reagrupadas de modo que permitissem a comparabilidade com outros estudos.
As informações sobre os motivos para encaminhamento ao pré-natal de alto
risco foram recategorizadas segundo a classificação dos fatores de risco
47
reprodutivo proposta no Manual Técnico Gestação de Alto Risco62 e
organizadas em torno das quatro categorias já citadas: a) características
individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis, b) história
reprodutiva anterior, c) condições clínicas preexistentes e intercorrências
clínicas, d) doença obstétrica na gravidez atual.
Foi feita uma descrição da distribuição proporcional das características
sociodemográficas e reprodutivas das gestantes. Em seguida, realizou-se a
descrição do perfil dos fatores considerados de risco reprodutivo, identificando
os mais frequentes e aquelas patologias com importante impacto na
morbimortalidade materna, como antecedente de DHEG/eclampsia, sífilis,
rubéola, toxoplasmose, diabetes prévio e diabetes gestacional, pré-eclampsia e
eclampsia.
Diante das informações disponíveis no banco de dados, a avaliação do
contexto de vulnerabilidade social foi realizada principalmente a partir da
análise do nível de renda da população. Em relação à vulnerabilidade individual
e programática, optou-se por observar o local de residência da população e o
perfil de risco reprodutivo em relação à idade, à história reprodutiva anterior e
às condições clínicas preexistentes, pois estas características permitem
realizar uma reflexão sobre o acesso, a oferta e a demanda de serviços de
saúde.
Para investigar a associação das variáveis que caracterizam o risco
reprodutivo com a renda familiar, realizou-se análise bivariada através do teste
de Qui-quadrado (X2), cujo nível de significância definido foi de 5%. Foram
incluídos nesta análise somente os fatores de risco cuja ocorrência na amostra
estudada foi maior do que 30 casos. Os grupos referentes a outras patologias
48
infecciosas e não infecciosas e outras doenças obstétricas da gravidez atual
reúnem um universo muito heterogêneo de doenças e, por isso, não foram
incluídos na investigação da associação. Utilizou-se o programa Epi Info
version 3.5.1 para tabulação dos dados e análises estatísticas.
Foi enviado para apreciação da Revista Ciência e Saúde Coletiva, seguindo
as normas para publicação (Anexo B) em 08 de novembro de 2011, sendo
aceito em 28 de fevereiro de 2012 e publicado no volume 18 nº 04 de
janeiro/março de 2013.
O artigo “Riscos reprodutivos e cuidados integrais de gestantes com
síndromes hipertensivas: estudo transversal” teve um caráter exploratório com
a análise do perfil sócio-demográfico e de risco reprodutivo de gestantes com
história de síndromes hipertensivas, assim como condições clínicas e
obstétricas e características da assistência prestada, durante o pré-natal, parto
e pós-parto, em maternidade de alto risco. O estudo foi realizado no mesmo
Instituto de referência do primeiro artigo e utilizou como base o mesmo banco
de dados com informações sociodemográficas, reprodutivas, clínicas e
obstétricas de 3440 gestantes matriculadas nessa maternidade entre janeiro de
2006 e dezembro 2008. Foram selecionadas e incluídas no estudo todas as
164 gestantes que, no banco original de 3440, tinham registro de hipertensão
na gravidez atual, hipertensão em gravidez anterior e/ou hipertensão crônica.
Os prontuários destas mulheres foram revisados para confirmação do
diagnóstico de síndrome hipertensiva, definição do tipo de doença hipertensiva
(antecedente de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia; história obstétrica atual
de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia; hipertensão crônica) e coleta de
informações sociodemográficas, riscos reprodutivos, condições clínicas e
49
obstétricas e características da assistência prestada na unidade de referência,
durante o pré-natal, parto e pós-parto.
Para armazenamento dos dados e análises estatísticas desse material foi
criado um banco de dados específico com o programa Epi info, versão 3.5.3.
As variáveis do estudo foram descritas através de percentuais. Para a
descrição do perfil do risco reprodutivo, as informações clínicas e obstétricas
coletadas em prontuário foram reagrupadas, tendo com base a classificação
sugerida pelo Ministério da Saúde: a) características individuais e condições
sociodemográficas desfavoráveis, b) história reprodutiva anterior, c) condições
clínicas preexistentes e intercorrências clínicas, d) doença obstétrica na
gravidez atual(62).
Foi enviado para apreciação da Revista Online Brazilian Journal of Nursing,
seguindo as normas para publicação (Anexo C) em 27 de fevereiro de 2013,
sendo aceito em 22 de outubro de 2013 e publicado no volume 12 nº 04 de
dezembro de 2013.
O terceiro artigo, “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com
história de síndromes hipertensivas na gestação”, pretendeu dar conta
principalmente de dois objetivos da tese, quais sejam, analisar os itinerários de
cuidados em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas e
discutir as relações entre risco e situações de vulnerabilidade em saúde de
mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação. Nesse
trabalho, foi utilizado o método de estudo de “relatos orais” ou “relatos de
vida”117,118 .
50
No estudo de relatos individuais busca-se compreender práticas sociais de
determinados grupos, padrões socioculturais e interações dos sujeitos, ao
longo de sua trajetória, com outros sujeitos, coletividades e instituições119. O
método implica uma forma particular de entrevista: a entrevista narrativa.
Nesse tipo de estudo, o pesquisador solicita ao sujeito da pesquisa que lhe
conte toda ou parte de sua experiência vivida. Ao reconstituir analiticamente os
relatos de vida, o pesquisador procura, por um lado, apreender dimensões que
ultrapassam o caráter individual do que é transmitido, inserindo os sujeitos
pesquisados na sociedade em que vivem117. Por outro lado, busca-se captar os
sentidos e os significados das experiências para o sujeito que as
vivenciou119,120.
Neste terceiro artigo, “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de
síndromes hipertensivas na gestação” foram analisados os itinerários de cuidados à
saúde de mulheres atendidas em maternidades de referência para risco gestacional da
cidade do Rio de Janeiro. O estudo foi realizado com uma população de mulheres que
tiveram partos, no ano de 2011, na maternidade de um hospital universitário no
município do Rio de Janeiro, referência para gestação de alto risco. Os critérios de
inclusão foram apresentar história de síndrome hipertensiva na última gravidez,
independente da idade e do tipo de parto, e ter recebido alta hospitalar após o parto de
6 meses a 18 meses antes da entrevista. Com esse recorte temporal, visou-se analisar
a continuidade dos cuidados após a alta hospitalar e minimizar o viés de memória.
De uma lista de 189 mulheres elegíveis, em ordem seqüencial em relação ao
momento do parto, as mulheres foram contatadas por telefone e, em caso de
aceitação, as entrevistas foram agendadas. A coleta de informações se deu por meio
de entrevistas em profundidade, utilizando-se pauta temática (Apêndice A), de forma a
estimular as mulheres a discorrerem sobre sua história de cuidados à saúde. Entre
51
maio e setembro de 2012, foram realizadas um total de 35 entrevistas, gravadas e
posteriormente transcritas. A coleta de relatos foi encerrada quando os padrões
narrativos alcançaram saturação progressiva, a partir das recorrências118.
Na posse das entrevistas foi realizada a análise compreensiva. Após
múltiplas leituras encontramos significações pertinentes contidas nas
informações biográficas. Consideramos que esta etapa foi regida pela dupla
fecunda da imaginação e rigor, com o encontro de quatro horizontes
semânticos distintos (os olhares das autoras), que muito contribuiu com a
análise proposta. Os caminhos de causalidade sequencial foram reconstituídos
pela estrutura diacrônica nos processos de encadeamento susceptíveis
reencontrados nos relatos de vida. Surgiram indícios (mecanismo social que
marca a experiência de vida e a sua significação sociológica) contidos nos
relatos e estes foram considerados na análise. Utilizamos também, e de forma
concomitante, a análise comparativa. O espírito comparativo antecedeu e
percorreu toda a análise. Esteve presente desde a primeira entrevista pela
comparação implícita (o questionamento do pesquisador sobre seu objeto). Foi
através desta postura que se encontrou as recorrências das mesmas
situações, das lógicas de ações semelhantes. Os temas surgidos, que se
configuraram como relevantes, foram agrupados em quatro categorias
temáticas118: compreensões de saúde e doença, percepções do risco,
interações institucionais e interações afetivo-familiares envolvidas na busca de
cuidados.
Foi enviado para apreciação da Revista Interface (Botucatu) – comunicação,
saúde, educação – ISSN1807-5762 seguindo as normas para publicação
52
(Anexo D) em 14 de fevereiro de 2014, sendo confirmado recebimento de
submissão (Anexo E).
1.4.1. Questões éticas
Nos estudos foram observadas as normas éticas editadas através da Resolução
466/12 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional
de Saúde. Os trabalhos de campo tiveram inicio após os projetos serem apreciados e
aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IFF/Fiocruz sob os números de
cadastro FR 281268 (Anexo F) e CAAE 00842912.8.00005269 (Anexo G) e no caso
das entrevistas houve autorização da maternidade de proveniência das mulheres
(Anexo H). A participação das entrevistadas foi voluntária e autorizada através da
assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B). Para
mulheres com idade inferior a 18 (dezoito) anos, a participação também foi voluntária,
mas autorizada inclusive por seu responsável/representante legal, através da
assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico (APÊNDICE C).
As entrevistas forma realizadas de forma a garantir a privacidade das mulheres e as
informações obtidas foram tratadas de maneira a assegurar o sigilo sobre a identidade
das mulheres, não acarretando riscos à saúde física ou mental das participantes, uma
vez observadas às referidas normas éticas.
1.4.2. Orçamento
Os gastos previstos no orçamento desta tese de doutorado foram arcados com
recursos próprios da autora. Não havendo nenhum tipo de financiamento
complementar.
53
1.5. Referências utilizadas no corpo da tese
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54
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65
CAPÍTULO 2. COLETÂNEA DE ARTIGOS
2.1. Primeiro artigo
RISCO REPRODUTIVO E RENDA FAMILIAR: ANÁLISE DO PERFIL DE
GESTANTES
Ciênc. saúde coletiva vol.18 no.4 Rio de Janeiro Apr. 2013
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232013000400029
Rozania Bicego Xavier
Claudia Bonan Jannotti
Katia Silveira da Silva
Aline de Carvalho Martins
Artigo apresentado em 08/11/2011
Aprovado em 28/02/2012
Versão final apresentada em 31/03/2012
66
Risco reprodutivo e renda familiar: análise do perfil de gestantes
Reproductive risk and family income: analysis of the profile of pregnant
women
Rozania Bicego XavierI; Claudia Bonan JannottiII; Katia Silveira da SilvaII;
Aline de Carvalho MartinsI
IDepartamento de Obstetrícia, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da
Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fiocruz. Av. Rui Barbosa 716,
Flamengo. 22250-020 Rio de Janeiro RJ. [email protected]
IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde da Mulher e da Criança, Instituto
Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes
Figueira, Fiocruz
67
RESUMO
Em face do desafio de enfrentar a morbimortalidade materna e perinatal, a
discussão sobre risco reprodutivo e sua associação com situações de
vulnerabilidade em saúde é relevante à saúde publica. A pesquisa realizada
teve como objetivos descrever o perfil de risco reprodutivo de 3440 mulheres
matriculadas em um serviço de pré-natal de alto risco, entre 2006 e 2008, e
investigar sua relação com renda familiar e situações de vulnerabilidade em
saúde. Trata-se de estudo transversal que teve como fonte o banco de dados
do pré-natal. O perfil econômico do grupo estudado é de baixa renda.
Encontrou-se associação entre baixa renda familiar e malformações fetais,
gravidez antes dos 15 anos e HIV. Renda familiar mais elevada foi associada à
idade materna acima de 35 anos, translucência nucal alterada, ginecopatias e
abortamento habitual. Os achados podem refletir situações de vulnerabilidade
de mulheres de baixa renda, como condições de saúde desfavoráveis e menor
acesso e utilização de serviços de saúde. É necessário obter um maior
conhecimento do perfil do risco reprodutivo no Brasil e sua distribuição
segundo características sociodemográficas, visando ao aperfeiçoamento das
práticas assistenciais.
Palavras-chave Gestação de alto risco, Fatores de risco, Renda familiar,
Vulnerabilidade de saúde
68
ABSTRACT
Faced with the challenge of tackling maternal and perinatal morbidity and
mortality, the discussion of reproductive risk and its association with health
vulnerability situations is relevant to public health. The research carried out at
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz sought to describe the reproductive risk
profile of women admitted to prenatal care between 2006 and 2008 and
investigating its relation to family income and health vulnerability situations. This
is a cross-sectional study which used the prenatal care database as its source.
The economic profile of the group under scrutiny is a low income group. An
association between low income and fetal malformations, pregnancy before 15
years of age, and HIV was detected. A higher family income was associated
with the mother's age over 35 years, abnormal nuchal translucency,
gynecopathies, and habitual abortion. The findings may reflect vulnerability
situations of low income women, such as unfavorable health conditions and
limited access to and use of health services. It is necessary to acquire in-depth
knowledge of the reproductive risk profile in Brazil and its distribution according
to socio-demographic characteristics, seeking to enhance health care practices
provided.
Key words High-risk pregnancy, Risk factors, Family income, Health
vulnerability
69
Introdução
No ano 2000, a Organização das Nações Unidas promoveu conferência
internacional para analisar os principais problemas mundiais e traçar
estratégias para a promoção do desenvolvimento social e a superação das
iniquidades entre países e regiões do mundo. Conhecida como Cúpula do
Milênio, a conferência estabeleceu oito grandes Objetivos de Desenvolvimento
do Milênio, entre os quais figuram a redução da mortalidade na infância e a
melhoria da saúde das gestantes.
A redução da mortalidade materna em 75% no período entre 1990 e 2015 é
uma das metas pactuadas pelos 191 países participantes da Cúpula do
Milênio. Para cumprir esses compromissos e garantir direitos previstos na
Constituição Federal, o Ministério da Saúde tem proposto uma série de
diretrizes, normas e protocolos para incrementar a qualidade da atenção ao
pré-natal, ao parto e ao puerpério1-5 e melhorar os indicadores de saúde
materna e neonatal.
No Brasil, entre 1990 e 2007, houve um decréscimo de 46% nas taxas de
mortalidade materna, ou seja, de 140 para 75 óbitos por 100 mil nascidos
vivos6. Entretanto, essa redução foi observada principalmente na década de
1990; nos anos 2000, as taxas de mortalidade materna mantiveram-se em um
patamar ainda elevado, de cerca de 74 óbitos por 100 mil nascidos vivos. As
taxas de mortalidade infantil, por sua vez, apresentaram importante declínio
nas últimas décadas, porém a mortalidade neonatal, intimamente relacionada
com a assistência ao pré-natal e ao parto, se mantém estabilizada em níveis
altos7.
70
Os indicadores de saúde materna são considerados muito sensíveis às
desigualdades sociais, refletindo condições diferenciadas de vida e de acesso
a recursos sociais (saúde, educação, renda, trabalho, segurança, participação)
entre diversos grupos da população, e as formas como classe social, gênero e
raça/etnia se entrelaçam e operam como determinantes sociais da saúde8-11.
No Brasil, a maioria das mortes e morbidades maternas severas é devida a
causas consideradas evitáveis, como hipertensão, hemorragia, infecção ou
complicações de abortamento12. Isso significa que o acesso a uma assistência
à saúde oportuna, humanizada e de boa qualidade evitaria que muitas
mulheres perdessem suas vidas por motivos reprodutivos11,12.
O marco conceitual da vulnerabilidade em saúde, proposto por Ayres et al.13 é
profícuo para a análise do complexo fenômeno da saúde e da
morbimortalidade materna. Os autores realçam a relação intrínseca entre
individuo e coletivo, em contextos específicos, no processo de saúde-
adoecimento, e consideram que as situações de vulnerabilidade envolvem três
dimensões interdependentes: individual, social e programática. A
vulnerabilidade individual diz respeito a informações, redes de relacionamento
e outros recursos sociais que os indivíduos dispõem e lhe conferem maior ou
menor habilidade de agir mediante problemas de saúde; a vulnerabilidade
social remete às macroestruturas sociais e suas formas de redistribuição de
recursos cognitivos e materiais e de oportunidades de participação e
reconhecimento social; a vulnerabilidade programática se refere à forma como
as instituições respondem e atendem ou não às demandas e necessidades de
saúde dos diferentes sujeitos e grupos sociais. Na interdependência desses
três planos, se configuram os determinantes sociais de saúde, e o modelo
71
conceitual de vulnerabilidade em saúde é útil não somente para analisar os
processos de saúde e adoecimento, como também nos convida pensar
criticamente e renovar as práticas de saúde.
Essa perspectiva tem sido incorporada nas normas e diretrizes das políticas de
assistência à saúde de gestantes de alto risco. O Manual Técnico de Gestação
de Alto Risco5 destaca a importância de uma abordagem integral às mulheres,
considerando-se questões de gênero, raça/etnia e classe social, e, preconiza o
manejo adequado de "situações de vulnerabilidade relacionadas ao processo
saúde-doença, sejam elas individuais, sociais e até mesmo programáticas". O
Ministério da Saúde propõe uma classificação operacional dos fatores de risco
reprodutivo, distribuindo-os em quatro categorias: características individuais e
condições sociodemográficas desfavoráveis; história reprodutiva anterior;
condições clínicas preexistentes e intercorrências clínicas; e doença obstétrica
na gravidez atual. Várias condições elencadas no primeiro grupo indicam
situações de vulnerabilidade individual e/ou social – como nível de
escolaridade, conflitos familiares ou conjugais, condições de trabalho
desfavoráveis, exposição a ambientes insalubres e abuso de drogas – que,
muitas vezes, manifestam desigualdades e discriminações, seja por classe
social, gênero, cor de pele, idade ou outras. A interdependência entre
vulnerabilidade programática e risco reprodutivo também é discutida no manual
que ressalta que "é importante que as mulheres em idade reprodutiva,
especialmente aquelas em situações de vulnerabilidade, tenham acesso aos
serviços de saúde e oportunidade de estar bem informadas e na melhor
condição física possível antes de engravidar. Como exemplo podemos citar
uma mulher diabética, que deve estar bem controlada antes de engravidar".
72
Essa classificação é uma ferramenta importante para identificação e manejo de
riscos durante o pré-natal e também para uma abordagem de riscos
reprodutivos em mulheres não gestantes, em idade fértil. Entretanto, o perfil do
risco reprodutivo na população brasileira ou em subgrupos populacionais e sua
correlação com situações de vulnerabilidade ainda é pouco estudado no Brasil.
Em busca realizada na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde (Lilacs), utilizando o descritor "gestação de alto risco"
foram encontrados 329 artigos publicados entre março de 2002 e março de
2012. A maioria deles volta-se para a discussão de questões clínico-obstétricas
envolvidas na gestação de alto risco e realizadas durante o período do pré-
natal, parto ou puerpério. Um percentual pequeno (4,3%; 14 artigos) de
estudos relacionou características socioeconômicas (escolaridade, renda,
trabalho, gênero, raça/etnia, violência, tabagismo, álcool) com a gestação de
alto risco, e um número ainda menor (9 artigos; 2,7%) teve como foco a
discussão da relação do contexto de vulnerabilidade social com este desfecho,
de forma semelhante ao proposto nesta pesquisa.
O presente artigo apresenta um estudo realizado no ambulatório de pré-natal
do Instituto Nacional da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente
Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz) que atende
gestantes de alto risco, cujos objetivos foram descrever o perfil de risco
reprodutivo das gestantes matriculadas no serviço entre 2006 e 2008,
investigar sua relação com renda familiar e discutir situações de vulnerabilidade
em saúde.
73
Materiais e métodos
Realizou-se um estudo de corte transversal, tendo como fonte o banco de
dados do ambulatório de pré-natal do IFF/Fiocruz. Esse instituto é uma das
unidades de referência para gravidez de alto risco fetal no Estado do Rio de
Janeiro. Em 2006, frente à necessidade de aprimorar as formas de registro de
informações das gestantes que se matriculam no pré-natal, a equipe do setor
criou um banco de dados, composto de um único formulário, que é preenchido
no momento da admissão da usuária. Ele permite a coleta de dados de
identificação pessoal das usuárias, informações sociodemográficas e aspectos
do histórico reprodutivo, registro de patologias clínicas, infecciosas ou
obstétricas pregressas, informações sobre a gestação atual e os motivos de
encaminhamento para pré-natal de alto risco, classificação do risco gestacional
no momento da admissão. Foram incluídas no estudo todas as gestantes
matriculadas no ambulatório de pré-natal entre janeiro de 2006 a dezembro
2008, correspondendo a 3440 mulheres.
Para este estudo, foram consideradas todas as variáveis sociodemográficas
disponíveis (idade, local de residência, escolaridade, renda familiar),
informações sobre número de gestações, partos e abortos espontâneos e
inseguros, idade gestacional na admissão no IFF e a classificação de risco (alto
ou baixo). Com exceção desta última, todas as demais variáveis foram
reagrupadas de modo que permitissem a comparabilidade com outros estudos.
As informações sobre os motivos para encaminhamento ao pré-natal de alto
risco foram recategorizadas segundo a classificação dos fatores de risco
reprodutivo proposta no Manual Técnico Gestação de Alto Risco5 e
organizadas em torno das quatro categorias já citadas: a) características
74
individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis, b) história
reprodutiva anterior, b) condições clínicas preexistentes e intercorrências
clínicas, d) doença obstétrica na gravidez atual.
Foi feita uma descrição da distribuição proporcional das características
sociodemográficas e reprodutivas das gestantes. Em seguida, realizou-se a
descrição do perfil dos fatores considerados de risco reprodutivo, identificando
os mais frequentes e aquelas patologias com importante impacto na
morbimortalidade materna, como antecedente de DHEG/eclâmpsia, sífilis,
rubéola, toxoplasmose, diabetes prévio e diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e
eclâmpsia.
Diante das informações disponíveis no banco de dados, a avaliação do
contexto de vulnerabilidade social foi realizada principalmente a partir da
análise do nível de renda da população. Em relação à vulnerabilidade individual
e programática, optou-se por observar o local de residência da população e o
perfil de risco reprodutivo em relação à idade, à história reprodutiva anterior e
às condições clínicas preexistentes, pois estas características permitem
realizar uma reflexão sobre o acesso, a oferta e a demanda de serviços de
saúde.
Para investigar a associação das variáveis que caracterizam o risco reprodutivo
com a renda familiar, realizou-se análise bivariada através do teste de Qui-
quadrado (X2), cujo nível de significância definido foi de 5%. Foram incluídos
nesta análise somente os fatores de risco cuja ocorrência na amostra estudada
foi maior do que 30 casos. Os grupos referentes a outras patologias infecciosas
e não infecciosas e outras doenças obstétricas da gravidez atual reúnem um
universo muito heterogêneo de doenças e, por isso, não foram incluídos na
75
investigação da associação. Utilizou-se o programa Epi Info version 3.5.1 para
tabulação dos dados e análises estatísticas.
Neste estudo foram observadas as normas da Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde. O trabalho de campo teve
início somente após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Instituto Fernandes Figueira.
Resultados
Nos período estudado, inscreveram-se no ambulatório de pré-natal do
IFF/Fiocruz 3440 gestantes. A idade das mulheres variou de 12 a 48 anos, com
média de 27 anos. A maior concentração de gestantes estava na faixa etária
entre 20 e 35 anos (59,6%), e as demais se dividiam entre adolescentes e
mulheres em idade materna avançada. No momento da admissão no
ambulatório de pré-natal, 83,3% das gestações foram classificadas como de
"alto risco" e 16,5% de "baixo risco", estando estas últimas distribuídas por
todas as faixas etárias, exceto aquelas extremas (menos de 15 anos e mais de
35 anos). Dois terços dessa população residiam no município do Rio de Janeiro
e as demais em outros municípios ou estados (Tabela 1).
76
77
A análise dos dados de escolaridade foi limitada, pois não havia essa
informação para 57% das mulheres. Considerando as demais gestantes (1462
mulheres), cerca 60% possuíam no máximo o primeiro grau completo. A
maioria (62,6%) declarou renda menor ou igual a três salários mínimos,
incluindo 7,6% cujas famílias viviam com menos de um salário mínimo. Apenas
27% tinham renda familiar igual ou superior a quatro salários mínimos e para
10% dos casos, não havia essa informação (Tabela 1).
No momento da matrícula no IFF, 33,5% das mulheres estavam em sua
primeira gestação e 22% eram grandes multigestas (história de mais de três
gravidezes), com um caso de 15 gestações. Em relação à paridade, 43%
dessas mulheres não tinham história de parto, 46% referiram um ou dois partos
e 27% tinham no mínimo 3 partos, sendo que 27 mulheres tinham histórias de
6 a 10 partos (Tabela 1).
O abortamento foi um evento relativamente frequente nessa população. Cerca
de 31,2% das mulheres informaram algum episódio, sendo que 10,7% tiveram
essa experiência duas ou mais vezes. Abortamentos espontâneos foram
relatados por 23,8% das mulheres e abortos em condições inseguras por 9,3%.
A distribuição de mulheres pela idade gestacional em que iniciaram o pré-natal
no IFF revelou que 27,5% foram matriculadas na unidade com menos de 14
semanas, 22.9%, entre 14 e 19 semanas, 34,4% entre 20 e 30 semanas
(período em que se realiza a ultrassonografia morfológica e que muitas
malformações são detectadas), e 14.9% tardiamente, com mais de 30 semanas
de gestação.
78
Na Tabela 2, podemos observar o perfil de risco reprodutivo da população
estudada. A idade materna avançada (gestantes com mais de 35 anos) foi o
motivo da matrícula no pré-natal de risco em 19% dos casos, e gravidez no
primeiro período da adolescência (de 10 a 14 anos) representou 2,6 % do total.
Cerca de 28% das mulheres apresentavam história de agravos em gestações
anteriores que sinalizavam risco na gravidez atual. Antecedentes de DHEG ou
eclâmpsia apareceram em 1,7% dos casos, de prematuridade e baixo peso em
13,8%, de malformações fetais em 11,1% e de neomorto e natimorto em
12,2%, e abortamento habitual em 2,9%. Um terço das mulheres desse grupo
tinha histórico de dois ou mais desses agravos.
79
As condições clínicas preexistentes e intercorrências clínicas mais frequentes
foram as ginecopatias, a hipertensão arterial crônica, o HIV e a toxoplasmose,
registradas em cerca de 3% dos casos. Outras condições como sífilis, rubéola
e diabetes prévio, que têm sido alvos de preocupações específicas no campo
da saúde pública, apareceram em menos de 1% dos casos no grupo estudado.
Em relação às doenças obstétricas da gestação em curso, as malformações
fetais se destacaram, sendo registradas em 23,6% dos casos, seguidas pela
gemelaridade (4,6%), isoimunização Rh (4,1%), translucência nucal alterada
80
(3,4%) e incompetência istmo-cervical (2,6%). Quando se analisa
separadamente os tipos de malformações fetais mais prevalentes,
encontramos 40% de defeitos relacionados ao sistema nervoso central e 18%
renais (dados não apresentados em tabela).
Na análise bivariada (Tabela 3), a idade materna avançada e a gravidez em
idade precoce (menos de 15 anos) foram fatores associados à renda familiar.
Houve aumento do percentual de mulheres com idade materna acima de 35
anos na medida em que se observa aumento de rendimentos. Entre aquelas
com menos de 15 anos, a relação com a renda foi inversa. Entre os demais
fatores de risco reprodutivo, as ginecopatias e a translucência nucal alterada
estiveram associadas às maiores faixas de renda; o HIV e as malformações
fetais às faixas com menores rendimentos.
81
Discussão
O perfil econômico da clientela atendida no ambulatório de pré-natal do
IFF/Fiocruz é de baixa renda, com cerca de dois terços das famílias (63%)
vivendo com no máximo três salários mínimos. No grupo estudado, 7,6% das
gestantes declararam renda familiar inferior a um salário mínimo, percentual
equivalente aos 8% da população brasileira, que vivem em situação de extrema
pobreza e que são alvo da política governamental de erradicação da miséria14.
Foi relevante o fato que 37,8% das mulheres atendidas no IFF serem oriundas
de outros municípios/estados. Este achado pode denotar situações de
vulnerabilidade relacionadas com dificuldade de acesso à assistência à saúde
reprodutiva, uma vez que as gestantes de alto risco não conseguem ser
incorporadas pela rede de saúde próxima de seu domicílio.
Os fatores de risco mais frequentes entre a clientela do pré-natal do IFF foram
malformações fetais – também denominadas defeitos congênitos – na gravidez
atual (23,6%) e idade materna avançada (18,6%), seguidos de histórico de
problemas fetais em gravidez anterior, como prematuridade, baixo peso,
neomorto, natimorto e malformações fetais, que ocorreram entre 11% e 14%
dos casos. Este perfil de risco reprodutivo é condizente com a observação de
Guerra et al.15 de que, embora não exista um sistema formalizado de referência
para defeitos congênitos no Estado do Rio de Janeiro, o IFF é de fato a
unidade de saúde para a qual, mais usualmente, são referidas as mulheres
com gestações classificadas como de risco fetal e/ou genético.
Neste estudo, encontrou-se associação entre baixa renda familiar e maior
ocorrência de malformações fetais. Condições socioeconômicas maternas
desfavoráveis como baixa renda16,17, baixa escolaridade15,17,18 e carência
82
nutricional18,19, têm sido associadas a maior prevalência de bebês com defeitos
congênitos. No grupo estudado, foram predominantes as malformações fetais
do sistema nervoso central (40%), justamente aquelas que mais têm sido
relacionadas com carência nutricional e exposições ambientais19.
Os defeitos congênitos têm adquirido grande relevância para a saúde pública,
no Brasil e em outros países em desenvolvimento. Com maior controle de
doenças infecciosas e nutricionais da infância, as malformações destacam-se
entre as principais causas de mortalidade infantil16. No Brasil, os defeitos
congênitos superaram as causas mal definidas, perinatais, infecciosas,
nutricionais e respiratórias, tornando-se a segunda causa de mortalidade
infantil19.
No estudo, encontrou-se associação entre renda familiar mais elevada e idade
materna acima de 35 anos. Países desenvolvidos e em desenvolvimento têm
demonstrado tendência de incremento de nascimentos entre mulheres com
mais de 35 anos, nas últimas décadas20,21. No Brasil, as mulheres desse grupo
etário representavam 7,6% dos nascidos vivos, em 1994; esse percentual
passou para 8,6%, em 2000 e 10,1% em 200922. Maior escolaridade,
participação no mercado de trabalho e outros espaços públicos,
responsabilidades no sustento da família, complementando ou sendo principal
provedora, e perspectiva de aperfeiçoamento profissional e formação de
carreira tem sido fatores invocados como influentes no adiamento da
maternidade23. O advento das novas tecnologias de reprodução assistida
também tem concorrido para o fenômeno24.
O crescimento da reprodução na quarta e quinta décadas de vida traz novos
desafios à saúde pública, exigindo desenho de novas linhas de cuidado para
83
esse grupo específico. Estudos brasileiros demonstraram relação entre idade
materna avançada e resultados perinatais desfavoráveis, inclusive aumento da
morbimortalidade materna21,25,26. O risco obstétrico entre mulheres mais velhas
está relacionado com maior frequência de doenças pré-existentes (hipertensão
arterial, diabetes mellitus e outras) e de ocorrência de doenças específicas da
gravidez (distocia, hipertensão induzida pela gestação, apresentações
anômalas, oligodramnia, entre outros)21,27,28. A idade materna avançada
também tem sido associada à anomalias cromossômicas15,18,29 e outras
complicações fetais21,26.
Outro achado importante do estudo foi o maior percentual de gravidez antes
dos 15 anos no grupo de renda familiar inferior a um salário mínimo. Molina et
al.30 também encontraram forte associação entre essas variáveis, e ambas têm
sido relacionadas à situações de vulnerabilidade individual, social e
programática. Estudos realizados no Brasil e em outros países demonstraram
associação entre gravidez adolescente e resultados perinatais desfavoráveis,
como baixo peso ao nascer, prematuridade, mortalidade neonatal, pós-
neonatal e no primeiro ano de vida31-35, tendência mais proeminente entre as
adolescentes de mais tenra idade35-40. Entre adolescentes menores de 15
anos, foram observadas ainda maiores taxas de mortalidade materna40.
Situações de vulnerabilidade social também têm sido identificadas entre mães
adolescentes com menos de 15 anos. Pesquisa realizada por Santos41 com
jovens desse grupo etário revelou desvinculação dos pais, desinformação
sobre saúde sexual e reprodutiva e baixa escolaridade para a idade. Além
disso, Teixeira e Taquette42 chamam a atenção para o fato de que meninas
adolescentes são as principais vitimas de violência e exploração sexual,
84
principalmente quando se encontram em situações de intensa vulnerabilidade,
como aquelas que vivem em extrema pobreza. Essas adolescentes também
estão expostas a outros tipos de violência e a maior exposição a doenças
sexualmente transmissíveis42.
Pouca inserção em programas de saúde sexual e reprodutiva – necessidades
contraceptivas não atendidas, início do pré-natal tardio, número reduzido de
consultas pré-natal – delineiam um cenário de vulnerabilidade individual e
programática das adolescentes mais jovens5,36,38,39,41,42.
A ocorrência do HIV entre as mulheres do pré-natal do IFF foi inversamente
proporcional à renda familiar das gestantes, sendo esse fator de risco
reprodutivo estatisticamente associado àquelas com menores rendimentos. A
femininização e a pauperização do HIV/Aids tem sido um fenômeno observado
desde meados dos anos de 199043-46. Gênero e pobreza interagem na
configuração de situações de menor acesso a recursos de saúde e
educacionais, condições de negociação da prevenção menos favoráveis e
maior exposição à violência46,47. A interseção entre pobreza, HIV e reprodução
tem sido problemática, principalmente em face do desafio político, ético, legal e
assistencial de garantia dos direitos reprodutivos de mulheres
soropositivas41,48,49. Entre profissionais de saúde ainda há pouca compreensão
desses direitos, e a assistência às necessidades em saúde reprodutiva das
mulheres portadoras do HIV muitas vezes são permeadas por conflitos,
especialmente quando existe o desejo de procriar41,49.
Outros achados com significância estatística foram as associações da
translucência nucal (TN) alterada e das ginecopatias com o grupo de gestante
de maior renda familiar, que como descrito anteriormente também está
85
associado à idade materna avançada. A TN é um exame de rastreamento do
primeiro trimestre da gestação que pode estar correlacionado às malformações
estruturais50,51. As ginecopatias contemplam uma série de alterações
ginecológicas que afetam as mulheres como malformação uterina, miomatose,
tumores anexiais e outros52. Na literatura revisada, não foram encontrados
dados suficientes para interpretar de forma mais ampla essas associações.
Contudo, em um contexto de desigualdades em saúde, renda mais elevada
favorece o acesso a cuidados à saúde ginecológica e reprodutiva, incluindo
início precoce e realização oportuna de exames pré-natal, repercutindo na
qualidade da assistência à gestante53. Dessa maneira, os achados do presente
estudo podem refletir a idade materna avançada e um maior acesso das
mulheres com rendas superiores aos serviços de saúde, com maiores
possibilidades de diagnósticos precoces.
Na pesquisa, o maior percentual de abortamento habitual ocorreu entre
mulheres com renda familiar mais elevada, mas não há linearidade na
ocorrência desse evento entre os três grupos de renda. Essa condição se
define por história de perdas fetais sucessivas e espontâneas54, e sua etiologia
é multifatorial envolvendo aspectos biológicos e ambientais55-57. Não foi
encontrado na literatura, estudos que correlacionassem renda e abortamento
habitual.
Conclusão
O estudo do perfil do risco reprodutivo e de sua associação com condições
socioeconômicas, com base no banco de dados de admissão no ambulatório
de pré-natal do IFF, apresenta limitações. O formulário contem somente duas
86
variáveis socioeconômicas, renda e escolaridade, porém a última não havia
sido preenchida em cerca de metade dos casos, comprometendo a análise.
Não havendo registro do número de membros da família que residem no
mesmo domicilio, não foi possível calcular a renda familiar per capita, o que
teria permitido maior comparabilidade com análises dos indicadores sociais do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Além disso, apesar da
importância das associações encontradas, não é possível generalizar o perfil
de risco reprodutivo tendo em vista peculiaridades do serviço estudado que,
por sua tradição na área de pediatria, neonatologia e genética médica, se volta
principalmente para a assistência à gravidez de risco fetal e neonatal.
A reflexão sobre como discriminações étnico-raciais podem influenciar a
distribuição dos riscos reprodutivos foi impossibilitada pela ausência de registro
da cor de pele autodeclarada no formulário do banco de dados. Outras
investigações devem se debruçar sobre essa questão uma vez que estudos
com populações de mulheres negras mostram que elas apresentam piores
indicadores de saúde reprodutiva58 e maiores desigualdades no acesso e
utilização de serviços de saúde59.
As variáveis do banco de dados tampouco permitem uma investigação ampla
de como desigualdades de gênero podem estar associadas a situações de
vulnerabilidade individual, social e programática no que concerne à saúde
reprodutiva. Gestores e profissionais de saúde ainda têm grandes dificuldades
de incorporar questões de gênero em suas práticas, fato que se reflete nos
processos de trabalho nos serviços de saúde. Por exemplo, nas consultas
pouco se abordam questões relacionadas ao contexto de vida das mulheres e
pouca atenção se dá a situações como dupla jornada de trabalho, violência
87
doméstica, assédio sexual ou moral no trabalho, dependência econômica,
chefia de lar monoparental e outras que podem condicionar as práticas de
cuidado, o acesso e a utilização de serviços e, enfim, a satisfação das
necessidades em saúde. Apesar das evidências, o registro de informação
referente ao contexto social ainda é pouco valorizado por gestores e
profissionais de saúde. Transformar essas questões em variáveis que podem
ser estudadas com metodologia quantitativa é um desafio ainda maior.
Apesar das limitações do estudo, consideramos que seu resultado é relevante
ao chamar a atenção para a necessidade de maior conhecimento do perfil do
risco reprodutivo das mulheres brasileiras e sua distribuição segundo
características sociodemográficas e econômicas específicas. A baixa renda se
associou nitidamente com alguns riscos reprodutivos, levantando questões
sobre como vulnerabilidades sociais e programáticas podem operar na
produção das situações de risco à saúde reprodutiva e quais desafios são
colocados aos serviços de saúde em face das mesmas.
Outros indícios de vulnerabilidades em saúde sexual e reprodutiva que
despontam do estudo precisam ser mais investigados. Neste de universo de
mulheres com gravidezes classificadas como de alto risco, há um grupo
expressivo com histórico de múltiplas gestações e/ou de abortamento, levando
à indagação sobre a satisfação das necessidades de planejamento reprodutivo
de cuidados com saúde reprodutiva dessas mulheres. Ao estudar mulheres
aloimunizadas matriculadas neste mesmo serviço de pré-natal,
Assumpção60 encontrou elevado número de multigestas e grandes multíparas,
cujas histórias revelaram a falta de assistência à saúde reprodutiva e
planejamento reprodutivo nos intervalos entre as gravidezes.
88
A elevada frequência de gestantes que vivem com HIV observada merece
também ser investigada em pesquisas futuras, pois ela tanto pode refletir
situações de vulnerabilidade individual e programática (falha na assistência à
contracepção e prevenção das doenças sexualmente transmissíveis), como
pode significar avanços na garantia dos seus direitos reprodutivos.
Enfim, cuidados com a saúde nos períodos fora da gravidez e durante o pré-
natal desempenham papel fundamental no controle dos fatores de risco
reprodutivo e na redução da morbimortalidade materna e perinatal. Contudo, se
os riscos reprodutivos são influenciados por questões que ultrapassam o
âmbito biomédico e dizem respeito às vulnerabilidades sociais, a instituição de
saúde deve ultrapassar os limites das práticas assistenciais focadas
exclusivamente em doenças ou riscos biológicos e desenvolver abordagens
que possam enfrentar as desigualdades sociais em saúde. Uma vez que o
adoecimento carrega junto consigo questões de classe social, gênero,
raça/etnia, entre outras, é fundamental que se incorporem no cotidiano dos
profissionais de saúde discussões sobre direitos fundamentais, cidadania e
equidade.
Colaboradores
RB Xavier, CB Jannotti e KS Silva participaram da concepção do projeto, da
coleta e da análise dos dados e da redação do artigo. AC Martins participou da
etapa final de redação do artigo. Todos os autores revisaram a versão final do
artigo e concordaram com sua submissão.
89
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98
2.2. Segundo artigo
RISCOS REPRODUTIVOS E CUIDADOS INTEGRAIS DE GESTANTES COM
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS: ESTUDO TRANSVERSAL
Online braz j nurs. vol.12 no.4 Rio de Janeiro Dec. 2013
http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20134249
Rozania Bicego Xavier
Claudia Bonan Jannotti
Aline de Carvalho Martins
Katia Silveira da Silva
Artigo apresentado em 27/02/2013
Aprovado em 22/10/2013
Versão final apresentada em 29/10/2013
99
ARTIGOS ORIGINAIS
Riscos reprodutivos e cuidados integrais de gestantes com síndromes
hipertensivas: estudo transversal
Rozânia Bicego Xavier1, Claudia Bonan1, Aline Carvalho Martins1, Kátia
Silveira da Silva1
1Fundação Oswaldo Cruz
RESUMO
Objetivos: Analisar o perfil sociodemográfico e de risco reprodutivo de
gestantes com história de síndromes hipertensivas, assim como condições
clínicas e obstétricas e características da assistência prestada, durante o pré-
natal, parto e pós-parto, em maternidade de alto risco.
Método: Estudo transversal, quantitativo, utilizando prontuários de 164
gestantes.
Resultados: Predominam mulheres adultas, negras, com escolaridade e renda
baixa, multigestas e com múltiplos fatores de risco reprodutivo. Observou-se
insuficiente acompanhamento clínico e nutricional no pré-natal, níveis
pressóricos altos no momento do parto e pouca atenção ao planejamento
reprodutivo no pós-parto.
Discussão: Os cuidados dispensados na maternidade são insuficientes para
atender as necessidades de saúde das mulheres, indicando fragmentação e
descontinuidade. Para uma maioria, são evidenciadas situações combinadas
100
de vulnerabilidade individual, social e programática.
Conclusão: Atender as necessidades de saúde reprodutiva destas mulheres
exige: integração, coordenação e continuidade dos cuidados; capacitação
profissional para manejo dos riscos; transformação das situações de
vulnerabilidade.
Descritores: Assistência Integral à Saúde; Hipertensão; Gravidez de Alto
Risco.
101
INTRODUÇÃO
Nas últimas duas décadas, um conjunto de transformações ocorridas em nosso
país impactou favoravelmente os indicadores de saúde reprodutiva. Contudo,
as taxas de morbidade e mortalidade materna e neonatal ainda continuam
elevadas, refletindo tanto em problemas de acesso e qualidade da assistência,
como na persistência de desigualdades sociais e regionais, situações que
geram vulnerabilidades e comprometem o exercício dos direitos reprodutivos(1).
Morbidade e mortalidade materna e perinatal são eventos sentinelas,
manifestações visíveis de uma cadeia de eventos, vivências e circunstâncias
onde os perigos à saúde se instalam e, muitas vezes, se concretizam,
determinados não somente por fatores biológicos ou ambientais, mas também
socioculturais e institucionais.
Muitas gestantes chegam aos serviços apresentando agravos que poderiam ter
sido evitados, detectados, tratados ou controlados antes da gravidez ou em
seus estágios mais precoces(2). A assistência à saúde e ao planejamento
reprodutivo de mulheres não grávidas com histórico de morbidades tais como
hipertensão, diabetes, AIDS, aloimunização ou antecedentes de neomorto ou
natimorto é negligenciada. Isso as expõe a repetidas gravidezes em condições
desfavoráveis, riscos recorrentes e desfechos negativos em várias
gestações(3). Muitas morbidades ou condições de risco pré-existentes à
gravidez poderiam ser controladas, propiciando melhores resultados maternos
e neonatais em gestações futuras,(4). Esse é o caso das gestantes com história
de hipertensão crônica e/ou antecedente de doença hipertensiva específica da
gravidez (DHEG).
102
As síndromes hipertensivas na gravidez constituem uma das principais causas
de mortalidade e morbidade materna grave em nosso país(5). Elas se
apresentam de diversas formas podendo ser parte de um quadro de
hipertensão crônica prévia ou uma hipertensão desenvolvida no decorrer da
gravidez, cursar ou não com pré-eclampsia ou eclampsia. Essas duas últimas
condições também podem se manifestar sem história prévia de hipertensão,
mas são indicativas de riscos em uma próxima gestação(6).
Em nosso país, a prevalência de hipertensão em mulheres em idade
reprodutiva é significativa. Dados oficiais mostram que 9,7% das mulheres de
18-24 anos, 15,4% de 25-34 anos e 21% de 35-44 anos tem diagnóstico
médico prévio de hipertensão(7). Esses dados apontam para a necessidade de
atenção e cuidados integrais à saúde reprodutiva, seja antes, durante ou
depois da gestação de mulheres com hipertensão crônica e/ou história de
síndromes hipertensivas desenvolvidas em gestações anteriores.
O Ministério da Saúde tem desenvolvido diretrizes e ações programáticas para
a abordagem das mulheres com diagnóstico de gestação de alto risco e
investido na instalação de uma rede de serviços específicos(6). Entretanto, a
implantação dessas ações é tarefa ainda inconclusa, restando o desafio do
desenvolvimento de linhas de cuidados integrais para as mulheres em idade
reprodutiva e, especificamente, para aquelas que têm história de síndromes
hipertensivas.
Nesse artigo, apresentam-se os resultados de um estudo baseado em revisão
de prontuários de gestantes com história de síndromes hipertensivas,
atendidas em uma maternidade de alto risco. Tal estudo objetivou analisar o
perfil sociodemográfico e de risco reprodutivo, as características da assistência
103
prestada e as condições clínicas e obstétricas de gestantes com história de
síndromes hipertensivas atendidas em uma maternidade de alto risco, durante
o pré-natal, parto e pós-parto. Os resultados do estudo podem ser relevantes à
discussão de linhas de cuidados em saúde reprodutiva para mulheres com
história de síndromes hipertensivas, em uma perspectiva integral.
MÉTODO
Trata-se de estudo transversal, quantitativo, realizado em uma maternidade de
referência para risco gestacional na cidade do Rio de Janeiro. Utilizou-se um
banco de dados criado em estudo anterior(8), com informações
sociodemográficas, reprodutivas, clínicas e obstétricas de 3.440 gestantes
matriculadas nessa maternidade entre janeiro de 2006 e dezembro 2008. No
presente estudo, incluíram-se todas as 164 gestantes que tinham registro de
hipertensão na gravidez atual, hipertensão em gravidez anterior e/ou
hipertensão crônica. Os prontuários das mulheres foram revisados para
confirmação do diagnóstico de síndrome hipertensiva, definição do tipo de
doença hipertensiva (antecedente de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia;
história obstétrica atual de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia; hipertensão
crônica) e coleta de informações sociodemográficas, riscos reprodutivos,
condições clínicas e obstétricas e características da assistência prestada na
unidade de referência, durante o pré-natal, parto e pós-parto.
Para sistematização e tratamento desse material foi criado um banco de dados
específico com o programa Epi info, versão 3.5.3. As variáveis do estudo foram
descritas através de percentuais. Para a descrição do perfil do risco
reprodutivo, as informações clínicas e obstétricas coletadas em prontuário
104
foram reagrupadas, tendo com base a classificação sugerida pelo Ministério da
Saúde: a) características individuais e condições sociodemográficas
desfavoráveis, b) história reprodutiva anterior, c) condições clínicas
preexistentes e intercorrências clínicas, d) doença obstétrica na gravidez
atual(6).
O estudo observou as normas éticas da Resolução 466/12 da Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa e foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da unidade de referência para alto risco em 02/09/2009 (Parecer nº
0066/09). Foi assegurado o sigilo sobre a identidade das mulheres.
RESULTADOS
A idade da população estudada variou de 15 a 46 anos. A maioria das
mulheres concentrava-se entre 20 e 35 anos (61,0%), seguidas por mulheres
com idade materna avançada (32,3%) e adolescentes (6,7%). Mulheres pretas
e pardas (negras) corresponderam a 62,8% da população estudada e 56,1%
viviam com maridos ou companheiros. Em maioria, as mulheres residiam no
município do Rio de Janeiro (59,1%) e as demais em outros municípios ou
estados (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição proporcional das características sócio-demográficas de gestantes
com história de síndromes hipertensivas atendidas em uma maternidade de alto risco.
2006-2008.
Número total de mulheres=164
N %
Idade
15-19 anos 11 6,7
105
20-35 anos 100 61
36-46 anos 53 32,3
Cor
Branca 57 34,8
Preta 48 29,3
Parda 55 33,5
Não informado 4 2,4
Estado civil
Unida 92 56,1
Não unida 70 42,7
Não informado 2 1,2
Local de residência
Outro município/estado 67 40,9
Rio de Janeiro 97 59,1
Escolaridade
Ensino Fundamental incompleto ou completo 82 50
Ensino médio incompleto ou completo 61 37,2
Superior incompleto ou incompleto 16 9,8
Não informado 5 3
Renda familiar
Menos de 1 salário mínimo 14 8,5
1-3 salários mínimos 83 50,6
4 ou mais salários mínimos 52 31,7
Não informado 15 9,1
Ocupação atual 1 0
106
Profissionais das ciências e das artes 12 7,3
Trabalhadores de serviços administrativos 12 7,3
Trabalhadores dos serviços, vendedores do comércio em lojas e mercados
13 7,9
Ocupações elementares 42 25,6
Do lar 65 39,6
Estudante 7 4,3
Outros2 7 4,3
Não informado 6 3,7
1 Utilizamos a Classificação Brasileira de Ocupação Domiciliar, disposto pelo IBGE, para aqueles que exerciam atividades trabalhistas. Aquelas sem vínculo trabalhista foram classificadas conforme sua natureza.
2 Técnicos de nível médio, trabalhadores de produção de bens e serviços industriais, membros das forças armadas, policiais e bombeiros militares e comerciantes.
Metade das mulheres apresentava baixa escolaridade, possuindo, no máximo,
o ensino fundamental completo, e 50,6% declararam renda familiar menor ou
igual a três salários mínimos, incluindo 8,5% cujas famílias viviam com menos
de um salário. Em maioria, as mulheres dedicavam-se ao lar (39,6%) ou tinham
ocupações elementares como doméstica, babá ou auxiliar de serviços gerais
(25,6%) (Tabela 1).
Um total de 84,8% das mulheres eram multigestas (duas ou mais gravidezes,
incluindo a atual). Quanto à paridade, 20,7% eram nulíparas, 58,5% referiram
um ou dois partos e 20,7% tinham no mínimo três partos (dados não
apresentados em tabela).
Em relação ao perfil do risco reprodutivo das gestantes, o abortamento
espontâneo foi relativamente frequente nessa população. Cerca de 31,7%
107
informaram algum episódio; 3,7% tiveram essa experiência duas ou mais vezes
(abortamento habitual), e abortamentos em condições inseguras foram
registrados em 10,4% dos casos. Antecedentes de neomorto e/ou natimorto
foram verificados em 23,2%. A ocorrência de gemelaridade na gestação atual
se deu em 3,0% dos casos e 3,7% em suas gestações anteriores. Dentre
outras condições clínicas e doenças obstétricas na gravidez atual verificou-se
também a existência de ginecopatias em 5,5%, isoimunização Rh em 6,1% e
translucência nucal alterada em 3,0% das grávidas. Outras patologias foram
registradas com incidência inferior a 2,0%. Malformações fetais na gestação
atual ou prévias atingiram mais de 20% dos casos (Tabela 2).
Tabela 2 – Perfil do risco reprodutivo de gestantes com história de síndromes
hipertensivas atendidas em uma maternidade de alto risco. 2006-2008.
Número total de
mulheres=164
N %
Características individuais e sócio-demográficas
desfavoráveis
Idade maior que 35 anos 53 32,3
História reprodutiva anterior
Antecedente de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia 61 37,2
Antecedente de aborto espontâneo 52 31,7
Antecedente de neomorto e/ou natimorto 38 23,2
Antecedente de aborto em condições inseguras 17 10,4
Antecedente de malformações fetais 14 8,5
Abortamento habitual 6 3,7
108
Antecedente de gemelaridade 6 3,7
Condições clínicas preexistentes e intercorrências clínicas
Hipertensão crônica 100 61
Ginecopatias 9 5,5
Outras doenças crônicas 8 4,9
Toxoplasmose 3 1,8
Diabetes prévio 2 1,2
HIV 2 1,2
Obesidade mórbida 2 1,2
Cardiopatia 1 0,6
Citomegalovírus 1 0,6
Clamidia 1 0,6
Rubéola 1 0,6
Vasculopatias 1 0,6
Doença obstétrica na gravidez atual
Malformações fetais 21 12,8
DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia 17 10,4
Isoimunização Rh 10 6,1
Gemelaridade 5 3
Translucência nucal alterada 5 3
Diabetes gestacional 3 1,8
Incompetência istmo-cervical 3 1,8
Incompatibilidade Rh 3 1,8
Síndrome genética 3 1,8
Desvio quanto ao crescimento uterino e volume de liquido amniótico
1 0,6
109
Aos riscos reprodutivos descritos acima, se sobrepõem as histórias de
síndrome hipertensiva que, coerente com os critérios de inclusão no estudo,
concerne a toda a população analisada. Foram observados antecedentes de
DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia em 37,2% das gestantes; na gravidez
atual, estas mesmas patologias aparecem em 10,4% e hipertensão crônica em
61,0% (Tabela 2).
Um total de 31,1% de mulheres com história de antecedente de DHEG, pré-
eclampsia e eclampsia matricularam-se na unidade de referência com menos
de 14 semanas, 27,9% entre 14 e 19 semanas, 37,7% entre 20 e 30 semanas
e 3,3% iniciaram o pré-natal com mais de 30 semanas de gestação. Entre as
gestantes com história de hipertensão crônica (61% da população estudada),
39% matricularam-se com menos de 14 semanas, 23% entre 14 e 19 semanas,
25% entre 20 e 30 semanas e 13% iniciaram o pré-natal em unidade
especializada em gestação de alto risco tardiamente, após 30 semanas de
gestação. Esses achados mostram que a maioria das mulheres com riscos
reprodutivos que poderiam ser identificados no primeiro trimestre da gravidez
chegaram ao serviço especializado no segundo ou terceiro trimestres.
Na admissão no pré-natal, quase 30% das gestantes apresentavam níveis
pressóricos altos e, do total da população estudada, 6,1% apresentavam
formas acentuadas de hipertensão, com níveis maiores ou iguais a 160x110
mmHg. O uso de medicação anti-hipertensiva no momento da admissão no
pré-natal foi relatado por 37,2%, percentual bem inferior àquele de mulheres
que se declararam hipertensas crônicas (61%). Muitas mulheres (87,8%)
referiram antecedente familiar de síndrome hipertensiva (Tabela 3).
110
Tabela 3 - Características da assistência prestada e condições clínicas e obstétricas de gestantes com história de síndromes hipertensivas, atendidas em uma maternidade de alto risco, durante o pré-natal. 2006-2008.
Número total de mulheres=16
4
N %
Idade gestacional em semanas do início do pré-natal
Menos de 14 56 34,1
14-19 38 23,2
20-24 23 14
25-30 24 14,6
Mais de 30 23 14
Pressão arterial (PA) na admissão no pré-natal1
PA<140x90 mmHg 115 70,1
PA>ou=140x90 mmHg até 150x100 mmHg 39 23,8
PA>ou=160x110 mmHg 10 6,1
Uso de álcool
Sim 17 10,4
Não 147 89,6
Uso de fumo
Sim 19 11,6
Não 145 88,4
Estado nutricional
Desnutrição 4 2,4
Eutrofia 64 39
Sobrepeso 35 21,3
111
Obesidade 61 37,2
Planejamento da gravidez
Sim 56 34,1
Não 108 65,9
Antecedente familiar de síndrome hipertensiva
Sim 144 87,8
Não 20 12,2
Participou de atividade educativa
Sim 112 68,3
Não 52 31,7
Registro de consulta com clínico
Sim 67 40,9
Não 97 59,1
Registro consulta com nutricionista
Sim 23 14
Não 141 86
Número de consultas obstétricas no pré-natal da maternidade 0
1 13 7,9
2/3 25 15,2
4/5 16 9,8
6 ou mais 110 67,1
Internação na gravidez atual por síndrome hipertensiva
Não 105 64
Pré-eclampsia e/ou eclampsia 3 1,8
Outras Síndromes hipertensivas 39 23,8
112
Não informado 17 10,4
Uso de medicações anti-hipertensiva no momento da admissão no pré-natal
Sim 61 37,2
Não 103 62,8
Pré-natal foi interrompido
Não 135 82,3
Desapareceu 23 14
Encaminhada para outra unidade 2 1,2
Optou pelo pré-natal em outra instituição 4 2,4
1Quando a pressão arterial sistólica ou diastólica ultrapassou os limites da faixa, os dados foram organizados na faixa posterior.
O uso de álcool na gravidez atual foi relatado por 10,4% das mulheres e de
fumo por 11,6%. Em relação ao estado nutricional, 58,5% das mulheres
apresentaram sobrepeso ou obesidade. Dois terços das mulheres declararam
não haver planejado a gravidez (Tabela 3).
Durante o pré-natal na unidade de referência, mais de dois terços das mulheres
realizaram seis ou mais consultas obstétricas e passaram por atividades
educativas; em apenas 40,9% dos prontuários havia registro de consulta com
médico clínico e 14,0% com nutricionista. No curso da gravidez atual, 25,6%
necessitaram de internação por complicações hipertensivas.
Observou-se que 14,0% das mulheres descontinuaram o atendimento na
unidade, sem menção a terem sido encaminhadas ou terem optado pelo pré-
natal ou parto em outra instituição (Tabela 3). Da população estudada, 123
gestantes (75%) pariram na unidade. Na internação para o parto, 52% dessas
mulheres estavam hipertensas e 13,8% apresentavam hipertensão acentuada,
113
com pressão arterial maior ou igual a 160 x 110 mmHg (Tabela 4). A maior
parte dos partos (58,5%) evoluiu sem complicações, e 35,8% das complicações
estavam relacionadas à hipertensão. A cesárea foi realizada em 71,5% das
mulheres. O puerpério evoluiu sem intercorrências em 75,6% dos casos e as
complicações registradas relacionavam-se, principalmente, com complicações
hipertensivas (Tabela 4).
Tabela 4 - Característica da assistência prestada e condições clínicas e obstétricas de
gestantes com história de síndromes hipertensivas, atendidas em uma maternidade de
alto risco, durante o parto e pós-parto. 2006-2008.
Número total de mulheres = 1232
N %
Pressão arterial (PA) na admissão para o parto 1
PA<140x90 mmHg 59 48
PA>ou=140x90 mmHg até 150x100 mmHg 47 38,2
PA>ou=160x110 mmHg 17 13,8
Tipo de parto
Normal 34 27,6
Cesárea 88 71,5
Fórceps 1 0,8
Tipo de complicações materna no trabalho de parto e parto
Relacionadas às síndromes hipertensivas 44 35,8
Não relacionadas às síndromes hipertensivas 7 5,7
Sem complicações 72 58,5
Tipo de complicações puerperais
114
Relacionadas à síndromes hipertensivas 21 17,1
Não relacionadas à síndromes hipertensivas 9 7,3
Sem complicações 93 75,6
Dias de internação para o parto
02 ou 03 31 25,2
4 ou mais 92 74,8
Registro de encaminhamento para clínico na alta hospitalar
Sim 26 21,1
Não 97 78,9
Compareceu ao pós-parto
Sim 95 77,2
Não 28 22,8
Pressão arterial (PA) no pós-parto 1
PA<140x90 mmHg 49 39,8
PA>ou=140x90 mmHg até 150x100 mmHg 26 21,1
PA>ou=160x110 mmHg 6 4,9
Não verificada PA 14 11,4
Não compareceu ao pós-parto 28 22,8
Registro de encaminhamento para clinico no pós-parto
Sim 37 30,1
Não 58 47,1
Não compareceu ao pós-parto 28 22,8
Encaminhada ao planejamento familiar no pós-parto
Sim 53 43,1
Não 42 34,1
115
Não compareceu ao pós-parto 28 22,8
1Quando a pressão arterial sistólica ou diastólica ultrapassou os limites da faixa, os
dados foram organizados na faixa posterior.
Mais da metade dos recém-nascidos (51,2%) apresentou bom estado geral,
13,8% eram prematuros, associado ou não ao baixo peso, 6,5% eram
malformados, 4,9% apresentaram baixo peso e 4,1% sofrimento fetal. Na alta,
60,2% das mulheres saíram com bebê, após internação de pelo menos quatro
dias (74,8% dos casos). No prontuário, nas anotações de alta hospitalar, não
havia registro de encaminhamento para o clínico em 78,9% dos casos (Tabela
4).
Das 123 gestantes que tiveram filho na unidade, 28 (22,8%) não retornaram
para o pós-parto (Tabela 4). Dentre as 95 que compareceram ao pós-parto,
33,7% encontravam-se com níveis tensionais igual ou maior que 140x90 mmHg
até 150X100 mmHg, e 6,3% apresentavam pressão arterial maior ou igual a
160x110 mmHg. Dois achados chamam a atenção: 14,7% das puérperas que
realizaram pós-parto não tiveram sua pressão arterial aferida e em 61,0% dos
casos não havia registro de encaminhamento para o clínico (dados não
apresentados em tabela). No pós-parto, apenas 55,8% das mulheres que
compareceram à consulta foram encaminhadas ao planejamento familiar
(dados não apresentados em tabela).
DISCUSSÃO
Os resultados apresentam uma realidade preocupante, em que, de maneira
generalizada, múltiplas situações de vulnerabilidade em saúde(7) se sobrepõem
116
e se potencializam. No plano das situações individuais, além da história
anterior de hipertensão e/ou do quadro hipertensivo na gravidez atual, a
maioria das mulheres apresenta outras morbidades (sobrepeso, obesidade,
tabagismo, uso de álcool, ginecopatias e/ou outras doenças crônicas) e
acumulam outras condições também consideradas como fatores de risco
gestacional (histórias de abortamento, de natimorto ou neomorto e/ou de
malformações fetais). Outros estudos demonstraram associação desses fatores
de risco com doença hipertensiva na gestação(10). As síndromes hipertensivas
são consideradas com um dos principais determinantes primários da
morbidade materna grave e mortalidade materna e, além disso, a conjunção da
hipertensão com outras morbidades e condições de risco incrementa as
chances de desfechos ruins para as mulheres e/ou seus bebês(11,5). Os
múltiplos fatores de risco acumulados pelas mulheres do estudo compõem um
quadro de morbidade materna moderada, uma espécie de “antessala” das
morbidades maternas graves e muitas vezes fatais. No plano das políticas de
saúde, é necessária uma abordagem específica a essa população, o
acompanhamento especializado, integral e qualificado durante e fora dos
períodos de gravidez, a fim de reduzir esses eventos, em grande parte
evitáveis.
Situações de vulnerabilidade social, indicadas pelas condições de renda e
escolaridade baixas, somam-se às condições individuais de saúde
potencializando os riscos reprodutivos das mulheres. Estudos demonstram
associação entre condições socioeconômicas precárias e indicadores de saúde
reprodutiva ruins(12,13) e alguns, especificamente, concluíram que níveis mais
baixos de escolaridade materna estão associados com morbidade materna
117
grave e mortalidade materna(13,14,15). Situações de vulnerabilidade em saúde –
individual, social e programática – advindas de desigualdades étnico-raciais já
foram bem demonstradas na literatura(16), o que ajuda a compreender a sobre-
representação de mulheres negras na população estudada.
Apesar dos limites do estudo, estes resultados propiciam a reflexão sobre outra
dimensão do contexto de vulnerabilidades vividas pelas mulheres, que se
imbricam com as condições individuais e sociais: as questões que se
relacionam ao acesso e qualidade dos cuidados em saúde – aquilo que tem
sido chamado de vulnerabilidade “programática”(9). Parte significativa das
mulheres atendidas no serviço de referência era oriunda de outros municípios
ou estados, levando a indagar sobre as dificuldades encontradas para serem
atendidas pela rede de saúde próxima a seus domicílios. Amaral et al(11), no
estudo sobre morbidade materna grave em Campinas, constataram que 48%
dos pacientes foram encaminhados de outros municípios, revelando a frágil
organização da assistência perinatal regional.
Segundo critérios do Ministério da Saúde(6), a identificação de qualquer fator de
risco reprodutivo no pré-natal na atenção básica deve ser motivo de
encaminhamento imediato para unidade de referência. Contudo, deficiências
da rede de saúde, do sistema de referência e contrarreferência e dos
profissionais em manejar as condições de risco são obstáculos para uma
atenção adequada à gestação de alto risco. Mais de dois terços das gestantes
estudadas iniciaram o pré-natal no segundo ou terceiro trimestre da gravidez.
Considerando a prevalência de hipertensão crônica, outras doenças e riscos
reprodutivos antecedentes no grupo de gestantes estudadas, interrogam-se os
motivos pelos quais elas não chegaram à unidade de referência para alto risco
118
mais cedo: procuraram tardiamente o pré-natal na atenção básica? A unidade
básica não identificou de imediato os riscos? Quais dificuldades podem ter tido
entre o encaminhamento da atenção básica e a marcação no pré-natal de alto
risco? No município do Rio de Janeiro, apesar do aumento da cobertura pré-
natal, persistem problemas em relação à qualidade da assistência prestada(17).
O atendimento pré-natal de qualidade e integral, em todos os níveis de
complexidade, é fundamental para minimizar as complicações provenientes da
hipertensão para a mãe e/ou feto(18). Na unidade de referência estudada, os
cuidados oferecidos às gestantes com histórico de síndromes hipertensivas
foram centrados na consulta obstétrica, fragmentados e descontinuados. Em
grande parte dos prontuários não havia registro de consulta com clínico durante
o pré-natal e nem de encaminhamento para acompanhamento clínico no
momento da alta hospitalar. No pós-parto, um número expressivo das
puérperas encontrava-se com níveis tensionais elevados, e mesmo assim não
receberam encaminhamento para consulta clínica. Além disso, quase 15% das
puérperas não tiveram aferida sua pressão arterial no momento da pesquisa. A
importância da qualidade do atendimento clínico, com a adesão a protocolos,
foi enfatizada em estudo sobre morbidade materna grave, especialmente
quando há complicações hipertensivas(11).
Outros achados da pesquisa revelam as deficiências dos cuidados prestados
às mulheres. Apesar da alta prevalência de sobrepeso e obesidade –
condições reconhecidas por predisporem e agravarem quadros hipertensivos
na gravidez(10), nos prontuários da maioria das mulheres não havia registro de
consulta com nutricionista. Um terço não participou de atividades educativas
durante o pré-natal e não há menção à abordagem dos casos de tabagismo e
119
etilismo, sabidamente nocivos para a saúde da mãe e do feto(19). Ações de
educação e atendimento multiprofissional são aspectos importantes de uma
atenção integral, pois favorecem o processo de reflexão sobre saúde e
adoecimento, compreensão dos riscos e discussão sobre hábitos de vida e
alimentares, atividades físicas, dentre outros.
A responsabilização e o seguimento do paciente pelos profissionais e
instituições de saúde são atributos de uma assistência integral. Cerca de 15%
das gestantes com síndromes hipertensivas descontinuaram o cuidado na
maternidade de referência sem terem sido encaminhadas ou optado por
continuar os cuidados em outro serviço. Entretanto, nos prontuários, não há
registro de busca ativa das mulheres faltosas.
O material estudado não permite uma maior avaliação das condições de
acesso e qualidade da assistência à saúde reprodutiva das mulheres antes das
gravidezes atuais. De qualquer modo, chama a atenção o fato de que dois
terços das mulheres declararam não ter planejado a gestação, indicando
necessidades não satisfeitas de contracepção. Depois de mais uma década de
sua regulamentação, a dificuldade de implementação das políticas de
assistência ao planejamento reprodutivo tem sido documentada(20). Na unidade
de referência, a abordagem ao planejamento reprodutivo mostrou-se deficiente.
Mesmo sendo parte da atenção à mulher no período puerperal e componente
central para a conquista dos direitos sociais das mulheres(6), quase a metade
daquelas que compareceram ao pós-parto não receberam encaminhamentos
para inscrever-se no serviço de planejamento familiar.
O presente estudo apresenta limitações pelo fato de que os prontuários -
principal documento sobre as condições de saúde e de assistência ao paciente
120
– foram a única fonte de informações e, assim mesmo, existiam muitas falhas
nesses registros. Contudo, acreditamos que seus resultados contribuem para
um maior conhecimento das necessidades em saúde reprodutiva de mulheres
com história de síndromes hipertensivas e oferecem pistas para uma maior
qualificação da assistência prestada a essa população.
CONCLUSÃO
Os resultados do estudo mostram que os cuidados de saúde dispensados às
gestantes com história de síndromes hipertensivas na unidade de referência
foram insuficientes para contemplar de forma abrangente as suas
necessidades de saúde. Contudo, sugerem também que as necessidades de
saúde não satisfeitas antecedem a entrada no serviço de alta complexidade (e
talvez contribuam para esse desfecho) e que a fragmentação e
descontinuidade dos cuidados em saúde podem perpetuar-se após a alta do
serviço de referência.
A problemática que reúne “reprodução” e “hipertensão” – pela frequência da
hipertensão em mulheres com idade reprodutiva ou pelo seu papel no cenário
da morbimortalidade materna – oferece-nos pistas para pensar a construção
linhas de cuidados integrais em saúde reprodutiva. Coloca em evidência a
necessidade de ações programáticas de promoção, prevenção e assistência às
mulheres, ao longo de sua trajetória reprodutiva (antes, durante e depois da
gestação). Isso remete à questão da continuidade dos cuidados em sentido
longitudinal e da coordenação dos cuidadores (profissionais, programas,
serviços) em um sentido transversal.
121
Aponta para a necessidade de maior integração entre os vários níveis de
complexidade do sistema de saúde, de modo a captar precocemente as
gestantes, identificar prontamente os riscos reprodutivos, encaminhar
oportunamente e facilitar acesso aos serviços de referência. No sentido
inverso, esses serviços devem responsabilizar-se pela contrarreferência e
seguir o processo de retorno das mulheres para os níveis mais baixos de
complexidade, para continuação da prestação dos cuidados em saúde.
As questões expostas pelos resultados desta pesquisa chamam a atenção para
o fato que, mesmo em ambientes altamente especializados e com recursos
tecnológicos avançados disponíveis - como são as maternidades de referencia
para gestação de risco - a perspectiva da integralidade não pode ocupar um
lugar secundário. Desenvolver um olhar integral às necessidades de saúde,
oferecer atividades educativas, promover o trabalho multiprofissional e uma
abordagem interdisciplinar, onde o processo saúde -doença na esfera
reprodutiva seja compreendido não somente em termos biológicos, mas
também em seus determinantes sociais, econômicos e culturais, devem ser
atributos da assistência de alta complexidade.
Enfim, desenvolver e implementar linhas de cuidados integrais para mulheres
em idade reprodutiva com história de síndromes hipertensivas pode ter um
impacto importante nos indicadores de saúde materna e neonatal. A
organização dos processos de trabalho entre profissionais e serviços de modo
a garantir a integração, a coordenação e a continuidade dos cuidados
prestados, a maior capacitação técnica dos profissionais para o
reconhecimento dos riscos e manejo apropriado do acompanhamento pré-
natal, e o desenvolvimento das habilidades dos profissionais e das instituições
122
para uma abordagem integral às necessidades de saúde são tarefas
imprescindíveis, mas ainda desafiadoras, para a construção de cuidados que
possamos chamar de “integrais”.
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125
2.3. Terceiro artigo
ITINERÁRIOS DE CUIDADOS À SAÚDE DE MULHERES COM HISTÓRIA DE
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
ISSN1807-5762
Rozânia Bicego Xavier
Claudia Bonan
Andreza Rodrigues Nakano
Kátia Silveira da Silva
Artigo apresentado em 14 de fevereiro de 2014
126
ITINERÁRIOS DE CUIDADOS À SAÚDE DE MULHERES COM HISTÓRIA DE
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
Resumo
O artigo teve como objetivo analisar itinerários de cuidados à saúde de
mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação. O método foi o
estudo de relatos orais, cujos resultados de 35 entrevistas foram agrupados em
04 categorias temáticas: compreensões de saúde e doença; percepções do
risco; interações institucionais; e interações afetivo-familiares envolvidas na
busca de cuidados. Múltiplas situações de vulnerabilidade afetam o itinerário de
cuidados, incluindo dificuldades de acesso a serviços especializados e a
relação com os profissionais de saúde. Saberes e práticas de saúde
compartilhados na comunidade são recursos importantes na construção do
cuidado, que também pode ser afetado positiva ou negativamente pelas
dinâmicas de interação na rede afetivo-familiar e com o apoio social recebido.
Palavras-chave: acesso aos cuidados de saúde, assistência integral à saúde da
mulher, gravidez, hipertensão arterial
127
ITINERARIES OF HEALTH CARE OF WOMEN WITH HISTORY OF
HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY
Abstract
This article aimed to analyze itineraries of health care of woman with history of
hypertensive disorders of pregnancy. The method used was study of oral reports, in
which the results of 35 interviews were grouped into 04 thematic categories:
comprehension of health and illness; perceptions of risk; institutional interactions;
affective and family interactions involved in seeking care. Multiple situations of
vulnerability affect the itinerary of care, including poor access to specialized services
and relationship with health professionals. Knowledge and health practices shared in
the community are important resources in the construction of care, which can also be
affected positively or negatively by the dynamic interaction of the affective-family
network and social support received.
Keywords: Health Services Accessibility, Comprehensive Health Care, Pregnancy,
Hypertension
128
VIAS DE ATENCIÓN DE LA SALUD DE LAS MUJERES CON HISTORIA DEL
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Resumen
El artículo tuvo como objetivo analizar los itinerarios de la salud de las mujeres
con historia de trastornos hipertensivos del embarazo. El método utilizado fue
el estudio de las historias orales, en que los resultados de 35 entrevistas fueron
agrupados en 04 categorías temáticas: entendimientos de la salud y la
enfermedad, la percepción del riesgo, las interacciones institucionales, y las
interacciones afectivas en la familia que participan en la búsqueda de atención.
Varias situaciones de vulnerabilidad afectan el itinerario de la atención,
incluyendo la falta de acceso a los servicios especializados y la relación con los
profesionales de salud. Conocimientos y prácticas de salud compartido en la
comunidad son recursos importantes en la construcción de la atención, que
también pueden ser afectado positiva o negativamente por las dinámicas de
interacción en la red afectiva-familiar y con el apoyo social recibido.
Palabras-clave: Accesibilidad a los Servicios de Salud, Atención Integral de Salud,
Embarazo, hipertensión
129
INTRODUÇÃO
As síndromes hipertensivas na gravidez constituem uma das principais causas
de mortalidade e morbidade materna grave no Brasil1,2. A gestação pode ser
complicada por hipertensão pré-existente e/ou formas de hipertensão induzidas pela
gestação, incluindo pré-eclampsia e eclampsia.
Em nosso país, dados oficiais mostram uma importante prevalência de
hipertensão arterial em mulheres em idade reprodutiva, representando 9,7% das
mulheres na faixa etária de 18-24 anos, 15,4% na faixa de 25-34 anos e 21% na faixa
de 35-44 anos3. A hipertensão crônica e a história de síndromes hipertensivas em
gestação anterior configuram risco reprodutivo e exigem atenção integral à saúde
reprodutiva antes, durante e após a gestação.
O Ministério da Saúde, através de diretrizes e ações, tem investido na
qualificação do manejo da gestação de alto risco e na instalação de uma rede
de serviços específicos4. A eficácia dessa assistência mais especializada
depende, obviamente, da implementação das propostas, objeto de frequentes
discussões entre gestores e profissionais de saúde. No entanto, em muitas
situações, como no caso das síndromes hipertensivas, se presta pouca
atenção à saúde reprodutiva das mulheres nos períodos não gravídicos,
embora o risco reprodutivo já pode estar instalado e persistir após a gravidez.
Como se cuidam e são cuidadas essas mulheres antes do advento de uma
gravidez? E depois de uma gravidez de risco, como são suas condições de
saúde? Os agravos persistem? Ameaçam a saúde das mulheres e
potencializam problemas em futuras gestações?
130
O presente artigo analisa itinerários de cuidados à saúde de mulheres com
história de síndromes hipertensivas na gestação. Relacionar itinerário de cuidados e
gestantes com síndrome hipertensiva é relevante ao campo da saúde coletiva, visto
que, compreender os percursos das ações e interações com distintos sistemas de
cuidado, os contextos que os envolvem e os sentidos e significados de saúde e
adoecimento dados pelas mulheres, possibilita profissionais e formuladores de
políticas públicas melhorarem a atenção à saúde em consonância com os princípios
do direito à saúde, dos direitos reprodutivos, da integralidade da assistência e da
promoção da saúde.
Neste estudo, utiliza-se o termo “itinerário de cuidados à saúde” inspirado nos
fundamentos teóricos da categoria itinerário terapêutico5. Diferente de “terapia”, a
noção de “cuidado” permite uma apreensão mais abrangente de dimensões físicas,
psíquicas, sociais e culturais envolvidas na experiência de saúde e adoecimento e a
discussão de práticas de prevenção, promoção e recuperação da saúde6. Ao se
pensar a construção do cuidado ao longo do tempo, valoriza-se as condições de vida,
as experiências e as interações do indivíduo com pessoas, grupos e instituições com
os quais se relaciona. Quando se foca na esfera da saúde reprodutiva, evoca-se
outras dimensões que não somente as enfermidades ginecológicas e/ou obstétricas,
onde o núcleo articulador está no compromisso com a promoção e o exercício dos
direitos sexuais e reprodutivos.
SUJEITOS E MÉTODOS
O estudo foi realizado com uma população de mulheres que tiveram partos, no
ano de 2011, na maternidade de um hospital universitário no município do Rio de
Janeiro, referência para gestação de alto risco. O método utilizado foi o de estudo de
relatos orais, focalizado nos itinerários percorridos em busca de cuidados à saúde. Os
critérios de inclusão foram apresentar história de síndrome hipertensiva na última
131
gravidez, independente da idade e do tipo de parto, e ter recebido alta hospitalar após
o parto de 6 meses a 18 meses antes da entrevista. Com esse recorte temporal, visou-
se analisar a continuidade dos cuidados após a alta hospitalar e minimizar o viés de
memória.
De uma lista de 189 mulheres elegíveis, em ordem seqüencial em relação ao
momento do parto, as mulheres foram contatadas por telefone e, em caso de
aceitação, as entrevistas foram agendadas. A coleta de informações se deu por meio
de entrevistas em profundidade, utilizando-se pauta temática, de forma a estimular as
mulheres a discorrerem sobre sua história de cuidados à saúde. Entre maio e
setembro de 2012, foram realizadas um total de 35 entrevistas, gravadas e
posteriormente transcritas. A coleta de relatos foi encerrada quando os padrões
narrativos foram saturados.
A análise do material compreendeu múltiplas leituras ao longo das quais
procuramos identificar, dentro dos variados percursos, os temas que se
configuraram como relevantes, que foram agrupados em quatro categorias
temáticas7: compreensões de saúde e doença, percepções do risco, interações
institucionais e interações afetivo-familiares envolvidas na busca de cuidados.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IFF/Fiocruz
(CAAE 00842912.8.00005269). O anonimato das mulheres foi assegurado,
identificando-as com nomes fictícios.
RESULTADOS
Mais da metade das mulheres estava na faixa entre 20 a 35 anos (54,3%),
sendo que 37% tinham mais 35 anos e 8,6% eram adolescentes. A maioria residia no
Rio de Janeiro, se declarou negra e unida, e possuía no máximo oito anos de estudos
completos. A metade não exercia atividade remunerada, e 91% declararam renda
132
familiar menor ou igual a três salários mínimos, incluindo 20% que viviam com menos
de um salário mínimo no momento da entrevista.
A iniciação sexual ocorreu na fase da adolescência para 80% das mulheres,
em um terço dos casos, antes dos 15 anos. Muitas delas tinham história de três ou
mais gravidezes (60%) e possuíam dois ou mais filhos vivos (77%). As histórias de
engravidamento, em ampla maioria, foram de gravidezes não previstas, seja por terem
sido não intencionais, por acontecerem em vigência de contracepção ou por se
acreditarem inférteis ou na menopausa.
Muitas vezes, a gravidez não esperada suscitou a reflexão sobre sua
continuidade. Em alguns relatos, as mulheres não se aceitaram grávidas, o que
ocasionou iniciação tardia do pré-natal e/ou tentativa ou realização de
abortamento. A história de abortamento foi um evento frequente (37%) e
algumas revelaram ter realizado este procedimento de em condições
inseguras.
Essa criança não tava planejada, veio de surpresa mesmo, tanto
que eu não fiz o pré-natal. Eu não aceitei. Eu tentei tirar ele duas
vezes, mas não consegui. Quando eu fui fazer o pré-natal, eu já ia
fazer 7 meses. (...) Eu fiquei com medo dele nascer com defeito.
(...) Tentei tirar ele duas vezes, mas não saiu. (...) Eu tentei tirar
com Citotec, mas não chegou... O meu irmão, eu dava o dinheiro
e ele não comprava. Aí eu tentei tomando chá, mas o neném não
desceu. Depois eu tentei com permanganato. Aí, sangrou,
machucou. Aí fui parar no hospital, mas com o neném não
aconteceu nada não (Ivanilda, 29 anos).
133
As experiências de saúde e adoecimento
Muitas mulheres eram portadoras de doenças crônicas ou condições
consideradas como de risco à saúde, como hipertensão crônica, diabetes,
reumatismo, lúpus, câncer de mama, sobrepeso, obesidade, tabagismo e abuso
de álcool. O conhecimento dessas condições foi adquirido ao longo do tempo,
na medida em que apareceram mal-estares ou sintomas que motivaram a
procura de cuidados de saúde. Antes desses eventos, as vidas pouco se
pautavam por práticas de promoção ou prevenção à saúde, exceto rotinas
erráticas de realização de consulta ginecológica, ou do “preventivo”.
Só não me cuidava muito. Não tinha problema de pressão. Não
tinha nada... quer dizer, porque eu não sabia né? Eu não sabia,
também não me cuidava, não ia a médico, cardiologista. Ia à
ginecologista sempre, mas não me cuidava (Berenice, 41 anos).
A própria saúde não é objeto central e apriorístico de investimentos, em
um contexto onde outras necessidades e carências se impõem de forma mais
premente, como aquelas relacionadas às rotinas do trabalho doméstico e
cuidados com os filhos e do trabalho fora de casa, às dificuldades com os
serviços de saúde, às limitações econômicas, entre outras – dificuldades que
são muitas vezes compartilhadas e restringem a possibilidade de auxílio das
redes de apoio. A ausência de doenças, muitas vezes é suficiente para se
pensar como saudável, se sentir bem e tocar a vida para frente.
Eu cheguei a ir no posto de saúde, mas tinha que madrugar na fila
para conseguir um número e, para mim, sem chances, porque eu
não tinha como, com o G. recém-nascido e com a F. com 2 anos e
pouquinho, meu marido tendo que trabalhar. Minhas irmãs
134
trabalham. Minha mãe trabalha. Não tinha como eu ir madrugar na
fila do posto de saúde com uma cesariana e com duas crianças
pequenas. Aí desisti e não procurei mais (Madelucia, 27 anos).
Da minha saúde? Eu até me preocupava, estou até meio relaxada
nisso. Eu ficava falando, ‘eu tenho que fazer o preventivo’, mas
em relação à pressão... às vezes para você ir num médico perde
um tempo e trabalho. É uma situação difícil. Eu gostaria até de ter
tempo para muita coisa, mas infelizmente não tenho. Só chego a
ir mesmo quando eu já não estou aguentando mais (Aline, 34
anos).
O domínio de outros saberes sobre saúde e cuidados, aprendidos na
família e da comunidade, e as dificuldades de acesso e resolubilidade dos
problemas nos serviços de saúde motivam outras práticas de cuidado. Para o
tratamento das moléstias, lança-se mão de recursos como a ingestão de sucos
de fórmulas vegetais e chás de diversas naturezas: raiz de salsa, coentro,
alpiste, folha da cana, colônia, chuchu, etc. O chá de chuchu, especificamente,
foi muito citado; é considerado efetivo no controle da pressão arterial, podendo
ser usado alternada ou concomitantemente aos medicamentos anti-
hipertensivos. Recursos espirituais também são mobilizados como forma de
cuidado à saúde e controle das doenças, como consultas com rezadeiras para
“retirar as cargas negativas e renovar energias”.
Eu tomava chá. Tudo que ensinava para mim e para minha mãe,
eu fazia. Um monte de chá... Chá de coentro, chá de alpiste, chá
de folha de cana, suco de chuchu. Para mim ficava normal a
pressão. Não sei se era aquela fé que eu tinha mesmo naqueles
remédios, mas para mim resolvia. Deixava de usar o remédio para
usar o chá (Carmen, 32 anos).
Eu já tomei chá da casca do chuchu e tomo suco de maracujá.
Quando eu faço, todo mundo gosta. E ajuda né? É calmante. Até
135
as mais velhas sempre falam. Minhas vizinhas lá faziam as duas
coisas juntas. Porque o remédio, eu só tomo à noite. Aí não tomo
ele de manhã. Eu só tomo antes de dormir (Eliane, 41 anos).
A consciência e inconsciência do risco reprodutivo
O conhecimento dos riscos relacionados aos processos reprodutivos
ocorreu em diferentes contextos. Para muitas, a notícia do risco reprodutivo foi
dada pelos profissionais de saúde, na ocasião da gestação ou depois de uma
perda gestacional. Outras, antes mesmo de um diagnóstico médico, presumiam
situações de risco em caso gravidez, por serem portadoras de condições como
hipertensão crônica ou diabetes. Uma entrevistada contou que fora internada
por hipertensão e, ao observar outras gestantes internadas em situações
semelhantes, percebeu que também estava em risco. Em qualquer dessas
situações, a consciência do risco para sua saúde ou do seu bebê foi motivo de
medo e preocupação.
Falaram que no H. [hospital-referência] só é gravidez de risco. Aí
no quarto que eu estava a menina falou que a gravidez dela era
de risco. Aí eu falei: ‘Então a minha também é’, mas nenhum
médico falou que a gravidez era de risco... Eu fiquei preocupada
né? Eu fiquei muito preocupada. Eu tive pré-eclâmpsia (Maria da
Graça, 17 anos).
O médico no dia... quando eu passei mal, ela conversou. Foi
horrível, porque passava tudo na minha cabeça, que eu podia
morrer. Passava que a minha filha... Foi muito ruim... Eu ficava
muito preocupada, muito preocupada mesmo, mais assim pela
minha filha (...) Minha preocupação era muito na hora do parto.
Até pelo fato do risco da eclampsia e tudo mais. Eu ficava com
muito medo. Muito complicado. Muito difícil (Celia, 24 anos).
136
Antes e depois dos períodos de gravidez, mesmo para aquelas com
condições crônicas, a idéia de “risco reprodutivo” esmaece, submerge numa
espécie de inconsciência, e os cuidados com a sua saúde não são pautados na
perspectiva de controle de riscos à saúde reprodutiva – nem pelas mulheres,
nem pelos profissionais que as assistem. Especificamente no período
puerperal, muitas mulheres não se percebem em situação de risco e não são
orientadas sobre a importância do acompanhamento clínico, estando o foco
dos cuidados voltados para o recém-nascido; cuidar da própria saúde é
deixado voluntariamente em segundo plano.
As práticas de planejamento reprodutivo também são um bom exemplo
da pouca atenção aos riscos reprodutivos fora das gestações. Profissionais que
prestam essa assistência muitas vezes são pouco atentos às condições e
antecedentes clínicos das mulheres, por exemplo, prescrevendo métodos não
adequados, como contraceptivos hormonais na vigência de hipertensão arterial
e diabetes. Mesmo com a história de gestação de risco, seja por dificuldade de
ter acesso aos serviços de saúde ou de ter suas necessidades ali resolvidas
(inclusive realizar uma desejada laqueadura tubária ou vasectomia), seja pelo
hábito da automedicação, não raro as mulheres compram diretamente nas
farmácias pílulas ou injeções que, tomadas sem um acompanhamento
profissional e, às vezes, de modo inadequado, potencializam os perigos já
existentes à saúde.
Ele [o ginecologista] passou anticoncepcional para regular a
menstruação que não era regular. Às vezes descia, ás vezes não
descia. Captopril para eu ficar tomando para pressão e passou
metiformina para diabete. Aí eu engravidei e perdi. A médica falou
137
que tinha sido por causa da metiformina que estava muito forte.
Era 850. E o captopril. A mulher grávida, ela não pode tomar
esses remédios (Cassia, 37 anos).
Fui no posto de saúde. Lá foi a minha primeira consulta e eles
falaram que eu tinha pressão alta. Me encaminharam para o H.
[hospital-referência] Aí que eu fumava mesmo e até hoje eu fumo.
E até hoje eu tenho pressão alta. Eu tomo medicamento... Eu
tomo pílula... Usava pílula. Não ia ao médico. Tomava pílula por
conta própria (Monica, 39 anos).
Cuidados e manejo da gestação de risco nos serviços de saúde
A ideia de que a gravidez exige acompanhamento médico e cuidados de
saúde é generalizada. De praxe, a unidade básica de saúde foi o primeiro
serviço procurado e, uma vez diagnosticado o risco, elas foram encaminhadas a
serviço especializado. Algumas, já cientes das suas condições de saúde,
dirigiram-se diretamente a unidades de referência.
Eu pedi para minha agente de saúde para marcar um exame para
mim lá na clinica da família, perto da minha casa. Eu fiz o teste de
gravidez e deu positivo, sendo que a minha pressão estava alta.
Aí elas falaram que eu não podia estar fazendo o pré-natal lá. Aí
eu peguei o encaminhamento para eu vir para cá [hospital-
referência] (Maria, 38 anos).
O atraso no diagnóstico da gravidez, a dificuldade de aceitá-la, a falta de
apoio familiar ou problemas no trabalho foram motivos para um inicio tardio do
pré-natal.
Ele [companheiro] falou que iria ficar do meu lado, mas me
abandonou por várias vezes. Sumia, entendeu? (...) Foi uma
138
gravidez muito sem apoio. Eu não tive motivação de pré-natal, de
nada (Aline, 34 anos).
Nem sempre o percurso entre pré-natal na atenção básica e o hospital-
referência foi direto. Algumas mulheres haviam sido encaminhadas pelos
profissionais da atenção básica para serviços que não atendiam gestações de
risco materno e, em alguns relatos, houve uma verdadeira peregrinação em
busca de assistência adequada. Outras, antes de chegarem ao hospital-
referência, tendo recebido o diagnóstico de risco gestacional na atenção básica,
procuraram por conta própria médicos particulares.
O único lugar que aceitam é no H. [hospital-referência]. Primeiro eu
tentei fazer na Rocinha, onde eu moro, mas eles não tinham
tratamento para diabetes e hipertensão. Aí um [profissional de
saúde] botou para fazer ali no Minhocão. Minhocão também não
tem. Aí me mandaram para o Hospital Y. Aí me mandaram lá para
o centro da cidade, primeira vez, aí eu não fui. Aí, fui no médico
particular e pedi um encaminhamento para o H. [hospital-
referência]. Aí, me deu. Aí, fiz todo o tratamento (Cassia, 37 anos).
De maneiras variadas, dificuldades de acesso a serviços eficientes e
resolutivos influenciaram os itinerários. Apesar das dificuldades econômicas,
muitas mulheres tinham acesso a serviços privados para prover-se de cuidados.
A distância entre o hospital e a residência e a deficiência dos transportes
públicos também foram situações que dificultaram o acesso ao cuidado
especializado.
Sempre que eu precisei... que eu preciso de médico para fazer
exame, procurar algum tipo de médico, eu sempre paguei uma
consulta. Tem umas clínicas que são bem mais baratas. Aqui
mesmo tem uma baratinha. Você vai lá, paga 25 reais e é
consultada. Esse negócio de hospital público é muito difícil. A
gente nunca consegue (Simone, 42 anos).
139
Demorava muito. Era cansativo, porque eu pegava 4 ônibus.
Chegava cansada, mas eu gostei (Juçara, 33 anos).
Algumas vezes, o diagnóstico do risco e o encaminhamento para o
hospital-referência não foram realizados pelos profissionais de saúde que
acompanhavam o pré-natal na unidade básica. Uma gestante que apresentou
aumento de pressão durante o pré-natal, em uso de medicamento anti-
hipertensivo prescrito pelo médico do posto de saúde e relatos de atendimentos
em serviços de emergências, foi para a unidade de referência somente no
momento de parir. Em outra história, uma mulher contou que fez todo o seu pré-
natal no posto de saúde, apesar de apresentar pressão alta e inchaço. O seu
bebê nasceu morto e ela atribuiu esse resultado a má condução do tratamento
da hipertensão na unidade básica.
A segunda que eu perdi eu tinha pressão alta, mas eu não sentia
nada. Eu fazia no posto. Pré-natal de posto, realmente não dá
muito certo. Eu só vivia muito inchada, né? O sinal da pressão
alta é inchar rosto, mão. (...) Eu não sei... olha só! Eles iam lá,
viam minha pressão alta, me davam um remédio, mas lá nunca
fez assim um controle. De repente se eles já tivessem visto que a
minha pressão andava alterada, o neném não teria nem morrido
(Maria Alice, 35 anos).
Em algumas histórias, o percurso em busca de cuidados foi marcado por
episódios de embates com os profissionais de saúde, pelos quais as mulheres
sentiram-se julgadas, maltratadas e discriminadas pelas suas condições de
saúde e desejo reprodutivo. As mulheres com histórico de hipertensão e
diabetes defrontam-se com discursos que impõem limites à sua reprodução, o
que inibe a chance de diálogo em torno do manejo adequado dos riscos que
essas condições oferecem à gestação.
140
Porque você é hipertensa e diabética... Então hoje em dia a
gravidez... se você engravidar é complicado. Falou [profissional de
saúde], ‘o melhor que você faz é tomar o remédio para o resto da
vida para não engravidar’. Quer dizer que a mulher diabética... Eu
falei isso ‘A mulher diabética e hipertensa não tem direito de ser
mãe! Só as boas. Vocês médicos estão aqui para quê? Para cuidar
dos bons?’ Eu falei bem assim! Ele [profissional de saúde] foi
ignorante comigo e eu fui com ele também, porque tratei como ele
estava me tratando. Aí eu falei isso para ele: ‘Eu trato bem quem
me trata bem, você está sendo mal educado comigo, com raiva.
Por que eu não tenho direito de engravidar por causa de ser
hipertensa e diabética? Eu vou fazer o tratamento, e vou fazer o
que eu puder quando eu quiser engravidar, para ter meu filho ou
minha filha. Seja lá o que for.’ Aí ele, ‘então tá, mas aqui a gente
não tem tratamento para você.’ (...) ‘Então o senhor não se
preocupe que aqui eu não venho. Eu vou para qualquer outro
hospital, menos aqui’ (Cassia, 37 anos).
A qualidade das relações estabelecidas com os profissionais de saúde e
o desenvolvimento de vínculos com a unidade também influenciaram os
itinerários de cuidados. No hospital-referência, o atendimento por profissionais
diferentes durante o pré-natal foi criticado por mulheres que se queixaram da
falta de vínculo e de relações de confiança, o que motivou a busca simultânea
por outros cuidados.
Eu gostava de ir mais na emergência, do que vir no pré-natal. Eu
me aborrecia demais. Porque cada dia é um médico que te
atende e aí você tem que contar tudo de novo. Quando você tem
que ficar repetindo demais para um médico, aí você acaba
deixando detalhes. Você acha que ele não está prestando
atenção nos detalhes. Eu preferia ir na emergência, porque era
um atendimento que não precisava ficar me desgastando demais
e lá eu achava que faziam exame mais completo do que aqui
(Rosangela, 41 anos).
141
Por sua vez, a possibilidade de acesso a tecnologias médicas,
principalmente diagnósticas, foi bastante valorizada e contribuiu para uma
avaliação positiva e adesão ao pré-natal no hospital-referência.
O pré-natal lá [hospital-referência] foi ótimo. Assim, eles pedem
bastante exame, porque sendo uma gravidez de alto risco eles
pedem muitos exames, entendeu? Eu achei ótimo. Não tenho o
que reclamar de nada não. Até quando eu ganhei ele lá, também
eu achei bom o hospital, os médicos (Beatriz, 27 anos).
Nos itinerários de cuidados também entram em jogo prescrições
biomédicas, incluindo mudanças de hábitos, em especial, aqueles relacionados
à alimentação, consumo de álcool e fumo. Em geral, há uma atitude positiva
diante dessas prescrições, mas também há casos de dificuldades, resistências
e conflitos com essas orientações.
‘Ah doutora! Não deixa eu perder ela não’. Aí ela: ‘É mãe! Mas
você tinha que ter... como é que se diz... comido menos besteiras,
menos sal. Agora você vai correr o risco, porque você que
provocou isso’. No pré-natal, ela [médica] explicou que não tinha
que comer muito sal, mas é que eu não aguentava comer comida
sem sal. Aí eu botava sal na comida. Então quando eu descobri
que estava com pressão alta, eu tinha que correr esse risco
(Gisele, 18 anos).
Passaram uma alimentação balanceada. Eu não podia fazer isso,
fazer aquilo... E eu bebia mesmo, aliás, eu ainda bebo, eu não
parei de beber. Na gravidez dele todinha eu bebia (Ivanilda, 29
anos).
142
Cuidados e manejo da gestação de riscos nos circuitos afetivo-familiares
Os percursos de construção de cuidados com a saúde não foram
indiferentes às dinâmicas de interação estabelecidas nas relações afetivo-
familiares. A qualidade das relações com os companheiros raramente foi
indiferente. Em algumas histórias, eles são apresentados como um elemento
positivo para o cuidado à saúde, motivando a freqüência no pré-natal, apoiando
em caso de internação, participando das consultas médicas; em outros relatos,
eles são agentes de produção de estresse, desamparo e violência,
potencializando as condições de risco.
Aí a enfermeira falou, ‘você vai ter que ficar internada’. Aí eu falei,
‘eu não quero. Vou embora para casa’. Nisso fui embora para
casa chorando. Eu não queria ficar. Aí eu liguei para o meu
esposo e ele falou: ‘Não. Você vai ficar (...)’ Quando ele chegou
em casa, arrumei as coisas e ele me trouxe com a minha mãe. Aí
eu fiquei (Maria, 38 anos).
É tão diferente de quando a gente namorava. Depois que casa as
coisas se transformam. Isso entristece. Muitas vezes eu falava
com meu filho: ‘A gente vê o seu pai. Não repita as mesmas
coisas que ele faz. Ele me trata...’ [pausa devido ao choro]. Com
palavras duras. Às vezes a gente tá bem, a gente tá feliz, de
repente, não sei o que dá que ele olha para mim assim e começa
a xingar. Fala que eu sou piranha, que eu sou vagabunda, que eu
não presto. (...) E a minha gravidez foi muito sofrimento nisso
também. (...) Teve um dia que ele me agrediu feio. (...) Eu não vim
em nenhuma consulta depois que eu saí daqui [hospital-
referência], entendeu? Tinha marcado, mas eu não vim. Fui pra
casa e o transtorno voltou todinho. Não tinha quem saísse
comigo. Cheia de ponto. Não tinha ninguém pra ficar com o bebê
(Augusta, 45 anos).
143
Outras relações constituintes da rede de apoio afetivo-familiar também
impactam no processo de construção dos cuidados. Mães e irmãs foram com
freqüência figuras relevantes, mas também apareceram outros parentes e
pessoas da vizinhança e da comunidade. Há de se destacar que, com exceção
do companheiro, a rede de apoio era predominantemente feminina. Contava-se
com essa rede em múltiplos momentos: acompanhamento nas consultas,
verificação de pressão, realização de curativo, aplicação de injeção, ajuda nas
tarefas domesticas e cuidados dos filhos, troca de saberes médicos e populares,
relacionados à saúde, prescrição informal de medicamentos farmacêuticos e de
produtos da farmacopéia popular. Por vezes, as redes de apoio incluíam
também pessoas com formação de nível médio da área da saúde, como
técnicos de enfermagem, o que dava uma qualidade técnico-afetiva a essas
relações.
Minha irmã fez curso de enfermagem, sabia tirar pressão. Ela
chegou até verificar um pouco depois que eu ganhei a F. [nome
da filha], mas tava sempre boa. Eu tenho para mim que depois da
gravidez da F. [nome da filha] voltou ao normal (Madelucia, 27
anos).
Se os familiares próximos podem ser facilitadores do cuidado, a
presença de filhos pequenos foi apontada por algumas como um dificultador.
Mulheres com filhos pequenos reagiram com “desespero”, e por vezes,
tenderam a recusar internação ou antecipar a sua alta, à revelia do profissional
de saúde, por se entenderem como as principais ou únicas cuidadoras das
crianças.
O médico falou: ‘Você vai ter que ficar internada hoje para induzir
o parto, porque a sua pressão está muito alta.’ Eu falei: ‘Tá bom!’.
144
Aí eu entrei em desespero, porque eu tenho mais dois em casa.
Preocupação com os outros dois, né? (Andreza, 31 anos).
Eles queriam me prender lá [hospital-referência] até o dia que a
minha pressão abaixasse. Ela não ia abaixar enquanto eu ficasse
lá, porque eu tenho mais 4 filhos em casa me esperando. Como é
que eu ia ficar lá? Minha avó já está em uma idade que não dá
mais para cuidar deles. Cuida muito mal dela (Ivanilda, 29 anos).
DISCUSSÃO
Múltiplas situações de vulnerabilidade em saúde – individuais, sociais e
programáticas8 – apresentam-se nessas histórias de vida. Elas se sobrepõem e
potencializam e, em conjunção com a hipertensão, aumentam as chances de
desfechos negativos para mulheres e bebês1,9.
A convivência com condições ou agravos crônicos – muitas mulheres
são hipertensas crônicas e/ou apresentam outras morbidades – nem sempre
tem como conseqüência a busca regular de serviços profissionais, embora em
um plano retórico esses cuidados sejam valorizados. A consciência de ser
portadora de condições de risco para a vida reprodutiva não afeta
substancialmente o itinerário de cuidados, exceto no período da gestação -
quando grávidas todas procuram os serviços de saúde. Fora da gravidez,
abstrai-se a ideia de risco em uma futura gestação e os cuidados – seja na
perspectiva da mulher ou do profissional de saúde - não são pautados por isso.
Estudo com outra população de gestantes com síndromes hipertensivas
145
observou que o acompanhamento clínico da hipertensão arterial e a atenção ao
planejamento reprodutivo, no período pós-parto, foram negligenciados9.
Nos períodos de gravidez e mediante a notícia/consciência do risco
reprodutivo representado pela síndrome hipertensiva, cuidados no sistema
formal de saúde são concretamente valorizados e procurados – a “pressão
alta” figura no imaginário comum com uma condição cujo manejo exige saberes
e recursos da biomedicina10,11. A assistência na maternidade especializada –
com seus recursos tecnológicos e procedimentos mais sofisticados – goza de
prestígio; aqui também se partilha o senso comum que o hospital é lugar onde
se dispõe de "bom atendimento"10.
Embora, no Brasil, o problema de acesso ao pré-natal na atenção básica
esteja em via de superação12, este estudo reitera os persistentes problemas de
qualidade da atenção pré-natal13,14 e revela dificuldades de ingressar nos
serviços especializados, identificados pela inadequação do manejo do risco
reprodutivo e pelas dificuldades no relacionamento com os profissionais de
saúde. Soma-se ainda a ausência de uma rede assistencial organizada que
promova a continuidade dos cuidados, por exemplo, através dos sistemas de
referência e contra-referência. Estudos sobre cuidados de saúde prestados a
gestantes hipertensas relacionam a inadequação do acompanhamento pré-
natal principalmente a falhas dos profissionais, no plano técnico ou das
relações humanas9,13. Práticas discriminatórias e autoritárias - com vieses de
classe e gênero - frente às condições clínicas e as intenções reprodutivas das
mulheres deste estudo, também foram relatadas em estudo sobre violência
institucional em maternidades públicas15. O desrespeito com os direitos sexuais
146
e reprodutivos e a imposição de normas e valores morais por parte dos
profissionais são aspectos da violência institucional contra as mulheres16.
Quando as mulheres precisam trabalhar e cuidar dos filhos e possuem
dificuldades de acesso aos serviços de saúde ou limitação econômica para
atender suas necessidades, a busca por serviços de saúde se realiza
predominantemente em âmbito curativo, para tratamento dos sinais e sintomas
– as rotinas de promoção e prevenção preconizadas pelo discurso da saúde
pública encontram poucos espaços no cotidiano (exceto aquelas voltadas para
suas crianças). Canesqui10 verificou ser comum o indivíduo de classe
trabalhadora ignorar o diagnóstico de hipertensão quando não apresenta
sensações corporais, inclusive desconfiar do diagnóstico, havendo a
interpretação do próprio adoecimento correlacionado às circunstâncias de vida
(conflitos e dificuldades familiares e no trabalho), como observado neste
estudo.
Os itinerários de cuidados das mulheres não se limitam aos sistemas
profissionais e incluem outros sistemas de cuidados17. Os cuidados com a
própria saúde são também manejados por outros saberes (não biomédicos)
compartilhados com a comunidade e com auxílio de outros recursos aos quais
se tem acesso no próprio ambiente comunitário (chás, sucos, infusões, rezas).
Essas “práticas em situação”18 – ou seja, as práticas em seus contextos sociais
e culturais - se sustentam na confiança nesses saberes e na “evidência
empírica” da efetividade desses recursos. Aqui, as lógicas que regem os
itinerários de cuidado não se compartimentam em cura-promoção-prevenção,
mas apontam para um sentido mais holístico de equilíbrio e bem estar. Em seu
estudo, Acioli18 também percebeu sentidos de cuidados nas práticas populares
147
voltadas para a saúde e doença diferentes daqueles que operam na lógica do
sistema formal de saúde. Para essa autora, na perspectiva da integralidade, a
construção de redes de cuidado envolve “uma articulação vigorosa e produtiva
entre os lugares cotidianos e as práticas desenvolvidas nesses lugares, sejam
estas relacionadas aos grupos e movimento sociais, aos profissionais de saúde
ou aos gestores locais de saúde”.
Nas trajetórias de parte das mulheres do estudo figuram situações de
abortamento, inclusive inseguros. O aborto ocupa a quarta posição de
mortalidade materna no Brasil, e complicações pós-abortamento resultam em
grande número de internações no Sistema Único de Saúde12. Se a
hospitalização por complicações de abortamento inseguro está relacionada a
condições socioeconômicas desfavoráveis19, mulheres com o perfil do grupo
estudado - com múltiplas comorbidades e situações de vulnerabilidade - na
ausência de cuidados integrais e efetivos à saúde, são candidatas potenciais a
compor o perfil das estatísticas de óbito materno.
A vivência do processo de saúde e doença e os itinerários em busca de
cuidados também são afetados pelas interações que se estabelecem nas redes
afetivo-familiares10,11,20. Em muitas histórias deste estudo, companheiros,
familiares, amigos e/ou vizinhos – principalmente, outras mulheres - aparecem
como vínculos apoiadores, como um “recurso de cura”10. Entretanto, violência
doméstica ou outras situações de estresse podem afetar negativamente os
cuidados. Mulheres com crianças pequenas têm medo de ficar doente, negam
ou protelam suas necessidades e saúde21 e houve casos em que elas se
negaram a internar ou sairam de alta à revelia, preocupadas com os filhos.
148
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os itinerários das mulheres com história de síndrome hipertensiva na
gravidez revelam o quão ainda se está distante da concretização da
perspectiva de integralidade dos cuidados em saúde. Fragmentação e
reducionismo22 na abordagem à saúde são características persistentes: cura,
prevenção e promoção; cuidados básicos e cuidados especializados; gestação
e não-gestação; questões médicas e contextos socioculturais; e sistema de
saúde profissionais e outros sistemas de cuidados aparecem como coisas
divorciadas.
Compreender melhor, através de novas pesquisas, os contextos do
processo de saúde e adoecimento e a construção das relações de cuidados no
tempo e no espaço pode permitir o desenvolvimento de abordagens mais
integralizadoras e humanizadas, que fortaleçam os sujeitos frente ao processo
de cuidado e garanta o direito à saúde.
COLABORADORES
Xavier RB, Bonan C, Nakano AR e Silva KS participaram da concepção do
projeto, da coleta e da análise dos dados e da redação do artigo. Todos os
autores revisaram a versão final do artigo e concordaram com sua submissão.
149
REFERÊNCIAS
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21. Wegner W, Pedro ENR. Female caregivers accompanying children with cancer in the hospital setting. Rev. Gaúcha Enferm. 2010; 31(4): 678-84.
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151
CAPÍTULO 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa buscou discutir contextos sociodemográficos e itinerários de
cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na
gestação, usuárias de serviços públicos de saúde. Ao analisarmos os
percursos das ações e interações com distintos sistemas de cuidado,
procuramos compreender as condições de satisfação das necessidades em
saúde e os sentidos e significados dados pelas mulheres a essas experiências,
e desse modo, oferecer subsídios para a discussão de risco reprodutivo e
desenvolvimento de linhas de cuidados integrais à saúde.
As mulheres estudadas vivenciam múltiplas situações de vulnerabilidade,
seja no plano social (baixa escolaridade e renda familiar), no plano individual
(comorbidades e história de gestações com desfechos negativos), ou no plano
programático (dificuldades de acesso e de assistências à saúde de qualidade),
potencializando as suas condições de risco.
A grande questão suscitada pelos resultados da pesquisa é a importância da
ampliação do debate político e conceitual sobre a temática risco e reprodução.
Nos documentos do Ministério da Saúde e em muitos estudos científicos sobre
o assunto, o foco das atenções é a identificação e abordagem precoce e
oportuna do risco durante a gravidez – e o linguajar utilizado é o do risco
gestacional. Entretanto, em muitos casos os riscos à vida reprodutiva estão
presentes ou se instalam ao longo da vida das mulheres, podendo aparecer
antes, durante ou após uma gestação. Desse modo, poderia ser útil e oportuno
trabalhar política e conceitualmente com a noção de risco reprodutivo. O
152
conceito de risco reprodutivo poderia estimular práticas sistemáticas de
identificação e manejo de situações (concretas ou potenciais) de risco à saúde
ao longo de toda vida reprodutiva das mulheres, incluindo, ações promoção,
prevenção e assistência às mulheres, contribuindo para a redução da
morbimortalidade materna e perinatal e, ainda mais, para a garantia dos
direitos à saúde e à reprodução.
A partir das discussões, surge a ideia de gestão coletiva do cuidado à saúde
de mulheres que apresentam riscos reprodutivos. O Estado é responsável pela
implantação de políticas públicas voltadas à saúde das mulheres, missão que
deve ser executada pelos serviços e profissionais de saúde. A comunidade e
as redes afetivo-familiares também aparecem intrinsecamente envolvidas na
gestão do cuidado, e são fontes de outros subsistemas de cuidados112, que não
o biomédico. Seja nas interações com os serviços de saúde, seja nas
interações com esses outros subsistemas, as mulheres devem ser fortalecidas
como protagonistas de sua vida sexual e reprodutiva e sujeito de sua saúde.
Todos os três estudos que compõem essa tese apontaram para o manejo
inadequado dos riscos reprodutivos, com foco nas síndromes hipertensivas,
nos serviços de saúde, seja durante a gravidez ou fora desse período. Quando
se analisa o percurso do pré-natal na atenção básica à atenção especializada
em alto risco, e o retorno, após a gestação, à atenção básica percebe-se a
pouca integração entre os vários níveis de complexidade do sistema de saúde,
comprometendo acesso e a continuidade da assistência. Mesmo quando se
analisa a assistência durante a gestação em unidades de referência para alto
risco, os estudos revelam uma realidade problemática e preocupante. Estas
unidades não atendem a contento as necessidades de saúde das mulheres,
153
apresentando problemas de acesso e qualidade da assistência (técnica e de
relacionamento). A atenção à saúde apareceu de forma fragmentada,
reducionista e descontinuada, distante da concretização da perspectiva de
integralidade dos cuidados em saúde.
O estudo contribuiu para um maior conhecimento das práticas de cuidado
com a saúde de mulheres com história de risco reprodutivo, com ênfase nas
síndromes hipertensivas e os achados indicam a urgência de adoção de
medidas que venham a modificar a trajetória, dentro do sistema de saúde, de
cuidados destas mulheres. Os resultados dos artigos permitiram compreender
que mulheres que apresentam condições de risco reprodutivo, são sujeitos que
necessitam de atenção à saúde de forma integral, coordenada e continuada,
devendo ser assistidos interdisciplinarmente e com entendimento empático dos
contextos em que estão inseridas. Torna-se fundamental, durante o processo
de saúde e adoecimento, o reconhecimento da utilização de outras terapias
não biomédicas, da rede de social envolvida, a incorporação das questões de
gênero e dos determinantes sociais, econômicos e culturais, buscando
desenvolver abordagens que possam enfrentar as desigualdades e identificar
situações de vulnerabilidade em saúde, pelos profissionais de saúde e
gestores.
Os resultados confirmam ainda a necessidade de avaliações periódicas dos
serviços que prestam assistência, a fim de garantir que a saúde destas
mulheres seja preservada mesmo em condições adversas, sendo um dos
pontos-chaves para a humanização, integralidade, autonomia e a garantia dos
direitos reprodutivos.
154
A produção científica brasileira, hoje ainda, não refletiu a realidade de
mulheres que vivenciam o risco reprodutivo. Compreender melhor, através de
novas pesquisas, os processos de saúde e adoecimento, focados na saúde
reprodutiva, as relações de cuidados, incluindo seus itinerários, o perfil do risco
reprodutivo no Brasil, os contextos sociodemográficos e de vulnerabilidade
envolvidos, permitirá o aperfeiçoamento das práticas assistenciais, tornando-as
mais humanizadas e integralizadoras, com uma melhor organização das
políticas públicas.
Concluímos, portanto, que é urgente a necessidade do desenvolvimento de
linhas de cuidados para as mulheres em idade reprodutiva que apresente
alguma condição de risco reprodutivo, em uma perspectiva da integralidade,
conhecimento dos contextos sociodemográficos, identificação e manejo
adequado do risco reprodutivo e reconhecimento das situações de
vulnerabilidade em saúde. Este estudo, realizado com mulheres assistidas em
serviços de referência para gestação de alto risco, pode contribuir para o
avanço na implementação das políticas de atenção à saúde da mulher,
apontando principalmente para a necessidade de qualificar a assistência à
saúde. Pode ainda, fundamentar os profissionais e formuladores de políticas
públicas no sentido de melhorar a atenção à saúde em consonância com os
princípios do direito à saúde, dos direitos reprodutivos, da integralidade da
assistência e da promoção da saúde, promovendo um impacto importante nos
indicadores de saúde materna e neonatal.
155
ANEXOS E APÊNDICES
Anexo A – Fatores de risco gestacional
Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à
gestação se dividem em:
1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
- Idade maior que 35 anos;
- Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*;
- Altura menor que 1,45m;
- Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30);
- Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos;
- Situação conjugal insegura;
- Conflitos familiares;
- Baixa escolaridade;
- Condições ambientais desfavoráveis;
- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
- Hábitos de vida – fumo e álcool;
- Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de
horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
*A Adolescência, em si, não é fator de risco para a gestação. Há, todavia,
possibilidade de risco psicossocial, associado à aceitação ou não da gravidez
(tentou interrompê-la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que
podem se traduzir na adesão (ou não) ao preconizado durante o
acompanhamento pré-natal. O profissional deve atentar para as peculiaridades
desta fase e considerar a possível imaturidade emocional, providenciando o
acompanhamento psicológico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator
idade não indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicação
clínica. Cabe salientar que, por força do Estatuto da Criança e do Adolescente,
além da Lei nº 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito a
acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós parto, e deve ser
informada desse direito durante o acompanha mento pré-natal.
2. História reprodutiva anterior:
- Abortamento habitual;
156
- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado;
- Parto pré-termo anterior;
- Esterilidade/infertilidade;
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e grande multiparidade;
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
- Diabetes gestacional;
- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
3. Condições clínicas preexistentes:
- Hipertensão arterial;
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);
- Hemopatias;
- Epilepsia;
- Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local);
- Doenças autoimunes;
- Ginecopatias;
- Neoplasias.
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações
que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação
de alto risco:
1. Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.
2. Doença obstétrica na gravidez atual:
- Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido
amniótico;
157
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;
- Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
- Diabetes gestacional;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestação;
- Insuficiência istmo-cervical;
- Aloimunização;
- Óbito fetal.
3. Intercorrências clínicas:
- Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU,
doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.);
- Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação
(cardiopatias, endocrinopatias).
158
Anexo B – Normas da Revista Ciência e Saúde Coletiva
Introdução
Ciência & Saúde Coletiva publica debates e textos inéditos sobre análises e resultados de investigações sobre um tema específico considerado relevante para a saúde coletiva; e artigos inéditos sobre discussão e análise do estado da arte da área e das subáreas, mesmo que não versem sobre o assunto do tema central. A revista, de periodicidade mensal, tem como propósitos enfrentar os desafios, buscar a consolidação e promover a permanente atualização das tendências de pensamento e de práticas na saúde coletiva, em diálogo com a agenda contemporânea da Ciência & Tecnologia. A revista C&SC adota as “Normas para apresentação de artigos propostos para publicação em revistas médicas”, da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas, cuja versão para o português encontra-se publicada na Rev Port Clin Geral 1997; 14:159-174. O documento está disponível em vários sítios na World Wide Web, como por exemplo, site:http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/ ou http://www.apmcg.pt/document/71479/450062.pdf. Recomenda-se aos autores a sua leitura atenta. Seções de publicação Editorial: responsabilidade do(s) editor(es).Este texto deve ter, no máximo, 4.000 caracteres com espaço. Debate: artigo teórico pertinente ao tema central da revista, que receberá críticas/comentários assinados de até seis especialistas, também convidados, e terá uma réplica do autor principal. O texto deve ter, no máximo, 40.000 caracteres com espaço. Os textos dos debatedores e a réplica terão no máximo de 10.000 caracteres cada um, sempre contando com os espaços. Artigos temáticos: revisão crítica ou resultado de pesquisas de natureza empírica, experimental ou conceitual sobre o assunto em pauta. Os textos de pesquisa não deverão ultrapassar os 40.000 caracteres. Os de revisão poderão alcançar até 50.000 caracteres. Para uns e outros serão contados caracteres com espaço. Artigos de temas livres: não incluídos no conteúdo focal da revista, mas voltados para pesquisas, análises e avaliações de tendências teórico metodológicas e conceituais da área ou das subáreas. Os números máximos de caracteres são os mesmos dos artigos temáticos. Opinião: texto que expresse posição qualificada de um ou vários autores ou entrevistas realizadas com especialistas no assunto em debate na revista; deve ter, no máximo, 20.000 caracteres. Resenhas: análise crítica de livro relacionado ao campo temático da revista, publicado nos últimos dois anos, com, no máximo, 10.000 caracteres. Os autores de resenha deverão encaminhar à Secretaria da Revista uma re- produção em alta definição da capa do livro resenhado.
159
Cartas: crítica a artigo publicado em número anterior da revista ou nota curta, descrevendo criticamente situações emergentes no campo temático (máximo de 5.000 caracteres). Observação: O limite máximo de caracteres leva em conta os espaços e inclui texto e bibliografia. O resumo/abstract e as ilustrações (figuras e quadros) são considerados à parte. Apresentação de manuscritos 1. Os originais podem ser escritos em português, espanhol, francês e inglês. Os textos em português e espanhol devem ter título, resumo e palavras-chave na língua original e em inglês. Os textos em francês e inglês devem ter título, resumo e palavras-chave na língua original e em português. Não serão aceitas as referências inseridas como notas de rodapé e notas explicativas no final do artigo ou pé dapágina. 2.Os textos têm de ser digitados em espaço duplo, na fonte Times New Roman, no corpo 12, margens de 2,5 cm, formato Word e encaminhados apenas pelo endereço eletrônico (www.cienciaesaudecoletiva.com.br) segundo as orientações do menu Artigos e Avaliações. No caso de dúvidas, entrar em contado com a editoria da revista [email protected]. 3. Os artigos submetidos não podem ter sido divulgados em outra publicação, nem propostos simultaneamente para outros periódicos. Qualquer divulgação posterior do artigo em outra publicação deve ter aprovação expressa dos editores de ambos os periódicos. A publicação secundária deve indicar a fonte da publicação original. 4. As questões éticas referentes às publicações de pesquisa com seres humanos são de inteira responsabilidade dos autores e devem estar em conformidade com os princípios contidos na Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (1964, reformulada em 1975,1983, 1989, 1996 e 2000). 5. Os artigos devem ser encaminhados com as autorizações para reproduzir material publicado anteriormente, para usar ilustrações que podem identificar pessoas e para transferir direitos de autor e outros documentos que se façam necessários. 6. Os conceitos e opiniões expressos nos artigos, bem como a exatidão e a procedência das citações são de exclusiva responsabilidade do(s) autor(es). 7. Os artigos publicados serão de propriedade da revista C&SC, ficando proibida a reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem a prévia autorização dos editores-chefes da Revista. 8. Os textos são em geral (mas não necessariamente) divididos em seções com os títulos Introdução, Métodos, Resultados e Discussão sendo, às vezes, necessária a inclusão de subtítulos em algumas seções. Os títulos e subtítulos das seções devem estar organizados com recursos gráficos (caixa alta, recuo na margem, e não com numeração progressiva. O resumo/abstract terá no máximo 1.400 caracteres com espaço (incluindo-se palavras-chave/key words). Nele devem estar claros: o objeto, os objetivos, a metodologia, a abordagem teórica e uma síntese dos resultados e das conclusões do estudo. Logo abaixo do resumo os autores devem indicar até no máximo seis palavras-chave. É importante escrever com clareza e objetividade
160
o resumo e as palavras-chave, pois isso facilita a divulgação do artigo e sua múltipla indexação. Autoria 1. As pessoas designadas como autores devem ter participado na elaboração dos artigos de modo que possam assumir publicamente a responsabilidade pelo seu conteúdo. A qualificação como autor deve pressupor: a) concepção e o delineamento ou a análise e interpretação dos dados, b) redação do artigo ou a sua revisão crítica, e c) aprovação da versão a ser publicada. 2. No final da submissão do artigo, anexar no campo “documento em Word” o artigo completo, contendo os agradecimentos e as contribuições individuais de cada autor na elaboração do texto (ex. LM Fernandes trabalhou na concepção e na redação final e CM Guimarães, na pesquisa e na metodologia). Nomenclaturas 1. Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura biológica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas. 2. Devem ser evitadas abreviaturas no título e no resumo. 3. A designação completa à qual se refere uma abreviatura deve preceder a primeira ocorrência desta no texto, a menos que se trate de uma unidade de medida padrão. Ilustrações 1. O material ilustrativo da revista C&SC compreende tabela (elementos demonstrativos como números, medidas, percentagens, etc.), quadro (elementos demonstrativos com informações textuais), gráficos (demonstração esquemática de um fato e suas variações), figura (demonstração esquemática de informações por meio de mapas, diagramas, fluxogramas, como também por meio de desenhos ou fotografias). Vale lembrar que a revista é impressa em uma cor, o preto, e caso o material ilustrativo esteja em cor, deve ser convertido para tons de cinza. 2. O número de material ilustrativo deve ser de, no máximo, cinco por artigo, salvo exceções referentes a artigos de sistematização de áreas específicas do campo temático, quando deverá haver negociação prévia entre editor e autor(es). 3. Todo material ilustrativo deve ser numerado consecutivamente em algarismos arábicos, com suas respectivas legendas e fontes, e a cada um deve ser atribuído um breve título. Todas as ilustrações devem ser citadas no texto. 4. As tabelas e os quadros devem ser confeccionados no mesmo programa utilizado na 366 Instruções para colaboradores confecção do artigo (Word versões 2003 ou 2007). 5. Os gráficos devem ser gerados em programa de imagem (Corel Draw ou Photoshop) e devem ser enviados em arquivo aberto. 6. Os arquivos das figuras (mapa, por ex. devem ser salvos no (ou exportados para o) formato Corel Draw e inseridas no formato original. Este formato conserva a informação VETORIAL, ou seja, conserva as linhas de desenho dos mapas. Se for impossível salvar nesse formato, os arquivos podem ser enviados nos formatos TIFF ou BMP, que também são formatos de imagem, mas não conservam sua informação vetorial, o que prejudica a qualidade do resultado. Se usar o formato TIFF ou BMP, salvar na maior resolução (300
161
ou mais DPI) e maior tamanho (lado maior = 18cm). O mesmo se aplica para o material que estiver em fotografia. Caso não seja possível enviar as ilustrações no meio digital, o material original deve ser mandado o em boas condições para reprodução. Agradecimentos 1. Quando existirem, devem ser colocados antes das referências (somente no arquivo em Word anexado no site). 2. Os autores são responsáveis pela obtenção de autorização escrita das pessoas nomeadas nos agradecimentos, dado que os leitores podem inferir que tais pessoas subscrevem os dados e as conclusões. 3. O agradecimento ao apoio técnico deve estar em parágrafo diferente daqueles que citam outros tipos de contribuição. Referências 1. As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. No caso demais de dois autores, no corpo do texto, deve ser citado apenas o nome do primeiro autor seguido da expressão et al. Nas referências, devem ser informados todos os autores do artigo. 2. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos, conforme exemplos abaixo: ex. 1: ... Outro indicador analisado foi o de maturidade do PSF”11; ex. 2: ... Como alerta Maria Adélia de Souza 4, a cidade... As referências citadas somente nos quadros e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. 3. As referências citadas devem ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos (http://www.icmje.org). 4. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/). 5. O nome de pessoa, cidades e países devem ser citados na língua original da publicação. Exemplos de como citar referências Artigos em periódicos 1. Artigo padrão (inclua todos os autores) Lago LM, Martins JJ, Schneider DG, Barra DCC, Nascimento ERP, Albuquerque GL, Erdmann Al. Itinerario terapéutico de los usuarios de una urgencia hospitalar. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl.1):1283-1291. 2. Instituição como autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-284 3. Sem indicação de autoria Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994; 84:15. 4. Número com suplemento Duarte MFS. Maturação física: uma revisãode lilteratura, com especial atenção à criança brasileira.Cad Saude Publica 1993; 9(Supl.1):71-84. 5. Indicação do tipo de texto, se necessário Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinson’s disease [carta]. Lancet 1996; 347:1337. Livros e outras monografias 6. Indivíduo como autor Cecchetto FR. Violência, cultura e poder. Rio de Janeiro: FGV; 2004.
162
Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8ª ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 2004. 7. Organizador ou compilador como autor Bosi MLM, Mercado FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa de serviços de saúde. Petrópolis: Vozes; 2004. 8. Instituição como autor Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis. Controle de plantas aquáticas por meio de agrotóxicos e afins. Brasília: DILIQ/Ibama; 2001. 9. Capítulo de livro Sarcinelli PN. A exposição de crianças e adolescentes a agrotóxicos. In: Peres F, Moreira JC, organizadores. É veneno ou é remédio.Agrotóxicos, saúde e ambiente. Rio de Janeiro:Fiocruz; 2003. p. 43-58. 10. Resumo em anais de congressos Kimura J, Shibasaki H, organizadores. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. 11. Trabalhos completos publicados em eventos científicos Coates V, Correa MM. Características de 462 adolescentes grávidas em São Paulo. In: Anais do V Congresso Brasileiro de adolescência; 1993; Belo Horizonte. p. 581-582. 12. Dissertação e tese Carvalho GCM. O financiamento público federal do Sistema Único de Saúde 1988-2001 [tese].São Paulo (SP): Faculdade de Saúde Pública;2002. Gomes WA. Adolescência, desenvolvimento puberal e sexualidade: nível de informação de adolescentes e professores das escolas municipais de Feira de Santana – BA [dissertação].Feira de Santana (BA): Universidade Estadual de Feira de Santana; 2001. Outros trabalhos publicados 13. Artigo de jornal Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos. Jornal do Brasil 2004; 31 jan. p. 12. Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3 (Col. 5). 14. Material audiovisual HIV+/AIDS: the facts and the future [video-cassette]. St. Louis (MO): Mosby Year Book;1995. 15. Documentos legais Brasil. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19 set. Material no prelo ou não publicado Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. Cronemberg S, Santos DVV, Ramos LFF, Oliveira ACM, Maestrini HA, Calixto N. Trabeculectomia com mitomicina C em pacientes com glaucoma congênito refratário. Arq Bras.Oftalmol. No prelo 2004.
163
Material eletrônico 16. Artigo em formato eletrônico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial on theInternet] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[about 24 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Lucena AR, Velasco e Cruz AA, Cavalcante R.Estudo epidemiológico do tracoma em comunidade da Chapada do Araripe – PE –Brasil. Arq Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2004 Mar-Abr [acessado 2004 jul 12];67(2): [cerca de 4 p.]. Disponível em: http://www.abonet.com.br/abo/672/197-200.pdf 17. Monografia em formato eletrônico CDI, clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. MEA Multimedia Group, producers. 2nded. Version 2.0.San Diego: CMEA; 1995. 18. Programa de computador Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational; 1993. 367
164
Anexo C – Normas da Revista Online Brazilian Journal of Nursing
Normas de formatação* Quanto a: IDENTIFICAÇÃO 1. O TÍTULO deverá ser formatado em: a) Fonte Verdana, Tamanho 12, idioma PORTUGUÊS, letra maiúscula somente na primeira palavra, Negrito, Justificado e espaçamento DUPLO entrelinhas
b) Conter o DESENHO DE PESQUISA (METODO) utilizado, preferencialmente no final, precedido de dois pontos (:)
c) O uso de siglas está vedado
d) Utilizar letra maiúscula em início de substantivos próprios. Ex: Study of Unna boot compared to use of elastic bandage in patients with venous ulcers: clinical trial 2. Os títulos das seções devem estar em letras MAIÚSCULAS COM NEGRITO. Ex: CONCLUSÃO 3. A revista NÃO considera QUALITATIVO ou QUANTITATIVO como método, mas sim como abordagem.
4. Somente serão aceitas as submissões no idioma pátrio do primeiro autor. Ou seja, brasileiros submetem em português.
5. Limite de 6 autores.
6. A versão para submissão não deve constar autoria ou afiliação. *atualizadas em 24/04/2013. Normas de formatação www.objnursing.uff.br 2 NORMALIZAÇÃO 7. Não colocar numeração nas páginas.
8. Deverá ser mantido um espaçamento de duas linhas duplas entre as secções do texto.
9. Adotar o termo MÉTODO em detrimento a metodologia.
10. As seções RESULTADOS e DISCUSSÃO são obrigatórias e devem ser separadas.
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11. Usar o termo CONCLUSÃO em detrimento a considerações finais.
12. Número máximo de palavras por seção de submissão: TIPO DE SEÇÃO PALAVRAS Resumos de tese e dissertações; Notas prévias
1000
Resultados preliminares; Notas de pesquisa
2000
Artigos originais e demais seções 5000 13. O número de palavras é contabilizado do título à última referência, incluindo resumo.
14. O conteúdo das submissões deverá obedecer a seguinte formatação:
a) Fonte Verdana, Tamanho 10, Justificado, Espaçamento entrelinhas duplo
b) SEM recuo de parágrafo
c) TODAS as margens com 2,5 cm 15. Citações de dados empíricos, como de entrevistas, devem ser apresentadas em nova linha, em bloco próprio, distinto do texto normal, em itálico e sem aspas, com espaço simples e recuo de 2 cm da margem esquerda.
16. A data da coleta dos dados deve estar expressa e limitada em ATÉ 3 ANOS ANTES da DATA DE SUBMISSÃO.
17. O arquivo anexo deverá estar no formato Microsoft Word, até a versão 2003.
18. Digitalizar os comprovante de pagamento das taxas de submissão e publicação e enviar para [email protected] 19. A partir do volume 1 de 2013 os artigos serão enviados para o CrossCheck®. Na eventualidade de indícios de plágio, o mesmo não será publicado e não haverá devolução de quaisquer investimentos realizados. RESUMO 20. O RESUMO deverá ser estruturado e conter até 150 palavras, espaçamento simples, contendo obrigatoriamente as seguintes secções destacadas em negrito: objetivo(s), método, resultado, discussão, conclusão e descritores. Para o RESUMO, as seções INTRODUÇÃO e CONSIDERAÇÕES FINAIS são opcionais. 21. Os descritores devem seguir um ordenamento de importância no que se refere à caracterização do manuscrito e constar na lista de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) / Medical Subject Headings (MeSH), disponível em
166
http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php ou http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Mesh Ex: RESUMO (título da seção em negrito e caixa alta) Problema: Historicamente, a inconsistência no preenchimento dos metadados determina o rechaço de mais de 70% de todas as submissões de publicações em saúde. Justificativa: transcorridos exatos dois anos após a publicação do primeiro curso rápido para autores e a mudança no corpo editorial do OBJN faz-se necessária à instrumentação dos autores com vistas ao atendimento às novas demandas de publicação científica. Objetivo: demonstrar passo-a-passo as etapas da correta execução dos metadados de acordo com as normas do OBJN. Método: estudo descritivo apresentado sob a forma de curso rápido de metadados. Resultados: blocos de imagens e diretrizes para preenchimento. Conclusão: O estabelecimento do guia de preenchimento reduz o tempo de submissão, maximiza a visibilidade do material submetido e do periódico e diminui o índice de rechaço. (corpo do resumo com até 150 palavras justificadas destacando em negrito as seções) Descritores: Acesso à Informação; Autoria e Co-Autoria na Publicação Científica; Enfermagem Baseada em Evidências. (descritores com a primeira letra em maiúscula separados por ponto e vírgula) (dois espaços duplos)
FIGURAS 22. Todo tipo de representação visual não textual será considerada como figura e limitada a 6 no total: fotografia, gráfico, esquema, fluxograma, tabela etc.
23. As figuras devem ser numeradas em arábico, de acordo com a ordem de aparição no trabalho, bem como devidamente referenciadas no corpo do texto, acompanhadas de título, ano, local e legenda em fonte Verdana, tamanho 9, espaçamento duplo.
24. As figuras deverão possuir uma largura máxima de 16 cm e orientação vertical (retrato).
25. Nas tabelas, os TÍTULOS e o NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO devem vir em uma linha acima da tabela.
26. Fotografias, que permitam a identificação do sujeito, deverão ser submetidas juntamente com a autorização de direito de imagem e, possuir resolução mínima de 300 dpi e remetidas em formato TIF (Tagged Image File Format). Combinação de gráfico e imagem na mesma figura deve possuir resolução mínima de 500 dpi e formato de envio TIF ou EPS (Encapsulated Post Script) 27. As figuras deverão ser incorporadas no corpo do texto precedidas da indicação de sua localização em cor de fonte vermelha E anexadas como documentos suplementares.
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28. Figuras devem conter: título e fonte; no decorrer do texto eles devem ser mencionados e; devem estar obrigatoriamente em documento anexo em formato EDITÁVEL, como Excel®, Powerpoint® etc.
29. Remeter imagens como documentos suplementares com indicação no corpo do texto assinalada em vermelho o local de entrada de cada uma delas, de acordo com as seguintes especificações:
a) Gráficos e tabelas: Microsoft Excel 2003
b) Diagramas/fluxogramas: Microsoft Powerpoint 2003 REFERÊNCIAS 30. Nas citações no corpo do texto, o número da referência deverá estar sobrescrito, entre parênteses, após a citação e sucedido de ponto. Ex: O tratamento da insuficiência cardíaca (IC) consiste na otimização de fármacos com impacto comprovado em morbidade e mortalidade(1). 31. NÃO utilizar o recurso de notas de rodapé/notas de fim do processador de texto.
32. Adotar MINIMAMENTE 5 referências em inglês.
33. Citar MINIMAMENTE um artigo publicado no OBJN.
34. Artigos publicados em mais de um idioma devem ser referenciados em INGLÊS.
35. As referências, salvo artigos históricos, de revisão ou excepcionalmente autorizados, deverão ter até 5 anos de publicação. 36. Na seção de REFERÊNCIAS, as publicações deverão ser numeradas na ordem sequencial de aparecimento no copo do texto, no estilo Vancouver, fonte Verdana 10, justificada, espaçamento entrelinhas simples e espaçamento ANTES e DEPOIS = 2 pt.
37. Quantidade de REFERÊNCIAS por tipo de seção: TIPO DE SEÇÃO REFERÊNCIAS Notas prévias 3 Resumos de tese e dissertações 5 Artigos de revisão e bibliométricosa 20 Artigos originais e demais seções 20 Ex: a) Referência relacionadas ao artigo: Magnago C, Pierantoni C, França T, Garcia A, Ney M, Matsumoto K. The
influence of family health strategy on health indicators in the municipalities of
Rio de Janeiro, Brazil. Online Braz J Nurs (Online) [internet]. 2011 May 3 [Cited
168
2013 Apr 5] 10(1). Available from:
http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/3211. doi:
http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20113211
b) Referência incluída na revisão: Lima D. Design of research: a contribution for authors. Online Braz J Nurs (Online) [internet]. 2011 Oct 17 [Cited 2013 Apr 24] 10(2):. Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/3648. doi: http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20113648 [included in the review] Trabalhos de revisão deverão ser confeccionados na maior conformidade
possível com o preconizado em: Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I,
Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of
randomised controlled trials: the QUOROM statement. Lancet 1999; Nov
27;354(9193):1896-900.
Abaixo um modelo de primeira página com os comentários destacados em vermelho: CURSO RÁPIDO PARA AUTORES: METADADOS PARA A PESQUISA DE ENFERMAGEM – UPDATE 2011 (título em PORTUGUÊS com ATÉ 12 palavras em espaço duplo contendo método) (um espaçamento duplo) Dalmo Valério Machado de Lima1, Soymara da Silva Santos2 (autores em negrito, sucedidos de um número em arábico SEM sobrescrito e separados por vírgula) 1,2 Universidade Federal Fluminense (afiliação precedida pelo número em arábico relacionado aos autores) (dois espaços duplos)
RESUMO (título da seção em negrito e caixa alta) Problema: Historicamente, a inconsistência no preenchimento dos metadados determina o rechaço de mais de 70% de todas as submissões de publicações em saúde. Justificativa: transcorridos exatos dois anos após a publicação do primeiro curso rápido para autores e a mudança no corpo editorial do OBJN faz-se necessária à instrumentação dos autores com vistas ao atendimento às novas demandas de publicação científica. Objetivo: demonstrar passo-a-passo as etapas da correta execução dos metadados de acordo com as normas do OBJN. Método: estudo descritivo apresentado sob a forma de curso rápido de metadados. Resultados: blocos de imagens e diretrizes para preenchimento. Conclusão: O estabelecimento do guia de preenchimento reduz o tempo de submissão, maximiza a visibilidade do material submetido e do periódico e diminui o índice de rechaço. (corpo do resumo com até 150 palavras justificadas destacando em negrito as seções) Palavras-chave: Acesso à Informação; Autoria e Co-Autoria na Publicação Científica; Enfermagem Baseada em Evidências. (descritores com a primeira letra em maiúscula separados por ponto e vírgula) (dois espaços duplos) INTRODUÇÃO Em tempos atuais, em que ocorre o advento de inúmeras mídias e novas
linguagens, de abrangência global muitas vezes, é necessário rever a
169
importância das normas de descrição e padrões visuais de apresentação de
artigos científicos como meio de diferenciar este tipo de produção e
disseminação da informação, seja para sua utilização atual, seja para sua
preservação e acesso futuro(1). (sem recuo de parágrafo, referência em
arábico, sobrescrita, entre parênteses)
Normas de submissão* 1. Os campos destinados aos metadados deverão ser COMPLETAMENTE preenchidos em PORTUGUÊS. Recomenda-se a revisão do conteúdo por um profissional.
2. O Online Brazilian Journal of Nursing (OBJN) deverá ser citado nas referências do trabalho, excetuando os resumos de teses e dissertações, cuja utilização é recomendada, contudo, opcional.
3. Nos trabalhos que envolverem seres humanos deverá constar o NOME do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) e o NÚMERO DE APROVAÇÃO. Em PESQUISA CLÍNICA, ALÉM do nome e número de aprovação no Comitê de Ética de Pesquisa, o autor deverá indicar o número da pesquisa no REGISTRO BRASILEIRO DE ENSAIOS CLÍNICOS ou órgão equivalente em pesquisas realizadas fora do território nacional, disponível em http://www.ensaiosclinicos.gov.br/
4. Em RESUMOS DE TESE e DISSERTAÇÕES, é obrigatório atender ao disposto nos itens 2 e 3, ACRESCIDOS DOS NOMES DOS COMPONENTES DA BANCA, DATA DA DEFESA E REFERÊNCIA ORIGINAL. 5. Para melhor visualização de como se procedeu ao arrolamento das unidades amostrais, é ALTAMENTE ENCORAJADA a utilização de fluxogramas, para quaisquer tipos de pesquisas.
6. Na secção de REFERÊNCIAS, quando utilizar material que possua versão em mais de um idioma, DEVRÁ SER UTILIZA A REFERÊNCIA EM INGLÊS.
7. Ao submeter o manuscrito, o(s) autor(es) concede(m) a OBJN licença perpétua, não exclusiva, para publicação e uso.
8. As submissões devem ser enviadas EXCLUSIVAMENTE pelo sistema. Submissões enviadas por e-mail não serão consideradas.
9. Quando o processo for realizado de maneira adequada, ao final, o autor deverá confirmar o pagamento no sistema dentro do seu perfil para validar a submissão.
170
Anexo D – Normas da Revista Interface (Botucatu) – comunicação, saúde,
educação
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Projeto e política editorial Forma e preparação de manuscritos Envio de manuscritos
Projeto e política editorial
INTERFACE - Comunicação, Saúde, Educação publica artigos analíticos e/ou
ensaísticos, resenhas críticas e notas de pesquisa (textos inéditos); edita
debates e entrevistas; e veicula resumos de dissertações e teses e notas sobre
eventos e assuntos de interesse. Os editores reservam-se o direito de efetuar
alterações e/ou cortes nos originais recebidos para adequá-los às normas da
revista, mantendo estilo e conteúdo. A submissão de manuscritos é feita
apenas online, pelo sistema Scholar One Manuscripts.
Toda submissão de manuscrito à Interface está condicionada ao atendimento
às normas descritas abaixo.
Forma e preparação de manuscritos
SEÇÕES
Dossiê - textos ensaísticos ou analíticos temáticos, a convite dos editores, resultantes de estudos e pesquisas originais (até sete mil palavras). Artigos - textos analíticos ou de revisão resultantes de pesquisas originais teóricas ou de campo referentes a temas de interesse para a revista (até sete mil palavras). Debates - conjunto de textos sobre temas atuais e/ou polêmicos propostos pelos editores ou por colaboradores e debatidos por especialistas, que expõem seus pontos de vista, cabendo aos editores a edição final dos textos. (Texto de abertura: até seis mil palavras; textos dos debatedores: até mil palavras; réplica: até mil palavras.). Espaço aberto - notas preliminares de pesquisa, textos que problematizam temas polêmicos e/ou atuais, relatos de experiência ou informações relevantes veiculadas em meio eletrônico (até cinco mil palavras). Entrevistas - depoimentos de pessoas cujas histórias de vida ou realizações profissionais sejam relevantes para as áreas de abrangência da revista (até
171
sete mil palavras). Livros - publicações lançadas no Brasil ou exterior, sob a forma de resenhas críticas, comentários, ou colagem organizada com fragmentos do livro (até três mil palavras). Teses - descrição sucinta de dissertações de mestrado, teses de doutorado e/ou de livre-docência, constando de resumo com até quinhentas palavras. Título e palavras-chave em português, inglês e espanhol. Informar o endereço de acesso ao texto completo, se disponível na internet. Criação - textos de reflexão com maior liberdade formal, com ênfase em linguagem iconográfica, poética, literária etc. Notas breves - notas sobre eventos, acontecimentos, projetos inovadores (até duas mil palavras). Cartas - comentários sobre publicações da revista e notas ou opiniões sobre assuntos de interesse dos leitores (até mil palavras).
Observação: na contagem de palavras do texto, excluem-se título, resumo e
palavras-chave.
Envio de manuscritos
SUBMISSÃO DE ORIGINAIS
Interface - Comunicação, Saúde, Educação aceita colaborações em português, espanhol e inglês para todas as seções. Apenas trabalhos inéditos serão submetidos à avaliação. Não serão aceitas para submissão traduções de textos publicados em outra língua. Nota: para submeter originais é necessário estar cadastrado no sistema. Acesse o link http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo e siga as instruções da tela. Uma vez cadastrado e logado, clique em “Author Center” e inicie o processo de submissão. Os originais devem ser digitados em Word ou RTF, fonte Arial 12, respeitando o número máximo de palavras definido por seção da revista. Todos os originais submetidos à publicação devem dispor de resumo e palavras-chave alusivas à temática (com exceção das seções Livros, Criação, Notas breves e Cartas).
Da primeira página devem constar (em português, espanhol e inglês): título (até 25 palavras), resumo (até 140 palavras) e no máximo cinco palavras-chave. Nota: na contagem de palavras do resumo, excluem-se título e palavras-chave. Notas de rodapé - numeradas, sucintas, usadas somente quando necessário.
CITAÇÕES NO TEXTO
No texto, as citações devem subordinar-se à forma Autor (apenas a primeira
letra do sobrenome em maiúscula - mesmo quando estiver entre
parênteses), data, página. Ex.: ”... e criar as condições para a construção de
conhecimentos de forma colaborativa (Kenski, 2001, p.31).
Casos específicos:
a) Citações literais de até três linhas: entre aspas, sem destaque em itálico
172
(Autor, data, p.xx sem espaço entre o ponto e o número). Ponto final depois
dos parênteses.
b) Citações literais de mais de três linhas: em parágrafo destacado do texto
(um enter antes e um depois), com 4 cm de recuo à esquerda, em espaço
simples, fonte menor que a utilizada no texto, sem aspas, sem itálico,
terminando na margem direita do texto. Em seguida, entre parênteses:
(Sobrenome do autor, data, página), seguido de ponto final.
Observação: em citações, os parênteses só aparecem para indicar a autoria.
Para indicar fragmento de citação utilizar colchete: [...] encontramos algumas
falhas no sistema [...] quando relemos o manuscrito, mas nada podia ser feito
[...]. (Fulano, Sicrano, 2008, p.56).
c) Vários autores citados em sequência: do mais recente para o mais antigo,
separados por ponto e vírgula: (Pedra, 1997; Torres, 1995; Saviani, 1994).
d) Textos com dois autores: Almeida e Binder, 2004 (no corpo do texto);
Almeida, Binder, 2004 (dentro dos parênteses).
e) Textos com três autores: Levanthal, Singer e Jones (no corpo do texto);
Levanthal, Singer, Jones (dentro dos parênteses).
f) Textos com mais de três autores: Guérin et al., 2004 (dentro e fora dos
parênteses).
g) Documentos do mesmo autor publicados no mesmo ano: acrescentar letras
minúsculas, em ordem alfabética, após a data e sem espaçamento (Campos,
1987a, 1987b).
REFERÊNCIAS Todos os autores citados no texto devem constar das referências listadas ao final do manuscrito, em ordem alfabética, segundo normas adaptadas da ABNT (NBR 6023/2002). Exemplos:
LIVROS: FREIRE, P. Pedagogia da indignação: cartas pedagógicas e outros escritos. São Paulo: Ed. Unesp, 2000. * Título sempre destacado em negrito; sub-título, não. ** Sem indicação do número de páginas. *** A segunda e demais referências de um mesmo autor (ou autores) devem ser substituídas por um traço sublinear (seis espaços) e ponto, sempre da mais recente para a mais antiga. Se mudar de página, é preciso repetir o nome do autor. Se for o mesmo autor, mas com colaboradores, não vale o travessão. Ex: Freire, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. 27.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2003. (Coleção Leitura). ______. Extensão ou comunicação? 10.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1997. **** Dois ou três autores, separar com ponto e vírgula; mais de três autores, indicar o primeiro autor, acrescentando-se a expressão et al. Ex.: CUNHA, M.I.; LEITE, D.B.C. Decisões pedagógicas e estruturas de poder na Universidade. Campinas: Papirus, 1996. (Magistério: Formação e Trabalho
173
Pedagógico). FREIRE, M. et al. (Orgs.). Avaliação e planejamento: a prática educativa em questão. Instrumentos metodológicos II. São Paulo: Espaço Pedagógico, 1997. (Seminários)
CAPÍTULOS DE LIVRO: QUÉAU, P. O tempo do virtual. In: PARENTE, A. (Org.). Imagem máquina: a era das tecnologias do virtual. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1996. p.91-9. * Apenas o título do livro é destacado, em negrito. ** Obrigatório indicar, ao final, a página inicial e final do capítulo citado. Regras específicas 1 Autor do livro igual ao autor do capítulo: HARTZ, Z.M.A. Explorando novos caminhos na pesquisa avaliativa das ações de saúde. In: ______ (Org.). Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação dos programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p.19-28. 2 Autor do livro diferente do autor do capítulo: VALLA, V.V.; GUIMARÃES, M.B.; LACERDA, A. Religiosidade, apoio social e cuidado integral à saúde: uma proposta de investigação voltada para as classes populares. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 2004. p.103-18. 3 Autor é uma entidade: BRASIL. Ministério da Educação e do Desporto. Secretaria de Educação Fundamental. Parâmetros curriculares nacionais: meio ambiente e saúde. 3.ed. Brasília: SEF, 2001. 4 Séries e coleções: MIGLIORI, R. Paradigmas e educação. São Paulo: Aquariana, 1993. (Visão do futuro, v.1).
ARTIGOS EM PERIÓDICOS: FERNANDEZ, J. C. A.; WESTPHAL, M. F. O lugar dos sujeitos e a questão da hipossuficiência na promoção da saúde. Interface (Botucatu), v. 16, n. 42, p.595-608, jul./set. 2012. * Apenas o título do periódico é destacado, em negrito. ** Obrigatório indicar, após o volume e o número, as páginas em que o artigo foi publicado. Nota: é importante destacar que, no exemplo acima, está indicada a forma correta de citação de artigos publicados na revista Interface - Comunicação, Saúde, Educação, de acordo com a ABNT: Interface (Botucatu).
TESES E DISSERTAÇÕES: IYDA, M. Mudanças nas relações de produção e migração: o caso de Botucatu e São Manuel. 1979. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo. 1979.
RESUMOS EM ANAIS DE EVENTOS: PAIM, J.S. O SUS no ensino médico: retórica ou realidade. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAÇÃO MÉDICA, 33., 1995, São Paulo. Anais... São Paulo, 1995. p.5. * Apenas a palavra Anais é destacada, em negrito. ** Quando o trabalho for consultado on-line, mencionar o endereço eletrônico: Disponível em:<...>. Acesso em (dia, mês, ano).
174
*** Quando o trabalho for consultado em material impresso, colocar página inicial e final.
DOCUMENTOS ELETRÔNICOS: Wagner, C.D.; Persson, P.B. Chaos in cardiovascular system: an update. Cardiovasc. Res., v.40, p.257-64, 1998. Disponível em: <http://www.probe.br/science.html>. Acesso em: 20 jun. 1999. * Apenas o título do periódico é destacado, em negrito. ** Os autores devem verificar se os endereços eletrônicos (URL) citados no texto ainda estão ativos.
Nota: se a referência incluir o DOI, este deve ser mantido. Só neste caso (quando a citação for tirada do SciELO, sempre vem o Doi junto; em outros casos, nem sempre).
ILUSTRAÇÕES: Imagens, figuras ou desenhos devem estar em formato tiff ou jpeg, com resolução mínima de 200 dpi, tamanho máximo 16 x 20 cm, em tons de cinza, com legenda e fonte arial 9. Tabelas e gráficos torre podem ser produzidos em Word ou Excel. Outros tipos de gráficos (pizza, evolução...) devem ser produzidos em programa de imagem (photoshop ou corel draw).
As submissões devem ser realizadas on-line no endereço:
http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo
APROVAÇÃO DOS ORIGINAIS
Todo texto enviado para publicação será submetido a uma pré-avaliação inicial, pelo Corpo Editorial. Uma vez aprovado, será encaminhado à revisão por pares (no mínimo dois relatores). O material será devolvido ao (s) autor (es) caso os relatores sugiram mudanças e/ou correções. Em caso de divergência de pareceres, o texto será encaminhado a um terceiro relator, para arbitragem. A decisão final sobre o mérito do trabalho é de responsabilidade do Corpo Editorial (editores e editores associados). A publicação do trabalho implica a cessão integral dos direitos autorais à Interface - Comunicação, Saúde, Educação. Não é permitida a reprodução parcial ou total de artigos e matérias publicadas, sem a prévia autorização dos editores.
Os textos são de responsabilidade dos autores, não coincidindo,
necessariamente, com o ponto de vista dos editores e do Corpo Editorial da
revista.
175
Anexo E – Confirmação de submissão de artigo para Revista Interface
(Botucatu) – comunicação, saúde, educação
176
Anexo F – Primeira aprovação do Comitê de Ética do IFF
177
Anexo G – Segunda aprovação do Comitê de Ética do IFF
178
Anexo H – Termo de consentimento para coleta de dados
179
Apêndice A – Pauta temática
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome
Cor (auto declarada)
Idade atual
Religião
Local de residência
Escolaridade
Ocupação
Condição conjugal
Escolaridade do companheiro
Ocupação do companheiro
Renda individual e/ou familiar
HISTÓRIA SEXUAL E REPRODUTIVA
Idade da menarca
Idade da sexarca
Gesta - Para - Aborto
Idade na primeira gestação
Idade da última gestação
180
Número de filhos vivos
HISTÓRIA DA ULTIMA GRAVIDEZ
“Vamos começar pela sua última gravidez... como foi essa gravidez para
você?”
Circunstância do engravidamento: expectativa de filhos, vigência de
contracepção, aceitação familiar e do companheiro, condições de saúde
naquele momento, condições de vida naquele momento, alguma
preparação especifica na perspectiva de engravidar.
Experiência dos cuidados na gravidez: tipos e sistemas de cuidados
procurados; trajetória do pré-natal no serviço de saúde (locais
procurados, início, rotinas, relação com profissionais, avaliação dos
cuidados recebidos, dificuldades e facilidades no percurso dos cuidados
da gravidez); avaliação da própria saúde durante a gravidez; auto-
cuidado na gravidez (hábitos: fumar, beber, uso de drogas ilícitas,
alimentação saudável, atividade física, uso de medicamentos); papel da
rede sócio-afetiva.
A hipertensão na gravidez: circunstâncias do aparecimento dessa
condição; o que a hipertensão significou para ela; cuidados procurados e
medidas tomadas mediante a hipertensão; a abordagem dos
profissionais do pré-natal; a experiência da(s) internação (s); impactos
para a mulher e sua família; significados da experiência de internação
em unidade intermediária/intensiva de saúde.
181
O parto e puerpério: onde e como foi o parto; como vivenciou o
nascimento do filho; a relação com o bebê no período de internação e
experiência de amamentação; pessoas significativas no momento do
parto e puerpério.
A alta hospitalar e o retorno à casa: sentimentos no momento da alta;
orientações recebidas sobre cuidados consigo e com o bebê; retorno ao
serviço de saúde para puericultura e acompanhamento puerperal e
clínico; planejamento reprodutivo; apoio e suporte da rede socio-afetiva;
retorno ao trabalho; controle, manejo e tratamento da hipertensão
arterial e auto-avaliação atual de sua saúde; perspectivas reprodutivas
futuras.
HISTÓRIA DAS GRAVIDEZES ANTERIORES
A experiência de engravidar. Percepções próprias da saúde nas
gravidezes. Cuidados que foram tomados. Recursos de saúde
procurados. A experiência com serviços de saúde no pré-natal e no
parto. Histórias de hipertensão em gravidezes anteriores. Histórias de
internações em gravidezes anteriores.
HISTÓRIA DOS CUIDADOS EM SAÚDE NOS INTERVALOS INTERPARTAIS
Visões e avaliações da própria saúde ao longo da vida, fora dos
períodos de gravidez. Cuidados com a saúde, acompanhamentos
preventivos e tratamento realizados. Cuidados específicos, tendo em
vista uma futura gravidez.
182
Histórias de hipertensão antes e/ou nos intervalos das gravidezes:
descoberta da hipertensão, significados dessa experiência, cuidados
tomados, história de hipertensão na família.
HISTÓRIA DE MENARCA, SEXARCA E CUIDADOS COM SAÚDE SEXUAL
E REPRODUTIVA
Como vivenciou o advento da menarca. Primeiras experiências com
cuidados ginecológicos. Circunstâncias e significados da primeira
relação sexual. Aquisição de conhecimentos sobre reprodução,
sexualidade e saúde. Histórias de contracepção, abortamento, DST e
outras enfermidades relacionadas à sexualidade ou reprodução.
183
Apêndice B – Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto de pesquisa de doutorado: Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação.
Pesquisadora responsável: Rozania Bicego Xavier - Telefone: (21) 25541726 E-mail: [email protected]
Instituição responsável pela pesquisa: Instituto Fernandes Figueira (IFF)/ Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher. Endereço: Av. Rui Barbosa, 716 – 4º andar - Flamengo - Rio de Janeiro Telefone: 2554-1700 – ramal: 1832
Comitês de Ética em Pesquisa responsáveis: CEP do Instituto Fernandes Figueira (IFF)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) Telefone: (21)25541730 - E-mail: [email protected] e CEP do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE)/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Telefone: (21)28688253 - E-mail: cep-hupe@ uerj.br
Orientadora responsável: Claudia Bonan Jannotti - Telefone: (21) 2554-1928 E-mail: [email protected]
Prezada senhora,
Convidamos a senhora a participar voluntariamente de uma pesquisa de doutorado, intitulada “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação”. A finalidade deste estudo é reconstituir analiticamente os itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação, a partir de suas narrativas. Solicitamos que a senhora nos conceda entrevista, contando-nos suas experiências de vida, focada principalmente nos cuidados à sua saúde. Pedimos que leia as informações abaixo antes de nos fornecer seu consentimento:
Sua participação na pesquisa é voluntária e não remunerada.
As entrevistas serão individuais e realizadas em dia, local e horário de sua conveniência. Elas serão gravadas e posteriormente transcritas.
O material das entrevistas ficará sob a minha guarda e será usado apenas para fins de pesquisa. A senhora poderá ter acesso a esse material, podendo inclusive fazer modificações que julgue necessárias.
Seus dados pessoais (nome, endereço) serão mantidos em sigilo, assim como o nome de todas as pessoas que a senhora venha a citar.
A pesquisa não acarreta riscos à sua saúde física e nem custos economicos para a senhora.
A senhora poderá pedir todos os esclarecimentos que quiser, antes, durante e depois da realização da entrevista. Também solicitar a sua retirada do protocolo de pesquisa, sem ter que dar nenhuma explicação. Sua desistência poderá ocorrer em qualquer momento, sem qualquer comprometimento de seus direitos como usuária da rede de saúde.
184
As informações fornecidas pela senhora serão analisadas junto com as de outras mulheres que serão entrevistadas nesta pesquisa, sempre garantindo o sigilo e anonimato de todas as participantes.
Os resultados da pesquisa serão divulgados através do trabalho final de doutorado e também poderão ser difundidos em artigos, congressos, simpósios, reuniões, conferências, mesas redondas e demais meios de divulgação científica, sempre resguardando o anonimato das participantes.
Os resultados da pesquisa poderão contribuir para melhor organizar a assistência às mulheres e contribuir para o avanço na implementação das políticas de atenção à saúde da mulher.
A senhora poderá contactar a pesquisadora responsável ou sua orientadora, pelos telefones acima citados, em caso de qualquer dúvida ou esclarecimento.
Eu,___________________________________________________________, brasileira, identidade nº __________________________, declaro ter lido o documento e ter sido suficientemente esclarecida acerca da pesquisa. Afirmo ainda que a pesquisadora me ofertou uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
Rio de Janeiro_____de________________________________de 20___.
_________________________________________________________
Assinatura da participante do estudo
_________________________________________________________
Assinatura da pesquisadora
185
Apêndice C – Termo de consentimento livre e esclarecido para sujeito de pesquisa com idade inferior a 18 anos
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Para Sujeito de Pesquisa com idade inferior a 18 anos
Projeto de pesquisa de doutorado: Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação.
Pesquisadora responsável: Rozania Bicego Xavier - Telefone: (21) 25541726 E-mail: [email protected]
Instituição responsável pela pesquisa: Instituto Fernandes Figueira (IFF)/ Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher. Endereço: Av. Rui Barbosa, 716 – 4º andar - Flamengo - Rio de Janeiro Telefone: 2554-1700 – ramal: 1832
Comitês de Ética em Pesquisa responsáveis: CEP do Instituto Fernandes Figueira (IFF)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) Telefone: (21)25541730 - E-mail: [email protected] e CEP do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE)/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Telefone: (21)28688253 - E-mail: cep-hupe@ uerj.br
Orientadora responsável: Claudia Bonan Jannotti - Telefone: (21) 2554-1928 E-mail: [email protected]
Prezada,
Convidamos você a participar voluntariamente de uma pesquisa de doutorado, intitulada “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação”. A finalidade deste estudo é reconstituir analiticamente os itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação, a partir de suas narrativas. Solicitamos que você nos conceda entrevista, contando-nos suas experiências de vida, focada principalmente nos cuidados à sua saúde. Pedimos que leia as informações abaixo antes de nos fornecer seu consentimento:
Sua participação na pesquisa é voluntária e não remunerada.
As entrevistas serão individuais e realizadas em dia, local e horário de sua conveniência. Elas serão gravadas e posteriormente transcritas.
O material das entrevistas ficará sob a minha guarda e será usado apenas para fins de pesquisa. Você poderá ter acesso a esse material, podendo inclusive fazer modificações que julgue necessárias.
Seus dados pessoais (nome, endereço) serão mantidos em sigilo, assim como o nome de todas as pessoas que você venha a citar.
A pesquisa não acarreta riscos à sua saúde física e nem custos economicos para você.
Você poderá pedir todos os esclarecimentos que quiser, antes, durante e depois da realização da entrevista. Também solicitar a sua retirada do protocolo de pesquisa, sem ter que dar nenhuma explicação. Sua
186
desistência poderá ocorrer em qualquer momento, sem qualquer comprometimento de seus direitos como usuária da rede de saúde.
As informações fornecidas pela senhora serão analisadas junto com as de outras mulheres que serão entrevistadas nesta pesquisa, sempre garantindo o sigilo e anonimato de todas as participantes.
Os resultados da pesquisa serão divulgados através do trabalho final de doutorado e também poderão ser difundidos em artigos, congressos, simpósios, reuniões, conferências, mesas redondas e demais meios de divulgação científica, sempre resguardando o anonimato das participantes.
Os resultados da pesquisa poderão contribuir para melhor organizar a assistência às mulheres e contribuir para o avanço na implementação das políticas de atenção à saúde da mulher.
Você poderá contactar a pesquisadora responsável ou sua orientadora, pelos telefones acima citados, em caso de qualquer dúvida ou esclarecimento.
Eu,___________________________________________________________, brasileira, identidade nº __________________________, declaro ter lido o documento e ter sido suficientemente esclarecida acerca da pesquisa. Afirmo ainda que a pesquisadora me ofertou uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
Rio de Janeiro_____de________________________________de 20___.
______________________________________________________
Assinatura da participante do estudo
________________________________________________________
Nome do responsável/representante legal
________________________________________________________
Assinatura do responsável/representante legal
__________________________________________________________
Assinatura da pesquisadora