Muttaqin H, Sihombing RNE, penyunting. Kaplan & sadock buku ajar psikiatri klinis. Edisi ke-2. Jakarta: EGC, 2010.h.266-7.Gangguan campuran Ansietas Depresif

Gangguan ini menggambarkan pasien dengan keadaan gejala ansietas dan depresif yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk suatu gangguan cemas atau gangguan mood. Kombinasi gejala depresif dan ansietas menimbulkan hendaya fungsional yang bermakna pada orang yang mengalami gangguan ini. Keadaan ini terutama dapat banyak ditemukan di praktek pelayanan primer dan klinik kesehatan jiwa rawat jalan. Tetapi, peneliti telah menyatakan bahwa gangguan berada pada sisi normalitas dan tidak memerlukan klasifikasi sebagai suatu gangguan mental. Peneliti telah berpendapat bahwa ketersediaan diagnosis dapat membuat klinisi tidak terdorong untuk mengambil waktu yang diperlukan untuk memperoleh riwayat psikiatri yang lengkap untuk membedakan gangguan depresif sesungguhnya dengan gangguan ansietas sesungguhnya.

EPIDEMIOLOGIKeberadaan gangguan depresif berat dan gangguan panik secara bersamaan adalah sering ditemukan. Sebanyak dua pertiga dari semua pasien dengan gejala depresif memiliki gejala ansietas yang menonjol dan sepertiganya mungkin memenuhi kriteria diagnosis gangguan panik. Peneliti telah melaporkan bahwa dari 20 sampai 90 persen dari semua pasien dengan gangguan panik memiliki episode gangguan depresif berat. Data tersebut menyatakan bahwa keberadaan gejala depresif dan ansietas secara bersamaan, tidak ada diantaranya yang memenuhi kriteria diagnostik gangguan depresif atau ansietas lain, dapat lazim ditemukan.Meskipun demikian, saat ini data epidemiologi resmi mengenai gangguan campuran ansietas-depresi tidak tersedia. Meskipun demikian, sejumlah klinisi dan peneliti memperkirakan bahwa prevalensi gangguan ini pada populasi umum adalah setinggi 10 persen dan di klinik pelayanan primer sampai setinggi 50 persen, walaupun perkiraan konservatif mengesankan prevalensi sekitar 1 persen pada populasi umum.

ETIOLOGIEmpat kumpulan bukti utama menyatakan bahwa gejala ansietas dan gejala depresi adalah berhubungan sebab akibat pada sejumlah pasien yang mengalami gejala ini. Pertama, sejumlah peneliti melaporkan temuan neuroendokrin yang serupa pada gangguan depresif dan gangguan ansietas, khususnya gangguan panik, termasuk menumpulnya respon kortisol terhadap hormon adrenokortikotropik (ACTH), penumpulan respon hormon pertumbuhan terhadap Clonidin (Catapres), dan penumpulan respons TSH (Thyroid Stimulating Hormone) serta prolaktin terhadap TRH (Thyrotropin Releasing Hormone). Kedua, sejumlah peneliti melaporkan data yang menunjukkan bahwa hiperaktivitas sistem noradrenergik sebagai penyebab relevan terhadap sejumlah pasien dengan gangguan depresif dan pada beberapa pasien dengan gangguan panik. Secara spesifik, studi ini telah menemukan adanya konsentrasi metabolit norepinefrin 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) yang meningkat di dalam urin, plasma, atau cairan serebrospinalis (CSF) pada pasien dengan depresi dan pasien gangguan panik yang sedang aktif mengalami serangan panik. Seperti pada gangguan ansietas dan gangguan depresif lain, serotonin dan asam gamma-aminobutirat (GABA) juga mungkin terlibat sebagai penyebab pada gangguan campuran ansietas-depresi. Ketiga, banyak studi menemukan bahwa obat serotonergik, seperti Fluoxetine (Prozac) dan Clomipramine (Anafranil) berguna dalam mengobati gangguan depresif maupun ansietas. Keempat, sejumlah studi keluarga menunjukkan bahwa gejala ansietas dan depresi berhubungan pada secara genetik sedikitnya pada beberapa keluarga.

DIAGNOSISKriteria diagnostik DSM-IV-TR adalah serupa dengan kriteria ICD-10 untuk gangguan kecemasan-depresif campuran, yang mengharuskan adanya gejala subsindrom baik ansietas maupun depresi serta adanya beberapa gejala somatik (otonomik) seperti tremor, palpitasi, mulut kering, dan rasa mulut yang bergejolak (sensasi lambung yang teraduk-aduk). Sejumlah studi pendahuluan menunjukkan bahwa sensitivitas dokter umum untuk sindrom gangguan campuran ansietas-depresi masih rendah walaupun kurangnya pengenalan ini dapat mencerminkan kurangnya label diagnostik yang sesuai bagi pasien.

Kriteria Riset DSM-IV-TR Gangguan Campuran Ansietas-DepresifA. Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 1 bulanB. Mood disforik disertai 4 (atau lebih) gejala berikut selama sedikitnya 1 bulan:1) Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong2) Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tertidur atau tetap tidur atau gelisah, tidur tidak puas)3) Lelah atau energi rendah4) Iritabilitas5) Khawatir6) Mudah menangis7) Hypervigillance8) Antisipasi hal terburuk9) Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan)10) Harga diri yang rendah / rasa tidak berhargaC. Gejala menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain.D. Gejala tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (contoh: penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umumE. Semua hal berikut ini :1) Kriteria tidak pernah memenuhi kriteria depresif berat, gangguan distimik, gangguan panik, atau gangguan ansietas menyeluruh2) Kriteria saat ini tidak memenuhi gangguan mood atau gangguan ansietas lain (termasuk gangguan ansietas / gangguan mood dalam remisi parsial)3) Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Ansietas YTTKategori ini mencakup gangguan dengan ansietas atau penghindaran fobik (fobik menghindar) yang nyata dan tidak memenuhi kriteria gangguan ansietas spesifik manapun, gangguan penyesuaian dengan ansietas atau gangguan penyesuaian dengan campuran gangguan ansietas dan mood depresi. Contohnya mencakup:1) Gangguan campuran ansietas-depresif: gejala ansietas dan depresi yang secara klinis bermakna, tetapi tidak memenuhi kriteria gangguan mood spesifik atau gangguan ansietas spesifik2) Gejala fobia sosial yang secara klinis bermakna yang terkait dengan dampak sosial karena memiliki keadaan medis umum atau gangguan jiwa (contoh: penyakit Parkinson, penyakit kulit, gagap, anorexia nervosa, gangguan dismorfik tubuh)3) Situasi dengan gangguan yang cukup berat sehingga diperlukan diagnosis gangguan ansietas, tetapi orang tersebut gagal melaporkan cukup gejala guna memenuhi kriteria lengkap gangguan ansietas spesifik apapun; contohnya: orang yang melaporkan semua gambaran gangguan panik tanpa agorafobia kecuali bahwa serangan panik semuanya merupakan serangan yang terbatas gejala4) Situasi saat klinisi telah menyimpulkan bahwa terdapat gangguan ansietas tetapi tidak mampu membedakan apakah gangguan tersebut primer, akibat keadaan medis umum, atau dicetuskan zat.

GAMBARAN KLINISGambaran klinis untuk gangguan campuran ansietas-depresi adalah suatu kombinasi beberapa gejala gangguan ansietas dan beberapa gejala gangguan depresif. Disamping itu, gejala hiperaktivitas sistem saraf otonom, seperti keluhan gastrointestinal, lazim ditemukan dan ikut berperan pada banyaknya pasien yang ditemukan di klinik medis rawat jalan.

DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding mencakup gangguan ansietas dan depresif lainnya serta gangguan depresif lainnya dan gangguan kepribadian. Diantara gangguan ansietas, gangguan ansietas menyeluruh merupakan gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk bertumpang tindih dengan gangguan campuran ansietas-depresif.Diantara gangguan mood, gangguan distimik dan gangguan depresif ringan adalah gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk bertumpang tindih dengan gangguan campuran ansietas-depresif.Diantara gangguan kepribadian, gangguan kepribadian menghindar, dependen, dan obsesif-kompulsif dapat memiliki gejala yang mirip dengan gejala yang terlihat pada gangguan campuran ansietas-depresif.Diagnosis gangguan somatoform juga harus dipertimbangkan. Hanya riwayat psikiatri, pemeriksaan status mental, dan pengetahuan mengenai kriteria spesifik DSM-IV-TR yang dapat membantu klinisi membedakan diantara keadaan-keadaan ini. Di Eropa dan Asia khususnya keadaan ini lazim didiagnosis dengan nama neurastenia.

PERJALANAN GANGGUAN DAN PROGNOSISBerdasarkan data klinisi sampai saat ini, pasien tampak sama besar kemungkinannya untuk memiliki gejala ansietas yang menonjol, gejala depresif yang menonjol, atau campuran dua gejala dengan besar yang sama saat awitan. Selama perjalanan penyakit, dominasi gejala ansietas dan depresif dapat muncul bergantian. Prognosis tidak diketahui

TERAPIKarena studi adekuat yang membandingkan modalitas terapi gangguan campuran ansietas-depresif sekarang ini belum tersedia, klinisi mungkin lebih cenderung memberikan terapi berdasarkan gejala yang muncul, keparahannya, dan tingkat pengalaman klinisi tersebut dengan berbagai modalitas pengobatan. Pendekatan psikoterapeutik dapat melibatkan pendekatan yang terbatas waktu seperti terapi kognitif atau modifikasi perilaku, walaupun sejumlah klinisi menggunakan pendekatan psikoterapeutik yang kurang terstruktur, seperti psikoterapi yang berorientasi tilikan.Farmakoterapi untuk gangguan campuran ansietas-depresif dapat mencakup obat anti-ansietas, obat anti-depresif, atau keduanya. Di antara obat ansiolitik, sejumlah data menunjukkan bahwa penggunaan Triazolobenzodiazepin (contohnya Alprazolam [Xanax]) dapat diindikasikan karena efektivitasnya dalam mengobati depresi yang disertai ansietas. Obat yang mempengaruhi reseptor 5 HT-1A, seperti Buspiron, juga dapat diindikasikan. Diantara anti-depresan meskipun teori noradrenergik menghubungkan gangguan ansietas dengan gangguan depresif, anti depresan serotonergik (contohnya Fluoxetine) dapat menjadi obat yang paling efektif dalam mengobati gangguan campuran ansietas-depresif, walaupun data yang mendukung anggapan tersebut tidak ada.

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik 1993. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia III. Jakarta: Departemen Kesehatan; 1993.h.181-2.F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan DepresifKategori campuran ini harus digunakan bilamana: Terdapat gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak menunjukan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakan diagnosis tersendiri. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka salah satu dari kategori yang lain untuk gangguan anxietas atau gangguan fobik harus digunakan. Apabila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran ini tidak boleh dipakai. Jadi karena alasan praktis perekaman, hanya dapat dikemukakan satu diagnosis saja, maka gangguan depresif harus diutamakan. Beberapa gejala otonomik (tremor, palpitasi, mult kering, sakit perut (mules) dan sebagainya) harus ditemukan, meskipun tidak terus-menerus; apabila hanya kecemasan atau kekhawatiran berlebihan saja yang ditemukan tanpa adanya gejala otonomik, maka kategori ini tidak boleh dipergunakan. Jikalau gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk gangguan ini terjadi dan berkaitan erat dengan stres kehidupan atau perubahan dalam hidup yang bermakna, maka harus digunakan kategori F43.2, yaitu gangguan penyesuaian.Pasien-pasien dengan gejala-gejala campuran yang relatif ringan sering kali datang ke pelayanan kesehatan dasar, tetapi masih lebih banyak lagi kasus yang ada di masyarakat yang tidak pernah datang ke dokter atau psikiater.Termasuk: depresi anxietas (ringan atau tak menetap)Tak termasuk: depresi anxietas menetap (distimia) (F34.1)

h.150-156.F32 EPISODE DEPRESIFPada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini: ringan (F 32.0), sedang (F 32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah:a) Konsentrasi dan perhatian berkurangb) Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekalipun)d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh dirif) Tidur terganggug) Nafsu makan berkurangSuasana perasaan (mood) yang menurun ini berubah sedikit dari hari ke hari, dan seringkali tak terpengaruh oleh keadaan sekitarnya. Namun dapat memperlihatkan variasi diurnal yang khas seiring berlalunya waktu. Sebagaimana pada episode manik, gambaran klinisnya juga menunjukkan variasi individual yang mencolok dan gambaran tak khas adalah lumrah terutama di masa remaja. Pada beberapa kasus, ansietas, kegelisahan dan agitasi motorik mungkin pada waktu-waktu tertentu mungkin lebih menonjol daripada depresinya dan perubahan suasana perasaan (mood) mungkin juga terselubung oleh ciri tambahan seperti iritabilitas, minum alkohol berlebih, perilaku histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau obsesif yang sudah ada sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik. Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa sekurang-kurangnya dua minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Beberapa di antara gejala tersebut di atas mungkin mencolok dan memperkembangkan ciri khas yang dipandang secara luar mempunyai makna klinis khusus. Contoh paling khas dari gejala somatik ini ialah kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang biasanya dapat dinikmati; tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang biasanya menyenangkan, bangun pagi lebih awal dua jam atau lebih daripada biasanya, depresi yang lebih parah pada pagi hari; bukti objektif dari retardasai atau agitasi psikomotor yang nyata (disebutkan atau dilaporkan oleh orang lain); kehilangan nafsu makan secara mencolok; penurunan berat badan (sering ditentukan sebagai 5% atau lebih dari berat badan bulan terakhir), kehilangan libido secara mencolok. Biasanya, sindrom somatik ini hanya dianggap ada apabila sekitar empat dari gejala itu pasti dijumpai.

Kategori episode depresi ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2) yang dirinci di bawah ini hendaknya digunakan hanya untuk episode depresif tunggal (pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu subdivisi gangguan depresi berulang (F33.-).Klas keparahan ini dijabarkan untuk meliputi jenjang keadaan klinis yang luas yang dijumpai dalam pelbagai jenis praktek psikiatri. Individu yang menderita episode depresif ringan adalah lumrah dalam pelayanan kesehatan dasar dan kedokteran umum, sedangkan unit rawat inap psikiatri banyak berurusan dengan pasien yang berat.

Tindakan pembahayaan diri yang berhubungan dengan gangguan suasana perasaan (mood [afektif]), sering kali berupa peracunan diri dengan obat yang diresepkan, hendaknya dicatat dengan menambah kode tambahan dari bab XX ICD-10 (X60-X84). Kode-kode ini tidak membutuhkan pembedaan antara percobaan bunuh diri dan parasuicide, karena kedua-duanya sudah termasuk dalam kategori umum dari pembahayaan diri (self-harm).

Perbedaan antara episode depresif ringan, sedang dan berat terletak pada penilaian klinis yang kompleks yang meliputi jumlah, bentuk dan keparahan gejala yang ditemukan. Sering kali luasnya aktivitas pekerjaan biasa dan sosial merupakan petunjuk yang berguna untuk memperkirakan derajat keparahan suatu episode, akan tetapi ada pengaruh individual, sosial dan budaya yang cukup umum dan cukup kuat yang mengganggu hubungan selaras antara keparahan gejala dan kinerja sosial. Oleh karena itu, tidaklah bijaksana untuk memasukan kinerja sosial dalam kriteria esensial untuk menentukan derajat keparahannya.Adanya demensia (F00-F03) atau retardasi mental (F70-F79) tidak memustahilkan diagnosis episode depresif yang dapat diobati, akan tetapi kesukaran komunikasi mungkin membuat kita untuk mengandalkan gejala somatik yang diamati secara objektif dalam menegakan diagnosis; gejala itu misalnya retardasi psikomotor, kehilangan nafsu makan dan berat badan, serta gangguan tidur.Termasuk : episode tunggal reaksi depresif, depresi berat (tanpa gejala psikotik), depresi psikogenik atau depresi reaktif (F32.0, F32.1 atau F32.2).

F32.0 EPISODE DEPRESIF RINGANPedoman Diagnostik

Suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala dari depresi yang paling khas; dan sekurang-kurangnya dua dari ini ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lain harus ada untuk menegakan diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang berat di antaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya sekitar dua minggu.

Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan sosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik:

F32.00 tanpa gejala somatikKriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan tidak ada atau hanya ada sedikit sekali gejala somatik.

F32.01 dengan gejala somatikKriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan empat atau lebih gejala somatik juga ditemukan (jika hanya dua atau tiga gejala somatik ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin dapat dibenarkan).

F32.1 episode depresif sedangPedoman diagnostikSekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0), ditambah sekurang-kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala mungkin tampil amat menyolok namun ini tidak esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya. Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar dua minggu.Individu dengan episode depresif taraf sedang biasanya menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya gejala somatik: F32.10 tanpa gejala somatikKriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan tidak ada atau hanya ada sedikit sekali gejala somatik.

F32.11 dengan gejala somatikKriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan empat atau lebih gejala somatik juga ditemukan (jika hanya dua atau tiga gejala somatik ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin dapat dibenarkan).

F32.2 episode depresif berat tanpa gejala psikotikPada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukan ketegangan atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi merupakan ciri terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat. Anggapan di sini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada episode depresif berat.

Pedoman diagnostikSemua tiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan dan sedang (F32.0, F32.1) harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejal penting (misalnya agitasi dan retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya dua minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakan diagnosis dalam waktu kurang dari dua minggu.

Selama epidose depresif berat, sangat tidak mungkin penderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang terbatas.

Kategori ini hendaknya digunakan hanya untuk episode depresif berat tunggal tanpa gejala psikotik; untuk episode selanjutnya, harus digunakan subkategori dari gangguan depresif berulang (F33.-).

Termasuk: episode tunggal depresi agitatifMelankolia atau depresi vital tanpa gejala psikotik

F32.3 episode depresif berat dengan gejala psikotikPedoman diagnostikEpisode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktori biasanya berupa suara menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan suasana perasaan (mood).