G6PD Deficiencia: Distribución Global, variantes genéticas y Terapia primaquina

Abstracto

Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD) es una anormalidad enzimática hereditaria potencialmente patógeno y, al igual que otros polimorfismos de glóbulos rojos humanos, es particularmente frecuente en países históricamente endémicas de malaria. La extensión espacial de la malaria por Plasmodium vivax se solapa ampliamente con la de la deficiencia de G6PD; por desgracia, el único fármaco autorizado para la cura y prevención de recaídas radical de P. vivax, primaquina, puede provocar anemia hemolítica severa en individuos con deficiencia de G6PD. Este

capítulo repasa el pasado y los datos actuales de esta asociación farmacogenética único, que se está convirtiendo cada vez más importante como varias naciones consideran ahora las estrategias para eliminar la transmisión de la malaria en vez de controlar la carga de su clínica. Deficiencia de G6PD es un trastorno muy variable, en términos de la heterogeneidad espacial en la prevalencia y variantes moleculares, así como sus interacciones con P. vivax y primaquina.

Consideración de factores que incluyen aspectos de la fisiología básica, diagnóstico y clínica

Se requiere desencadenantes de hemólisis inducida primaquina a evaluar los riesgos y beneficios de la aplicación de la primaquina en diversos entornos geográficos y demográficos. Dado que las drogas anticaida hemoliticamente tóxicos serán probablemente las únicas opciones terapéuticas para la próxima década, es evidente que tenemos que entender en la deficiencia

de G6PD profundidad y primaquina-hemólisis inducida para determinar las estrategias terapéuticas seguras y efectivas para superar este obstáculo y lograr la eliminación de la malaria

1. INTRODUCCIÓN

Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD) es una enzima expresada de forma ubicua que tiene un papel de limpieza en todas las células, y es particularmente crítico para la integridad y el funcionamiento de los glóbulos rojos (GR). El gen G6PD tiene muchos alelos mutantes que implican una disminución de la actividad de la enzima, que expresan el fenotipo deficiente en G6PD. Este rasgo se ha generalizado en muchas poblaciones humanas en los que varios de los mutantes subyacentes alelos están presentes en las frecuencias polimórficas variables. La deficiencia de G6PD afecta selectivamente los glóbulos rojos, por dos razones. En primer lugar, las mutaciones más conocidas causan una disminución de la estabilidad de la enzima, y ya que estas células no tienen la capacidad de sintetizar proteínas, el nivel de la enzima disminuye a medida que envejecen las células durante su vida útil 120 días en circulación. En segundo lugar, los glóbulos rojos son sumamente sensibles al estrés oxidativo de los agentes oxidantes exógenos en la sangre, así como los radicales de oxígeno generados continuamente a medida que los ciclos de hemoglobina entre sus formas desoxigenadas y oxigenados. Cuando la actividad de G6PD es deficiente, tienen una menor capacidad para soportar el estrés, y por lo tanto el riesgo destrucción (hemólisis).

Afortunadamente, la gran mayoría de los sujetos deficientes de G6PD no tienen manifestaciones clínicas y la condición permanece asintomática hasta que se exponen a un factor

desencadenante hemolítica. Durante siglos, el gatillo conocida más común de hemólisis ha sido habas y favismo sigue siendo un problema de salud pública en las zonas donde estos son un alimento común y la deficiencia de G6PD es prevalente. Sin embargo, un disparador hemolizante de gran importancia para la salud pública contemporánea es la primaquina antimalárico, un medicamento clave para el control de la malaria como el único tratamiento autorizado en contra (i) las etapas hepáticas recidivantes de Plasmodium vivax - hipnozoitos - que se convierten en estado latente en los hepatocitos infectados y posteriormente reactivan infecciones de la sangre-etapa, y (ii) las etapas de sangre sexuales de todas las especies de Plasmodium. Desde su introducción, la primaquina se ha convertido en un importante desencadenante de hemólisis de drogas en individuos con deficiencia de G6PD, haciendo de este un paradigma de la farmacogenética. Este capítulo se centra en el uso de primaquina como hypnozoitocide en P. vivax. El complejo problema de su uso como gametocytocide de malaria por Plasmodium falciparum no se considera más aquí: revisiones detalladas de la eficacia y seguridad de una dosis única de primaquina bloquea la transmisión se ha realizado recientemente por el grupo de revisión de la evidencia de la OMS primaquina (Recht et al., 2012) y en una revisión Cochrane.

La prevalencia generalizada de la deficiencia de G6PD en las poblaciones en las zonas endémicas de malaria ha dificultado el uso de esta droga, a pesar de su gama única útil de propiedades terapéuticas. Uno de los objetivos de estudiar defciencia G6PD es aumentar el acceso a la primaquina. Optimización de uso de primaquina implica la entrega de la droga de una manera tal como para mantener su actividad terapéutica contra los

parásitos, mientras que la reducción del riesgo para los individuos con deficiencia de G6PD.

En este artículo examinamos la base de conocimientos y las interacciones entre los diferentes componentes de esta relación (el gen G6PD humano, el parásito y la droga). Todos estos elementos deben tenerse en cuenta al sopesar los riesgos y beneficios de poner este valioso fármaco para trabajar. Examinamos estos factores en el contexto histórico de su desarrollo - el descubrimiento de la deficiencia de G6PD haber sido atado a las primeras investigaciones en la primaquina, y consideremos las lagunas de conocimiento importantes que se mantienen a pesar de seis décadas de uso continuo de este medicamento. Mucho trabajo se realizó en mediados del siglo XX para mejorar las opciones de quimioterapia para el tratamiento de P. vivax, en particular contra su forma recurrente. Este capítulo comienza revisando esos primeros experimentos, afirmando por qué la deficiencia de G6PD parece ser un obstáculo importante en la terapéutica inevitablemente hypnozoitocidal. Examinamos lo que se conoce acerca de G6PD - la enzima, sus mutaciones y la genética de poblaciones. Luego consideramos cómo este problema está siendo o puede ser gestionado en el marco de los objetivos actuales para la eliminación de la malaria. Esto nos lleva a sugerir medidas que deben adoptarse para avanzar en una nueva era en la que la deficiencia de G6PD impide ya no en serio el tratamiento de la infección por P. vivax en pacientes individuales y cuando primaquina se puede utilizar en todo su potencial como una herramienta esencial para la eliminación de depósitos de P. vivax.

2. RESEÑA HISTÓRICA

2.1. favismo

La conciencia de los síntomas asociados con la deficiencia de G6PD estaba bien establecida mucho antes se entendían los mecanismos subyacentes (Beutler, 2008). Las primeras notificaciones de sospechas de la deficiencia de G6PD son de Pitágoras prohibiendo a sus estudiantes a comer habas (Vicia faba). Su fuerte aversión a estos granos de consumo habitual debe significar que favismo ya había sido reconocida como una enfermedad peligrosa; y ya que la deficiencia de G6PD es común en Grecia, es posible que él o alguno de sus seguidores puede haber sufrido de favismo, la condición hemolítica provocada por la ingestión de estos granos (Simoons, 1998). En tiempos más recientes ha habido una vasta literatura sobre

favismo. Las habas son únicos entre otros granos, ya que contienen altas concentraciones de dos glucósidos, vicina y divicina; y sus respectivos agliconas, con vicina y isouramil, son poderosos factores desencadenantes de estrés oxidativo que causa los ataques hemolíticas característicos

2.2. El camino a la primaquina

Aunque el azul de metileno fue el primer compuesto sintético utilizado con éxito para tratar la malaria aguda, nunca fue desarrollado o distribuido. La primera de estas drogas, estructuralmente derivados de azul de metileno, fue el pamaquina 8-aminoquinolina (Fig. 4.1), que llegó a ser ampliamente utilizado, y rápidamente se temía. Mientras Muelhens (1926) fue correcto al afirmar en 1926 que la producción de su laboratorio de pamaquina (comercializado como Plasmochin) era de "gran importancia" y que tendría

"efecto incalculable sobre los países de la malaria" (trad.), Con los ensayos clínicos (realizada entre el paludismo individuos infectados de origen europeo) no apoyaron sus garantías sobre su seguridad. Los únicos efectos secundarios reportados en su documento inicial había algunos casos de cianosis en los labios, las encías, la lengua y las uñas, que él no consideraba prohibitivos al uso generalizado de la droga (en retrospectiva, esto fue probablemente la cianosis causada por metahemoglobinemia). Al menos 250 informes de casos de reacciones tóxicas a pamaquina se publicaron posteriormente; estos fueron los casos de anemia hemolítica aguda (AHA), algunos con resultado de muerte (Beutler, 1959; Hardgrove y Applebaum, 1946). En 1938, la Sociedad de Naciones recomienda contra el uso de esta droga.

En 1941, ninguna droga sintética compitieron eficazmente con la quinina para el tratamiento de la malaria, y la quinina no podía proteger contra la malaria recidivante. La holandesa operó un cartel global sobre el comercio de la quinina, con un 95% de la producción proveniente de las plantaciones de árboles de quina en Java en las Indias Orientales Holandesas. La caída de las explotaciones a las fuerzas armadas imperiales japonesas a principios de 1942 obligó a los aliados a utilizar los pocos inferior drogas sintéticas disponibles, principalmente atebrina (también llamados mepacrina o quinacrina) y pamaquina (Elyazar et al., 2011). Los norteamericanos sostienen asediados a cabo en la península de Bataan y Corregidor Island, cerca de Manila (enero a abril 1942) sufrieron terriblemente por la malaria. CondonRall (1992) encapsula el significado de esto, indicando que el desastre médico que se desarrolló entre las tropas de Estados Unidos en Filipinas fue "un síntoma tanto como una causa de la derrota

militar general americano". En la región de Nueva Guinea, 1.598 soldados estadounidenses murieron a causa de las heridas sufridas en la batalla, mientras que 6.292 murieron con un diagnóstico de la malaria.

Cifras similares se registraron entre las fuerzas australianas, que sufrieron 21.600 bajas de malaria durante las mismas campañas. En Guadalcanal en las Islas Salomón en 1942, la división del Ejército de EE.UU. Americal sufrió tasas de ataque de malaria de 1,3 / persona-año (a pesar atebrina profilaxis). Más revelador, sin embargo, fue lo que le pasó a esta división cuando fueron evacuados a no maláricas Fiji para el descanso y la recuperación: la tasa de ataque de la malaria fue de 3,7 / persona-año, casi todos de la misma recaídas de P. vivax (Downs et al, 1947). La Armada de Estados Unidos estima que el 79% de los 113.774 casos registrados de la malaria eran las recaídas

A pesar de la gran demanda de la terapia anti recaída, en 1943 los EE.UU. Cirujano General retiró pamaquina para la prevención de recaídas (Oficina de theSurgeon General, 1943), debido a su toxicidad, que fue altamente significativa enalgunos individuos. Ataques hemolíticas agudas podrían ser provocados por el useof dosificación diaria pamaquina (30 mg1), con ictericia asociada, debilidad urineand oscuro debido a la anemia grave (Earle et al., 1948). Además, whenused con atebrina, sus niveles plasmáticos aumentaron 10 veces causando problemas de toxicidad graves (Baird, 2011). Esta interacción inesperada fármaco-fármaco elimina efectivamente la única opción terapéutica a la grave amenaza de recaída de la malaria. El gobierno de Estados Unidos respondió a este problema mediante el lanzamiento de uno de los mayores esfuerzos de investigación biomédica hasta ese momento. Creada en 1943, la Junta de Coordinación de Estudios

Malaria supervisó la investigación básica y clínica en más de 14.000 compuestos para actividad antimalárica (Condon-Rall, 1994). A partir de 1944, los investigadores clínicos académicos y estadounidenses fuerzas armadas médicos establecieron la capacidad para estudiar la malaria inducida en voluntarios en una serie de prisiones de los Estados Unidos (Coatney et al., 1948), y de la penitenciaría en Stateville, Illinois especializados en la evaluación de las terapias contra la recaída (Confort, 2009). Ellos apalancadas una cepa de P. vivax tomada de un soldado estadounidense infectados en Nueva Guinea en 1944, llamaron la cepa Chesson (Alving et al, 1948;. Craige et al, 1947)..

En el contexto de los ensayos clínicos, esta cepa ofrecía la ventaja de recaídas relativamente frecuentes, rápidos, y múltiples en comparación con cepas de Corea o de América del Norte, aunque también se requiere dosis de los fármacos más altas para lograr la curación radical del todo eficaz.

Un protocolo de estudio Stateville Penitenciario de 1948 los estados que participaron aproximadamente 500 voluntarios (Alving et al., 1948) a pesar de una reciente revisión de la totalidad del proyecto sugiere que miles de presos fueron inoculados en última instancia y se incluyen en los experimentos (Confort, 2009). El ambiente de la prisión muy moderno y controlada proporciona un entorno ideal para el funcionamiento de múltiples protocolos complejos que implican muchos compuestos diferentes, especialmente de 8-aminoquinolinas (Craige et al, 1948 (Alving et al, 1948).;. Earle et al, 1948;. Jones et al., 1948). El escenario estaba listo para tanto, la observación clínica cuidadosa de la AHA inducida por esta clase de compuestos. La investigación de antecedentes de los 24 candidatos 8-aminoquinolinas, una familia de fármacos cuya

eficacia antirelapse había sido demostrada por pamaquina, para la seguridad, tolerabilidad y eficacia en sujetos no sensibles a la hemólisis

se había completado en alrededor de 1949. Posteriormente, el mejor candidato, primaquina (Edgcomb et al, 1950;.. Elderfield et al, 1955), fue ampliamente utilizado en los soldados estadounidenses en la guerra de Corea (1950-1953). Por tanto, es importante entender que los 8-aminoquinolinas no fueron evaluados para una seguridad óptima en los sujetos con deficiencia de G6PD.. se buscaba una droga antimalarica. En lugar de ello, el programa del Ejército de EE.UU. después se esforzó para evaluar la seguridad de la primaquina sola en sujetos vulnerables.

Los estudios se llevaron a cabo con pamaquina para investigar las condiciones predisponentes que hicieron algunas personas particularmente vulnerables a la hemólisis. Estos sugieren que la sensibilidad pamaquina se correlacionó racial, siendo más frecuente en sujetos de origen africano (6 de 76) que los caucásicos (1 de 87) (Earle et al., 1948). Ellos también encontraron que la hemólisis era poco probable que se asocia con los niveles pamaquina plasma. Estas observaciones llevaron a los investigadores a sospechar de un "factor de predisposición" en ciertos individuos, provocada por la actuación de drogas como un "factor desencadenante" (Earle et al, 1948.); aunque encontraron carrera para ser el predictor más significativo de hemólisis cuando se considera junto con una serie de factores hematológicos y exógenos, su base genética permaneció sólo una posibilidad. De hecho, se requiere 10 años más de investigación para concentrarse en esa causa. Carson et al. (1956), que trabaja en el Stateville Penitenciario, se describe la

deficiencia de G6PD como la base de la "sensibilidad primaquina" en 1956.

El médico recién titulado, Ernest Beutler (1928-2008), fue a Stateville y participó en el trabajo innovador que caracteriza a la deficiencia de G6PD. El resto de su vida profesional prolífico y distinguido avanzó sustancialmente la comprensión de este importante trastorno (Beutler, 2009).

A la Universidad de Chicago archivos de base de datos de aproximadamente 150 publicaciones derivadas de los ensayos Stateville Penitenciario tratamiento de la malaria (http://www.lib.uchicago.edu/e/collections/sci/malaria.html). En la siguiente sección, se revisan los estudios relacionados con la deficiencia de G6PD y la tolerancia a la dosificación de primaquina eficaz. Si bien estos estudios se han celebrado como un excelente ejemplo de la experimentación humana no ético (Harcourt, 2011), su legado sigue siendo la base de P. vivax cura radical hoy.

2.3. La primaquina tolerabilidad y seguridad

Los estudios clínicos experimentales tempranos en individuos NO deficientes establecieron que era necesaria una dosis total de primaquina aproximadamente 200 mg para lograr P. vivax cura radical (Alving et al, 1953;.. Coatney et al, 1953;. Edgcomb et al, 1950). El siguiente paso fue el establecimiento de un régimen de dosificación eficaz con perfiles de seguridad aceptables. La mayoría et al. (1946) describe un régimen de 14 días de la quinina y pamaquina muy temprano en el programa de

desarrollo clínico de 8-aminoquinolina, que consideraban ser el compromiso óptimo entre la seguridad (de 3 a 7 días de dosificación vino con alto riesgo de intolerancia o toxicidad ) y funcionalidad (dosificación hasta 21 días arriesgó mal cumplimiento). Los 14 días de diario 15 mg de dosis se aplicó posteriormente a todos los candidatos 8-aminoquinolinas, por la sencilla razón de que sus índices terapéuticos eran esencialmente similares a pamaquina. El curso de la hemólisis en los sujetos con deficiencia de G6PD, con el inicio de los síntomas después de la tercera dosis, permite la retirada del tratamiento después de relativamente poca exposición a la droga. Dosis diarias más altas más de una duración más corta, aunque igualmente eficaz, se consideraron demasiado arriesgado para su uso en pacientes no controlados. El régimen de 14 días surgió antes de la deficiencia de G6PD se conoce como la base de la toxicidad más grave los 8-aminoquinolinas. Así, el compromiso incluye efectivamente pacientes defcient G6PD apantallados. De hecho, el Ejército de Estados Unidos no defender sus tropas para la deficiencia de G6PD hasta 2005. A su juicio, los regímenes de dosificación recomendados no amenazaba, en gran parte debido a la retirada de la terapia después de la exposición a bajas droga era al menos posible, y hasta 14 días de tratamiento no parece seriamente perjudicial entre las tropas afroamericanas expuestos a esa dosis.

Sensibilidad primaquina fue, sin embargo, un problema importante durante el desarrollo de la primaquina (Editorial, 1952, 1955) (aunque no impedía su licenciamiento por la Food and Drug Asociación de Estados Unidos [FDA] en 1952) y extensos estudios se llevaron a cabo en Stateville de entender este problema. Toxicidad La primaquina se investigó entre

ambos Americana voluntarios prisioneros Africana (Hockwald et al., 1952) y Europeo-Americana (Clayman et al., 1952), la comparación de la toxicidad de la primaquina con pamaquina, y evaluar la influencia de la co-administración con la quinina. Seguimiento de los experimentos se llevaron a cabo en individuos sensibles que se habían sometido hemólisis para investigar la gravedad y la toxicidad de los tratamientos a múltiples fármacos y regímenes en los mismos individuos. Aunque todos los casos de hemólisis severa recuperados sin transfusión después de la interrupción del tratamiento, la dosis más alta de 30 mg de primaquina diaria fue considerado demasiado peligroso para la administración sin la supervisión: de 110 voluntarios afroamericanos dado 30 mg de primaquina diariamente durante 14 días, cinco desarrollaron anemia severa con la gravedad comparable con la siguiente dosis equivalente de pamaquina, y hubo 17 casos de anemia leve. La reducción del horario de dosis diarias de 15 mg no provocar ningún caso de anemia severa, por lo que este se considera una dosis diaria segura; sin embargo, 12 pacientes todavía desarrollan anemia leve. La dosis de 15 mg relativamente seguro en esta población fue corroborado por otros estudios de gran escala (Alving et al, 1952;. Hockwald et al, 1952).. Se llevaron a cabo estudios de toxicidad en paralelo entre los voluntarios caucásicos. Como era de esperar, también se reportaron quejas abdominales entre otros para los regímenes de dosis altas (60, 120, 240 mg al día); no hay síntomas se reportaron con 15 mg diarios regímenes (n = 699 voluntarios caucásicos en Stateville Penitenciario), y sólo efectos secundarios leves observaron con la dosis de 30 mg. Hemólisis severa no era encontrado en este grupo de pacientes, incluso a dosis de hasta 240 mg diaria - esto contrasta

claramente con el umbral de la susceptibilidad hemolítica en los voluntarios afroamericanos.

La hemólisis en los sujetos afroamericanos sensibles primaquina se observó a ser autolimitada (Dern et al., 1954a). Etiquetado Radiochromium (51Cr) utilizado para marcar los eritrocitos sensibles y no sensibles mostró que las células mantienen la misma predisposición hemolítica a arriesgar, independientemente del estado de la hostia que se transfunden en (Dern et al., 1954b). Series cronológicas de datos a continuación caracterizan el curso de la hemólisis y encontraron un autolimitada patrón: a pesar de la continua administración de drogas en todo el hemólisis aguda inicial (que duró alrededor de una semana, momento en el que hasta la mitad de la población de células originales habían hemolizadas con Se observó la 30 mg / día de dosificación), una recuperación marcada y luego re-establecimiento del equilibrio de las concentraciones de hemoglobina. En un experimento, los sujetos con deficiencia de G6PD se les dio 30 mg de primaquina día durante 4 meses (Kellermeyer et al., 1961).

Siguiendo hematocrito mínimas alrededor de 7-10 días, estos niveles volvieron a la normalidad en una semana o así que a pesar de dosificación diaria continua con primaquina. Este ciclo de los niveles de hemoglobina refleja el porcentaje de reticulocitos en la sangre (Dern et al., 1954a). Estudios 59Fe-etiquetado de los glóbulos rojos demostraron que los glóbulos rojos única de más edad (63 a 76 días de edad vs. 8-21 días de edad) fueron susceptibles - este fenómeno dependiente de la edad condujo a los investigadores conjeturar astutamente la participación de una deficiencia de enzima (Beutler et al., 1954).

La naturaleza autolimitante de hemólisis inducida primaquina en voluntarios americanos africanos, sin embargo, no se puede generalizar a todos los pacientes con deficiencia de G6PD globalmente. No se observaron diferencias entre individuos procedentes de diferentes zonas. Los estudios de una variante de G6PD grave (variante mediterránea) en la década de 1960 mostraron incluso los reticulocitos más jóvenes a ser vulnerables a la primaquina (Piomelli et al., 1968). En otras palabras, la dosificación diaria continua daría lugar a pérdidas progresivamente más pronunciadas de RBC y, presumiblemente, la muerte si no interrumpido. La existencia de estas variantes altamente vulnerables, en contraste con el tipo africano relativamente no amenazante (variante A-), impone riesgo de resultados fatales con la aplicación desenfrenada de primaquina en las poblaciones donde las variantes no se conoce el carácter de G6PD localmente frecuente. La seguridad de la primaquina depende de tu estado de G6PD y el fenotipo de sensibilidad primaquina de la variante en cuestión.

Los impedimentos impuestos por la deficiencia de G6PD y la toxicidad primaquina en estos pacientes siguen limitando gravemente la eficacia de este singular importancia drogas. La creciente reconocimiento de este problema hoy en día, especialmente en el contexto de las estrategias de eliminación de la malaria emergente, recientemente ha activado los esfuerzos de investigación en este viejo y persistente problema. La búsqueda decepcionante para medicamentos alternativos superiores, tanto en su alcance y el resultado, que, básicamente, terminó alrededor de 1980 se detalla en el Capítulo 4 del Volumen 80.

Sólo existe un sucesor plausible primaquina hoy, tafenoquina (Figura 4.1.), Una de GlaxoSmithKline (GSK) - Medicines for Malaria Venture drogas (MMV) la asociación actualmente en Fase IIb / III de los ensayos originalmente descubiertos y desarrollados por el Ejército de los Estados Unidos (Crockett y Kain , 2007;. Shanks et al, 2001). Sin embargo, siendo también un 8-aminoquinolina, tafenoquina presenta desafíos hemolíticas similares a la primaquina a las personas con deficiencia de G6PD, y esto complica el camino a la concesión de licencias: tafenoquina ya ha estado en desarrollo desde la década de 1980. Capítulo 4, Volumen 80 también establece alternativas y enfoques inexploradas para mitigar la toxicidad 8-aminoquinolina. La exclusión de seguridad de los pacientes de los daños causados por esta droga por el diagnóstico de deficiencia de G6PD actualmente requiere capacidades técnicas casi totalmente ausentes donde viven la mayoría de pacientes de malaria, aunque se está trabajando para desarrollar una práctica kit de punto de cuidado. Una mayor comprensión de la distribución geográfica de la deficiencia de G6PD en relación con la malaria endémica informará a las decisiones sobre la política y la práctica terapéutica primaquina. El resto de este capítulo se detalla el apuntalamiento de ciencia y tecnologíatodos estos esfuerzos importantes.

3. DEFICIENCIA glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: la enzima y su gen

La enzima G6PD juega un papel crítico en el mantenimiento de la integridad de RBC a través de catalizar una etapa clave en la producción metabólica de la célula de equivalentes reductores

que mantienen reducción-oxidación (redox) de equilibrio de la citoplasma. Esto protege a la célula de ataque oxidativo por radicales derivados de oxígeno y compuestos orgánicos tales como drogas y sus metabolitos. A pesar de su función vital, la enzima G6PD es muy variable, tanto bioquímica y genéticamente. Los detallados de la genética, la bioquímica y G6PD características clínicas han sido publicados anteriormente

3.1. G6PD Genética y Herencia

(. Martini et al, 1986) El advenimiento de diagnóstico molecular después de la cartografía exitosa de 13 exones del gen de la G6PD que abarcan 18,5 kb, y la clonación del gen y la secuencia en 1986 (Persico et al, 1986;. Takizawa et al, 1986. ) empezado a descubrir la base genética a gran variabilidad de la enzima (Vulliamy et al., 1988) (Fig. 4.2). Este gen ligado al cromosoma X mendeliana es uno de los más altamente polimórficas del genoma humano con habiéndose descrito al menos 186 mutaciones (Minucci et al., 2012). Dicho esto, no todas las mutaciones son polimórficos y de importancia para la salud pública, pero muchos en su lugar aparecerá sólo esporádicamente dentro de las poblaciones: casi la mitad (66 de 140 mutaciones revisados en 2005 por Mason y Vulliamy) se asocian con los fenotipos clínicos más graves y son muy raros

La mayoría de las mutaciones son sustituciones de un solo punto (121 de 140 (Beutler y Vulliamy, 2002; Mason y Vulliamy, 2005)) que conducen a sustituciones de aminoácidos. La ausencia de mutaciones más severas refleja la función de limpieza de la enzima que requiere alguna actividad residual para la supervivencia celular. Estudios en ratones knockout encontraron mutaciones-G6PD nula a ser letal (Longo et al., 2002) y un alto

grado de conservación evolutiva de ciertas regiones del gen se identificó mediante la comparación de la posición de las mutaciones a través de 42 organismos diferentes, la localización de ciertas regiones de como el gen altamente conservado, y por lo tanto esencial para la función de la enzima y la supervivencia celular (Notaro et al., 2000). Se han encontrado Todas las mutaciones que se sabe afectan las regiones codificantes del gen y ninguno se describe en las regiones reguladoras (Beutler y Vulliamy, 2002; Fig 4.2.), Lo que sugiere que los niveles de actividad de la enzima reducidas están asociados con la inestabilidad de la enzima, en lugar de deficiencias en el gen expresión.

La posición del gen G6PD en el cromosoma X tiene implicaciones importantes para la genética de poblaciones. A diferencia de en los hombres, para quienes el fenotipo G6PD era temprano-en observado que es binario con los individuos ser deficientes o nondeficient dependiendo de cual fue heredado alelo (Beutler et al., 1955), la herencia ligada al cromosoma X del gen significa que la deficiencia en las mujeres es más compleja. Las hembras heredan dos copias del cromosoma X y por lo tanto tienen dos poblaciones de glóbulos rojos, cada uno expresando uno de los dos alelos de G6PD que llevan. Si las hembras heredan dos alelos idénticos (ya sea tanto normales o deficientes), su fenotipo y los síntomas clínicos serán idénticos a los de los hombres hemicigotos. Las mujeres heterocigotas, sin embargo, heredan uno de tipo salvaje y un alelo deficiente pero muestran un efecto de mosaico de expresión como un único cromosoma X se expresa en cada celda. Una población de células expresará el alelo normal y la otra población la deficiencia (Beutler et al., 1962). La proporción de células normales a células deficientes es

variable, debido al fenómeno de lyonización (Lyon, 1961). Lyonización es un proceso aleatorio y las proporciones resultantes de las células normales y deficientes puede desviarse significativamente de la relación de 50:50 esperado (Beutler, 1994), llevando a algunos heterocigotos para tener expresión prácticamente normal y otros con los niveles de expresión comparables con los homocigotos hembra (es decir, enteramente deficiente). Por lo tanto, los heterocigotos pueden expresar un espectro de fenotipos; hacer diagnósticos apropiados con métodos binarios estándar mucho más difícil que para los varones deficientes, como muchos heterocigotos será fenotípicamente normal. A nivel de la población, la deficiencia de G6PD se expresa con mayor frecuencia en los hombres, aunque en poblaciones con altas frecuencias de la deficiencia, la herencia homocigótica puede ser común, y la prevalencia de heterocigotos afectados también puede ser de preocupación para la salud pública. Más detalles acerca de la genética de poblaciones del gen G6PD son discutidos por Hedrick (2011)

3.2. La enzima G6PD

La enzima G6PD consiste de dímero o tetrámero formas de una subunidad de la proteína que consiste en 514 aminoácidos. Cada subunidad se une a una molécula de NADP + por su estabilidad estructural, que están situados cerca de la interfaz donde las dos subunidades de dímero se unen cada uno (Au et al., 2000; Fig. 4.2). La mayoría de las mutaciones alteran la estabilidad estructural de la enzima y por lo tanto reducir su actividad general. El efecto de cada mutación en la estructura y función de la enzima depende de la localización del aminoácido sustituido. Por ejemplo, muchas de las mutaciones más graves mapa para el exón 10 (Mehta et al., 2000), que codifica la interfaz de unión de

las subunidades y por lo tanto alterar su estructura cuaternaria y la estabilidad. Estas mutaciones causan los síntomas clínicos más graves y, como tal, no alcanzan frecuencias polimórficas; sino que generalmente resultan de mutaciones espontáneas independientes (Fiorelli et al., 2000).

Las mutaciones que no causan tales reducciones severas en la actividad enzimática están ampliamente distribuidos en toda la región de codificación del gen y en toda la estructura de la enzima (Fig. 4.2), y se han encontrado para reducir la eficacia de plegamiento de proteínas, por ejemplo (Gómez-Gallego et al . (1996)). La actividad enzimática residual de G6PD variantes de rangos de <1% a 100% .Como con todas las enzimas, la actividad G6PD disminuye con la edad de la célula: se estima que en la sangre normal, reticulocitos tienen alrededor de cinco veces más altos niveles de actividad que el 10% más antigua de Los glóbulos rojos (Luzzatto, 2006). Las células más viejas son por lo tanto más vulnerables al estrés oxidativo. En los individuos con intrínsecamente reducida actividad de la enzima G6PD debido a mutaciones genéticas, el proceso de envejecimiento se acelera sea eficaz, con una mayor proporción de células que tienen niveles más bajos de la enzima y estar en mayor riesgo de daño oxidativo. Este tiene implicaciones para la gravedad clínica de las mutaciones, como veremos a continuación.

Las propiedades de estas variantes de la enzima corresponden a un amplio espectro de fenotipos bioquímicos de la enzima, es decir, propiedades electroforéticas, estabilidad térmica y cinética de la enzima. Directrices de la OMS (Grupo de Trabajo de la OMS, 1989) para la caracterización bioquímica estandarizada de la enzima llevaron a 387 variantes de G6PD ser descritos por

1990 (Beutler, 1990), aunque muchos de estos sería más tarde llegar a ser duplicados genéticos.

Pocas variantes se han caracterizado completamente, pero un puñado de los que son bastante comunes a ser de gran importancia para la salud pública han sido bien investigado. La actividad enzimática residual de estas variantes afecta a la susceptibilidad celular primaquina. Aunque es ampliamente aceptado, estos deben ser inversamente correlacionados; poca evidencia informa que la presunción (Baird y Surjadjaja, 2011). Tres de estas variantes han servido de base a las recomendaciones actuales de la droga, que se discuten en la Sección 8.2 (pág. 179).

Toda la evidencia más temprana sobre el riesgo hemolítica de la deficiencia de G6PD se refería a la variante A- Africana (G202A / A376G), debido al origen racial de los pacientes "primaquina sensibles" estudiado en la década de 1950 los experimentos Stateville primaquina (Sección 2, pág. 136 ). Aunque es raro que una variante genética para tener una mutación de doble punto, este tipo de deficiencia es muy común entre las personas de origen africano al sur del Sahara. El A-variante expresa característicamente la actividad enzimática residual alrededor del 10% de los niveles normales (Beutler, 1991). Fue estudios con esta variante que condujo al descubrimiento de la deficiencia de G6PD (Carson et al., 1956). La variante de Mahidol (G487A) es el alelo predominante entre muchas poblaciones con deficiencia de G6PD de Myanmar y también es común entre los tailandeses (Sección 5.3, p. 163 y Fig. 4.6A). La actividad enzimática se reduce a 5-32% de los niveles normales (Louicharoen et al., 2009). Finalmente, la variante del Mediterráneo (C563T) era originalmente conocido por su asociación con la patología clínica

de favismo, y hace que algunos de los fenotipos más gravemente deficiente (Beutler y Duparc, 2007). Esta variante generalmente expresa <actividad de la enzima 1%, con los niveles de enzimas indetectables en los eritrocitos de mayor edad (Piomelli et al., 1968). A pesar de expresar esos bajos niveles de actividad de la enzima, los portadores de esta mutación son sin embargo asintomática hasta que se exponen a desencadenantes hemolíticas

3.3. La pentosa fosfato Camino como un anti-oxidante

Defensa

Actividad de la enzima G6PD es necesario para la supervivencia de RBC, ya que cataliza la única vía metabólica capaz de generar poder reductor a estas células que carecen de mitocondrias (Pandolfi et al., 1995). La reducción de potencia, suministrada en forma de NADPH, que es necesario como un donador de electrones, es decir, reducción química, para desintoxicar desafíos oxidativo a las células. Las reacciones metabólicas en cuestión son parte de la vía de la pentosa fosfato (PPP, también llamado el shunt hexosa monofosfato), la primera y limitante de la velocidad de paso que es

catalizada por la enzima G6PD: la oxidación de la glucosa-6-fosfato en 6-phosphoglucono-δ-lactona, lo que reduce simultáneamente NADP a NADPH. El electrón de NADPH pasa a la abundancia de dímeros de glutatión (GSSG) a través de otra enzima, la glutatión reductasa. Monómeros de glutatión reducido (GSH) representan la principal defensa contra peróxidos de hidrógeno, peroxidises orgánicos, y radicales libres. Cuando las funciones de G6PD normalmente, la fuga de electrones desde la piscina NADPH causado por desafío oxidativo dentro de la célula solicita al PPP para acelerar según las necesidades, es decir, mantener un equilibrio NADP-NADPH que favorece fuertemente NADPH.

Esto a su vez mantiene el glutatión reducido oxidado (GSSG-2GSH) de equilibrio fuertemente en la dirección de el estado reducido, es decir, 1: 500 en el estado estacionario (Greene, 1993).

Sin embargo, en las células que tienen un gen G6PD mutante y defectuoso, el PPP puede, dependiendo de la extensión del defecto actividad de la enzima, la función a la tasa próxima al máximo incluso en el equilibrio redox en estado estacionario. Cuando se produce desafío oxidativo y el equilibrio de NADP a NADPH se desplaza a la dirección oxidado, el PPP es intrínsecamente incapaz de acelerar la rapidez suficiente para forzar el equilibrio en favor de NADPH. Esto obstaculiza de manera efectiva el flujo de electrones a GSH, y que el equilibrio se desplaza a favor

de GSSG. Los oxidantes que consumen estos equivalentes reductores, a su vez, abruman la capacidad de la célula para proporcionar ellos y pueden entonces producirse daños.

Evidencia visible de tal se produce en forma de cuerpos de Heinz en la membrana de glóbulos rojos que asisten a la anemia hemolítica inducida primaquina-aguda (Greene, 1993). Cuerpos de Heinz causan la membrana para ser rígida, y por lo tanto disminuir la duración de la vida de las células. El mecanismo de hemólisis inducida primaquina-sigue siendo incierto, pero se discutirá con más detalle más adelante en este capítulo (Sección 8.1, p. 175).

3.4. Manifestaciones clínicas de la deficiencia de G6PD

En la discusión de las manifestaciones clínicas, es importante tener en cuenta que la mayoría de los individuos con deficiencia de G6PD son asintomáticos mayor parte del tiempo. La importancia para la salud pública de esta condición proviene de la enorme cantidad afectadas y en riesgo potencial de desarrollar síntomas clínicos: 400 millones a nivel mundial (Cappellini y

Fiorelli, 2008), o 350 millones de dólares dentro de los países endémicos de malaria (Howes et al, 2012)..

Los síntomas son inducidas cuando las células están expuestas a estrés oxidativo exógenos contra el que no pueden defenderse. La gravedad de los síntomas clínicos y la posterior tratamiento requerido depende del grado de deficiencia de la enzima (que es dependiente de la variante), la naturaleza y la dosis total del agente oxidante, el curso de tiempo de exposición, la presencia de estrés oxidativo adicionales y pre factores, existente como la edad, la concentración de hemoglobina y la infección concurrente (Cappellini y Fiorelli, 2008). La contribución relativa de cada uno para determinar la gravedad de la

la respuesta no se conoce totalmente, pero se discute en laSección 8.2, p. 179).

El síntoma más clínicamente grave de deficiencia de G6PD es la ictericia neonatal (NNJ), que alcanza su máximo de 2 a 3 días después del nacimiento (Luzzatto, 2010). Esto es muy variable en severidad, pero puede dar lugar a kernicterus (Beutler, 2008) y daño neurológico permanente o la muerte si no se trata (Doxiadis y Valaes, 1964; Luzzatto, 2006). No todos los recién nacidos con NNJ son G6PD deficiente, pero esta condición congénita aumenta en gran medida los riesgos, y en algunos países es la causa más común de NNJ (Luzzatto, 2010). AHA es la manifestación más común de la deficiencia, y puede ser desencadenada por una serie de agentes exógenos que causan hemólisis intravascular y la ictericia, y puede incluir hemoglobinuria (orina oscura) (Luzzatto, 2009). El resultado más grave de la AHA es la insuficiencia renal aguda (Cappellini y Fiorelli, 2008). El más conocido de estos factores

desencadenantes son habas: "favismo" puede ser muy grave o incluso mortal si no se trata, sin transfusión (Beutler, 2008; Luisada, 1941); favismo es más común en los niños. La infección es otro factor desencadenante importante de la AHA (Burka et al., 1966), con patología severa de haber sido atribuido previamente a los virus de la hepatitis A y B, el citomegalovirus, neumonía y fiebre tifoidea (Cappellini y Fiorelli, 2008). Por último, una serie de medicamentos que inducen hemólisis también han sido identificados como factores desencadenantes de la AHA (Joven et al., 2010); en el contexto actual de la malaria por P. vivax, la más pertinente es la primaquina.

Las excepciones a la deficiencia de G6PD ser asintomática hasta provocados por ciertos factores desencadenantes exógenos son aquellos esporádicamente emergentes, variantes altamente inestables expresando muy baja actividad enzimática residual. Estas variantes polimórficas nunca alcanzan frecuencias debido a su patología grave, que se caracteriza por anemia hemolítica crónica no esferocítica (CNSHA). Mientras que los individuos con estas mutaciones representan sólo una pequeña minoría de la población afectada por la deficiencia de G6PD (casi siempre varones), que son los más clínicamente grave y puede ser dependiente de transfusiones (Luzzatto, 2010). Además de la susceptibilidad a todos los desencadenantes mencionados anteriormente de AHA, los muy bajos niveles de enzimas residuales significan que las células no pueden ni siquiera protegerse contra los radicales de oxígeno generados continuamente por el proceso en curso de la hemoglobina de-oxigenación. Por lo tanto, CNSHA es una condición de por vida, con hemólisis en curso, incluso en estado estacionario.

Sobre la base de estas patologías, los alelos de G6PD se pueden clasificar en tres tipos: (1) aquellas variantes graves esporádicos asociados con síntomas crónicos, (2) tipos polimórficos que son típicamente asintomática, pero susceptible de desencadenar inducida por episodios hemolíticas agudas, y (3) aquellos con la actividad normal (Tabla 4.1). Clasificaciones anteriores han incluido subdivisiones adicionales de las variantes polimórficas en "leve" y los tipos "graves" (Grupo de Trabajo de la OMS, 1989; Yoshida et al., 1971). Sin embargo, según lo sugerido por Luzzatto, las distinciones entre estas clases adicionales son borrosas y que ya no son útiles (Luzzatto, 2009). Como tal, se distinguen tres tipos de variantes

(Cuadro 4.1)

En el contexto actual de la terapia de P. vivax, las variantes polimórficas generalmente asintomáticos vulnerables a la AHA (tipo 2 variantes) son la principal amenaza para terapia segura. Estas variantes son el tema de esta revisión. La primaquina inducida por hemólisis se discute más adelante en este capítulo (Sección 8.1, p. 175), pero puede requerir transfusión incluso después de dosis relativamente bajas (Shekalaghe et al., 2010). La identificación de este riesgo es, por tanto, esencial.

4. DIAGNÓSTICO G6PD DEFICIENCIA

Dada la ausencia de un fármaco universalmente seguro y la posible gravedad de AHA inducida primaquina, el tratamiento radical seguro generalizado de P. vivax está sujeto a un diagnóstico fiable de la deficiencia de G6PD. Hay dos tipos de pruebas para el diagnóstico de deficiencia de G6PD: ensayos de actividad de la enzima bioquímica y métodos basados en el ADN molecular. Estos son adecuados para diferentes situaciones, dependiendo del tipo de diagnóstico requerido y las capacidades de laboratorio available.We discutir aquí las actualmente disponibles y considerar sus limitaciones con respecto a la heterogeneidad de esta condición, y luego examinar la evolución en curso hacia la mejora de estos métodos.

4.1. Pruebas de diagnóstico fenotípico

La mayoría de las pruebas de detección de la deficiencia de G6PD consideran el fenotipo bioquímico - medidas cualitativas o cuantitativas de la actividad enzimática residual. Estos tienden a usar tintes o marcadores fluorescentes que sirven como indicadores directos o de proxy de la actividad enzimática que representan la tasa de reducción de NADP a NADPH (Beutler, 1994); evaluaciones cualitativas generalmente permiten la clasificación como normal, intermedia, o deficiente, las pruebas whilequantitative emplean espectrofotometría para determinar las medidas exactas de la actividad enzimática. Uno de los métodos de detección tempranas han desarrollado la Motulsky y Campbell-Kraut, utilizando el tipo de cresilo brillante azul decoloración: si decoloración no se hubiera producido dentro de un marco de tiempo predeterminado (comúnmente 180 min), la

muestra se consideró deficiente G6PD. Desarrollos a este método han incluido metahemoglobina de Brewer (metahemoglobina) prueba de reducción (Brewer et al., 1962), el método de DPIP de Bernstein (2,6-dicholorophenol prueba de tinte indofenol (Bernstein, 1962)), la prueba de Beutler mancha fluorescente (FST) (Beutler y Mitchell, 1968; (. Beutler et al, 1979), que es el método recomendado por la OMS), y más recientemente el WST-8/1-metoxi metosulfato de fenazina (PMS) método (Tantular y Kawamoto, 2003), creado para facilitar el uso en el campo del diagnóstico.

La aplicación de estas pruebas de diagnóstico en el cribado de la población a gran escala suele ser factible en el contexto de los esfuerzos de investigación. Sin embargo, este ensayo no es muy a menudo impracticable para la atención de rutina en aquellos entornos en los que viven la mayoría de los pacientes con malaria. La mayoría de los métodos todavía dependen de una cadena de frío y equipo especializado de laboratorio. Incluso el FST, quizás la prueba más utilizada, requiere almacenamiento en frío de reactivos, micropipetters, un baño de agua y una fuente de luz UV. Otras limitaciones prácticas incluyen el tiempo de retardo en la obtención de los resultados, que pueden tardar varias horas, y de las dificultades de lectura

Se han encontrado juicios simple vista ser subjetiva, con algunos de los cambios de color, que también están influidos por la temperatura ambiente y la humedad - los resultados. Además, aunque los protocolos estandarizados para el uso de los métodos más comunes fueron publicados en 1979, las pruebas son, invariablemente, modificados por los usuarios (por ejemplo, en cuanto a los horarios de cierre impuestas) y adaptada a las condiciones locales y las limitaciones de la encuesta. Esta

variación de diagnóstico, por lo tanto, dificulta los análisis comparativos entre las encuestas mediante la adición de un nivel de incertidumbre en los resultados. Además, la anemia es un importante

potencialmente de confusión factor que aumenta la probabilidad de diagnósticos falsos positivos. Esta condición reduce el número total de glóbulos rojos, y por lo tanto el nivel de enzima G6PD por volumen de sangre. Por el contrario, la proporción de reticulocitos después de la infección de la malaria puede conducir a falsos negativos aumentado a medida que los reticulocitos tienen los más altos niveles de actividad de G6PD. La influencia de los parásitos de la malaria en las pruebas cualitativas no ha sido evaluada.

La limitación más importante para estos ensayos cualitativos, sin embargo, es su relativamente pobre capacidad de diagnosticar G6PD hembra heterocigotos deficientes. Como se ha explicado anteriormente (. Sección 3.2, p 146), heterocigotos expresan un mosaico de dos poblaciones de glóbulos rojos: células que expresan el gen de la G6PD normal y las células con la deficiencia. Las células deficientes llevan exactamente el mismo riesgo hemolítica como los de los individuos homo o hemizygotic. Resultado de diagnóstico heterocigoto es dependiente de: (i) el umbral de la prueba de diagnóstico para determinar la deficiencia (el más largo es el retraso, mayor es la proporción de muestras que van a aparecer "normal"); (Ii) la mutación y el nivel de actividad de la enzima residual expresaron; y (iii) la proporción de células normales a células deficientes - determinado por lyonización, como se describió previamente. Estas cuestiones presentan serios problemas para el diagnóstico heterocigoto, como la expresión normal de la enzima en una

población de células pueden enmascarar la deficiencia grave en otros. Un heterocigoto puede tener, por ejemplo, el 70% de sus glóbulos rojos que expresan muy baja actividad de la enzima, y por lo tanto muy sensibles a la primaquina y vulnerable a daño, pero ella puede probar como "normal" .Aunque se han encontrado algunas pruebas bioquímicas para ser más adecuados para la detección de heterocigosidad, incluyendo G6PD / 6-fosfogluconato deshidrogenasa (6PDG) y G6PD / piruvato quinasa (PK) análisis de la relación, y el ensayo de G6PD citoquímico esfuerzo (Minucci et al, 2009;. Peters y

Van Noorden, 2009), estos son altamente técnicamente difícil y por lo tanto

impracticable a gran escala, las encuestas de población sobre el terreno, y rara vez se utiliza.

Los métodos moleculares, por otro lado, proporcionan un diagnóstico inequívoco de heterocigotos genéticos. Un ensayo de citometría de flujo descrito recientemente (Shah et al., 2012) aparece mucho más práctico, aunque todavía limitada a la configuración de los laboratorios relativamente sofisticados.

Haunting todos estos métodos es la pregunta importante de lo que representa un nivel aceptable de actividad de la enzima con respecto al riesgo de hemólisis inducida primaquina. En otras palabras, en qué nivel de actividad residual no cada prueba clasificar a los pacientes de forma normal, y no esta realmente excluye todo riesgo de daño? Este es el tema de la sensibilidad. Especificidad plantea el problema inverso al excluir a los pacientes que podrían recibir de forma segura el tratamiento eficaz de la infección. Un balance de sensibilidad / especificidad clínicamente apropiado debe ser incorporado en los

diagnósticos. Por desgracia, muy poca evidencia sobre los fenotipos de sensibilidad primaquina informa esta decisión

todo el amplio espectro de las enzimas mutantes.

4.2. Pruebas de Diagnóstico Molecular

Un enfoque diagnóstico aparentemente más clara-examina el propio gen. Los métodos moleculares utilizan cebadores variante específica para identificar la presencia o ausencia de mutaciones específicas. Estos métodos directos superar las incertidumbres asociadas con la actividad enzimática variable de corte-offs, anemia, ruptura de reactivos y clasificaciones subjetivas. Diagnósticos moleculares permiten penetración en la severidad de la condición para aquellas mutaciones para los que se conocen fenotipos nivel de la enzima residual y fenotipos de sensibilidad primaquina. Heterocigotos hembras no serán peligrosamente mal clasificados como G6PD normal.

Independientemente de estos beneficios, los requisitos de laboratorio de alta gama y desfases de resultados dejan estos métodos impracticables para el cribado de la población o la atención de rutina en su forma actual. Incluso si estas limitaciones podrían superarse, limitaciones más profundas permanecen. Aunque heterocigosidad puede ser diagnosticado, el estado de lyonización, y por lo tanto el fenotipo sigue siendo incierto, lo que podría poner individuos con estos genotipos intermedios en riesgo. Por ejemplo, un estudio en Tanzania informó de un caso de hemólisis grave (definido como <5 g / dl) en un heterocigoto A- niño femenino variante después de una

dosis única de primaquina (mg dosis 45) (Shekalaghe et al., 2010). Además, aunque la actividad enzimática de los tres principales variantes se ha caracterizado (Mediterráneo, A-, Mahidol (Baird y Surjadjaja, 2011)), el carácter clínico de la gran mayoría siguen siendo desconocidos; en estos casos, los diagnósticos moleculares no pueden informar a la gravedad clínica. Incluso en el genotipo A- bien estudiado, ensayos de actividad enzimática en Uganda identificaron variación sorprendente entre individuos de la misma

Finalmente, los métodos moleculares buscar mutaciones específicas, que es por lo general sólo un subconjunto de todas las mutaciones descritas, y por lo tanto no se puede diagnosticar de forma fiable todos los casos de deficiencia potencialmente clínicamente significativa. Por ejemplo, el estudio de Tanzania se refirió anteriormente al cebadores usados para identificar el común A (A376G) y las mutaciones A- (G202A), pero luego informó casos de hemólisis en aparentes individuos de tipo salvaje B (Shekalaghe et al., 2010). Parece plausible dado mayor heterogeneidad, en la piscina de G6PD variantes deficientes reportados de personas en Gambia (Clark et al., 2009) y Senegal (De Araujo et al., 2006), que la diversidad en otras poblaciones de África subsahariana también ha sido subestimado y que algunos de los individuos de tipo salvaje de Tanzania que hemolizadas eran en realidad deficiente, pero que los cebadores empleados no eran lo suficientemente amplio como para identificar todos los casos de deficiencia de fenotípica.