1

Historie, obduksjonsfrekvenser og (betydning)

Ivar Skjåk Nordrum dr. med.

Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, Det medisinske fakultet, NTNUAvdeling for patologi og medisinsk genetikk, St. Olavs Hospital

Kurs TH-24722 : Obduksjon, dødsårsaker og ikke neoplastisk neuropatologi

Trondheim Februar 2010

2

Obduksjon

Gammelt rituale eller nyttig kunnskapskilde?

3

Historie

4

The Seats and Causes of Disease Investigated by Anatomy in Five Books (700 obduksjonsrapporter)

Giovanni Batista Morgagni 1682-1771

Fra 1711 ”assistant professor” i teoretisk medisin i Padua (Padova). Senere professor i anatomi.

Den moderne obduksjonen begynner nå

Legger vekt på korrelasjon morfologi og klinikk

5

Universitet grunnlagt i Norden:

Uppsala Universitet i1477 Lunds Universitet i 1666 København Universitet i 1479Universitetet i Oslo i 1813Universitetet i Bergen 1946NTNU 1996 (tidl. Universitetet i Trondheim 1968)Universitetet i Tromsø 1972

Olof Rudbecks (1630-1702) anatomiske teater fra 1663 i Uppsala

6

Karl von Rokitansky (1804-1878)

Den første professor i patologi (?)

Virker ved Allgemeinen Krankenhaus i Wien.

Utførte 30 000 obduksjoner

Superviserte 70 000 obdukjsoner

7

Michael Skjelderup (1769-1852)

Norges første professor i medisinDet Kongelige Fredriks Universitet i Kristiania som åpnet i 1813.

Kilde: http://www.dnms.no/bilder/org350.jpg

8

9

Født 13. oktober 1821 i Pommern,Preussen; døde 5. september 1902 i Berlin

Die Cellularpathologie in ihrer Begründungauf physiologische und pathologischeGewebelehre utgitt 1858

Dannet grunnlaget for cellulærpatologi og den mikroskopiske patologien

Forfattet også bok om obduksjonsteknikk

Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902)

10

http://www.jhu.edu/~jhumag/0603web/images/p57.jpg

”The Four Horsemen”

11

William Henry Welch (1850-1934)

MD fra College of Physcians and Surgeons in New York i1875

Sjefspatolog (1884-1916), professor og første dekanus (1893-1898) ved Johns Hopkins University School of Medicine

Etablerte det første patologilaboratoriet i USA i 1886.Sjefsarkitekten for læreplanen i medisinstudiet

http://www.jhsph.edu/bin/z/x/15_welch_microsc.jpg

12

Sir William Osler (1849-1919)

MD ved McGill University i 1872”Oppdaget” blodplatene i 1873Utførte 800 obduksjoner ved Montreal General Hospital

Første professor i medisin ved Johns Hopkins University School of Medicine

Forfattet ”The Principles and Practice of Medicine”

Innførte ”Bedside Teaching”

Adlet i 1911http://www.mcgill.ca/files/osler-library/046-14ClinicbyOsleratRVH.jpg

13

Kilde: http://www.legeforeningen.no/asset/28935/1/28935_1.jpg

Formann i den rettsmedisinske kommisjon 1900-46

14

Obduksjon i vår tid

15

Media 1990-1998Nordlys 1990 Lov & Rett 1992Aftenposten 1998VG 1998

16

Media 2001

VG Nett 20. mars

Fjernet organer fra døde personer

Norske region- og universitetssykehus har i årevis, uten samtykke, fjernet organer fradøde nordmenn - både voksne og barn.

VG Nett 21. marsSjokkerte mødre vil ha svar………………… vil ha klarhet i hva somskjedde med de døde barna deres Sunniva(21) og Nicklas (2) på Rikshospitalet i Oslo. Begge ble obdusert uten at foreldrene bleinformert.

17

Aftenposten 23. Mars 2001

Patologene vil forbedre obduksjonsrutinene. De norske patologene ber om at rutinene vedobduksjoner av avdøde tas opp til vurdering. Bakgrunnen er presseoppslag om at organer har blittfjernet fra avdøde uten pårørendes samtykke.

Media 2001

18

Media 2001

The Times 5 February 2001:

THE HUGE DEBT WE OWE TO PATHOLOGISTS

Pathologists spend more time in the wards and clinics than they did 20 years ago, but they are still part of the team of backroom scientists without whom advances in medicine and surgery would have been impossible.

Kilde: http://www.thetimes.co.uk

19

Betydning for forskningJørgensen L, Torvik A. Thrombotic and Embolic Occlusions of the Carotid Arteries in an Autopsy Series. Part 2. Cerebral Lesions and Clinical Course. J Neurol Sci1966; 3: 410-32.

Jørgensen L, Torvik A. Ischaemic CerebrovascularDiseases in an Autopsy Series. Part 2. Prevalence, Location, Pathogenesis, and Clinical Course of Cerebral Infarct. J Neurol Sci 1969; 9: 285-320.

Haugen OA, Harbitz TB. Prostatic weight in elderly men. An analysis in an autopsy series. Acta Pathol MicrobiolScand 1972; 80 769 -77

Karwinski B. The significance of autopsy in modern medicine. A study from western Norway. Doktoravhandling. Bergen: The Gade Institute. University of Bergen 1995.

Vege Å. Clues to understanding the death mechanism i Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). Immunological, biochemical and epidemiological investigations. Doktoravhandling. Oslo: University of Oslo 1998.

Isaksen CV. Prenatal ultrasound and postmortem findings. A ten year correlative study of fetus and infants with developmental anomalies. Doktoravhandling. Trondheim: Norwegian University of Science and Technology 2000.Nordrum IS. Forensic Pathology in Nortern Norway. A study ofautopsy rates, causes and manners of death, and occurrence ofalcohol among medico-legally autopsied deaths. Doktoravhandling Tromsø: University of Tromsø 2002

20

Mæhlen BO. Betydningen av obduksjonsvirksomheten ved en universitetsklinikk. Tidsskr Nor Lægeforen1985;105:2319-22

Goldman L. Diagnostic Advances v the Value of the Autopsy. Arch Pathol Lab Med 1984; 108: 501-4

Geller SA. Autopsy. Sci Am 1983; ?: 110-22 “Hic locus est ubi mors gaudet succurere vitae (This place is where death rejoices to come to the aid of life)”

Henson DE. Revisting the autopsy. Arch Pathol Lab Med 1990; 114:127-8

Eget arkiv

Obduksjon i ledere

Esteban A, Fernandez-Segoviano P. The autopsy as a tool to monitor diagnostic error. Intensive Care Med 1999; 25: 343-4

Burton EC. The dying autopsy: time to resuscitate. Hosp Pract 1999; 15: 15-6

Handler S. The unfortunate decline of the autopsy. Minn Med 1998; 81: 22-4

Belzberg H, Rivkind AI.It always pays to make a diagnosis: to autopsy or not to autopsy? Crit Care Med 1998; 26: 1332-6

Dalen JE. The moribund autopsy. DNR or CPR? Arch Intern Med 1997;157:1633

21

Hva er årsaken til død i Norge ?

Naturlige dødsfall 93.8 %Voldsomme dødsfall

Ulykke 4.8 %Selvdrap 1.3 %Drap 0.1 %

22

485Selvmord

-VII. Sykdom i øyet og øyets omgivelser

-VIII. Sykdom i øre og ørebensknuter

1025XIV. Sykdom i urin- og kjønnsorganer

32Drap

119III. Sykdommer i blodet og bloddannende organer mm

42Annet

1827Ulykker

2386Voldsomme dødsfall (unaturlig død)

1892XVIII. Symptomer og ubestemte tilstander (derav 1384 dårlig definerte og ukjente dødsårsaker (derav SIDS 14 tilfelle))

138XVII. Medfødte misdannelser

98XVI. Perinatale tilstander

4XV. Svangerskap, fødsel og barseltid

218XIII. Sykdom i muskel skjellet systemet og bindevev

83XII. Sykdommer i hud og underhud

1230XI. Sykdommer i fordøyelsessystemet

4242X. Sykdommer i ånderettsorganene

14610IX. Sykdommer i sirkulasjonssystemet

1387VI. Sykdommer i nervesystemet

1659V. Psykiske lidelser og adfredsforstyrrelser

1146IV. Indresekretoriske sykdommer

10891II. Svulster

835I. Infeksjoner

39577Dødsfall av sykdommer (naturlig død)

41963Dødsfall i alt (2007)

I alt

Dødsårsaker 2007 etter årsak

(Statistisk sentralbyrå 2009, Oslo)

23

Fall og andre ulykker 2003- 2007 (Statistisk sentralbyrå2009,Oslo)

5755055046963Andre ulykker

230229221583627Fall

80 år og over

6586772223Andre ulykker

635451133144Fall

65-79 år

1933232420Andre ulykker

4240604651Fall

45-64 år

915161020Andre ulykker

612151413Fall

25-44 år

31243Andre ulykker

34465Fall

18-24 år

11100Andre ulykker

31012Fall

15-17 år

11213Andre ulykker

11201Fall

0-14 år

20072006200520042003

Dødsfall av ulykker, etter alder, dødsårsak, tid og statistikkvariabel

24

Obduksjonstall og frekvenser

25

175024992008

10.54.117046.42649411522005

10.04.016546.02489412422006

12.74.218618.53751440761994

12.84.319398.53842451821995

13.44.419359.03935439191996

12.44.720887.73456446461997

12.14.821337.33242442701998

11.94.420077.53379451141999

11.84.519657.33232440182000

11.74.319087.33201439772001

12.44.419508.03541444012002

11.34.117607.23046425502003

11.24.217407.02900412572004

9.84.016965.82429419632007

14.04.0184310.04645466231993

15.04.8215410.24541447361992

16.86.4288410.44680448221991

17.56.3291511.2517246050 31990

17.86.7303411.15001452411989

17.76.6301711.15050454041988

18.86.7301812.15431449891987

20.16.9301913.25765436661986

%%n%nn

TotaltRettslig obduksjonKlinisk obduksjonDødsfallÅr

Rettslige likundersøkelser før1945: 3751955: 2971965: 7021975: 9261985: 2285

26

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Voldsomme dødsfallVD minus fallFallRettslig obduserte

Antall voldsomme dødsfall, voldsomme dødsfall eksludert fall, og dødsfall ved fall, samt rettslig obduksjoner i perioden 1986-2006 (1)

(1) Antall rettslige obduksjoner er antall som er rapportert til Den norske patologforening. De øvrige tallene er fra Statistisk sentralbyrå

27

Obduksjonsfrekvenser på sykehus

St. Olavs Hospital (tidl. RiT):

1996 - 2000: 14 – 29 %

2005 - 2009: 112-120 / ca 950 = 12-13 %

UNN (tidl. RiTø)1985: 63 %

28

Eide-utvalget

“Regionsykehusene bør oppnå en minimum obduksjonsfrekvens på 50% for å kunne tilfredsstille generelle kvalitetskontrolltiltak av diagnostikk og behandling i sykehuset og …..”

29

192 (39)344 (122)250 (104)297 (99)207 (81)135 (31)2008

159 (47)363 (100)237 (88)273 (93)199 (87)163 (47)2007

129 (36)368 (105)249 (67)322 (59)197 (88)120 (25)2006

146 (43)370 (106)270 (89)333 (56)219 (107)120 (16)2005

82 (19)500 (83)270 (80)347 (51)240 (83)130 (26)2004

180 (25)461 (118)290 (82)457 (62)155 (38)217 (73)2003

185 (15)467 (90)321 (58)429 (70)348 (81)127 (42)2002

175 (22)393 (62)340 (113)408 (75)248 (80)141 (42)2001

138 ***(10)510 (71)430 (127)527 (86)297 (96)213 (57)1997

373735530762381153 **1991

13585348422592791986

1218579 *9043872681982

A-husUllevålRRBergenTrondheimTromsø

Antall kliniske obduksjoner etter sykehus som har medisinstudenter og etter år

* Ombygging ** Innflytting *** Få stillinger( ) Antall derav som er barn < 2 år

Antall medisinstudenter: UiT 100, NTNU 120, UiB 150 Og UiO 210 (105 + 105)

30

Obduksjonsstudie

Sonderegger-Iseli K, Burger S, Muntwyler J, Salomon S. Diagnostic errors in three medical eras: a necropsy study.

Lancet 2000; 355: 2027-31

31

Diskrepans kategorier

32

Manglende samsvar mellom kliniske diagnoserog diagnoser ved obduksjon

Oppsummering av studien

• Hjerte-kar sykdommer best “diagnosebedring”• Bedre klinikere – nye diagnostiske prosedyrer• 8 % med alvorlige feildiagnoser sisteundersøkelsesår (1992)

• Obduksjon er nødvendig

33

”En systematisk oversiktsartikkel som nylig er publisert i JAMA viser at forekomsten av alvorlige kliniske feildiagnoser er redusert noe over tid, men at den fortsatt er så høy at obduksjon er viktig”

Shojania KG, Burton EC, McDonald KM et al. Changes in rates of autopsy-detecteddiagnostic errors over time: a systematic review. JAMA 2003; 289: 2849 - 56.

Obduksjon i oversiktsartikler og ledere

34

• Korrelasjon avansert bildediagnostikk og funn vedobduksjon

• Kopling mot befolkningsundersøkelser• Kreftsykdommer - utbredelse og effekt avbehandling

• De sammensatte problemstillinger• Dødsårsaksregisterets databank

Fremtidig forskning

35

• Har vi formulerte mål og delmål med

obduksjonsvirksomheten?

• Hvordan er kontakten med klinikerne?

• Har vi obduksjonsspesialister?

• Hvem? Hvordan? Når?

• Informasjon innad på eget sykehus

• Tverrfaglige obduksjonsmøter

• Hvor lang er svartiden?

Praktisk obduksjonsvirksomhet

36

Obduksjon i oversiktsartikler

37

Mange takk

The Vitruvian Man by

Leonardo da Vinci 1492