Fundacion ReussiSMIBA Desordenes de fluidos y electrolitos Dr. Martin Deheza Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia [email protected]

Fundacion Reussi SMIBA

Desordenes de fluidos y electrolitosDr. Martin Deheza

Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia

•[email protected]


CASO CLINICO

•Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su

estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L, Urinaria : 1030.

•Cual es la causa mas fcte de HipoNa+?a)Polidipsiab)Enf de Addisonc)SIHADd)Diureticose)Hipotiroidismo

•Cual es su conducta inicial•a)Restricción acuosa•b)Sol salina 3%•c) Furosemida•d)Sol Fisiologica.

•Cual es la causa mas probable de HipoK+?•a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O•b)Uso de Diureticos•c) Hiperaldost.•d) Tubulopatía renal


• Revisar la fisiología del balance del Agua , Sodio, Potasio, Calcio y Magnesio

• Reconocer las alteraciones cationicas séricas mas comúnes en los pacientes críticos

• Intervenir en el tratamiento agudo de los desordenes del balance de cationes

Objetivos


INGRESOS (en ml) EGRESOS (en ml)

Procedencia Obligatorios Facultativos Obligatorios Facultativos

Bebida 650 1000 Orina 700 1000

Alimentos 750 Piel 500

Oxid.celular 350 Pulmón 400

Heces 150

Subtotales 1750 1000 1750 1000

Totales 2750 2750

Balance normal del agua


Agua total del organismo 60% del pesoAgua total del organismo 60% del peso

FLUIDO INTRA CELULAR40 %

FLUIDOINTERSTICIAL15%

F.INTRAVASCULAR5 %

FLUIDO EXTRA CELULAR 20 %

Agua total del organismo distribución

•El agua corporal total (ACT) ocupa el 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal total, dividido en dos compartimientos el Liquido intracelular (LIC) 2/3 y el Liquido extracelular (LEC)1/3. Este último se subdivide a su vez, con relación 1:4, en Intra vascular (LIV) e intersticial (L I)



•Ca+ •Mg+

•K+

•CL-

•Na+

DISTRIBUCIÓN IONICA

Intracelular

Intravascular



•SODIO PLASMATICO

•OSMOLARIDAD

•HOMEOSTASIS DEL AGUA

•SED

•Hormona anti diuretica

•RIÑONES


SODIO - OSMOLARIDAD

•OSMOLARIDAD SERICA•mOsm/L•2(Na++K+)+(Glucosa/18)+(Urea/2.8)

•Dr M.Deheza. UTI•Htal Rivadavia


Desordenes electroliticos

Concepto :

SODIO SERICO

OSMOLALIDADTONICIDAD

VECSODIO CORPORAL TOTAL

El sodio sérico no se correlaciona al Sodio Corporal Total


HipoNa+

Osm. Serica ?

< 280 280-295 > 295

Evaluar VECLipidemia?

Proteinemia?Glucemia?

•Manitol?

•SCCM/ACCP 1999

Hiponatremia no se correlaciona siempre con Hipoosmolalidad


DIAGNOSTICO CLINICO DE LOS CAMBIOS

EN EL SODIO CORPORAL TOTAL

•SODIO CORPORAL TOTAL•VEC

•RALES

•INJURGITACION YUG.

•EDEMAS

•R3

•SODIO CORPORAL TOTAL

•VEC

•TAQUICARDIA

•HIPOTENSION

•MUCOSAS SECAS

•SIGNO del PLIEGUE


• BA

LA

NC

E D

E A

GU

A N

a +

SE

RIC

O

•120

•140

•160

•PERDIDAS

•GASTRICAS

•RENALES

•PERDIDAS

•OSMOTICAS

•GASTRICAS Y RENALES

•POLIDIPSIA

•SIHAD

•HIPOTIR-CORT.

•INSUF CARD

•CIRROSIS

•NEFROSIS

•DI CENTRAL

•DI NEFROGENICA

•INSENSIBLE

•HCONa

•S.SALINA 3%

•AGUA DE MAR

•[ 140 140 ]

•BAJOBAJO •NORMALNORMAL •ALTOALTO

•Na CORPORAL TOTAL (VEC)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA

•SCCM/ACCP 1999


VEC Hipovolemia ( VEC ) NORMOVOLEMIA (N. VEC) HIPERVOLEMIA( VEC)

Diagnósticos

Vomitos

Diarrea

Fístula

Diuréticos

Hipoaldoster.

A.T. R.

Sd. Perdida de

sal

Polidipsia

Malnutrición

SIHAD

Hipotiroidismo

Hipocorticosol

Insuf. Cardíaca

Cirrosis / Ascitis

Insuf. Renal

•U 0sm

•mOm/L

> 300

300

< 100

> 100

> 300

•Una

•mEq/L

< 20

> 20

> 30

> 30

< 10

•Estados•Relacionados•

Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R.

Hiperkalemia; Hipoaldost.

Alcalosis Met: Vómitos, diuréticos

Acidosis Met: Diarrea, Hipoaldosteronismo

Hipokalemia: SIHDA, polidipcia

Hiperkalemia: Hipocortisol

Hipouricemia

•Trat. •Fluidos

Solución fisiológica

Restricción de H2O

Restricción de H2O y Na

Hiponatremias


• BA

LA

NC

E D

E A

GU

A (

Na +

SE

RIC

O)

•120

•140

•160

•PERDIDAS

•GASTRICAS

•RENALES

•PERDIDAS

•OSMOTICAS

•GASTRICAS Y RENALES

•POLIDIPSIA

•SIHAD

•HIPOTIR-CORT.

•INSUF CARD

•CIRROSIS

•NEFROSIS

•DI CENTRAL

•DI NEFROGENICA

•INSENSIBLE

•HCONa

•S.SALINA 3%

•AGUA DE MAR

•[ 140 140 ]

•BAJOBAJO •NORMALNORMAL •ALTOALTO

•Na+ CORPORAL TOTAL (VEC)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA

•SCCM/ACCP 1999


VE

C

•HIPOVOLEMIA ( VEC ) •NORMOVOLEMIA (N. VEC) •HIPERVOLEMIA(VEC)

•Diagnósticos

•GI:

•Vomitos

•Diarrea

•Fístula

•Renal:•Hiperglucemia•Manitol•Dieta Hiperprotieca•Poliuria Post Obstructiva

•Polidipsia

•Malnutrición

•DI.Central

•DI. Nefrogenica

•HCO3Na Hipertonico

•Sol Hipertonica CL Na

•Ingesta Agua de Mar

•U 0sm

•mOm/L

>800

• 300 – 800

>800

<300

>800

•Una •mEq/L

< 20

>30 <20

<20

>30

•Estados

•Relacionados

Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R.

Alcalosis Met: Vómitos diuréticos

Osm Ur. AVP

Cent: 400 – 800 Nefro: S/C

•

•

•Trat

•Fluidos

AGUA Y SODIO

AGUA

•

AGUA

•

•Hipernatremias


OSMOLARIDAD Y CEREBROOSMOLARIDAD Y CEREBRO

•250 •250 •300

•300

•300•350•350

•PERDIDA DE ELECTROLITOS

•OSMOLES IDIOGENICOS

•SCCM/ACCP 1999



•REPOSICION DE SODIO

•Hiponatremia

•Na+ déficit= (Na+p deseado - Na+p actual ) x 0.6x Peso Kg.

•Hipernatremia

•Déficit de Na+ = (Na+ actual/Na+deseado ) x 0.6x Peso Kg.

¡PRECAUCION ¡

•La corrección de sodio plasmático no debe ser > 0,5 a 1 mEq/L/hora y de 12 mEq en 24 hs


Formula para el tratamiento de la Hiponatremia

Infusión de sodio- sodio serico Agua corporal total + 1L

Cambio del Sodio serico

•Infusión Sodio mEq./L Distribución EC

•Cloruro de sodio 3% 513 100%

•Solución Fisiológica 154 100%

•Ringer lactato 130 97%

•Sol.Fisiológica 0.45% 77 73%

•Dextrosa 5% 0 40%

•Horacio J.Adrogue NEJM Vol 342 Nº21


HIPONATREMIA EN EL POST OPERATORIO.

Paciente sana de 32 años, comienza con convulsiones, en el 2do día de una Apendicectomia no complicada, tratada con: diazepam 20 mg y

Difenilhidantoina 250mg IV y se coloca en V.M.En su primer día de postoperatorio se administro un plan de hidratación de

3L/día de D/A 5%. y la paciente tomo líquidos por vía oral en forma libre. Al examen físico la paciente esta euvolemica, pesa 46kg, y esta estuporosa sin rpta a ordenes y con respuesta al dolor.

Lab: Sodio sèrico: 112 mEq/L, Potasio sèrico: 4.1 mEq./L, Osmolarida serica 228 mosm/kg de H2O, Osm Urinaria 510 mOsm/kg H2O.

DIAGNOSTICO:Hiponatremia hipotónica, por retención hídrica, debido al postoperatorio


•PLAN TERAPÉUTICO

•Restricción hídrica, Infusión de Cloruro de sodio al 3%, Fursemida 20 mg. El agua corporal estimada es de: 23L ( 0.5 x 46 Kg)

• De acuerdo a la formula: Sodio infundido-Sodio sèrico/ ACT+1L la administración de 1L de Cloruro de sodio al 3%: (513-112dividido 23+1 = 16.7), por cada Litro de solución infundida, aumentara 16,7 mEq. el sodio plasmático. Dada la severidad de los síntomas el objetivo será aumentar en 3 mEq/L en 3hs el sodio plasmático, ósea 0.18L de solución hipertónica, 3/16.7, o 60 ml por hora. Un control de ionograma cada 3 hs será necesario por posibles ajustes de la infusión.

•Tres horas mas tarde, el paciente esta sin convulsiones, pero con alteración de la conciencia, su natremia 115 mEq./L.

• El nuevo objetivo es aumentar el sodio plasmático en 3 mEq/L en 6 hs. , con igual solución hipertónica. El ritmo de infusión será de 30 ml/hora. A las 9hs del ingreso el sodio sérico es de 119mEq, /L. Persiste sin convulsiones y con mayor reactividad de la conciencia. La Solución de cloruro de sodio al 3% es interrumpida, y sé continua con monitoreo del estado de conciencia y sodio sèrico. En caso de pasarse del sodio deseado, podemos utilizar soluciones hipotónicas.


CASO CLINICO

•Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, injurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L, Urinaria : 1030.

•Cual es la causa mas fcte de HipoNa+

a)Polidipsiab)Enf de Addisonc)SIHADd)Diureticose)Hipotiroidismo


•Cual es la causa mas probable de HipoK+

•a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O•b)Uso de Diureticos•c) Hiperaldost.•d) Tubulopatía renal


DESORDENES DEL POTASIO

+


BALANCE DE K+

•Dieta (100 mEq)

•Músculo •KK++ Sérico Sérico •Músculo

•GI (10 mEq) •Renal (90 mEq)

•ß bloqueantes•Déficit Insulina•Déficit Aldosterona

•ß agonistas•Insulina•Aldosterona

•Acidosis HCl-

•Hipertonicidad

•SCCM/ACCP 1999

•Luz T( _) •Flujo Aldo


HIPOKALEMIASETIOLOGIAS

•Perdidas gastrointestinales

•-Diarrea•- Fístula

•-Adenoma Vellosos

•Perdidas Renales:

•- Hiperaldosteronismo

•- Sd, Perdida gastrica

•- Adenoma Suprarrenal

•- Estenosis Renal

•- Corticoides

•Aniones no Reabsorvibles:

•- Carbenicilina.•- Ticarcilina

•Aumento del Flujo Urinario:

•-Diureticos•- ATR tipo I-II

•- Sd Bartter.

•Movimiento transcelular :

•- Insulina/Alimentación

•- ß2 agonistas

•- Parálisis periódica•Dr M.Deheza. UTI•Htal Rivafavia


HIPOKALEMIA MANIFESTACIONES CLINICAS

•MUSCULARES•Debilidad

•Hipoventilación•Ileo

•RENALES D.I nefrogénica

•Disminución del Fósforo•Disminución del pH Ur.

•CARDIACAS:•Extrasist. Vent., Taquicardia Ventricular , Intoxicación digitálica•E.C.G: Onda U, aplanamiento onda T, depresión onda T•y segmento ST, Bloqueo AV.


Hipokalemia


Hiperkalemia


HIPOKALEMIA TRATAMIENTO

K+ mEq/l Cambios E:C:G

Vìa Dosis

< 3,5 - Oral

>= 2 - IV perif. 10 mEq/h

< 2 + VVC 40 mEq/h

•No usar soluciones >60 mEq./l por vía periférica•Ubicación correcta del catéter VCS, no AD: o VD.•- Importante : NO olvidar Reposición de Mg+


HIPERKALEMIA ETIOLOGIAS

•Ingreso aumentado :•Suplemento de K+•Penicilinas potásicas•Sangre almacenada

•Movimiento Transcelular•Beta bloq.•Deficit Aldosterona•Deficit Insulina•Hiperglucemia•Acidosis HCL•Lisis celular

•Dismiución Excreción Renal•FG > 5 ml/min.•Secrecion Tubular

•Nefritis Tubulo Intersticial•Analgésicos•Pielonefritis Cr.•Uropatía Obstructiva•ATR tipo IV

•DROGAS•Diuréticos ahorradores de K+•Ciclosporina•Trimetoprima


HPERKALEMIA TRATAMIENTO

K+ mEq/L ECG TRATAMIENTO MECANISMO

6 N Dieta Oral

> 6

T

picuda

Expansión Vol,

Fursemida

Kayexalate

Renal

GI

> 7

PR prolongado

QRS Ancho

Glucosa/Insulina.

Salbutamol

Redistribución

> 8Bloqueo A-V

AsistoliaOnda sinusoide

Calcio 10% Antagonismo de Membrana

•SCCM/ACCP 1999


CASO CLINICO

•Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su

estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L, Urinaria : 1030.

•Cual es la causa mas fcte de HipoNa+?a)Polidipsiab)Enf de Addisonc)SIHADd)Diureticose)Hipotiroidismo


•Cual es la causa mas probable de HipoK+?•a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O•b)Uso de Diureticos•c) Hiperaldost.•d) Tubulopatía renal

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