FUNDACION JIMENEZ DIAZ-IDC - Doctaforum · 6/30/2014 · FUNDACION JIMENEZ DIAZ-IDC Dra. ... Kwashiorkor leve Kwashiorkor moderado Marasmo leve Marasmo moderado Mixta leve Mixta moderada

FUNDACION JIMENEZ DIAZ-IDC

Dra. Clotilde Vázquez Jefe de Departamento Endocrinología y Nutrición

Mercedes Ramírez Nutricionista

Argiles y cols., 2003

Factores que contribuyen a la malnutrición

Malnutrición

Alteraciones metabólicas

Cáncer

Productos tumorales Alteraciones

endocrinas

Respuesta inflamatoria

sistémica (Citoquinas)

Lipolisis

Pérdida de proteínas Anorexia

E0201257A 4

-80%

-60%

-40%

-20%

0%

5-10% > 10%

Pérdida de peso en los 6 meses previos

Colon

Pulmón

células

pequeñas

Pulmón

células no

pequeñas Páncreas

Gástrico

mensurable

14%

14%

20%

14%

21%

15%

28%

26%

29%

38%

DeWys et al. 1980. Am J Med. 69:491

Porc

enta

je d

e p

acie

nte

s c

on p

érd

ida d

e p

eso

Cáncer y pérdida de peso

Pérdida de peso inducida por tumor frente a otros tipos de pérdida de peso

Adaptado de Kotler DP. Ann Intern Med 2000. 133:22

––Respuesta de fase aguda

Degradación proteica

––Factor inductor de la proteólisis (PIF)-

Consumo de energía en reposo (REE)

Consumo de energía total (TEE)

Ingesta calórica

Grasa corporal

Masa corporal magra

–– //tPeso corporal

InaniciónInducida por tumor

Argiles y cols., 2003

Factores que contribuyen a la malnutrición

Malnutrición

Caquexia

Alteraciones metabólicas

Cáncer

Productos tumorales Alteraciones

endocrinas

Respuesta inflamatoria

sistémica (Citoquinas)

Lipolisis

Pérdida de proteínas Anorexia

TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN

DEL TUMOR y MTS

TRATAMIENTOS

ANTITUMORALES

PIF-proteolytic inducing factor; APPR-acute phase protein response; CHO-carbohydrate; LBM-lean

body mass; REE-resting energy expenditure; QoL-quality of life

Pérdida de peso

Células tumorales malignas

Producción de citoquinasIL-1, IL – 6, TNF - a

PIF

APPR

desencadenada

( CRP)

Pérdida de

apetito

Pérdida de masa

corporal magra REE

Ingesta de

alimentos

Metabolismo de

macronutrientes

alterado

Mecanismo de acciónCitoquinas

proinflamatorias

Interleucina-1

Interleucina-6

Factor de

necrosis

tumoral a

Productos

derivados del

tumor

Factor

inductor de la

proteólisis

(PIF)

Factor de

movilización

lipídica

• Proteínas: Proteólisis muscular

Debilidad muscular

• Grasas: Metabolización de lípidos

Pérdida de grasa

subcutánea

• Hidratos de carbono: Producción de glucosa

Sensibilidad a la insulina

Alteraciones en metabolismo de los

macronutrientes

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

NUTRICIONAL

• Preservar la masa magra

• Mejorar el estado inmunológico

• Mejorar la tolerancia del tratamiento antitumoral

• Disminuir el riesgo de complicacionesquirúrgicas

• Mejorar el estado funcional

Tratamiento nutricional en el

enfermo neoplasico

CONSEJO

DIETETICO

FARMACOS ALIMENTACION BASICA

ADAPTADA

(ABA)

SUPLEMENTOS

NUTRICION

ENTERAL

NUTRICION

PARENTERAL

SOPORTE

NUTRICIONAL

ARTIFICIAL

¿DESNUTRIDO O EN RIESGO?

Evans et al. J Clin Oncol. 1987;5:113E0201257A 23

Tratamiento Nutricional

.

• Nutrición parenteral total

• Nutrición enteral SNG o PEG

• Soporte nutricional enteral oral

• Consejo Nutricional

• Agentes Farmacológicos

GUIDELINES ASPEN , 2009

• Patients with cancer are nutritionally-at-risk and should undergo nutrition screening to identify those who require formal nutrition assessment with development of a nutrition care plan. D

• Nutrition support therapy should not be used routinely in patients undergoing major cancer operations. A

• Perioperative nutrition support therapy may be beneficial in moderately or severely malnourished patients if administered for 7-14 days preoperatively, but the potential benefits of nutrition support must be weighed against the potential risks of the nutrition support therapy itself and of delaying the operation.

A

• Nutrition support therapy should not be used routinely as an adjunct to chemotherapy. B

• Nutrition support therapy should not be used routinely in patients undergoing head and neck, abdominal, or pelvic irradiation.

B

• The palliative use of nutrition support therapy in terminally ill cancer patients is rarely indicated. B

• ω-3 Fatty acid supplementation may help stabilize weight in cancer patients on oral diets experiencing progressive, unintentional weight loss. B

• Patients should not use therapeutic diets to treat cancer. E





A



B

• Nutrition support therapy is appropriate in patients receiving active anticancer treatment who are malnourished and who are anticipated to be unable to ingest and/or absorb adequate nutrients for a prolonged period of time

B• The palliative use of nutrition support therapy in terminally ill cancer patients is rarely indicated. B







A



B

• Nutrition support therapy is appropriate in patients receiving active anticancer treatment who are malnourished and who are anticipated to be unable to ingest and/or absorb adequate nutrients for a prolonged period of time

B• The palliative use of nutrition support therapy in terminally ill cancer patients is rarely indicated. B



• Immune-enhancing enteral formulas containing mixtures of arginine, nucleic acids, and essential fatty acids may be beneficial in malnourished patients undergoing major cancer operations.

A

¿Juega algún papel la Nutrición Parenteral?

La NP a corto plazo puede estar indicada en:

• Pacientes con complicaciones GI agudas

• La NPD (domiciliaria) puede ser permitir la supervivencia en pacientes con enteritis rádica subaguda o crónica severa.

• En pacientes incurables, la NPD prolonga la vida en pacientes obstruidos o semiobstruídos. Valorar si la imposibilidad de nutrición es el primer condicionante de su muerte, o acelera la misma. Valorar calidad de vida y autonomía del paciente.

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical

oncology Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):445-54.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Casas%20Rodera%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23114931

NUTRICION ENTERAL EN

NEOPLASIAS

(ESTUDIOS PROSPECTIVOS, RANDOMIZADOS, CONTROLADOS Y META-ANÁLISIS *)

n Aleatorización Infección Supervivencia Estancia (días) Efecto

85 NE vs NES ↓ 26% NES ND ↓ con NES ++

60 NE vs NES ↓ 23% NES ND ↓ leve con NES ++

50 NE vs NES ND ND ND +

260 NE vs NES vs NPT ↓ 8% vs NE

↓13% vs NPT No estimada

↓ 3,1 vs NE

↓ 5,5 vs NPT ++

195 Cristaloides vs NES ND No estimada ND -

166 NE vs NES vs NPT ND ND ↓ leve con NES -

206 NE vs NES

perioperatoria ↓ 14% NE No estimada ↓ 1,8 con NES ++

487 NES vs NE o NPT ↓ ND ↓ 2,4 con NES ++

NE: Nutrición enteral estándar. NES: Nutrición enteral inmuno-suplementada. NPT: Nutrición parenteral total. ND: Sin diferencias.

Modificada de Chamberlain RS et al (16)

Medical Nutrition Therapy (MNT) en

Oncología Radioterapica

(American Dietetic Association, ADA)

Intensive nutrition intervention following the ADA MNT protocol results in improved dietary intake compared with

standard practice and seems to beneficially impact nutrition-related outcomes previously observed in oncology outpatients

receiving radiotherapy. The ADA MNT protocol for radiation oncology is a useful guide to the level of nutrition support

required.

PRACTICA CLÍNICA EN ONCOLOGÍA

RADIOTERÁPICA TUMORES DE CABEZA Y

CUELLO. HOSPITAL RAMON Y CAJAL

• Nutricionista: Visita desde la 1ª semana y con periodicidad semanal.

• Valoración P-VSG.

• Clave en el algoritmo de decisiones: pérdida de peso y progresión de la disfagia

ANTE INGESTA INADECUADA O

PÉRDIDA DE PESO Y/O ALTERACIONES

BIOQUÍMICAS

• Suplementos nutricionales.

• Seguimiento semanal nutricionista.

ANTE DISFAGIA SEVERA O

DISFAGIA A LIQUIDOS

• SNG o GASTROSTOMÍA RADIOLOGICA.

• Revisión semanal ATS nutrición/médico

nutrición.

• Se retira SNG cuando es capaz de ingerir

> 50% de los requerimientos.

NUTRICIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

TRATAMIENTO ONCOLOGICO

100%

75%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Tto. Radioterapia Tto. Quimioterapia

49 pacientes cáncer de cabeza y cuello

Efectos de la quimioterapia que afectan al

estado nutricional

0

20

40

60

80

100

Fatiga Náuseas Disgeusia Anorexia Mucositis Diarrea

Foltz y cols., 1996

Greene y cols., 1994 (CAF)

Greene y cols., 1994 (CMF)

Lockhart y Clarck, 1990

Efectos de la radioterapia cabeza y cuello

que afectan al estado nutricional

0

20

40

60

80

100

Xerostomía(Sequedad de boca)

Disgeusia(Distorsióndel gusto)

Disfagia(Dificultadpara tragar)

Dolor Úlcerasbucales

Anorexia

Pacientes oncológicos de cabeza y cuello

CONSEJO DIETETICO ANTE DISFAGIA

Y/O MUCOSITIS

• Alimentos a temperatura ambiente

• Comidas pequeñas y frecuentes

• Beber agua entre horas

• Alimentos cocidos, suaves,de consistencia según tolerancia

• Evitar alimentos irritantes: ácidos,picantes,...

• Valorar ABA, suplementos o N enteral


Diagnóstico nutricionalTipo de desnutrición

32%

6%

10%10%3%

10%

29%

Kwashiorkor leve

Kwashiorkor

moderado

Marasmo leve

Marasmo

moderado

Mixta leve

Mixta moderada

Normalidad


Síntomas según frecuencia

Evans et al. J Clin Oncol. 1987;5:113E0201257A 23

Tratamiento Nutricional

.

• Nutrición parenteral total

• Nutrición enteral SNG o PEG

• Soporte nutricional enteral oral

• Consejo Nutricional

• Agentes Farmacológicos

USO DE SUPLEMENTOS

91.70%

8.30%0.00%

10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%

100.00%

Pacientes con

suplementos

Pacientes sin

suplementos

INICIO DE SUPLEMENTOS

16.30%

37.20%

30.20%

9.30%

2.30%2.30%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

Semana

1

Semana

2

Semana

3

Semana

4

Semana

5

Semana

6


Estado nutricional inicial

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

< 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-35

IMC< 18.5 Desnutrición

18.5-24.9 Normal

25.29.9 Sobrepeso

30 - 35 Obesidad grado I

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

< 5% 5-10% 10-15% > 15%

% de perdida de peso habitual

6.40%

24.00%

68.10%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

No SNG Gastrostomía

USO DE ALIMENTACION ENTERAL

Suplementos nutricionales específicos

para pacientes oncológicos

Dieta

Densidad

energática

(kcal/ml)

Reparto calórico (%)

Proteínas CHO Lípidos

FortiCare 1,60 22 48 30

Resource

support plus2,01 18 41 39

Nutavant plus 1.62 22.5 42.25 16.25

Resource

support

instant

sd 12 56 31

Atempero 1,51 22 46 30

Prosure 1,23 22 60 19

Suportan

drink1,50 27 33 40

FORMULAS ENTERALES PARA PACIENTE

ONCOLOGICO

Dieta

Densidad

energática

(kcal/ml)

Reparto calórico (%)

Proteínas CHO Lípidos

Nutraneo NM

(Nutrición

Médica)SD 21 54 29

Nutavant plus 1,62 22.5 42.25 16.25

Prosure (Abbott) 1,2 22 60 19

Supportan

(Fresenius Kabi)1,5 27 33 40

E0201257A 27

EPA

Ácido eicosapentaenoico (EPA)

C OHOCH 3

• Ácido graso poliinsaturado de cadena larga de la familia omega-3

• Los ácidos grasos omega-3

son componentes básicos de

la dieta

• Fuente principal aceite de

pescado

• Ingesta típica de

aproximadamente 0,25 g al día

Disminución de la pérdida de peso

Células tumorales malignas

Producción de citoquinas

IL--1, IL1, IL--6 y TNF-a

PIF

APPR Apetito

Metabolismo de

macronutrientes

normalizado

Masacorporal

magraREEREE

Ingesta de

EPAEPA

alimentos

Mecanismo de acción

Arginina

• Immunoenhanced enteral nutrition formulas in head and neck cancer surgery: a systematic review.

• Casas Rodera P1, de Luis DA, Gómez Candela C, Culebras JM.

• Significant malnutrition exists in a high percentage of patients with head and neck cancer. Malnutrition is associated with defects in immune function that may impair the host response to malignancy. Malnutrition and immunosupression make patients highly susceptible to postoperative infections and complications.

• OBJECTIVES:

• Some studies of patients receiving immuno-nutrition in the perioperative period in head and neck cancer have shown beneficial effects on clinical outcome and inmune status. The authors carried out a systematic review of randomised control trials to determine whether perioperative immunonutrition has a role in the treatment of head and neck cancer.

• METHODS:

• 14 trials of polymeric nutritional supplementation with immunonutrition were identified. Two studies compared two types of immunonutrition.

• RESULTS:

• A reduction in the length of postoperative hospital stay was seen in some trials, but the reason for this reduction is not clear. Some studides showed statistical differences with less complications in arginine-enhanced group and also showed a significant decrease of fistula complications in patients treated with a high arginine dose enhanced formula, if compared with a medium dose of arginine. CONCLUSSION: Those planning future studies face challenges. A suitable powered clinical trial is required before firm recommendations can be made on the use of immunonutrition in head and neck cancer patients postoperatively

Nutr Hosp. 2012 May-Jun;27(3):681-90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Casas%20Rodera%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23114931

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=de%20Luis%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23114931

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=G%C3%B3mez%20Candela%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23114931

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Culebras%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23114931

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=0o8HQcAlBlASuM&tbnid=MQFkbxLmB3VB_M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.botica-casera.com%2F2010%2F11%2Fla-arginina-para-que-sirve-funciones-de.html&ei=DDqPU4uXEMHeOMfHgBA&bvm=bv.68235269,d.ZGU&psig=AFQjCNGVWjh7dMTdFl0g3FXKz5GVdyIjAg&ust=1401981813547760

ANTIOXIDANTES Y RADIOTERAPIA

Antioxidants do protect against radiation-induced oncogenic transformation in experimental systems; however, we do not have comparable human studies that show the same association. Antioxidants do reduce the painful side effects of radiation therapy, thus supporting the beneficial effects of antioxidants in protecting normal cells in radiation therapy and in being used in conjunction with treatment for certain cancers.

When considering antioxidant supplementation during treatment, it is doubtful whether high doses of radiation given in certain treatments would be rendered less effective if patients took a daily supplement of antioxidants—for example, at RDA levels—yet, we do not know and more research is needed.

Experimental studies showing that antioxidants, including phytochemicals, induce apoptosis in cancer cells but not in normal cells are in vitro phenomena. At this point, one can only speculate on an in vivo correlation. More studies are needed when considering adjuvant therapy with radiation.

At present, with limited available data, most radiation oncologists counsel their patients to refrain from taking antioxidant supplements during radiation therapy. Others, however, consider the data and suggest that a cautious and judicious use of antioxidants that helps the patient maintain a good quality of life may be helpful in cancer treatment.

American Dietetic Association, 2011

RESULTADOS EN ONCOLOGÍA

RADIOTERÁPICA TUMORES DE CABEZA Y

CUELLO. HOSPITAL RAMON Y CAJAL

• No pérdida de peso global

• Pérdida leve de masa magra

• Mejoría de la calidad de vida

• Tolerancia variable (individual) de los

suplementos : sabor, consistencia…

E0201257A 46

Conclusión

• Mayor implicación de los oncólogos en la Nutrición

• Evaluación del estado nutricional del paciente

• Aplicación precoz de las medidas nutricionales para evitar

la pérdida de peso en vez de intentar restituir una

desnutrición importante

• Incorporación de nuevos fármacos y estrategias

• Intentar mejorar la calidad de vida del paciente y la

tolerancia a los tratamientos oncológicos actuando sobre

la nutrición

• Abordaje del problema multidisciplinario con la estrecha

colaboración de los especialistas en Nutrición

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