GANGGUAN BELAJAR

dr. Warih Andan Puspitosari, Sp.KJ Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

GANGGUAN MEMBACA Gangguan membaca ditandai oleh gangguan kemampuan untuk mengenali kata, membaca yang lambat dan tidak tepat, dan pemahaman yang buruk tanpa adanya kecerdasan yang rendah atau defisit sensorik yang bermakna. Anak dengan gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas (ADHD) memiliki resiko tinggi untuk gangguan membaca. Pada dasarnya, pencapaian membaca di bawah tingkat yang diharapkan untuk usia, pendidikan, dan kecerdasan anak, dan gangguan cukup bermakna mempengaruhi keberhasilan akademik atau aktivitas harian yang melibatkan membaca.

EPIDEMIOLOGI Prevalensi terentang 2-8%. Tiga sampai empat Kali lebih banyak anak laki-laki. Angka untuk anak laki-laki mungkin meningkat, karena anak laki-laki dengan gangguan membaca condong diambil karena kesulitan perilaku yang banyak.

ETIOLOGI Tidak ada penyebab tunggal yang diketahui untuk gangguan membaca; karena banyak disertai gangguan belajar dan kesulitan berbahasa, gangguan membaca kemungkinan adalah multifactorial.

1. Pemaparan prenatal dengan penyakit infeksi maternal. 2. Genetic, cenderung menonjol diantara anggota keluarga orang yang terkena. 3. Model fungsi hemisferik serebral, menyatakan korelasi positif gangguan membaca kebingungan antara kanan dan kiri (right-left confusion) 4. Beberapa penelitian terakhir (pemeriksaan tomografi computer [CT; computed tomography]; pencitraan resonansi magnetic [MRI; magnetic resonance imaging], dan pada otopsi) telah menunjukkan simetrisitas abnormal pada lobus temporalis dan parietas orang dengan gangguan membaca. Insidensi tinggi gangguan membaca cenderung ditemukan pada anak-anak dengan palsi serebral yang memiliki kecerdasan normal. Insidensi gangguan membaca yang agak tinggi ditemukan diantara anak epileptik. Komplikasi selama kehamilan; kesulitan pranatal dan pascanatal, termasuk prematuritas; dan berat badan lahir rendah adalah sering ditemukan dalam riwayat anak dengan gangguan membaca. Gangguan membaca mungkin merupakan salah satu manifestasi dari keterlambatan perkembangan atau keterlambatan maturasional. Peranan temperamental telah dilaporkan berhubungan erat dengan gangguan membaca. Dibandingkan dengan anak-anak tanpa gangguan membaca, anak-anak dengan gangguan membaca seringkali memiliki lebih banyak kesulitan dalam memusatkan perhatian dan memiliki rentang perhatian yang pendek. Beberapa penelitian menunjukkan suatu hubungan antara malnutrisi dan fungsi kognitif. Gangguan membaca berat seringkali disertai dengan masalah psikiatrik.

DIAGNOSIS Ciri diagnosis utama gangguan membaca adalah pencapaian membaca yang jelas di bawah kapasitas intelektual seseorang. Ciri karakteristik lain adalah kesulitan dalam mengingat, evokasi, dan mengikuti huruf dan kata yang dicetak; dalam memproses konstruksi tata bahasa yang sulit; dan dengan membuat kesimpulan. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Ekspresi Tulisan A. Keterampilan menulis, seperti yang diukur oleh tes baku yang diberikan secara individual (atau penilaian fungsional keterampilan menulis), adalah jelas di bawah tingkat yang diharapkan menurut usia kronologis pasien, intelegensia yang terukur, dan pendidikan yang sesuai dengan usia. B. Gangguan dalam kriteria A secara bermakna mengganggu pencapaian akademik atau aktivitas kehidupan sehari-hari yang memerlukan

komposisi teks tertulis (misalnya, menulis kalimat yang tepat secara tata bahasa dan paragraf yang tersusun). C. Jika terdapat defisit sensorik, kesulitan dalam keterampilan menulis adalah melebihi apa yang biasanya berhubungan dengannya. Tes Psikoedukasional Disamping tes kecerdasan baku, tes diagnostik psikoedukasional harus dilakukan. Kumpulan diagnostik dapat termasuk tes pengejaan baku, menulis suatu komposisi, memproses dan menggunakan bahasa oral, dan mencontoh rancangan, suatu pertimbangan keadekuatan penggunaan pensil. Kumpulan skrining proyektif dapat termasuk menggambar tokoh manusia, tes mengisahkan gambar, dan melengkapi kalimat. Pemeriksaan harus juga termasuk pengamatan sistematik dari variabel perilaku

. GAMBARAN KLINIS Gangguan membaca biasanya tampak pada usia 7 tahun (kelas dua). Pada kasus berat, bukti-bukti kesulitan mungkin tampak pada umur 6 tahun (kelas satu). Kadangkadang gangguan membaca terkompensasi pada tingkat dasar awal, terutama jika disertai dengan skor yang tinggi pada tes kecerdasan. Pada kasus tersebut gangguan mungkin tidak terlihat sampai umur 9 tahun (kelas empat) atau lebih lambat.

1. Membuat banyak kesalahan dalam membaca oralnya. Kesalahan membaca ditandai oleh menghilangkan, menambahkan, atau penyimpangan kata. 2. Kesulitan membedakan antara karakter dan ukuran huruf. 3. Kecepatan membaca lambat, seringkali dengan pemahaman yang minimal. 4. Hampir semuanya pengeja yang buruk.5. Masalah penyerta adalah kesulitan bahasa, yang terlihat sebagai gangguan diskriminasi bunyi dan kesulitan dalam mengurutkan kata dengan tepat. Anak tidak menyukai membaca dan menulis dan menghindarinya Kecemasan meningkat, malu dan rendah diri karena kegagalan mereka yang terus menerus dan frustasi. Anak yang lebih besar cenderung marah, terdepresi, menunjukkan harga diri yang buruk.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

Kendatipun tanpa bantuan pengobatan, banyak anak dengan gangguan membaca akan memperoleh sedikit informasi tentang bahasa tercetak selama dua tahun pertama dalam sekolah dasar. Pada akhir kelas satu, beberapa anak telah belajar bagaimana membaca beberapa kata. Tetapi, jika tidak diberikan intervensi pendidikan pengobatan pada kelas tiga, anak tetap terganggu membacanya. Dalam keadaan yang paling baik, anak diklasifikasikan dalam risiko untuk mengalami gangguan membaca selama bertahun-tahun sekolah taman kanak-kanak atau pada awal kelas satu. Jika pengobatan diberikan segera, kadang-kadang dapat dihentikan pada akhir kelas satu atau dua. Pada kasus yang berat dan tergantung pada pola kelemahan dan kekuatan, pengobatan dapat dilanjutkan sampai tahun-tahun sekolah menengah pertama dan atas. Anak-anak yang telah mengkompensasi dengan memuaskan ataupun pulih dari gangguan membaca awal adalah banyak ditemukan dalam keluarga dengan latar belakang sosioekonomi yang maju.

TERAPI

Terapi terpilih untuk gangguan membaca adalah pendekatan pendidikan pengobatan (remedial educational approach). Seperti dalam psikoterapi, hubungan ahli terapi dan pasien adalah penting untuk keberhasilan hasil terapi dalam terapi pendidikan pengobatan. Anak-anak dengan gangguan membaca harus ditempatkan dalam kelas yang sedekat mungkin dengan tingkat fungsional sosialnya dan diberikan

tugas pengobatan khusus dalam membaca. Masalah emosional dan perilaku yang ada bersama-sama harus diobati dengan cara psikoterapi yang sesuai. Konseling parental mungkin juga menolong.

GANGGUAN MATEMATIKA

Gangguan matematika sebenarnya adalah suatu ketidakmampuan dalam melakukan keterampilan aritmatika yang diharapkan untuk kapasitas intelektual dan tingkat pendidikan seseorang. Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi 4 (DSM-IV), gangguan matematika adalah salah satu gangguan belajar.

EPIDEMIOLOG

Prevalensi 6% pada anak usia sekolah yang tidak mengalami retardasi mental. Gangguan mungkin lebih sering pada anak perempuan dibandingkan anak laki-laki.

ETIOLOG

Penyebab gangguan matematika adalah tidak diketahui. Suatu teori awal mengajukan defisit neurologis di hemisfer serebral kanan, terutama di lobus ospitalis. Daerah tersebut adalah bertanggung jawab untuk memproses stimuli visual-spasial yang, sebaliknya, adalah bertanggung jawab untuk keterampilan matematika. Pandangan sekarang adalah bahwa penyebabnya adalah multifaktor. Faktor maturasional, kognitif, emosional, pendidikan, dan sisioekonomi menyebabkan berbagai derajat dan kombinasi untuk gangguan matematika.

DIAGNOSI

Pada kasus gangguan matematika yang tipikal, pertanyaan yang cermat tentang riwayat kinerja sekolah anak mengungkapkan kesulitan awal dengan subjek aritmatika. Diagnosis definitif dapat dibuat hanya setelah anak mengerjakan tes aritmatika baku yang diberikan secara individual dan nilainya jelas di bawah tingkat yang diharapkan, dengan mengingat sekolah dan kapasitas intelektual anak seperti yang diukur dengan tes kecerdasan baku. Gangguan perkembangan pervasif dan retardasi mental harus disingkirkan sebelum menegakkan diagnosis gangguan matematika.

GAMBARAN KLINIS

Sebagian besar anak dengan gangguan matematika dapat diklasifikasikan selama kelas dua dan tiga dalam sekolah dasar. Kinerja anak yang terkena dalam menangani konsep angka dasar, seperti menghitung dan menjumlahkan bahkan satu angka, adalah lebih rendah secara bermakna dibandingkan aturan yang diharapkan menurut usianya, tetapi anak menunjukkan keterampilan intelektual yang normal pada bidang lain. Selama dua atau tiga tahun pertama sekolah dasar, seorang anak dengan gangguan matematika tampak mengalami kemajuan dalam matematika dengan menyandarkan pada ingatan hafalan. Tetapi dengan segera, saat aritmatika berkembang menjadi tingkat yang kompleks yang

memerlukan diskriminasi dan manipulasi hubungan ruang dan numerik, adanya gangguan menjadi dicurigai.

PERJALANAN PENYAKIT

Gangguan matematika biasanya tampak pada saat anak berusia 8 tahun (kelas tiga). Pada beberapa anak gangguan tampak pada usia 6 tahun (kelas satu), dan pada anaka lain tidak terlihat sampai usia 10 tahun (kelas lima) atau lebih lambat. Komplikasi termasuk kesulitan akademik yang terus menerus, konsep diri yang buruk, depresi, dan frustasi. Komplikasi tersebut selanjutnya dapat menyebabkan keengganan masuk sekolah, membolos, atau gangguan konduksi.

TERAPI

Terapi yang paling efektif sekarang ini untuk gangguan matematika adalah pendidikan pengobatan.

GANGGUAN EKSPRESI TULISAN

Gangguan ekspresi tulisan ditandai oleh keterampilan menulis yang secara bermakna di bawah tingkat yang diharapkan menurut usia, kapasitas intelektual, dan pendidikan seseorang seperti yang diukur dengan tes yang baku. Beberapa dekade lalu pendapatnya adalah bahwa ketidakmampuan menulis tidak terjadi tanpa adanya gangguan membaca, tetapi sekarang telah diketahui bahwa gangguan ekspresi menulis dapat terjadi sendirian. Ketidakmampuan menulis seringkali disertai dengan gangguan belajar lainnya tetapi dapat didiagnosis lebih lambat dari yang lainnya, karena menulis ekspresif didapat lebih lambat daripada bahasa dan membaca.

Epidemiologi Prevalensi diperkirakan 3-10% usia sekolah. Rasio laki-laki:wanita tidak diketahui. Anak yang terkena seringkali dari keluarga dengan riwayat gangguan tersebut.

Etiologi Satu hipotesis menyatakan bahwa gangguan ekspresi menulis disebabkan dari kombinasi efek satu atau lebih gangguan-gangguan berikut ini: gangguan bahasa ekspresif, gangguan bahasa reseptif/ekspresif, dan gangguan membaca. Pandangan tersebut menyatakan kemungkinan adanya defek atau malfungsi neurologis dan kognitif di suatu tempat di area pusat pemroses informasi di otak. Predisposisi herediter dinyatakan oleh temuan empiris bahwa sebagaian besar anak dengan gangguan ekspresi menulis memiliki sanak saudara dengan gangguan. Karakteristik temperamental mungkin memiliki peranan, terutama dengan karakteristik tertentu seperti rentang perhatian pendek dan mudah dialihkan perhatiannya.

Diagnosis

Diagnosis gangguan ekspresi menulis dibuat berdasarkan prestasi seseorang yang terus menerus buruk pada komposisi teks tertulis. Adanya gangguan berat, seperti gangguan perkembangan pervasif atau retardasi mental, dapat menghilangkan diagnosis gangguan ekspresi menulis. Gangguan lain yang harus

dibedakan dari gangguan ekspresi menulis adalah gangguan komunikasi, gangguan membaca, dan gangguan penglihatan dan pendengaran

. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Ekspresi Tulisan

A. Keterampilan menulis, seperti yang diukur oleh tes baku yang diberikan secara individual (atau penilaian fungsional keterampilan menulis), adalah jelas di bawah tingkat yang diharapkan menurut usia kronologis pasien, inteligensia yang terukur, dan pendidikan yang sesuai dengan usia.

B. Gangguan dalam kriteria A secara bermakna mengganggu pencapaian akademik atau aktivitas kehidupan sehari-hari yang memerlukan komposisi teks tertulis (misalnya, menulis kalimat yang tepat secara tata bahasa dan paragraf yang tersusun).

C. Jika terdapat defisit sensorik, kesulitan dalam keterampilan menulis adalah melebihi apa yang biasanya berhubungan dengannya. Gambaran Klinis Anak-anak dengan gangguan ekspresi menulis menunjukkan kesulitan pada kelaskelas pertamanya dalam mengeja kata dan mengekspresikan pikirannya menurut aturan tata bahasa yang sesuai menurut usianya. Kalimat yang diucapkan dan ditulis mengandung kesalahan tata bahasa yang tidak lazim dan susunan paragraf yang buruk. Selama dan setelah kelas dua, anak-anak seringkali membuat kesalahan tata bahasa sederhana dalam menulis kalimat pendek. Sebagai contohnya, mereka seringkali gagal, walaupun terus menerus diingatkan, untuk memulai huruf pertama suatu kalimat dengan huruf kapital dan mengakhiri kalimat dengan spasi. Saat mereka menjadi semakin besar dan naik ke kelas yang lebih tinggi di sekolahnya, kalimat yang diucapkan dan ditulis anak tersebut menjadi lebih primitif, aneh, dan inferior dibandingkan apa yang diharapkan dari pelajar dalam kelasnya. Ciri penyerta gangguan ekspresi menulis adalah penolakan atau keengganan untuk pergi ke sekolah dan untuk melakukan pekerjaan rumah tertulis, prestasi akademik yang buruk dalam bidang lain (seperti matematika), tidak memiliki minat seluruhnya dalam pekerjaan sekolah, membolos, defisit-atensi, dan gangguan konduksi. Sebagian besar anak dengan gangguan ekspresi menulis menjadi frustasi dan marah karena perasaan ketidakmampuan mereka dan kegagalan dalam prestasi akademik. Mereka mungkin memiliki gangguan depresif kronis sebagai akibat dari semakin meningkatnya rasa isolasi, dijauhi, dan kekecewaan. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Karena gangguan menulis, bahasa, dan membaca seringkali terjadi bersama-sama dan karena seorang anak normalnya berbicara dengan baik sebelum belajar membaca dan belajar membaca dengan baik sebelum menulis baik, seorang anak dengan ketiga gangguan tersebut memiliki gangguan bahasa ekspresif yang didiagnosis pertama kali dan gangguan ekspresi menulis yang didiagnosis terakhir. Pada kasus yang parah suatu gangguan ekspresi menulis terlihat pada usia 7 tahun (kelas dua); pada kasus yang kurang parah gangguan mungkin tidak terlihat sampai usia 10 tahun (kelas lima). Terapi Terapi yang terbaik sekarang ini adalah pendidikan pengobatan. Terapi gangguan memerlukan hubungan pasien dan ahli terapi yang optimal, seperti dalam psikoterapi. Keberhasilan atau kegagalan dalam mempertahankan motivasi pasien sangat mempengaruhi kemanjuran terapi jangka panjang.

GANGGUAN PERKEMBANGAN PERVASIF

Gangguan perkembangan pervasif adalah kelompok kondisi psikiatrik di mana keterampilan sosial diharapkan, perkembangan bahasa, dan kejadian perilaku tidak berkembang secara sesuai atau hilang pada masa anak-anak awal. DSM-IV memiliki beberapa gangguan lain dalam kategori gangguan perkembangan pervasif: gangguan autistik, gangguan Rett, ganguan disintegratif masa anak-anak, dan gangguan Asperger.

GANGGUAN AUTISTIK

Epidemiologi Prevalensi 2-5 per 10.000 anak (0,02-0,05%) di bawah usia 12 tahun. Sebagian besar kasus mulai sebelum 36 bulan tetapi mungkin tidak terlihat bagi orang tua. 3-5 kali lebih banyak anak laki-laki. Tetapi anak perempuan yang memiliki gangguan autistik cenderung terkena lebih serius.

Etiologi dan Patogenesis Faktor psikodinamika dan keluarga. Tidak ada bukti memuaskan yang menyatakan bahwa fungsi keluarga yang menyimpang atau kumpulan faktor psikodinamika menyebabkan gangguan autistik. Namun demikian, beberapa anak autistik berespon terhadap stresor psikososial, seperti kelahiran seorang adik atau pindah ke rumah baru, dengan eksaserbasi gejala. Kelainan organik-neurologis-biologis. Gangguan autistik dan gejala autistik berhubungan dengan kondisi yang memiliki lesi neurologis, terutama rubella kongenital, fenilketonuria (PKU), sklerosis tuberosus, dan gangguan Rett. Anak autistik menunjukkan lebih banyak tanda komplikasi perinatal. Temuan bahwa komplikasi kehamilan dalam trimester pertama adalah bermakna. 4-32% memiliki kejang grand mal pada suatu saat dalam kehidupannya, kira-kira 20-25% menunjukkan pembesaran ventrikular pada pemeriksaan tomografi komputer. Berbagai kelainan elektroensefalogram (EEG) ditemukan pada 10-83%, terdapat indikasi kegagalan lateralisasi serebral. Pencitraan resonansi magnetik (MRI; magnetic resonance imaging) menemukan hipoplasia pada lobulus vermal VI dan VII serebelar, dan penelitian MRI lain menemukan abnormalitas kortikal, terutama polimikrogria, pada beberapa pasien autistik, mencerminkan migrasi sel abnormal dalam 6 bulan pertama gestasi. Suatu pemeriksaan otopsi menemukan penelitian lain terdapat peningkatan metabolisme kortikal difus selama pemeriksaan tomografi emisi positron (PET; positron emission tomography). Faktor genetika. 2-4% sanak saudara ditemukan terkena gangguan autistik. Faktor imunologis. Beberapa bukti menyatakan bahwa inkompatibilitas imunologi antara ibu dan embrio atau janin dapat menyebabkan gangguan autistik. Limfosit beberapa anak autistik bereaksi dengan antibodi maternal, yang meningkatkan

kemungkinan bahwa jaringan neural embrionik atau ekstraembrional mungkin mengalami kerusakan selama kehamilan. Faktor perinatal. Perdarahan maternal setelah trimester pertama, mekonium dalam cairan amnion. Pada periode neonatus, memiliki insidensi tinggi sindroma gawat pernafasan dan anemia neonatus. Beberapa bukti menyatakan tingginya insidensi pemakaian medikasi selama kehamilan oleh ibu dari anak autistik. Temuan neuroanatomi. Lobus temporalis telah diperkirakan sebagai bagian penting dalam otak yang mungkin abnormal dalam gangguan autistik. Temuan lain pada gangguan autistik adalah penurunan sel Purkinje di serebelum, kemungkinan menyebabkan kelainan atensi, kesadaran, dan proses sensorik. Temuan biokimiawi. Sekurangnya sepertiga pasien dengan gangguan autistik mengalami peningkatan serotonin plasma. Temuan itu tidak spesifik untuk gangguan autistik, karena orang dengan retardasi mental tanpa gangguan autistik juga memiliki kecenderungan tersebut. Pasien dengan gangguan autistik tanpa retardasi mental juga memiliki insidensi tinggi hiperserotonemia. Pada beberapa anak autistik, peningkatan homovanillic acid (suatu metabolit utama dopamin) dalam cairan serebrospinalis adalah disertai dengan peningkatan penarikan diri dan stereotipik. Beberapa bukti menyatakan bahwa keparahan gejala menurun saat rasio 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA, metabolit serotonin) cairan serebrospinalis terhadap homovanillic acid cairan serebrospinalis meningkat. Diagnosis dan Gambaran Klinis Karakteristik fisik PENAMPILAN. Antara usia 2 dan 7 tahun, mereka juga cenderung lebih pendek dibandingkan populasi normal.

TANGAN DOMINAN. Banyak anak autistik mengalami kegagalan lateralisasi.

PENYAKIT FISIK PENYERTA. Anak-anak gangguan autistik yang muda memiliki insidensi yang agak lebih tinggi mengalami infeksi saluran pernafasan bagian atas, bersendawa yang berlebihan, kejang demam, konstipasi, dan gerakan usus yang kendur. Karakteristik perilaku GANGGUAN KUALITATIF PADA INTERAKSI SOSIAL. Semua anak autistik gagal menunjukkan keakraban yang lazimnya terhadap orang tua mereka dan orang lain. Saat bayi, banyak yang tidak memiliki senyum sosial dan sikap tidak mau digendong jika seorang dewasa mendekati. Kontak mata yang abnormal adalah temuan yang sering. Perkembangan sosial anak autistik ditandai oleh tidak adanya (tetapi tidak selalu tidak ada sama sekali) perilaku melekat dan kegagalan yang relatif awal pada pertalian terhadap orang tertentu. Anak autistik seringkali tidak terlihat mengenali atau membedakan orang-orang yang paling penting dalam kehidupannya – orang tua, sanak

saudara, dan guru. Dan mereka mungkin hampir tidak menunjukkan cemas perpisahan saat ditinggal di dalam lingkungan yang asing dengan orang asing.

GANGGUAN KOMUNIKASI DAN BAHASA.

Penyimpangan bahasa, seperti keterlambatan bahasa, adalah karakteristik untuk gangguan autistik. Dalam tahun pertama kehidupan, banyaknya dan frekuensi celoteh anak autistik mungkin menurun atau abnormal. Beberapa anak mengeluarkan bunyi – bunyi klik, suara, pekikan, dan suku kata tanpa arti – dalam cara yang stereotipik tanpa terlihat minat untuk berkomunikasi. Pembicaraan mereka mengandung ekolalia, baik segera atau terlambat, atau frasa stereotipik di luar konteks. Kelainan tersebut sering disertai dengan pembalikan kata sebutan; yaitu, seorang anak perempuan berkata,”kamu ingin mainan?” saat ia bermaksud menginginkan mainan. Kesulitan dalam artikulasi juga ditemukan. Pemakaian kualitas dan irama suara yang aneh terlihat secara klinis pada banyak kasus.

PERILAKU STEREOTIPIK. Aktivitas dan permainan anak autistik kaku, berulang, dan monoton. Fenomena ritualistik dan kompulsif adalah sering ditemukan pada masa anakanak awal dan pertengahan. Anak autistik seringkali memutarkan, membanting, dan membariskan benda-benda dan menjadi terlekat pada benda mati. Disamping itu, banyak anak autistik, terutama mereka dengan intelektual yang paling terganggu, menunjukkan berbagai kelainan gerakan. Stereotipik, manerisme, dan seringkali adalah paling sering terlihat jika anak ditinggalkan sendiri dan dapat menurun pada situasi yang terstruktur. Anak autistik tahan terhadap transisi dan perubahan. Pindah ke rumah baru, memindahkan perabotan di dalam ruangan, dan makan pagi sebelum mandi jika merupakan kebalikan dari rutinitas mungkin menyebabkan panik atau temper tantrum

. KETIDAKSTABILAN MOOD DAN AFEK.

Menunjukkan perubahan dengan emosional yang tiba-tiba, dengan ledakan tawa atau tangisan tanpa terlihat alasan dan tidak mengekspresikan pikiran yang sesuai dengan afek.

RESPON TERHADAP STIMULI SENSORIK.

Responsif secara berlebihan atau kurang responsif terhadap stimuli sensorik (sebagai contohnya, suara dan nyeri). Mereka mungkin secara selektif mengabaikan ucapan yang diarahkan pada dirinya, dan sehingga mereka sering disangka tuli. Tetapi, mereka mungkin menunjukkan minat yang tidak lazim terhadap bunyi detik jam tangan. Banyak yang memiliki peningkatan ambang nyeri atau perubahan respon terhadap nyeri. Malahan, anak autistik mungkin melukai dirinya sendiri secara parah dan tidak menangis.

GEJALA PERILAKU LAIN.

Hiperkinesis adalah masalah perilaku yang sering pada anak autistik yang muda. Seringkali berganti-ganti dengan hiperaktivitas. Agresivitas dan temper tantrum terlihat, seringkali dengan alasan yang tidak jelas, atau disebabkan oleh perubahan atau tuntutan. Perilaku melukai diri sendiri adalah berupa membenturkan kepala, menggigit, mencakar, dan menarik rambut. Rentang perhatian yang pendek,

ketidakmampuan sama sekali untuk memusatkan pada pekerjaan, insomnia, masalah pemberian makanan dan makan, enuresis, dan enkopresis juga sering ditemukan. Tes Intelegensia menemukan nilai kecerdasan (I.Q.) 68, dengan gangguan ringan pada fungsi adaptif. Pemeriksaan bahasa menunjukkan pemakaian bahasa yang jelas idiosinkratik dan ekolalia yang sering. Fungsi intelektual. 40% memiliki nilai intelegensia (I.Q.) di bawah 50 sampai kira-kira 70 (retardasi mental ringan). Pemutusan psikososial. Gangguan parah dalam lingkungan fisik dan emosional (seperti pemisahan dari ibu, kekerdilan psikososial, perawatan di rumah sakit, dan gagal tumbuh) dapat menyebabkan anak apatis, menarik diri, dan terasing. Keterampilan bahasa dan motorik dapat terlambat. Anak-anak dengan tanda tersebut hampir selalu membaik dengan cepat jika ditempatkan dalam lingkungan psikososial yang menyenangkan dan diperkaya, yang tidak terjadi pada anak autistik. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Gangguan autistik memiliki perjalanan penyakit yang panjang dan prognosis yang terbatas. Beberapa anak-anak autistik menderita kehilangan semua atau beberapa bicara yang ada sebelumnya. Prognosis membaik jika lingkungan atau rumah adalah suportif dan mampu memenuhi kebutuhan anak tersebut yang sangat banyak. Terapi Tujuan terapi adalah menurunkan gejala perilaku dan membantu perkembangan fungsi yang terlambat, rudimeter, atau tidak ada, seperti keterampilan bahasa dan merawat diri sendiri. Metode pendidikan dan perilaku sekarang dianggap merupakan terapi yang terpilih. Tetapi, program latihan adalah melelahkan dan memerlukan banyak waktu orang tua. Anak autistik memerlukan sebanyak mungkin struktur, dan program harian selama mungkin adalah diharapkan. Walaupun tidak ada obat yang ditemukan spesifik untuk gangguan autistik, psikofarmakoterapi adalah tambahan yang berguna bagi program terapi menyeluruh. Pemberian haloperidol (Haldol) menurunkan gejala perilaku dan mempercepat belajar. Obat menurunkan hiperaktivitas, stereotipik, menarik diri, kegelisahan, hubungan objek abnormal, iritabilitas, dan afek yang labil. Bukti-bukti pendukung menyatakan bahwa, jika digunakan dengan bijaksana, haloperidol tetap merupakan obat efektif jangka panjang. Fenfluramine (Pondimin), yang menurunkan kadar serotonin darah, adalah efektif pada beberapa anak autistik. Perbaikan tampaknya tidak berhubungan dengan penurunan kadar serotonin darah.

GANGGUAN RETT

Etiologi Penyebab tidak diketahui, walaupun perjalanan penyakit yang memburuk secara progresif setelah periode awal yang normal adalah sesuai dengan gangguan metabolik. Pada beberapa pasien dengan gangguan Rett terjadi hiperamonemia. Kemungkinan bahwa gangguan Rett memiliki dasar genetik, karena hanya ditemukan pada anak perempuan, dan laporan kasus sejauh ini menyatakan adanya kesesuaian lengkap pada kembar monozigotik.

Diagnosis dan Gambaran Klinis Selama 5 bulan pertama setelah lahir, bayi memiliki keterampilan motorik yang sesuai dengan usia, lingkaran kepala yang normal, dan pertumbuhan yang normal. Interaksi sosial menunjukkan kualitas timbal balik yang diharapkan. Pada umur 6 bulan sampai 2 tahun, anak-anak mengalami ensefalopati progresif, dengan sejumlah ciri karakteristik. Tanda-tanda seringkali berupa hilangnya gerakan tangan yang bertujuan, yang digantikan oleh gerakan stereotipik, seperti memuntirkan tangan, hilangnya bicara yang sebelumnya telah didapatkan, retardasi psikomotor, dan ataksia. Gerakan stereotipik lain pada tangan dapat terjadi, seperti menjilat atau menggigit jari dan gerakan menepuk atau menjentik. Pertumbuhan lingkaran kepala melambat, yang menyebabkan mikrosefali. Semua keterampilan bahasa hilang, dan keterampilan komunikatif reseptif maupun ekspresif dan sosial tampaknya mendatar pada tingkat perkembangan antara 6 bulan dan 1 tahun. Koordinasi otot yang buruk dan gaya berjalan apraksik berkembang; gaya berjalan memiliki kualitas yang tidak mantap dan kaku.

Semua gambaran klinis di atas adalah kriteria diagnostik untuk gangguan. Kriteria Diagnosis untuk Gangguan Rett A. Semua berikut: (1) perkembangan pranatal dan perinatal yang tampaknya normal (2) perkembangan psikomotor yang tampaknya normal selama lima bulan pertama setelah lahir (3) lingkaran kepala yang normal saat lahir B. Onset semua berikut ini setelah periode perkembangan normal: (1) perlambatan pertumbuhan kepala antara usia 5 dan 48 bulan (2) hilangnya keterampilan tangan bertujuan yang sebelumnya telah dicapai antara usia 5 dan 30 bulan dengan diikuti perkembangan gerakan tangan stereotipik (misalnya, memuntirkan tangan atau mencuci tangan) (3) hilangnya keterlibatan sosial dalam awal perjalanan (walaupun seringkali interaksi sosial tumbuh kemudian) (4) terlihatnya gaya berjalan atau gerakan batang tubuh yang terkoordinasi secara buruk (5) gangguan parah pada perkembangan bahasa ekspresif dan reseptif dengan retardasi psikomotor yang parah

Diagnosis Banding Beberapa anak dengan gangguan Rett mendapatkan diagnosis awal gangguan autistik karena adanya ketidakmampuan yang jelas dalam interaksi sosial pada gangguan tersebut. Tetapi kedua gangguan memiliki perbedaan yang dapat diramalkan. Pada gangguan Rett, anak menunjukkan pemburukan kejadian perkembangan, lingkaran kepala, dan pertumbuhan keseluruhan; pada gangguan autistik; penyimpangan perkembangan pada sebagian besar kasus terjadi sejak awal. Pada gangguan Rett, gerakan tangan yang spesifik dan karakteristik selalu ditemukan; pada gangguan autistik, berbagai manerisme tangan mungkin terjadi atau tidak. Koordinasi yang buruk, ataksia, dan apraksia, merupakan bagian dari gangguan Rett yang ditemukan; banyak orang dengan gangguan autistik meiliki fungsi motorik kasar yang tidak istimewa. Pada gangguan Rett, kemampuan verbal biasanya hilang sama sekali; pada gangguan autistik, pasien menggunakan bahasa yang menyimpang

secara karakteristik. Iregularitas pernafasan adalah karakteristik untuk gangguan Rett, dan kejang seringkali ditemukan sejak awal; pada gangguan autistik, tidak ada disorganisasi pernafasan yang ditemukan, dan kejang tidak berkembang pada sebagian besar pasien; jika kejang berkembang, kemungkinan lebih sering terjadi pada masa remaja dibandingkan pada masa anak-anak. Perjalanan

Penyakit dan Prognosis Gangguan Rett adalah progresif. Prognosis tidak diketahui sepenuhnya, tetapi pasien tersebut yang hidup sampai masa dewasa tetap pada tingkat kognitif dan sosial yang sama dengan tingkat pada tahun pertama kehidupan. Terapi Terapi pada intervensi simptomatik. Fisioterapi telah bermanfaat bagi disfungsi otot, dan terapi antikonvulsan biasanya diperlukan untuk mengendalikan kejang. Terapi perilaku adalah berguna untuk mengendalikan perilaku melukai diri sendiri, seperti juga dalam terapi gangguan autistik, dan dapat membantu mengatur disorganisasi pernafasan.

GANGGUAN ASPERGER

Etiologi Penyebab gangguan Asperger tidak diketahui, tetapi penelitian keluarga menyatakan kemungkinan hubungan dengan gangguan autistik. Kemiripan gangguan Asperger dengan gangguan autistik menyebabkan hipotesis genetik, metabolit, infeksi, dan perinatal.

Diagnosis dan Gambaran Klinis Gambaran klinis adalah sekurangnya dua indikasi gangguan sosial kualitatif berikut ini: gaya komunikatif nonverbal yang jelas abnormal, kegagalan mengembangkan hubungan dengan teman sebaya, tidak adanya timbal balik sosial atau emosional, dan gangguan untuk mengekspresikan kesenangan atas kebahagiaan orang lain. Minat yang terbatas dan pola perilaku selalu ditemukan. Diagnosis Banding Diagnosis Banding adalah gangguan autistik, gangguan perkembangan pervasif yang tidak ditentukan, dan, pada pasien yang mendekati masa dewasa, gangguan kepribadian skizoid. Menurut DSM-IV, perbedaan yang paling jelas antara gangguan Asperger dan gangguan autistik adalah kriteria tentang keterlambatan dan disfungsi bahasa. Tidak adanya keterlambatan bahasa adalah persyaratan untuk gangguan Aseprger, tetapi gangguan bahasa adalah gambaran inti dari gangguan autistik. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Asperger A. Gangguan kualitatif dalam interaksi sosial, seperti ditunjukkan oleh sekurangnya dua: (1) gangguan jelas dalam penggunaan perilaku nonverbal multipel seperti tatapan mata, ekspresi wajah, postur tubuh, dan gerak gerik untuk mengatur interaksi sosial (2) gagalmengembangkan hubungan dg teman sebaya menurut tingkat perkembangan (3) gangguan jelas dalam ekspresi kesenangan dalam kegembiraan orang lain (4) tidak ada timbal balik sosial atau emosional B. Pola perilaku, minat, dan aktivitas yang terbatas, berulang, dan stereotipik, seperti ditunjukkan oleh sekurangnya satu dari berikut: (1) preokupasi dengan satu atau lebih pola minat yang stereotipik dan terbatas, yang abnormal baik dalam intensitas maupun fokusnya. (2) Ketaatan yang tidak fleksibel terhadap rutinitas/ritual yang spesifik & nonfungsional (3) Manerisme motorik stereotipik dan berulang (misalnya, menjentikkan atau memuntirkan tangan atau jari, atau gerakan kompleks seluruh tubuh). (4) Preokupasi persisten dengan bagian-bagian benda C. Gangguan menyebabkan gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting

lainnya. D. Tidak terdapat keterlambatan menyeluruh yang bermakna secara klinis dalam bahasa (menggunakan kata tunggal pd usia 2 thun, frasa komunikatif digunakan pd usia 3 th. E. Tidak terdapat keterlambatan yang bermakna secara klinis dalam perkembangan kognitif atau dalam perkembangan keterampilan menolong diri sendiri dan perilaku adaptif yang sesuai dengan usia ( selain dalam interaksi sosial), dan keingitahuan tentang lingkungan pada masa anak-anak. F. Tidak memenuhi kriteria gangguan perkembangan pervasif spesifik atau skizofrenia.

GANGGUAN DEFISIT-ATENSI/HIPERAKTIVITAS

Gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas (GDAH) ditandai oleh rentang perhatian yang buruk yang tidak sesuai dengan perkembangan atau ciri hiperaktivitas dan impulsivitas atau keduanya yang tidak sesuai dengan usia. Untuk memenuhi kriteria diagnostik gangguan harus ada sekurangnya enam bulan, menyebabkan gangguan dalam fungsi akademik atau sosial, dan terjadi sebelum usia 7 tahun.

Epidemiologi Di Amerika Serikat adalah bervariasi 2-20%. Di Inggris kurang dari 1%. Anak laki-laki memiliki insidensi yang lebih tinggi dibandingkan anak perempuan, dengan rasio 3:1 sampai 5:1. Orang tua dari anak-anak dengan GDAH menunjukkan peningkatan insidensi hiperkinesis, sosiopati, gangguan penggunaan alkohol, dan gangguan konversi. Walaupun onset biasanya pada usia 3 tahun, diagnosis biasanya tidak dibuat sampai anak dalam sekolah dasar dan situasi belajar yang terstruktur.

Etiologi

Faktor genetik. Bukti-bukti untuk dasar genetik untuk gangguan defisitatensi/hiperaktivitas adalah lebih besarnya angka kesesuaian dalam kembar monozigotik. Sanak saudara anak hiperaktif memiliki risiko 2x menderita gangguan. Cedera otak. Pada periode janin dan perinatalnya. Atau cedera otak mungkin disebabkan oleh efek sirkulasi, toksik, metabolik, mekanik, dan efek lain yang merugikan dan oleh stress dan kerusakan fisik pada otak selama masa bayi yang disebabkan oleh infeksi peradangan, dan trauma.

Faktor neurokimiawi.

Obat yang paling banyak diteliti dalam terapi gangguan defisitatensi/hiperaktivitas adalah stimulan, mempengaruhi dopamin maupun neurotransmiter yang menyatakan kemungkinan disfungsi pada sistem adrenergik dan dopaminergik.

Faktor neurologis.

Otak manusia normalnya menjalani kecepatan pertumbuhan utama pada beberapa usia: 3-10 bulan, 2-4 tahun, 6-8 tahun, 10-12 tahun, 14-16 tahun. Suatu korelasi fisiologis adalah ditemukannya berbagai pola elektroensefalogram (EEG) abnormal yang terdisorganisasi dan karakteristik untuk anak kecil. Faktor psikososial. Kejadian fisik yang menimbulkan stres, suatu gangguan keseimbangan keluarga, dan faktor yang menyebabkan kecemasan berperan dalam awal atau berlanjutnya GDAH. Faktor predisposisi mungkin termasuk temperamen anak, faktor genetik-familial, tuntutan sosial untuk mematuhi cara berkelakuan dan bertindak yang rutin.

Status sosioekonomi tampaknya bukan merupakan faktor predisposisi. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Defisit-Atensi/Hiperaktivitas A. Salah satu (1)atau (2): (1) Inatensi: enam (atau lebih) gejala inatensi berikut ini telah menetap selama sekurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan:

(a) sering gagal memberikan perhatian terhadap perincian atau melakukan kesalahan yang tidak berhati-hati dalam tugas sekolah, pekerjaan, atau aktivitas lain (b) sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan atensi terhadap tugas atau aktivitas permainan (c) sering tidak tampak mendengarkan jika berbicara langsung (d) sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelesaikan tugas sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena perilaku oposisional atau titak dapat mengerti instruksi) (e) sering mengalami kesulitan daam menyusun tugas dan aktivitas (f) sering menghindari, membenci, atau enggan untuk terlibat dalam tugas yang memerlukan usaha mental yang lama (seperti tugas sekolah/pekerjaan rumah). (g) Sering menghindari hal-hal yang perlu untuk tugas dan aktivitas (mislanya, tugas sekolah, pensil, buku, atau peralatan) (h) Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuli luar (i) Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari (2) Hiperaktivitas-Impulsivitas: Enam (atau lebih) gejala hiperaktivitas-impulsivitas berikut ini telah menetap selama sekurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan: Hiperaktivitas (a) sering gelisah dengan tangan dan kaki atau menggeliat-geliat di tempat duduk (b) sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau dalam situasi lain dimana diharapkan tetap duduk (c) sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tepat (pada remaja atau dewasa, mungkin terbatas pada perasan subjektif kegelisahan) (d) sering mengalami kesulitan bermain/terlibat aktivitas waktu luang secara tenang (e) sering “siap-siap pergi” atau bertindak seakan-akan “didorong oleh sebuah motor” (f) sering bicara berlebihan Impulsivitas (g) sering menjawab tanpa pikir terhadap pertanyaan sebelum pertanyaan selesai (h) sering sulit menunggu gilirannya (i) sering memutus atau mengganggu orang lain (misalnya, memotong masuk ke percakapan atau permainan) B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun. C. Beberapa gangguan akibat gejala ada selama dua atau lebih situasi (misalnya, di sekolah [atau pekerjaan] dan di rumah). D. Harus terdapat bukti jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, akademik, atau fungsi pekerjaan.

E. Gejala tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan perkembangan pervasif, skizofrenia, atau gangguan psikotik lain, dan tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif, atau gangguan kepribadian). Riwayat di sekolah dan laporan guru adalah penting dalam menilai apakah kesulitan anak dalam belajar dan perilaku sekolah terutama disebabkan oleh masalah perilaku atau maturasionalnya atau karena citra diri mereka yang buruk karena merasa tidak berdaya. Gambaran Klinis GDAH mungkin memiliki onset pada masa bayi. Bayi dengan GDAH adalah peka terhadap stimuli dan mudah dimarahkan oleh suara, cahaya, temperatur, dan perubahan lingkungn lain. Kadang-kadang terjadi kebalikannya, anak-anak tenang dan lemah, banyak tidur, dan tampaknya berkembang lambat pada bulan-bulan pertama kehidupan. Tetapi, lebih sering untuk bayi dengan GDAH untuk bersikap aktif di tempat tidurnya, sedikit tidur, dan banyak menangis. Anak GDAH jauh lebih jarang dibandingkan anak normal untuk menurunkan aktivitas lokomotoriknya saat lingkungan mereka terstruktur oleh batas-batas sosial. Di sekolah, anak GDAH dapat dengan cepat menyambar ujian tetapi hanya menjawab satu atau dua pekerjaan pertama. Mereka tidak mampu menunggu giliran dipanggil di sekolah dan menjawab giliran orang lain. Di rumah, mereka tidak dapat didiamkan walaupun hanya semenit. Anak-anak GDAH seringkali mudah marah secara meledak. Iritabilitas mereka mungkin ditimbulkan oleh stimuli yang relatif kecil, yang mungkin membingungkan dan mencemaskan anak. Mereka seringkali labil secara emosional, mudah dibuat

tertawa atau menangis, dan mood dan kinerja mereka cenderung bervariasi dan tidak dapat diramalkan. Impulsivitas dan ketidakmampuan menunda kegembiraan adalah karakteristik. Mereka seringkali rentan terhadap kecelakaan. Kesulitan emosional penyerta adalah sering ditemukan. Kenyataan bahwa anakanak lain menumbuhkan perilaku tersebut tetapi anak GDAH tidak menimbulkannya pada waktu dan kecepatan yang sama dapat menyebabkan ketidakpuasan dan tekanan pada orang dewasa. Konsep diri yang negatif dan permusuhan reaktif yang dihasilkannya adalah diperburuk oleh kesadaran anak bahwa ia memiliki masalah. Karakteristik anak-anak dengan GDAH yang tersering dinyatakan adalah, dalam urutan frekuensi, (1) hiperaktivitas, (2) gangguan motorik perseptual, (3) labilitas emosional, (4) defisit koordinasi menyeluruh,(5) gangguan atensi (rentang atensi yang pendek, distraktibilitas, keras hati, gagal menyelesaikan hal, inatensi, konsentrasi yang buruk), (6) impulsivitas (bertindak sebelum berpikir, mengubah perilaku dengan tiba-tiba, tidak memiliki organisasi, meloncat-loncat di sekolah), (7) gangguan daya ingat dan pikiran, (8) ketidakmampuan belajar spesifik, (9) gangguan bicara dan pendengaran, dan (10) tanda neurologis dan iregularitas EEG yang samar-samar.

Kira-kira 75 persen anak-anak dengan GDAH hampir konsisten menunjukkan gejala perilaku agresi dan menantang. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Perjalanan penyakit GDAH bervariasi. Gejala dapat menetap sampai masa remaja atau kehidupan dewasa, gejala dapat menghilang pada pubertas, atau hiperaktivitas mungkin menghilang, tetapi penurunan rentang atensi dan masalah pengendalian impuls mungkin menetap. Overaktivitas biasanya merupakan gejala pertama yang menghilang dan distraktibilitas adalah yang terakhir. Remisi kemungkinan tidak terjadi sebelum usia 12 tahun. Tetapi, sebagian besar pasien GDAH mengalami remisi parsial dan rentan terhadap gngguan kepribadian lain&gangguan mood.Masalah belajar seringkali terus ada. Kira-kira 15-20%, gejala GDAH menetap sampai dewasa. Mereka dengan gangguan mungkin menunjukkan penurunan hiperaktivitas tetapi tetap impulsif dan rentan terhadap kecelakaan. Anak-anak dengan GDAH yang gejalanya menetap sampai masa remaja adalah berada dalam risiko tinggi untuk mengalami gangguan konduksi. Kira-kira 50% anak dengan gangguan konduksi akan mengembangkan gangguan kepribadian antisosial di masa dewasanya. Anak-anak dengan kedua GDAH dan gangguan konduksi juga berada dalam risiko mengalami gangguan berhubungan zat. Terapi Farmakoterapi. Stimulan sistem saraf pusat, terutama dextroamphetamine (Dexedrine), methylphenidate, dan pemoline (Cylert). Food and Drug Administration (FDA) mengijinkan dextroamphetamine pada anak berusia 3 tahun dan lebih dan mehylphenidate pada anak yang berusia 6 tahun dan lebih; keduanya adalah obat yang paling sering digunakan. Antidepresan – termasuk imipramine (Tofranil), desipramine, dan nortriptyline (Pamelor) – telah digunakan untuk mengobati GDAH dengan suatu keberhasilan. Psikoterapi. Medikasi sendiri saja jarang memuaskan kebutuhan terapetik yang menyeluruh pada anak GDAH dan biasanya hanya merupakan satu segi dari regimen multimodalitas. Pada psikoterapi individual, modifikasi perilaku, konseling orangtua, dan terapi tiap gangguan belajar yang menyertai mungkin diperlukan.

GANGGUAN MAKAN

Yang termasuk gangguan makan adalah : Anoreksia Nervosa Bulimia Nervosa Anoreksia atau kehilangan nafsu makan kesulitan memberi makan kesulitan memberimakan pada bayi dan anak pika pada anak

ANOREKSIA NERVOSA Causa : Penyebab pasti belum diketahui Sosiokultural,faktor biologis Mekanisme psikologis,Kepribadian yang lemah Berat badan tetap 15 % dibawah normal. Pengurangan berat badan dilakukan sendiri : merangsang muntah, OR berlebihan, diuretika Distorsi ‘body image’ patologis, takut gemuk terus-menerus Terdapat gangguan fisik luas / macam2 BULIMIA NERVOSA Terdapat preokupasi terus-menerus untuk makan. Makan banyak dalam waktu singkat. Berusaha melawan efek menggemukkan : dimuntahkan, puasa, pencahar. Rasa khawatir berlebihan terhadap kegemukan. Gangguan gastrointestinal Gangguan kepribadian Depresi Penurunan berat badan yang disengaja dan dipertahankan Umum pada gadis remaja, wanita muda, remaja pubertas,laki2 muda

Pedoman Diagnostik :

Diagnosa Banding :

Bulimia nervosa sering mengalami gejala depresi