PRLOGO
Muy importante y oportuno el libro Fundamentos en Seguridad al
Paciente escrito por el doctor Astolfo L. Franco con la colaboracin
de nueve personalidades de Cali (Colombia), Bethesda (EUA), Riberao
Preto (Brasil), Pasadena (EUA), y Goiania (Brasil). Como lo dice el
autor principal, la seguridad del paciente durante el proceso de la
atencin clnica es una preocupacin universal. El Institute of
Medicine de la National Academy of Sciences de los Estados Unidos
public en el ao 2000 el libro Errar es Humano 1 , el cual produjo,
un profundo impacto, aunque con notable controversia, por su
conclusin mayor: anualmente ocurren entre 44.000 y 98.000 muertes
como consecuencia del error mdico. Franco aclara que el trmino
error mdico se refiere a la totalidad del proceso de la atencin,
proceso en el cual participa el resto de los profesionales de la
salud y que, por consiguiente, el trmino correcto deber ser error
clnico. Y es que el proceso de la atencin es extremadamente
complejo, la reunin de un sin nmero de subprocesos. Con razn afirma
el editor y autor principal que los errores clnicos en la atencin
de pacientes no solamente se producen por equivocaciones humanas,
sino tambin por fallas en los procesos. Indudablemente en esta era
de la atencin gerenciada de la salud (managed care) que implant la
Ley 100 de 1993, aparece un nuevo factor pertinente a la seguridad
del paciente. En efecto, los procesos que establecen las
corporaciones aseguradoras intermediarias en su afn por la
contencin de costos a fin de lograr un mayor margen de utilidad,
generalmente no estn orientados al beneficio y una mayor seguridad
del paciente, sino a la rentabilidad del sistema. Las limitaciones
que impone el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
de Colombia, por ejemplo en el suministro de medicamentos o en las
rdenes de exmenes de laboratorio o de interconsultas, ejercen un
fuerte impacto negativo sobre la bondad del acto mdico y, en
consecuencia, pueden resultar en manejo inadecuado del paciente. Y
es que hoy los procesos crecientemente se definen con base en una
tica corporativa y no en la tradicional tica hipocrtica.
1
Institute of Medicine. To Err is Human. National Academy Press.
Washington DC, 2000.
1
Todas las instituciones prestadoras de servicios tienen, o se
esfuerzan por tener, guas de manejo clnico, protocolos y auditora
de los procesos. Evidentemente, como lo plantea el autor, el
cuidado de la salud es un sistema complejo y adaptativo. Los
sistemas complejos a la luz de la teora caos 2 , son esencialmente
impredecibles. El ser humano de por s es un sistema complejo y
adaptativo, alejado de la estabilidad termodinmica y que se
mantiene en un equilibrio inestable gracias a su maravillosa
homeostasis. Como sistema complejo exhibe un comportamiento
impredecible y por ello la atencin mdica esencialmente es manejo
del riesgo y de la incertidumbre. A esto me he referido en el
pasado: 3 Hoy, a la luz de las teoras de caos y complejidad, es
ampliamente reconocido que muchos de los supuestos errores mdicos
son ms bien resultados inesperados de reacciones biolgicas
impredecibles. A la incertidumbre, a lo impredecible de los
organismos biolgicos complejos, se refiere la teora caos. Lo que en
fsica es un error predecible, en medicina es incertidumbre, es
comportamiento impredecible. Fue William Osler quien dijo que la
prctica de la medicina es un arte, basada en ciencia, pero quin
puede referirse a las incertidumbres de la medicina como un arte?
La variabilidad es la ley de la vida. Al igual que no hay dos caras
iguales, ni dos cuerpos iguales, tampoco dos individuos que
reaccionen y se comporten igual bajo las condiciones anormales que
conocemos como enfermedad. En El Fin de las Certidumbres 4 , el
Nobel Ilya Prigogine se refiere a la nueva perspectiva de la
ciencia, una que significa la transformacin de las leyes de la
fsica y, por ende, de toda nuestra descripcin de la naturaleza. En
el curso de los ltimos decenios naci una nueva ciencia: la fsica de
los procesos de no equilibrio. La ciencia clsica privilegiaba el
orden y la estabilidad, mientras que en todos los niveles de
observacin reconocemos hoy el papel primordial de las fluctuaciones
y la inestabilidad... Tanto en dinmica clsica como en fsica cuntica
las leyes fundamentales ahora expresan posibilidades, no
certidumbres.. Esta es la nueva ciencia que se debe aplicar al
ejercicio de la medicina. En los sistemas caticos no lineales como
el organismo humano no se aplican las leyes de la fsica clsica.
Estos sistemas funcionan segn un orden subyacente que se rige por
leyes todava desconocidas. Son las leyes del caos y de la
complejidad.
2
Patio JF. Caos, complejidad y geometra fractal. En: JF Patio.
Computador, Ciberntica e Informacin. Panamericana Editorial. Bogot,
2002. 3 Patio JF. La desprofesionalizacin de la medicina. Acta Md
Colomb 2001; 26:43-49. 4 Prigogine I. El Fin de las Certidumbres.
Editorial Andrs Bello. 5 edicin. Santiago de Chile, 1997.
2
La mejor evidencia externa no logra dar a la atencin mdica la
seguridad que si se puede tener, por ejemplo, en la prediccin de
los fenmenos astronmicos. Para stos rigen las matemticas y las
leyes de la fsica clsica. Pero en la atencin mdica se parte del
sujeto, el organismo humano, enormemente complejo por sus
interrelaciones, aunque slo cuatro elementos, el carbono, el
hidrgeno, el oxgeno y el nitrgeno constituyen alrededor del 95% del
peso corporal y del total de tomos que lo conforman. Por otra
parte, el mdico, especialmente el cirujano, muestra una gran
variacin en su manera de prescribir o de operar. Por ello resulta
difcil la estandarizacin de los procesos, un objetivo que persiguen
las instituciones en su afn por minimizar el error clnico. Pero es
que el tratamiento, mdico o quirrgico, es una expresin del
conocimiento y de la filosofa del mdico tratante, y vara segn su
experiencia, conocimiento y erudicin. El trmino ingls expertise,
que tal vez se debe traducir como pericia o destreza, se refiere a
estas cualidades abstractas e intelectuales. El acto mdico es arte
y es ciencia, es una expresin personal. Muy importante es el
captulo sobre Seguridad en la Administracin de Medicamentos por las
enfermeras Silvia Helena de Bortoli y Ana Elisa Baner de Camargo.
Los errores asociados con el proceso de administrar medicamentos a
los pacientes son el tipo ms frecuente de error en el cuidado de la
salud, afirman las autoras. Y anotan como el proceso de
aseguramiento de la medicacin involucra tanto a las organizaciones
como a los trabajadores de la salud; se inicia con la prescripcin
por parte del mdico y se contina con la dispensacin, la
administracin al paciente, el monitoreo del efecto deseado y
termina en los sistemas de gerenciamiento y control. En cada uno de
estos pasos existen factores latentes de error. Los sistemas de
rdenes mdicas por computador, que dan un gran soporte a la decisin
clnica, han demostrado su efectividad en disminuir los errores,
asociados con el proceso de medicacin. En muchos hospitales de
Colombia los mdicos, residentes e internos utilizan los sistemas
computadorizados, o por lo menos un ayudante digital personal
(PDA), como la Palm. En este captulo las autoras brasileas, hacen
una excelente revisin del problema y plantean estrategias concretas
para su prevencin y correccin. Igualmente importante es el captulo
sobre El Laboratorio Clnico y la Seguridad del Paciente, por la
directora del Laboratorio del Centro Mdico Imbananaco, Blanca
Beatriz Garca, M.D. Un captulo de excepcional valor es Como Mejorar
la Seguridad del Acto Quirrgico: El Papel del Cirujano, del cual es
autor Astolfo Franco. Su vasta experiencia y recono-
3
cida autoridad como cirujano dan una gran solidez a este
captulo, en el cual se revisan todas y cada una de las fases del
procedimiento operatorio, con una mezcla admirable de sentido
humanitario y de rigidez cientfica. Armando Gonzlez, gerente
general del Centro Mdico Imbanaco y Presidente del grupo
Empresarial Coomeva, Expresidente de la Asociacin Colombiana de
Ciruga, escribe un excelente captulo: El Liderazgo en la Seguridad
del Paciente, en el cual destaca la necesidad de lograr un
liderazgo colectivo para la seguridad del paciente y hace unas
definiciones precisas sobre liderazgo. Y as, este magnfico libro
repasa todos los aspectos relacionados con la seguridad del
paciente para convertirse en un texto obligatorio para las
instituciones y las personas que prestan o administran servicios de
salud. Porque la mayor preocupacin ahora, y desde los tiempos de
Hipcrates, es, ciertamente, no hacer dao al paciente. Esto se
aplica tanto a los prestadores de servicios de salud como a los
procesos clnicos y a los procesos de las empresas aseguradoras que
operan el SGSSS de Colombia. Por ello en la actualidad el actor que
tal vez juega el papel ms importante en cuanto a la seguridad del
paciente es el asegurador, el cual tiene la enorme responsabilidad
de mantener y fortalecer la medicina como profesin y como ciencia y
el profesionalismo mdico, en su calidad de recolector y
administrador de los recursos parafiscales del SGSSS que hoy
parecen llegar a representar una dcima parte del PIB de Colombia.
El profesionalismo mdico, la idoneidad, es realmente la nica
garanta de calidad en la atencin de la salud.
Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon) Bogot, mayo de 2005
4
Agradecimiento Al Dr Guillermo Llanos por su desinteresada ayuda
en la labor de revisin de los captulos y sugerencias para su
mejoramiento. A todos mis compaeros de trabajo en el Centro Mdico
Imbanaco de Cali, Colombia, por su apoyo permanente en las labores
de seguridad a nuestros pacientes y por haber colaborado
activamente en la escritura de algunos captulos A la seorita Ofelia
Herrera, por su invaluable ayuda y paciencia en la escritura del
texto.
Dedicatoria A Luces, Alex, Lalita y Juli. Son la razn de mi
vida. Sin su amor y compaa, cosas tan simples como vivir la vida se
me haran muy difcil. A ellos por mltiples razones les he privado de
mi compaa infinidad de veces, entre ellas escribiendo este libro,
sin embargo su abnegacin es tal que an as me siguen brindando su
compaa, amor y comprensin.
Astolfo L. Franco H. Medico General, Universidad del Valle,
Cali-Colombia, 1986 Especialista en Ciruga General, Universidad del
Valle, 1993 Fellow de Investigacin en Ciruga Laparoscpica Avanzada,
Emory University, Atlanta, 1994. Diplomado en Auditoria Mdica,
Centro Latinoamericano de Estudios en Alta Gerencia (CELAG),
Bogot-Colombia,1997 Especialista en Administracin de Salud,
Universidad Javeriana, CaliColombia, 1999 Magster en Administracin
de Negocios, Convenio Universidad IcesiTulane University, 2001
Fellow en Liderazgo para la Seguridad del Paciente, Health
ForumAsociacin Americana de Hospitales (AHA), 2004. Autor de
mltiples artculos en revistas nacionales e internacionales y de
captulos en libros sobre temas de Ciruga y de Calidad y Seguridad
de la atencin clnica. Conferencista nacional en la Repblica de
Colombia en mltiples congresos acadmicos sobre Calidad y Seguridad
de la atencin en Salud y Mercadeo de los Servicios de Salud. Fue
hasta el ao 1997 Jefe del Servicio de Urgencias del hospital Mario
Correa de Cali y hasta el ao 2003 Gerente Clnico del Centro Mdico
Imbanaco de la misma ciudad. En la actualidad es Cirujano activo en
el programa de Ciruga laparoscopica avanzada con nfasis en Ciruga
antireflujo y Bariatrica. Director de la Poltica de Seguridad al
Paciente del Centro Mdico Imbanaco de Cali, Colombia. Asesor de los
programas de Calidad en Salud de las empresas del Grupo Coomeva
Evaluador Nacional del Instituto Colombiano de Normas Tcnicas
(ICONTEC) para el Sistema nico de Acreditacin en Salud.
Profesor asociado de la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad del Valle, Cali-Colombia, en los postgrados de
Administracin de Salud y Auditoria Mdica.
Reconocimiento A mi profesor el Doctor Armando Gonzalez, por
quien siento adems profundo cario, respeto y admiracin. Desde que
lo conoc en mi poca de estudiante de medicina, hace ya muchos aos,
ha influido positivamente en la carrera de todos los que hemos
tenido la oportunidad de escucharlo y trabajar a su lado, siendo
vivo ejemplo de aquel que ejerce la medicina pensando siempre
primero en como evitarle riesgos innecesarios al paciente y
asegurarle el mejor resultado clnico posible antes que en su
beneficio personal de cualquier ndole. En tems de calidad y
seguridad de la atencin clnica, el profe como cariosamente le digo,
ha sido pionero desde cuando practicaba la ciruga y nos enseaba en
el aula o en la sala de operaciones, hasta ahora que gua los
destinos de diferentes instituciones de salud y es referente a
nivel nacional. De l aprend no solamente la tcnica quirrgica
depurada, sino tambin, que para ser un excelente mdico se debe
primero ser un muy buen ser humano en el que brillen la humildad,
la generosidad, la lealtad y el respeto por los derechos de los
pacientes y de sus familiares; cualidades estas que siempre nos ha
mostrado en su actividad diaria. Muchos de los conceptos plasmados
en este libro son recogidos de las enseanzas que da tras da el
profe nos deja a todos aquellos que con gran orgullo nos llamamos
su grupo de colaboradores. Gracias Dr Gonzalez por inspirar este
esfuerzo.
Contenido Capitulo 1. La seguridad del paciente: Entendiendo el
problema. Astolfo franco MD Capitulo 2. Reporte de los errores
clnicos. Astolfo Franco MD Capitulo 3. Errores ms frecuentes en la
prctica clnica. Astolfo franco MD Capitulo 4. El papel del paciente
y la Comunidad en su seguridad. Monique Ware BSC Capitulo 5.
Estandarizacin de procesos quirrgicos y su relacin con la seguridad
del paciente. Carlos Salgado MD Capitulo 6. Seguridad en la
administracin de medicamentos. Silvia H de Bortoli Enf. Ana E Bauer
de Camargo Enf Capitulo 7. El laboratorio clnico y la seguridad del
paciente. Blanca B Garcia MD Capitulo 8. Como mejorar la seguridad
del acto quirrgico: El papel del cirujano. Astolfo Franco MD
Capitulo 9. Trabajo en equipo de alto desempeo y comunicacin
efectiva: Habilidades necesarias para la seguridad del paciente.
Antonio J Reyes MD Astolfo Franco MD
Capitulo 10. El factor humano en la seguridad del paciente. Luke
Tarasri Ing Capitulo 11. El papel del director del programa de la
seguridad del paciente. Astolfo Franco MD Capitulo 12. El liderazgo
en la seguridad del paciente. Armando Gonzalez MD Capitulo 13. Las
victimas del error mdico. Harold Estrada MD Capitulo 14. Uso de la
informtica para mejorar la seguridad de los pacientes
hospitalizados. Jose L Sabogal Ing Capitulo 15. El cambio hacia la
cultura hospitalaria en seguridad del paciente. Astolfo Franco
MD
Introduccin
Es lgico pensar que cuando un trabajador de la salud entrega una
atencin clnica a un paciente, lo hace con la tica y responsabilidad
que la vida humana merece, independiente de cual es su campo de
accin y titulo profesional. A nadie se le ocurre imaginarse que se
pueda entregar una atencin clnica donde se produzca, de manera
intencional, dao en vez de beneficio, o que simultneamente al
beneficio producido en un rgano o sistema, se produzca
intencionalmente dao en otro rgano o sistema distinto. Posiblemente
es por esta razn que hasta hace pocos aos se asuma que la seguridad
Clnica estaba implcita en la atencin y de igual manera era la razn
por la cual los pacientes y sus familiares han confiado ciegamente
en los mdicos y en las instituciones, descargando en las
condiciones fisiolgicas del paciente o en fuerzas sobrenaturales,
cualquier responsabilidad ante un evento adverso inesperado. Se
puede afirmar incluso que si alguien pensaba en la posibilidad de
error en la atencin, esa misma persona no consideraba el hecho como
de proporciones mayores que llegara a afectar la vida de los
pacientes. El reporte Errar es Humano del instituto de medicina de
los Estados Unidos puso el dedo en la llaga y en el ao 2001 llam la
atencin del mundo de la industria de la salud sobre la proporcin
real, en trminos de perdidas de vida, discapacidad y costo, que
tiene la inseguridad clnica de la atencin, aunque no haya existido
intencionalidad de la o las personas involucradas en el error. Si
bien se asume que ningn trabajador de la salud en cualquier
hospital del mundo se dirige a su trabajo con la consigna en mente
de producir intencionalmente un dao a sus pacientes, no deja de ser
claro que la dimensin del problema est lejos de ser relacionado
nicamente con el factor humano y que su alta complejidad merece un
esfuerzo especial. Hoy la seguridad del paciente durante la atencin
clnica es una preocupacin universal, debido a que diariamente
suceden eventos adversos secundarios a error en cualquier hospital
o consultorio de salud del mundo, tanto en los pases desarrollados
como en los del tercer mundo. En coherencia con organizacin mundial
de la salud recientemente lanz la lo anterior, la
alianza mundial para la
seguridad del paciente buscando estandarizar en clnicas,
hospitales y sistemas de salud algunas practicas que entreguen
mayor seguridad en la atencin, adems de uniformizar el conocimiento
en el tema y estimular la investigacin. Hoy en nuestros pases
latinoamericanos y especialmente en Colombia el problema de
seguridad clnica es prevalente e incidente y an no es claro para
las organizaciones de salud como lograr
5
entregar mayor seguridad en la atencin. Nuestro desarrollo
econmico no permite que se hagan grandes inversiones en
investigacin cientfica alrededor del tema y la situacin econmica de
la gran mayora de nuestros hospitales pblicos y muchos privados, no
permite inversiones en tecnologa que incremente la seguridad de la
atencin. Sin embargo una gran ventaja es que el tema de la
seguridad del paciente permite que an con poca o nula inversin
econmica, se pueda ser mucho mas seguro. Este libro pretende
aportar a las organizaciones de salud en general y a los
trabajadores de la salud en particular, el conocimiento y la
metodologa apropiados en la bsqueda del objetivo de ser cada vez ms
seguros con sus pacientes. Lo hace de manera concreta puntualizando
en aquellas habilidades no tcnicas que debe tener el personal de la
salud que atiende pacientes y que son, dentro de la alta
complejidad clnica del cuidado de la salud, una importante causa de
error y resultados adversos. En los diferentes captulos el tema de
la seguridad clnica se aborda desde entender su alto grado de
complejidad, identificar los errores ms frecuentes que suceden en
los servicios clnicos, informar sobre trucos de fcil aplicacin con
las personas y en los servicios para evitar errores, considerar la
problemtica interna de los individuos involucrados en el error y
las barreras a vencer para progresivamente ir adquiriendo una
cultura de seguridad. Espero que al final de su lectura, las
personas adquieran mayor habilidad y conocimiento que les permita
evitar errores en el cuidado de sus pacientes.
6
Capitulo 1
La Seguridad del Paciente: Entendiendo el Problema Astolfo
Franco, MD, FSP
Preocupado por casos clnicos donde errores en la atencin
hospitalaria de pacientes produjeron discapacidad funcional o
muerte de los mismos y el escndalo pblico siguiente, el gobierno de
los Estados Unidos de Amrica (EUA) orden a mediados de los aos 90
la creacin de un comit para investigar la calidad del cuidado de la
salud en ese pas. Dicho comit, entre varios objetivos tenia los de
revisar y resumir la literatura existente en el tema del cuidado de
la salud, identificar los factores que afectan negativamente,
establecer una estrategia de comunicacin que mejorara la informacin
en el tema tanto a las comunidades de salud como al pblico en
general y establecer una agenda de investigacin prospectiva en reas
relacionadas.
El primer gran producto de dicho comit apareci a inicios del ao
2000 cuando el Instituto de Medicina de los EUA report los
resultados finales de una investigacin realizada sobre los errores
mdicos en 30.195 pacientes atendidos en hospitales1 El reporte,
llamado Errar es humano, concluy que entre 44.000 a 98.000 personas
mueren al ao en los hospitales de los EUA como resultado de los
errores que se
suceden en los procesos de atencin. De estas muertes, 7000
suceden especficamente como resultado de falencias en el proceso de
administracin de medicamentos. Estas cifras colocaron a la
mortalidad por errores mdicos en los EUA como la octava causa de
muerte en ese pas, incluso por encima de la mortalidad por
accidentes de trnsito, por cncer de mama o por SIDA. Si se tiene en
cuenta que estas cifras no incluyen a las miles de personas que no
murieron, pero que como consecuencia de los errores mdicos quedaron
con una discapacidad transitoria o permanente, el problema toma
dimensiones mucho mayores. Alrededor del mundo, otros pases
desarrollados han reportado su incidencia de eventos adversos:
Dinamarca 9% en 1097 admisiones, Reino unido 11.7% en 1014
ingresos, Australia 16.6 % en 14179 admisiones2 y recientemente
Canad report una tasa anual de eventos adversos de 7.5% de los
cuales el 38% eran prevenibles3
7
Dos importantes efectos ha tenido la publicacin del reporte
Errar es humano. Primero, alarma y preocupacin entre la poblacin
general, en especial de los medios de comunicacin por la calidad
del cuidado mdico que los pacientes estn recibiendo en los
hospitales. El segundo se refiere a la generacin de conciencia de
los entes gubernamentales para que los hospitales mejoren la
atencin en salud hacindola mucho ms segura. Como consecuencia de lo
anterior, se ha iniciado un movimiento creciente en la gerencia
hospitalaria para hacer gestin sobre los eventos adversos como
factor fundamental de la calidad del cuidado mdico. En la medida en
que este inters persista y aumente, se podr disminuir el margen de
error al mnimo posible. Para obtener este logro se requiere
involucrar a toda la organizacin; es decir, a cada una de las
personas, comprometidas con el mejoramiento continuo de los
procesos y la disminucin de los errores. Lograr esto de por s, es
en extremo difcil para cualquier organizacin, mas no imposible.
El segundo reporte del Instituto de Medicina de los EUA fue
denominado: Cruzando el abismo de la calidad: Un nuevo sistema para
el siglo 214. Hace referencia a la diferencia existente entre la
calidad del cuidado mdico que reciben los pacientes en ese pas y la
calidad del cuidado mdico que ellos deberan recibir. El reporte
declara 6 aspiraciones hacia las cuales el nuevo sistema de salud
debe apuntar. Ellas son: Que los pacientes no sufran dao alguno
cuando se les intenta hacer el bien Que el cuidado de la salud se
haga con base en evidencia efectiva Que el modelo de atencin en
salud sea centrado en el paciente Que la atencin al paciente sea
oportuna en el tiempo apropiado Que la atencin al paciente sea
eficiente Que la atencin sea equitativa
Si bien puede parecer que estas seis aspiraciones no son
desconocidas para el sistema de salud existente antes de su
declaracin, es evidente que a pesar de ser conocidas con
anterioridad no se estn cumpliendo. El reporte llama la atencin de
las organizaciones de salud para que asuman la obligacin tica y
moral de hacer lo que sea necesario para lograr su
cumplimiento.
Terminologa relacionada con la seguridad del paciente
8
Evento Adverso: hace referencia al resultado clnico. Son eventos
que ocurren durante el cuidado clnico y que resultan en dao fsico o
psicolgico secundario a iatrogenia y no al curso natural de la
enfermedad o a condiciones propias del paciente. Aquellos eventos
que hubieran podido prevenirse utilizando medidas razonables son
por definicin errores. Aquellos eventos adversos que no se pueden
prevenir son generalmente llamados complicaciones o reacciones
adversas.
Evento adverso potencial: Ocurre cuando un error que pudo haber
resultado en dao es afortunadamente detectado y corregido antes de
suceder.
Error: Hace referencia a los procesos. Se presenta cuando una
accin u omisin desva el proceso estndar llevando a un resultado
adverso al esperado. Ha sido usual hacer referencia al error mdico
para discutir el error en el cuidado clnico, lo cual puede dar
lugar a entender que el error del cual se habla fue cometido por un
mdico, sin embargo, debido a que otros profesionales de la salud,
como las enfermeras, terapistas, etc. intervienen tambin en el
cuidado de los pacientes, el trmino debera cambiarse por el de
error clnico.
Los errores involucran tanto a los eventos adversos prevenibles
como a los potenciales. El anlisis retrospectivo de los eventos
adversos producidos en nuestros servicios clnicoquirrgicos, definir
si estamos ante la presencia de un error, una complicacin, una
reaccin adversa o combinacin de ellas.
Near Miss: es el trmino dado en la literatura internacional al
error sin dao. Son aquellos errores que ocurren en los procesos de
atencin pero que afortunadamente no afectan negativamente al
paciente bien sea por la naturaleza de la fisiologa humana o por
suerte.
Prctica segura: Hace referencia a toda intervencin en estructura
o en el proceso durante la atencin en salud que reduce el riesgo de
sufrir un evento adverso
Factores Humanos y Errores Clnicos Histricamente la condicin
humana ha estado ligada al error en cualquier actividad y el
ejercicio prctico de la medicina no es la excepcin. Incluso en
industrias totalmente automatizadas como la aviacin, las
investigaciones en accidentes han mostrado que el
9
error humano ha sido un factor determinante en el 70% al 80% de
los casos5. En el cuidado de la salud, el riesgo de error asociado
a factores humanos se incrementa debido a que cada persona que
interviene en la interaccin esta rodeada de un entorno
bio-psicosocial el cual afecta su comportamiento, su habilidad, su
concentracin, su forma de pensamiento y su respuesta a los procesos
patolgicos, etc. Por lo anterior, considerar la perfeccin traducida
en cero errores en el ejercicio mdico es imposible.
Existen diferentes tipos de actividades humanas y en todas ellas
se pueden cometer errores. Algunas se hacen inconscientemente
mientras que otras se hacen basadas en reglas o requieren un alto
nivel de conocimiento6. En las primeras, factores tales como la
fatiga, la somnolencia, la distraccin y el estrs de quien realiza
la actividad favorecen la aparicin de errores. Aunque esta
asociacin ha sido imposible de evidenciar cientficamente, es
aceptado heurstica mente de manera universal que las
organizaciones tomen medidas tendientes a evitar estos factores
en el personal que cuida directamente a los pacientes. En las
actividades que requieren conocimiento o basadas en reglas, los
errores aparecen porque se hace eleccin inapropiada de una regla o
simplemente porque se toma una decisin equivocada.
Error clnico y su Relacin con los Procesos Los errores clnicos
en la atencin de pacientes no solamente se producen por errores
humanos. Ellos son tambin debidos a fallas en los procesos,
usualmente porque los sistemas de atencin estn diseados de tal
manera que no han sido consideradas las posibilidades de error.
Los errores clnicos pueden ser tcnicos y no tcnicos. Los
primeros se entienden como resultados adversos que se presentan
durante la realizacin de cualquier procedimiento. La ligadura del
coldoco durante una colecistectoma por ejemplo es uno de ellos. Los
segundos son errores no asociados a procedimientos. Como ejemplo se
puede citar el diagnstico inapropiado de una apendicitis que lleva
a la produccin de una peritonitis generalizada. Como consecuencia
de su presentacin, los pacientes objeto del error pueden sufrir dao
grave e incluso morir. Por tanto, es permitido afirmar que los
errores clnicos son causa de morbilidad y mortalidad
prevenibles.
10
Como fue propuesto por Donabedian7 en todo proceso de atencin
mdica intervienen factores estructurales y de proceso que se
traducen en un resultado. Los primeros se refieren a los recursos
que se requieren para poder brindar la atencin (recurso humano,
fsico y tecnolgico) y los segundos a las actividades realizadas
durante la atencin misma (elaboracin de la historia clnica, examen
fsico durante la consulta, tcnica quirrgica en ciruga, etc.). Ambos
factores se conjugan para ofrecer un resultado el cual se espera
siempre que sea el mejor. Es decir, la cura de la enfermedad y/o al
menos, el mejoramiento de las condiciones del estado funcional del
enfermo. Otros factores que escapan al manejo de las personas que
intervienen directamente en la atencin pueden tambin ser
generadores de error. El farmaceuta que cambia un medicamento por
otro con mecanismo de accin distinto y la atencin domiciliaria de
pacientes son ejemplos comunes. Por esto, en el diseo de los
procesos de atencin por parte de las organizaciones, las
posibilidades de error deben ser consideradas en el contexto del
proceso sistmico de la atencin hasta la recuperacin completa del
enfermo y no nicamente hasta su egreso hospitalario.
Existen procesos de atencin donde el resultado adverso no es
debido a error o desviaciones en los procesos, sino a que el
paciente llega al proceso con unas condiciones clnicas particulares
que hacen que el resultado no sea el mejor. Esto es a lo que
Battles le llama en su modelo de atencin condiciones incompatibles
con la vida 8. En estos casos nada de lo que haga cambiar el
resultado. Sin embargo, el esfuerzo debe continuarse dirigido a
mitigar los efectos de las condiciones sobre las cuales el personal
de salud no tiene control.
El origen de los errores En trminos generales, la calidad de
atencin en salud en la mayora de los hospitales del mundo es
esencialmente buena y en muchos casos excelente. Esto est
representado en el nmero infinitamente mayor de buenos resultados
que satisfacen a los pacientes y sus familias versus el nmero mnimo
de insatisfacciones. Sin embargo, diariamente se conoce que an en
aquellos hospitales donde la bsqueda de la calidad total es la
rutina del da a da, suceden errores de atencin. Infortunadamente a
pesar de ser mnimos en su frecuencia, sus efectos pueden ser
catastrficos no slo para los pacientes, sino tambin para sus
familias, el mdico, el personal de salud y las instituciones. Es
por estas razones que a pesar de esta baja frecuencia, se debe
ocupar de ellos tratando de
11
disminuir su ocurrencia y sabiendo de antemano que nunca ser
posible desaparecerlos en su totalidad.
Tradicionalmente la comunidad ha confiado ciegamente en el
conocimiento cientfico del personal de salud y ha entendido en
sentido lgico, que su alto conocimiento y pericia son condiciones
suficientes para garantizar el xito de un procedimiento, es decir,
sin errores y con el mejor resultado. Sin embargo, los resultados
clnicos en el da a da muestran una realidad diferente. Una
explicacin a este fenmeno est dada en la complejidad de la atencin
en salud. Esta cambia constantemente de acuerdo con las
condiciones
clnicas del paciente, a la complejidad propia de cada
procedimiento clnico o quirrgico, al diseo del proceso actual o del
siguiente al cual el paciente ser sometido, a las condiciones
humanas relacionadas con la atencin como son las competencias y
habilidades individuales de quienes entran en contacto directo con
los pacientes, su
concentracin, su estado de nimo, al estado actual de los equipos
y tecnologa a utilizar, etc. Estos cambios constantes que suceden
en la atencin en salud le dan a la misma, las caractersticas de ser
un sistema adaptativo complejo como lo son otras industrias mucho
ms controladas que la salud9.
Si se entiende el cuidado de la salud como un sistema adaptativo
complejo se podr entender por qu suceden los errores. Como sistema,
conoce el conjunto de procesos que suceden entre elementos
independientes en el espacio, pero interdependientes
funcionalmente, para generar un todo el cual no necesariamente es
equivalente a la sumatoria de las partes. Ser adaptativo implica la
capacidad de cambio y por tanto de aprendizaje de experiencias
previas, y complejo hace relacin con la diversidad y la naturaleza
y conocimiento propios de cada componente.
El componente ms importante de este complejo y adaptativo
sistema de interacciones es la relacin personal. En su forma ms
simple (entre dos personas: mdico-paciente). Cada uno de ellos
llega a la relacin con su propia carga psicolgica, social y
biolgica. La primera est representada por su estructura de
personalidad, sus temores, miedos, su autoestima, su confianza en s
mismo y su conocimiento formal e informal. La carga social se
refiere a la manera como esa persona se relaciona con las dems
personas y la carga biolgica est representada en su enfermedad y
grado de estrs. Se puede por tanto afirmar, que el producto de esta
simple interaccin est dado por la sumatoria de las
12
cargas de cada individuo en particular, en este caso de los dos
que interactan, pero que en algn momento se mezclan afectando de
alguna manera la relacin. En situaciones que requieren la
intervencin de mltiples personas como son la realizacin de un
procedimiento quirrgico o el cuidado de un paciente en la unidad de
cuidado intensivo, este componente se hace mucho ms complejo porque
quien interacta no solo debe estar atento a su labor y a la relacin
personal con una sola persona o varias a la vez, sino tambin al
funcionamiento adecuado de los dems agentes involucrados como son
la tecnologa y los equipos. Esto resulta usualmente difcil de
mantener por largos periodos de tiempo haciendo que en cualquier
momento pueda llegar el error.
Factores latentes Adems de los factores humanos en la gnesis del
error, existen embebidos en los procesos otros factores que no han
sido considerados en el diseo de los mismos y que cuando se alinean
con cualquier otro factor situacional llevan a la produccin del
error. A este fenmeno Reason lo describi en su ya famoso esquema
del queso suizo que se representa en la grafica inferior, como
aquellos factores latentes relacionados con un proceso determinado
y que en cualquier momento, cuando se alinean, pueden llevar a la
paricin del error10. Se presenta por ejemplo cuando se le coloca un
medicamento a un paciente distinto del que debera ser porque ambos
pacientes comparten el mismo nombre, o son pacientes gemelos. Puede
suceder tambin porque el medicamento
comparte la misma presentacin fsica con otro totalmente
distinto, etc. Aunque parece poco probable que ocurran (por eso es
que no son tenidos en cuenta) estos factores se hacen evidentes
cuando se realiza el anlisis del error que se acaba de presentar y
deben ser tenidos en cuenta para el rediseo del proceso que acaba
de fallar.
13
Modelo del Queso Suizo
Objetivos
Factores Precipitantes
Procedimientos Incompletos Diseo de Procesos Presin por Decretos
Productivid Mal ad Entrenamiento Diseados Inadecuado
Trastorno en la Comunicacin Distraccin, Fatiga, Stress
Falta de Mantenimiento Tecnologa de Difcil Manejo
Fallas Latentes
Enfermera Mdico El Mundo
Reglamentacin
Organizacin
Profesin
Equipos
Individual
Tecnologa
Defensas
14
Practicas seguras Para la investigacin de prcticas seguras
recomendadas en la literatura cientfica, el gobierno norteamericano
contrat con la Universidad de California y el Centro de prctica
basada en evidencia de la Universidad de Stanford. El primer
reporte de dicha investigacin donde se analizan 79 prcticas fue
publicado en julio de 2001. Cada una de las prcticas fue descrita e
investigada su prevalencia y severidad, los estudios cientficos y
los resultados que las soportan, la oportunidad de impacto que se
tiene, la evidencia existente para la efectividad de la prctica, el
potencial de dao que la prctica tiene y los costos de
implementacin11. Al final los investigadores hacen unas
recomendaciones alrededor de la prctica analizada y mencionan otras
para estudios posteriores. En julio de 2003 el foro nacional para
la calidad convoc a una reunin entre las universidades antes
mencionadas, los representantes de los organismos de calidad de los
EUA, y los representantes de las sociedades cientficas de las
especialidades para hacer consenso sobre las prcticas estudiadas.
En esta reunin se definieron y recomendaron 30 prcticas como
seguras para las instituciones de salud. Entre ellas la que apareci
en primer lugar fue la de desarrollar una cultura institucional en
seguridad del paciente como el punto de partida para iniciar el
camino hacia la seguridad12.
La seguridad del paciente en Colombia El decreto 2309 de 2002
que derog al 2174 de 1996 a travs del cual se reglamenta el sistema
obligatorio de garanta de calidad en salud, considera
especficamente a la seguridad del acto mdico asistencial como uno
de las cinco caractersticas de calidad y define a los eventos
adversos como el indicador fundamental para medir la seguridad13.
Sin embargo, el ndice de eventos adversos institucionales no es
requisito solicitado por los organismos de control. Tampoco existe
en la literatura colombiana reporte alguno de instituciones de
salud sobre su actualidad en eventos adversos y menos sobre
aquellos que hubieran podido prevenirse e indique si dicha
institucin est trabajando hacia ofrecer actos clnicos ms seguros.
Esto es debido en parte a que el movimiento relacionado con la
seguridad del paciente es relativamente nuevo en todo el mundo, y
porque adems significa un cambio de cultura institucional el cual
no se logra de la noche a la maana siguiente.
15
Conclusin
Existen fallas en los procesos clnicos de las instituciones de
salud que colocan en riesgo la integridad fsica y psicolgica de los
pacientes llegando, incluso en afortunadamente muy pocos casos, a
causar la muerte. En algunas ocasiones estas fallas son
inadvertidas por el personal de salud favoreciendo que la misma
falla se repita en el futuro y posiblemente se repita tambin el
resultado adverso. En otras, la falla es advertida pero ninguna
accin correctiva o preventiva es hecha para evitar su recurrencia,
o si se hace, no se verifica el impacto. Las instituciones de salud
tienen la obligacin tica y moral de desarrollar a su interior
programas de mejoramiento continuo de la seguridad clnica de sus
actos, buscando disminuir al mnimo posible los errores asociados al
acto clnico. El anlisis continuo y rutinario de los mltiples
factores que intervienen en la produccin del error, deben ser
considerados en el diseo de los procesos para el mejoramiento
continuo de la calidad de atencin, y debe ser parte integral de una
cultura institucional en seguridad del paciente.
Referencias 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (eds) To Err
is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National
Academy Press; 2000 2. Organizacin Mundial de la Salud. 55a
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16
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National Quality Forum. Washington, July 2003 13. Repblica de
Colombia, Ministerio de salud, decreto 2309; Octubre 15 de 2002
17
Capitulo 2
El Reporte de los Errores Clnicos Astolfo Franco, MD, MBA,
FSP
Los errores en la atencin clnica suceden a diario en todos los
hospitales del mundo, tanto en procesos clnicos bsicos como
prescribir un medicamento o canalizar una vena, como en procesos
complejos. Ej., Una ciruga cardiovascular1. Afortunadamente de
manera muy poco frecuente, estos errores pueden generar dao
adicional a los pacientes. En la mayora de los casos, ocurre el
error pero no se produce dao al paciente. En ambos casos, las
instituciones de salud tienen la obligacin tica de realizar
acciones tendientes a prevenirlos o evitar su recurrencia.
En ocasiones y de acuerdo a su severidad, los errores
trascienden a los medios pblicos generando gran escndalo y pnico
entre la comunidad, por lo que adicional al dao al paciente y su
familia, se produce gran dao a la institucin, a las personas
involucradas y al sector salud, por la desconfianza y el temor que
se genera entre los usuarios. Paradjicamente estos casos han
servido para que estas instituciones hayan realizado importantes
acciones de mejoramiento continuo y desarrollado programas de
seguridad para los pacientes que son hoy ejemplo a seguir. Incluso
han bautizado dichos programas con los nombres de los pacientes que
los inspiraron2. Cuando el error no se traduce en una complicacin o
una condicin clnica adicional, puede pasar inadvertido, inclusive
para la persona que lo cometi.
Un requerimiento bsico para evitar repetir un error es tener
conciencia del error cometido. Esto hace necesario que las
organizaciones comprometidas con la calidad implementen de manera
sistemtica mecanismos que permitan el conocimiento de los errores.
La manera tradicional como los hospitales han conocido sus errores
es el reporte de complicaciones y muertes a comits de
morbi-mortalidad3. Sin embargo,
investigaciones hechas en los servicios clnicos han demostrado
que no todas las complicaciones y muertes que se presentan son
reportadas4. El colegio americano de cirujanos estima que este
reporte captura solamente del 5% al 30% de los eventos adversos que
se presentan5.
17
Entre las principales causas por las cuales los trabajadores de
la salud son reacios al reporte de sus errores se pueden mencionar:
Miedo personal al castigo laboral que se puede generar por parte
del empleador Miedo a la accin jurdica posterior Miedo al
sealamiento publico de haber cometido un error que haya podido
terminar incluso con la muerte del paciente Miedo a quedar marcado
como el que comete los errores Por lo anterior se hace necesario
que al interior de los hospitales y centros de atencin de pacientes
de cualquier nivel de complejidad se implementen estrategias y
planes de accin que estimulen el reporte de eventos adversos. Si
tenemos en cuenta que por cada evento adverso que sucede se
presentan al menos trescientos near miss, el reporte de estos
ltimos se convierte en materia prima fundamental para tener una
aproximacin a la real dimensin del problema y poder establecer
verdaderas acciones preventivas6.
Industrias donde los errores pueden ser catastrficos por la
cantidad de victimas que cobran, tales como la aviacin, la
industria minera, la industria nuclear, etc., han desarrollado una
cultura de necesidad del reporte y su sistema de reporte tiene las
siguientes caractersticas: Es auto-reporte Es voluntario El reporte
se centra en los hechos y no en las personas Se hace nfasis en
reportar errores sin dao (near miss) y eventos adversos potenciales
ms que los errores que producen dao (estos son detectados en el
servicio) Se hace una narracin descriptiva de los hechos (como si
estuvieran contando una historia). De esta manera se tienen ms
elementos de discusin y aporte en el anlisis de los posibles
factores contribuyentes El anlisis del evento se enfoca en los
procesos, su diseo y su implementacin El aprendizaje obtenido del
anlisis se comparte con los dems integrantes del grupo de personas
pares de la organizacin
Teniendo en cuenta la importancia fundamental de conocer los
eventos adversos, el carcter de auto-reporte y voluntariedad
merecen consideraciones especficas:
18
A pesar de que la literatura americana recomienda el
auto-reporte partiendo de la base que es la persona misma quien
detecta sus errores, sucede con frecuencia, por la naturaleza misma
del trabajo clnico donde mltiples personas interactan separada o
simultneamente con un mismo paciente, que un error potencial o real
sea detectado por varios empleados. Por lo tanto, resulta poco
inteligente no estimular el reporte externo como fuente de
aprendizaje para ofrecer mayor seguridad a los pacientes.
El reportar un error de otra persona debe vencer otra barrera
cual es que ningn trabajador de un servicio clnico quisiera ser
visto por sus compaeros de trabajo como un delator. Esto puede
afectar negativamente el clima laboral del servicio puesto que si
no es manejado adecuadamente por el lder, podra llevar a la
generalizacin de la practica de delacin, simplemente para tomar
venganza del delator previo. Es aqu donde el lder del servicio y
del programa de seguridad, deben tener el tacto y conocimiento
gerencial suficientes para obtener el reporte sin alterar las
relaciones interpersonales y el clima laboral.
Para instituciones que no tienen cultura en seguridad del
paciente, el carcter de voluntariedad puede llevar tanto a retraso
en la implementacin de la practica, como a sub-registro de los
eventos realmente ocurridos reportndose solo aquellos eventos no
muy graves. Por esta razn en algunos estados americanos el reporte
de eventos y complicaciones por parte de los hospitales es
obligatorio7.
Estrategias para el reporte Para estimular el reporte voluntario
y vencer las barreras arriba mencionadas las industrias con
experiencia en este campo han sugerido algunas estrategias que
buscan incrementar la confianza del empleado y la perdida del miedo
al reporte. Estas estrategias han sido tomadas por la industria de
la salud y recomendadas a hospitales y clnicas para su aplicacin8.
En resumen, ellas recomiendan: Que se implementen estmulos
tangibles para incrementar el reporte. Para esto se han sugerido
incluso estmulos econmicos. Sin embargo, si bien los estmulos
pueden no significar un gasto importante adicional al presupuesto,
se debe tener en cuenta que este sistema podra llevar a la
perversidad de reportar errores no
19
producidos solo para obtener el beneficio. Esta decisin debe ser
considerada al interior de la institucin de acuerdo a su cultura y
liderazgo en el tema. Que haya confidencialidad, es decir, que en
lo posible el evento sea tratado solamente entre el lder del
programa de seguridad del paciente y las personas implicadas.
Cuando se trata del reporte voluntario de un evento adverso
potencial o de un error sin dao, esto no es difcil de cumplir. Sin
embargo, en ocasiones, el evento es conocido por ms de una persona,
por lo que en este caso se sugiere tratar al mximo que el error no
trascienda por fuera del servicio. Algunas instituciones han
desarrollado estrategias tendientes a incrementar la
confidencialidad: Lneas telefnicas calientes donde alguien llama
y de manera annima reporta, direcciones de internet para que se
pueda reportar desde sitios diferentes al de trabajo. Buzones de
reporte donde de manera annima se deja el mismo. Que haya
inmunidad, es decir, que no se castigue a las personas implicadas
en el error. Una causa frecuente de los errores es que los procesos
no estn claramente definidos y disponibles para consulta en los
servicios, bien sea porque no existen o porque aunque existen, son
ambiguos y se prestan para mala interpretacin. Por lo tanto, cuando
las personas deben obligatoriamente recurrir a su propio criterio y
este no es el adecuado, se presenta el error. En este caso podramos
afirmar que el error individual es justificable Otorgar inmunidad
inicial no significa generar impunidad. El anlisis del evento
reportado debe traducirse en actividades tendientes a evitar que el
mismo evento se repita. Una de dichas actividades debe ser revisar
el proceso con enfoque sistmico, identificar los estndares,
enunciarlos de manera clara, y dejarlos disponibles para consulta,
de tal manera que cada persona no tenga duda de lo que debe hacer.
A partir de ese momento la repeticin del error previo es
considerada un acto irresponsable e injustificable
20
Mtodos usados para el de anlisis de los eventos reportados
Anlisis raizal de las causas
Es una metodologa de anlisis basada en los mltiples factores que
pueden llevar a la ocurrencia de un error9. Se utiliza desde hace
mucho tiempo atrs en la ingeniera y ha sido adaptada a la industria
de la salud por la comisin conjunta de los EUA y es probablemente
la ms utilizada no solo en ese pas, sino tambin en el mbito
mundial10. En esencia, el anlisis raizal de los errores hace un
anlisis retrospectivo del evento presentado, indagando sobre cuales
fueron los factores involucrados. El diagrama de Isikawa considera
6 factores que contribuyen a la ocurrencia del error: Recurso
humano, materia prima, procesos, tecnologa, dinero y medio
ambiente11. El anlisis sistmico
debe hacerse con las personas involucradas en el proceso y una
vez hecho debe generar un programa de mejoramiento.
Mano de Obra Medio Ambiente Mquinas Entrenamiento
Fundamentos de mtodos Tipos de reacciones Patologas
Burbujas Permeabilidad de agujas
Rebosamiento de celdas S de Pipeteo
Formas de clculo
Control de Calidad Terico Instrumental
Ruido Red elctrica Temperatura Transmisin de datos Energia de la
lmpara S Optico Estado de las celdas de reaccin
De acuerdo a Del Operario protocolo Manten. Oportunidad De
acuerdo al fabricante De Ingeniera
Procesos Prctico Desmotivacin
Humedad
Cansancio
Temor Actitudes
Resultados fuera de rango Correlacion con Reglas CAR tamizaje
Coherencia de datos Procedimiento y Resultados Confirmacin de datos
Grfico de cinticas Revisin de datos histricos Demogrficos
Peticiones Reporte Cumplimiento de la orden de servicio Mtodo
Verificacin de la calibracin
Produccin dato equivoc
Factores/Seales Absorvancia Valores asignados Calibracin
Muestras
Calidad Posicionamiento
Identificacin Tiempo de entrega Vigencia
Seleccin
Pretratamientoe
Almacenamiento Reconstitucin Reactivos Calibradores
Controles
Reglas de Westgard
Grficas LJ AVC, SD CV% Control
Ubicacin a bordo Tiempo a bordo
Estabilidad
pH Calicio Magnesio Esterilidad Materiales
Conductividad Agua Slica Fosfato
21
Anlisis de los sistemas Es el trmino dado a la metodologa
utilizada en Gran Bretaa y otros pases de Europa. Parte del hecho
de que consideran al anlisis raizal demasiado simplista porque se
centra nicamente en detectar causas y supone adems que los errores
tienen una o muy pocas causas. En su metodologa ellos consideran un
universo ms amplio de factores contribuyentes al evento entre los
cuales se tienen: Los institucionales (la reglamentacin y el
ambiente jurdico), los de la gerencia de la organizacin (estndares,
polticas sobre s la seguridad del paciente es prioridad o no, s
existe cultura de seguridad en ese evento relacionado), los del
ambiente del puesto de trabajo (s existe o no fatiga del personal
por sobrecarga de trabajo, el diseo de los turnos del personal, el
diseo de los cambios de turno, el estado de los equipos de
tecnologa, los procesos administrativos de soporte), los del
trabajo en equipo (como fue la comunicacin interpersonal, s falt o
nosupervisin, s fall el liderazgo del equipo), los de las personas
involucradas (sus competencias tcnicas y no tcnicas, su estado de
salud fsica y mental, su actitud y motivacin), los de los procesos
(la disponibilidad fcil de consulta de guas y protocolos) y por
ltimo los del paciente (la severidad de su condicin clnica, sus
factores sociales y culturales, y su personalidad y forma de
comunicacin)12,13. Quienes lo utilizan consideran que la ventaja de
este mtodo de anlisis sobre el raizal es que mira el proceso de
atencin desde un enfoque sistmico ms amplio para encontrar las
brechas e incorrecciones involucradas en todo el sistema del
cuidado de la salud y no simplemente al evento en s para detectar
las causas de error.
22
Factores que contribuyen a los errores ClnicosEjemplos que
contribuyen al error La seguriddad no es considerada un atributo
fundamental de la calidad de atencin. Regulatorios Decreto Ley No
existen sistemas de vigilancia de la seguridad clnica Organizacin
Presupuesto No se asign recurso econmico para gestionar la
seguridad. Politicas No existe una poltica organizacional con
respecto a la seguridad. No hay liderazgo institucional en
Seguridad del Paciente. Puesto de trabajo Calibracin de equipos
Equipos no calibrados Procesos mal diseados Soporte administrativo
inadecuado. Carga laboral Sobrecarga de trabajo Guas de atencin Las
guas de atencin no estn disponibles para fcil consulta. Trabajo en
equipo Comunicacin Pobre comunicacin entre el personal de salud.
Supervisin Falta de supervision al compaero Responsabilidad mutua
Se responde slo por la tarea individual y no por la de todos.
Humana Competencias Falta de Conocimiento Habilidades, destrezas Se
realiza un procedimiento sin tener el adecuado entrenamiento.
Somnolencia Falta de sueo Paciente Personalidad, cultura, factores
so No sigue las instrucciones del personal de salud. Idioma No se
comunica bien Factor Item
Conclusin El reporte de los eventos adversos asociados a error
debe ser una practica rutinaria en los servicios de salud para el
mejoramiento continuo de la calidad y seguridad de la atencin, y de
alguna manera su cumplimiento debe ser estimulado y supervisado. A
pesar de que se quisiera que el reporte fuera voluntario, an no se
tiene en el personal hospitalario esta cultura, por lo cual no es
aconsejable limitarse solo a este tipo de reporte. La organizacin
debe estimular el reporte por cualquier individuo que conozca de un
evento adverso potencial o real, aprovechando que en los servicios
clnicos usualmente ms de una persona los detecta, e implementar
acciones tendientes a evitar que la practica del reporte deteriore
el clima laboral entre el personal. El anlisis del evento ocurrido
por parte de las personas que dirigen los programas de calidad y
seguridad institucional, debe realizarse en compaa de las personas
involucradas en el evento e igualmente orientarse hacia la educacin
y no a la punicin. En el anlisis no se debe culpar a las personas y
se debe enfocar en los procesos que fueron violados para detectar
brechas o incorrecciones susceptibles de mejorar. Los planes de
mejoramiento sugeridos deben ser seguidos para evaluar su
cumplimiento e impacto positivo.
23
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patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J
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Taylor-Adams S, Chapman EJ. Et al. How to investigate and analyze
clinical incidents: Clinical risk unit and association of
litigation and risk management protocol. BMJ 2000; 320:777-81
24
Capitulo 3
Errores Ms Frecuentes en la Practica Mdica Astolfo franco, MD,
MBA
Aunque los errores de la prctica mdica pueden ocurrir en
cualquier sitio donde exista un paciente, los pacientes expuestos a
mayor riesgo de error son aquellos que requieren de procesos de
atencin ms complejos, ej: pacientes hospitalizados en unidades de
cuidado intensivo o pacientes sometidos a cirugas de alta
complejidad. A su vez, cuando son expuestos a error, los pacientes
con mayor riesgo de sufrir dao son aquellos que se encuentran en
una condicin clnica ms vulnerable debido a una limitada reserva
fisiolgica e inmunolgica, ej: los ancianos, los neonatos, los
pacientes con enfermedades del sistema inmune, pacientes
desnutridos, o aquellos que son sometidos a ciruga de emergencia.
En una revisin de 30.121 registros mdicos se report una incidencia
de eventos adversos del 3.7%,. De estos, el 1.0% tuvo un cuidado
mdico negligente de acuerdo a los estndares y entre estos la
mortalidad fue del 50%. Los factores de mayor riesgo en dicho
estudio fueron la edad mayor de 64 aos y las cirugas de alto
riesgo1. El presente capitulo resume los eventos adversos
prevenibles o errores clnicos en los cuales se incurre ms
frecuentemente en los hospitales.
Tipos de Error Los errores clnicos pueden ser tcnicos o
no-tcnicos. Los primeros se entienden como resultados adversos que
se presentan durante la realizacin de cualquier procedimiento y que
se hubieran podido prevenir. La seccin del coledoco durante una
colecistectoma laparoscpica, la puncin de un nervio con neuropraxia
resultante al intentar canalizar una vena o el neumotrax que se
produce al hacer puncin de la vena subclavia son algunos ejemplos.
Los segundos son errores no asociados a procedimientos. Este caso
lo ejemplariza el diagnstico no hecho de una apendicitis aguda al
momento de la consulta urgente, terminando con el paciente en
peritonitis o la prescripcin de un medicamento que interacciona
negativamente con otro que el paciente viene tomando previamente lo
cual haba sido informado al mdico. Algunos estudios muestran que la
multi-formulacin de varios medicamentos de manera simultanea al
momento de la consulta est ms asociada a la aparicin de eventos
adversos2
25
En la gran mayora de los casos como consecuencia del error los
pacientes pueden no tener ninguna consecuencia. En otras pocas
ocasiones pueden sufrir un dao leve, grave, e incluso morir. Por
tanto, es lgico afirmar que los errores clnicos son causa de
eventos centinela, morbilidad y mortalidad prevenibles. La Comisin
conjunta de los Estados Unidos de Amrica report recientemente los
eventos centinelas reportados entre el ao 1995 y el 2003 y los
resultados del anlisis raizal donde aparecen eventos ocurridos en
los servicios clnicos3. De acuerdo a nuestra experiencia en el
reporte de eventos adversos en el Centro Mdico Imbanaco4, en el da
a da de los servicios clnicos, los errores que ms frecuentemente
pueden ocurrir estn asociados a:
a) EL PROCESO DE CONSULTA MEDICA URGENTE O ELECTIVA
1. La prescripcin mdica: Se presentan cuando el mdico que
prescribe no tiene claridad sobre: Como consultar de manera fcil la
informacin farmacolgica sobre el medicamento que se dispone a
prescribir, es decir, su presentacin, la dosis, las indicaciones y
contraindicaciones, las precauciones de uso, sus efectos
secundarios colaterales y sus interacciones. Que medicamentos esta
tomando el paciente en forma rutinaria y continua. Antecedentes del
paciente de alergias y de reacciones adversas a medicamentos. Su
deber de informar al paciente sobre los nombres de los medicamentos
que est prescribiendo y sus efectos secundarios. Su deber de
escribir de manera legible para que el paciente y el farmaceuta no
lean la prescripcin que no es.
2. Realizacin Omisin del Diagnstico o Diagnstico Incorrecto: *
*
El mdico no hace una anamnesis y examen fsico adecuados lo cual
lo aleja del diagnstico correcto. En el caso de duda clnica para el
diagnstico o tratamiento correctos, el mdico no consulta las
herramientas electrnicas o informacin en papel que tiene a la mano,
o no solicita ayuda de otro mdico de su misma especialidad.
26
b) EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION * * * *
Se incurre en un error por parte del personal mdico o clnico en
la regla de los cinco correctos (dosis, paciente, hora,
presentacin, va.) El personal de enfermera cumple inadecuadamente
las ordenes mdicas o las olvida Se realizan telefnicamente ordenes
mdicas sin previamente hacer valoracin fsica del paciente. El
paciente no es cuidado adecuadamente, por tanto su condicin fsica y
estado funcional empeora. Ejemplo: a) Aparicin de ulceras en zonas
de presin inexistentes previamente. b) Aparicin de zonas de
flebitis en sitios de venopuncin. c) Cada de los pacientes desde la
cama o en el bao. d) El paciente se auto-retira sondas y/o
catteres
* *
Se colocan los medicamentos al paciente equivocado. Se
transfunde elementos sanguneos equivocados o al paciente
equivocado
c) EN EL PROCESO DE ATENCION INTENSIVA * * * * * * * * * *
Se incurre en un error por parte del personal mdico o clnico en
la regla de los cinco correctos (dosis, paciente, hora,
presentacin, va.) Enfermera cumple inadecuadamente las ordenes
mdicas o las olvida Se presenta bronco-aspiracin en pacientes con
intubacin orotraqueal. Se presentan atelectasias en pulmones
previamente sanos. Los pacientes se auto-retiran violentamente
sondas naso-yeyunales y vesical, al igual que catteres de acceso
venoso o el tubo oro-traqueal. Se presenta neumotrax secundario a
colocacin de catteres para acceso venoso central. No se detecta a
tiempo la obstruccin del tubo oro-traqueal. Se diseminan al
interior de la unidad los grmenes multiresistentes. Se produce
interaccin medicamentosa entre algunos de los mltiples medicamentos
que el paciente recibe Los pacientes se caen desde la cama o
silla.
27
d) EN EL PROCESO QUIRURGICO
1. Periodo Pre-Operatorio * * El cirujano programa y realiza
como cirujano principal procedimientos para los cuales no est
adecuadamente entrenado o ya est desentrenado. El cirujano no
instruye al paciente acerca de los preparativos necesarios para
disminuir el riesgo de la ciruga, ejemplo: suspensin de aspirina o
sustancias que favorecen el sangrado, el lavado corporal previo al
procedimiento, el tiempo de ayuno, la necesidad o no de lavado
intestinal, etc. * * * El paciente no es sometido a valoracin
preanestsica para la deteccin de riesgos. El paciente no sigue las
instrucciones del mdico antes de la ciruga. El mdico no escoge la
institucin adecuada de acuerdo a la condicin clnica del enfermo,
ejemplo: paciente con riesgo anestsico y funcional 4 operado en una
clnica de segundo nivel de atencin. * * No hay esterilizacin
adecuada de los instrumentos. No se verifica por parte del personal
de instrumentacin y auxiliares que los equipos e instrumentos * *
necesarios para la ciruga estn disponibles y funcionando
adecuadamente al momento previo de la ciruga. El esquema de
antibiticos profilcticos aconsejado no es seguido al momento de la
induccin anestsica. No existe previamente por parte del equipo
quirrgico una planificacin adecuada del procedimiento
2. Periodo Intra-operatorio * * * * * *
Sin justa causa el paciente es sometido a un mayor numero de
procedimientos que los programados. El paciente debe ser sometido a
reintervencin no programada dentro de las primeras 72 horas
post-operatorias por mal resultado clnico de la ciruga anterior.
Material quirrgico parcial o completo es abandonado dentro del
paciente. El paciente sufre dao o lesin de rganos normales o que no
son objeto de la ciruga. El paciente persiste con una lesin que no
se advirti al momento de la primera ciruga. Al paciente se le
realiza el procedimiento quirrgico en el lado equivocado.28
* * * * *
Al paciente se le realizan cirugas que sin explicacin evidente
no se acogen a las guas de atencin. Sin justa explicacin los
procedimientos estandarizados no son seguidos El paciente sufre
quemaduras elctricas (placa de electrobistur) o qumicas (por Iodo)
La intubacin oro-traqueal no se realiza adecuadamente Se equivocan
o se mezclan en una misma jeringa los medicamentos anestsicos
3. Periodo Post-Operatorio * *
El paciente no es objeto de seguimiento post-quirrgico por parte
del cirujano tratante. El paciente no recibe de manera verbal ni
escrita, instrucciones por parte del mdico tratante al respecto de
los cuidados post-quirrgicos referentes a sus hbitos, dieta o
limitaciones fsicas para garantizar el buen resultado de la
ciruga.
*
Se presentan infecciones de herida quirrgica limpia en pacientes
cuyo riesgo quirrgico es cero.
e) LABORATORIO CLINICO Y BANCO DE SANGRE * * * * *
Procesamiento equivocado de muestras Entrega equivocada de
resultados No son tenidos en cuenta los estndares de prevencin de
riesgo biolgico. Colocacin de sangre de grupo sanguneo y/o RH
diferente al solicitado. No realizacin de pruebas estndares de
compatibilidad sangunea.
f) IMAGENOLOGIA * * * * *
El paciente no es interrogado previamente sobre alergias El
paciente es sometido innecesariamente a mayor radiacin de la
indicada. Se presenta extravasacin del medio de contraste
utilizado. El diagnstico radiologico informado es diferente al
encontrado por el mdico tratante. El diagnstico post-quirrgico es
diferente al informado antes de la ciruga
g) ENDOSCOPIA
29
* * * * *
Desinfeccin y esterilizacin inadecuada de los instrumentos
endoscpicos Se omite la toma de biopsias en hallazgos que lo
ameritan Preparacin inadecuada del rgano a examinar Perforacin de
la vscera a travs de la cual se est realizando el examen La sedacin
para el procedimiento produce paro respiratorio en el paciente
Referencias 1. Brennan et al. Incidence of adverse events and
negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard medical
practice study I. New eng Jour Med.1991.324; 370-375. 2. Gandhi TK,
Weingart S, Borus J, et al. Patient Safety: Adverse Drug Events in
Ambulatory Care. N Eng Jour Med 2003; 348: 1556-64 3.
www.jcaho.org. Enero 18 2005 4. Centro Mdico Imbanaco. Comits de
garanta de Calidad de los Servicios Clnicos desde Enero 1 de
1999
30
Capitulo 4
El papel del paciente y la comunidad en la prevencin del error
clnico Monique L. Ware, Astolfo Franco. MD, MBA
Es actualmente consenso general en el mundo del cuidado de la
salud que la cultura de seguridad del paciente debe trascender ms
all de las paredes del hospital hacia la comunidad a la cual
atiende y como tal aparece reportado como una practica segura1.
Recientemente La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) consider
involucrar al paciente en su cuidado como una de sus 6 iniciativas
sugeridas en la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente2.
Estas dos acciones dejan notar lo fundamental que es que el pblico
en general se entere de lo altamente complejo que es el cuidado de
la salud, de que los errores en la atencin siempre van a existir y
que cuando se presentan no necesariamente son debidos a
negligencia, imprudencia o impericia y de que ellos cuando son
pacientes de cualquier institucin de salud juegan un papel
fundamental en la preservacin y mejoramiento de sus condiciones
clnicas a travs de su intervencin activa en el cuidado que estn
recibiendo. El presente capitulo muestra la importancia que tienen
el paciente y la comunidad en la seguridad de los actos
clnico-asistenciales que entregan las instituciones de salud. La
organizacin mundial de la salud defini el concepto de salud como un
estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no
simplemente como la ausencia de enfermedades o dolencias. As mismo,
define el bienestar como el estado ptimo de salud y comodidad que
se logra a travs del esfuerzo constante por mantener la salud y una
vida sana. El efecto resultante de las acciones eficaces en salud
pblica necesariamente debe ser la obtencin de comunidades
saludables. Adems de un sistema de salud balanceado; fuerte tanto
en actividades de fomento y promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, como en calidad y seguridad de la atencin clnica
secundaria y terciaria, el concepto de comunidad saludable incluye
un ecosistema sostenible, un ambiente limpio y seguro, la provisin
de las necesidades bsicas en educacin, vivienda , empleo,
recreacin, y una economa diversificada y dinmica. En todas ellas
existe tanto responsabilidad estatal como de los diferentes
31
lderes que guan a la comunidad. La comunidad manifiesta un
conjunto de creencias, valores, tradiciones, comportamientos y
cultura de una sociedad y las personas que la componen tienen una
responsabilidad sobre sus propia salud. Hoy son claramente
conocidos los peligros del uso del cigarrillo y del abuso del
alcohol y los beneficios de una buena nutricin, el ejercicio fsico
y la estabilidad emocional. Esta responsabilidad de auto-cuidado se
extiende tambin a la atencin mdica entregada y a la cooperacin con
el personal de salud informando oportunamente de aquellas cosas
necesarias para evitar errores. Se han identificado fallas en la
comunicacin entre el mdico y su paciente como causa importante de
error mdico especialmente en los errores notcnicos y de hecho este
tipo de fallas ocupa el primer lugar en el anlisis raizal para
todas las categoras de eventos centinelas presentados en los
hospitales entre los aos 1995 y 2004 de acuerdo con el reporte
hecho por la Joint commission3. La Agencia para la investigacin de
la calidad del cuidado de la salud de los Estados Unidos de America
recomienda a los hospitales hacer algunas acciones educativas con
los pacientes buscando que ellos tomen un papel activo en su
cuidado y que constantemente estn indagando al clnico acerca de su
condicin de salud4. Con estas acciones es menos probable que se
presenten errores en la atencin debido a que el personal de salud
permanece ms alerta. A continuacin se recomiendan algunas acciones
del paciente y/o sus familiares que ayudan a prevenir el error en
los diferentes escenarios de la relacin mdico-paciente:
a) En la consulta mdica: El paciente debe cerciorarse que el
mdico conoce con exactitud sus antecedentes de alergia, los
diferentes medicamentos que est tomando al igual que si ha
presentado alguna vez una reaccin adversa a medicamentos y que tipo
de reaccin fue. As no se lo pregunten, el paciente debe informar
esto a los mdicos. a) Una vez recibe la formula del mdico el
paciente debe tener claridad sobre: Cual es el sntoma, signo o
enfermedad por la cual se le medicacin. b) La dosis correcta a
tomar. En el caso de medicinas liquidas en centmetros cbicos y no
en medidas subjetivas como cucharaditas. La periodicidad de la
prescribe la
32
toma y el tiempo de duracin del tratamiento son tambin parmetros
importantes. c) Los efectos secundarios del medicamento y que hacer
en caso que se presenten d) Si de manera simultnea con la nueva
medicacin puede seguir tomando los medicamentos que vena recibiendo
con anterioridad. e) Alimentos, bebidas, hbitos o actividades que
se deben suspender mientras se recibe la medicacin. Antes de
despedirse del mdico que prescribe la formula mdica, el paciente
debe asegurarse que puede leer con claridad y entiende totalmente
la formulacin.
b) Para la realizacin de una ciruga: Debe solicitar a su mdico
tratante que le explique utilizando un lenguaje no mdico en que
consiste la ciruga y las diferentes alternativas de tratamiento.
Debe solicitar al mdico que le explique cuales son los riesgos a
los cuales se somete cuando acepta el procedimiento quirrgico
(infecciones, complicaciones, muerte) y cual es exactamente el
resultado deseado. El paciente debe solicitar al mdico que le
realice la ciruga en la clnica u hospital que le ofrezca mayor
seguridad. Cuando est en el quirfano y antes de la induccin
anestsica, el paciente debe confirmar con el equipo quirrgico cual
es el lado corporal, extremidad u rgano a intervenir.
c) Durante una hospitalizacin: Debe solicitar a todos aquellos
prestatarios del cuidado de la salud que tienen contacto con l, que
se laven bien las manos antes de hacerlo. Debe conocer con claridad
cuales medicamentos fueron prescritos por el mdico en la hoja de
ordenes mdicas de la historia clnica. Antes de ingerir o recibir
por va parenteral algn medicamento debe corroborar con el
colaborador que es el medicamento correcto. Confirmar el grupo
sanguneo y RH antes de que se le inicie una transfusin de sangre o
de sus componentes.
33
Al momento del egreso de la clnica, debe conocer con exactitud
todo lo referente a su cuidado post-quirrgico, alimentos, bebidas y
actividades que debe evitar, la dosificacin exacta y tiempo de
duracin de la medicacin, en que momento puede volver su actividad
regular y los signos y sntomas que alertan sobre una evolucin no
satisfactoria.
Debe entregar toda la informacin necesaria a aquellos
profesionales paramdicos o mdicos diferentes a su mdico Pizzi LT,
Goldfarb NI, Nash DB. Other practices related to Patient
Participation. Making Health Care saber: A Critical Anlysis of
Patient Safety Practices. AHRQ Publication, Rockville, July20,
2001. tratante que tienen contacto con l para que estos conozcan
bien su estado clnico al momento del contacto.
d) En el domicilio Seguimiento a cabalidad de las
recomendaciones mdicas con respecto a la actividad fsica, la
alimentacin, el manejo de las heridas y la ingesta de medicamentos
Avisando inmediatamente al mdico de la aparicin de signos y sntomas
de alerta. Conclusin Existe una responsabilidad compartida entre
las comunidades y sus instituciones de salud por mantener y mejorar
la salud de las personas a travs de la educacin y el auto-cuidado.
Con el conocimiento adquirido en los aspectos relacionados con la
seguridad, los pacientes en particular y las comunidades en
general, se tornan ms exigentes y de esta manera llevan al personal
de salud a extremar los cuidados y a estar ms alerta, con lo cual
se disminuye el riesgo de errores.
Referencias 1. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Other practices
related to Patient Participation. Making Health Care saber: A
Critical Anlysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication,
Rockville, July 20, 2001. 2. World Health Organization. World
Alliance for Patient Safety. October 2002
34
3.http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/sentin
el+event+statistics.htm, Marzo 16 de 2005 4.
http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm, Junio 15 de 2003
35
Capitulo 5Estandarizacin de Procesos Quirrgicos y Su Relacin con
la Seguridad del Paciente Carlos Salgado, MD, MBA
Estandarizar un proceso es ajustar todos sus pasos o actividades
a un modelo preestablecido con el propsito de disminuir al mximo
posible su variabilidad. En trminos simples, es hacer las cosas
siempre de la misma manera. Cuando las cosas se hacen de la misma
manera, su repeticin regular disminuye su costo y la probabilidad
de error y por ende el proceso se hace ms seguro. En procesos
mdicos (clnicos o quirrgicos) la estandarizacin no debe representar
una camisa de fuerza porque permite modificaciones justificadas por
las diferencias aleatorias que puedan aparecer durante su
desarrollo. El presente capitulo propone al lector una metodologa
sencilla de estandarizacin de procedimientos quirrgicos que le
permitan lograr disminuir la variabilidad e incrementar la
seguridad.
En medicina la variabilidad de los procedimientos es
sorprendente en los procesos clnicos como en los quirrgicos. Esta
variabilidad es notoria tanto entre diferentes mdicos como entre
diferentes pacientes sometidos a los mismos procesos por el mismo
profesional. Analizadas 253 colecistectomas laparoscpicas
practicadas durante el ao 2001 en el Centro Mdico Imbanaco de Cali,
Colombia, se encontr variabilidad en los tiempos operatorios y
anestsicos con coeficientes de variacin de 35% y 28%
respectivamente. As mismo, el coeficiente de variacin en el costo
de los insumos fue del 40% y en medicamentos utilizados durante el
procedimiento y en la hospitalizacin fue del 114% 1 .
La estandarizacin de procedimientos genera a largo plazo en el
personal que la practica una especializacin en el procedimiento
estandarizado, lo cual
invariablemente se traduce en una atencin eficiente y de la
mejor calidad. Es decir, la estandarizacin minimiza el desperdicio
de recursos, y minimiza el riesgo. Por tanto, la actividad se
vuelve ms segura para el paciente.
36
Metodologa de estandarizacin
Los procesos quirrgicos son, por su naturaleza, ms susceptibles
de estandarizacin que los procesos clnicos. Aunque no existe una
metodologa universal de aplicacin en todas las organizaciones que
asegure el xito del proceso de estandarizacin, hay principios
generales que deben aplicarse a cualquier estrategia que pretenda
lograr ese objetivo. La Figura 1 los resume:
Metodologa para Estandarizacin EtapasEscoger procedimiento
Escoger procedimiento Definir el equipo Definir el equipo Educar el
equipo Educar el equipo Definir protocolo de manejo Definir
protocolo de manejo Implementar protocolo Implementar protocolo
Medir cumplimiento del protocolo Medir cumplimiento del protocolo
Actuar Actuar Proceso de Proceso de estandarizacin
estandarizacin
C.SALGADO T. MBA 2002
Figura 1 - Etapas para estandarizacin de procesos mdicos.
37
a) Escoger el procedimiento a estandarizar La estandarizacin
debe estar basada en las prioridades de la organizacin. Los
criterios a utilizar son muy variables: El peso del procedimiento
en las ventas totales El peso del procedimiento en los costos
totales. La utilizacin de recursos. La extremada variabilidad. El
procedimiento con mayor desperdicio El procedimiento con ms pobre
resultado clnico, etc.
b) Definir el equipo Una vez definido el proceso que se quiere
estandarizar, debe conformarse el equipo que desarrollar la tarea.
Ese equipo debe estar integrado por miembros de todas las reas
directamente involucradas en el procedimiento y coordinado por un
mdico lder motivado, respetado por todos los miembros del equipo y
conocedor del problema. El es responsable de la estrategia de
desarrollo del modelo estndar as como de su implementacin y
seguimiento. Tan importante como la comunicacin entre el lder del
proyecto y los miembros del equipo es la comunicacin entre estos y
los dems miembros de sus respectivas reas.
La importancia del diseo del equipo es enfatizada en un caso de
la escuela de negocios de la Universidad de Harvard en el que se
describe la creacin de un estndar para el manejo de pacientes
sometidos a ciruga de arterias coronarias: Crear un equipo
conformado por mdicos y personal de apoyo que trabaja con este tipo
de pacientes fue considerado como factor clave en el xito del
proyecto por dos razones: conocan cual eran los mejores cuidados
para ese tipo de pacientes y estaban ms dispuestos a seguir un
estndar creado por ellos mismos. Mucho del valor del estndar estuvo
en el hecho de ser desarrollado directamente por aquellos
encargados de dar los cuidados a los pacientes y no en el manual de
papel. A medida que los equipos trabajan intensamente en el diseo
de sus estndares, profundizan sus conocimientos y desarrollan un
fuerte sentido de pertenencia de esos estndares. Si el equipo
recibe un estndar de otra institucin, aunque sea clnicamente
perfecto y
38
mejor que el desarrollado internamente, puede ser interpretado
como si la administracin le estuviera diciendo al cuerpo mdico cmo
trabajar y esto asegura su fracaso.
c) Educar el equipo Requisito fundamental para el xito de este
proceso es que todos los miembros del equipo tengan claridad sobre
la importancia del proceso de estandarizacin, su significado, sus
beneficios y la estrategia que se utilizar para su desarrollo e
implementacin. La educacin de los equipos asegura participacin
activa de todos y cada uno de sus miembros tanto en el diseo del
protocolo como en su implementacin. Ningn tiempo que se utilice
para educar concienzudamente al equipo ser perdido. Por el
contrario, continuar o intentar el proceso sin educar a todos los
participantes es un tiquete al fracaso.
Para iniciar el proceso de estandarizacin es fundamental que
cada integrante del equipo tenga total claridad sobre las
siguientes consideraciones: Cual es la situacin actual de la
industria de la salud La atencin clnica como un conjunto de
actividades En que consiste la calidad de la atencin mdica La
calidad y el costo de la atencin como factores determinantes de la
decisin de bsqueda y compra de los servicios de salud Cual es el
impacto de la estandarizacin en calidad y costos Cual es la
importancia de la calidad y de los costos para la competitividad y
la supervivencia de las organizaciones del sector salud. Porque es
importante racionalizar los recursos en salud a travs de eficiencia
para lograr eficacia y efectividad. Importancia del trabajo en
equipo
La educacin de los equipos es responsabilidad de la gerencia de
procesos clnicos y la manera de lograrlo depende de las
circunstancias de cada equipo. El comn denominador es la reiteracin
sobre los temas en cada reunin de trabajo.
39
d) Proceso de estandarizacin A partir de este momento comienza
el proceso de estandarizacin propiamente dicho. El modelo propuesto
en la Figura 2 sigue una secuencia lgica anloga a la propuesta en
el ciclo de Deming (Planear, Hacer, Verificar, Actuar):
Disear el protocolo por consenso de todos los ejecutores (Ciclo
de desarrollo): [Planear el estndar] Implementar el protocolo
diseado (Ciclo de implementacin): [Hacer realidad el estndar] Hacer
seguimiento tanto del xito de la implementacin como de su impacto
en la organizacin (Ciclo de evaluacin): [Verificar el cumplimiento
del estndar) Actuar de acuerdo a los resultados del seguimiento
(planes de mejoramiento)
Proceso de estandarizacinCiclo de Desarrollo Ciclo de
Implementacin Ciclo de Evaluacin
E
R
CD
R
Consenso
C
M
Implementacin
E
MI
Seguimiento
AD
L E = Encuesta R = Revisin de casos L = Revisin de literatura C
= Consenso
S E = Educar M = Motivar S = Supervisar R = Reglamentar
I CD = Clasificar deserciones AD = Analizar deserciones I =
Informar al equipo MI = Medir el impacto
Figura 2 Ciclos del proceso de estandarizacin
40
1. CICLO DE DESARROLLO
El ciclo de desarrollo tiene como propsito final definir el
estndar que se aplicar en el proceso clnico o procedimiento
quirrgico. El estndar debe ser el resultado de consenso de todas
las personas involucradas en el procedimiento, quienes deben contar
con el apoyo de la administracin para informacin sobre costos de
derechos, insumos medico-quirrgicos, medicamentos y/o exmenes
diagnsticos. La definicin del estndar debe hacerse sobre la base de
la informacin administrativa ya definida para el procedimiento
objeto de la estandarizacin, y de la informacin mdica con evidencia
cientfica en caso de que exista, o en su defecto sobre la base del
consenso clnico entre los participantes. Tiene los siguientes
componentes:
a) Encuesta (E) Tiene como finalidad conocer los estilos de
prctica de los mdicos involucrados en el procedimiento y debe
cubrir sistemticamente todos los aspectos que estarn en el estndar
(competencias y habilidades requeridas, acceso al diagnstico con
exmenes de laboratorio y/o imgenes, tcnica quirrgica, insumos a
utilizar, rangos de tiempo estimado para las actividades,
seguimiento post-quirrgico, medicamentos utilizados, posibilidades
de error por parte del factor humano o por diseo de los procesos de
atencin, etc.)
b) Revisin de casos (R) El componente de revisin de casos tiene
dos objetivos: 1. Determinar la situacin real del procedimiento
mdico a estandarizar; es decir medir su variabilidad en las
condiciones actuales (antes de iniciar el programa de
estandarizacin). 2. Ilustrar a los mdicos sobre la situacin y
motivarlos a tomar acciones tendientes a estandarizar y homogenizar
el procedimiento.
c) Revisin de literatura (L) Puede ser indispensable en casos
donde el estado del arte no est bien definido. Sin embargo,
usualmente este componente no tiene la misma rigidez que se tiene
cuando
41
se pretende crear protocolos o guas de manejo dirigidas a mdicos
no especialistas, proveedores de atencin primaria. d) Consenso (C)
Una vez obtenida la informacin de la encuesta, la revisin de casos
y la revisin de la literatura, el grupo del proyecto debe reunirse
para intentar llegar a un estndar por consenso sobre el proceso
mdico a estandarizar. Es importante en esta etapa, la participacin
de todas las personas integrantes del equipo, el cual debe incluir
un representante de la administracin, conocedor de costos de
derechos, medicamentos e insumos. Sus aportes son necesarios al
momento de tomar algunas decisiones. El estndar debe definir de
manera simple y concreta todas y cada una de las acciones a tomar
para la ejecucin del procedimiento. En procedimientos quirrgicos
debe incluir aspectos de diagnostico y manejo preoperatorio,
intra-operatorio y postoperatorio. En lo posible debe evitarse
recomendaciones ambiguas que permitan variabilidad en los
procedimientos. Sin desconocer que cualquier procedimiento
quirrgico puede en muchos casos abandonar la ruta recomendada, el
propsito del estndar es evitar la variabilidad no justificada.
Un estndar tpico para un procedimiento quirrgico debe incluir:
Periodo preoperatorio: Indicaciones para el procedimiento.
Evaluacin clnica y para-clnica por anestesilogo y mdico internista
o subespecialista clnico en caso requerido con estudios de imgenes
diagnsticas, de laboratorio, etc. Preparacin prequirrgica
Periodo operatorio: Duracin del procedimiento (rango entre mnimo
y mximo normal estimado). Tcnica quirrgica. Insumos y medicamentos
a utilizar.
Periodo post-operatorio: Duracin y condiciones en recuperacin.
Ordenes post-operatorias.
42
Evaluacin clnica y para-clnica (estudios de imgenes,
laboratorio, etc.) Duracin de hospitalizacin.
De nuevo, las discusiones deben ser definidas en trminos de lo
que tiene evidencia cientfica o lo que en trminos de las
caractersticas de calidad le agregue valor a la atencin, es decir,
la dimensin tcnica, la dimensin interpersonal, y el confort.
2. CICLO DE IMPLEMENTACIN Requiere completar cuatro actividades:
a) Educar (E) Educar a todas las personas involucradas en el
proceso sobre la conveniencia de su seguimiento y entrenar en las
actividades especificas . b) Motivar (M) Motivar a las personas
para que su esfuerzo sea sostenido. c) Supervisar (S) Hacer
seguimiento del cumplimiento del estndar acordado. d) Reglamentar
(R) Establecer medidas de presin cuando sea necesario,
especialmente cuando no se encuentre justificacin para su
incumplimiento. Esta tarea tiene ms xito si se ha completado
adecuadamente el ciclo del desarrollo. De especial importancia es
el hecho de haber tenido la participacin de todos los actores en el
proceso mdico. Todos deben sentirse dueos del estndar
propuesto.
El lder del personal mdico de la organizacin en equipo con los
coordinadores de las especialidades, deben definir en consenso de
manera correcta la estrategia de implementacin. La estrategia puede
ser diferente de acuerdo a la situacin particular de la
organizacin. Una estrategia puede ser implementar el protocolo slo
en los procesos llevados a cabo por uno de los miembros del grupo y
extenderlo posteriormente al resto. Los resultados positivos
observados por este primer miembro facilitan la aceptacin por el
resto del grupo. Una ventaja adicional es la facilidad para hacer
modificaciones al protocolo en caso de que los resultados iniciales
as lo exijan.
43
3. CICLO DE EVALUACIN El ciclo de evaluacin cierra el crculo del
proceso de estandarizacin porque permite analizar si el protocolo
escogido est cumplido.
Causas de incumplimiento Las causas del incumplimiento del
estndar pueden ser de tres tipos segn se explica en el siguiente
cuadro:
Causas
Descripcin Justificadas por resultados clnicos adversos
Ejemplos Aparicin repetida de una complicacin que obliga a a
![GONZÁLEZ FRANCO, ÁLVARO [Modo de compatibilidad] · Las Unidades de Manejo Integral del Paciente con Insuficiencia Cardíaca: ... Indicadores de proceso 1. ... con especial atención](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5ba2739509d3f26f6e8bdb16/gonzalez-franco-alvaro-modo-de-compatibilidad-las-unidades-de-manejo-integral.jpg)
