G N g / = 1 = # J W N - studerende.au.dk · problem. De omfattende samfundsmæssige og personlige omkostninger relateret til depression De omfattende samfundsmæssige og personlige

T H E P S Y C H O L O G I C A L E F F E C T O F

N A T U R E A N D I T S R E L E V A N C E I N T H E

T R E A T M E N T O F D E P R E S S I O N .

K A N D I D A T A F H A N D L I N G I P S Y K O L O G I V E D A A R H U S

U N I V E R S I T E T

N A T U R E N S P S Y K O L O G I S K E

E F F E K T O G R E L E V A N S I

B E H A N D L I N G A F

D E P R E S S I O N

F O R F A T T E R : P E R N I L L E S U N D H I N G E B J E R G

Å R S K O R T N UMM E R : 2 0 1 2 0 6 8 8 0

A F L E V E R I N G S D A T O : 0 3 . 0 4 . 2 0 1 8

A N T A L A N S L A G : 1 5 5 9 9 6 ( 6 5 S I D E R )

V E J L E D E R : M I A S K Y T T E O ' T O O L E

ABSTRACT

This Master Thesis investigates the ways in which people are affected by exposure to nature. An

exploration of Attention Restoration Theory (ART) and Psycho-Evolutionary Theory (PET) as well

as existing scientific research indicates that nature exposure can increase positive affects, tranquillity

and vitality, as well as reduce negative affects such as sadness, fear, and anger. There are furthermore

theoretical indications that nature helps recovery from stress and attention fatigue. The thesis suggests

that exposure to nature may be particularly relevant to people with Major Depressive Disorder

(MDD). Guided by ART and PET it is proposed that nature can reduce stress and rumination in people

with MDD. These assumptions are challenged by a shortage of empirical studies investigating the

effects of nature on people with MDD and it is suggested to be further examined in future research.

Accordingly, it is not yet possible to conclude if nature should be used more in the treatment of MDD.

However, it is argued that nature has a promising potential in promoting mental health in people with

MDD, which indicates that nature may improve the effect of existing treatment options.

PERNILLE SUND AARHUS UNIVERSITET APRIL, 2018 ___________________________________________________________________________________________

1 / 70

Naturens psykologiske effekt og relevans i

Behandling af depression

Indholdsfortegnelse

1. INDLEDNING ..................................................................................................................................................2 1.1. Afhandlingens relevans ..............................................................................................................................2 1.2. Problemformulering...................................................................................................................................5 1.3. Afgrænsning ..............................................................................................................................................5 1.4. Metodisk fremgangsmåde ...........................................................................................................................6 1.5. Afhandlingens struktur ...............................................................................................................................6

2. DET TEORETISKE FUNDAMENT ................................................................................................................7 2.1. Naturen som begreb ...................................................................................................................................7 2.2. Teorier om naturens psykologiske effekt på mennesket ................................................................................8 2.3. Afrunding ................................................................................................................................................ 21

3. EMPIRISK UNDERSØGELSE AF NATURENS PSYKOLOGISKE EFFEKT .......................................... 22 3.1. Introduktion ............................................................................................................................................. 22 3.2. Præsentation af empiri ............................................................................................................................. 23 3.3. Sammenfatning af empiriske resultater ..................................................................................................... 30 3.4. Undersøgelse af empiriske uklarheder vedr. ART og PET ......................................................................... 34 3.5. Delkonklusion .......................................................................................................................................... 44

4. NATUREKSPONERING I BEHANDLING AF DEPRESSION ................................................................... 44 4.1. Depression - karakteristik og behandling ................................................................................................. 45 4.2. Bør natureksponering anvendes i behandlingen af depression? ................................................................. 47 4.3. Delkonklusion .......................................................................................................................................... 59

5. IMPLIKATIONER FOR PRAKSIS OG FREMTIDIG FORSKNING......................................................... 59

6. KONKLUSION ............................................................................................................................................... 62

7. LITTERATURLISTE ..................................................................................................................................... 63


2 / 70

1. INDLEDNING

1.1. Afhandlingens relevans

Aktiviteter i naturlige miljøer som skoven eller stranden kan siges intuitivt at være kendt for at gøre

noget godt for vores mentale og fysiske helbred. Mange mennesker vil kunne nikke genkendende til,

at en gåtur ved havet, en smuk solnedgang eller dét at indånde den friske luft i skoven påvirker deres

psykiske tilstand positivt. Erkendelsen af naturens positive påvirkning ses endvidere ved, at

velhavende husejere ofte foretrækker udsigt til parker eller vand og at vi bringer blomster til

begravelser, fødselsdage eller for at ønske god bedring som symbol på omsorg eller lykønskninger.

Forskning har løbende bakket op om, at naturlige omgivelser kan bidrage med psykologiske fordele

til mennesket. Fx viser studier, at mennesket har tendens til, at vælge yndlingsmiljøer, og at bruge

disse til at omdanne negative psykologiske tilstande til mere positive. Disse miljøer er påvist

overvejende at være naturlige steder. (Herzog et al., 1997 i Maller Townsend, Pryor, Brown & St

Leger, 2005). I tråd med dette har et nyt studie af Rasmussen (2017) fundet at børnehavebørn helt

ned til 3-årsalderen forbinder naturomgivelser og stimuli med, at have det godt. Dette blev tydeligt

ved, at børnene rapporterede at have det godt i situationer, der havde en betydelig overvægt af fx

buske, blomster og græs. En undersøgelse af mere end 10.000 personer i England, fandt betydeligt

højere mentalt velvære hos personer som bor i grønne områder sammenlignet med i urbane områder

uden natur (White, Alcock, Wheeler, Depledge, 2013). Dette blev målt ud fra de samme individers

boliglokation, som i løbet af to år enten flyttede tættere på eller længere væk fra grønne områder.

Selvom det ikke er muligt at konkludere noget om naturens psykologiske påvirkninger på baggrund

af studier som disse, da adskillige interagerende faktorer kan have påvirket resultaterne (fx

socioøkonomisk status, kriminalitet i lokalområdet), peger studierne unægtelig på, at

natureksponering kan have reelle psykologiske fordele for mennesker.

1.1.1. Separation mellem mennesket og natur

På trods af denne intuitive og forskningsmæssige viden om, at naturen gør noget godt for os

mennesker, ses det som følge af urbaniseringen, at byerne i højere og højere grad er blevet menneskets

hverdagsomgivelser. Mere end 50 % af verdens befolkning bor i byer og i 2050 anslås dette tal at

være 70 % (Bratman, Hamilton, Hahnc, Daily, and Gross, 2015). Det estimeres at vi i gennemsnit

tilbringer omkring 90 % af vores tid inden døre og størstedelen stillesiddende (Skov og Landskab,

2008). En nyere undersøgelse, af Gallup viser at danske børn i dag tilbringer mindre end halvt så


3 / 70

meget tid i naturen og langt mere tid foran en skærm end deres forældre og bedsteforældre gjorde, da

de var børn (Paltved-Kaznelson, 2009). Denne levemåde har kun eksisteret en brøkdel af den tid

mennesket har levet på jorden, og den menes at medføre konstant nye store krav; højere tempo, tættere

trafik, konstant larm, tætpakkede boligformer og mindre og mindre grønt.

I Ph.d.-afhandlingen Nature Therapy – Developing a Framework for Practice beskriver Ronan

Berger (2008) at der er sket en afgørende udvikling i menneskets forhold til naturen. I modsætning

til urbefolkningens opfattelse af naturen som havende en intrinsisk værdi, argumenteres det, at den

moderne, individualistiske og kapitalistiske epoke, relaterer sig til naturen fra et instrumentelt

standpunkt, og derved ikke værdsætter naturen for noget i sig selv, men som en ressource der har en

funktionel anvendelsesmulighed og derigennem er til gavn for mennesket (Berger, 2008).

Professor i klinisk psykologi George Burns argumenterer i tråd hermed for, at den vestlige verden har

bevæget sig ind i en uhensigtsmæssig og paradoksal tilstand (Burns, 1998). Vi har mere velstand og

flere ejendele end vores forfædre og alligevel har vi stigende depressionsrater og brugen af

antidepressiv medicin har aldrig været højere. Vi har større viden og videnskabelig forståelse, men

alligevel lider folk under fattigdom, krige og ulykke verden over. Flere forskere argumenterer for, at

vi nu lever i omgivelser, der er så påvirkede af mennesker, at de i høj grad adskiller sig fra de

omgivelser, vi oprindelig er udviklet i (Ulrich, 1983; Kaplan, 1995). Det urbane liv, og dertilhørende

krav til hastighed, omstilling mv. menes at være for krævende for mennesket, da vi ikke er

evolutionært skabt til at færdes i sådanne omgivelser og under disse betingelser. Dette menes at

overbelaste individet og skabe psykisk lidelse og udtrætning (Ulrich et al., 1991; Kaplan, 1995).

1.1.2. Depression - en folkesygdom

Depression er bland den mest prævalente af alle psykiatriske lidelser (Kessler & Bromet, 2013) og er

af WHO (2016) placeret som den 4. mest førende årsag til tab af leveår og livskvalitet (Videbech

Kjølbye, Sørensen, Vestergaard, 2010). Forskning viser, at næsten en femtedel af den danske

befolkning på et tidspunkt i livet bliver ramt af lidelsen og at 11,7 % af alle besøg hos psykologer og

psykiatere i Danmark skyldes depression (Sundhedsstyrelsen, 2007). Udover at være en hyppigt

forekommende lidelse, er depression også ofte tilbagevendende. Internationale studier viser nemlig,

at op imod 75 % af de, som tidligere har oplevet en depression, vil opleve tilbagefald på et senere

tidspunkt i livet (Kessing, Hansen og Andersen, 2004 i Nolen-Hoeksema, 2011). Lidelsen medfører

først og fremmest personlige omkostninger i form af belastende symptomer og betydelig nedsat


4 / 70

funktionsevne (APA, 2009). Dertil kommer samfundsmæssige omkostninger da depression ifølge

WHO (2016) er en af de førende årsager til sygemeldinger og vurderes at være et stadigt voksende

problem. De omfattende samfundsmæssige og personlige omkostninger relateret til depression

tydeliggør, at der hersker et stort behov for effektiv behandling af lidelsen.

Nilsson et al. (2011) argumenterer for, at størstedelen af årsagerne til dårligt mentalt helbred i Europa

ikke kan forklares med simple forhold som fx genetiske faktorer eller neurologiske anormaliteter.

Forfatteren mener, at et stigende antal af de farer, som truer vores mentale helbred relaterer sig til

vores livsstil, som er mere inaktiv, mere stressfuld og i stigende grad indendørs og individorienteret

(Nilsson et al., 2011). I en kombination af et stigende antal personer med psykiske lidelser og vores

moderne samfund og livsstil, hvor individet generelt udsættes for mange stressfulde begivenheder,

ses en betydelig vigtighed i at anerkende og udvikle nye metoder til at fremme mentalt helbred,

herunder nye former for behandling.

Moderne medicin og psykoterapeutiske behandlingsmetoder er løbende i udvikling for at bekæmpe

sygdomme og dårligt mentalt helbred. De anbefalede behandlingsmetoder til depression er medicinsk

behandling med antidepressiva og psykoterapi såsom kognitiv adfærdsterapi (Videbech et al. 2010).

Undersøgelser indikerer dog, at de medicinske såvel som psykoterapeutiske behandlingsformer rettet

mod depression, langt fra altid er tilstrækkelig virkningsfulde til at kunne behandle alle som rammes

af lidelsen (Siegle, DeRubeis, & Hollon, 2008). Det vurderes derfor relevant at undersøge

mulighederne for, at forbedre interventionspraksis overfor depression.

Som følge af et forudset stigende antal fremtidige helbredsrisici, som flere forskere foreslår er være

relateret til livsstilstendenser (Nilsson et al. 2011, Annersted et al., 2011), opfordres der i litteraturen

til at tænke i alternative måder at forebygge og behandle mentale lidelser på. WHO har for nyligt

foreslået en vægtlægning på (blandt andre) miljømæssige faktorer til at fremme og beskytte mentalt

helbred, og at en håndtering af depression, som stigende problem, bør have topprioritet (WHO 2016).

Ophold og aktiviteter i naturlige udendørs områder såsom skoven og stranden er som nævnt, intuitivt

kendt for at have en positiv effekt på menneskets mentale tilstand og gavne fysisk helbred.

På trods af tiltagende indikationer på, at naturen har en positiv påvirkning på menneskets fysiske og

psykiske velvære og naturen derudover kan antages at være en billig og lettilgængelig ressource i

vores omgivelser, synes naturen dog i meget lav grad udnyttet og anvendt som en del af behandlingen

af psykiske lidelser. Dette forestilles særligt at være fordi der endnu mangler specifik og

dokumenteret viden om mange aspekter af disse, i udgangspunktet positive, forhold i mellem naturen


5 / 70

og menneskets psykiske tilstande. Denne viden kan ses som forudsætning for at vurdere hvorvidt og

i så fald hvordan naturen kan være en ressource til at fremme velvære.

1.2. Problemformulering

Ovenstående problemfelt skildrer en stigende depressionsrate samt en urbanisering og teknologisk

udvikling, der påstås i stigende grad at adskille os fra naturen, som både intuitivt opleves og i

udgangspunktet er dokumenteret at gøre noget godt for os mennesker. Problemfeltet opfordrer til en

nærmere undersøgelse af hvilke præcise effekter og mekanismer, der ligger bag naturens påvirkning

af mennesket samt om disse, som følge af depressionslidelsens karakteristika, forestilles at kunne

bidrage betydningsfuld til disse personers bedringsproces.

Nærværende speciale er derfor drevet af et ønske om, at undersøge, hvorvidt naturen besidder en

iboende og uudnyttet ressource, som med fordel vil kunne anvendes til at udvikle mere effektive

behandlingsformer til depression. Til denne undersøgelse, er en todelt problemformulering valgt, da

besvarelsen først og fremmest menes at forudsætte en mere generel undersøgelse af, hvilken effekt

naturen har på menneskets psykiske tilstand i det hele taget. Således lyder afhandlingens

problemformulering:

Hvilken psykologisk effekt har natureksponering på individet og bør

natureksponering, med udgangspunkt heri, anvendes i den terapeutiske

behandling af depression?

1.3. Afgrænsning

I henhold til problemformuleringen, bør det tydeliggøres, at fokus ligger på naturens psykologiske

effekt –hvorfor fysiske helbredsfordele, der ofte rapporteres i litteraturen, ikke medtages. Grundet

afhandlingens omfangsmæssige begrænsning afgrænses denne til at fokusere på belægget for at

inddrage naturen i terapeutisk sammenhæng, og således ikke på hvordan naturen eventuelt ville skulle

implementeres. Spørgsmålet besvares derfor med en åbenhed overfor forskellige måder, hvorpå

naturen vil kunne implementeres.

Den teoretiske besvarelse vil tage udgangspunkt i to teorier, som begge fokuserer på effekten af visuel

stimulering af naturomgivelser. Der vil således ikke være fokus på andre mulige måder hvorpå

naturen kan påvirke mennesket, fx spirituelt eller via andre sanser fx som følge af frisk luft.


6 / 70

Adskillige naturterapeutiske behandlingsprogrammer, der på forskellig vis anvender naturen som

aktiv medspiller i behandlingen har de seneste år været i spirende udvikling. Eksempler herpå ses ved

Adventure Therapy og forskningsbaserede terapihaver både i Danmark (Nacadia) og i udlandet

(Alnarps Rehabiliteringsträdgård). Disse terapiformer har stigende, men endnu begrænset empirisk

belæg, og vil ikke være fokusområde i nærværende speciale. Dette skyldes en vurdering af, at den

dokumenterede effekt, kan være relateret til den givne terapiforms specifikke tilgang og aktiviteter i

naturområdet. Fx anvender Nacadia mindfulness mens Adventure Therapy anvender teambuilding-

øvelser. Det forestilles derfor, at være vanskeligt at skille disse elementers effekt fra naturens, hvilket

potentielt kan give et upræcist billede af naturens reelle psykologiske effekt.

1.4. Metodisk fremgangsmåde

Afhandlingens teoretiske undersøgelse af natureksponeringens psykologiske effekt, er besvaret med

udgangspunkt i de to førende teorier inden for naturpsykologi. Teorierne er valgt både pga. deres

relevans for problemstillingen, at de er velciterede i den øvrige litteratur og hyppigt anvendt som

teoretisk fundament i undersøgelser af naturens psykologiske effekter.

I den empiriske undersøgelse af naturens effekt er der både anvendt systematiske søgninger på

databaserne PsychInfo, Proquest og PubMed samt kædesøgninger af tilegnet litteratur. Søgeord som

disse er anvendt i forskellige kombinationer: ”natural environment” ”green spaces” ”nature

exposure”, ”mental health”, ”depression” og ”systematic review”. I litteratursøgningen er der

fremkommet en række relevante artikler, herunder 1) empiriske studier der undersøger naturens effekt

på et eller flere psykologiske områder 2) usystematiske narrative reviews og 3) systematiske reviews.

I anvendelsen heraf vil der blive taget stilling til disses forskellige styrker og begrænsninger.

1.5. Afhandlingens struktur

Som nævnt består afhandlingen af en todelt problemformulering. Første del vil blive besvaret i kapitel

2 og 3, der har til formål at undersøge den generelle effekt af natureksponering på mennesket,

hvormed der menes de forskellige effekter, der forekommer når en rask population eksponeres for

naturen. Anden del vil blive besvaret i kapitel 4, der specifikt har til formål at undersøge om

natureksponering bør anvendes i behandling af personer med depression, altså en klinisk population.

Afhandlingen udspringer fra problemfeltet, som er præsenteret i kapitel 1. I Kapitel 2 gennemgås og

vurderes det teoretiske fundament for at kunne besvare første del af problemformuleringen, som


7 / 70

vedrører naturens psykologiske effekt hos raske personer. I Kapitel 3 præsenteres og diskuteres

empirisk viden om naturens effekt. Denne undersøgelse vil desuden blive anvendt til at vurdere det

empiriske belæg for de to teorier. Formålet med kapitel 2 og 3 er, udover at undersøge den

dokumenterede psykologiske effekt, naturen har på mennesker i almindelighed, desuden at danne et

fundament for besvarelsen af anden del af problemformuleringen. Denne del påbegyndes i kapitel 4,

som har til formål at undersøge hvorvidt naturen bør anvendes i depressionsbehandlingen. Dette vil

blive undersøgt med udgangspunkt i hhv. et teoretisk og empirisk perspektiv ud fra viden tilegnet i

kapitel 2 og 3 og leder hen til afhandlingens implikationsafsnit med forskningsmæssige og praktiske

implikationer og afrundende konklusion.

2. DET TEORETISKE FUNDAMENT

2.1. Naturen som begreb

Dette afsnit har til formål at give en forståelse af det komplekse og flertydige begreb, natur, og

tydeliggøre hvad der menes, når der refereres til begrebet. Til dette anvendes Maller et al. (2005),

som konceptualiserer naturen som et organisk miljø, hvor størstedelen af de økosystemiske processer

forekommer (fx fødsel, reproduktion, død). Natur refererer både til enkeltelementer i omgivelserne,

som fx dyr, planter, vand og luft men også til de samlede evolutionære, biofysiske og biokemiske

processer som er forekommet gennem tiden, for at skabe jorden som den er i dag. Dette involverer

områder, som endnu er uberørt af mennesket (fx havet), såvel som område som haver og parker, der

er manipuleret af mennesket. I opgaven vil der primært blive differentieret mellem ikke-naturlige,

menneskabte omgivelser (fx byer med asfalt, lygtepæle, bygninger) og naturen, som Maller et al.

(2005) forstår den. Dette begrundes med, at når naturens psykologiske effekt testes empirisk,

sammenlignes denne primært med effekten af menneskabte miljøer. Denne differentiering foretages

dog med en bevidsthed om, at den dikotomiske opdeling i naturlig og ikke-naturlig også forenkler

omgivelser, der i vores nutidige samfund, er påvirket af mennesker i forskellige grader (fx bænke

eller asfalterede veje i skoven). I den anvendte litteratur om naturens psykologiske effekt betegnes de

ikke-naturlige omgivelser med synonymerne ”menneskabte”, ”byggede” eller ”urbane” miljøer og

vil for enkelthedens skyld i denne opgave blot blive betegnet urbane miljøer.

Til at skildre naturbegrebets nuancer i det samfund vi i dag lever i, kan Mausner (1996) anvendes, da

forfatteren opdeler naturlige omgivelser i 1) ”fuldstændig naturlig” (vild og uspoleret natur såsom

havet), 2) ”civiliseret naturlig” (en skov med løbesti), 3) ”kvasi-naturlig” (haver og parker), og 4)


8 / 70

”semi-naturlig” (en terrasse), 5) ” ikke-naturlige miljøer” (et fortov). Det ses her at definitionen på

natur af Maller et al. (2005) svarer til en naturforståelse der spænder fra ”fuldstændig naturlig” til

”kvasi-naturlig” jf. kategoriseringen af Mausner (1996). Af den grund vil det løbende blive forsøgt

tydeliggjort hvilken natur, der refereres til.

I Burns (1998) påpeges vigtigheden af, ikke at overromantisere naturbegrebet, da naturen også har

potentiale til både at være skadelig og farlig for mennesket. Lige såvel som eksponering for solen kan

have en positiv effekt, kan det den også forårsage hudkræft. Naturen indeholder vilde dyr der kæmper

for overlevelse i fødekæden samt kræfter der kan drukne os i floder. I specialets undersøgelse af,

naturens effekter og mulige inddragelse i terapeutisk sammenhæng, refereres der udelukkende til den

ikke-truende eller sikre natur. Dette skyldes både at farlig natur antages at påvirke mennesket på

betydelig andre måder end sikker natur og at forskning peger på, at mennesket både fysisk, emotionelt

og socialt trives bedst, når de er engagerede i ikke-truet interaktion med naturen (fx Kaplan & Kaplan,

1989).

I opgaven refereres således til natur som organiske, geografiske omgivelser under åben himmel, af

ikke-truende og sikker art, som står i kontrast til urbane miljøer, der er skabt af mennesket. Når

naturens effekt undersøges, refereres der desuden til natureksponering, som dækker over menneskets

møde med naturen, enten som følge af direkte interaktion eller iagttagelse af natur, i kontrast til fx at

læse om natur i en bog. Denne naturforståelse synes desuden at være i god overensstemmelse med de

to teorier, besvarelsen tager udgangspunkt i og som i det følgende vil blive introduceret.

2.2. Teorier om naturens psykologiske effekt på mennesket

2.2.1. Introduktion

I nærværende afsnit præsenteres to teoretiske perspektiver på måden hvorpå mennesket påvirkes af

naturen. Udover at teorierne bidrager med antagelser om naturens effekt, kan de, i modsætning til

meget korrelativ forskning, også fremsætte mulige årsagsforklaringer relateret til mekanismerne bag

naturens effekt.

Forskning inden for sammenhænge mellem menneskets mentale sundhed og udearealers fysiske

rammer har gennem de seneste 40 år foregået intensivt. Dette startede primært ved miljøpsykologer

i USA, men har senere hen udviklet sig til et forskningsfelt i store dele af verden. Forskningen har nu


9 / 70

udviklet sig til, at være tværvidenskabelig med samarbejde mellem fx miljøpsykologer, kliniske

psykologer, landskabsarkitekter og geografer, som sammen forsøger at forstå den komplekse

sammenhæng mellem menneskers velvære og det miljø vi omgives af (Burns, 1998). Der ses, at være

særligt to grundlæggende teorier om denne sammenhæng, der bl.a. hyppigt anvendes som teoretisk

baggrund for forskning (fx Hopman, 2016; Stack & Shultis, 2013; Meagher, 2016). Fælles er

evolutionspsykologiske antagelser om, at mennesket er tilpasset gennem evolutionen til at fungere

godt i naturlige miljøer, hvilket gør at disse bedre kan støtte restituering af psykiske tilstande end

andre slags miljøer. Teorierne, som betegnes hhv. Psycho-Evolutionary Theory og Attention

Restoration Theory, vil i det følgende blive introduceret og vurderet.

2.2.2. Psycho-Evolutionary Theory

Grundlæggende antagelser

Et af de første forsøg på at forklare menneskets miljømæssige præference, finder man i biofilia-

hypotesen (Wilson, 1984), som foreslår at mennesker har en genetisk tilbøjelighed til at knytte sig til

naturen, fordi vi i millioner af år er udviklet i direkte kontakt med naturens omgivelser. I 1983

præsenterer miljøpsykologen Roger Ulrich Psycho-Evolutionary Theory (herefter PET). Teorien

bygger på samme antagelser som biofilia-hypotesen og tager udgangspunkt i emotionspsykologiske

teorier og forskning i en evolutionær ramme.

Ifølge Ulrich (1983) har bestemte naturlige miljøer op gennem menneskets historie været særlig

vigtige for overlevelse og velvære. Teorien har et grundlæggende fokus på affektive responser og det

menes at mennesket, jf. biofilia-hypotesen, besidder en nedarvet direkte forbundethed til naturen,

som gør, at vi reagerer med en umiddelbar, instinktiv respons på naturlige miljøer, langt før miljøet

analyseres gennem kognitive processer.

Ifølge Ulrich (1983) kan specifikke naturmiljøer både fremme og reducere stressniveauet hos

mennesker, der opholder sig i naturen. Stress betegner her processen, hvormed et individ responderer

psykologisk, fysiologisk og ofte også adfærdsmæssigt på situationer, som udfordrer eller truer dets

velvære. Den psykologiske respons involverer emotionelle reaktioner såsom frygt og tristhed. De

fysiologiske responser ses ved aktivitet i adskillige kropslige systemer såsom forhøjet arousal, imens

de adfærdsmæssige responser bl.a. ses ved undgåelsesadfærd (Ulrich et al. 1991).


10 / 70

Menneskets fysiologiske og affektive respons på miljøet

Ifølge PET kan forskellige naturlige scener, frembringe forskellige affektive og fysiologiske

reaktioner. Argumentationen herfor bygger på en undersøgelse af, hvilke adaptive funktioner,

medfødte affekter har haft for menneskets færden i naturlige miljøer. Med afsæt i

evolutionspsykologien antages det, at mennesket har udviklet et affektivt system, hvormed individets

affektive reaktioner motiverer og tjener handlingsimpulser, for at kunne agere adaptivt i henhold til

et overordnet mål om overlevelse (Ulrich, 1983). Menneskets affekter menes, at være medfødte og

forekomme ubevidst og instinktivt og særligt de negative affekter har ifølge PET været vigtige for

artens overlevelse. Et eksempel på en situation, hvor en adaptiv respons kan være afgørende for et

individs overlevelse ses i interaktionen med naturlige miljøer, hvor det både konfronteres med risici

og trusler. Dette kunne være i mødet med en klippeskrænt. Her vil en impulsiv følelsesmæssig

reaktion frembragt af skærpet opmærksomhed, frygt og øget fysiologisk arousal, hurtigt kunne

motivere undgåelsesadfærd, der på et splitsekund vil føre personen væk fra kanten og i sikkerhed.

Dette antages at ske med kun meget begrænset kognitiv aktivitet.

Menneskets stressniveau og affektive tilstand afhænger ifølge PET af det perciperede miljø og er tæt

forbundet til præference (Ulrich et al., 1991). Et menneskes præference menes at være biologisk

udviklet i henhold til adaptation, forstået på den måde, at et miljø foretrækkes når det perciperes som

ét, hvori individet sikkert kan færdes og udforske, da stressniveauet her vil være lavt og de negative

emotioner reduceret. Dette skyldes ifølge Ulrich et al. (1991) en vurdering af, ikke at behøve fx frygt

eller skærpet parathed til at angribe en trussel (forhøjet arousal) for at overleve, men at personen

derimod kan slappe af og lade sig stimulere af omgivelserne - personen kan altså føle sig tryg og dette

forøger positiv affekt. Opfattes miljøet omvendt som farligt, forøges negative affekter og fysiologisk

arousal, fordi det op gennem evolutionen har vist sig fordelagtigt for mennesket.

Illustreret ved det omtalte ”klippe-eksempel” foreslår PET samlet set, at mennesket særligt via sin

visuelle perception hurtigt og umiddelbart påvirkes af miljøet, både gennem sine instinktive affekter

og fysiologiske stressresponser, fordi en sådan hurtig respons har været adaptiv for, at overleve i et

miljø, hvor det konfronteres med sådanne trusler.

Miljømæssige kvaliteter

I specialets undersøgelse af naturens psykologiske effekt, synes det vigtigt at undgå i for høj grad at

simplificere de naturlige miljøer, da man kan antage at specifikke omgivelser påvirker mennesket på


11 / 70

forskellige måder. Med udgangspunkt i empirisk materiale om menneskets miljømæssige

præferencer, har Ulrich (1983) analyseret informationsmæssige kvaliteter ved forskellige naturlige

miljøer og deres psykologiske påvirkning. Analysen viste, at menneskets fysiologiske og affektive

tilstand påvirkes af specifikke kvaliteter, som naturlige miljøer indeholder, heriblandt struktur,

dybdeniveau og indhold.

De strukturelle kvaliteter involverer bl.a. landskabets kompleksitetsniveau, der omtales som antallet

af uafhængige og uensartede elementer i en perciperet scene. Studier (fx Berlyne, 1963; i Ulrich,

1983) har ifølge forfatteren vist, at mennesker foretrækker omgivelser med moderat kompleksitet.

Dette forklares ved, at omgivelser med høj kompleksitet tager længere tid at processere og kræver

kognitiv vurdering af risici forbundet med at udforske miljøet. Omvendt kan lav kompleksitet hurtigt

processeres, og man kan kun opnå begrænset ny information ved at udforske området nærmere,

hvilket menes at medføre lav interesse. Et forsigtigt bud på et miljø med lav kompleksitet, kunne

være et fladt og åbent område, såsom en mark, men man kan kritisere PET for at mangle en egentlig

konkretisering af, hvad der i praksis kendetegner miljøer med forskellige kompleksitetsniveauer.

Dybderelaterede kvaliteter refererer bl.a. til en opfattelse af rummelighed eller åbenhed. Ifølge

teorien foretrækker mennesket fx store dybdelandskaber som kan perciperes entydigt og således

kræver lidt følgeslutning. Mangel på dybde, som ses ved en visuel uigennemtrængelig forgrund

umiddelbart foran observatøren (fx en mur) menes ofte hurtigt at føre til afsky og usikkerhed, da

denne setting kan gemme farer eller give begrænsede muligheder for at flygte.

Indholdsmæssige kvaliteter refererer til det som opleves enten at true eller fremme personens

overlevelsesmuligheder. Af den grund påstår PET, at mennesker er tiltrukket af naturlig vækst,

relativt roligt vand eller relativ åbne udsigter fordi de repræsenterer steder der evolutionært set, har

bidraget med ressourcer og tilflugtssteder med udsigt til eventuelle farer.

Baseret på en antagelse om, at moderne mennesker stadig foretrækker miljøer, som besidder

kvaliteter, der op gennem historien har bidraget med størst overlevelsespotentiale, er det

argumenteret, at mennesker foretrækker naturlige scener med dybde, moderat kompleksitet og

indhold som vand og naturlig vækst. Dette menes at være kvaliteter, som evolutionært set har bidraget

med betydningsfuld information i miljøet, som har hjulpet mennesket til at respondere relativt hurtigt

i sin navigation i omgivelserne.


12 / 70

Urbane miljøer

Ifølge Ulrich et al. (1991) er menneskets genetiske set-up i store træk de samme som i stenalderen,

hvilket gør, at vi både navigerer og responderer på samme måde, som man har gjort op gennem tiden.

Af den grund anses det for problematisk, at størstedelen af verdens befolkning, som følge af

urbaniseringen nu bor i urbane bymiljøer (Ulrich, 1983). Det menes, at man førhen udelukkende

levede på naturens betingelser og nødvendigvis måtte kunne stole på sine affekter for at øge chancerne

for at overleve. I de menneskeskabte bymiljøer, som adskiller sig markant fra de naturlige omgivelser

vi er udviklet i, antages det at være sværere for mennesket at stole på sine instinktive affekter. Derved

argumenteres det, at menneskets grundkompetencer bliver udfordret, da der i stedet stilles krav til

logiske følgeslutninger og kognitive ressourcer, for at navigere hensigtsmæssigt og adaptivt i

omgivelserne. Et forestillet eksempel herpå kan være at det kræver, at man kan forstå færdselsregler,

læse skilte mv. for at færdes sikkert i et trafikeret bymiljø. Dette fører ifølge PET til stress og forøger

negative affekter.

Ifølge Ulrich (1983) har det moderne menneske udviklet en biologisk parathed til instinktivt og let at

tilegne sig restituerende processer i forhold til mange ikke-truende naturlige miljøer og indhold, men

mangler endnu en sådan parathed for det meste menneskabte indhold. Antagelsen om en biologisk

parathed, som mulig faktor i at respondere på naturligt, men ikke urbant indhold har været undersøgt

i mange studier i forbindelse med biological prepared learning (Seligman, 1971) samt inden for den

kliniske psykologi. Disse studier viser, at mennesker i meget lav grad danner frygt for objekter, som

har stort potentiale til at skade os i dag (fx pistoler), fordi de ikke har eksisteret længe nok til, at en

betinget frygtrespons har kunnet udvikles (Nolen-Hoeksema, 2011). Omvendt ses det, at mennesker

har tendens til at danne fobiske reaktioner overfor situationer og objekter, der har været trusler for

vores forfædres overlevelse, fx edderkopper og rotter (Nolen-Hoeksema, 2011). Denne teori er kendt

som prepared classical conditioning og kan ses som støtte til PETs antagelse om, at mennesket

stadigvæk i dag navigerer ud fra evolutionært udviklede paratheder.

Teoriens begrænsninger

Nærværende gennemgang af PET finder, at teorien er begrænset i forklaringsevne på flere områder.

Som nævnt synes teorien ukonkret i beskrivelsen af de miljømæssige kvaliteter som angiveligt fører

til stressreduktion, hvilket er særligt problematisk ift. teoriens praktiske anvendelsesmuligheder.

Derudover fremstår argumentationen for, at mennesket reagerer fundamentalt forskelligt på naturlige

og urbane omgivelser med sin skarpe opdeling af de to områder, noget unuanceret og uspecifik. Som


13 / 70

nævnt i afsnit 2.1. er en stor del af naturen i dag i større eller mindre grad influeret af menneskeskabt

indhold hvilket gør, at man som læser kan stille sig tvivlende overfor hvordan fx huse eller broer i

grønne områder påvirker effekten.

En af hovedpointerne i PET er, at individets stressniveau og følelsesmæssige tilstand påvirkes af, om

individet føler sig sikker og tryg i sine omgivelser, som følge af adgang til ressourcer og et fravær af

oplevede trusler. Her synes teorien at mangle en stillingtagen til påvirkningen af menneskeskabt

indhold der rent faktisk har en tryghedsskabende og overlevelsesfordrende funktion for mennesket.

Fx kan huse give tryghed, da de bidrager med sikkerhed overfor trusler såsom visse vejrforhold og

dyr. Byer bidrager med butikker hvor både mad, drikke og varmt tøj til vinteren kan skaffes. Der

synes i PET at mangle en forklaring på, hvordan dette hænger sammen med naturen som overlegen

miljøpræference.

PET kan således siges, at være begrænset i form af ukonkrete beskrivelser og en dikotomisk opdeling

af naturlige og urbane miljøer.

Opsamling

På trods af PETs påpegede uklarheder, kan teorien samlet set bidrage med et teoretisk fundament, der

foreslår at specifikke miljømæssige kvaliteter medfører stressreduktion og affektregulering, da disse

har en særlig funktionel betydning for mennesket. Dette forklares med, at naturen har et indlejret

restituerende potentiale, som opfanges via en udviklet evne til at blive guidet adaptivt af affekter, ud

fra en perception af naturens kvaliteter.

I det følgende vil et andet eksisterende bud på naturens påvirkning blive introduceret.

2.2.3. Attention Restoration Theory

I 1989 fremsatte professorer i miljøpsykologi, Stephen og Rachel Kaplan, en indflydelsesrig teori om

sammenhængen mellem udtrættede kognitive funktioner (mental fatigue) og miljømæssige faktorer.

Teorien, Attention Restoration Theory (herefter ART), er udviklet på baggrund af en række studier

om naturens effekt på menneskets psyke og forklarer ud fra et kognitivt og neurovidenskabeligt

udgangspunkt, hvordan interaktion med naturen kan restituere mental udtrætning (Kaplan & Kaplan,

1989). Teorien bygger, ligesom PET, på evolutionære antagelser og påstår ligeledes, at naturen

besidder adskillige kvaliteter, der kan bidrage positivt til menneskets psykiske tilstand. I modsætning

til PET argumenterer ART dog for, at naturen har en særlige evne til at styrke opmærksomheden,

som argumenteres at være afgørende for velfungerende kognitiv funktion.


14 / 70

Betydningen af målrettet opmærksomhed

Baseret på det tidligere arbejde af William James (1892 i Kaplan og Kaplan 1989), opdeler forfatterne

opmærksomheden i målrettet opmærksomhed og fascination. Målrettet opmærksomhed (herefter

MO) betegner den type opmærksomhed som anvendes, når individet vælger, at rette sit

opmærksomhedsfokus imod en bestemt stimulus eller opgave og samtidig lukker anden information

ude (Kaplan & Kaplan, 1989). Dette kunne fx være til en forelæsning, hvor den studerende aktivt

beslutter sig for at koncentrere sig om at lytte til det, forelæseren fortæller. For at kunne målrette sin

opmærksomhed, menes det at kræve, at man samtidigt kan beskytte sig i mod eller hæmme

unødvendig information, såsom larm eller distraherende stimuli (fx andre studerendes Facebook).

MO kræver altså en indsats af individet. Denne type opmærksomhed anvendes endvidere, når

individet står overfor problemløsning eller anvender analytisk tænkning, refleksionsprocesser eller

ønsker at censurere affektive impulser. Udover at MO, som argumenteret er en betydningsfuld

mekanisme, påstås det af forfatterne, at denne form for opmærksomhedsmekanisme er både krævende

og begrænset af, at man kun i en vis periode kan rette sin opmærksomhed før der opstår, hvad Kaplan

(1995) omtaler som opmærksomhedsudtrætning. Eksempler på tilstanden kan ses i slutningen af en

specialeskrivningsproces eller mere situationelt efter en krævende dag på arbejdet. Ideen om at al

vedvarende mentalt indsats leder til udtrætning af MO, forklares evolutionært med, at opmærksomhed

man selv har valgt at målrette i en længere periode er problematisk, da den gør individet skrøbelig

overfor potentielt farlige overraskelser. Det argumenteres, at det snarere har været adaptivt, at være

vagtsom og modtagelig overfor udefrakommende stimuli, end at kunne vedholde en lang og intens

koncentration.

MO ses således at være afgørende for optimal mental funktion og påstås af ART at være modtagelig

over for udtrætning. Dette leder os direkte hen til teoriens næste antagelse, nemlig at naturen besidder

opmærksomhedsrestituerende egenskaber.

Restituering af MO i naturlige miljøer

”If mental fatigue is the result of an overworked capacity for directed

attention, then resting this capacity would seem to be the route to

recovery” (Kaplan & Kaplan, 1989, s. 182)

Citatet illustrerer, at ART er baseret på den simple præmis, at udtrætning af MO med større

sandsynlighed genopbygges, hvis man tillader denne at ”hvile”. Kaplan (1995) har på baggrund af en


15 / 70

systematisk gennemgang af eksisterende forskning, undersøgt hvordan mental udtrætning kan styrkes

i interaktionen med specifikke miljøer. Som følge heraf præsenteres fire miljømæssige egenskaber,

hvorigennem miljøet menes effektivt, at hjælpe mennesker med at restituere ved udtrætning af MO:

fascination, følelsen af at være væk, rækkevidde og kompatibilitet.

Fascination betegner en indsatsløs og interessedrevet form for opmærksomhed, som i

udforskning af et miljø tillader individet, at give den indsatskrævende MO en pause. Dette forklares

med, at de to former styres af forskellige perceptionprocesser: top-down processering, knyttet til MO

og bottom-up processering, knyttet til fascination. Top-down henviser til perceptionsprocesser

hvormed mennesker aktivt anvender tidligere opnået viden (semantisk hukommelse) og personlige

erfaringer (episodisk hukommelse) til, at forstå stimuli (Eysenck & Keane, 2010). Bottom-up

betegner omvendt en direkte perception af miljømæssige stimuli-input, hvor perceptionen er drevet

og påvirket af stimuli, snarere end kognition. Dette gør, at individet ikke behøver at indhente tidligere

opnået viden i sin processering. Derved kan man antage, at denne perceptionsform kræver mindre

kognitiv forarbejdning og er mindre ressourcekrævende end top-down. Fascination, som ifølge ART

styres af bottom-up perception, opdeles af forfatterne i to typer; blid og hård fascination. Særligt

hjælpsom for restituering er blid fascination, som refererer til scener med et indhold, som automatisk

fanger opmærksomheden og samtidigt frembringer en følelse af nydelse. Mange af de stimuli, som

naturlige miljøer besidder, faciliterer ifølge Kaplan (1995) blid fascination fx skyer, solopgange,

snemønstre og blades bevægelse i vinden. Forfatterne beskriver disses fælles karakteristika med at

være, ”fængslende”, hvilket forstilles at betyde, at de har tendens til hurtigt at fange menneskets

opmærksomhed, altså er stimuli med opmærksomhedspåkaldende attributter. Blid fascination menes

at adskille sig fra hård fascination, ved at gøre det muligt for individet at tænke på indhold, der er

ikke nødvendigvis har forbindelse til det perciperede. Dette kan man forestille sig, at beskrive

forskellen på at iagttage et vandfald, som muliggør refleksion, og at se en håndboldkamp (hård

fascination), der i højere grad holder tankerne på det perciperede. Derudover beskriver forfatteren at

blid fascination fanger opmærksomheden på en ”udramatisk måde” og at ”ufrivillige aspekter kun er

af beskeden styrke” (Kaplan og Kaplan, 1989, p. 192). Her synes forfatterne dog noget uklare i deres

beskrivelse, hvormed man kan savne en nærmere uddybning.

Ifølge ART er naturens evne til, at facilitere blid fascination en yderst central komponent i at opnå

restituering af MO, men dog ikke den eneste.


16 / 70

For at restitueringen kan finde sted, antages individet først og fremmest at skulle opleve

følelsen af, at være væk. Det vil sige hvor individet opnår en midlertidig distance fra sin fysiske og

psykiske situation. Det vil fx sige til uønskede stimuli såsom trafik, larm og trængsel samt mentalt

indhold som personen sædvanligvis retter sin opmærksomhed efter (Gonzalez, Hartig, Patil,

Martinsen & Kirkevold, 2010).

For at vedholde fascinationen må miljøet desuden være rig på struktur og indhold og

have tilstrækkelig rækkevidde til at engagere sindet og motivere til videre udforskning. Kaplan (1995)

omtaler forskning, som tilsyneladende viser, at naturlige settings ofte er foretrukne destinationer for

vidtrækkende restituerende oplevelser og at havet, skove og enge alle er eksempler på idylliske steder

associeret med at komme væk, samt steder med rækkevidde. Forfatteren synes dog at mangle

reference på denne forskning, hvilket gør det vanskeligt at anvende som egentligt belæg for

antagelsen. Et studie der dog delvist kan støtte antagelsen ses ved Gonzalez et al. (2010). Studiet

finder som følge af et naturterapeutisk behandlingsprogram for deprimerede, at forbedringer i

opmærksomhedskapacitet var medieret af følelsen af, at være væk og fascination som aktive

komponenter. Det kan dog ikke direkte udledes, om rækkevidde har haft betydning for effekten.

Den sidste miljømæssige egenskab ifølge ART, er en overensstemmelse mellem

individets evner, tendenser og mål på den ene side og kravene fra miljøet (Kaplan 1995). Høj

kompatibilitet er ofte i stand til at facilitere refleksion, som anses for at være et vigtigt skridt på vejen

imod restituering. Kaplan (1995) påstår at naturlige miljøer opleves som særlig høje i kompatibilitet,

da mange oplever, at det kræver en mindre indsats at fungere der end at fungere i mere ”civiliserede”

miljøer, på trods af, at de har størst praktisk erfaring i det urbane. Her må der imidlertid antages, at

være tale om høj kompatibilitet ved forholdsvis kortvarig interaktion med naturen, da man kan

forestille sig, at længerevarende ophold i naturen kan opleves i lille grad, at være overensstemmende

med evner, som moderne mennesker besidder, fx ift. at overleve i naturen sammenlignet med i byen.

Opsummerende ses det altså, at ART bygger på en præmis om at MO er i bedre stand til at restituere,

hvis den er tillades at ”hvile” og naturen antages at være særlig rig på egenskaber der kan facilitere

denne ”hvile”.

Restitueringsprocessens fire niveauer

Restituering af MO, hvor individet genvinder effektiv mental funktion, forekommer ifølge ART

gennem en proces bestående af fire niveauer. Første skridt handler om at blive klar i hovedet, ved at


17 / 70

give plads til kognitive levninger af overvejelser og informationer, som rumsterer i hovedet fra

tidligere hændelser, da disse ellers kan vanskeliggøre håndtering af nye opgavers krav. Derefter

muliggøres genopfyldningen af målrettet opmærksomhedskapacitet, for dernæst at skabe plads til, at

konfrontere anliggender i ens hoved, som har hobet sig op over kortere eller længere tid, og som kan

virke hindrende og distraherende for aktuelle situationer og anliggender, personen bør tage stilling

til. Dette inkluderer refleksioner over ens liv ift. prioriteter, muligheder og mål som antages, at kunne

medføre store funktionelle fordele, særligt fordi omkostningsfulde prioriteringsfejl, hvor man handler

i uoverensstemmelse med egne mål nemt forekommer, hvis refleksion ikke sker løbende. Det sidste

restitueringsniveau menes, at sætte størst krav til både miljøets kvalitet og varigheden af den tilbragte

tid i miljøet.

Urbane miljøers krav til MO

Ifølge ART besidder naturen egenskaber, som i høj grad adskiller sig fra dem, man finder i urbane

miljøer. Kaplan & Kaplan (1989) argumenterer nemlig i tråd med PET for, at urbane miljøer og den

moderne livsstil stiller store krav til individets kognitive funktioner. Ifølge ART kræver det meget af

menneskers MO at færdes i byen, fx når man kører bil eller handler ind efter

bæredygtighedsprincipper. En aktivitet som denne menes i høj grad at stille krav til top-down

perception, der som nævnt forudsætter kognitiv forarbejdning. Dette mener ART i tråd med PET

skyldes at urbane omgivelser er menneskeskabte, og derfor kræver viden og erfaring at indgå

hensigtsmæssigt og sikkert i (fx bør man kende færdselsreglerne). Desuden argumenterer forfatterne

for, at ophold i byerne ofte fører til informationsoverbelastning i hjernen, hvilket forklares med, at

urbane miljøer indeholder en overflod af bottom-up stimulation, karakteriseret ved hård fascination,

hvor menneskets opmærksomhed konstant søges påkaldt af stimuli, der ifølge forfatterne ”dramatisk”

fanger menneskers opmærksomhed. Dette påstås, at bidrage til overstimulering, som konstant tvinger

mennesker til at vælge iblandt konkurrerende stimuli. Dette konkretiseres, igen, ikke nærmere, men

forestilles at henvise til fx reklametavler, hurtigt kørende cyklister og udstillingsvinduer, designet til

at fange menneskers opmærksomhed ved bl.a. hastighed og farvekontraster.

Det er således argumenteret, at færden i urbane områder er kognitivt krævende. Da al vedvarende

mental indsats ifølge ART fører til udtrætning af MO synes det argumenteret, at disse ressourcer er

særligt udfordret i urbane områder, hvilket jf. urbaniseringen indikerer, at udtrætning kan være et

aktuelt problem.


18 / 70

Umiddelbar vurdering af ART

Til at forklare en umiddelbar vurdering af ARTs antagelser, ses særligt tre relevante nedslagspunkter.

For det første bør det påmindes at ART, adskillige gange har syntes uklar i sit begrebsapparat, hvilket

gør, at man som læser står tilbage med tvivlsspørgsmål, der kan have konsekvenser for teoriens

anvendelighed.

For det andet synes ARTs opdeling og anvendelse af perceptionsprocesserne, bottom-up og top-

down, at mangle en stillingtagen til kompleksiteten vedr. de to processers interaktion. Interaktionen

ses fx så snart man leder efter et objekt i omgivelserne, fx svampe i skoven. Da styres perceptionen

af en interaktion i mellem den sensoriske information fra brune stimuli (bottom-up), sideløbende med

igangværende kognitive mål om specifikt, at finde svampe ud fra tidligere indhentet viden og

erfaringer herom (top-down). At det tilmed for nyligt er konkluderet i Eysenck & Keane (2010), at

der endnu er begrænset viden om de to systemers interaktion, bekræfter skepsissen over for, om

opdelingen af de to processer til primært at forekomme i naturlige og urbane miljøer, er for skarp og

unuanceret.

For det tredje vurderes det vigtigt at foretage en lidt nærmere undersøgelse af præmissen for ART.

ART bygger sin teori på en grundlæggende antagelse om, at ressourcer i MO med tiden udtrættes og

at ”hvile” genopfylder disse med kognitiv energi. Et lignende perspektiv på kognitive funktioner, kan

man se ved ressource depletion effect (også omtalt ego depletion), som refererer til ideen om, at man

har en begrænset mængde selvreguleringskapacitet (selvkontrol), da kognitive ressourcer opbruges

efter anvendelse og derved kræver genopfyldning (Baumeister, 2000). Ifølge Baumeister (2000) er

evnen til selvkontrol bl.a. forbundet til impulshæmning og afgørende for, at vi kan målrette vores

opmærksomhed, og må derfor antageligt være tæt forbundet til Kaplan og Kaplans (1989) målrettet

opmærksomhedsbegreb. Derved virker det sandsynligt, at de to funktioner påvirkes på lignende

måder. Baumeisters (2000) teori, som ellers har været veletableret i litteraturen og bekræftet af

metaanalyser (fx Hagger et al., 2010), er dog de senere år blevet stillet spørgsmålstegn ved (Powel &

Carey, 2017) hvilket gør, at feltet nu er uafklaret. Der ses både delte meninger, og tvetydig evidens,

som samlet set skaber et usikkert belæg for påstanden om ressource udtrætning, hvilket synes at

bidrage med en vis usikkerhed til ARTs argumentation.

Således vurderes der, at være skepsis vedr. ARTs beskrivelse af restitueringen, den skarpe opdeling

af perceptionsprocesserne samtidig med at belægget for præmissen bag ART endnu er usikkert. ARTs


19 / 70

empiriske belæg, vil dog blive undersøgt i kapitel 3, hvilket vil bidrage til undersøgelsen af teoriens

gyldighed.

Opsamling

Ifølge ART er anvendelsen af MO en krævende proces for individet, og jævnligt restituering anses

for at forudsætte optimal kognitiv funktion. Denne restituering antages, at kunne ske som følge af

blid fascination, som knytter sig til bottom-up processer, der kræver mindre kognitiv forarbejdning.

Essentielt for specialets problemstilling er ARTs antagelse om, at naturen modsat urbane områder, er

særlig rig på egenskaber, som fremmer denne restituering.

2.2.4. Kritiske overvejelser vedr. teorierne

Som følge af den teoretiske gennemgang af de to perspektiver, vil nærværende afsnit belyse to temaer,

som vurderes betydningsfulde.

1) Årstidernes potentielle betydning

Som følge af den teoretiske gennemgang, synes det iøjefaldende at ingen af de teoretiske rammer

tager stilling til den mulige betydning af sæsonforandringer. Der synes således ikke, at være taget

stilling hverken til hvorvidt naturen påvirker individet på samme om sommeren som om vinteren, og

hvorvidt effekten er påvirket af disse forandringer.

På den ene side kan det, med udgangspunkt i PETs overlevelsesbaseret antagelse om stressreduktion,

forestilles at effekten afhænger af årstiden. Dette kan argumenteres, da vi fx i Norden oplever

vinterens miljøforandringer ved, at grønne blade og blomster visner, søer bliver til is og mange dyr

går i hi, hvilket giver færre muligheder for at skaffe mad, og kræver større indsats at overleve. Dette

antyder, at naturen tilbyder færre ressourcer og større trussel mod overlevelse om vinteren, hvilket jf.

PET burde påvirke stressniveauet. Til sammenligning forestilles ophold i mange urbane settings,

(særligt indendørs, fx på café) at være mere stressreducerende om vinteren.

Omvendt kunne det med udgangspunkt i ART forestilles, at naturen har samme restituerende effekt

hele året, da den om vinteren besidder mange af de samme egenskaber, som jf. ART er restituerende

(følelse af at være væk, rækkevidde og kompatibilitet). Endvidere forestilles den centrale

restituerende mekanisme, blid fascination, også at kunne forekomme i vinterhalvåret, fx ved

iagttagelse af et snebelagt landskab.


20 / 70

Det ses generelt at studier, der tester naturens effekter mangler information om sæsonen hvori

eksponeringen har fundet sted, hvilket potentielt kan være en betydningsfuld variabel (Hartig et al.,

2014). Et studie der dog har undersøgt dette er Berman, Jonides & Kaplan (2008), som undersøger

opmærksomhed og humør som følge af en gåtur i et urbant sammenlignet med et naturområde.

Udover at de fandt en signifikant opmærksomhedsforbedring efter en gåtur i naturen, fandt de også,

at resultaterne ikke var påvirket af årstiden (januar eller juli). Det er dog for usikkert at konkludere

udelukkende på baggrund af et studie, at natureksponeringens effekt ikke påvirkes af årstid, og det

vides desuden ikke om det kun gælder opmærksomhed og ikke stress. Det foreslås at fremtidige

studier undersøger dette nærmere, da en signifikant forskel i effekten, fx ville kunne indikere, hvilke

måneder naturen har det største restitueringspotentiale.

1) Den evolutionspsykologiske forklaring

Begge teorier placerer naturens restituerende potentiale i en evolutionær kontekst. Det er dog generelt

omdiskuteret, hvorvidt evolutionære forklaringer kan siges, at være valide. Forskere i

evolutionspsykologi har peget på en mulig begrænsning i, at moderne betingelser i høj grad adskiller

sig fra de nedarvede betingelser, som både ART og PET refererer til (Larsen og Buss, 2010). Dette

får forskerne til at stilles spørgsmålstegn ved om alt det, som var adaptivt engang, også er adaptivt i

vores nuværende samfund, hvilket altså udfordrer begge teoriers forklaringsværdi. Ifølge ART og

PET foretrækker og færdes vi i miljøer på samme måde, som vi altid har gjort. Man kan dog

stille spørgsmålet om det, at vores omgivelser grundet urbaniseringen og den teknologiske udvikling

i dag ser markant anderledes ud, også gør at vi nu agerer og forholder os anderledes til vores

omgivelser. Fx gør vores levevilkår i vestlige, civiliserede samfund at vi kan søge indendørs, når vi

skal føle os sikre overfor farer såsom ekstremt vejr. Dagligvarer er let tilgængelige, og mange

mennesker ville have store vanskeligheder ved, at skulle skaffe mad eller overleve i naturen, da de

aldrig i praksis har udviklet kompetencerne hertil. Ud fra denne rationalisering burde urbane miljøer

altså være forbundet med høj præference, da disse på mange måder hjælper individet til at overleve.

Dette synes ikke at stemme overens med særligt PETs påstået præference for naturen. Når man ser

nærmere på forskningen om miljøpræferencer, ses der dog talrige indikationer på, at naturen har en

positiv effekt på det moderne individ, og generelt er foretrukket over urbane områder (fx Palmer,

1978; Wohlwill, 1976 i Ulrich, 1983), hvilket bakker op om teoriernes forklaring. Larsen og Buss

(2010) påpeger dog en yderligere evolutionspsykologisk begrænsning ved, at der forholdsvis nemt


21 / 70

kan gives andre forklaringer på samme fænomen, da mange evolutionære antagelser kan være

vanskelige at dokumentere empirisk.

Der ses dog nogen opbakning til teorierne fra en række tværkontinental forskning som, peger på, at

mennesker specifikt har en overvældende præference for netop de naturområder, som menes at have

besiddet de største adaptive fordele for præmoderne mennesker (fx Balling & Falk, 2010, Orians &

Heerwagen, 1992). Selvom studierne ikke siger noget om urbane områder, antyder fundene alligevel,

at præferencen for specifikke naturlige områder, sandsynligvis kan forklares ud fra evolutionært

udviklede tendenser.

2.3. Afrunding

Nærværende kapitel har med udgangspunkt i PET og ART bidraget med et teoretisk perspektiv der

foreslår at naturen har potentiale til at fremme mentalt velvære. Dette potentiale menes at være langt

større end i urbane miljøer, som omvendt menes at kræve ressourcer af mennesket. Ifølge PET tvinger

urbane miljøer mennesker til at være logisk tænkende, hvilket læner sig op ad ART, som forklarer

dette ved, at urbane miljøer kræver en højere grad af MO og top-down perception, som forudsætter

kognitiv forarbejdning. En forskel ses dog ved teoriernes foreslåede restitueringstid; Hvor

stressresponsen ifølge PET sker, som umiddelbar korttidsforandring, anskues

opmærksomhedsrestitueringen ifølge ART som en progressiv proces der strækker sig over en længere

tidsperiode, der har flere restitueringsniveauer.

Begge teorier giver et bud på hvad naturen, overordnet set kan, dvs. de skelner ikke mellem, om man

udfører havearbejde eller iagttager en solopgang. En identificeret udfordring ved begge teorier ses

ved brugen af meget abstrakte beskrivelser af de miljømæssige egenskaber. Fx forestilles det

vanskeligt ud fra teorierne, at operationalisere begreber som ”moderat kompleksitet”, ”udramatisk”

og ”beskeden styrke”, hvilket kan gøre det svært i praksis at identificere hvilke konkrete omgivelser,

der opfylder disse egenskaber. Disse uklarheder kan desuden medføre potentielle vanskeligheder for

den empiriske testning af teorierne, da denne må forudsætte at læseren forstår den konkrete

specifikation af miljøet, hvori restitueringen påstås, at finde sted.

Med nærværende afsnits teoretiske præsentation, er vi samlet set kommet nærmere besvarelsen af

hvilken effekt naturen har på mennesket. Det er med ART og PET argumenteret, at naturen har en

betydelig effekt på menneskets opmærksomhed og stressniveau. Da teorierne dog som påpeget har

adskillige begrænsninger, får næste kapitel særlig betydning, da dette omhandler en empirisk


22 / 70

undersøgelse af naturens psykologiske effekt og dertil om empirien ses at støtte ART og PET.

3. EMPIRISK UNDERSØGELSE AF NATURENS PSYKOLOGISKE

EFFEKT

3.1. Introduktion

PET og ART har begge i årenes løb modtaget empirisk støtte (fx Herzog, Chen, & Primeau, 2002;

Tennessen & Cimprich, 1995) og teorierne er, som nævnt hyppigt anvendt som forståelsesgrundlag i

undersøgelser af naturens indvirkning på mennesket. Nordh, Hartig, Hagerhall & Fry (2009) vurderer

dog, at på trods af, at både ART og PET er bredt citeret og anvendt, synes kvantiteten og kvaliteten

af empirisk evidens som støtter disse, stadigvæk at være usikker.

Da de teoretiske perspektiver kun er i stand til, at sige noget om naturens påvirkning af

opmærksomheden og stressniveauet, suppleres den empiriske undersøgelse af ART og PET med en

mere generel undersøgelse af naturens effekter, der ikke kun tager udgangspunkt i teoriernes

antagelser. Nærværende kapitel har derfor to formål; for det første at undersøge og diskutere den

empiriske dokumentation for naturens psykologiske effekt på mennesket generelt og dernæst at

vurdere, hvorvidt empirien støtter ART og PET, som siges at være de to førende teorier på området.

Begge teorier er som nævnt udviklet i 1980erne, og er siden da blevet revideret i meget begrænset

omfang (Hartig et al., 2014). En relevant empirisk undersøgelse kan potentielt bidrage med

information om teoriernes tilstrækkelighed og pointere områder, hvorpå de kan have brug for

teoretisk revision. Dette gøres med udgangspunkt i reviews af den empiriske litteratur, som samler

den eksisterende viden på området. Besvarelse vil derfor indledningsvist præsentere to narrative

usystematiske reviews, Maller er al (2005) og Berto (2014), der bredt har søgt at samle empirien på

området. Fundene herfra vil blive sammenholdt med tre nyligt foretaget metaanalyser Bowler et al.

(2010), Ohly et al. (2016) og McMahan & Estes (2015), for at kvalificere de narrative reviews.

Metaanalyserne er valgt, da disse generelt anses for, at være en bedre kilde til evidens og stå stærkere

i et evidenshierarki end usystematiske narrative reviews (Hougaard, 2008). At nøjes med at

præsentere metaanalyser, ville dog være en fejl, da man går glip af alt andet litteratur, som foreligger

på området, da metaanalyserne inddrager studier ud fra opstillede inklusions-og eksklusionskriterier.

Metaanalyser kan således kun siges at bidrage med god evidens, hvis de har opstillet passende

kriterier. For at besvare det brede spørgsmål om, hvilken psykologisk effekt natureksponering har,

mest fyldestgørende, vil den empiriske gennemgang altså blive besvaret, ved at sammenholde


23 / 70

resultater fra de usystematiske reviews med metaanalysernes fund, da det vurderes, at risikoen for

ikke at give et troværdigt billede af naturens effekt, bliver større hvis én af de to ikke er med.

Fælles for både de usystematiske reviews og metaanalyserne er, at de overvejende tester situationelle

effekter, umiddelbart som følge af eksponeringen og således ikke varigheden af effekten eller

længerevarende natureksponering. Fx ses det, at kun 9 studier undersøger længerevarende eller

gentagende eksponeringer, hvor den længste specifikke periode, der er målt er 10 uger (Isaacs et al.

2007).

3.2. Præsentation af empiri

3.2.1. Empiriske reviews

Den australske seniorforsker, Cecily Maller var i 2005 medforfatter på et review som samler empirisk,

teoretisk og anekdotisk evidens for menneskets psykiske helbredsfordele ved interaktion med naturen

(Maller et al. 2005). Et eksempel på et inddraget studie, ses ved Hartig, Mang og Evans (1991) der

undersøger naturens effekt på opmærksomheden. Forfatterne fordelte 51 deltagere tilfældigt på 3

betingelser, hvor de i 40 minutter enten skulle ud på en gåtur i et naturområde, i et urbant område

eller sidde passivt i et lokale med afslappende musik. Inden da havde de udført en test, for at fremme

opmærksomhedsudtrætning. Forfatterne fandt, at deltagerne i natureksponeringsgruppen præsterede

signifikant bedre på opmærksomhedstesten og scorede signifikant højere på positiv affekt og lavere

på vrede og aggression end de andre grupper.

Dette studie, bidrager til den generelle konklusion af Maller et al. (2005), at naturen bidrager markant

til mange aspekter af menneskets velvære og udvikling. Trods forfatternes usystematiske tilgang til

forskningen og en generel sammenblanding af empirisk, teoretisk og anekdotisk ”evidens” tillader de

sig, at hævde at de demonstrerer at naturen ”med sikkerhed” (s. 50) har en positiv effekt. Forfatterne

vurderer den eksisterende evidens så stærk, at denne kan stå som belæg for, at offentlige

helbredstrategier bør medregne naturen som fundamental helbredsressource, der kan forebygge og

forbedre mentale sygdomme for urbane populationer (Maller et al., 2005).

Et andet, lignende review af litteraturen er foretaget i 2014 af specialist i miljøpsykologi, Rita Berto.

Hun konkluderer ligeledes på baggrund af en række usystematisk indsamlet studier, at eksponering

for naturlige miljøer beskytter mennesker imod urbane, miljømæssige stressorer og kan skabe

forbedringer i både emotioner og opmærksomhedsevner. Naturlige miljøer tilbyder ifølge forfatteren

en mere beroligende respons end urbane miljøer (målt bl.a. ved lavere fysiologisk arousal), hvilket


24 / 70

mindsker stress og fremmer positive emotioner. Med udgangspunkt i en gennemgang af tidligere

studier konkluderes det, at den empiriske evidens vedr. naturens påvirkning på mennesket bakker op

om både ART og PET. Man kan dog undre sig over, hvordan forfatteren kan konkludere dette, da der

er tale om et usystematiske review, som endvidere ikke rapporterer effektstørrelser.

På trods af dristige konklusioner, kan de to reviews dog siges at bidrage med en bred præsentation af

en række empiriske fund, som kan bidrage til besvarelse af problemstillingen. Konklusionerne

sammenfattes derfor i følgende Tabel 1A, hvor Bertos (2014) referencer er markeret med fed

skrifttype, for at differentiere forfatternes empiriske fund fra de af Maller et al. (2004).

Tabel 1A: Foreløbig sammenfatning af empiriske fund

Påstand Reference

1. Natureksponering fremmer restituering ved mental udtrætning

Furnass (1979) Kaplan and Kaplan (1989) Kaplan and Kaplan (1990) Hartig et al. (1991) Kaplan (1995)

2. Når mennesker gives valget, foretrækkes naturlige miljøer frem for urbane miljøer på tværs af nationalitet og kultur

Parsons (1991) Newell (1997) Herzog et al. (2000)

3. Majoriteten af de steder, mennesker vurderer favorable

eller restituerende er naturområder og tilstedeværelse heri opleves helbredende

Kaplan and Kaplan (1989) Rohde and Kendle (1994) Korpela and Hartig (1996) Herzog et al. (1997) Newell (1997) Herzog et al. (2000)

4. Mennesker har et mere positivt syn på livet og højere livstilfredshed, når de lever i nærheden af natur (særligt i urbane områder)

Kaplan and Kaplan (1989) Kaplan (1992a) Lewis (1996) Leather et al. (1998) Kuo (2001) Kuo and Sullivan (2001)

5. Eksponering for naturlige miljøer fremmer evnen til at håndtere stress og komme sig over sygdomme og skader

Ulrich (1984) Parsons (1991) Ulrich et al. (1991b)


25 / 70

Tabellen illustrerer de mange måder, studier har fundet, at naturen påvirker mennesket på. Fx

demonstrerer denne, at natureksponering kan reducere stress, negative følelser og angst og samtidig

forøge koncentration, livskvalitet og positive følelser. Med udgangspunkt i den samlede oversigt,

synes det fristende at konkludere, at naturen påvirker mennesket på de måder som fremgår af tabellen

og da dette både inkluderer stressreduktion og forbedrede opmærksomhedsevner, synes de empiriske

fund, at være i god overensstemmelse med både ART og PET.

For at kunne nå en sådan konklusion, vurderes der dog at være en række forbehold, man som læser

bør have for øje. For det første foreligger der ingen metodemæssig beskrivelse i nogen af de

gennemgåede reviews af, hvordan de er nået deres konklusioner. Fx er det uklart hvor og hvordan

studierne er indsamlet samt på hvilket grundlag studierne er udvalgt. Dette er med udgangspunkt i

Hougaard (2008) imod evidenskravene for god psykologisk forskning, som kræver en systematisk

metode til at identificere og vurdere litteraturen med eksplicitte beskrivelser af søgestrategien. De

præsenterede studier synes således at være et, af forfatterne selekteret udvalg af empirien, hvilket gør

Diette et al. (2003)

6. At iagttage naturscener reducerer stress Kaplan (1992a) Lewis (1996) Leather et al. (1998) Ulrich et al. (1991b) Kaplan and Kaplan (1989) Ulrich (1979) Moore (1981) West (1986)

7. At iagttage naturscener restituerer koncentration og fremmer produktivitet

Tennessen and Cimprich, (1995) Leather et al. (1998) Taylor et al. (2001) Berman et al. (2008) Diette (2003)

8. Udsigt til naturscener er associeret med forøget positiv affekt og reduktion af negativ affekt sammenlignet med udsigt til urbane scener

Lohr et al. (2006)

9. Eksponering for natur er angstreducerende Diette et al. (2003) Miller et al. (1992)

10. Eksponering for miljøer der mangler naturlige elementer kan fremme angst, vrede, frustration og tristhed

Coss (1991) Ulrich (1993)


26 / 70

at konklusionerne bør vurderes med forbehold for, at der potentielt kan været artikler, som ikke har

fundet nogen effekt eller decideret har vist det modsatte. Udover at det således bliver svært, at se

klare indikationer på hvilken effekt naturen har, synes det endvidere vanskeligt at vurdere i hvilken

grad effekten forekommer og hvor sikker konklusionen, at naturen har en positiv psykologisk effekt,

kan siges at være. Dette skyldes, at der hverken rapporteres effektstørrelser, som måler omfanget af

effekten eller signifikansniveauer, som bidrager med information om sandsynligheden for, at et

resultat ikke er fremkommet ved en tilfældighed (Field, 2013). Desuden baseres forfatternes

konklusioner på studier, hvis kvalitet og robusthed ikke vurderes.

Når Maller et al. (2005) som nævnt fremsætter en konklusion, som hævder at forskning demonstrerer

at naturen med sikkerhed har en positiv effekt, kan man dog undre sig om de egentlig har tilstrækkeligt

dokumentation til dette. Med øje for studiernes påpegede begrænsninger, synes der altså at være

usikkerhed omkring gyldigheden af både denne og Bertos (2014) konklusion, da det hverken er

muligt at vurdere, hvor stor naturens effekt er eller hvor sikre vi kan være på, at resultaterne afspejler

virkeligheden.

En mulig måde at håndtere disse begrænsninger på, er ved inddragelse af systematiske reviews, som

anvender metanalyser. Systematiske reviews og metaanalyser af forskningslitteraturen der anvender

relevante randomiserede, kontrollerede undersøgelser af tilstrækkelig kvalitet, regnes nemlig for at

være den bedste kilde til evidens (jf. evidenshierarki, Evans, 2003). Metaanalyser har bl.a. den fordel,

at de gør det muligt at syntetisere resultater fra flere undersøgelser og udregne et samlet skøn af

effektstørrelsen hvilket gør, at der opnås en højere statistisk styrke. Af netop denne grund præsenteres

i det følgende tre af de nyeste metaanalyser på området. Dette gøres for 1) at bidrage med stærkere

evidens til besvarelsen af hvilken effekt, naturen har på mennesket, 2) at vurdere hvorvidt evidensen

støtter ART og PET og 3) at vurdere Maller et al.’s (2005) og Bertos (2014) påstande på baggrund af

en mere systematisk og kvalitetssikret gennemgang.

3.2.2. Metaanalyser

Bowler et al. (2010): En undersøgelse af naturens generelle sundhedsrelaterede effekt på mennesket

I Bowler, Buyung-Ali, Knight, Pullins (2010) systematiske review syntetiseres 24 studier for at

undersøge naturens effekt på menneskets psykiske velvære. Reviewet har ikke til formål, specifikt at

undersøge det empiriske belæg for ART og PET, men undersøger blandt naturens mulige effekter

også variable, der ses at relatere sig til teoriernes primære antagelser vedr. opmærksomhed og stress.


27 / 70

Stress indgår dog ikke som direkte variabel, men vil blive tolket ud fra målinger af kortisolniveau og

blodtryk.

Metaanalysen fandt, at natureksponering er i stand til at skabe signifikante positive forandringer i

følelsen af tristhed, revitalisering, angst, vrede, træthed og ro. Der ses hverken signifikante

forandringer i opmærksomhed, kortisol eller blodtryk.

Naturlige miljøer blev kategoriseret bredt og inkluderede miljøer rangeret fra haver til skove. De

urbane miljøer var både ikke-grønne udendørs- og indendørsmiljøer. Der blev kun inkluderet direkte

eksponering for miljøer, dvs. ikke virtuel eksponering med visning af film eller billeder. De hyppigst

anvendte typer af natur var universitetsparker (13 studier), 8 studier anvendte skove eller anden vild

natur og 3 studier havde ikke defineret naturmiljøet.

De fleste studier var crossover designs eller kontrollede trials som undersøgte effekten af

eksponeringen for hvert miljø under en gåtur på maksimalt en time. Langt de fleste studier målte

selvrapporterede emotioner og 8 studier målte opmærksomhed via kognitive tests. I to tilfælde blev

opmærksomheden dog udelukkende målt ud fra forældrerapportering.

Effektstørrelsen blev udregnet ved anvendelse af Hedges’ g, hvor resultaterne fortolkes efter

retningslinjerne: lille effekt ses ved g≤0.2, moderat effekt g=0.5 og stor effekt g≥ 0.8 (Field 2013).

Den samlede effektstørrelse og dets 95 % konfidensinterval (KI) blev udregnet for at vægte

gennemsnittet af alle studier. Et KI på 95 % angiver at resultatet i 95 % af tilfældene vil ligge mellem

det nævnte interval, hvis studiet gentages mange gange. KI indikerer således, hvor sikkert et givent

resultat er.

Resultaterne af metaanalysen viste nogen evidens for en positiv effekt ved ophold i naturlige miljøer

sammenlignet med urbane. De positive forandringer ses både ved målinger af vrede (g=0.35, 95%

KI= 0.07, 0.64), svarende til en lille effektstørrelse samt følelsen af tristhed (g=0.66, 95% KI= 0.16,

1.16), revitalisering (g=0.76, 95% KI= 0.30, 1.22), angst (g=0.52, 95% KI= 0.25, 0.79) og træthed

(0.76, 95% KI= 0.41, 1.11) som alle viste signifikante effekter af moderate størrelse.

Ud af 8 studier, der brugte kognitive målinger af opmærksomhed, kunne en metaanalyse af 5 af

studierne påvise opmærksomhedsforbedringer, dog kun baseret på post-målinger. Kun 3 studier målte

opmærksomhed både før og efter natureksponering, og disse viste ikke nogen signifikante

forbedringer efter eksponeringen (g= 0.23 95% KI= -0.30, 0.76). Desuden ses heller ikke signifikante


28 / 70

forandringer på hverken blodtryk (g=0.32, 95 % KI= -0.18, 0.82) eller kortisol (g= 0.57, 95 KI= -

0.43, 1.57) efter at have justeret effektstørrelse for præ-test forskelle. Metaanalysens resultater kan

således hverken siges, at støtte PETs antagelse om naturen som havende stressreducerende effekter

eller ARTs antagelse om opmærksomhedsrestituering.

Forfatterne påpeger dog selv, at metaanalysen har lav statistisk power, hvilket bl.a. forårsager en

forøget sandsynlighed for at lave type to fejl, hvor man ikke finder signifikante forskelle mellem

grupperne, selvom der reelt er forskelle (Hougaard, 2008). Lav statistisk power forekommer særligt,

når der ikke har været tilstrækkeligt antal deltagere, hvilket gør sig gældende i flere af de inddragede

studier. Da metaanalysen desuden baseres på et relativt få antal studier, der har kunnet opfylde

kriterierne (fx 3 studier med få deltagere, der tester opmærksomhed), påpeger forfatterne selv behovet

for yderligere undersøgelser i fremtiden. Derfor introduceres nu en nyere metaanalyse, som med

fordel kan supplere Bowler et al. (2010).

Ohly et al. (2016): En undersøgelse af evidensen for ART

Nærværende metaanalyse af Ohly og kollegaer adskiller sig fra metaanalysen af Bowler et al. (2010),

ved ikke, at undersøge hvilken effekt naturen har på menneskets velvære overordnet set, men specifikt

om naturen har en opmærksomhedsrestituerende effekt. Metaanalysen er altså en specifik testning af

ART, og bygger på en antagelse om, at man kan præstere bedre på opgaver der afhænger af MO efter

interaktion med naturlige miljøer. Derved bidrager metaanalysen hverken med viden om det

empiriske belæg for PET eller andre mulige påvirkninger, som præsenteres i Bowler et al. (2010).

I Ohly et al. (2016) dækker naturlige miljøer både over virkelige settings såsom skove og parker og

virtuelle settings såsom billeder eller videoer af naturlige områder. Det samme gør sig gældende for

urbane miljøer, fx boligområder og parkeringspladser.

Analysen anvendte studier, der sammenligner naturlige med urbane settings i randomiserede

undersøgelser med både før- og eftermålinger. MO blev målt ved anvendelse af 14 forskellige tests,

der på forskellig vis undersøgte individets evner inden for opmærksomhed. Ohly et al. (2016)

kritiserer Bowler et al. (2010) for at inkludere subjektive målinger af MO, såsom

forældrerapporteringer og mener at det er nødvendigt udelukkende at fokusere på objektive målinger

for at teste ART. 31 studier fordelt på 24 artikler opfyldte disse kriterier.


29 / 70

Det konkluderes, at metanalysen gav nogen støtte for ART, med en signifikant positiv effekt af

natureksponering på 3 målinger af opmærksomhed: Digit Span Forward, Digit Span Backward, og

Trail Making Test B. De resterende 10 målinger viste dog ikke nogen signifikant positiv effekt på

deltagernes opmærksomhed efter eksponeringen og en enkelt test viste en signifikant positiv effekt

af en urban eksponering. Analysen havde dog en række begrænsninger, herunder et lille antal

undersøgelser med mange små samples og derved lav statistisk power. En anden begrænsning ses

ved stor heterogenitet i studiernes design, samplestørrelse, eksponeringstype, eksponeringens

varighed samt at kun 7 af de 31 studier vurderes at være af god kvalitet. Betydningen heraf vil blive

diskuteret senere i afsnit 3.4.1. En tredje væsentlig begrænsning ses ved, at Ohly et al. (2010) ikke

har rapporteret standardiserede effektstørrelser, eller informationer nok til at udregne disse. Dette gør

det vanskeligere at analysere og fortolke resultaterne og vi må derfor stole udelukkende på

forfatternes konklusion. Slutteligt påpeger forfatterne at det endnu er usikkert hvilke dele af

opmærksomheden, der potentielt påvirkes af natureksponering.

Med tre analyser der finder en effekt af natureksponering på MO, en enkelt der finder en effekt af

urban eksponering og en overvægt af analyser, der ikke finder en signifikant forskel, fremstår det

overordnede indtryk således blandet.

McMahan & Estes (2015): En undersøgelse af naturens effekt på positiv og negativ affekt

Nærværende metaanalyse har til formål at udforske hvorvidt kontakt med naturlige miljøer kan

fremme følelser af velvære, glæde og lykke, samt reducere negative affekter. Det vil sige, at denne

metaanalyse, på samme måde som Ohly et al. (2016) bidrager med en mere fokuseret undersøgelse,

ift. naturens påvirkning på mennesket, men undersøger ikke naturens effekt i et bredt perspektiv som

Bowler et al. (2010). Desuden bidrager McMahan og Estes (2015) med en undersøgelse af

heterogenitet (som er påpeget at forekomme i de to førstnævnte metaanalyser) samt hvorvidt

forskellige studie- eller designrelaterede karakteristika, potentielt har betydning for heterogeniteten

(influerende moderatorer). Ydermere bidrager metaanalysen med en implicit undersøgelse af PETs

empiriske belæg, da teorien antager, at naturens stressreducerende effekt knytter sig til reduceret

negativ affekt og øget positiv affekt (Ulrich, 1983).

McMahan & Estes (2015) definerer affekter således at studier, der ikke specifikt undersøger positiv

affekt, men positive eller negative emotionelle tilstande også blev inkluderet (fx vitalitet og glæde).


30 / 70

Derimod blev studier, der kun undersøgte kognitive (fx opmærksomhed) og eller fysiologiske

responser (fx ift. stress) ikke medtaget, hvilket betyder, at metaanalysen ikke kan foretage en direkte

undersøge af ART og PETs primære påstande.

På samme måde som Ohly et al. (2016) medtages både virkelige og virtuelle eksponeringer for

naturen, men her undersøges desuden hvorvidt disse forskellige eksponeringstyper moderer effekten.

32 studier opfyldte disse kriterier. Forfatteren anvendte Pearson’s produkt-moment korrelation, r, til

at give estimater for størrelsen og retningen af effekten. Denne tolkes ud fra retningslinjerne: en lille

effekt ses ved r≤0.29, en moderat effekt ses ved r=0.30-0.49 og en stor effekt ses ved r≥0.50

(McMahan & Estes, 2015).

Som følge af analysen finder man en moderat effekt af natureksponering på positiv affekt på tværs af

studier (r= 0.31, 95 KI= 0.24-0.37) og en lille, men dog konsistent, reduktion i negativ affekt

sammenlignet med kontrolgruppen (r=-0.12, KI= -0.17-–0.07). Der ses dog også at være signifikant

heterogenitet for effekten af natureksponering på positiv affekt og en moderator-analyse finder, at

flere specifikke studiekarakteristika modererede effektstørrelsen. I blandt andre moderatorer (land,

alder, måleinstrument), ses der en signifikant forskel i effektstørrelse afhængig af hvilken type

eksponering deltagerne udsættes for. Dette viser sig ved en signifikant større effekt på positiv affekt

ved eksponering for rigtig natur, fx på at være fysisk tilstede i naturen (r=0.37, KI= 0.25-0.48)

sammenlignet med virtuel eksponering, hvor man fx ser på billeder af natur (r=0.26, KI= 0.19-0.33).

Man kan således uddrage at fysisk tilstedeværelse i naturen har en moderat positiv humørfremmende

effekt imens eksponering for simuleret natur har en mindre, men dog stadig signifikant positiv effekt

på humøret.

Forfatterne konkluderer at der ses stærke indikationer på, at kortvarig kontakt med naturlige miljøer

er associeret med højere niveauer af positiv affekt og i mindre, men dog konsistent, grad lavere

niveauer af negativ affekt. Sammenlagt foreslår resultaterne betydelige fordele ved kontakt med

naturen for følelsesmæssigt velvære og giver nogen støtte til PET særligt ift. antagelsen om stigning

i positiv affekt som følge af natureksponering.

3.3. Sammenfatning af empiriske resultater

Den empiriske undersøgelse af metaanalyserne har givet adskillige indikationer på, at naturen reelt

har en positiv psykologisk effekt på mennesket. Netop gennemgået er McMahan og Estes’ (2015)

metaanalyse, der på baggrund af 32 studier viser betydelige indikationer på, at natureksponering er


31 / 70

associeret med højere niveau af positiv affekt og i mindre, men dog konsistent, grad også lavere

niveau af negativ affekt. Sammenlignes dette med metaanalysen af Bowler et al. (2010), der måler

mere specifikke typer af affekt (fx vrede), ses der særligt en overensstemmelse mellem resultaterne

vedr. positiv affekt, da begge metaanalyser finder en moderat positiv og signifikant effekt (Bowler et

al, 2010: revitalisering: g=0.76, 95% KI= 0.30-1.22 og McMahan og Estes, 2015: positiv affekt: r=

0.31, 95 KI= 0.24-0.37). En anelse mindre overensstemmelse ses ved negativ affekt, hvor McMahan

og Estes (2015) generelt finder, at naturen kun har en lille effekt (r=-0.12, CI= -0.17-–0.07) og Bowler

et al. (2010) til sammenligning finder en moderat og derved større effekt på følelsen af både tristhed

og angst. Tristhed og angst er følelser, der begge ligger under McMahan og Estes’ (2015) definition

på negativ affekt.

En mulig forklaring herpå kan være, at specifikke negative emotioner påvirkes i forskellige grader af

naturen, og at dette har betydning for effektens størrelse. Derved kan undersøgelsen i Bowler et al.

(2010) af hhv. angst, vrede og tristhed ses at bidrage til at nuancere McMahan og Estes’ (2010) mere

overordnede resultat.

En anden forklaring kan potentielt findes ved forskelle i inklusionskriterier. Det ses fx at Bowler et

al. (2010) ekskluderer studier, der inddrager virtuel eksponering, hvilket McMahan og Estes (2010)

ikke gør. Til gengæld finder de, at eksponeringstypen (virtuel vs. virkelig) modererer effekten

signifikant, hvilket viser sig ved en lille effekt af virtuel eksponering sammenlignet med en moderat

effekt af virkelig eksponering. Dette synes i overensstemmelse med, at Bowler et al. (2010) generelt

finder, at naturen har en større effekt på vrede og tristhed, end McMahan og Estes (2010) gør. Det

bør dog påpeges, at moderator-analysen kun er foretaget på positiv affekt, men såfremt

eksponeringstypen ligeledes modererer effekten ved negativ affekt, vil dette kunne forklare de to

metaanalysers forskellige resultater.

For at vende tilbage til første del af denne empiriske undersøgelse, vil resultaterne af metaanalyserne

ud fra den systematiske tilgang nu blive anvendt til, at vurdere konklusionerne af Maller et al. (2005)

og Berto (2014). I følgende tabel præsenteres nu de nyligt indsamlede fund fra de 3 metaanalyser,

som i tabellen markeres med blåt.


32 / 70

Tabel 1B: Sammenfatning af empiriske fund

Påstand Reference

Bekræftet af metaanalyse

Ikke bekræftet af metaanalyse

1. Natureksponering fremmer restituering ved mental udtrætning

Furnass (1979) Kaplan and Kaplan (1989) Kaplan and Kaplan (1990) Hartig et al. (1991) Kaplan (1995)

Ohly et al (2016) (3 tests)

Ohly et al (2016) (10 tests)

Bowler et al (2010)

2. Når mennesker gives valget, foretrækkes naturlige miljøer frem for urbane miljøer på tværs af nationalitet og kultur

Parsons (1991) Newell (1997) Herzog et al. (2000)

Ikke systematisk undersøgt

3. Majoriteten af de steder, mennesker vurderer favorable eller restituerende er naturområder og tilstedeværelse heri opleves helbredende

Kaplan and Kaplan (1989) Rohde and Kendle (1994) Korpela and Hartig (1996) Herzog et al. (1997) Newell (1997) Herzog et al. (2000)


4. Mennesker har et mere positivt syn på livet og højere livstilfredshed når de lever i nærheden af natur (særligt i urbane områder)

Kaplan and Kaplan (1989) Kaplan (1992a) Lewis (1996) Leather et al. (1998) Kuo (2001) Kuo and Sullivan (2001)


5. Eksponering for naturlige miljøer fremmer evnen til at håndtere stress og komme sig over sygdomme og skader

Ulrich (1984) Parsons (1991) Ulrich et al. (1991b) Diette et al. (2003)


6. At iagttage naturscener reducerer stress

Kaplan (1992a) Lewis (1996) Leather et al. (1998) Ulrich et al. (1991b) Kaplan and Kaplan (1989) Ulrich (1979) Moore (1981) West (1986)

Bowler et al. (2010)


33 / 70

7. At iagttage naturscener kan restituere koncentration og fremme produktivitet

Tennessen and Cimprich, (1995) Leather et al. (1998) Taylor et al. (2001) Berman et al. (2008) Diette (2003)

Ohly et al. (2016) (3 tests)

Ohly et al. (2016) (10 tests)

Bowler et al. (2010)

8. Udsigt til naturscener er associeret med forøget positiv affekt og reduceret negativ affekt sammenlignet med udsigt til urbane scener

Lohr et al. (2006) McMahan & Estes (2015)

9. Eksponering for natur er angstreducerende

Diette et al. (2003) Miller et al. (1992)

Bowler et al. (2010) McMahan & Estes (2015)

10. Eksponering for miljøer der mangler naturlige elementer kan fremme angst, vrede, frustration og tristhed

Coss (1991) Ulrich (1993)

11. Eksponering for natur kan fremme følelsen af energi/revitalisering


12. Eksponering for natur kan reducere vrede


13. Eksponering for natur kan reducere tristhed

Bowler et al (2010) McMahan & Estes (2010)


34 / 70

Tabellen viser empirisk støtte for flere af Maller et al. (2005) og Bertos (2014) konklusioner men

bemærkelsesværdig lav grad af støtte til påstande om opmærksomhedsrestituering og stressreduktion,

på trods af generelle udmeldinger om, at en stor del empiri bakker op om PET og ART.

Den empiriske gennemgang har samlet set kunnet påvise evidens for, at naturen er forbundet med 1)

forøgelse af positiv affekt, set ved fx revitalisering og 2) reduktion af negativ affekt, set ved fx vrede,

tristhed og angst. Størrelsen af effekten på positiv affekt er modereret af alder, eksponeringstype,

måleredskab og landet hvori eksponeringen har fundet sted. Flere spørgsmål synes dog stadigvæk

usikkert besvaret.

Det første er hvorvidt ARTs påstand om naturens evne til at restituere MO holder. Usikkerheden

forekommer for det første fordi Ohly et al. (2016) påviser et tvetydigt resultat, da 3 tests viser

signifikant forbedrede opmærksomhedsevner, imens 10 tests ikke har fundet signifikante ændringer.

For det andet fordi der ses uoverensstemmelser mellem de 3 tests der finder signifikante forbedringer

og Bowler et al. (2010), der ikke finder signifikante forbedringer i opmærksomheden efter

natureksponering.

Et andet spørgsmål der synes ubesvaret, er hvorvidt PETs antagelse om naturens stressreducerende

effekt kan siges at have solidt empirisk belæg. Denne usikkerhed skyldes bl.a. at det i metaanalyserne

kun er muligt at tolke resultaterne ud fra indirekte måleenheder, fx blodtryk og kortisol (Bowler et

al., 2010) og positiv affekt (McMahan og Estes, 2015), der ifølge PET er relateret til

stressreduktionen.

Mulige forklaringer på disse uklarheder vil i det følgende blive diskuteret nærmere, da dette antages

at kunne bringe os nærmere en vurdering af, om ART og PET kan siges at være empirisk støttet.

3.4. Undersøgelse af empiriske uklarheder vedr. ART og PET

Nærværende undersøgelse vil blive struktureret med udgangspunkt i fire kritikpunkter vedr.

testningen af hver teori, som vurderes at være de væsentligste. Kritikpunkterne vil blive anvendt til

at skabe en bedre forståelsen af de tvetydige og ikke-signifikante resultater der er fremkommet af den

empiriske gennemgang.

3.4.1. Undersøgelse af det empiriske belæg for ART

Som følge af den empiriske gennemgang, synes der at være fremkommet usikkerhed vedr. det

empiriske belæg for ARTs påstand, nemlig at naturen besidder kvaliteter, der er særlig effektive til,


35 / 70

at restituere udtrættet MO. En første, og mulig tolkning af de omtalte uoverensstemmende resultater

kan være, at når størstedelen af testene i Ohly et al. (2016) ikke finder nogen signifikant effekt, må

dette betyde, at naturen slet og ret ikke har nogen betydelig effekt på MO, hvilket altså antyder at

ARTs antagelse ikke holder. Før en sådan konklusion kan drages, ses der dog særligt fire

nedslagspunkter, som nu vil tages i betragtning.

1. Manipulationstjek

Først og fremmest har et fåtal af studierne ikke inkluderet et manipulationstjek, hvormed det menes,

at der ikke er tjekket om eksponeringsstederne, egentligt besidder de egenskaber, ART mener

fremmer restitueringsprocessen (følelsen af at være væk, blid fascination, rækkevidde og

kompatibilitet). Eftersom ART ikke påstår, at alle naturlige miljøer fremmer

opmærksomhedsrestituering, kan det argumenteres, at en konklusion om at ART overvejende ikke

har empirisk dokumentation ville forudsætte at studierne, som undersøger ARTs antagelser, er

designet med udgangspunkt i de specifikke miljømæssige egenskaber, som ifølge ART forudsætter

mental restituering. Et konkret eksempel herpå fra Ohly et al. (2016), ses ved et virtuelt

eksponeringsstudie af Berto (2005), som måler den restituerende effekt af eksponering for billeder

med forskellige fragmenterede geometriske, figurer, som menes, ikke at kræve kognitiv indsats at se

på. Studiet er designet ud fra ARTs påstand om, at restituering opnås som følge af blid fascination

som indsatsløs, bottom-up perception, men ifølge ART er restitueringen ved blid fascination,

igangsat og støttet af både følelsen af at være væk, rækkevidde og kompatibilitet i mødet med miljøet.

Her kan man være kritisk overfor, hvorvidt geometriske figurer opfylder disse kriterier. Som følge

heraf kan der stilles spørgsmålstegn ved, om det, at studiernes design ikke i alle tilfælde opfylder

ARTs opstillede kriterier for restituering, medfører at studierne egentligt ikke tester ART. Derfor

synes de 10 tests, der ikke fandt en effekt ikke at være i stand til at afkræfte teoriens belæg, men kan

i stedet siges, at have betydeligt potentiale til at give et fejlagtigt indtryk af effekten.

Ifølge Markevych et al. (2017) har ingen eksperimenter til dato adresseret det respektive bidrag af

disse hypotetiske egenskaber ved restituerende oplevelser af naturen målt med standardiserede tests.

Dette bekræftes i en nærmere undersøgelse af de inddragede studier i Ohly et al. (2016) og Bowler et

al. (2010), hvor det ikke har været muligt at finde en eneste rapportering af deltagernes oplevelse af

naturen og hvorvidt disse besad de omtalte egenskaber. Dette ville bl.a. kunne gøres vha. Perceived

Restorativeness Scale (PRS), der netop har til formål at måle opfattelsen af, om de fire egenskaber

var tilstede i miljøet (Berto, 2014).


36 / 70

Når Ohly et al. (2016) konkluderer på ARTs empiriske belæg, kan man derfor savne at forfatteren

tager stilling til, om de inkluderede studier er i overensstemmelse med ARTs kriterier for et

restituerende naturligt miljø. For at disse studier skal være en test af ART, skal studierne i sagens

natur være opstillet efter ARTs teoretiske kriterier, hvilket denne undersøgelse ikke tyder på at være.

Dette anses for, at være en væsentlig begrænsning i den empiriske vurdering af ART.

2. Heterogenitet

Et andet nedslagspunkt kan potentielt findes i Ohly et als (2016) egen påpegning af de anvendte

studiers begrænsninger grundet høj grad af heterogenitet. I en metaanalyse skal populationer, metoder

og effektmål være sammenlignelige for at resultaterne er rimelige at kombinere (Hougaard, 2008).

Med udgangspunkt heri kan man stille spørgsmålstegn ved, om studierne I Ohly et al. (2016),

simpelthen har været for forskellige at sammenligne. For eksempel kunne der forestilles, at være

betydelig forskel på måden hvorpå det, at leve i nærheden af naturlige områder (Kuo, 2001) påvirker

de målrettede opmærksomhedsevner sammenlignet med en 55 minutter lang gåtur i en urban park

(Berman et al. 2008). Dette forestilles endvidere at være betydelig anderledes end en 10 minutter lang

laboratorie-opgave, hvor man ser på billeder med geometriske figurer, som forskerne mener er

restituerende (Berto, 2005).

Et konkret eksempel på den i Ohly et al. (2016) omtalte heterogenitet, ses ved studiernes design, der

både indeholder virtuel og virkelig eksponering for naturen. I McMahan & Estes (2015) undersøges

modererende påvirkninger på naturens effekt (dog kun på positiv affekt), hvor det ses, en signifikant

større effekt af naturen ved den virkelige eksponering sammenlignet med den virtuelle. Hvis dette

ligeledes gør sig gældende i forhold til opmærksomhed, kan det ses som en mulig forklaring på

studiernes tvetydige resultater, der viser at 13 af de 31 studier som sammenlignes, ikke inddrager

direkte interaktion med naturen.

En undersøgelse af naturens påvirkning på MO kan altså, på trods af metaanalysernes generelle

styrker, synes problematisk, fordi denne sammenligner forskellige slags mennesker i forskellige

betingelser, der eksponeres for forskellige slags naturlige miljøer, på forskellige tidspunkter med i

forskellig varighed. Dette særligt, når der endnu ikke er foretaget en solid mængde studier inden for

hver betingelse (Hartig et al., 2014).

For at mindske risikoen for, at heterogeniteten ikke forårsager fejlslutninger, eller er skyld i at man

ikke finder en effekt som reel set er der (type 2 fejl), er der brug for flere empiriske undersøgelser,

der har konsekvente, sammenlignelige designs (fx hvor eksponeringen for naturen er den samme)


37 / 70

med forskellige opmærksomhedstests. Med disse ville man kunne undersøge, om et mere entydigt

resultat vil fremkomme, hvis der kontrolleres for modererende faktorer (fx virtuel eksponering) der

kan påvirke resultatet. Moderator-analyser, der adresserer hvorvidt specifikke studiekarakteristika

modererer effekten, antages at kunne reducere usikkerheden vedr. heterogenitet. Først og fremmest

er det dog nødvendigt med en del studier, så der er nok deltagere inden for hver betingelse og

moderator-analyserne har power nok til, at kunne detektere en signifikant forskel mellem grupper.

3. Eksponeringstid

En forklaring på, at studierne (Ohly et al., 2016 & Bowler et al., 2010) overvejende ikke finder støtte

til ART, kan med udgangspunkt i Kaplan & Kaplan (1989) sandsynligvis findes ved den tilbragte tid

i naturen, som antydes ikke at være ubetydelig. ART giver ikke nogen specifikke anvisninger til, hvor

lang tid man skal opholde sig i naturen for at opnå den antaget restituerende effekt. Alligevel kan der

i teorien findes indikationer på, at længere ophold i naturen medfører et højere niveau af restituering.

Dette ses ved teoriens forskellige restitueringsniveauer (fra at blive klar i hovedet -> opladning af

MO -> konfrontere personlige anliggender -> refleksioner over ens liv), hvor det højeste niveau ifølge

forfatterne: ”is the most demanding of all in terms of both the quality of the environment and the

duration required” (Kaplan, 1989 p. 197). Da Kaplan her stiller krav til varigheden af eksponeringen,

kan man overveje, om deltagerne i de anvendte studier har tilbragt nok tid i naturen til, at en potentiel

restituerende effekt kan fremkomme. I en nærmere undersøgelse af studierne anvendt i Ohly et al.

(2010), ses det, at hele 11 studier har en eksponeringstid på 15 minutter eller derunder, hvilket man

kan være skeptisk over for, om er tid nok til at opleve betydelig restituering af MO. I de resterende

studiers design, ses stor forskel på eksponeringens varighed, som strækker sig fra 20 minutter til flere

uger. For at kunne understøtte, hvorvidt tiden kan være en afgørende forklaring på resultatet i Ohly

et al. (2016), kunne man antage at der ved undersøgelse af de 31 studier, burde ses en sammenhæng

mellem længere eksponeringstid i naturen og en forbedret MO. Sådanne klare forbindelser er dog

ikke tydeligt fremkommet ved en nærmere undersøgelse af det systematiske review. Det vurderes

dog at være for hurtigt at afskrive forklaringen som gyldig, da de nuværende studier som nævnt, er

begrænset af et lille antal undersøgelser med stor heterogenitet i 1) studiernes design (fra måling af

en plantes betydning i et værelse, til effekten af at se på billeder af natur, til betydningen af at bo i

nærheden af naturområder), 2) populationen og samplestørrelse samt 3) outcome målinger (11

forskellige tests der måler forskellige dele af opmærksomheden). Dette kan tilsammen bidrage til at

vanskeliggøre en sammenligning, der på nuværende tidspunkt ville kunne gøre os klogere på,

hvorvidt tiden tilbragt i naturen har en betydning for opnåelse af opmærksomhedsrestituering og evt.


38 / 70

niveauet heraf. For at kunne gøre dette, ville det kræve studier med sammenlignelige designs, der

systematisk og kontrolleret måler deltagernes eksponering for naturen fra få minutter til flere dage.

4. Testningens sensitivitet- og specificitet samt MO som begreb

En mulig forklaring på de tvetydige resultater i Ohly et al. (2016), hvorved 3 af testene finder en

signifikant opmærksomhedsrestituerende effekt, imens 10 tests finder, at der ikke er en signifikant

forskel, kan potentielt findes i kvalitetsforskelle ved de specifikke tests. Med kvalitetsforskelle

menes, at de anvendte opmærksomhedstests kan have været for sensitive, altså er for følsomme

overfor ændringer og manglet specificitet, således at de trækker på flere kognitive domæner udover

opmærksomheden alene (de målte ændringer er altså ikke nødvendigvis i MO). Såfremt de 3 tests der

har fundet en signifikant effekt, har lavere kvalitet, kan dette fx have forårsaget, at testene ikke har

målt det, de har haft til hensigt at måle (målrettet opmærksomhedsfunktioner), men at deres resultater

er et udtryk for en anden påvirkning. Ohly et al. (2016) påpeger selv en udfordring ved, at enhver

given kognitiv opgave, kan være associeret med krav på andre kognitive funktioner udover MO

hvilket gør det meget vanskeligt, at måle MO isoleret set. Et sensitivitets- og specificitetsproblem i

testningen synes derfor at være mulig årsag til, at testene finder noget forskelligt.

I relation hertil foreslås det i Ohly et al. (2016), at en mulig forklaring på de tvetydige resultater,

potentielt kan findes ved den del af opmærksomheden som undersøges med den givne test.

Ifølge forfatteren måler nogle opmærksomhedstests årvågenhed med relativt begrænsede krav til

eksekutive funktioner, såsom arbejdshukommelsen. Disse tests, (fx Proofreading) kræver hæmning

af opmærksomheden, så denne ikke skifter til mere interessante stimuli, men kræver mindre end tests

som Digit Span Backward, der kræver langt mere af arbejdshukommelsen, da man enten skal kunne

erindre eller manipulere store mænger information. Det foreslås, at naturen med størst sandsynlighed

påvirker de områder, som vedrører arbejdshukommelsen (Ohly et al., 2016). MO er tæt forbundet til

arbejdshukommelsen, da arbejdshukommelsen fx gør os i stand til at huske, hvad vi bør målrette

vores opmærksomhed mod. Omvendt bidrager MO med hæmningskontrol af andre stimuli for

arbejdshukommelsen, samtidig med at den støtter de højere eksekutive funktioner, som

arbejdshukommelsen er involveret i, såsom planlægning og adfærdsregulering (Kaplan 1995,

Eysenck & Keane, 2010).

I en undersøgelse af resultaterne fra de forskellige tests, ses der dog ikke noget klart billede, der kan

understøtte hypotesen i Ohly et al. (2016). Dette ses fx ved at nogle af de tests, som menes at stille


39 / 70

store krav til arbejdshukommelsen ikke kunne påvise signifikante ændringer efter natureksponering.

Da dette dog også kan skyldes andre faktorer, såsom heterogenitet og lav statistisk power, synes det

endnu uafklaret, hvorvidt de tvetydige resultater skyldes, at naturen ikke påvirker den målrettede

opmærksomhedsfunktion i sin helhed, men dele heraf. Dette kan potentielt skyldes, at ARTs

definition af MO i denne sammenhæng fremstår uspecifik, da MO jf. ART defineres ved at varetage

mange forskellige kognitive funktioner. Derved kan det være vanskeligt, at vide hvilket måleredskab

der kan bringe os tættere på et entydigt resultat. Af den grund argumenteres der for udvikling af en

mere præcis definition af MO som begreb med henblik på, hvilke dele af MO naturen specifikt er i

stand til at påvirke. Dette ville bidrage til en større enighed om, hvilket måleredskab, der har den rette

specificitet og sensitivitet til at måle præcist den del af opmærksomheden, naturen evt. påvirker. Dette

ville kunne bringe forskningen tættere på, hvor stor en effekt naturen reelt set har på

opmærksomheden og hvorvidt ART holder i praksis.

Således kan en sandsynlig del af forklaringen på de tvetydige resultater i Ohly et al. (2016) ses ved,

at MO er et bredt defineret begreb, der involverer mange forskellige kognitive funktioner, og naturen

muligvis kun påvirker specifikke dele heraf. Det kan derfor være vanskeligt for kognitive tests at

fange præcis de dele af opmærksomheden som antageligt påvirkes, uden at måle andre kognitive

domæner.

Opsamling

Vi står således med tvetydige resultater til fortolkningen af ARTs empiriske belæg. Potentielle

forklaringer herpå kan ses ved eksponeringstiden, høj grad af heterogenitet samt manglende

manipulationstjek og identifikation af den del af opmærksomheden, naturen angiveligt påvirker.

Samlet set mangler vi flere studier, så vi kan foretage moderatoranalyser, der undersøger

heterogeniteten og vi mangler større forståelse for MO som begreb og testningen heraf.

3.4.2. Undersøgelse af det empiriske belæg for PET

Introduktion

Til at vurdere PETs empiriske belæg, er der i afsnit 3.2. præsenteret tre komponenter af evidens:

metaanalyser af affekt, fysiologiske indikationer på stress og usystematisk indsamlet studier om

stress. De usystematiske narrative reviews (Maller et al., 2004 & Berto et al., 2015) finder en

stressreducerende effekt efter natureksponering. Bowler et al. (2010) finder ikke belæg for


40 / 70

stresshypotesen, tolket ud fra fysiologiske indikationer, forbundet til stress og McMahan & Estes

(2015) finder at naturen er i stand til at fremme positiv affekt og i mindre grad reducere negativ affekt.

Da vi samlet set står med blandede indikationer, der både peger for og imod et empirisk belæg,

fremstår det altså endnu usikkert, hvorvidt ændringerne i affekt kan forklares ud fra Ulrichs (1991)

teori, som antager at disse er forbundet til stressreduktion. Med et primært fokus på at undersøge

Bowler et al. (2010), som ikke finder nogen stressreducerende effekt, vil mulige årsager til det

manglende belæg for PET blive undersøgt nærmere i det følgende. Dette gøres med udgangspunkt i

fire nedslagspunkter, som vurderes relevante for tolkningen af den empiriske litteratur.

1. Eleveret stress ved baseline

En lang række studier synes at vise indikationer på en forbindelse mellem miljøets restituerende

potentiale og individets behov for restituering, da empiriske resultater foreslår, at der er en større

tendens til at opleve et naturligt miljø som restituerende, når man lider under en tilstand af psykisk

udtrætning og stresstilstande (fx Hartig & Staats, 2006; Grahn, 2007). Med dette for øje, kunne en

mulig forklaring på, at Bowler et al. (2010) ikke finder nogen signifikante ændringer i kortisolniveau

og blodtryk, potentielt være at deltagerne simpelthen ikke er blevet testet i en stresset tilstand. I en

nærmere undersøgelse af studierne fra Bowler et al. (2010), ses bl.a. Park et al. (2007), der undersøger

den fysiologiske effekt af en 20 minutter lang gåtur i en skov sammenlignet med en gåtur af samme

længde i et byområde. Studiets procedure afslører, at ingen af deltagerne bliver udsat for stressende

opgaver eller lignende inden eksponeringen, hvilket betyder, at deres stressniveau sandsynligvis er

på deres normale niveau. Dette kan være særlig problematisk, hvis deltagerens stressniveau er så lavt,

at en signifikant effekt ville kræve store reduktioner, som potentielt slet ikke er muligt fra baseline.

Lignende procedurer ses i de 3 resterende studier, Bowler et al. (2010) baserer deres konklusion på,

hvor det heller ikke er sikret at deltagernes stressniveau er forhøjet. Sammenlignes dette med blot ét

af de studier, Maller et al. (2005) anvender som empirisk belæg for naturens stressreducerende effekt,

ses der i modsætning hertil, at der i Ulrich et al. (1991), er lagt stor vægt på netop at påvirke

forsøgsdeltagerne med stressorer inden målingen af hhv. naturens og det urbane miljøs effekt. Dette

gøres ved at præsentere deltagerne for en stressfuld video, vedr. arbejdsulykker, der skildrer seriøse

skader og simulerer blod, hvilket har vist sig i tidligere studier, at være en effektiv stressor (fx Lazarus

et al., 1965 i Ulrich et al., 1991). Efter denne stressor eksponeres personer for audiovisuelt materiale

af hhv. urbane og naturlige omgivelser, og de finder, at deltagerne kommer sig signifikant hurtigere

og mere komplet fra den stressfulde begivenhed end kontrolgruppen målt på både fysiologiske

(muskelspændinger, puls og blodtryk) og emotionelle forandringer (frygt, positive affekter) der alle


41 / 70

indikerede lavere stressniveau. Forfatterne konkluderer, at der er imponerende konsistens på tværs af

stressmålinger, som indikerer større stressreducerende påvirkninger fra naturen.

Således ses en sandsynlig forklaring på, at Bowler og kollegaer ikke finder en signifikant forbedring,

ved at deltagernes behov for stressreduktion muligvis har været for lavt til, at man har kunnet påvise

en signifikant stressreducerende effekt af natureksponeringen. Da man kan hævde, at testpersonen i

sagens natur skal opleve stresstilstande, for at teste sin hypotese om stressreducerende effekter, virker

det endnu ikke rimeligt, at afvise PETs hypotese.

2. Problematisk sammenhold af betingelser

En anden mulig forklaring på uoverensstemmelsen mellem Bowler et al. (2010) og de usystematiske

narrative reviews kan potentielt findes ved, at Bowler et al. (2010) finder et usikkert resultat. Dette

viser sig i testningen af naturens påvirkning af kortisolniveauet, der viser at effekten (g= 0,57, KI= -

0.43-1.57) reelt svarer til en moderat effektstørrelse, som analysen dog ikke finder signifikant. Et

usikkert resultat kan forekomme 1) når der er for få studier inden for en betingelse, der i princippet

kan pege i samme retning, men analysen mangler statistisk power, eller 2) når studierne peger i

forskellige retninger, da det kan give et stort KI, der som tidligere nævnt indikerer usikkerhed. Begge

tilfælde kan være mulige årsag til det usikre resultat hos Bowler et al. (2010). Udover at de fire studier,

som analysen baserer sig på, alle har et lavt deltagerantal (fra 10-12 deltager), blander analysen

desuden betingelser, der forestilles at have en stressreducerende effekt (fx en gåtur i grønne

omgivelser) med betingelser, hvor aktiviteten i sig selv har en forøgende effekt på kortisolniveauet

(en løbetur). Da forskning viser, at vi producerer mere kortisol, når vi anstrenger os fysisk (Hill et al.

2008), synes det problematisk, at Bowler et al. (2010) inkluderer et studie hvor aktiviteten som testes

i naturen, er én der i sig selv fremmer fysiologiske stressmål. At natureksponeringen i dette studie

fører til stressforøgning fra baseline til post, kan ses som mulig forklaring på det brede KI, som

overlapper 0.

Da aktiviteten i sig selv altså kan være yderst betydningsfuld for udfaldet, anses det for problematisk,

at metaanalysen sammenligner studier med betingelser der modarbejder hinanden. Dette understreger

tidligere pointe om, at selvom der er foretaget et systematisk review og metaanalyse, der har størst

statistisk styrke, vil denne styrke altid afhænge af kvaliteten af de inddragede studier, ud fra de

opstillede inklusions-og eksklusionskriterier. 1. og 2. nedslagspunkt har demonstreret en vis tvivl om

kvaliteten i Bowler et al. (2010).


42 / 70

3. Placebo effekt

Der er nu argumenteret for to mulige forklaringer på, at Bowler et al. (2010) ikke finder, at naturen

har en stressreducerende effekt, på trods af at adskillige enkeltstudier, samlet i de usystematiske

reviews alle peger i retningen af en effekt. Det synes dog også rimeligt at belyse muligheden for, at

denne uoverensstemmelse i resultaterne skyldes metodologiske svagheder i de studier, som finder en

effekt, og derved risikerer at finde en effekt som ikke alene kan tilskrives naturen.

I Bowler er al (2010) tolkes stresspåvirkningen som tidligere nævnt, ud fra fysiologiske målinger

imens de to usystematiske reviews henviser til studier med blandede typer af målinger, heriblandt

subjektive selvrapporteringer. Demonstreret i kommende citat, påpeger Bowler et al. (2010) en

potentiel stor bias forbundet med at anvende selvrapporteringer til måling af naturens effekt, da det

forestilles, at mange mennesker har en forudindtaget formodning om, at naturen har en positiv

påvirkning på dem:

”..it cannot be ruled out that findings may have been affected by

participants’ pretest opinions/beliefs on the likely effects of a natural

environment rather than any actual changes in their mental health or well-

being” (s. 8).

Af den grund synes det problematisk, ikke at basere konklusioner vedr. naturens effekt på stress, som

minimum på en kombination af subjektive og objektive målinger. Særligt kan studier med crossover

design, hvor samme deltagere tester begge betingelser ved fx først at teste urbane miljøers effekt og

senere naturens effekt efter stresspåvirkning, forestilles at virke gennemskuelige for deltagerne.

For at undgå, at en given fundet effekt skyldes deltagernes forventning til at det, at komme ud i grønne

områder vil lindre deres stressniveau, foreslås studier, der fokuserer på at blinde deltagerne. Dette

kunne fx være en procedure, hvor en gruppe deltagere efter at have udført en stressende opgave bliver

bedt om at købe en sodavand i en kiosk, som kræver at deltageren går gennem et grønt område, der

opfylder PETs kriterier (fx en skov) sammenlignet med en aktiv kontrolgruppe, hvor ruten til kiosken

er i urbane omgivelser (fx et villakvarter). Ved at manipulere med intentionen, forestilles det, at man

kan neddrosle deltagerens potentielle forventningseffekt.

Som følge af en nærmere undersøgelse af de inkluderede studier i Maller et al. (2005) og Berto et al.

(2014), ses det dog, at studierne overvejende inkluderer fysiologiske målinger på stress, hvilket gør,

at sandsynligheden for, at placebo (alene) forklarer uoverensstemmelserne vurderes at være lav.


43 / 70

4. Forskellige referencer

En anden, og eventuelt mere sandsynlig forklaring på de uoverensstemmende fund i Bowler et al.

(2010) og de usystematiske narrative reviews, kan potentielt ligge i at de to reviews refererer til

forskellige studier.

Som specialet allerede har været inde på, foretages udvælgelsen af studier i Maller et al. (2005) og

Berto et al. (2014), uden en systematisk gennemgang af litteraturen, hvilket kan resultere i at studier,

som ikke støtter forfatterens ønskede pointe (at naturen har en stressreducerende effekt) ikke

inddrages, eller at de studier, som inddrages ikke er af særlig høj kvalitet, da der ikke er foretaget

nogen kvalitetssikring. Begge dele kan være mulig årsag til, at konklusionen fra de usystematiske

reviews, ikke er blevet bekræftet af Bowler et al. (2010), der systematisk har indsamlet empiri på

baggrund af opstillede inklusions- og eksklusionskriterier, for at sikre kvaliteten af studierne. Når

man ser nærmere på hvilke studier, de respektive forfattere har baseret deres analyser på, ses det

tilmed, at der ikke er en eneste genganger i de studier, der refereres til i hhv. Bowler et al. (2010),

Maller et al. (2005) og Berto et al. (2014), hvilket kan tolkes som en sandsynlig forklaring på, at de

ikke finder det samme.

Trods uvisheder omkring både kvalitet og at de usystematiske reviews refererer til et selekteret udvalg

af empirien, bør det alligevel påpeges, at Maller et al. (2005) dog refererer til 9 studier, Berto et al.

(2014) til 10 studier, sammenlignet med kun 4 studier med få deltagere i Bowler et al. (2010). Da

Bowler et al. (2010) desuden kan kritiseres for at sammenligne studier, der udligner hinandens effekt,

bør metaanalysens resultater, trods en generelt højere statistisk styrke, blive fortolket med visse

forbehold. Omvendt har Bowler et al. (2010) opstillet en række kriterier, der har til formål at sikre

kvaliteten af de inkluderede studier. Såfremt disse kriterier er hensigtsmæssigt opstillet, og altså

frasorterer studier med dårlig kvalitet og ikke studier, hvis kvalitet med fordel kan bidrage til

forskningen, bør man omvendt være kritisk overfor, at ingen af de inkluderede studier i de

usystematiske reviews har kunnet opfylde disse kriterier.

Opsamling på PETs empiriske belæg

Som nævnt har den empiriske gennemgang påvist usikkerheder omkring PETs belæg, da der både ses

indikationer der peger for og imod teoriens antagelser om naturens stressreducerende effekt. Det er

fundet, at en valid undersøgelse af naturens mulige stressreducerende effekt afhænger af om 1) der i

udgangspunktet er stress at reducere? 2) der er statistisk power til at detektere effekten og betingelser

i proceduren der udligner hinanden? 3) der er kontrolleret for deltagernes forventning til effekten? 4)


44 / 70

undersøgelsen er af tilstrækkelig kvalitet til, at vi kan stole på resultatet? Struktureret af disse fire

nedslagspunkter, har nærværende afsnit kunnet bidrage med forklaringer på resultatet, med henblik

på at belyse begrænsninger både i de usystematiske reviews og metaanalysen af Bowler et al. (2010).

Med udgangspunkt i de omtalte begrænsninger i Bowler et al. (2010), som gør, at man kan stille sig

kritisk overfor metaanalysens validitet, synes det endnu ikke rimeligt at konkludere, at PET ikke har

empirisk belæg, når adskillige studier med mange deltagere har påvist det modsatte.

3.5. Delkonklusion

Kapitel 2 og 3 har samlet set kunnet bidrage til en teoretisk og empirisk undersøgelse af naturens

psykologiske effekter. En central pointe ses ved, at konklusionerne i de forskellige reviews i høj grad

afhænger af deres respektive fokus (fx affekt, opmærksomhed), inklusions- og eksklusionskriterier

samt kvaliteten af de inkluderede studier. Dette betyder både, at man som læser kan få forskellige

indtryk af hvilken effekt naturen har og at der kan være mulige effekter, som ikke berøres. Med

udgangspunkt i kapitlets gennemgang af usystematiske og systematiske reviews, ses der særligt

empirisk dokumentation for, at natureksponering er i stand til at forøge positive affekter og

vitalitetsfølelser samt reducere adskillige negative affekter såsom angst og tristhed. Der ses ydermere

teoretisk argumentation for, at naturen er i stand til at reducere stresstilstande og udtrætning af MO,

dog endnu med usikkert empirisk belæg. Dette skyldes en række metodologiske udfordringer

forbundet med at skulle teste teorierne empirisk, bl.a. pga. heterogenitet. Desuden kan dette have

relation til antagelsen i kapitel 2 om, at teorierne kan være svære at teste empirisk, da de både er

overordnede (skelner fx ikke mellem aktiviteterne foretager i naturen) og anvender abstrakte

beskrivelser af fx miljøkarakteristika som menes at have en effekt ”moderat kompleksitet”, ”en vis

dybde”. Således har kapitel 2 og 3 endvidere kunnet bidrage med at identificere områder, hvor

teorierne kan have brug for revision og særligt specifikation. Særligt foreslås en videreudvikling af

MO som begreb, da vi endnu mangler viden om, præcis hvilken del af menneskets MO, naturen

potentielt kan restituere.

4. NATUREKSPONERING I BEHANDLING AF DEPRESSION

Nærværende kapitel har til formål at vurdere, hvorvidt natureksponering bør anvendes i behandlingen

af depression, og således at besvare problemformuleringens anden del. Diskussionen tager

udgangspunkt i allerede gennemgået teori og empiri som diskuteres overfor depression. Som


45 / 70

fundament til denne vurdering, indledes kapitlet med en selekteret redegørelse for depression og den

nuværende behandling.

4.1. Depression - karakteristik og behandling

Diagnosekriterier

I Danmark benyttes diagnosemanualen ICD-10 (WHO, 2011), men nærværende afhandling vil tage

afsæt i de diagnostiske kriterier fra DSM-IV (APA, 2009). Dette skyldes, at størstedelen af den

eksisterende forskning og derved også empirien som refereres til i opgaven, anvender

diagnosekriterierne på depression fra DSM-IV (betegnet Major Depressive Disorder). Der ses stor

overensstemmelse mellem DSM-IV og ICD-10, som overordnet refererer til samme symptomer med

forskellige formuleringer. En forskel på de to manualer ses dog bl.a. ved, at DSM-IV kræver at

minimum fem symptomer skal opfyldes for, at tilstanden karakteriseres som en depression, hvor det

er nok at opfylde fire i ICD-10 (WHO, 2011, APA, 2009).

Depression er primært karakteriseret ved en dysfunktionel emotionel regulering og vedvarende

negativ affekt. Lidelsen ses dog generelt ved en konstellation af både emotionelle, kognitive,

fysiologiske og adfærdsmæssige symptomer, der bl.a. inkluderer nedsat selvværd, følelse af skyld,

søvnforstyrrelser, suicidal idedannelse, psykomotorisk hæmning eller hvileløs indre uro samt tænke-

og koncentrationsvanskeligheder (APA, 2009). En depression, kan vise sig på mange måder, og både

antallet og intensiteten af symptomer varierer meget fra person til person (Gerlach, 2014). Med

udgangspunkt heri inddeles depressionens sværhedsgrad i let, moderat og svær (APA, 2009).

Kognitive vanskeligheder

En lang række forskning peger på, at de emotionelle vanskeligheder er tæt forbundet til kognitive

svækkelser og deficits hos personer med depression (fx Nolen-Hoeksema et al., 2008, 2011, Videbech

et al., 2010). Ifølge Gotlib & Joorman (2010) ses særligt to forskellige maladaptive kognitive

tendenser hos personer med depression. Den ene er kognitive vanskeligheder, der involverer

problemer med koncentrationen som bl.a. skyldes svækkelser i arbejdshukommelsen og de

eksekutive funktioner. Den anden er, på trods af kognitive svækkelser, en hyppig tendens til at

koncentrere sig om negative, selv-fokuserede tanker og forøget genkaldelse af erindringer, der

bekræfter disse tanker. Denne tankeproces omtales af Nolen-Hoeksema et al. (2011) som rumination,

og betegner et mentalt fænomen, hvor tankerne passivt og repetitivt kredser om samme

problemstilling, uden at nærme sig en løsning eller bearbejde følelserne (Nolen-Hoeksema et al.


46 / 70

1997). Forskning har vist at rumination både vedligeholder og forværrer depressive symptomer og

kan derfor siges, at være en særlig kraftfuld prædiktor for depressionen (fx Nolen-Hoeksema, 2000 i

Mezo et al., 2012).

Blandt teorier, der præsenterer en forklaring på processerne bag depression, er teorien resource-

allocation hypothesis, der bygger på en antagelse om, at mængden af ressourcer tilgængelig for

kognitive opgaver er begrænset og at depression enten optager eller funktionelt reducerer disse

ressourcer (Ellis & Ashbrook, 1988 i Gotlib & Joorman, 2010). Teorien foreslår, at ruminative

tankeprocesser svækker evnen til, at præstere på kognitive opgaver, ved at fange opmærksomheden

og kræve kognitive ressourcer bl.a. i arbejdshukommelsen, som i stedet kunne anvendes på andre

kognitive opgaver. Arbejdshukommelsen har en central funktion i at hæmme distraktioner af både

eksterne og interne stimuli (Nolen-Hoeksema et al., 2011). Når arbejdshukommelsens

hæmningsmekanismer er svækkede, har personen færre ressourcer til, at kontrollere hvad disse

anvendes på, og arbejdshukommelsen er ikke i stand til at hæmme ruminative tanker, der opretholder

den negative affekt (Davis & Nolen-Hoeksema 2000, Joormann & Gotlib 2008). Sagt på en anden

måde, er individet svækket i evnen til at korrigere ruminationens negative tankestrøm, fordi en sådan

korrektion ville kræve højere kognitive processer (fx at anskue en situation fra et nyt perspektiv) med

ressourcer, som ikke er tilgængelige. Rumination bevirker således, at en stor mængde ressourcer

anvendes på, at processere emotionelt materiale, der ofte er irrelevant for den aktuelle opgave,

personen befinder sig i og som opbruger ressourcer, der gør det vanskeligt formålsfuldt at engagere

sig i andre indsatskrævende kognitive processer, som fx problemløsning (Levens, Muhtadie, Gotlib,

2009).

Rumination ses altså at vedligeholde den depressive og kognitivt svækkede tilstand, da ruminationen

”stjæler” kognitive ressourcer, som ville kunne hjælpe personen ud af den ruminative tankegang.

Stress

Længerevarende stress anses for at være en væsentlig årsag til udvikling af depression og mange

deprimerede oplever ligeledes stress (fx Gerlach et al. 2014, Beute & Yvonne, 2017; Holsboer, 2000).

Ifølge Nolen-Hoeksema (2011) ses dette ved neurologiske studier, der finder at depression er

associeret med et kronisk højere niveau af stresshormonet kortisol. Dette betyder både, at personer

med depression oplever, at deres kroppe overreagerer på stress og bruger længere tid på at returnere

til deres normalfunktion som følge af en stressor, sammenlignet med personer, der ikke er


47 / 70

deprimerede. Forhøjet kortisol menes at hæmme væksten af nerveceller i hippocampus, der bl.a.

forvalter individets indlæring og hukommelse og skaber dysfunktion i hypothalamus, som kan

medføre kropslige symptomer såsom rastløshed, urolig søvn og vedvarende træthed samt

spisevægring (Gerlach et al., 2014).

Depression er således både en alvorlig og invaliderende lidelse, der desuden jf. kapitel 1 er hyppig

forekommende. Ifølge Psykiatrifonden (Gerlach, 2014) nedsætter depression, mere end noget andet,

livskvaliteten og belaster både den enkelte, familien, arbejdspladsen og samfundet. Af den grund kan

det argumenteres, at effektiv behandling af lidelsen bør være af særlig høj prioritet.

Nuværende behandling

Der findes på nuværende tidspunkt en lang række interventioner til at behandle depression, der er

rettet mod forskellige mekanismer. Nogle af de hyppigst anvendte, med størst empirisk

dokumentation er kognitiv adfærdsterapi (herefter KAT), der primært søger at skabe bedring ved at

ændre negative tankemønstre og medicinsk behandling, der bl.a. regulerer kortisolniveauet.

Uanset interventionsform, er det langt fra alle personer, der behandles for depression, der får det

bedre. Metaanalyser indikerer at ved både psykoterapeutisk og medicinsk behandling, opnår kun 2/3

af de deprimerede en behandlingsrespons, svarende til en delvis reduktion i symptomer (Siegle et al.,

2008). Endvidere ses det, at kun 1/3 opnår vedvarende bedring, hvor personens funktionsniveau er

tilbage på det oprindelige og hvor der opleves få og milde symptomer (Siegle et al., 2008). Desuden

ses det som tidligere nævnt, at op imod 75 % oplever tilbagefald på et senere tidspunkt i livet

(Kessing, et al, 2004 i Nolen-Hoeksema, 2011).

Da det ses, at en stor del af de personer der modtager behandling, ikke bedres eller kun bedres delvist,

samtidig med, at bedringen for mange ikke er vedvarende, vurderes det særlig relevant at undersøge

mulighederne for, at optimere den nuværende interventionspraksis overfor depression.

4.2. Bør natureksponering anvendes i behandlingen af depression?

4.2.1. Introduktion

Ifølge Beute & Yvonne (2017) anses vores oplevelser og emotioner for at være situeret i de steder vi

opholder os i løbet af dagen. Dette menes at skabe en uadskillelig forbindelse mellem velvære og

vores fysiske omgivelser. Som følge af specialets teoretiske og empiriske gennemgang af naturens

effekt, ses der stærke indikationer på, at natureksponering er i stand til at forøge både positiv affekt


48 / 70

og energi samt nogle indikationer på, at kunne forbedre kognitive funktioner og stress. Da depression

som nævnt karakteriseres ved kognitive forringelser, nedsat energi og vedvarende negativ affekt,

synes de empiriske fund i udgangspunktet at pege på, at naturen kan besidde potentialer til at fremme

mentalt helbred hos deprimerede. Før det kan konkluderes om naturen derfor bør anvendes i

behandlingen, er der dog adskillige forhold der bør overvejes, primært som følge af specialets

hidtidige fokus på at undersøge naturens effekt på en rask population. For at vurdere om naturen

meningsfuldt kan anvendes i depressionsbehandling, vil det i afsnittet blive nærmere undersøgt,

hvorvidt naturen tyder på, at have samme effekt på deprimerede. Vurderingen vil blive foretaget ud

fra et teoretisk og et empirisk perspektiv, som løbende vil blive suppleret med andre studier, som i

modsætning til tidligere gennemgået studier, specifikt tester personer med depression.

4.2.2. Et teoretisk perspektiv på inddragelse af natureksponering

I nærværende afsnit vil både PET og ART blive anvendt til at vurdere, hvorvidt der er belæg for at

antage, at naturen vil bidrage positivt i depressionsbehandling. Før perspektivet undersøges nærmere,

bør det først og fremmest påmindes, at begge teorier har nogle teoretiske uklarheder i form af

ukonkrete beskrivelser og har mødt svingende empirisk støtte. Af flere årsager synes det dog relevant

at forsøge at forfølge de to teoriers respektive ideer: Hvad angår ART har studier endnu ikke

systematisk undersøgt teorien ud fra ARTs egne præmisser, og der ses betydelige mangler ved

studierne inkluderet i Ohly et al. (2016). Ift. PET ses det både at adskillige studier har påvist

signifikante stressreducerende effekter (Maller et al., 2005) og at de kun fire studier, Bowler et al.

(2010) bygger sin konklusion på, også har betydelige mangler, bl.a. at testningen fortages på ikke-

stressede deltagere. Ved at forfølge teoriernes idéer om naturens påvirkning, kan ART og PET

bidrage til hypoteser om, hvordan naturen antageligt påvirker personer med depression og derved

hvorvidt man bør inddrage naturen i behandling af personer med netop denne lidelse.

2.2.2.1. Kan naturen reducere rumination?

Som nævnt ses de kognitive vanskeligheder hos deprimerede ved tænke- og

koncentrationsvanskeligheder, der kan skyldes svækkelser i arbejdshukommelsen og eksekutive

funktioner ofte relateret til rumination. ART har identificeret MO til, på flere måder, at være

afgørende for optimal kognitiv funktion, da den som nævnt er tæt forbundet til arbejdshukommelsen

og de eksekutive funktioner. Teorien antager at naturlige miljøer er særligt rige på stimuli (fx en


49 / 70

solopgang eller havet), der fremmer blid fascination, som giver målrettede

opmærksomhedsmekanismer mulighed for at restituere. Med udgangspunkt i en umiddelbar

sammenhæng mellem de kognitive funktioner, naturen antages at påvirke og de, som er udfordret ved

depression, foreslås en hypotese om, at natureksponering via opmærksomhedsrestituering vil kunne

skabe bedring inden for netop disse funktioner.

Hypotesen hviler dog på en antagelse om, at personer med depression har samme kognitive

forudsætninger som andre mennesker, men pga. depressionen bruger sin opmærksomhedskapacitet

uhensigtsmæssigt. En anden antagelse, der ville være i uoverensstemmelse med hypotesen, kunne

være at mennesker med depression, biologisk set har dårligere opmærksomhedsfunktioner end andre

mennesker og at dette har medvirket til lidelsens udvikling. Såfremt den depressive person havde en

opmærksomhed, der af natur var dårligere, ville denne ikke kunne ”opfyldes” ifølge ART ved

natureksponering. Hvis individet omvendt ikke har en grundlæggende fejl i opmærksomheden, men

oplever vanskeligheder pga. rumination, da vil naturen have større potentiale, fordi der vil være noget

at ”genopfylde”. Den fremsatte hypotese forestilles således kun at referere til deprimerede, der ikke

besidder et grundlæggende deficit. Da ARTs teoretiske fundament, beskæftiger sig med

opmærksomheden, kan teorien desuden siges at have bedst forklaringsværdi overfor de kognitive

aspekter af depressionen og kan ikke nødvendigvis sige noget direkte om andre dele af depressionen,

såsom de fysiologiske symptomer. Kaplan & Kaplan (1989) beskæftiger sig, som nævnt hverken

specifikt med depression eller rumination, men ved en nærmere undersøgelse af de mekanismer

hvorigennem ART mener, naturen har en effekt, ses en mulig hypotese om, at natureksponering vil

kunne reducere rumination.

Hypotesen tager sit udgangspunkt i den tidligere nævnte resource-allocation hypothesis som antager,

at mængden af ressourcer tilgængelig for kognitive opgaver er begrænset og at depression enten

optager eller funktionelt reducerer disse ressourcer. Dette ses ved, at depressive har svækkede

hæmningsmekanismer i arbejdshukommelsen, som gør, at personen i lavere grad selv kan kontrollere

hvad han/hun anvender sine ressourcer på og derved kan finde det vanskeligt, at hæmme uvelkomne

ruminerende tanker. Rumination nedsætter endvidere arbejdshukommelsens funktionsniveau, ved at

fange personens opmærksomhed og kræve kognitive ressourcer i arbejdshukommelsen, der menes at

være begrænset. Da svækkede funktioner i arbejdshukommelsen, ikke er i stand til at hæmme

rumination og rumination samtidig kendetegnes ved at nedsætte arbejdshukommelsens ressourcer,

har dette karakter af en selvopretholdende proces. Da rumination tilmed dækker over negative selv-

fokuserede tanker, forestilles dette at bidrage til forklaringen på, at depression er kendetegnet ved at


50 / 70

fastholde individet i en tilstand af negativ affekt.

Således synes der at være fremkommet en tydelig forbindelse mellem de kognitive funktioner, som

MO er tilknyttet og de områder, som bl.a. grundet rumination ses at være svækket ved depression.

MO menes at være tæt forbundet til arbejdshukommelsen ved at bidrage med hæmningskontrol for

distraherende stimuli, således at individet kan fokusere på noget viljebestemt. Ruminative tanker kan,

grundet deres påtrængende og uønskede karakter, ses som indre distraktioner, som deprimerede finder

det vanskeligt at hæmme, pga. kognitive svækkelser og svækkelser i hæmningsmekanismerne i

arbejdshukommelsen. Man kan på baggrund heraf forestille sig, at personen vil blive i bedre stand til

at kontrollere og hæmme disse distraherende, påtrængende tanker hvis hæmningsmekanismerne

styrkes. Da disse hæmningsmekanismer ifølge ART varetages af individets MO, og denne antages at

blive styrket ved natureksponering, virker det som en sandsynlig antagelse, at natureksponering vil

kunne bidrage til at reducere rumination. Denne hypotese om rumination som mulig

forandringsmekanisme vil i det følgende blive nærmere undersøgt.

Undersøgelse af hypotesens gyldighed

ART beskæftiger sig som nævnt ikke specifikt med personer der lider af depression, og det empiriske

belæg for teorien, tester overvejende raske personer, som korttidsudtrættes. Af den grund vides det

derfor reelt ikke, om den forestillet effekt på MO også gør sig gældende for deprimerede personer.

Der kan imidlertid forstilles to mulige scenarier.

På den ene side kan det forestilles, at naturens påstået effekt i mindre grad gør sig gældende hos

deprimerede, da de kan være mere rigide i deres tankemønstre (jf. rumination, Nolen-Hoeksema,

2011) og derved er sværere at påvirke. En potentiel udfordring for personer med depression i at opleve

den restituerende påvirkning ses først og fremmest ved, at første trin i restitueringsprocessen jf. ART

er at indgå i omgivelser, der giver en følelse af at være væk. Denne følelse betegner som tidligere

nævnt en tilstand hvor individet distancerer sig psykisk fra bl.a. det mentale indhold, som personen i

hverdagen retter sin opmærksomhed mod. På trods af ARTs påstand om, at naturen er rig på

karakteristika, der kan fremme denne følelse, forestilles det alligevel at personer med depression, som

oplever en høj grad af rumination, har sværere ved at distancere sig fra sine tanker end raske personer.

Dette skyldes, at rumination som nævnt i afsnit 4.1. betegner et tankemæssigt adfærdsmønster,

hvorved en person repetitivt og opmærksomt fokuserer på samme problemstilling uden at handle på

situationen. Når individet grundet svækkede hæmningsmekanismer i arbejdshukommelsen har


51 / 70

vanskeligt ved at nedbringe ruminationen, kunne man forestille sig, at naturens restituerende effekt,

kan være sværere at opnå for deprimerede, der antageligt har vanskeligere ved, at opleve følelsen af

at være væk.

Hvis ikke dette er tilfældet, kunne en anden potentiel mulighed ligge i, at natureksponering kan

bidrage med samme eller om muligt endnu større fordele for personer med depression, da de jf.

symptomerne i højere grad end raske oplever kognitiv ressourcemangel. Man kan således forestille

sig, at deprimerede kan have mere brug for restituering af de kognitive funktioner. Kaplan (1995)

påstår selv, at individer som oplever højere grad af opmærksomhedsudtrætning kan opnå større

fordele ved interaktion med naturen.

Et fåtal af studier har hidtil undersøgt naturens effekt på personer med depression, men enkelte studier

viser dog empirisk støtte til antagelsen om, at naturen har en effekt på deprimerede. Et eksempel

herpå ses ved Berman et al. (2012), der undersøger naturens effekt på personer med depression

sammenlignet med et tidligere foretaget studie med samme procedure og raske personer (Berman et

al., 2008). I studiet deltog 20 personer med depression, hvis humør og hukommelseskapacitet blev

målt efter en 50 minutter lang gåtur i naturlige omgivelser sammenlignet med en gåtur i urbane

omgivelser. Deltagerne blev bedt om, at tænke på nogle erindringer af uløste negative begivenheder

for at fremme rumination før gåturen. Efter gåturen blev både hukommelse og humør målt og begge

effektmål viste signifikante forøgelser som følge af gåturen i natur- sammenlignet med urbane

omgivelser (målt ved øget hukommelse og positiv affekt og reduceret negativ affekt). Særligt

interessant for nærværende problemstilling er, at effektstørrelsen viste sig at være 5 gange så stor som

ved raske individer, når resultaterne sammenlignes med Berman et al. (2008). Dette kan indikere, at

naturen ikke blot har en positiv effekt, men også at denne er betydelig større ved deprimerede. Studiet

er dog begrænset ved kun at måle den umiddelbare effekt af en enkelt eksponering, men lignende

konklusioner ses i et behandlingsstudie af Gonzalez et al. (2009), som har målt effektens varighed

efter gentagende eksponeringer.

I studiet medvirkede 18 personer med depression i et 12 uger langt terapeutisk program i naturen.

Man fandt, at depressionssymptomerne og graden af rumination faldt signifikant som følge af

behandlingen (p<.001) og var klinisk relevant for 72 % af deltagerne, samtidig med at deres MO steg

(dog ikke signifikant: p=0.06). Bedringen forblev signifikant tre måneder efter behandlingen og de

reducerede symptomer korrelerede stærkt med graden, hvoraf deltagerne fandt, at naturen fangede

deres opmærksomhed. Da Gonzalez et al. (2010) er et behandlingsstudie, vides det dog ikke om


52 / 70

ruminationen alene kan tilskrives natureksponeringen eller også skyldes programmets aktiviteter i

naturen. Selvom effekten desuden ikke blev sammenlignet med traditionelle behandlingsformer, og

vi derfor ikke kan vurdere effekten overfor disse, kan de to studier dog bidrage med foreløbige

empiriske indikationer på, at naturen reelt har en positiv effekt på deprimerede. En effekt der endda

er påvist at være større end hos raske deltagere (Berman et al. 2012). Dette kunne antyde at

natureksponering vil kunne reducere snarere end fremme rumination og derfor vil kunne bidrage til

behandlingen af deprimerede.

På dette tidlige stadie vides det endnu ikke, hvad det ville betyde at inddrage naturen i terapien, men

en mulig forestilling kunne være, at dét at komme ud i naturen, ville kunne hjælpe klienter, der er

præget af så meget rumination, at de har svært ved at komme med ord i terapien. Da hypotesen antager

at dette kunne hjælpe klienten til bedre at hæmme rumination og fokusere på det psykologiske

arbejde, forestilles dette at kunne skabe bedre forudsætninger for terapien.

Det kunne også forestilles, at jævnlig natureksponering blev implementeret som supplement til de

nuværende tilbud til lette depressioner. Hvis afsnittets fremsatte hypotese holder, ville dette potentielt

kunne modvirke rumination, som i bedste fald ville forebygge udvikling af sværere depressionsgrader

og evt. behovet for længerevarende terapiforløb og medicinsk behandling.

Begrænsninger

Afsnittets fremsatte hypotese er begrænset ved, at argumentationen foregår på et overordnet niveau,

og bør tages med forbehold for, at kognitive funktioner er forbundet i en kompleks intern

sammenhæng. Da der desuden tidligere er påpeget et behov for en nærmere undersøgelse af MO som

begreb og hvilke kognitive funktioner, naturen præcist går ind og påvirker i den mulige

restitueringsproces (afsnit 3.4.1.), må hypotesen nødvendigvis blive præsenteret med disse forbehold.

Da det i samme afsnit dog foreslås, at naturen sandsynligvis påvirker den del af MO, som har med

arbejdshukommelsen at gøre, synes dette i god overensstemmelse med den fremsatte hypotese om, at

en mulig mekanisme hvorigennem naturen påvirker depression er via rumination.

For at teste om hypotesen møder empirisk støtte mangler vi altså 1) specificering af MO som begreb,

mhp. hvilke specifikke kognitive områder naturen antageligt påvirker (er det arbejdshukommelsen?)

2) RCT Studier der undersøger om rumination falder som følge af en simpel natureksponering

sammenlignet med en urban eksponering, og om graden af rumination korrelerer med oplevelsen af,

at naturen fanger opmærksomheden.


53 / 70

Opsamling

Der er i afsnittet fremsat en hypotese om, at deprimerede personer, som følge af rumination og

svækkelser i arbejdshukommelsens hæmningsmekanismer, kan drage fordel af natureksponering,

hvorved MO jf. ART menes at blive restitueret. Da MO antages at bidrage med hæmningskontrol til

arbejdshukommelsen, kan man forestille sig, at restituering heraf vil kunne bidrage til, at nedbringe

rumination, ved at styrke svækkede kognitive funktioner. Hypotesen påstår ikke at natureksponering

virker på depression i det hele taget, men præsenterer en antagelse om, at en virkningsmekanisme

kan være gennem ruminationen. Da forskning peger på, at rumination både vedligeholder og

forværrer depressionen, kan denne hypotese potentielt bidrage med væsentlige implikationer for

praksis.

2.2.2.2. Kan naturen reducere depressionsrelateret stress?

På baggrund af depressionslidelsens karakteristika og PET har nærværende afsnit til formål at

undersøge hvorvidt en potentiel stressreducerende effekt ved naturen, ville kunne bidrage positivt i

depressionsbehandling. Spørgsmålet tager sit udgangspunkt i en umiddelbart iagttaget forbindelse

mellem PETs idé om naturens evne til at reducere stresstilstande og at personer med depression ofte

menes at have forhøjet stressniveau (Nolen-Hoeksema 2011). Dette betyder både, at de oplever en

kropslig overreaktion på stress og bruger længere tid på at returnere til deres normale kortisol-niveau

i mødet med en stressor (fx en krævende opgave på arbejdet) sammenlignet med personer, der ikke

er deprimerede. Forhøjet stressniveau betegner en ubehagelig fysisk og psykisk tilstand, som bl.a.

kan medføre forhøjet angst (Nolen-Hoeksema, 2011), søvnproblemer og vanskeligheder med at

slappe af og tænke klart (Gerlach et al. 2014), som alle ses hyppigt forekommende hos deprimerede

(APA, 2009). Dette gør, at naturens antaget effekt kan have vigtige implikationer for behandlingen

af lidelsen. En foreløbig antagelse kunne være, at hvis natureksponeringen effektivt kan reducere

stress hos deprimerede, vil dette potentielt kunne bidrage til bedre nattesøvn og derved bedre

modstandsdygtighed overfor stressorer i hverdagen, fx krav på arbejdspladsen eller konflikter i

familien.

Da PET bidrager med et teoretisk fundament, der beskæftiger sig specifikt med stress, kan teorien

siges at have bedst forklaringsværdi overfor denne psyko-fysiologiske del af depressionen, som

mange menes at opleve (Nolen-Hoeksema, 2011). Teorien kan derved ikke nødvendigvis sige noget

om hvorvidt naturen kan skabe forandring i andre aspekter af depression såsom suicidale tanker.


54 / 70

Når man vælger, at forfølge PETs idé om naturen som stressreducerende setting, bør man ligesom

ved ART have for øje, at teorien og dets empiriske belæg ikke beskæftiger sig specifikt med kliniske

grupper. I det følgende vil det derfor blive undersøgt, hvorvidt der er belæg for at antage, at den

stressreducerende effekt ligeledes gør sig gældende hos personer med depression.

På den ene side kan man, ud fra PETs idé om at bymiljøer i modsætning til naturen, kræver kognitive

vurderinger at færdes i, forestille sig at den mindre krævende natur repræsenterer en mere kompatibel

setting for deprimerede, der i forvejen anvender en stor del tankevirksomhed på fx rumination. Da

man kan forestille sig, at være bedre balance mellem den deprimeredes ressourcer og de

miljømæssige krav virker det sandsynligt, at naturen ville kunne lette, snarere end vedligeholde og

potentielt forværre stress hos disse personer. Dette synes i overensstemmelse med PETs antagelse

om, at naturens effekt er endnu større for personer med højere stressniveau, hvilket som tidligere

nævnt ofte forekommer ved depression.

På den anden side beskæftiger PET sig med den umiddelbare stressreduktion i interaktionen med

miljøet. Modsat ovenstående argument, kan man forestille sig, at der er forskel på hvor hurtig og hvor

stor en umiddelbar stressreduktion, der kan opnås afhængig af om individet 1) oplever en akut

stresstilstand pga. en aktuel belastning (fx eksamen) eller 2) om stresstilstanden er kronisk og udviklet

som følge af flere års belastende livsbetingelser, som ofte ses ved depression (Nolen-Hoeksema,

2011). Man kan forestille sig, at det er sværere at ændre stresstilstande, der er udviklet gennem lange

perioders belastninger end kortvarige, akutte stresstilstande. Denne potentielt vigtige skelnen kan

man savne en stillingtagen til i PET, som i denne forbindelse anses at være noget generel og

overordnet.

For at undersøge nærmere, om en mulig forandringsmekanisme ved natureksponering kan være

gennem stressreduktion, vendes blikket nu mod empiriske fund på området. Kun enkelte studier ses

hidtil at have undersøgt naturens mulige stressreducerende effekt på deprimerede, hvoraf særligt to

studier synes at være interessante.

Det første er Beute & Yvonne (2017), der undersøger effekten af hverdagseksponering for natur på

27 mennesker med forskellige grader af depression (let-moderat-svær) sammenlignet med en ikke-

deprimeret kontrolgruppe (n=32). Studiet tager udgangspunkt i PETs antagelser og måler naturens

effekt på oplevet affekt og stressniveau. I 6 dage udfyldte deltagerne 9 spørgeskemaer dagligt om

deres aktuelle affekter og stresstilstande og en tjekliste, med forskellige items opdelt i kategorierne

naturlige (fx græs) og ikke-naturlige (fx bil). Selvom studiet fandt, at de sværest deprimerede personer

havde størst effekt af natureksponeringen, og signifikant større grad af positiv affekt sammenlignet


55 / 70

med kontrolgruppen, fandt de ikke nogen signifikante forskelle på stress. Ud fra dette studie, er det

altså ikke muligt, at støtte hypotesen om stressreduktion som forandringsmekanisme i depression.

Studiet ses dog at have betydelige begrænsninger, der indsnævrer dets egentlige forklaringsværdi. Et

eksempel ses ved at stress måles som en funktion af eksponering for natur-elementer, hvilket

muliggør at deltagerne under rapporteringen, samtidig kan have stået i deres køkken og multi-tasket

med madlavning og børnepasning dog med udsigt til en lille forhave med græs. En sådan

”interaktion” med natur kan man stille sig skeptisk overfor, er det samme som den PET foreslår som

stressreducerende. Dette skyldes bl.a. at teorien overvejende beskæftiger sig med

landskabskarakteristika (fx dybdeniveau) og ikke med enkelte naturelementer såsom et blad.

Et studie, som derimod kan siges at have anvendt en natureksponering i større overensstemmelse med

PET, er foretaget af Kim et al. (2009). Studiet undersøgte effekten af KAT på deprimerede foretaget

i skoven (n=23) sammenlignet med KAT foretaget indendørs (n=19) og en kontrolgruppe (TAU) i

medicinsk behandling (n=21). Efter 4 ugers behandling ses det at 61 % af deltagerne i

naturbetingelsen havde bevæget sig under den kliniske grænse for depression (under 8 på Hamilton

Rating Scales for Depression). Dette var en signifikant større andel end de som blev behandlet med

KAT i indendørs omgivelser (21%) og medicinsk (5 %). Særligt interessant for dette perspektiv er,

at resultaterne desuden viste en signifikant større stressreducerende effekt hos deltagerne i natur-

betingelsen, målt ved kortisol og det parasympatiske nervesystem forbundet til stress. Dette antyder

for det første, at naturen både kan have en betydelig effekt på deprimerede og for det andet, at denne

effekt rent faktisk kan være relateret til stressreduktion. Det er dog vanskeligt at sige noget om den

kausale sammenhæng, da det ikke kan vides om reduktionen af stressniveauet er en fysiologisk

refleksion af en symptomatisk forbedring af depressionen, fx grundet reduceret rumination (jf. afsnit

2.2.2.1), eller om reduktion af stressniveauet direkte kan tilskrives natureksponeringen. En måde at

komme dette nærmere vil være, at måle forandringer gentagne gange over tid, for at undersøge, om

den ene effekt (fx stress) indtræder før den anden (fx reduktion i rumination) eller omvendt. Hvis

stressniveauet falder før der ses forbedringer i andre effekter, vil dette indikere, at stressreduktion kan

være en mekanisme, hvorigennem naturen kan skabe bedring hos deprimerede.

Der synes således både at være teoretiske argumenter for og imod at deprimerede vil opleve betydelig

stressreduktion ved natureksponering samtidig med, at kun få studier hidtil har testet dette empirisk.

Vi mangler endnu viden om, hvorvidt en eventuel stressreducerende effekt af natureksponering på

deprimerede ses at være betydelig og vedvarende nok til, at stå som argument for en inddragelse af


56 / 70

naturen i depressionsbehandling. Derudover mangler vi viden om, hvad det i praksis ville betyde for

personer med depression at få reduceret deres stressniveau. Med reference til kapitel 1 som belyser

stressfremmende tendenser i vores aktuelle livsstil og at længerevarende stress forøger risikoen for at

udvikle depression, kunne en mulig hypotese med udgangspunkt i PET være, at jævnlig

natureksponering kunne virke (tilbagefalds)forebyggende, for mange byboere, som generelt udsættes

for mange stressorer i hverdagen. I så fald kunne man fx forestille sig, at klienter anbefales jævnlig

natureksponering som en del af hverdagen efter afsluttet behandlingsforløb. Aktuelt ses der dog for

store empiriske og teoretiske uklarheder forbundet med, at vurdere at naturen vil kunne bidrage med

at reducere stress hos deprimerede og derfor bør anvendes i behandlingen.

Opsamling

Opsummerende kan teorierne ART og PET siges, at bidrage med argumentation for to mulige

forandringsmekanismer hvorigennem naturen potentielt påvirker personer med depression. Den ene

er gennem restituering af MO, som forestilles at kunne bidrage til at reducere rumination, og den

anden er gennem reduktion af et forhøjet stressniveau, som mange deprimerede oplever. Der synes

på nuværende tidspunkt at være størst belæg for hypotesen om rumination.

At få en forståelse for forholdet mellem natur og psykisk helbred vil kunne bidrage med en

specificering af hvem der kan drage størst fordel af eksponeringen. Der ses dog at være stor udfordring

i at identificere de specifikke mekanismer bag naturens påvirkning på depressive, da flere

mekanismer kan være samvirkende. Hvorvidt effekten skyldes forbedrede opmærksomhedsevner,

stressreduktion, noget tredje eller en kombination, det ved vi endnu meget lidt om.

4.2.3. Et empirisk perspektiv på inddragelse af natureksponering

Den tidligere empiriske gennemgang af naturen psykologiske effekt, synes imidlertid at bidrage med

indikationer til vurderingen af, om naturen bør inddrages i behandlingsøjemed. Dette skyldes en

interessant iagttagelse af, at der, hvor man har fundet virkningsfulde effekter af natureksponering hos

raske individer, i høj grad er overlappende med de symptomer, der er tilstede ved depression. Fx viser

tidligere gennemgåede metaanalyser, at natureksponering både er i stand til at reducere negative

affekter, tristhed og træthed. Alle disse synes at have relation til depression, der som nævnt viser sig

ved vedvarende negative følelser, øget trætbarhed og tanker om meningsløshed og selvmord.

Desuden viser empirien tegn på, at naturen kan forøge positiv affekt og vitalitet. Vitalitet betegner en

oplevelse af fysisk og mental energi, som relaterer sig til entusiasme og følelsen af, at være i live. Høj


57 / 70

grad af vitalitet er desuden blevet defineret, som en tilstand med lav grad af depressionssymptomer,

hvilket synes plausibelt, da vitalitet på mange måder synes at beskrive depressionens modsætning

både i forhold til affekt og energiniveau (Ryan et al. 2010).

Uden endnu at vide, om naturen påvirker deprimerede på helt samme måde som raske mennesker,

kan en formodning være, at samme effekter gør sig gældende for deprimerede. Såfremt dette er

tilfældet og naturen altså potentielt kan sætte ind på områder, der er særlig påvirket hos deprimerede,

forestilles dette i bedste fald at bidrage til, at nedsætte symptomer og modarbejde depressive

processer. Dette forestilles endvidere at virke fremmende for effekten af behandlingen. En anden

formodning kunne være, at natureksponering vil kunne virke tilbagefaldsforebyggende ved at virke

præventivt imod depressionen, særligt ved at fremme positive affekter såsom vitalitet, der ofte ses

fraværende ved depression.

Flere forhold, synes dog særligt at begrænse de empiriske resultaters forklaringsevne overfor

depression. Fx vides det ikke, om det er muligt på samme måde som ved raske fx at fremme positiv

affekt, vitalitet og mindske tristhed hos personer der pga. lidelsen, oplever en lang række internt

forbundne symptomer, der fastholder personen i den depressive tilstand. Den endnu sparsomme,

eksisterende empiri med deprimerede, peger dog på, at natureksponering både kan medvirke til at

reducere depressionssymptomer (fx Gonzalez et al. 2010, Beute & Yvonne, 2017) og at naturen kan

have endnu større effekter hos deprimerede end raske (fx Berman et al., 2012). Det virker dog endnu

uvist, hvor stor en effekt en eventuel symptomlindring (som jo desuden heller ikke behandler

lidelsens bagvedliggende problematikker) ville have både i øjeblikket og for behandlingseffekten på

sigt. Dette leder os hen til en anden begrænsning ved den eksisterende empiri, nemlig manglende

viden om varigheden af de fundne effekter.

Selvom den empiriske undersøgelse på tværs af målgrupper og settings har kunnet påvise stærke

indikationer på, at kontakt med naturlige miljøer er associeret med adskillige positive effektmål,

baseres dette på studier, der overvejende undersøger den akutte, situationelle effekt af

natureksponeringen. Det vil i langt de fleste tilfælde betyde studier, der fx viser at kontakt med natur

kan have adskillige positive effekter umiddelbart som følge af eksponeringen i den specifikke setting

der undersøges. Da der endnu mangler viden om varigheden af effekterne, kan det imidlertid ikke

blot antages, at resultater vedr. den umiddelbare effekt er direkte overførbar til viden om en

længerevarende effekt (fx vedvarende reduktion af negativ affekt). Et eksempel på et studie, der måler


58 / 70

effektens varighed er tidligere omtalte Gonzalez et al. (2010), der fandt en signifikant reduktion i

depressionssymptomer vedholdt tre måneder efter et naturbaseret behandlingsprogram. Resultaterne

kan umiddelbart antyde, at den fundne effekt af behandlingen i naturen var vedvarende, men det

fremgår ikke i hvilket omfang deltagerne har været eksponeret for natur efter behandlingens

afslutning. Derved vides det ikke, om effektens varighed skyldes natureksponeringen i

behandlingsforløbet eller om deltagerne har opholdt sig i naturen efter behandlingen. Hvis

sidstnævnte er tilfældet, kan opfølgningen i stedet være et udtryk for, at effekten vedligeholdes ved

gentagne ophold i naturen og giver således indikationer på, at jævnlig natureksponering har potentiale

til at virke tilbagefaldsforebyggende. Derudover kan det antages at effektens varighed også delvist

skyldes elementer i behandlingsprogrammet, hvilket endvidere reducerer studiets forklaringsevne.

For at teste effektens varighed, bør man foretage RCT studier hvor én gruppe eksponeres for naturen

og en kontrolgruppe fx opholder sig i byen. Efterfølgende bør det måles om den eventuelle

situationelle effekt af natureksponeringen (fx positiv affekt) forsat er signifikant større end

kontrolgruppens efter fx en uge eller 14 dage. Dertil bør der kontrolleres for, om deltagerne har

opholdt sig i naturen efter eksperimentet.

Særligt ét studie ses dog at bidrage med indikationer på, at naturen fordelagtigt vil kunne anvendes i

behandling af depression, nemlig det tidligere nævnte koreanske studie af Kim et al. (2009). Studiet

finder, en signifikant større behandlingseffekt af KAT, når terapien foregår i skoven sammenlignet

med indendørs. Forfatteren konkluderer deraf, at et naturmiljø er i stand til at øge effekten af både

psykoterapeutisk og medicinsk behandling af depression. Studiet har visse begrænsninger, såsom en

lille sample størrelse og at deltagerne ikke blev blindet hvilket gør, at effekten potentielt kan være

påvirket af placebo (jf. afsnit 3.4.2). Desuden vides det ikke, om resultatet kan overføres direkte til

danske forhold, da McMahan & Estes (2015) finder, at landet hvori natureksponeringen finder sted,

modererer effekten (dog ved positiv affekt). På trods heraf synes det alligevel interessant, at studiet

viser indikationer på, at anvendelse af naturen som terapeutisk setting, rent faktisk ser ud til at fremme

effekten af KAT og psykofarmaka, som aktuelt er nogle af de førende behandlingsformer til

depression. Med udgangspunkt heri kan et interessant forskningsspørgsmål være, om terapi foretaget

i naturen vil kunne nå nogle af de klienter, som ikke oplever tilstrækkelig effekt af de nuværende

behandlingsformer. En nærmere undersøgelse heraf, ville det kræve studier foretaget i Danmark med

flere deltagere og et design som det i Kim et al. (2009), hvor samme behandlingsform afprøves

indendørs og i naturen.


59 / 70

Opsamling

Det empiriske perspektiv kan siges, at bidrage med argumenter både for og imod naturens anvendelse

i depressionsbehandling. Der ses empiriske antydninger af, at naturen påvirker mennesker på måder,

som antageligt ville kunne reducere depressionssymptomer og fremme positive affekter. Vi synes

dog at mangle viden om, hvilken effekt disse påvirkninger egentligt vil have på deprimerede i praksis.

Dette skyldes, at antagelsen overvejende tager udgangspunkt i studier, der måler den situationelle

effekt af kortidseksponering på raske personer, og der kun eksisterer et begrænset antal studier med

deprimerede som population. At gå fra fund der refererer til situationelle effekter (fx negativ affekt)

af eksponeringen til at sige at det kan generaliseres til en langvarig reduktion af negativ affekt hos

deprimerede, der er alligevel et stykke vej. I forhold til dette ved vi endnu meget lidt. Enkelte studier

indikerer dog, at naturen generelt kan nedbringe depressionssymptomer (fx Gonzalez et al., 2010) og

et enkelt behandlingsstudie (Kim et al. 2009) har peget på et særligt lovende potentiale i at fremme

effekten af den eksisterende behandling, ved at anvende naturen som fysisk ramme for terapien.

4.3. Delkonklusion

Kapitlet har ud fra to perspektiver forsøgt at foretage en vurdering af, hvorvidt naturen bør anvendes

i depressionsbehandling. Der er fremsat teoretiske hypoteser om, at naturen kan virke på depression

ved at reducere stress og rumination samt en empirisk hypotese om, at naturen vil kunne fremme

positive affekter og reducere visse depressionssymptomer. Adskillige studier har endvidere fundet

betydelige effekter af natureksponering på depression. Det ses, at vi mangler teoretisk viden om MO

som begreb og præcis hvilke kognitive funktioner denne påvirker samt betydningen af en evt.

stressreducerende effekt hos deprimerede. Vi mangler desuden empirisk belæg for de to teoretiske

hypoteser og empirisk viden om den længerevarende effekt af natureksponering samt, om de fundne

effekter på raske personer ligeledes ses på deprimerede. På trods af disse uvisheder, står vi dog samlet

set med et lovende potentiale for at inddrage naturen i behandlingen, og en identifikation af hvilken

teoretisk og empirisk viden vi mangler, for at komme det nærmere.

5. IMPLIKATIONER FOR PRAKSIS OG FREMTIDIG FORSKNING

Dette afsnit bidrager med en perspektiverende vurdering af, hvilke praktiske implikationer for det

kliniske felt omkring depressionsbehandling, der kan udledes af denne afhandling og hvad der bør

undersøges i fremtidige studier.


60 / 70

Da det naturpsykologiske felt er spirende, men endnu må anses for at være relativt nyt, menes behovet

for fremtidig forskning at være stort. Nærværende speciale har derfor løbende bidraget med, at

identificere nogle konkrete områder, hvor viden endnu synes mangelfuld. Der vurderes fx endnu at

være uklart, hvorvidt naturen er i stand til at restituere stresstilstande og udtrætning af MO.

Der vurderes ikke på dette tidlige stadie, at være viden nok, til at lave egentlige guidelines for en

implementering af naturen, men opgaven har forsøgt løbende at opstille nogle hypoteser om hvordan

naturen ville kunne indarbejdes før, under og efter traditionel psykologisk behandling. En

opsummering af nogle af de talrige muligheder ses ved 1) indretningen af terapilokale med natur-

elementer, fx planter og naturbilleder som bl.a. forestilles at have en beroligende effekt på klienten,

2) anvendelse af naturen som terapeutisk setting, 3) integrering af naturen i hjemmearbejde fx ifbm.

adfærdsaktivering, 4) Anbefaling af jævnlig natureksponering efter endt behandling for at forebygge

tilbagefald.

Til hver anvendelsesmulighed forestilles der, at knytte sig visse fordele og udfordringer. Fx virker

det åbenlyst at mindre interventioner såsom at placere grønne planter og naturbilleder i et terapilokale

er nemmere at implementere og forbundet til færre potentielle udfordringer end interventioner, der

kræver organisatoriske og praktiske forandringer, såsom at foretage terapisessioner udendørs.

Det kan dog også antages at være tilsvarende mindre effektfuldt, at placere billeder i et terapilokale

end at blive eksponeret for den virkelige natur.

Ifølge Lisbeth Lund (2016), som forsker i mulighederne for terapeutisk arbejde i naturlige områder,

er psykologer fortsat tilbageholden med, at inkludere naturen i deres arbejde. Forskning i psykoterapi

peger på, at dette skyldes manglende viden om præcist hvordan naturlige miljøer kan være effektive,

for hvem og i hvilken slags etisk og professionel rammesætning (Lund, 2016). Som følge af specialets

teoretiske og empiriske undersøgelse, vurderes det næste naturlige skridt mod en mulig udvikling af

de nuværende behandlingsformer, derved at være en undersøgelse af naturens inddragelse fra et

praktisk perspektiv. Fx bør der tages stilling til håndteringen af udfordringer såsom tavshedspligt;

klientens tryghed til at åbne sig og vise følelser i et offentligt rum; opretholdelse af den professionelle

relation i neutrale omgivelser; naturen som dynamisk og uforudsigelig setting. Disse udfordringer

kan diskuteres overfor praktiske fordele ved naturen, såsom sansestimulering; fysisk aktivitet; en

mere demokratisk og fri terapeutisk setting; større frigørelse fra en kategorisering, som nogle

terapeutiske settings kan være forbundet til (fx Ambulatorium for mani og depression).


61 / 70

Ved at anvende naturen i psykoterapeutisk behandling, kan man argumentere for, at der skabes

muligheder for et bredere terapeutisk repertoire, som kan bruges til at fremme positive

forandringsprocesser hos personer med depression. Dette skyldes teoretiske og empiriske

indikationer på, at naturen er i stand til at igangsætte psykiske forandringsprocesser i menneskets

affekter, kognition og stressniveau blot ved eksponering. Således forestilles det, at denne foreløbige

evidensbaserede viden, på sigt kan bidrage med nye muligheder for at tilgå psykologiske

problemstillinger, og derved flere muligheder for at for at hjælpe klienterne. Naturen kan således ikke

blot ses som mulig setting for terapi, men ligeledes et psykologisk redskab der, såfremt det vurderes

relevant for den enkelte klient, kan tages i brug. Hvis terapeuten fx oplever, at en klient med

depression har meget svært ved at motivere sig selv til overhovedet at komme ud af sit hjem, kan det

forestilles at være nyttigt at anvende nogle terapisessioner i naturen for at fremme adfærdsaktivering,

i stedet for blot at opfordre til det. Naturinddragelsens nye muligheder vil i bedste fald kunne fremme

effekten af allerede etablerede behandlingsformer, som det ses ved Kim et al. (2009), og nedbringe

antallet af non-respondere og tilbagefald. Et interessant og centralt spørgsmål til fremtidig forskning

kunne derfor være, om den nuværende behandlingseffekt kan forøges ved inddragelse af naturen og

på hvilken måde denne bør inddrages (fx før, under eller efter terapi) for at opnå den største effekt.

Til at besvare dette mangler vi dog endnu meget viden, hvilket bl.a. skyldes, at en central udfordring

i specialet har været, at der hidtil foreligger meget begrænset empiri med deprimerede som

subpopulation. Af den grund anbefales det, at fremtidig forskning fokuserer på, specifikt at undersøge

naturens påvirkning på personer med depression.

Opsamling

Inddragelse af natureksponering i klinisk praksis tilføjer nye muligheder som potentielt kan fremme

forandringsprocesser for klienter med depression. For at nå nærmere en sådan udvikling af den

traditionelle terapiform, foreslås bl.a. en nærmere empirisk udforskning af, hvilke

virkningsmekanismer der ligger bag naturens psykologiske effekt hos deprimerede, samt

undersøgelser af praktiske forhold forbundet med en implementering af naturen i klinisk praksis.


62 / 70

6. KONKLUSION Nærværende specialeafhandling har ved en dybdegående undersøgelse af teorierne ART og PET samt

relevante metaanalyser bidraget med en forståelse for, hvordan natureksponering påvirker

menneskers mentale tilstand. Undersøgelsen har vist tydelige indikationer på overvejende positive

påvirkninger på mange effektmål, der potentielt kan have afgørende betydning for menneskers

velvære. Dette ses ved empirisk dokumentation for, at natureksponering er i stand til at forøge

positive affekter, ro og vitalitetsfølelser samt reducere adskillige negative affekter såsom tristhed,

angst og vrede. Der ses ydermere teoretisk argumentation for, at naturen er i stand til at reducere

stresstilstande og restituere MO, dog med usikker empirisk opbakning. Ved en nærmere undersøgelse

heraf, er mulige årsager blevet identificeret, hvormed der ses adskillige metodologiske udfordringer,

herunder at de relativt få studier som foreligger, ikke tester teorierne ud fra egne antagelser og ofte

ses at have høj grad af heterogenitet.

Afhandlingen peger på, at natureksponering kan være særlig relevant for personer med depression.

Med ART og PET som udgangspunkt har afhandlingen bidraget med to hypoteser om

forandringsmekanismer hvorigennem naturen forestilles at kunne skabe forbedring for personer med

depression. Disse foreslås at være gennem hhv. stressreduktion og rumination, hvor argumentationen

for rumination som mulig mekanisme foreløbig vurderes, at have størst forklaringsværdi. Det er dog

på samme tid illustreret, hvor meget vi endnu ikke ved, da en nævneværdig begrænsning er en mangel

på empiriske studier der tester personer med depression. Dette ville kunne have støttet op om eller

udfordret afhandlingens fremsatte hypoteser.

Kaster man et overordnet blik på den eksisterende forskning og teori peges der dog overvejende på,

at natureksponering vil kunne bidrage med vigtige påvirkninger til personer med depression. Det

vurderes, at vi endnu er et stykke fra med sikkerhed, at kunne sige, at naturen vil være et effektivt

supplement til de nuværende behandlingstilbud, men det tyder på, at naturen samlet set har et lovende

potentiale til at fremme mentalt helbred hos personer med depression. Nærværende

specialeafhandling håber derfor at have bidraget med en klarlægning af relevant materiale, som kan

inspirere til fremtidig forskning og udvikling af det kliniske felt med inddragelse af naturen.


63 / 70

7. LITTERATURLISTE Annersted, M. & Währborg, P. (2011). Nature-assisted therapy: Systematic review of controlled and

observational studies. Scandinavian Journal of Public Health, 39: 371-388

APA. (2009). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4. ed., text rev. ed.).

Washington, DC: American Psychiatric Association.

Falk JH, Balling JD (2009) Evolutionary influence on human landscape preference. Environment and

Behavior 42: 479493

Baumeister, R. F. (2000). Ego depletion and the self’s executive function. In A. Tesser & R. B. Felson

(Eds.), Psychological perspectives on self and identity (pp. 9–33). Washington, DC: American

Psychological Association.

Beute, Femke; Kort, Yvonne (2017): The natural context of wellbeing. Ecological momentary

assessment of the influence of nature and daylight on affect and stress for individuals with depression

levels varying from none to clinical. In: Health & place 49, S. 7–18. DOI:

10.1016/j.healthplace.2017.11.005.

Berger, R. (2008). Nature Therapy – Developing a Framework for Practice. A Ph.D. School of Health

and Social Sciences. University of Abertay, Dundee

Berman, M. G., Jonides, J., & Kaplan, S. (2008). The cognitive benefits of interacting with nature.

Psychological science, 19(12), 1207-1212.

Berman, M. G., Kross, E., Krpan, K. M., Askren, M. K., Burson, A., Deldin, P. J, Kaplan, S., Sherdell,

L. Gotlib, I. H., Jonides, J. (2012) Interacting with nature improves cognition and affect for

individuals with depression. Journal of Affective Disorders

Berto, R. (2014). The Role of Nature in Coping with Psycho-Physiological Stress: A Literature

Review on Restorativeness. Behavioral sciences, 4, 394–409.


64 / 70

Berto, R. (2005). Exposure to restorative environments helps restore attentional capacity. Journal of

Environmental Psychology, 25, 249-259.

Bowler DE, Buyung-Ali LM, Knight TM, Pullin AS. A systematic review of evidence for the added

benefits to health of exposure to natural environments. BMC Public Health [Internet]. 2010; 10: 456.

Bratman G, Hamilton JP, Hahn K, Daily G, Gross J. (2015) Nature experience reduces rumination

and subgenual prefrontal cortex activation. PNAS, 112 (28), 8567–8572

Burns, G. W. (1998). Nature Guided Therapy: Brief Integrative Strategies for Health and Well-

Being, PA: Brunner/Mazel.

Davis, R.N., & Nolen-Hoeksema, S. (2000). Cognitive inflexibility among ruminators and

nonruminators. Cognitive Therapy & Research, 24, 699–711.

Ellis, HC.; Ashbrook, PW. Resource allocation model of the effects of depressed mood states on

memory. In Gotlib, I. H. & Joormann, J.(2010): Cognition and Depression: Current Status and Future

Directions. NIH Annu Rev Clin Psychol. 2010 April 27; 6: 285–312.

doi:10.1146/annurev.clinpsy.121208.131305.

Eysenck & Keane (2010) Cognitive Psychology - A Student's Handbook. Taylor & Francis Ltd.

Field, A. P. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics: And sex and drugs and

rock 'n' roll (Fourth edition ed.). Los Angeles: Sage.

Paltved-Kaznelson, C. (2009) Natur i generationer. Danmarks naturfredningsforening. TNS Gallup

Gerlach J (red) (2014) Depression – symptomer årsager og behandling. 2. udgave, 1. opslag.

Psykiatrifonden.


65 / 70

Gonzalez MT, Hartig T, Patil GG, Martinsen EW, Kirkevold M. Therapeutic horticulture in clinical

depression: a prospective study of active components. Journal of Advanced Nursing.

2010;66(9):2002-13.

Gotlib, I.H. and Joormann, J. (2010) Cognition and depression Current status and future directions.

Annual Review of Clinical Psychology, 6, 285-312

Grahn, P. (2007) Alnarp Rehabilitation Garden: possible health effects from the design, from the

activities and from the therapeutic team i: Thompson, C.W., Aspinall,P., Bell, P. (2010) Innovative

Approaches to Research Excellence in Landscape and Health. Routledge

Hartig, T., Mang, M., & Evans, G.W. (1991). Restorative Effects of Natural Environmental

Experiences. Environment and Behavior, 23(1), 3-26.

Hartig, T., Mitchell, R., de Vries,S. Frumkin, H. (2014) Nature and Health. Annu. Rev. Public Health

2014. 35:207–28

Hartig T, Staats H (2006) The need for psychological restoration as a determinant of environmental

preferences. J Environ Psychol 26:215–226

Hagger, M. S., Wood, C., Stiff, C., & Chatzisarantis, N. L. D. (2010). Ego depletion and the strength

model of self-control: a meta-analysis. Psychological Bulletin, 136, 495–525.

Herzog, T. R., Chen, H. C. & Primeau, J. S. (2002). Perception of the restorative potential of natural

and other settings. Journal of Environmental Psychology, 22 (3), 295-306.

Hill, E. E., Zack, E; Battaglini, C; Viru, M; Viru, A; Hackney, A C (2008) Exercise and circulating

cortisol levels: the intensity threshold effect. Journal of Endocrinology Investigations. 31(7): 587-91.

Holsboer, F. (2000) The Corticosteroid Receptor Hypothesis of Depression.

Neuropsychopharmacology, 23, 477-501.


66 / 70

Hopman, R. (2016) Measuring cognition in nature: An exploratory study using

electroencephalography. ProQuest LLC

Hougaard, E. (2008) Evidenskravet i psykoterapi: Kan der tilvejebringes metodologisk stringent

evidens for psykoterapiens virkning? Psyke & Logos, 2008, 29, 100-125

Isaacs AJ, Critchley JA, See Tai S, Buckingham K, Westley D, Harridge SDR, Smith C, Gottlieb JM

(2007) Exercise Evaluation Randomised Trial (EXERT): a randomised trial comparing GP referral

for leisure centre-based exercise, community based walking and advice only. Health Technol Assess

2007, 11:10.

Joormann J, Gotlib IH. Updating the contents of working memory in depression: interference from

irrelevant negative material. J Abnorm Psychol 2008; 117: 182–92. [PubMed: 18266496]

Kaplan, S. (1995) The Restorative Benefits of Nature: Toward an Integrative Framework. Journal of

Environmental Psychology, 15, 169-182

Kaplan, S. and Berman, M.G. (2010) Directed Attention as a Common Resource for Executive

Functioning and Self- Regulation. Perspectives on Psychological Science, 5, 43-57.

Kaplan, R. & Kaplan, S. (1989). The experience of nature: a psychological perspective. Cambridge

University Press.

Kellert, S. R & Wilson, E. O (1993), The Biophilia Hypothesis. Washington D.C: Island Press.

Kessler, r. C., & bromet, e. J. (2013). the epidemiology of depression across cultures. Annual Review

of Public Health, 34, 119–138.

Kim W, Lim SK, Chung EJ, Woo JM. The effect of cognitive behavior therapy-based psychotherapy

applied in a forest environment on physiological changes and remission of major depressive disorder.

Psychiatry Investig. 2009;6(4):245-254.


67 / 70

Kuo, F. E. (2001) Coping with poverty: impacts of environment and attention in the inner city.

Environment and Behavior 33,

Larsen, R. J., & Buss, D. M. (2010). Personality psychology: Domains of knowledge about human

nature (4th Edition). New York: McGraw-Hill. Newman

Lederbogen, F., Kirsch, P., Haddad, L., Streit, F., Tost, H., Schuch, P., et al. (2011). City living and

urban upbringing affect neural social stress processing in humans. Nature, 474, 498-501.

Levens, S. M., Muhtadie, L., and Gotlib, I. H. (2009). Rumination and impaired resource allocation

in depression. J. Abnorm. Psychol. 2009; 118(4): 757–766.

Lund, Lisbeth (2016) Reopening our Eyes to Nature - Past movements, present therapeutic

interventions and future potentials in the outdoors. Therapeutic Opportunities in the Outdoors’,

December. 2016.

Maller, C., Townsend, M., Pryor, A., Brown, P. & St. Leger, L. (2005). Healthy nature, healthy

people: ‘Contact with nature’ as an upstream health promotion intervention for populations. Health

Promotion International, 21, 45-54.

Markevych, I., Schoierer, J., Hartig, T., Chudnovsky, A., Hystad, P., Dzhambov, A.M., de Vries, S.,

Triguero-Mas, M., Brauer, M., Nieuwenhuijsen, M.J. and Lupp, G., (2017). Environmental Research,

158, pp.301-317.

Mausner, C. (1996). A kaleidoscope model: defining natural environments. Journal of Environmental

Psychology, 16, 335- 348.

McMahan, E., & Estes, D. (2015). The effect of contact with natural environments on positive and

negative affect: A meta-analysis. Journal of Positive Psychology, 10, 1-13.


68 / 70

Meagher, B. (2016) There’s No Place Like a Neurotic’s Home: Neuroticism Moderates the

Prioritization of Restorative Properties in Home Environments. Journal of Individual Differences

37(4):260-267

P. G. Mezo and R. M. Baker, (2012) “The moderating effects of stress and rumination on depressive

symptoms in women and men,” Stress and Health, vol. 28, no. 4, pp. 333–339,

Skov & Landskab (2008) Konceptmodel Terapihaven Nacadia - En model for terapihaver og

haveterapi for stressramte i Danmark., Lokaliseret d. 29. marts 2018 på: http://ign.ku.dk/terapihaven-

nacadia/forside/nacadia-konceptmodel.pdf

Nilsson, K., Sangster, M., Gallis, C., Hartig, H., de Vries, S., Seeland, K. & Schipperijn, J. (eds.)

(2011). Forests, Trees and Human Health, 309, Springer.

Nordh H, Hartig T, Hägerhäll C, Fry G (2009). Components of small urban parks that predict the

possibility for restoration. Urban Forestry and Urban Greening, 8, 225-235.

Nolen-Hoeksema, S., Morrow, J., & Fredrickson, B. L. (1993). Response Styles and the Duration of

Episodes of Depressed Mood. Journal of Abnormal Psychology, 102(1), 20-28.

Nolen-Hoeksema, S., Wisco, B. E., & Lyubomirsky, S. (2008) Rethinking rumination. Perspectives

on Psychological Science, 3(5), 400–424

Nolen-Hoeksema, S. (2011). Mood disorders and suicide. In S. Nolen-Hoeksema (Ed.), Abnormal

psychology (5. ed. ed., pp. 180-223). New York, NY: McGraw-Hill.

Nolen-Hoeksema, S. Wisco, B. E., Lyubomirsky, S. (2011). Rethinking Rumination (Ed.),

Perspectives on psychological science, 3 (5), 400-424

Ohly, H., White, M.P., Wheeler, B.W., Bethel, A., Ukoumunne, O.C., Nikolaou, V., Garside, R.,

2016. Attention restoration theory: a systematic review of the attention restoration potential of

exposure to natural environments. J. Toxicol. Environ. Health B Crit. Rev. 19 (7), 305–343.


69 / 70

Orians, G. H. & Heerwagen, J. H. (1992). Evolved responses to landscapes. In J. Barkow, L.

Cosmides & J. Tooby, Eds., The Adapted Mind: Evolutionary Psychology and the Generation of

Culture. Oxford, U.K.: Oxford University Press.

Park BJ, Tsunetsugu Y, Kasetani T, Hirano H, Kagawa T, Sato M, Miyazaki Y: Physiological effects

of Shinrin-yoku (taking in the atmosphere of the forest)–using salivary cortisol and cerebral activity

as indicators. J Physiol Anthropol 2007, 26:123-128.

Powell, L.J., Carey S. (2017) Executive function depletion in children and its impact on theory of

mind Cognition 164 (2017) 150–162

Rasmussen, K. (2017). Det foto-eliciterede interview. I J. Kampmann, K. Rasmussen, & H. Varming

(red.), Interview med børn (s. 109-126). Hans Reitzels Forlag.

Ryan, RM, Weinstein, N, Bernstein, J, Brown, KW, Mistretta, L & Gagne, M 2010, ' Vitalizing

effects of being outdoors and in nature'. Journal of Environmental Psychology, vol 30, pp. 159-168.

Seligman, M. E. P. (1971). Phobias and prepardness. Behavior Therapy, 2, 307-321.

Siegle, G. J., DeRubeis, R. J., & Hollon, S. D. (2008). Cognitive therapy versus medication for

depression: treatment outcomes and neural mechanisms. Nature Reviews Neuroscience, 9(10), 788-

796.

Stack, K. & Shultis, J. (2013) Implications of attention restoration theory for leisure planners and

managers. Leisure/Loisir Volume 37, Issue 1, February 2013, 1-16

Sundhedsstyrelsen. (2007). Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Retrieved from

København: http://www.sst.dk/~/media/6F9CE14B6FF245AABCD222575787FEB7.ashx

Tennessen, C. & Cimprich, B. (1995). Views to nature: effects on attention. Journal of Environmental

Psychology, 15, 77-85.


70 / 70

Ulrich, R. S. (1983) Aesthetic and affective response to natural environment. In I Altman & J. F

Wohlwill (Eds), Human behavior and environment: advances in theory and research. Vol 6:

Behavior and the natural environment. New York: Plenum.

Ulrich, R. S., Simons, R. F., Losito, B. D., Fiorito, E., Miles, M. A. & Zelson, M. (1991). Stress

recovery during exposure to natural and urban environments. Journal of Environmental Psychology,

11, 201-230.

Videbech, P. Kjølbye, M., Sørensen, T. Vestergaard, P. (2010). Psykiatri. En lærebog om voksnes

psykiske sygdomme. 4. udgave.3. opslag. FADLs forlag, Kbh.

White, M., alcock, I., Wheeler, B. and Depledge, M. (2013a). Would you be happier living in a

greener urban area? a fixed-effects analysis of panel data. Psychological Science, 23: 920–928.

WHO. (2011). WHO ICD-10 - psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser: klassifikation og

diagnostiske kriterier (1. i.e. ny udgave ed.). Kbh.: Munksgaard Danmark.

WHO, 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/en/.

Wilson, E.O. (1984). Biophilia. Harvard University Press, Cambridge.

Documents

G N g / = 1 = # J W N - studerende.au.dk · problem. De omfattende samfundsmæssige og personlige omkostninger relateret til depression De omfattende samfundsmæssige og personlige