Gangguan cemas menyeluruh

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Usia : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Klender

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 September 2012

pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep karena

obatnya sudah habis.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin dan meminta resep

karena obat sudah habis. Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah mengalami

keluhan cemas sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa

penyakitnya sekarang bukan penyakit keturunan. Di keluarga pasien tidak ada yang

mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit

sehingga pasien sadar untuk kontrol dan berobat untuk membantu menghilangkan

keluhannya.

Awalnya pasien tidak mengetahui penyebab terjadinya keluhan itu datang.

Pertama pasien merasa sulit untuk menggenggam suatu benda. Pasien berpikir sakit

diakibatkan adanya kelainan pada saraf pasien, kemudian berobat ke bagian Saraf.

Akan tetapi, dari bagian Saraf tidak ada kelainan, kemudian dikonsulkan ke bagian

Jiwa. Pasien mengaku merasa kesal jika mendengar suara kebisingan seperti anak-

anak kecil yang menjerit atau orang lain yang mengobrol walaupun orang tersebut

tidak membicarakan pasien. Pasien juga mengaku jika rasa cemas itu datang, pasien

merasa jantung berdebar-debar, gelisah, pusing dan otot lehernya terasa kaku. Pasien

Gangguan Cemas Menyeluruh

2

merasa cocok dengan obat-obatan yang diberikan kepadanya sehingga rasa cemas

yang dialami pasien berkurang. Namun jika pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

tersebut, pasien mengaku rasa cemas kembali muncul dan menjadi suka merasa kesal

sendiri sehingga pasien tidak pernah berhenti mengkonsumsi obat tersebut.

Pasien mengatakan terdapat riwayat trauma kepala berupa jatuh dari pohon

sudah puluh-puluh tahun yang lalu. Akan tetapi, pasien tidak mengeluhkan apa-apa

setelah jatuh dari pohon sehingga tidak ada gangguan mental organik. pasien juga

tidak pernah menggunakan zat psikoaktif (NAPZA) maupun alkohol. Pasien

mengatakan tidak pernah mendengar suara atau bisikan-bisikan tanpa objek. Pasien

tidak pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh

pasien. Pasien juga tidak pernah menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh pasien,

sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien

mengatakan bahwa tidak pernah merasakan halusinasi pada indera pengecapannya.

Pasien menuturkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang

merayapi. pasien mengatakan pikirannya tidak pernah bisa dibaca oleh orang lain dan

pikirannya disedot oleh makhluk asing. Pasien tidak merasa dirinya adalah orang lain

dan tidak merasa lingkungannya berbah menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada

biasanya. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan

rasaa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas

fisik maupun mental yang berlebihan.

Saat ini pasien mempunyai usaha yaitu menjual barang-barang berbahan

plastik. Awalnya pasien dibawa oleh saudaranya datang ke Jakarta pada tahun 1994

untuk berdagang. Saat ini, pasien sudah memiliki 2 orang yang membantu untuk

menjalankan usahanya. Pasien tinggal di sebuah kontrakan bersama 2 orang yang

membantu menjalankan usahanya di daerah Klender. Pasien memiliki 4 saudara,

tetapi 3 saudara kandungnya telah meninggal dunia saat Tsunami. Orang tua pasien

telah meninggal dunia saat usia pasien masih kecil. Pasien mengatakan bahwa pasien

dapat menjaga kebersihan dan merawat dirinya sendiri dengan baik. Pasien saat ini

mempunyai keinginan supaya usahanya berhasil, menikah dan mempunyai rumah.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.


3

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada gangguan medis pada pasien

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika maupun alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama

masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya

sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya.

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai STM.

Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan

tidak ada yang menonjol.

3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak

Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.

4. Riwayat Pendidikan


Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan

tidak ada yang menonjol.

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien saat ini mempunyai usaha yaitu berupa menjual barang-barang yang

berbahan dari plastik.

6. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah.

7. Hubungan dengan Keluarga

Pada saat ini pasien tinggal bersama 2 orang anak buah yang membantunya

menjalankan usaha. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan 2 orang anak

buahnya.


4

8. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien

dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman-teman di lingkungan usahanya

dengan baik. Pasien sering mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan.

E. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

F. Riwayat Situsional Sosial Sekarang

Pasien seorang laki-laki berusia 38 tahun, saat ini tinggal bersama 2 orang anak

buahnya yang membantu menjalankan usahanya. Pada saat ini pasien ingin usahanya

berhasil, mempunyai istri dan rumah. Untuk biaya hidup sehari-hari dan biaya

pengobatan pasien diperoleh dari hasil usahanya.

G. Persepsi Pasien terhadap Dirinya

Pasien ingin usahanya berhasil, mempunyai istri dan rumah.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Laki-laki berusia 38 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,

berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup baik, warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan, wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : Baik.

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan

involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelasdan

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.


5

6. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Biasa-biasa saja.

2. Afek : Luas.

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan


Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja

dan tidak ada yang menonjol.

b. Pengetahuan Umum

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan

seputar presiden Indonesia pertama dan saat ini.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir

sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar jumlah

pengurangan 100 – 7.

3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang

siang hari

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS

Persahabatan Poliklinik Psikiatri.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan

wawancara.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa

pendidikannya.


6

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari rumahnya dan

menggunakan motor untuk menggapai tujuannya.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama kota yang

diucapkan pemeriksa.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas dengan air

tuba” yang diberikan oleh pemeriksa.

f. Bakat Kreatif

Pasien memiliki hobi berdagang.

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus

dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi

Ilusi : Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas : Baik, koheren.

c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.


7

b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham maupun gagasan mirip waham.

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.

2. Uji Daya Nilai

Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang

sedang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan membantu anak tersebut dan

melaporkan ke kantor polisi terdekat supaya dapat dikembalikan kepada orang

tuanya.

3. Penilaian Realitas

Terdapat riwayat gangguan penilaian realitas, yaitu berupa halusinasi auditorik.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini

pasien sadar bahwa dia sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien

rutin kontrol ke dokter untuk mendapatkan pengobatan.

I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 5, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang

dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa

menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena

konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.


8

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital : TD = 130/90 mmHg; N = 80 x/min

RR = 20 x/min; S = afebris

3. Sistem Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan.

4. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ditemukan kelainan.

5. Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan.

6. Sistem Urogenital : Tidak ditemukan kelainan.

7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Laki-laki usia 38 tahun datang untuk kontrol obatnya sudah habis.

Pasien mengeluhkan masih merasa cemas, jantung berdebar-debar, pusing dan otot

leher menjadi kaku.

Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan, bila tidak meminum obat pasien

merasa cemas dan kesal sendiri.

Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls

masih baik. Pasien mempunyai riwayat trauma kepala berpuluh-puluh tahun yang

lalu. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Tidak terdapat riwayat menggunakan zat psikoaktif maupun alkohol.

Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit pada proses persalinan. Masa

kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki kemampuan bersosialisasi

dengan baik.


9

Pasien menempuh pendidikan dari SD sampai STM, pada waktu kecil pasien

termasuk siswa yang tidak terlalu menonjol dalam prestasi belajar.

Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gangguan medis pada pasien.

Pasien memiliki 4 saudara, akan tetapi 3 saudara kandungnya telah meninggal akibat

Tsunami.

Pasien tinggal bersama 2 orang anak buahnya yang membantu menjalankan usaha.

Pasien memiliki usaha yaitu berupa menjual barang-barang berbahan dari plastik.

Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan berasal dari hasil

usahanya. Sampai saat ini pasien belum mempunyai pendamping hidup.

Pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam

sosial dan pekerjaan

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola

perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya

distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita

gangguan jiwa

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini memiliki riwayat trauma kepala sejak berpuluh-puluh tahun yang

lalu, akan tetapi tidak menyebabkan adanya disfungsi otak, shingga pasien ini

bukan gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif, akan tetapi

memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol sudah 21 tahun yang lalu. Maka pasien

ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif

atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas yang

ditandai adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini dikatakan bukan

menderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan

pembicaraan meningkat, makan pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga tidak

mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan kegembiraan, penurunan

aktivitas fisik, maka pasien ini bukan menderita gangguan depresi. Karena pasien


10

ini bukan menderita mania dan depresi, maka pasien ini bukan menderita

gangguan perasaan (F.3).

Pada pasien memiliki masalah, yang menimbulkan kecemasan dan kegelisahan

yang menyebabkan pasien merasa kesal sendiri, maka ada gangguan neurotik,

gangguan somatoform, dan gangguan yang berkaitan dengan stress (F.4).

Pada pasien ini terdapat kecemasan, ketegangan motorik berupa otot lehernya

kaku, serta terdapat overaktivitas otonom berupa jantung berdebar-debar. Maka

pada aksis I didapatkan gangguan cemas menyeluruh (F41.1).

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang normal, bisa berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang

lain sebagaimana orang normal lainnya, serta menempuh pendidikan hingga SMP

kelas 2, tidak ada gangguan kognitif dan retardasi mental. Maka pada aksis II tidak

ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan.

Maka pada aksis III tidak ada diagnosis.

d. Diagnosis Aksis IV

Pasien mempunyai 4 saudara, tetapi 3 saudara kandung pasien telah meninggal

saat Tsunami. Pasien tinggal bersama 2 orang anak buahnya yang membantunya

usaha. Hubungan dengan 2 orang anak buahnya baik, akan tetapi sampai saat ini

pasien belum memiliki pendamping hidup. Pasien memiliki usaha yaitu beupa

menjual barang-barang yang berbahan dari plastik. Untuk pemenuhan kebutuhan

sehari-hari dan biaya pengobatan dari hasil usahanya. Maka pada aksis IV pada

pasien ini terdapat masalah sosial yaitu belum mempunyai pendamping hidup.

e. Diagnosis Aksis V

Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan

menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Maka aksis V didapatkan GAF Scale

80 – 71.

VII.EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid dalam Remisi (F.20.5).

Aksis II : Tidak ada diagnosis.


11

Aksis III : Tidak ada diagnosis.

Aksis IV: : Terdapat masalah sosial yaitu belum mempunyai pendamping hidup.

Aksis V : GAF Scale 80 – 71.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ada

Psikologis : Terdapat kecemasan

Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial.

IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.

Respon terhadap pengobatan baik.

Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien.

Perjalanan penyakit sudah berlangsung beberapa tahun

Terdapat masalah dengan sosial karena pasien belum memiliki pendamping

hidup.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia ad malam.

X. TERAPI

a. Psikofarmaka

Alprazolam ½ mg

Lodomer 1½ mg

Trihexyphenidil 2 x 1 mg

b. Psikoterapi

Pada pasien :

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.


da in caps 3 kali

12

Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa terganggu dapat minta

didampingi oleh orang sekitarnya atau jika masih mengganggu juga segera

kontrol ke dokter.

Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.


13

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

2. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta. 2007.


Documents

Gangguan cemas menyeluruh