Embed Size (px)
Citation preview
4/17/2013
1
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY
Theo tài liệu của GAMBROBS. Đặng Thanh Tuấn (dịch)
BV Nhi Đồng [email protected]
Điều trị thay thế thận� Là kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể
� Máu đi qua một màng bán thấm, cho phép chất tan và nước đi qua ngăn bên kia để loại ra ngoài
� Có nhiều phương pháp điều trị thay thế thận:� Lọc màng bụng
� Thận nhân tạo ngắt quãng
� Lọc máu liên tục
4/17/2013
2
Lọc màng bụng (peritoneal dialysis)� Sử dụng màng bụng như một màng bán thấm
� Ưu điểm:� Giá rẻ
� Không cần chống đông
� Không làm rối loạn huyết động học
� Khuyết điểm:� Thanh thải chậm
� Nguy cơ nhiễm trùng
� Cần phẫu thuật đặt catheter
� Làm được số lần nhất định
� Tốn công nhân viê[email protected]
Thận nhân tạo ngắt quãng (intermittent hemodialysis)
� Ưu điểm:� Nhanh và hiệu quả
� Số lượng lớn nước và chất tan có thể lấy ra trong thời gian ngắn
� Khuyết điểm:� Biến chứng của tiếp cận mạch máu, đòi hỏi làm AV fistula
� Cần nhân viên chuyên nghiệp – thường không sẳn sàng
� BN huyết động không ổn định không thể dung nạp
� Quá tải dịch và RL điện giải giữa các đợt trị liệu
4/17/2013
3
Lọc máu liên tục (continuous modalities)
� Nhiều p.pháp: SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF
� Ưu điểm:� Tốt hơn cho bệnh nhân rối loạn huyết động
� Tiếp cận mạch máu sẳn sàng
� Lấy dịch và thanh thải chất tan hiệu quả
� Có thể thực hiện tại ICU
� Khuyết điểm:� BN bất động
� Biến chứng của catheter
� Chống đông
� Màng lọc có diện tích nhỏ[email protected]
So sánh liệu pháp thay thế thận ngắt quãng với liệu pháp thay thế thận liên tục
CRRT IHD
Liên tục Có Không
Nhanh chóng thay đổi điện giải, pH và cân bằng dịch
Không Có
Cần giảm liều các thuốc Tùy phương thức điều trị
Có
Cần điều chỉnh số lần dùng thuốc
Không Có
Cần hạn chế protein, kali và dịch Không Có
Thay đổi pH và điện giải sau điều trị
Không Có
4/17/2013
4
Các mode trong Lọc máu liên tụcPhương thức Cơ chế lọc Chất lấy ra Chỉ định
SCUF Đối lưuSiêu lọc
Lấy dịchMột ít chất tan
Quá tải dịchSuy tim
CAVHCVVH
Đối lưuSiêu lọc
Lấy nước và chất tan TLPT nhỏ - trung bìnhCUrea = 15-17ml/ph
RL điện giảiThiểu niệu kèm nhu cầu nuôi ăn hoặc truyền máuSốc nhiễm khuẩn
CVVHD Khuếch tán Lấy dịch, lấy chất tan mạnh hơnCUrea = 17-21ml/ph
Quá tải dịch với HĐH không ổn địnhHội chứng tăng urê máuRL điện giải & toan CHNuôi ăn TM kèm quá tải dịch
CVVHDF Khuếch tánĐối lưu
Lấy dịch và chất tan tối đaCUrea = 25-26ml/ph
Quá tải, phù phổi cấpRL điện giải, kiềm toanTăng Kali máuTăng ure máuNgộ độc thuốc, độc chấ[email protected]
Chỉ định điều trị thay thế thận liên tục
� Thiểu niệu < 0,5 ml/kg/24 giờ
� Vô niệu < 50 ml/12 giờ
� Tăng azote máu:� Urea > 30 mmol/L
� Creatinine > 300 µmol/L
� Biến chứng của tăng urea máu
� Tăng kali máu nặng: K+ > 6,5 mmol/L và đang tăng
� Rối loạn Natri máu nặng: 115 < Na+ < 160 mmol/L
� Phù phổi cấp ± kháng trị với lợi tiểu
� Lấy cytokines
4/17/2013
5
Chỉ định điều trị thay thế thận liên tục
� Toan chuyển hóa nặng: pH < 7,1
� Tăng thân nhiệt không đáp ứng với thuốc
� Lấy ra các protein bệnh lý
� Truyền máu lượng lớn sắp xảy ra (?)
� Nhiễm khuẩn huyết: lấy các hóa chất trung gian: bradykinins, cytokines
� Anasarca
� Suy đa cơ quan
� Ngộ độc các thuốc, chất độc tan trong nước
Những thuận lợi của CRRT� Chỉ cần tiếp cận tĩnh mạch
� Không cần nhân viên chạy thận chuyên nghiệp
� Giảm thiểu dao động các xét nghiệm sinh hóa
� Liên tục, chậm và nhẹ nhàng
� Dung nạp và ổn định BN rối loạn huyết động
� Thanh thải các chất tốt hơn
� Có thể cho thể tích lớn dịch truyền và nuôi ăn qua sonde
� Không cần hệ thống xử lý nước
� Giảm phù não và hội chứng mất quân bình
4/17/2013
6
Bất lợi của CRRT� Nguy cơ nhiễm khuẩn
� Không giảm nhanh trong tăng kali máu
� Cần thuốc chống đông
� Đông máu trong màng lọc và bộ dây
� Tăng lactate do dung dịch thay thế
� Cân bằng dịch sai gây tụt huyết áp
� Có thể gây hạ thân nhiệt
� Diện tích bề mặt màng lọc < 2 m2
Biến chứng của CRRT� Thuyên tắc khí
� Xuất huyết
� Đông màng
� Hạ thân nhiệt
� Sốt
� Nhiễm khuẩn
� Tăng – giảm calci máu
� Tăng – giảm đường huyết
� Rối loạn các điện giải khác
4/17/2013
7
Tiếp cận mạch máu� Là chìa khóa thành công cho đợt lọc máu
� Lưu lượng máu tỉ lệ thuận với kích cỡ catheter, catheter lớn cho lưu lượng máu tốt hơn, nhưng khó tiếp cận hơn.
� Thường dùng catheter double-lumen:� Màu đỏ: gọi là đường động mạch, hay đường lấy máu ra, máu từ BN đi đến màng lọc
� Màu xanh: gọi là đường tĩnh mạch, hay đường trả máu về, máu từ hệ thống quay về BN
� Cần phân biệt màu cho rõ, vì rất quan trọng khi xử trí các báo động áp lực.
Vị trí đặt catheter� Có 3 vị trí thường đặt catheter:
� TM bẹn
� TM cảnh trong
� TM dưới đòn.
� Chọn vị trí đặt catheter phụ thuộc vào:� Kỹ năng của người đặt
� Cân nặng BN
� Sự cử động BN
� Thời gian điều trị
� Chống đông
� Sự hiện diện của các đường truyền TM khá[email protected]
4/17/2013
8
Tĩnh mạch cảnh trong� Ưu điểm:
� Cho phép BN cử động
� Dễ chích
� Khuyết điểm:� Cần chụp X quang kiểm tra trước khi sử dụng
� Bị kẹt khi BN cử động đầu
� Đôi khi lưu lượng máu bị ảnh hưởng bởi áp lực TM trung ương, áp lực trong lồng ngực và khi BN thở máy
Tĩnh mạch bẹn� Ưu điểm:
� Dễ tiếp cận bởi tất cả các BS trong khoa
� Có thể cho lưu lượng máu lớn
� Khuyết điểm:� Dễ bị gập, nhất là BN béo phì
� Không cho phép BN cử động
� Khó nhìn thấy nơi chích, khó thay băng
� Tần suất cao nhiễm trùng, nhất là vi khuẩn đường ruột
4/17/2013
9
Tĩnh mạch dưới đòn� Ưu điểm:
� Cho phép BN cử động
� Dễ nhìn thấy, dễ thay băng
� Khuyết điểm:� Cần chụp X quang kiểm ra trước khi sử dụng
� Nguy cơ tràn khí màng phổi khi chích
� Nguy cơ hẹp TM dưới đòn, ảnh hưởng đến việc chọn lựa TM để làm AV fistula
� Đôi khi lưu lượng máu bị ảnh hưởng bởi áp lực TM trung ương, áp lực trong lồng ngực và khi BN thở máy
Chăm sóc điều dưỡng nơi đặt catheter
� Kiểm tra nơi đặt catheter, tìm dấu hiệu của nhiễm trùng, huyết khối và chảy máu.
� Áp dụng kỹ thuật vô trùng chuẩn khi nối hay tháo các đường truyền với catheter.
� Lau chùi catheter và xung quanh nơi đặt catheter với dd chlorhexidine 0,5% và dán bằng băng keo trong.
� Các cổng catheter không sử dụng cần gắn heparin-lock và mồi heparin đúng để tránh đông máu trong catheter
4/17/2013
10
Những trục trặc đối với catheter� Trong CRRT, khi báo động áp lực cao có nghĩa là catheter bị trục trặc.
� Đánh giá sự thông của catheter bằng cách:� Dùng kỹ thuật vô trùng
� Hút và bơm 10 cc máu để đánh giá kháng lực của catheter sau đó bơm 10 cc normal saline
� Nếu thấy tăng kháng lực catheter, có thể catheter bị nghẹt do cục máu đông, nhưng cũng có thể do catheter hít vào thành mạch máu
� Xử trí: kéo nhẹ ra hoặc xoay nhẹ catheter, nếu thất bại có thể phải thay catheter
Chuẩn bị điều trị� Chỉ định (pha loãng trước/sau màng), dịch lấy ra
� Dụng cụ: bộ màng lọc theo tiêu chuẩn
� Chuẩn bị dịch:� Dịch thay thế: HEMOSOL hoặc GAMBRO dùng trong CVVH
� Dịch thẩm tách: dùng trong CVVHD hoặc CVVHDF, đệm lactate hoặc bicarbonate.
� Dung dịch đệm bicarbonate được trộn ngay trước khi dùng (bẻ chổ thông giữa 2 ngăn)
� KCl được pha thêm nếu K+/máu BN < 5 mmol/L, mục tiêu đạt K+/dịch lọc = 4 mmol/L
4/17/2013
11
Mồi dịch vào chu trình� Thực thiện mồi dịch từng bước theo hướng dẫn trên máy.
� Chuẩn bị sẳn sàng hệ thống
� Trước khi nối vào BN:� Áp dụng kỹ thuật vô trùng
� Dùng ống tiêm rút bỏ 5 ml máu của mỗi catheter để lấy Heparine và máu đông
� Chỉ khi catheter thông tốt mới bắt đầu điều trị
Bắt đầu điều trị� Nối BN vào CRRT:
� Đã cài đặt: lưu lượng dịch thẩm tách, dịch thay thế, tốc độ bơm máu, tốc độ dịch thải
� Đánh giá huyết động BN
� Bắt đầu khởi động bơm máu với tốc độ thấp, sau đó tăng dần để BN dễ dung nạp
� Thêm 2500 UI Heparin (NL) bolus vào cửa màu đỏ. Bỏ qua liều Heparin này nếu BN có bệnh lý đông máu hoặc đã lọc máu trong vòng 4 giờ qua.
� Theo dõi M, HA mỗi 15 phút trong giai đoạn đầu. BN có thể bị hạ HA thoáng qua,đòi hỏi phải điều chỉnh tốc độ bơm máu tùy sự chịu đựng của BN
4/17/2013
12
An toàn bệnh nhân� Máy phải được cắm vào nguồn điện có dây tiếp đất.
� Khi BN bắt đầu điều trị nên chuẩn bị sẳn một chai dung dịch cao phân tử nối vào đường truyền TM của BN, dự phòng tình trạng hạ huyết áp
� Chuẩn bị sẳn thuốc tăng co bóp cơ tim (thuốc vận mạch) khi cần
Pha loãng trước/sau màng� Pha loãng trước màng: truyền dịch thay thế vào trước màng lọc.� Giảm độ nhớt máu và hematocrit.
� Giảm nguy cơ đông màng
� Pha loãng nồng độ chất tan nên giảm hiệu quả thanh thải. Cần thiết tăng tốc độ dịch thay thế để đạt độ thanh thải tối ưu.
4/17/2013
13
Pha loãng trước/sau màng� Pha loãng sau màng: truyền dịch thay thế vào sau màng lọc.� Không pha loãng nồng độ chất tan nên thanh thải tốt hơn.
� Hạn chế:tăng độ nhớt máu và tăng Hct làm cho tốc độ bơm máu không đạt được, có thể làm giảm siêu lọc.
� Sử dụng màng lọc có diện tích lớn có thể cải thiện độ thanh thải.
Biến chứng
� Hạ HA do lấy dịch quá mức� Rối loạn điện giải� Loạn nhịp tim� Thiếu máu thứ phát do tán huyết� Giảm tiểu cầu thứ phát do kết tập tiểu cầu trên màng lọc
� Hạ thân nhiệt nếu không có bộ phận sưởi ấm� Rối loạn đông máu do dùng heparin quá mức� Nhiễm trùng� Giảm tiểu cầu do heparin
4/17/2013
14
Làm tối ưu độ thanh thải� Phụ thuộc sự khuếch tán và sự đối lưu
� Cải thiện sự khuếch tán:� Màng lọc có diện tích lớn
� Màng M100: Acrylonitrile + sodium methallyl sulfonate copolymer, diện tích 0,9 m2
� Màng ST100: polyethylene imine, diện tích 1m2
� Mồi hệ thống với dịch có heparin thấm tốt vào màng có thể giúp giảm dùng heparin hệ thống (nhất là CRRT không dùng chống đông.
� Dịch thẩm tách thích hợp (ít hoặc không K+) giúp thanh thải K+ tốt hơn ở BN tăng K+ máu
Làm tối ưu độ thanh thải� Cải thiện sự đối lưu:
� Tăng các tốc độ: dịch thẩm tách, dịch thay thế, dịch thải và tốc độ bơm máu.
� Pha loãng trước bơm giúp cải thiện tốc độ bơm máu do giảm độ nhớt máu và hematocrit
� Vị trí và độ lớn catheter cũng giúp cải thiện tốc độ bơm máu
4/17/2013
15
Kéo dài đời sống của màng� Chủ yếu là chống đông màng cho tốt và duy trì chức năng thanh thải của màng
� Các yếu tố ảnh hưởng:� Tốc độ bơm máu cao
� Pha loãng trước màng và làm ấm dịch
� Đường lấy máu đầy đủ
� Chống đông
Chống đông� Dịch mồi chứa 5000 UI/L.
� Bắt đầu: 2500 UI bolus vào cửa màu đỏ của đường máu ra (trước màng)
� Duy trì: pha 15000 UI/50ml normal saline tốc độ bơm theo phác đồ, qua đường heparin của chu trình.
� Mục tiêu: APTT mẫu máu lấy trước màng (đường động mạch) giữa 30-40 giây.
4/17/2013
16
Ngưng CRRT� Ngưng tạm thời hay kết thúc:
� Kết thúc đợt điều trị
� Áp lực máu quay về tăng kết hợp với đông màng
� Báo động cho biết chỉ số thanh thải kém
� Đưa BN vào phòng mổ hoặc CT
Tiến trình ngưng CRRT� Áp dụng kỹ thuật vô trùng. Mang găng khi tháo đường dây.
� Ấn “STOP” và chọn “END TREATMENT”
� Máy sẽ nhắc bạn trả máu về như sau:� Gắn chai normal saline vào đầu đỏ.
� Cho máu trả về theo hướng dẫn trên màn hình.
� Khi máu về hết, ấn phím trên màn hình để lấy bộ màng lọc và dây ra.
� Bơm mỗi đầu catheter với 10 ml normal saline.
� Gắn heparin-lock và bơm heparin theo phác đồ
4/17/2013
17
Các báo động & trục trặc thông thường� Áp lực đường máu ra (động mạch) cao
� Áp lực đường máu về (tĩnh mạch) cao
� Đường máu ra/về bị sút
� Bọt khí trong máu
� Màng bộ phận đo áp lực bị thay đổi vị trí
Access Pressure High � Các nguyên nhân có thể:
� Khóa đỏ bị khóa
� Nghẽn hoặc kẹt catheter do cục máu đông hoặc vị trí catheter
� Nghẽn hoặc kẹt đường lấy máu ra
� Tốc độ bơm máu cao
� Áp lực đường thở cao
� BN ho
4/17/2013
18
Return Pressure High� Các nguyên nhân có thể:
� Khóa màu xanh bị khóa
� Nghẽn hoặc kẹt catheter do cục máu đông hoặc vị trí catheter
� Nghẽn hoặc kẹt đường trả máu về
� Áp lực đường thở cao
� Đông màng. Khi màng bị đông, máu có thể phải trả về ASAP
Access or Return Disconnect � Triggered do áp lực một trong 2 đường bị thấp.
� Có thể do hở chổ nối nào đó trên hệ thống.
� Kiểm tra tất cả các chổ nối trên đường dây, vặn lại cho chặt.
4/17/2013
19
Air in Blood � Các nguyên nhân có thể:
� Mức độ dịch trong bẫy khí thấp dưới mức sensor
� Khí trong chu trình dây
� Mồi dịch không hoàn toàn
� Đường trả máu về không nằm đúng trong Air detector
� Sensor bị dơ
� Chổ nối bị hở
Các báo động khác� Có nhiều loại báo động xảy ra trong quá trình CRRT. Nhìn và giải quyết theo hướng dẫn trên màn hình.
� Hầu hết nguyên nhân các báo động là:� Tắc nghẽn catheter do tư thế BN
� Đường máu ra/về bị nghẽn do cục máu đông, kẹt
� Vị trí túi treo trên cân không đúng
� Đông máu màng lọc/bộ dây
� Vị trí dây trong blood leak detector không đúng
� Air trong máu
� Self-test theo chu kỳ bị [email protected]
4/17/2013
20
Diaphragm Reposition Procedure � Negative Pods
(Access & Effluent) :� Ngưng bơm máu
� Khóa cả 2 trên và dưới pod
� Lấy pod & rửa port
� Bơm tối đa 1cc normal
saline vào pod dùng kim 20G
� Đặt pod lại đúng vị trí
� Tiếp tục điều trị
Diaphragm Reposition Procedure � Positive Pods (Filter & Return) � Thực hiện giống như trên
� Hút ra tối đa 1cc
4/17/2013
21
Tóm tắt: chăm sóc BN làm CRRT� Theo dõi liên tục các thông số huyết động học
� Chăm sóc vùng tì đè và vệ sinh
� Tối ưu hóa HA trước khi bắt đầu điều trị
� Nhớ chuẩn bị dd cao phân tử và thuốc vận mạch khi BN đang chạy
� Khi dùng chống động, phải thử APTT lần đầu sau 4 và sau đó mỗi 6 giờ để chỉnh liều heparin.
� Ion đồ và ure, creatinin phải kiểm tra 2 giờ sau khi bắt đầu điều trị và sau đó mỗi 6 giờ.
Tóm tắt: chăm sóc BN làm CRRT� Theo dõi bilan dịch để phòng ngừa lấy dịch quá mức.
� Quan sát các thông số áp lực để biết và xử trí các vấn đề về màng lọc hoặc catheter
� Theo dõi nơi đặt catheter dấu hiệu nhiễm trùng. Rửa và thay băng khi cần.
� Theo dõi nhiệt độ BN và chú ý sử dụng mền ấm nếu cần.
� Duy trì áp dụng đúng kỹ thuật vô trùng khi tiếp xúc với hệ thống
