I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Indra Putra

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Suku : Minangkabau

Pendidikan Terakhir : Sekolah Dasar (tidak lulus)

Pekerjaan : Petani

Status Pernikahan : Belum Menikah

Alamat : Alahan Panjang

Pasien datang ke IGD RSJ HB Saanin Padang tanggal 24 Juli 2015 di antar

keluarga.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data di peroleh dari :

Autoanamnesa pada tanggal 01 agustus 2015

Alloanamnesa pada Tn. J ( Kakak kandung pasien) tgl 08 agustus 2015

A. Keluhan Utama

Pasien gaduh gelisah sejak ±1 hari sebelum masuk RS.

B. Riwayat penyakit sekarang

- Pasien gaduh gelisah sejak ±1 hari sebelum masuk RS.

- Pasien marah-marah tanpa sebab.

- Emosi labil, gampang marah, merasa curiga terhadap semua orang.

- Sebelumnya pasien pernah depresi sejak ± 1 tahun yang lalu dan mendapat

pengobatan. Setelah pengobatan beberapa bulan, pasien berhenti konsumsi

obat. Pasien putus obat ± 4 bulan sebelum masuk RS. Selama 4 bulan setelah

putus obat, pasien kembali merasa depresi, hilang semangat, mendengar

bisikan-bisikan, dan tidak bisa beraktifitas seperti biasa. Dan ± 1 hari

sebelum masuk RS pasien mulai gaduh gelisah, marah-marah tanpa sebab.

1

- Pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan yang mengomentari tentang

dirinya, melihat bayangan di sangkal pasien.

- Pasien mengaku sebelum masuk RS, pasien merasa putus asa, tidak ada

semangat, tidak ada motivasi untuk beraktifitas.

- Pasien sering merasa curiga terhadap orang-orang yang membicarakan

tentang dirinya

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Tahun 2014 pasien merasa sangat depresi diakibatkan tidak ada lagi teman

untuk berbagi cerita dimana pada saat itu semua teman-teman pasien telah

menikah dan sibuk dengan kegiatan masing-masing dan pasien sendiri belum

menikah. Sehingga pasien merasa tidak ada lagi orang yang bisa untuk

berbagi cerita dan berkumpul sehingga pasien merasa kesepian dan merasa

depresi. Keluarga akhirnya membawa pasien ke seorang psikiater dan

mendapat pengobatan. Selama pengobatan pasien kembali ada motivasi dan

mulai beraktifitas seperti biasa. Sekitar ± 4 bulan sebelum pasien masuk RS,

pasien putus pengobatan dan kembali merasa depresi dan kehilangan

motivasi. Dan ± 1 hari sebelum masuk RS pasien tiba-tiba marah-marah

tanpa sebab sehingga keluarga membawa pasien ke IGD RSJ HB Saanin

Padang.

2. Riwayat Medis

Pasien pernah terjatuh di kamar mandi dan trauma pada bagian kepala

sebanyak 2x pada tahun 2013.

Pasien pernah demam tinggi selama ± 2 hari saat lebaran dan pasien berobat

ke dokter, pasien sembuh setelah pengobatan.

3. Riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif lainnya

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol. Pasien

merupakan seorang perokok.

2

D. Riwayat Pribadi

1. Prenatal dan perinatal

Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, menangis spontan, kejang

tidak ada, biru tidak ada.

2. Masa kanak awal (sampai usia 3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

3. Masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Mudah

bergaul dan memiliki banyak teman.

4. Masa kanak akhir (pubertas hingga remaja)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Mudah

bergaul dan memiliki banyak teman.

5. Masa dewasa

o Riwayat pekerjaan

Pasien membantu orang tuanya sebagai petani.

o Riwayat hubungan dan perkawinan

Pasien belum menikah dan tidak memiliki hubungan khusus.

o Riwayat seksual

Pasien tidak mempunyai riwayat penyimpangan seksual, pelecehan

seksual, maupun seks bebas.

o Riwayat pendidikan

Pasien tidak selesai dalam pendidikan sekolah dasar.

o Agama

Pasien seorang muslim.

o Aktivitas sosial

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan saudaranya.

o Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum apapun.

6. Mimpi dan fantasi

Pasien memiliki mimpi untuk sembuh, keluar dari rumah sakit, dan menikah

setelah keluar dari rawatan RSJ HB Saanin Padang

3

E. Riwayat Keluarga

Ket : O = pasien

III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis coopertaif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

Nafas : 18x/menit

Suhu : tidak dilakukan

Status Gizi : baik

Status kardiovaskular : dalam batas normal, tidak ada keluhan

Status respiratorik : dalam batas normal, tidak ada keluhan

Kelainan khusus : tidak ada kelainan

IV. STATUS NEUROLOGIS

GCS : 15 (E4 M6 V5)

Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (-)

Motorik : 555 555

555 555

4

V. STATUS MENTAL

Kesadaran : Compos mentis cooperatif

Kontak : Cooperatif, bersahabat

Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, rapi

Psikomotor : Tenang

Mood : Hypertym

Afek : Luas, serasi

Persepsi : Tidak terganggu

Proses pikir : Flight of idea

Isi pikir : Tidak terganggu

Orientasi : Waktu, tempat, dan personal baik

Daya ingat : Jangka panjang baik,

Jangka sedang baik,

Jangka pendek baik

Pengendalian impuls : Baik

RTA : Tidak terganggu

Insight : Tidak terganggu, derajat 6

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

1. Aksis 1

Berdasarkan pemeriksaan, pada pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda

gangguan mental organik (F0). Gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat (F1) dapat di singkirkan sebagai pencetus gangguan mental saat

ini.

Pasien memiliki gejala pembicaraan yang tidak relevan akibat gangguan

proses pikir, keadaan gaduh gelisah, waham referensi, halusinasi audiotorik,

gangguan mood, afek luas, serasi, kehilangan minat, berkurangnya energi, dan

menurunnya kinerja sosial selama kurun waktu 1 tahun. Berdasarkan gejala

tersebut maka pasien memenuhi kriteria diagnosa untuk skizoafektif tipe depresi

(F25.1) yang masih di differential diagnose dengan skizofrenia paranoid (F20.0)

dan skizofrenia hebefrenik (F20.1).

5

Dari perjalanan penyakit, terdapat perbaikan gejala pada episode pertama

namun masih ditemukan mood depresi dan halusinasi audiotorik. Pada episode

kedua gejala tidak hilang sepenuhnya. Pada saat pasien masuk rumah sakit,

mood pasien berubah hypertym, dengan afek yang luas, dan disertai halusinasi

audiotorik sehingga pasien di diagnosis sebagai gangguan afektif bipolar,

episode kini manik dengan gejala psikotik (F31.2) dengan differential diagnose

skizoafektif tipe campuran (F25.2) dan skizoafektif tipe manik (F25.0).

2. Aksis 2

Saat ini belum ada diagnosis untuk ciri atau gangguan kepribadian pada

pasien karena belum ada data yang cukup dan sesuai untuk menegakkan kriteria

diagnosisnya.

3. Aksis 3

Pasien tidak memiliki gangguan kondisi medik umum.

4. Aksis 4

Pasien memiliki masalah dalam lingkungannya dimana pasien merasa

kehilangan teman seusianya untuk melakukan aktifitas seperti biasa karena

teman-temannya saat itu sudah berkeluarga. Pasien juga memiliki riwayat putus

obat karena kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan pasien.

5. Aksis 5

Menggunakan skala Global Assessment of Functioning (GAF), GAF

Current sebesar 80 dan GAF Highest Level of The Year (HLPY) pasien yaiut

kondisi terbaik pasien selama 1 tahun terakhir sebesar 70. Hal ini menunjukkan

saat ini gejala bersifat sementara dan dapat diatasi pasien, dimana pasien dalam

disabilitas sosial yang ringan-baik. Satu tahun terakhir terdapat gejala ringan

dan menetap, disabilitas pasien ringan dalam sosial dan pekerjaan sehari-hari.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik

(F31.2) DD/ skizoafektif tipe campuran (F25.2) dan skizoafektif tipe

manik (F25.0).

Aksis 2 : Belum ada diagnosa

Aksis 3 : Tidak ada diagnosa

6

Aksis 4 : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan ketidakpatuhan

meminum obat karena pasien kurangnya pengetahuan tentang penyakit

dan pengobatan.

Aksis 5 : Global Assessment of Functioning Current = 80, Highest Level of The

Year = 70

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

a. Terapi non farmakologis

1) Kepada pasien

Memberikan edukasi tentang penyakit dan gejala-gejala yang ada pada

pasien.

Memberikan informasi tentang obat, cara minum obat, manfaat

penggunaan obat, lama pengobatan, dan kontrol pengobatan.

Memberikan informasi tentang efek samping obat.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk semangat dalam menjalani

kehidupan, mulai mencari tujuan hidup, mencari cita-cita yang mungkin

akan membuat pasien semangat dalam mengejar impiannya tersebut.

Menganjurkan pasien untuk tetap rajin beribadah agar emosi dalam

dirinya terjaga dan dapat di atasi oleh pasien.

2) Kepada keluarga pasien

Memberikan edukasi dan informasi kepada keluarga pasien tentang

kondisi pasien, penyakit yang diderita pasien, perjalanan penyakit yang

diderita pasien serta prognosis yang mungkin akan dicapai pasien.

Memberikan informasi tentang obat, cara minum obat, manfaat

penggunaan obat, lama pengobatan, dan kontrol pengobatan dan agar

keluarga dapat mendampingi pasien dalam kontrol pengobatannya.

7

Memberikan informasi tentang efek samping obat yang di dapatkan oleh

pasien.

Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya hubungan dan

dukungan di dalam keluarga terutama dalam pendampingan pengobatan

untuk mencegah kekambuhan pada pasien.

Memberikan edukasi kepada keluarga pasien pentingnya motivasi dari

keluarga untuk pasien.

Memberikan edukasi kepada keluarga agar segera memberitahukan

kepada petugas kesehatan tentang gejala-gejala yang mungkin akan

timbul pada saat pengobatan.

b. Terapi farmakologi

Risperidon 2 x 2mg

Diazepam 1 x 5mg

THP 1 x 2mg

X. ANALISIS KASUS

Pasien laki-laki berusia 25 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJ HB

Sa’anin Padang dengan keluhan gaduh gelisah ± 1 hari sebelum masuk RS. Saat itu

pasien marah-marah tanpa sebab dan merasa curiga ke semua orang. Pasien

mengaku mendengar bisikan yang mengomentari tentang dirinya. Pasien juga

merasa putus asa, tidak ada semangat dan motivasi untuk beraktifitas.

Sebelumnya pada tahun 2014 pasien merasa sangat depresi dikarenakan tidak

ada lagi teman seusianya yang dapat diajak untuk berbagi cerita karena semua

temannya telah menikah dan sibuk dengan kegiatan masing-masing, sementara

pasien sendiri belum menikah, yang akhirnya membuat pasien merasa kesepian,

depresi, bicara sendiri, sering merasa curiga dan mendengar bisikan yang

mengomentari tentang dirinya. Keluarga kemudian membawa pasien ke psikiater

dan mendapat pengobatan selama 8 bulan, dan pasien kembali semangat dan mulai

beraktifitas seperti biasa. Namun sekitar 4 bulan sebelum masuk RS, pasien putus

obat dan kembali kehilangan motivasi dan depresi.

Di akui oleh keluarga pasien, bahwa pasien pernah mengalami trauma kepala

sebanyak 2x pada tahun 2013 dan baru pertama kali membawa pasien k RSJ HB

8

Sa’anin Padang untuk dirawat. Pasien juga mengalami demam tinggi selama 2

hari saat lebaran dan sembuh setelah pengobatan. Di keluarganya, tidak ada yang

menderita penyakit yang sama dengan pasien. Sehingga pada tanggal 24 Juli 2015,

didapatkan diagnosa Skizoafektif Tipe Depresi dengan differential diagnose

Skizofrenia Paranoid dan Skizofrenia Hebefrenik.

Namun pada saat diwawancara pada tanggal 7 Agustus 2015, pasien mengaku

tidak lagi merasa sedih dan depresi sejak sehari setelah masuk bangsal karena sudah

mendapat teman yang dapat di ajak cerita. Dan dari wawancara pasien hanya

ditemukan adanya afek yang luas, mood yang hypertym, banyak bicara dan flight of

idea. Diagnosa berubah menjadi Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik

dengan Gejala Psikotik dengan differential diagnose Skizoafektik Tipe Campuran

dan Skizoafektif Tipe Manik.

Prognosis pada pasien ini bonam terutama apabila pasien dapat mengatasi

masalah sosial lingkungan yang menjadi pencetus gangguan kejiwaan yang di

derita pasien.

XI. KURVA PERJALANAN PENYAKIT

9

XII. DISKUSI MASALAH

Berdasarkan hasil anamnesa (autoanamnesa dan alloanamnesa) didapatkan

gejala psikotik dan adanya mood yang menonjol. Awalnya di diagnosis dengan

Skizoafektif tipe depresi. Setelah didiagnosa lebih dalam dan berpedoman pada

rujukan ringkas dari PPDGJ III, didapatkan diagnosa akhir Gangguan Afektif

Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2) dengan pedoman

diagnostik: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania

dengan gejala psikotik (F30.2); dan (b) Harus ada sekurang-kurangnya satu

episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa

lampau. Hal ini didasari karena pada episode pertama pasien mendapat serangan

depresif dan adanya gejala psikotik kurang lebih 1 tahun yang lalu, dan hilang

setelah pengobatan. Dan pada episode kedua, pasien kembali mengalami

serangan depresif dengan adanya gejala psikotik kembali akibat pengobatan

yang terputus dan masalah lingkungan sosial. Setelah 1 hari dirawat di RSJ HB

Sa’anin Padang, tiba-tiba mood pasien mengalami perubahan dari depresif ke

mania. Sehingga syarat untuk menegakkan diagnosa Gangguan Afektif Bipolar

Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik terpenuhi.

Dalam pemberian terapi farmakologis, pada salah satu sumber, lithium

carbonate merupakan obat anti-mania yang diberikan kepada pasien dengan

gejala sindrom mania. Sindrom mania yang di dapatkan pada pasien berupa :

a. Dalam jangka waktu paling sedikit 1 minggu, hampir setiap hari terdapat

keadaan afek (mood, suasana perasaan) yang meningkat, ekspresif atau

iriitabel.

b. Keadaan tersebut disertai 4 gejala berikut :

Lebih banyak berbicara dari lazimnya

Flight of idea

Rasa harga diri yang melambung

Mudah teralih perhatian

c. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam

gejala : penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial, dan

melakukan kegiatan rutin

10

Dan lama pemberian Lithium Carbonate harus diteruskan sampai lebih dari

6 bulan setelah gejala-gejala mereda. Namun pada pasien ini, tidak diberikan

lithium carbonat, padahal gejala sindrom mania akut telah terpenuhi.

XIII. SARAN

Untuk terapi farmakologis yang dianjurkan adalah

- Mood stabilizer : Carbamazepine 2x200mg

- Anti-psikotik : Risperidon 2x1mg

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, Sylvia D. Hadisukanto, Gitayanti. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta.2013.Hal:199-227

2. Maslim, dr Rusdi Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ – III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika

Atmajaya; Jakarta.2001.Hal 44-58

3. Maslim, dr Rusdi Sp.KJ. Panduan Praktis Pengunaan Klinis Obat Psikotropik

Edisi Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya;

Jakarta.2007.Hal 31-35

12