Assadi 2008, terj. Mohamad Rusdi, D Lyrawati, 2008

1

BAB 3

Penyakit penyakit yang diakibatkan oleh kelainan metabolisme ion divalen

KASUS 1

Anda diminta untuk mengevaluasi suatu keluarga yang mempunyai insidens tinggi hiperkalsiuria dan nefrolitiasis, dan anda menemukan bahwa dua anak yang sekandung yang menderita hiperkalsiuria dan nefrolitiasis meninggal pada awal masa kanakkanak dikarenakan gagal ginjal dan terdapat kalsium di dalam ginjalginjal mereka. Penelusuran lebih lanjut mengungkapkan bahwa para anggota keluarga yang mengalami hiperkalsiuria juga menunjukkan hipomagnesaemia dan hipermagnesuria.

Manakah pernyataan di bawah ini yang paling mungkin mendasari penyakit tersebut?

A. Hipomagnesemia resesif yang terisolasi (isolated recessive hypomagnesaemia) B. Hipomagnesemia herediter akibat mutasi gen paracellin C. Cacat turunan pada reseptor sensor Ca/Mg. D. Hipomagnesemia dengan hiperkalsiuria sekunder yang berkaitan dengan defek kanal potensial

reseptor sementara (transient receptor potential channel). E. Abnormalitas pada tramsporter oksalat tubulus proksimal

Jawaban yang benar adalah B. Paracellin1 merupakan salah satu protein tight junction yang membantu transpor paraseluler. Pada hipomagnesemia herediter, yang diperparah oleh hiperkalsiuria dan nefrolitiasis, gen paracellin1 mengalami mutasi. Hipomagnesaemia resesif terisolasi tidak berkaitan dengan hiperkalsiuria, dan kerusakan pada reseptor sensor kalsium tidak berkaitan dengan nefrolitiasis dalam kasus ini. Defek reabsorpsi fosfat pada tubulus berkaitan dengan hipokalsemia. Ketidaknormalan transpor oksalat tidak akan mengakibatkan hiperkalsiuria.

Pustaka Konard M, Weber S (2003) Recent advances in molecular genetics of hereditary magnesium losing

disorders. J Am Soc Nephrol 14:249260

KASUS 2

Seorang anak lakilaki berumur lima tahun dievaluasi karena hiperkalsemia. Pasien tidak menunjukkan gejala. Kelainan tersebut terdeteksi pada suatu penapisan (screening) rutin laboratorium. Pasien telah dipantau selama satu tahun setelah di evaluasi negatif untuk suatu keganasan yang belum diketahui penyebabnya. Pemeriksaan fisiknya tetap normal, dan data hasil laboratoriumnya menunjukkan serum kalsium 12,5 mg/dl, fosfor 2,9 mg/dl, PTH 40 pg/ml, dan kalsium pada air seni 463 mg/24 jam.

Manakah pilihan tindakan di bawah ini yang terbaik untuk pasien tersebut?

A. Melanjutkan pengamatan B. Paratiroidektomi C. Mulai pemberian obat kalsimimetik D. Mengevaluasi para anggota keluarga untuk mengetahui adanya cacat genetik pada reseptor calcium

sensing E. Memulai terapi dengan kalsitriol

Assadi 2008, terj. Mohamad Rusdi, D Lyrawati, 2008

2

Jawaban yang benar adalah B. Pasien ini menderita hiperparatiroidism primer dan memenuhi syarat untuk pembedahan pengangkatan hiperparatiroidism karena ekskresi kalsium urin dalam 24 jam lebih tinggi dari 250 mg dan kalsium serum nya lebih tinggi dari 1mg/dl di atas normal.

Pustaka Bilexikian JP, Potts JT, Jr, Fuleihan Gel H, et al. (2002) Summary statement from a workshop on

asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab 87:53535361

KASUS 3

Manakah pernyataan dibawah ini yang memberikan penjelasan terbaik tentang akibatakibat diet tinggiprotein (2g/kg/hari) versus diet rendahprotein (0,7 g/kg/hari) terhadap metabolism kalsium?

A. Penyerapan kalsium di usus 40% lebih tinggi pada diet tinggiprotein dibandingkan pada diet rendah protein.

B. Diet tinggiprotein menstimulasi sekresi hormone paratiroid C. Hiperkalsiuria yang diinduksi diet tinggiprotein tidak berkaitan dengan penyerapan kalsium pada

gastrointestinal. D. Asupan tinggiprotein ke dalam tubuh mengakibatkan penurunan kepadatan mineral pada tulang E. Defek tubulus renal terhadap penyerapan kembali kalsium pada asupan tinggiprotein diekskresikan

ke tubulus proximal

Jawaban yang benar adalah A. Diet rendahprotein berhubungan dengan hiperparatiroidisme sekunder karena mengakibatkan penurunan penyerapan kalsium. Data terbaru juga menyatakan bahwa asupan tinggiprotein tidak berkaitan dengan pengurangan kandungan mineral pada tulang, justru buktibukti menunjukkan yang sebaliknya.

Pustaka

Kerstetter JE, OBrian KO, Insogna KL (2003) Low protein intake: the impact on calcium and bone homeostasis in humans. J Nutr 133:855S861

KASUS 4

Anda diminta untuk memeriksa seorang anak lakilaki berusia tujuh tahun yang mengalami hipokalsemia ketika dirawat di RS untuk evaluasi kelainan kejangkejang yang terjadi tiga hari yang lalu. Fenitoin telah diberikan untuk mengatasi kejangnya. Catatan medis sebelumnya menunjukkan adanya penyakit ginjal kronis dengan etiologi yang tidak diketahui. Pasien mendapat sevelamer hidroklorida untuk mengontrol hiperfosfatemia ringan, dan tidak mendapat produkproduk vitamin D. Tidak lama setelah dirawat, ia menjalani pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) otak dengan zat kontras gadolinium. Hasilnya menunjukkan adanya infark serebral sebelah kiri, kecil, yang sudah sembuh. Pasien merasa sehat. Tandatanda vitalnya adalah: TD 110/70mmHg, denyut nadi 80 denyut/min, pernapasan 15/min, temperatur 37C. Hasil pemeriksaan fisiknya tidak terlalu luar biasa, termasuk tidak adanya tandatanda Chvostek dan Trousseu. Data laboratoriumnya adalah: kalsium 5,8 mg/dl, fosfat 4,1 mg/dl, albumin 3,8 g/dl, sodium 139 mEq/l, kalium 4,2 mEq/l, klorida 105 mEq/l, bikarbonat 22 mEq/l,BUN 33mg/dl, dan kreatinin 1,3 mg/dl.

Assadi 2008, terj. Mohamad Rusdi, D Lyrawati, 2008

3

Manakah yang merupakan penyebab hipokalsemia yang paling mungkin pada kasus ini? A. Hipoparatiroidisme B. Pseudohipokalsemia yang diinduksi oleh gadolinium C. Hipomagnesemia D. Kekurangan vitamin D E. Pemberian sevelamer

Jawaban yang benar adalah B. Kompleks makrosiklik gadolinium yang digunakan pada pencitraan MRI diketahui mengganggu penentuan kolorimetri kalsium dengan cara berikatan dengan reagen yang digunakan pada uji tersebut. Pasienpasien dengan insufisiensi ginjal dapat menunjukkan kadar kalsium serum yang salah (kadar kalsium kelihatannya rendah).

Pustaka Prince MR, Erel HE, Lent RW, et al. (2003). Gadoldiamide administration causes spurious hipocalcemia.

Radiology 227:639646

KASUS 5

Seorang remaja lakilaki berusia 16 tahun yang telah menjalani operasi batu ginjal tanpa komplikasi dirujuk kepada anda untuk ditindaklanjuti. Hasil evaluasi pasien tersebut mengungkapkan adanya hiperkalsiuria idiopatik yang berespon terhadap terapi tiazid. Hasil CT scan awal menunjukkan setidaknya terdapat empat batu ginjal lain (masingmasing

Assadi 2008, terj. Mohamad Rusdi, D Lyrawati, 2008

4

KASUS 6

Manakah pernyataan di bawah ini yang benar mengenai penggunaan bisfosfonat untuk terapi hiperkalsemia pada keganasan?

A. Kerja hiperkalsiuri dari bisfosfonat berperan dalam penurunan kalsium serum. B. Pamidronate adalah bifosfonat yang paling efektif menginduksi hipokalsemia. C. Bisfosfonat sama efektifnya baik pada kondisi setelah hiperkalsemia kambuh maupun selama terapi

awal. D. Bisfosfonat menghalangi efek hipokalsiuri dari protein yang berhubungan dengan hormon paratiroid

(parathyroid hormonerelated protein/PTHrp). E. Ketika mengobati hiperkalsemia dengan bifosfonat, dosis paling tinggi yang disarankan sebaiknya

digunakan pada awal terapi.

Jawaban yang benar adalah E. Bisfosfonat tidak mengakibatkan hiperkalsiuria. Asam zoledronat (bisfosfonat) 100 kali lebih kuat dari pamidronat. Bisfosfonat paling efektif sebagai terapi awal hiperkalsemia. Hiperkalsiuria yang diinduksi PTHrp tidak dipengaruhi oleh bisfosfonat.

Pustaka Berenson JR (2002) Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates. Semin Oncol 29:

(6 Suppl 21) 812

KASUS 7

Seorang remaja perempuan usia 15 tahun menjalani cangkok hati dua tahun yang lalu untuk pengobatan sirosis yang diinduksi penyakit Wilson. Pada pencitraan rutin dual energy xray absorptiometry (DEXA), pasien diketahui menderita osteoporosis dengan skorT 3,5 SD di bawah standar ratarata. Selama dua tahun belakangan ini, pasien diobati dengan berbagai immunosuppressan, termasuk takrolimus, siklosporin, sirolimus, glukokortikoid, myofenolat mofetil, dan azatioprin.

Selain hilangnya massa tulang yang diinduksi steroid, manakah mekanisme di bawah ini yang berperan terhadap temuan tersebut?

A. Hiperkalsiuria yang diinduksi takrolimus B. Pengaktifan osteoklas yang diinduksi takrolimus C. Hiperkalsiuria yang diinduksi sirolimus D. Hiperkalsiuria yang diinduksi azothioprine E. Pengaktifan osteoklas yangdiinduksi mycophenolate mofetile

Jawaban yang benar adalah A. Takrolimus meningkatkan ekskresi kalsium pada urin terutama dengan cara mengurangi transpor protein di ginjal untuk kalsium dan magnesium di dalam distal nefron. Takrolimus tidak mempengaruhi osteoklas. Obatobat yang lain tidak mengubah ekskresi kalsium pada urin serta tidak mempunyai pengaruh penting terhadap tulang secara langsung.

Pustaka Nijenhuis T, Hoenderop JG, Bindels RJ (2004) Down regulation of Ca and Mg transport proteins in the

kidney explains tacrolimus (FK506)induced hypercalciuria and hipomagnesemia. J Am Soc Nephrol 15:549557

Assadi 2008, terj. Mohamad Rusdi, D Lyrawati, 2008

5

KASUS 8

Anda dimintai opini/konsultasi secara informal (curbside consult) mengenai seorang anak berumur tiga tahun yang mengalami kegagalan pertumbuhan, lemah otot, dan nyeri tulang. Hasil radiografis menunjukkan adanya penyakit rakitis/rickets (pelunakan tulang), termasuk kakikaki bengkok, pertumbuhan plates yang tebal, serta sambungan lutut yang melebar. Data laboratorium m