Upload
others
View
15
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU
Facultatea de Medicină “Victor Papilian”
GANGLIONUL SANTINELĂ ÎN CHIRURGIA
CANCERULUI COLORECTAL
- TEZĂ DE DOCTORAT –
- REZUMAT -
Coordonator ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. KISS LORANT
Doctorand:
MOGA DORU-FLORIAN-CORNEL
Sibiu, 2011
1
I. PARTEA GENERALĂ
MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI
Cancerul colorectal este un cancer limfofil, astfel încât prezenţa sau absenţa metastazelor
ganglionare este principalul factor de prognostic.
Potrivit recomandărilor actuale ale AJCC (American Joint Committee for Cancer) pentru
o stadializare cât mai fidelă, este nevoie de identificarea şi examinarea unui număr de 10-14
ganglioni. Dacă ganglionii nu prezintă metastaze (pN0), pacientul este încadrat în stadiul I sau II,
iar dacă prezintă metastaze ganglionare, pacientul este încadrat în stadiul III, care are indicaţie de
chimioterapie adjuvantă.
Identificarea pe piesa de exereză a unui număr redus de ganglioni poate duce la o
stadializare incorectă, prin neidentificarea metastazelor ganglionare. Numărul redus de ganglioni
este astfel considerat un factor de prognostic nefavorabil pentru pacient în ceea ce priveşte
recidiva bolii neoplazice şi supravieţuirea la 5 ani.
Găsirea pe piesa operatorie a unui număr adecvat de ganglioni depinde de mai mulţi
factori. În primul rând de practicarea unei rezecţii colorectale largi, care să respecte principiile
oncologice. Apoi de căutarea temeinică a nodulilor limfatici şi de maniera de examinare a
acestora. Vizualizarea ganglionilor de mici dimensiuni, în special în cazul mezourilor infiltrate
adipos poate fi dificilă. Maniera clasică de examinare a ganglionilor, este reprezentată de
studierea unei singuri secţiuni colorate cu Hematoxilină-Eozină. În aceste condiţii, examinarea
poate să nu evidenţieze metastaza, în situaţia unui ganglion pozitiv, dacă depozitele tumorale nu
sunt prezente şi la nivelul secţiunii examinate.
Pentru creşterea acurateţii au fost folosite mai multe metode. Aplicarea soluţiilor de
curăţire a ţesutului adipos din mezouri, reexaminarea multiseriată a ganglionilor măriţi sau cu
rezultat echivoc, aplicarea tehnicilor de imunohistochimie sau de reacţie de polimerizare în lanţ.
Toate aceste tehnici sunt însă consumatoare de timp şi resurse financiare.
O alternativă pentru evaluarea statusului ganglionar este reprezentată de tehnica
ganglionului santinelă. Ganglionul santinelă este primul dintre ganglionii regionali din bazinul
limfatic al unei tumori care primeşte drenajul limfatic al acesteia şi în consecinţă reprezintă
primul ganglion invadat în caz de diseminare pe cale limfatică.
2
Scopul aplicării acestei tehnici în cancerul colorectal este de a realiza o stadializare cât
mai exactă, fără a reduce amploarea intervenţiei chirurgicale. Ganglionul sau ganglionii
identificaţi ca fiind santinelă vor fi examinaţi histopatologic minuţios. Datele din literatură
privitoare la eficacitatea aceastei tehnici în cancerul de colon şi de rect sunt însă contradictorii.
În scopul de a stadializa şi implicit a propune pacienţilor noştri un tratament cât mai
corect, mi-am propus să aplic această tehnică relativ simplă şi să analizez dacă aceasta este sau nu
fezabilă. Cunoscând preocupările domnului profesor Kiss Lorant în ceea ce priveşte nodulul
santinelă în chirurgia cancerului gastric am găsit deplină înţelegere şi tot suportul de care am avut
nevoie, de la conceptele teoretice şi până la pacienţii incluşi în lotul studiat pentru a putea evalua
implicaţiile acestei tehnici în cancerul colorectal.
După stabilirea unui protocol de selecţie a pacienţilor, a unei fişe de cercetare şi alegerea
unei tehnici de evidenţiere a nodului santinelă, am aplicat metoda pacienţilor operaţi pentru
cancer colorectal în Clinica de Chirurgie I a Spitalul Clinic Judeţean Sibiu şi în Secţia de
Chirurgie a Spitalului Militar de Urgenţă Sibiu, începând cu decembrie 2007.
CONCEPTUL DE GANGLION SANTINELĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ
Conceptul de ganglion santinelă (GS) se bazează pe teoria de diseminare secvenţială a
celulelor tumorale pe cale limfatică. Când apare diseminarea pe cale limfatică, invazia se produce
iniţial în primul ganglion care drenează limfa de la nivelul tumorii. Acest ganglion a fost denumit
GS şi în funcţie de statusul negativ sau pozitiv al acestuia se poate stabili prezenţa sau absenţa
metastazelor în ganglionii regionali restanţi.
Limfadenectomia regională este o componentă obligatorie a chirurgiei radicale pentru
cancerele limfofile. Importanţa terapeutică a limfadenectomiei este reprezentată de controlul local
al bolii cu reducerea recidivei locale, fiind în acelaşi timp unul dintre cei mai importanţi factori
de prognostic.
Biopsia GS este o tehnică oncologică intrată în uz clinic relativ recent şi are ca scop să
reducă morbiditatea legată de limfadenectomie, să reducă amploarea intervenţiei chirurgicale şi
să îmbunătăţească acurateţea evaluării ganglionilor.
Ganglionul santinelă este definit în literatură ca fiind:
- nodulul limfatic care drenează în mod direct tumora
- nodulul limfatic care este cel mai apropiat de tumora primară
3
- nodulul limfatic radioactiv
- cel mai radioactiv nodul limfatic
- primul nodul limfatic identificat prin limfoscintigrafie
- nodulul limfatic care are o radioactivitate mai mare decât alţi ganglioni sau ţesutul local
normal
- nodulul limfatic colorat
- nodulul limfatic vizualizat prin radiaţie infraroşie
În prezent această tehnică este utilizată în caz de melanom malign, cancer mamar, cancer
gastrointestinal (gastric, esofagian, colorectal, anal), cancer pulmonar, cancer orocervical
(cavitate orală, limbă, faringe, laringe, glandă tiroidă), cancer ginecologic (cervical, vulvar,
endometrial), cancer urologic (prostată, vezică urinară, penis, testicul).
ISTORICUL METODEI
În 1960 Gould a fost primul care a enunţat conceptul de GS privitor la cancerul de
parotidă. Urologul Ramon Cabanas a fost cel care a demonstrat existenţa GS. În anul 1977, a
susţinut că neoplasmul cu celule scuamoase al penisului drenează limfatic iniţial într-un ganglion
inghinal având o poziţie constantă. Cabanas a postulat că dacă primul ganglion limfatic, denumit
GS, este negativ, atunci restul ganglionilor limfatici pot fi lăsaţi pe loc fiind neinvadaţi. În aceste
condiţii, GS negativ este un factor de prognostic favorabil.
În 1992, Morton utilizează tehnica pentru studiul diseminării limfatice la pacienţii cu
melanom malign. Apoi Alex şi Krag au introdus în localizarea GS radioizotopii, administraţi
înaintea intervenţiei şi utilizarea intraoperator a unei sonde de detecţie a radiaţiilor gamma. În
1994, Giuliano aplică metoda de detectare şi biopsie a GS în cancerul glandei mamare.
Tehnica GS a fost din ce în ce mai cunoscută şi aplicată cu rezultate publicate pentru
cancerul gastric în 1994, tiroidian în 1998, vulvar în 1998, prostatic în 1999, pulmonar în 1999,
esofagian în 2000, de canal anal în 2001.
În privinţa cancerului colorectal, primele studii care au testat eficacitatea metodei au fost
prezentate în 1997 şi respectiv 1998 de către Saha. Primul articol în literatura de specialitate i se
datorează lui Joosten care în 1999 publică un studiu de evaluare a GS, dar cu rezultate modeste
(rata scăzută de identificare şi un procentaj de rezultate fals negative de aproximativ 60%).
4
Pentru ca GS să aibă o mare valoare predictivă sunt necesare îndeplinirea a 2 condiţii. Să
fie utilizate tehnici eficiente de identificare a acestuia iar examenul histopatologic să fie minuţios
şi fidel.
CONSIDERAŢII DE ORDIN TEHNIC
Identificarea GS se poate efectua folosind colorant vital, trasor radioactiv sau asociind
cele 2 metode. Atât colorantul cât şi trasorul, injectaţi în proximitatea tumorii, sunt preluaţi de
sistemul limfatic şi vehiculaţi spre aria ganglionară regională unde se cantonează în GS.
Pacienţii trebuie informaţi despre utilitatea aplicării acestei tehnici, aceasta urmând să fie
folosită doar după obţinerea acceptului scris al acestora.
Tehnica folosind colorant vital este mai simplă şi se desfăşoară intraoperator. Marcarea cu
colorant se poate face utilizând mai multe tipuri de coloranţi, dintre care cei mai folosiţi sunt:
albastru isosulfan, albastru patent, albastru de metil, tuş de China, indigo carmin, verde
indocianină. La scurt timp după injectarea colorantului, se vizualizează canale limfatice colorate,
care conduc la ganglionului colorat. Intervalul de timp în care se poate identifica GS este limitat
în timp, deoarece colorantul vital este vehiculat rapid. Utilizarea colorantului poate determina
reacţii adverse dintre care amintim reacţiile alergice (de la urticarie şi hipotensiune, până la şoc
anafilactic) şi determinări false de pulsoximetrie. Pentru albastru isosulfan, cel mai frecvent
colorant folosit în SUA, reacţiile alergice au fost consemnate între 1-1,5% din cazuri.
Utilizarea metodei radioactive presupune injectarea trasorului radioactiv, efectuarea unei
scintigrafii preoperatorii şi folosirea unei sonde gamma intraoperatorii. Aceasta presupune un
cost ridicat, necesită o dotare tehnică specifică şi colaborare interdisciplinară. Cel mai folosit
agent radioactiv este sulfura de techneţiu coloidal metastabil (99mTc), care are avantajul că se
deplasează rapid în nodulii regionali şi se concentrează la acest nivel pentru câteva ore.
Efectuarea scintigrafiei este utilă prin faptul că identifică aria în care este localizat GS şi indică
locul inciziei, sonda de detecţie a radiaţiilor gamma identificând intraoperator ganglionii cu
activitate radioactivă.
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC AL GANGLIONILOR LIMFATICI
În mod obişnuit, din ganglionii excizaţi, formolizaţi şi înglobaţi în blocul de parafină, se
examinează o singură secţiune de 5 µ. Dacă nodulul depăşeşte 5 mm, acesta se secţionează la
intervale de 5 mm, din fiecare fragment examinându-se câte o secţiune. Aceasta înseamnă că
dintr-un ganglion de 5 mm s-ar putea examina 1.000 de secţiuni de 5 µ. În aceste condiţii, pot să
5
fie omise metastaze ganglionare, aşa numitele metastaze oculte, care în cazul cancerul mamar
variază între 9 şi 33%. Astfel că, pentru GS, examinarea anatomopatologică convenţională este
apreciată ca fiind improprie.
Pentru creşterea acurateţii identificării ganglionilor metastazaţi (prezentând
macrometastaze, micrometastaze, celule tumorale izolate), a fost propusă examinarea multiseriată
cu hematoxilină-eozină (HE), prin tehnici de imunohistochimie şi respectiv reacţia de
polimerizare în lanţ (RT-PCR). Macrometastazele sunt definite ca având dimensiuni de peste 2
mm, micrometastazele au între 0,2 mm şi 2 mm iar celulele izolate şi grupurile de celule sub 0,2
mm. Aceste tehnici se aplică pentru GS care trebuie trimis separat pentru examinarea
anatomopatologică.
Fără a exista încă un consens, se apreciază că examinarea cu HE la cel puţin 3 nivele,
efectuate la interval de 40-100 µ, pentru nodulii având sub 5 mm, identifică 70-95% dintre GS
care conţin metastaze. În situaţia în care rezultatul este negativ, pentru identificarea
micrometastazelor se poate utiliza IHC şi respectiv RT-PCR, care sunt tehnici mai sensibile.
Identificarea micrometastazelor se consemnează pN1mi, pe când cea a celulelor izolate nu
modifică clasificarea pN0.
Pentru examinarea imunohistochimică se utilizează citokeratina în caz de cancer mamar şi
de colon, şi respectiv S-100 şi MART-1 în cazul melanomului. Prin examinarea IHC sunt
convertiţi din pN0 în pN+ aproximativ 7% din pacienţii cu melanoame şi 11% din pacienţii cu
cancer mamar. Deşi IHC are o sensibilitate ridicată, sunt frecvente şi cazurile fals pozitive.
Prin utilizarea RT-PCR se obţin rezultate pozitive în 21-65% din cazurile care erau
negative după examinarea cu HE multiseriată şi IHC. Deşi datele preliminare sugerează că boala
metastatică identificată doar prin această metodă implică un risc crescut de recurenţă a bolii,
semnificaţia biologică şi clinică a bolii metastatice este neclară.
Tehnica GS reprezintă o metodă valoroasă de evaluare a bazinului limfatic regional în
patologia neoplazică, în vederea unei stadializări corecte a bolii, a prognosticului pacienţilor şi a
indicaţiei tratamentului adjuvant.
Ca urmare a rezultatelor studiilor extensive, tehnica GS face parte în prezent din
standardul de tratament al melanomului malign şi al cancerului mamar. Prin examinarea GS se
evaluează în mod fidel statusul nodulilor limfatici aferenţi şi în cazul în care este negativ, se evită
limfadenectomia regională.
6
GS pentru cancerele gastrointestinale nu este localizat neapărat în vecinătatea tumorii şi
poate să nu fie unic. În ceea ce priveşte rolul GS în neoplaziile cu alte localizări, rezultatele sunt
încurajatoare. Urmează însă să se stabilească aplicabilitatea şi limitele acestei tehnici pentru
fiecare localizare în parte.
Prin această tehnică minim invazivă sunt furnizaţi anatomopatologului un număr redus de
ganglioni în scopul unei analize minuţioase a acestora. Deşi încă nu există un consens în ceea ce
priveşte examenul anatomopatologic al GS, examinarea cu HE la cel puţin 3 nivele şi aplicarea
IHC utilizând S-100 pentru melanom şi keratina pentru carcinoame pare să evalueze eficient
statusul pozitiv sau negativ al acestuia. Relevanţa clinică a micrometastazelor şi răsunetul
acestora în ceea ce priveşte prognosticul pacienţilor nu se cunoaşte însă cu exactitate, făcând
obiectul unor studii aflate în desfăşurare.
Tehnica GS trebuie să fie aplicată numai după parcurgerea unui protocol de validare a
tehnicii care să asigure o rată de identificare intraoperatorie de peste 95% a GS şi o rată de
rezultate fals negative de sub 5%.
POSIBILE APLICAŢII ALE TEHNICII GANGLIONULUI SANTINELĂ ÎN
CANCERUL COLORECTAL
Odată cu dezvoltarea tehnologică din ultimii ani, s-au înmulţit şi diversificat tehnicile
chirurgicale minim invazive şi cele endoscopice. A fost testată, cu rezultate încurajatoare, harta
GS folosind tehnica de chirurgie endoscopică transluminală prin orificii naturale (NOTES), care
oferă rezultate cosmetice superioare.
Prin abord endoscopic intraluminal sau chiar transluminal a devenit fezabilă rezecţia
locală a cancerului colonic, în stadii precoce, selecţionate. Limitările sunt legate însă de
imposibilitatea evaluării statusului ganglionilor regionali, ştiut fiind faptul că pentru tumorile
colice T1, metastazele ganglionare sunt prezente în peste 10% din cazuri. Validarea tehnicii GS
de evaluare a bazinului limfatic regional, cu practicarea în cazurile precoce doar a biopsiei GS, ar
putea selecta cazurile rezolvabile prin rezecţie endoscopică submucoasă, laparoscopică sau prin
tehnica NOTES.
În cancerul rectal, metastazele în nodulii limfatici laterali apar într-un procent redus de
cazuri, dar atunci când apar sunt responsabile de recidiva locoregională a bolii. A fost testată, cu
rezultate încurajatoare, biopsia GS utilizând verdele indocianină cu detectarea fluorescenţei
7
intraoperator. Intenţia este de a se face limfadenectomia laterală pelvină doar dacă sunt
identificaţi GS la acest nivel.
O altă posibilă aplicare a nodulului santinelă se referă la posibilitatea utilizării
imunoterapiei în cancerul colorectal cu ajutorul limfocitelor autologe, ca adjuvant al
tratamentului chimioterapic. Scopul este de protecţie pe termen lung împotriva recurenţei
tumorale datorită memoriei imunologice.
În acest scop au fost studiate limfocitele T identificate în primul ganglion metastazat.
Acestea au fost investigate şi s-a demonstrat că au calităţi antitumorale datorită capacităţii lor de
a produce cytokine, interleukine şi gamma interferoni, substanţe cu potenţă antitumorală. Aceste
celule au fost cultivate in vitro, prin stimulare monoclonală, ulterior fiind autotrasfuzate,
rezultatele iniţiale pe studii pilot fiind încurajatoare.
8
II. PARTEA SPECIALĂ
SCOPUL STUDIULUI
Cancerul colorectal reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, dată fiind
gravitatea bolii şi incidenţa în creştere a acesteia. În ultimele două decade, în Europa s-a
înregistrat o creştere a incidenţei de la 10-15 cazuri la 100.000 de locuitori la 15-25 de cazuri nou
diagnosticate. Anual pe glob decedează 500.000 de locuitori din cauza cancerului colorectal.
Principiul de bază al chirurgiei cu viză curativă în cancerul de colon este reprezentat de
realizarea colectomiei după ligatura primară a pediculilor vasculari. Colectomia presupune
exereza tumorii primare cu margini adecvate de ţesut sănătos, asociată cu exereza vaselor şi a
mezocolonului ce conţine canalele şi ganglionii limfatici corespunzători drenajului limfatic al
tumorii. Chiurajul ganglionar nu a fost încă în mod clar definit, dar în general, teritoriul limfatic
se suprapune reţelei vasculare.
În absenţa metastazelor la distanţă, prezenţa sau absenţa metastazelor ganglionare este cel
mai important factor prognostic de supravieţuire la distanţă şi de recidivă pentru pacienţii cu
cancer colorectal operat.
Limfadenectomia joacă astfel un rol extrem de important în ceea ce priveşte prognosticul
şi indicaţia de tratament adjuvant. Tratamentul chimioterapic creşte supravieţuirea la pacienţii cu
metastaze ganglionare. Administrarea tratamentului chimioterapic la pacienţii fără metastaze nu
se justifică, deoarece statistic nu îmbunătăţeşte supravieţuirea. În plus este un tratament toxic şi
costisitor.
Pentru o stadializare cât mai corectă, recomandările actuale indică necesitatea examinării
a unui număr de cel puţin 10-14 ganglioni în cazurile de cancer de colon şi de rect, cu viză
curativă şi care nu au urmat tratament neoadjuvant (AJCC). Cu toate acestea, studiile
retrospective arată că acest număr este obţinut într-un procent redus de cazuri. Într-un studiu care
a analizat peste 80.000 de pacienţi, în mai puţin de 50% din cazurile de tumori de colon drept şi
în mai puţin de 40% din cazuri de tumori de colon transvers numărul de ganglioni excizaţi a fost
mai mare sau egal cu 11. Într-un alt studiu, efectuat pe 4.538 de pacienţi, se precizează că dacă au
fost examinaţi sub 12 ganglioni procentul de pacienţi cu ganglioni pozitivi a fost de 28%, iar dacă
au fost examinaţi peste 12 ganglioni procentul a crescut la 41%.
9
Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor cu cancer de colon în stadii incipiente este
următoarea: 76,3% pentru stadiul I, 66,7% pentru stadiul IIA şi de 55% pentru stadiul IIB
(AJCC), în pofida tratamentului cu viză curativă efectuat. Se remarcă procentul relativ mare de
cazuri care decedează datorită recurenţei bolii neoplazice, ceea ce ridică mari semne de întrebare
cu privire la fidelitatea stadializării.
Sunt câteva explicaţii posibile ale acestei situaţii:
- analiză histopatologică inadecvată
- intervenţie chirurgicală insuficientă, cu tumoră reziduală restantă, neidentificată
- diseminare tumorală pe căile venoase sau peritoneale, în detrimentul căii limfatice
Tehnicile anatomopatologice curente, folosite pentru identificarea metastazelor
ganglionare la pacienţii cu cancer colorectal sunt criticabile deoarece:
- numărul de ganglioni rezecaţi şi respectiv evaluaţi poate fi prea redus
- se examinează doar o mică porţiune din ganglionul excizat
- este posibil ca anatomopatologul să nu recunoască ţesutul metastatic dacă volumul
acestuia este redus
- în situaţia în care avem de a face cu un drenaj limfatic aberant, ganglionii pozitivi pot să
nu fie prezenţi în piesa rezecată.
Studiul ganglionilor de la nivelul piesei operatorii prin examinarea multiseriată cu
hematoxilină-eozină (HE), utilizarea tehnicilor de imunohistochimie (IHC) şi a reacţiei de
polimerizare în lanţ (RT-PCR) îmbunătăţeşte identificarea depozitelor neoplazice de mici
dimensiuni, dar aplicarea acestor tehnici pentru toţi ganglionii găsiţi ar implica un consum
prohibitiv de timp şi de resurse materiale.
Pentru a fi redus numărul de ganglioni examinaţi prin tehnicile amintite, a fost propusă
realizarea hărţii nodulului santinelă.
Ganglionul santinelă (GS) este definit ca fiind primul releu ganglionar (1-4 ganglioni)
situat în aria de drenaj limfatic a unei tumori. În aceste condiţii, este sediul iniţial al metastazelor
ganglionare, atunci când acestea sunt prezente şi este identificabil prin injectare de colorant
intravital sau radiotrasor.
Tehnica ganglionului santinelă s-a impus în cazul melanomului malign şi al cancerului
mamar, făcând în prezent parte din standardul de tratament. În situaţia melanomului se aplică
pentru melanoame invazive Clark III cu un indice Breslow ≥ 1 mm sau Clark IV/V indiferent de
10
indice. În situaţia cancerului mamar se aplică pacienţilor care prezintă tumori T1 şi T2, fără mase
ganglionare palpabile. Dacă ganglionul santinelă este negativ, nu mai este necesară
limfadenectomia regională. Dacă ganglionul santinelă este pozitiv se reintervine şi se face
limfadenectomia standard.
Spre deosebire de melanomul malign şi de cancerul mamar, disecţia ganglionară în
cancerul colorectal nu creşte morbiditatea. Sensibilitatea studiului ganglionului santinelă pentru
depistarea metastazelor ganglionare comparată cu cea a analizei la întâmplare a ganglionilor din
mezou, ar putea permite introducerea unei noţiuni calitative asupra priorităţii unui ganglion
asupra altuia şi de a putea scădea numărul de ganglioni analizaţi, totul crescând numărul de
pacienţi cu metastaze depistaţi.
Scopul aplicării acestei tehnici nu este de a reduce amploarea rezecţiei, ci de a ameliora
acurateţea stadializării.
Scopul practicării hărţii nodulului santinelă în cancerul colorectal este de a identifica şi
examina ganglionii care au cea mai mare probabilitate de a fi invadaţi neoplazic şi de a stabili
astfel în mod corect indicaţia de tratament chimioterapic.
Primele încercări de punere în evidenţă a GS în cancerul colorectal au fost prezentate de
către Saha în 1997 la Societatea de Chirurgie Oncologică în cadrul celui de-al 50-lea Simpozion
Anual de la Chicago. Acest prim studiu cuprindea 10 pacienţi, iar în 1998 a fost prezentată o serie
de 56 de pacienţi la al 17-lea Congres Internaţional de Cancer din Brazilia.
Primul articol publicat îi aparţine lui Joosten, care prezintă în 1999 un lot de 50 de
pacienţi. Rezultatele acestui studiu au fost însă dezamăgitoare, cu o rată scăzută de identificare şi
un procent ridicat de rezultate fals negative. În anul 2000, Saha folosind colorant vital şi tehnica
“in vivo”, este primul autor care prezintă rezultate încurajatoare. Tot în anul 2000 Kitagawa
descrie tehnica de utilizare a trasorului radioactiv prin injectare endoscopică preoperatorie. Thorn
în 2000 şi Merrie în 2001 publică studii în care combină pentru cartografiere colorantul vital cu
radiotrasorul. În 2001 Wong descrie tehnica de injectare “ex vivo”. În acelaşi an, Wood
raportează realizarea hărţii nodulilor santinelă în timpul colectomiei laparoscopice. În 2002
Bilchik foloseşte tehnica “ex vivo”" în cazul în care nu reuşeşte identificarea GS “in vivo”. Cahill
în 2008 utilizează într-un studiu experimental cartografierea limfatică în colectomia NOTES.
Am pornit de la faptul demonstrat statistic că un procent important din pacienţii operaţi de
cancer colorectal în stadiile I şi II, stadii considerate curabile prin tratament chirurgical, prezintă
11
recidive neoplazice. Am considerat că cel puţin o parte dintre aceştia au fost subdiagnosticaţi în
urma examenului histopatologic convenţional al pieselor operatorii, prin neidentificarea unor
metastaze ganglionare, care identificate ar fi determinat încadrarea pacienţilor respectiv în stadiul
III. Încadrarea în stadiul III de boală impune necesitatea tratamentului oncologic adjuvant, fiind
dovedită eficienţa chimioterapiei în cadrul tratamentului multimodal al cancerului colorectal.
În aceste condiţii ne-am propus ca pentru pacienţii noştri cu adenocarcinoame colorectale
să îmbunătăţim fidelitatea stadializării prin creşterea numărul de ganglioni identificaţi şi
examinaţi. În plus, în colaborare cu Laboratorul de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic
Judeţean Sibiu, am convenit să efectuăm un studiu prospectiv cu privire la rolul pe care îl poate
avea tehnica nodulului limfatic santinelă în a decela acei ganglioni limfatici din bazinul regional
al tumorilor colorectale care să fie cel mai probabil sediul metastazelor ganglionare. Aceşti
ganglioni coloraţi, consideraţi ganglioni santinelă, s-a convenit să fie analizaţi conform unui
protocol elaborat de comun acord.
Scopul prezentului studiu este să analizeze în ce măsură injectarea de colorant intravital,
intraoperator sau pe piesa operatorie proaspătă, duce la identificarea ganglionilor santinelă. Ne
propunem să analizăm comparativ rezultatele obţinute prin metoda de injectare “in vivo” cu cea
“ex vivo”. În egală măsură ne propunem să analizăm dacă această metodă poate fi utilă în
îmbunătăţirea stadializării şi prognosticului pacienţilor noştri cu cancer de colon şi de rect.
MATERIAL ŞI METODĂ
În intervalul decembrie 2007 – iulie 2011, am desfăşurat un studiu clinic în Clinica de
Chirurgie I a Spitalul Clinic Judeţean Sibiu şi în Secţia de Chirurgie a Spitalului Militar de
Urgenţă Sibiu, privitor la nodulul santinelă în cancerul de colon şi de rect.
Cartografierea limfatică a fost aplicată pacienţilor adulţi, diagnosticaţi cu cancer
colorectal, care au fost de acord să participe la studiu.
Criteriile de excludere din studiu, potrivit datelor din literatură, au fost următoarele:
- antecedente neoplazice, cu excepţia cancerului cervical sau cancer tegumentar (altul decât
melanomul)
- antecedente chirurgicale gatrointestinalesau colonice (în afară de apendicectomie)
- alergie la colorant
- graviditate
12
- boală metastatică cunoscută preoperator
- cancer sincron colonic sau cu alte localizări
- tratament neoadjuvant
- intervenţii chirurgicale de urgenţă
Pacienţii incluşi iniţial în studiu, au fost excluşi dacă intraoperator au prezentat:
- tumori avansate (T4), sincrone, nerezecabile
- ganglioni mari, presupuşi metastazaţi
- carcinomatoză peritoneală, metastaze hepatice
Pacienţilor care au întrunit criteriile de includere în studiul clinic, li s-a întocmit o fişă de
cercetare.
Lotul studiat cuprinde 52 de pacienţi, operaţi pe cale deschisă de cancer de colon şi de
rect, la care am folosit 2 metode de punere în evidenţă a GS, folosind colorant vital: tehnica “in
vivo” şi tehnica “ex vivo”. Am folosit pentru injectare albastru de metil.
TEHNICA “IN VIVO”
Decizia de practicare a hărţii nodulului santinelă prin tehnica “in vivo” a fost luată după
practicarea laparotomiei exploratorii, identificarea şi localizarea tumorii colonice, stabilirea
extensiei acesteia, în absenţa metastazelor la distanţă.
Pentru obţinerea accesului asupra zonei tumorale s-au secţionat aderenţele colonice
peritoneale laterale. Dacă tumora era fixată în posterior la retroperitoneu s-a practicat mobilizarea
acesteia. A fost evitată lezarea peritoneului mezenteric pentru a nu întrerupe căile limfatice.
Injectarea a fost făcută potrivit recomandărilor lui Saha în 2000. Injectarea colorantului a
precedat cu cel puţin 10-15 minute manipularea pediculilor vasculari.
A fost injectat subseros şi peritumoral (Figura 1, 2) o cantitate de colorant care variază
între 1 şi 5 ml. Cantitatea de colorant depinde în primul rând de dimensiunea tumorii, utilizând
câte 0,5 ml de colorant pentru fiecare centimetru de tumoră. Injectarea s-a făcut în cele 4 puncte
cardinale, respectiv circumferenţial. Pentru injectare am folosit o seringă de insulină, având
dimensiunea acului de 26 gauge.
Zona de injectare a fost izolată cu comprese uscate, pentru a evita colorarea peritoneului
prin proiectarea neintenţionată a colorantului. Acest incident nedorit ar îngreuna vizualizarea
traiectelor limfatice şi ganglionilor coloraţi.
13
După injectare, acul a fost retras realizându-se de fiecare dată o presiune negativă în
seringă, ceea ce evită scurgerea necontrolată de colorant, cu pătarea zonei. Zona injectată a fost
masată blând timp de 5 minute.
Figura 1 şi 2: Maniera de injectare subseroasă (tumoră de colon transvers)
Primii ganglioni coloraţi (1-4 ganglioni) vizualizaţi prin inspectarea mezenterului (Figura
3), într-un interval de timp care poate varia între 30-60 de secunde şi 10-15 minute de la injectare,
au fost marcaţi cu câte un fir de sutură (Figura 4) sau excizaţi.
Vizualizarea limfaticelor aferente şi a GS poate fi facilitată de transiluminarea
mezenterului. În anumite cazuri, la pacienţii cu ţesut adipos abundent, poate fi necesară o minimă
disecţie a mezenterului.
14
După identificarea GS s-a practicat colectomia în manieră standard, excepţie făcând
cazurile în care s-au identificat căi de drenaj limfatic aberant ceea ce impune lărgirea zonei de
rezecţie.
Figura 3 şi 4: Identificarea şi marcarea GS
Pentru tumorile de rect mijlociu şi inferior, injectarea colorantului a fost făcută submucos
folosind un ac spinal, sub control rectosigmoidoscopic.
Dificultăţile au fost legate de injectarea circumferenţială, respectiv de faptul că durata de
timp între momentul injectării şi posibilitatea efectivă de vizualizare a traiectelor limfatice şi GS
poate să depăşească durata optimă, ceea ce conduce la atenuarea colorării.
După terminarea intervenţiei chirurgicale, ganglionii santinelă au fost trimişi separat
pentru examenul histopatologic (Figura 5, 6).
15
Figura 5 şi 6: Piesa operatorie şi respectiv GS excizat
În situaţia în care intraoperator ganglionii santinelă nu au putut fi identificaţi, aceştia au
fost căutaţi imediat după îndepărtarea piesei.
TEHNICA “EX VIVO”
Tehnica ex vivo poate fi folosită de primă intenţie, dar şi în cazul în care tehnica in vivo
eşuează. Maniera de injectare a respectat recomandările făcute de către Wong în 2001.
Procedura a fost aplicată în primele 15-30 de minute după practicarea rezecţiei oncologice
a tumorii colonice cu îndepărtarea piesei. Colonul a fost incizat longitudinal pe marginea
antimezostenică (Figura 7), chiar dacă aceasta a presupus secţionarea tumorii (Figura 8).
16
Figura 7: Secţionarea piesei (piesă de hemicolectomie dreaptă pentru tumoră de cec)
Figura 8: Secţionarea piesei (piesă de hemicolectomie stângă pentru tumoră de sigmoid)
Colorantul a fost injectat, folosind seringa de insulină, submucos şi peritumoral, în cele
patru puncte cardinale, proximal şi distal de tumoră, respectiv de o parte şi de alta a acesteia
(Figura 9, 10).
Cantitatea de colorant a variat între 0,5 şi 1 ml pentru fiecare din cele patru puncte
descrise, iar în urma injectării a rezultat o tumefiere de aproximativ 1 centimetru. Pentru a facilita
progresia colorantului în sistemul limfatic, zonele de injectare au fost masate blând pentru 2-5
minute.
17
Figura 9 şi 10: Maniera de injectare
Ca şi variante tehnice, în caz de tumoră circumferenţială, incizia colonului poate să fie
incompletă, secţiunea marginii antimezostenice oprindu-se în imediata vecinătate a tumorii. Dacă
în urma deschiderii colonului tumora este secţionată, atunci se va injecta suplimentar de o parte şi
de alta a marginilor tumorale (Figura 11). Injectarea colorantului mai poate fi făcută şi subseros
într-o manieră similară tehnicii in vivo.
18
Figura 11: Maniera de injectare în situaţia secţionării longitudinale a tumorii
Figura 12: Digitoclazie la nivelul mezocolonului
Figura 13: Excizia ganglionilor coloraţi
19
Mezenterul a fost examinat după incizarea peritoneului din vecinătatea tumorii. Prin
disecţie minuţioasă (ascuţită şi/sau prin digitoclazie), au fost căutate canalele limfatice colorate,
care conduc la ganglionii coloraţi în albastru (mai mult sau mai puţin intens) (Figura 12, 13).
În cazul tumorilor rectale, piesa a fost secţionată la nivelul peretelui anterior. Deoarece
integritatea mezorectului este un element prognostic extrem de important în chirurgia rectală,
căutarea eventualilor ganglioni santinelă nu trebuie să compromită evaluarea piesei de către
anatomopatolog.
Ganglionii santinelă şi restul piesei operatorii au fost trimise separat pentru examenul
anatomopatologic (Figura 14, 15).
Figura 14: GS excizaţi
Figura 15: GS excizaţi
Pentru fiecare pacient din lotul studiat, la care a fost aplicată una din cele 2 tehnici de
colorare descrise, a fost întocmită o schemă a limfografiei.
20
Piesele operatorii au fost examinate anatomopatologic în manieră standard. Ganglionii
coloraţi au fost examinaţi separat în manieră standard. În situaţia în care ganglionii santinelă au
fost negativi, s-a făcut o examinare multiseriată după colorare cu hematoxilină-eozină la 4 nivele
diferite. Dacă examinarea multiseriată nu a pus în evidenţă micrometastaze, a fost făcut studiu
imunohistochimic.
Pentru reacţia imunohistochimică a fost folosit sistemul LabVision. Au fost utilizate
segmente tumorale fixate în formol şi înglobate în parafină. Secţiunile au fost deparafinate,
incubate la 100º C, în soluţie EDTA cu ph 9, fiind spălate cu apă distilată înaintea incubaţiei în
hidrogen peroxid. Apoi acestea au fost spălate cu TBS şi incubate cu anticorpi primari timp de 60
de minute, spălate cu TBS şi acoperite cu Streptavidin peroxidază timp de 5 minute. Ulterior au
fost spălate cu TBS şi acoperite cu soluţie antipolivalentă pentru alte 5 minute. Developarea s-a
efectuat cu DAB timp de 3-5 minute. Nucleii au fost coloraţi cu hematoxilină Mayer.
Am analizat iniţial elementele legate de tehnica aplicării celor două metode de punere în
evidenţă a ganglionului santinelă, modul de manipulare şi de injectare a colorantului,
particularităţile injectării în funcţie de localizarea tumorii şi de metoda folosită, durata de timp
necesară pentru evidenţierea nodulilor santinelă, maniera practică de marcare sau excizie a
ganglionilor coloraţi.
După parcurgerea curbei de învăţate, ne-am propus să studiem rata de identificare,
numărul de GS identificaţi, acurateţea, sensibilitatea, rata de rezultate fals negative, rata de GS
fals negativi, rata de upstaging.
REZULTATE
În intervalul decembrie 2007 – iulie 2011 am întreprins un studiu prospectiv
nerandomizat privitor la aplicarea tehnicii nodulului limfatic santinelă în patologia neoplazică
colorectală. Lotul studiat cuprinde un număr de 52 de pacienţi, operaţi prin abord deschis în
Clinica de Chirurgie I a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu şi respectiv în Secţia de Chirurgie a
Spitalului Militar de Urgenţă Sibiu.
Tehnica de evidenţiere a nodulului limfatic santinelă a fost aplicată pentru pacienţii care
prezentau tumori colorectale primare, eligibili pentru a participa la studiul clinic, conform
criteriilor de selecţie prezentate în capitolul anterior. Datorită particularităţilor drenajului limfatic
al tumorilor de rect subperitoneal, a tratamentului neoadjuvant, cât şi a tehnicii diferite de
21
cartografiere, în intenţia de a avea un lot cât mai omogen, am inclus în lotul studiat doar tumori
de colon şi de rect superior.
Am exclus din studiu pacienţii la care intraoperator au fost identificate tumori sincrone,
mase adenopatice voluminoase, metastaze la distanţă sau peritoneale, tumori invadate în organele
sau structurile învecinate, tumori nerezecabile. Această situaţie a fost întâlnită intraoperator în 8
cazuri care nu mai apar în lotul de pacienţi studiat, renunţându-se la efectuarea cartografierii
limfatice.
Limfografiile “in vivo” şi respectiv “ex vivo” au fost efectuate de către 2 chirurgi
operatori, de către doctorant şi respectiv de către conducătorul de doctorat. Au fost efectuate 41
de limfografii “in vivo” şi 11 limfografii “ex vivo”. Am folosit cele 2 variante posibile de
injectare a colorantului în scopul de a compara rezultatele obţinute, fără a elabora criterii de
utilizare a unei tehnici în defavoarea celeilalte.
Am folosind pentru injectare în toate cazurile colorant intravital (soluţie de albastru de
metil 1%). Nu am consemnat nici un fel de incident alergic sau de altă natură legat de injectarea
intraoperatorie a acestuia.
Tabel 1: Caracteristici clinice şi anatomopatologice ale pacienţilor incluşi în studiu
Nr. Localizarea
tumorii
pT Gradul de
diferenţiere
tumorală
pN Nr. gg Metoda Nr. GS
1. colon ascendent pT1 bine dif. pN0 13 in vivo 1
2. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN+ 10 in vivo 2
3. colon descendent pT3 moderat dif. pN0 8 ex vivo 1
4. colon descendent pT2 moderat dif. pN0 5 ex vivo 0
5. colon transvers pT3 moderat dif. pN+ 9 in vivo 2
6. colon ascendent pT2 moderat dif. pN0 14 in vivo 1
7. rect superior pT3 bine diferenţiat pN0 9 in vivo 0
8. rect superior pT3 moderat dif. pN0 11 in vivo 2
9. colon sigmoid pT2 bine diferenţiat pN0 8 ex vivo 1
10. colon transvers pT1 moderat dif. pN+ 10 in vivo 2
11. colon descendent pT3 moderat dif. pN+ 12 in vivo 0
12. colon ascendent pT3 nediferenţiat pN+ 14 in vivo 3
22
13. colon sigmoid pT2 bine diferenţiat pN0 9 in vivo 2
14. rect superior pT3 moderat dif. pN+ 8 in vivo 2
15. colon ascendent pT3 moderat dif. pN0 8 ex vivo 1
16. colon ascendent pT3 moderat dif. pN+ 10 in vivo 2
17. colon sigmoid pT1 bine diferenţiat pN0 12 in vivo 0
18. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN+ 10 in vivo 3
19. rect superior pT3 moderat dif. pN+ 9 in vivo 0
20. colon ascendent pT2 moderat dif. pN0 15 in vivo 2
21. rect superior pT3 moderat dif. pN+ 9 in vivo 1
22. colon sigmoid pT3 bine diferenţiat pN0 10 in vivo 3
23. colon sigmoid pT3 nediferenţiat pN+ 12 in vivo 2
24. rect superior pT3 moderat dif. pN0 8 in vivo 2
25. colon sigmoid pT1 moderat dif. pN0 10 in vivo 2
26. colon ascendent pT2 moderat dif. pN+ 14 in vivo 3
27. rect superior pT3 moderat dif. pN+ 11 in vivo 2
28. rect superior pT3 moderat dif. pN+ 9 in vivo 2
29. colon transvers pT3 moderat dif. pN0 12 in vivo 0
30. colon ascendent pT3 moderat dif. pN+ 13 in vivo 3
31. rect superior pT3 moderat dif. pN0 5 ex vivo 1
32. colon ascendent pT3 bine diferenţiat pN+ 14 in vivo 2
33. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN+ 6 ex vivo 3
34. colon ascendent pT3 moderat dif. pN0 10 in vivo 3
35. rect superior pT3 nediferenţiat pN+ 10 in vivo 2
36. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN0 11 in vivo 1
37. rect superior pT3 moderat dif. pN+ 9 in vivo 2
38. colon ascendent pT2 bine diferenţiat pN+ 13 in vivo 2
39. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN0 6 ex vivo 2
40. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN0 10 in vivo 2
41. rect superior pT3 nediferenţiat pN+ 9 in vivo 3
42. colon ascendent pT3 moderat dif. pN0 14 in vivo 4
23
43. colon descendent pT3 bine diferenţiat pN0 12 in vivo 3
44. rect superior pT3 bine diferenţiat pN+ 10 in vivo 3
45. colon descendent pT3 moderat dif. pN+ 8 ex vivo 4
46. rect superior pT3 moderat dif. pN0 6 ex vivo 1
47. colon transvers pT2 moderat dif. pN0 14 in vivo 3
48. rect superior pT3 moderat dif. pN+ 11 in vivo 1
49. colon sigmoid pT3 bine diferenţiat pN+ 12 in vivo 2
50. colon sigmoid pT2 moderat dif. pN0 10 ex vivo 1
51. colon transvers pT3 moderat dif. pN+ 13 in vivo 1
52. rect superior pT3 moderat dif. pN0 9 ex vivo 3
Vârsta medie a pacienţilor a fost de 64,2 ani, cu limite între 38 şi 81 de ani.
Din punct de vedere al repartiţiei pe sexe, 31 dintre pacienţi au fost de sex masculin şi 21
de sex feminin.
În lotul studiat, 36 de pacienţi au prezentat tumori maligne de colon şi 16 tumori maligne
de rect superior. În funcţie de distribuţia topografică a tumorilor, am avut 13 tumori de colon
ascendent, 4 tumori de colon transvers, 5 tumori de colon descendent, 14 tumori de colon
sigmoid şi 16 tumori de rect superior (Graficul 1).
Graficul 1: Localizarea tumorilor colo-rectale
13
4 5
14
16
Colon ascendent
Colon transvers
Colon descendent
Colon sigmoid
Rect superior
24
Dimensiunea medie a tumorilor a fost de 4,8 cm, cu limite între 2,5 şi 6,5 cm.
În urma examenului histopatologic au rezultat că un procent important dintre cazuri au
fost tumori avansate local; 72% dintre tumori au fost în stadiul pT3, în condiţiile în care tumorile
pT4 au fost excluse din lotul studiat. Caracteristicile adenocarcinoamelor colorectale operate au
fost enumerate succint în tabelul 2.
Tabelul 2: Caracteristici histopatologice ale tumorilor colorectale operate
Numărul mediu de ganglioni identificaţi de piesele operatorii a fost de 10,36 ganglioni, cu
limite între 5 şi 15 noduli limfatici. Am contabilizat numărul mediu de ganglioni găsiţi pe piesele
operatorii şi la un alt lot de pacienţi operaţi în acelaşi interval de timp în Secţia Chirurgie a
Spitalului Militar Sibiu pentru patologie neoplazică colorectală, dar la care nu a fost efectuat
studiul nodulului santinelă. Astfel la cei 36 de pacienţi numărul mediu de ganglioni a fost
semnificativ mai scăzut, fiind de 7,08 ganglioni/piesă.
Identificarea ganglionilor santinelă a fost posibilă la 46 dintre pacienţi (rată de identificare
de 88,46%).
Cele 6 cazuri care nu au dus la colorarea nici unui nodul limfatic au fost din prima
jumătate a lotului (primele 29 de cazuri). Au fost 5 cazuri de cartografiere “in vivo” şi 1 caz de
cartografiere “ex vivo”. Pentru cazurile “in vivo” explicaţiile sunt legate de injectarea
colorantului în lumen şi respectiv de lezarea seroasei în momentul injectării, datorită presiunii
prea mare de injectare. Eşecului cartografierii “ex vivo” a fost consemnat la al doilea caz din lotul
studiat, în care s-a produs pătarea piesei cu colorant prin proiectarea neintenţionată a acestuia,
ceea ce a dus la imposibilitatea identificării ganglionilor santinelă. În mare măsură aceste situaţii
pot fi considerate ca fiind datorate tehnicii deficitare, explicabile prin parcurgerea curbei de
învăţare. Din cele 6 cazuri de eşec în a identifica nodulul limfatic santinelă, 3 au prezentat
metastaze ganglionare după analiza anatomopatologică a piesei, iar celelalte 3 cazuri au fost fără
invazie ganglionară.
pT
• pT1 - 4
• pT2 - 11
• pT3 - 37
Gradul de diferenţiere
• bine - 11
• moderat - 37
• nediferenţiat - 4
pN
• pN0 - 26
• pN+ - 26
25
Am considerat ca fiind noduli limfatici santinelă toţi ganglionii coloraţi după injectarea
colorantului prin cele 2 metode. Numărul mediu de ganglioni santinelă a fost de 2,13 ganglioni,
cu limite între 1 şi 4 ganglioni. Dimensiunea ganglionilor santinelă a variat între 2 şi 13 mm, 78%
dintre aceştia având diametru mai mic sau egal cu 5 mm. Ganglionii santinelă au fost ridicaţi de
pe piesele operatorii şi trimişi separat pentru examenul histopatologic.
Acurateţea metodei de punere în evidenţă a ganglionului santinelă a fost de 89,13% (la 41
din cei 46 de pacienţi, statusul după examinarea ganglionului santinelă a corespuns cu cel
determinat prin examinarea tuturor ganglionilor). Sensibilitatea procedeului a fost de 78,26% (18
dintre cei 23 de pacienţi cu ganglioni pozitivi prezentau metastaze în nodulii limfatici santinelă).
Într-un singur caz (4,34%) ganglionul santinelă a fost sediul unic al metastazelor
ganglionare.
O comparaţie a rezultatelor statistice în funcţie de localizarea colonică sau rectală a
tumorilor este prezentată în tabelul 2.
Tabelul 3: Calitatea statistică a cartografierii în funcţie de localizarea tumorală
Specificitatea globală a procedeului a fost de 89,13%.
Deşi lotul de pacienţii la care s-a folosit tehnica “in vivo” este mai mare decât la cel la
care injectarea colorantului a fost făcută “ex vivo” am comparat rezultatele statistice în ceea ce
priveşte rata de identificare a ganglionului santinelă, acurateţea şi sensibilitatea. Rezultatele
obţinute sunt prezentate în tabelul 4. Acestea sunt în favoarea tehnicii “ex vivo”, dar datorită
diferenţelor de ordin numeric dintre cele loturi nu putem să tragem concluzii.
• Colon
• Rect superior
• TOTAL
Rata de identificare
• 88,88%
• 87,5%
• 88,46%
Acurateţe
• 87,5%
• 91,17%
• 89,13%
Sensibilitate
• 84,61%
• 70%
• 78,26%
26
Tabelul 4: Compararea rezultatelor obţinute prin metoda “in vivo” cu cea “ex vivo”
Drenajul limfatic aberant a fost identificat într-un caz (2,17% din cazuri). A fost vorba de
o tumoră de colon transvers la care injectarea intraoperatorie a colorantului a determinat
colorarea unui ganglion pericecal. În aceste condiţii, am renunţat să efectuăm o colectomie
segmentară de transvers, în favoarea unei hemicolectomii drepte extinse.
Rezultate fals negative au fost înregistrate în 5 cazuri (21,73%), toate cazurile apărând
după injectarea “in vivo” a colorantului. A fost vorba de tumori avansate local, de mari
dimensiuni, 4 din cele 5 tumori având peste 5 cm în diametru. Caracteristicile tumorale sunt
sumarizate în tabelul 5.
Tabelul 5: Caracteristicile tumorale în cazul rezultatelor fals negative
În cazul pacienţilor stadializaţi pN0, ganglionii santinelă au fost reexaminaţi la 4 nivele
diferite, după colorare cu hematoxilină-eozină. În urma examinări multiseriate s-a obţinut o
suprastadializare într-un caz. Pentru ganglionii santinelă rămaşi negativi după examinarea
multiseriată s-a tentat efectuarea studiului imunohistochimic. Acest lucru a fost posibil în doar 6
cazuri, datorită limitărilor legate de posibilităţile laboratorului de anatomie patologică de care
dispunem. S-au utilizat ca şi markeri citokeratina şi citokeratina 20, la secţiuni multiple, prin
tehnica complexului avidin-biotină. În urma utilizării metodei imunohistochimice au mai fost
identificate micrometastaze în 2 cazuri. În aceste condiţii, s-a obţinut o suprastadializare într-un
• “in vivo”
• “ex vivo”
• TOTAL
Rata de identificare
• 87,8%
• 90,9%
• 88,46%
Acurateţe
• 86,11%
• 100%
• 89,13%
Sensibilitate
• 76,19%
• 100%
• 78,26%
Stadiu
• pT3N2aM0
• pT3N1bM0
• pT3N1bM0
• pT3N1bM0
• pT3N2aM0
Localiz.
• colon asc.
• rect sup.
• colon trans.
• colon dr.
• rect sup.
Dimens.
• 5,5 cm
• 6,5 cm
• 4 cm
• 6 cm
• 5 cm
Gradding
• moderat
• moderat
• moderat
• nedif.
• nedif.
Invazie vasc/limf
• + / +
• + / +
• - / +
• - / -
• + / -
27
procent de 15% din cazuri (3 cazuri din cele 20 considerate pN0 după examinarea convenţională)
(vezi graficul 2).
Identificarea la cei 3 pacienţi a micrometastazelor la nivelul ganglionilor santinelă nu a
fost considerat element decizional în ceea ce priveşte indicaţia de tratament adjuvant.
Graficul 2: Rezultatele obţinute prin examinarea specifică a ganglionilor santinelă
Întrucât perioada de urmărire a lotului de pacienţi este prea scurtă, nu putem enunţa
rezultate privind impactul acestei tehnici în ceea ce priveşte recidiva şi supravieţuirea la distanţa
şi nici în ceea ce priveşte semnificaţia clinică a micrometastazelor.
DISCUŢII
MODUL DE EXAMINARE ANATOMOPATOLOGICĂ A GANGLIONILOR
SANTINELĂ
Potrivit ediţiei din 2010 a TNM, numărul minim de ganglioni regionali ce trebuiesc
evaluaţi din piesele operatorii în caz de cancer colorectal a fost modificat din 12-14 ganglioni în
10-14 ganglioni. Anatomopatologul trebuie să facă eforturi pentru a identifica şi examina câţi mai
mulţi ganglioni, inclusiv aceia care macroscopic sunt liberi de tumoră. Buletinul histopatologic
trebuie să includă numărul de ganglioni regionali găsiţi în piesă. Identificarea celulelor tumorale
izolate prin imunohistochimie sau reacţie de polimerizare în lanţ, nu modifică clasificarea pN0,
dar trebuie notată ca pN0(+i).
Examinarea convenţională a ganglionilor din piesele de colectomie are trei posibile
deficienţe:
20 pacienţi pN0 cu ganglion santinelă identificat
Examinare multiseriată cu HE
IHC
3 pacienţi
pN1mi
28
Prima şi cea mai importantă eroare care poate să intervină, este examinarea unui număr
insuficient de noduli limfatici. De această situaţie poate fi responsabil chirurgul care nu a efectuat
o intervenţie chirurgicală suficient de largă, dar şi anatomopatologul care nu a identificat decât o
parte din nodulii limfatici aflaţi în piesă de colectomie. Căutarea nodulilor limfatici se face prin
inspecţia şi palparea pieselor operatorii formolizate, astfel încât numărul de ganglioni identificaţi
este direct proporţional cu experienţa medicului şi timpul acordat examinării piesei. Un procent
important de ganglioni pozitivi (70%) au dimensiuni de sub 0,5 cm sau chiar sub 0,2 cm, în
aceste condiţii putând scăpa cu uşurinţă identificării.
A doua posibilă cauză de eroare este maniera de examinare a ganglionilor excizaţi. În
mod tradiţional din ganglionii excizaţi, formolizaţi şi înglobaţi în blocul de parafină, se
examinează o singură secţiune de 5 µ. Dacă nodulul depăşeşte 5 mm, acesta se secţionează la
intervale de 5 mm, din fiecare fragment examinându-se câte o secţiune. În această manieră nu se
examinează decât 0,4% din materialul existent şi pot astfel scăpa identificării depozitele tumorale
de mici dimensiuni. Prin metoda uzuală de examinare se apreciază că nu sunt identificaţi 33%
dintre ganglionii metastazaţi.
A treia cauză de eroare este reprezentată de limitele metodei microscopice folosite uzual
pentru examinarea ganglionilor.
Anatomopatologul este pus în faţa unor probleme conceptuale. Cum să identifice acei
noduli limfatici care au cea mai mare probabilitate de a conţine metastaze şi cum trebuie să
examineze aceşti ganglioni, ţinând cont de implicaţiile legate de timpul şi de costul examinării. O
metodă utilă este tehnica de clearence al ţesutului adipos din mezouri, care facilitează
identificarea nodulilor limfatici. În 2007 a fost prezentată, într-un studiu pilot, o metodă prin care
injectând pe piesa operatorie de cancer de rect, în artera rectală superioară, soluţie de albastru de
metil, se produce colorarea ganglionilor ceea ce duce la identificarea mai uşoară a acestora.
Aceste metode ajută la identificarea unui număr mai mare de ganglioni, fără însă a avea valenţe
calitative. În scopul de a creşte fidelitatea examinării nodulilor limfatici şi a stadializa astfel cât
mai corect pacientul cu cancer colorectal se mai pot folosi următoarele metode: examinare
multiseriată a secţiunilor colorate cu hematoxilină-eozină, studiu imunohistochimic (IHC) şi
respectiv reacţia de polimerizare în lanţ (RT-PCR). Întrucât aceste metode sunt restrictive din
punct de vedere al timpului, preţului şi resurselor umane, s-a încercat aplicarea lor doar pentru
29
ganglionii santinelă şi se folosesc doar atunci când prin metoda convenţională nodulii limfatici
santinelă sunt negativi.
Rezultatele divergente publicate în literatura de specialitate privitoare la identificarea
metastazelor ganglionare ((macro)metastaze, micrometastaze şi celule tumorale izolate) şi
implicit la suprastadializarea obţinută prin examinarea ganglionilor santinelă prin metodele
amintite anterior sunt în mare măsură rezultatul modului diferit de examinare a acestora dar şi de
interpretare a rezultatelor obţinute.
Avantajul teoretic major al tehnicii ganglionului santinelă este că prin colorarea nodulilor
limfatici cei mai probabili să conţină metastaze aceştia devin mai uşor identificabili chiar dacă au
dimensiuni reduse şi ar fi putut fi astfel omişi la examinarea convenţională a piesei.
Fără a exista încă un consens, se apreciază că examinarea după colorare cu hematoxilină-
eozină la cel puţin 3 nivele, efectuate la interval de 40-100 µ, pentru nodulii având sub 5 mm,
identifică 70-95% dintre ganglionii santinelă care conţin metastaze. Modul efectiv de examinare
multiseriată variază în funcţie de autor. Astfel sunt autori care dacă ganglionul santinelă nu
prezintă metastaze la examinarea standard, efectuează examinare multiseriată la 5 nivele diferite,
iar dacă rezultatul rămâne negativ efectuează studiu imunohistochimic. Alţii se limitează doar la
examinarea multiseriată efectuată la mai multe nivele (între 6 şi 10 secţiuni).
Prin imunohistochimie se pot identifica celulele pozitive pentru antigenul
carcinoembrionar sau citokeratină chiar şi la pacienţii care au afecţiuni benigne. Aceste rezultate
fals pozitive sunt datorate celulelor mezoteliale citokeratin pozitive sau a celulelor epiteliale
degenerate. Pentru a creşte specificitatea acestei metode au fost propuse criterii mai stricte
potrivit cărora un ganglion va fi considerat pozitiv doar dacă conţine cinci celule colorate
pozitive sau ciorchini de cel puţin două celule pozitive. Prin imunohistochimie creşte
stadializarea pacienţilor la stadiul III în 32% dintre pacienţi.
O altă metodă aplicată, de mare sensibilitate este reacţia de polimerizare în lanţ (RT-PCR)
pentru citokeratine, antigen carcinoembrionar şi alelele mutante specifice pentru k-ras. Numărul
relativ mare de markeri îngreunează alegerea unuia dintre aceştia care are cea mai bună acurateţe
şi valoare predictibil negativă. Se pare că utilizarea RT-PCR este recomandată în special atunci
când imunohistochimia nu identifică depozite tumorale în ganglionii santinelă. Prin aplicarea
tehnicilor moleculare se obţine o suprastadializare a pacienţilor în 37% din cazuri.
30
Detectarea metastazelor limfatice prin metode moleculare are o sensibilitate crescută, însă
şi multe dezavantaje:
Pseudogenele (secvenţe ADN care prezintă similarităţi cu genele nonalelice funcţionale,
dar sunt non-funcţionale) sunt componente stabile ale genomului. Acestea pot fi amplificate ceea
ce duce la rezultate fals pozitive.
Rezultate fals pozitive datorită producerii în mod fiziologic de antigene de către
ganglionii limfatici; astfel, tumori degenerative (benigne) pot induce formarea de fragmente
ADN interpretate în mod eronat ca fiind maligne.
Detectarea micrometastazelor este posibilă doar dacă tumora primară prezintă mutaţii ale
p53 sau K-ras, mai ales atunci când sunt efectuate studii retrospective. Studiul molecular prin
RT-PCR este posibil pentru antigenul carcinoembrionar dar nu pe piese formolizate şi fixate.
Sensibilitatea detectării prin amplificarea alelelor mutante specifice este de până la 0,1%
din totalul de celule tumorale din celulele normale, comparativ cu o sensibilitate superioară pe
care o dă imunohistochimia.
Interpretarea diverselor rezultate diferă în egală măsură. În situaţia în care ganglionul
santinelă rămâne negativ după examinarea multiseriată, dar se pozitivează după
imunohistochimie, unii autori consideră că sunt pozitivi, iar alţii că rămân negativi. Alţi autori au
considerat ganglionii santinelă pozitivi după efectuarea imunohistochimiei dacă prezentau
micrometastaze şi negativi dacă prezentau doar celule tumoral izolate.
Prin folosirea acestor metode extensive de examinare a ganglionului santinelă pe lângă
identificarea cu acurateţe a depozitelor tumorale de mici dimensiuni, absenţa bolii metastatice la
nivelul ganglionilor santinelă indică lipsa implicării ganglionare a ganglionilor din bazinul
limfatic respectiv. În absenţa unor studii comparative concludente, nu s-a ajuns la un numitor
comun în ceea ce priveşte superioritatea reală a unei metode faţă de cealaltă.
Diferă în egală măsură şi numărul de ganglioni consideraţi ca fiind noduli santinelă. Cel
mai frecvent în literatură se consideră ca şi noduli santinelă primii patru ganglioni coloraţi. Acest
criteriu numeric este însă arbitrar, nefiind susţinut de argumente teoretice sau de rezultatele
vreunui studiu. În aceste condiţii, chiar în articolele din anul curent există o mare diversitate în
modul în care abordează diverşi autori ganglionul santinelă din punct de vedere numeric. Sunt
autori care consideră ganglion santinelă doar primul ganglion colorat şi identificat. Alţi autori au
31
considerat ganglioni santinelă toţi ganglionii coloraţi, inclusiv aceia care s-au colorat după
formolizarea piesei. În aceste condiţii numărul de ganglioni santinelă a variat larg între 1 şi 7.
DATE CONTROVERSATE DIN LITERATURĂ:
Nu este clar definit numărul de ganglioni care trebuie să fi consideraţi ganglioni santinelă
în urma unei limfografii reuşite. Cel mai frecvent în literatură se vehiculează că primul, respectiv
primii 4 ganglioni coloraţi vor fi consideraţi ganglioni santinelă. Dacă în ceea ce priveşte numărul
de ganglioni care trebuiesc examinaţi pentru o stadializare cât mai corectă în cancerul colorectal,
în urma unor studii bazate pe dovezi, părerile par să conveargă spre cel puţin 10-14 ganglioni
examinaţi, respectiv spre mult vehiculatul număr de 12 ganglioni, în ceea ce priveşte numărul
ganglionilor santinelă nu s-a ajuns la nici un consens. Chiar în articole recente sunt autori care
consideră ganglion santinelă doar primul ganglion identificat, pe când alţii consideră ganglioni
santinelă toţi ganglionii coloraţi, chiar dacă se ajunge uneori la 7 ganglioni santinelă. Fără a se
studia şi acest aspect, criteriul numeric ales rămâne unul arbitrar. Scopul primordial al tehnicii
ganglionului santinelă în cancerul colorectal este de a analiza cât mai riguros statusul ganglionilor
regionali şi nu de a analiza minuţios doar un singur ganglion presupus primul ganglion de drenaj
al tumorii, cu risc înalt de rezultate fals negative. În plus, lipseşte criteriul obiectiv de a distinge
în cazul evidenţierii mai multor ganglioni coloraţi, care dintre aceştia a fost primul. Primul pe
care l-am vizualizat noi nu trebuie să fie şi primul care s-a colorat. În aceste condiţii, din punct de
vedere teoretic, toţi ganglionii coloraţi consider că ar trebui consideraţi ca fiind santinelă şi
examinaţi ca atare.
Metastazele ganglionare sunt definite ca fiind depozite tumorale la nivelul ganglionilor
regionali ai unei tumori având dimensiuni de peste 2 mm. Identificarea acestora la examenul
microscopic modifică statusul ganglionilor de N0 în N1, din stadiul II în stadiul III, pacienţii
având indicaţie de chimioterapie adjuvantă, ceea ce s-a dovedit că le creşte supravieţuirea la 5
ani. Identificarea unor depozite tumorale mai mici de 2 mm sunt considerate micrometastaze, iar
interpretarea prognostică a prezenţei acestora este diferită în funcţie de autori, de la a considera
că nu modifică statusul ganglionilor şi până la a-i considera ganglioni pozitivi. Pragul dintre
(macro) metastaze şi metastaze este reprezentat de cei 2 mm, care însă nu este susţinut ştiinţific,
putând astfel să fie considerat cu uşurinţă ca fiind ales arbitrar.
Semnificaţia micrometastazelor este diferit interpretată în studiile publicate în literatură.
În egală măsură lipseşte părerea unanimă în ceea ce priveşte suprastadializarea obţinută în urma
32
identificării acestora. Suprastadializarea va lua în considerare doar identificarea determinărilor
ganglionare detectate prin examinarea multiseriată sau şi cea prin imunohistochimie, respectiv
prin reacţia de polimerizare în lanţ?
Atât tehnica “in vivo” cât şi cea “ex vivo” sunt folosite pentru evidenţierea ganglionului
santinelă în cancerul colorectal. Diferenţele dintre cele două tehnici sunt majore, avantajele şi
dezavantajele fiecăruia fiind menţionate anterior. Cu toate acestea, rezultatele obţinute par să fie
comparabile. Este greu de explicat de ce se întâmplă acest lucru, în ce măsură injectarea
subseroasă din tehnica “in vivo” este echivalentă cu injectarea submucoasă din tehnica “ex
vivo”?
Pentru o cât mai corectă examinare a piesei operatorii, este recomandabil ca aceasta să
ajungă intactă la laboratorul de anatomie patologică. În special în cazul exciziei totale de
mezorect, calitatea actului chirurgical este apreciată în funcţie de aspectul piesei, de integritatea
mezorectului. În aceste condiţii, se poate pune întrebarea dacă nu ar fi mai corect ca tehnica “ex
vivo” să fie practicată de către anatomopatolog? În acest fel ar putea evalua piesa operatorie
înainte de a fi secţionată, injectată, disecată de către chirurg.
Durata de timp între ligatura pediculilor, îndepărtarea piesei şi injectarea “ex vivo” a
colorantului este variabilă în timp, în funcţie de eventualele dificultăţi intraoperatorii. Pentru
această tehnică, injectarea colorantului se recomandă să fie făcută în 30 de minute după
îndepărtarea piesei. Progresia colorantului prin căile limfatice nu mai este una fiziologică, fiind
facilitată de masarea zonelor în care a avut loc injectarea acestuia. Nu se cunoaşte însă intervalul
de timp după care tehnica nu mai este posibilă şi ce anume împietează obţinerea unui rezultat
corect. Într-unul dintre cazurile noastre, din motive obiective, am efectuat injectarea “ex vivo” a
albastrului de metil după cel puţin 45 de minute de la îndepărtarea piesei, fără să constatăm vreun
inconvenient.
Nu se cunoaşte intervalul optim între injectarea colorantului şi căutarea ganglionului
santinelă, altfel spus dacă căutarea acestuia se face la câteva minute după injectare sau pe piesa
formolizată. Dacă intervalul de timp este prea mare, colorantul poate dispărea din ganglionul
santinelă printr-un aşa numit proces de spălare şi în plus se pot colora şi alţi ganglioni, aflaţi la
distanţă faţă de leziunea primară, cu şanse mai mici de a fi invadaţi. Cu toate acestea, pare
fezabilă şi căutarea ganglionilor santinelă pe piesa formolizată.
33
COMPARAŢIE ÎNTRE METODA “IN VIVO” ŞI “EX VIVO”
Nu există încă o standardizare a tehnicii de efectuare a hărţii nodulilor limfatici în
cancerul colorectal, ceea ce poate explica diferenţele între rezultatele diverselor studii. Cele mai
multe studii sunt dedicate metodei “in vivo”.
Cartografierea limfatică în cazul cancerului de colon şi de rect poate fi efectuată folosind
colorant intravital, trasor radioactiv sau trasor fluorescent. Dintre aceste trei variante, cel mai
frecvent este folosit colorantul, întrucât este mai uşor de manipulat, utilizat şi nu necesită
aparatură specială.
Tehnicile de punere în evidenţă a nodulului limfatic santinelă sunt reprezentate de tehnica
“in vivo” şi respectiv “ex vivo”, cu rezultate comparabile deşi concordanţa între injectarea
submucoasă şi cea subseroasă nu este cunoscută. O comparaţie succintă între cele 2 tehnici este
prezentată în tabelul 3.
Tabel 3: Comparaţie între tehnicile in vivo şi ex vivo
Tehnica “in vivo” Tehnica “ex vivo”
Avantaje:
- colorantul, cu proprietăţi limfotrope, este
vehiculat prin căile limfatice printr-un
mecanism fiziologic
- identifică căi aberante de drenaj limfatic,
ceea ce poate modifica amploarea intervenţiei
chirurgicale, în sensul lărgirii zonei cuprinse
în rezecţie
Avantaje:
- poate fi utilizată şi în cazul în care tehnica in
vivo eşuează
- tehnică simplă şi comună pentru cancerul de
colon şi de rect
- colorantul este injectat în submucoasă, unde
este sediul de formare a limfaticelor
- disecţia piesei poate fi făcută mai minuţios
- eliminat riscul de diseminare tumorală
Dezavantaje:
- prelungeşte durata intervenţiei chirurgicale
cu 10-15 minute
- injectarea subseroasă poate împieta
identificarea ganglionilor pericolici situaţi
Dezavantaje:
- mai puţin fiziologică, colorantul ajungând în
sistemul limfatic printr-un mecanism pasiv,
stimulat de presiunea de la locul de injectare
şi de masaj
34
adiacent zonei de injectare
- în cazul abundenţei de ţesut adipos,
vizualizarea ganglionilor santinelă poate fi
mai dificilă
- necesitatea endoscopiei intraoperatorii în
cazul cancerului de rect şi procedurii
laparoscopice
- manipularea tumorii poate facilita
microembolismul tumoral şi contaminarea
neoplazică parietală sau peritoneală
- în 1-1,5% din cazuri, reacţii alergice de la
urticarie şi hipotensiune la şoc anafilactic
- absorbţia colorantului poate modifica
determinările de pulsoximetrie
- până în momentul de faţă în România nici
un colorant nu este înregistrat pentru uz clinic
În cazul tehnicii “ex vivo” folosind tuş de India, asocierea unei injectări de albastru de
metil prin pediculii arteriali ai piesei, pare să faciliteze identificarea atât ai nodulilor limfatici
santinelă, cât şi ai celorlalţi ganglioni din piesă.
CURBA DE ÎNVĂŢARE
Încă de la primul articol publicat de către Joosten în 1999 privitor la ganglionul santinelă
în patologia neoplazică colorectală, se afirma că pare să existe o curbă de învăţare a procedurii.
Rata de identificare era mai înaltă la chirurgii care foloseau procedura mai frecvent.
Numărul de proceduri considerate ca fiind necesare pentru însuşirea tehnicii variază în
funcţie de autori. A fost recomandat un număr de cel puţin 30 de proceduri, între 20 şi 30, între 6
şi 12 sau de doar 5 cazuri. Curba de învăţare pare totuşi să fie mai scurtă decât pentru alte
localizări. Sunt valabile recomandările emise pentru chirurgii care practică tehnica nodulului
santinelă în cancerul mamar: efectuarea unui curs de însuşire a tehnicii, supravegherea primelor
cazuri de către un chirurg cu experienţă în domeniu şi nu în ultimul rând evidenţa cazuisticii
personale în ceea ce priveşte reuşita cartografierii, rata de rezultate fals negative şi a ratei de
complicaţii.
35
Detaliile specifice manierei tehnice de cartografiere, sunt diferite în funcţie de varianta “in
vivo” sau “ex vivo”, între injectarea în chirurgia deschisă şi cea minim invazivă. Un avantaj al
tehnicii “ex vivo” este că într-un anumit serviciu injectarea poate să fie făcută într-o manieră
unitară de către o singură persoană, chiar dacă sunt mai mulţi operatori.
Greşelile de tehnică atrag după sine eşecul identificării ganglionului santinelă respectiv
colorarea altor ganglioni decât cei santinelă. Dintre posibilele greşeli de tehnică amintim:
mobilizare excesivă a segmentului colonic care conţine tumora duce la întreruperea canalelor
limfatice, proiectarea accidentală a colorantului pe piesă îngreunează identificarea ganglionilor
coloraţi, injectarea colorantului în tumoră, intraluminal sau injectare circumferenţială
incompletă, cantitate prea mică de colorant.
După parcurgerea curbei de învăţare rata de identificare a ganglionilor santinelă variază
după diverşi autori între 70 şi 99% din cazuri .
DRENAJUL LIMFATIC ABERANT
Majoritatea nodulilor limfatici santinelă sunt localizaţi în vecinătatea tumorii primare. Cu
toate acestea, într-un procent redus de cazuri, noduli santinelă au fost identificaţi în afara zonei de
rezecţie cerută de formaţiunea tumorală, fiind localizaţi la distanţă de tumora primară sau la
nivelul rădăcinii mezenterului. Acest tip de drenaj nu este apanajul exclusiv al cancerului
colorectal, fiind identificat şi pentru ale neoplazii gastrointestinale.
Existenţa drenajului limfatic aberant contravine conceptului potrivit căruia drenajul
limfatic ar fi uniform şi predictibil.
Procentul de drenaj limfatic aberant raportat în literatură este extrem de variabil, între 0 şi
36%, putând fi dovada variabilităţii manierei de practicare a rezecţiei şi limfadenectomiei de
către chirurgi. Aceşti noduli limfatici pot să fie evidenţiaţi doar prin tehnica “in vivo” de
evidenţiere a ganglionului santinelă, aplicată în chirurgia deschisă sau laparoscopică. Pe lângă
avantajul teoretic al tehnicii “in vivo”, rezultatele celor două tehnici, “in vivo” şi “ex vivo”, sunt
comparabile. În plus, potrivit criteriilor de selecţie a pacienţilor, tehnica ganglionului santinelă nu
se recomandă în cazurile care prezintă ganglioni măriţi presupuşi metastazaţi. Neaplicând tehnica
de evidenţiere a ganglionului santinelă în aceste cazuri, scapă identificării nodulii limfatici cu
localizare aberantă.
Identificarea acestor ganglioni santinelă localizaţi “ectopic” sugerează necesitatea lărgirii
rezecţiei în scopul exciziei tumorale complete. Prezenţa unui ganglion considerat ca fiind
36
santinelă, în afara ariei uzuale de rezecţie nu este însă echivalent cu prezenţa unui ganglion
pozitiv. Sunt totuşi autori care au raportat metastaze ganglionare unice în acest ganglion, dar
proporţia acestor pacienţi nu este cunoscută cu exactitate.
Până în prezent studiile publicate nu au reuşit să dovedească superioritatea rezecţiilor
extinse faţă de cele segmentare în ceea ce priveşte recidiva şi supravieţuirea.
Nu întotdeauna în articolele care raportează drenaj limfatic aberant este şi specificat locul
nodulului limfatic. Frecvent aceştia sunt identificaţi la baza mezocolonului, astfel că pentru unii
chirurgi sunt excizaţi de rutină, în timp ce pentru alţi nu.
Definirea drenajului limfatic aberant depinde, în anumite situaţii, de ceea ce consideră
chirurgul ca fiind limitele uzuale de rezecţie. Pentru clarificarea importanţei acestor ganglioni
sunt necesare studii axate pe impactul identificării ganglionilor cu localizare aberantă în ceea ce
priveşte stadializarea, răspunsul la tratament, recidiva şi supravieţuirea.
REZULTATE FALS NEGATIVE
Incidenţa raportată a ganglionilor fals negativi (skip-metastaze) variază larg în literatura
de specialitate între 0 şi 60%. Ganglioni fals negativi presupun absenţa metastazelor ganglionare
în ganglionii santinelă, dar identificarea acestora în alţi ganglioni, non-santinelă.
Explicaţiile rezultatelor fals negative pot să fie multiple, fiind legate de pacient, chirurg şi
anatomopatolog:
Cauzele legate de pacient se referă în special la indexul de masă corporală. Mezourile
infiltrate adipos îngreunează detectarea nodulilor limfatici şi a canalelor limfatice. Un ganglion în
involuţie adipoasă, care nu mai joacă rolul său de filtru, poate împieta evidenţierea adevăratului
ganglion santinelă aflat în aval. Intervenţiile chirurgicale anterioare din sfera abdominală pot
determina modificări ale fluxului limfatic, întreruperea căilor de drenaj al unei tumori, ceea ce
antrenează alterarea drenajului tumoral. Prezenţa modificărilor inflamatorii de tipul diverticulitei
pot interfera şi modifica drenajul limfatic al tumorii.
Cauze legate de tumoră. Un ganglion invadat neoplazic masiv, dezlocuit de tumoră, se
comportă ca un obstacol limfatic, ce poate genera o inversare a fluxului limfatic, ceea ce duce la
posibilitatea apariţiei metastazelor retrograde. Astfel că ganglionul santinelă se comportă ca un
obstacol în progresia colorantului, colorându-se puţin sau deloc, colorându-se ganglionii din căile
de derivaţie. O astfel de situaţie poate fi identificată atunci când urmărind un canalicul limfatic
acesta ne conduce la un ganglion indurat. Invazia directă a tumorii în ganglionii adiacenţi
37
generează rezultate fals negative. În cazul tumorilor de mari dimensiuni, injectarea peritumorală
este la distanţă de centrul tumorii care reprezintă locul de drenaj reprezentativ pentru tumoră.
Localizarea tumorii influienţează de asemenea rata de rezultate fals negative, aceasta fiind mai
crescută în cazul cancerului de rect faţă de cel colonic, mai ales în cazul iradierii neoadjuvante.
Pentru limitarea acestor cauze de eroare este necesară aplicarea strictă a criteriilor de selecţie a
pacienţilor.
Cauze legate de greşeli de cartografiere. Mobilizarea excesivă a tumorii înainte de
injectare poate duce la întreruperea canalelor limfatice. O altă eroare se referă la injectarea
intraluminală, în masa tumorală sau lipsa injectării circumferenţiale. De asemenea o cauză de
eroare poate să fie cantitatea de colorant prea redusă, neadaptată la dimensiunile tumorii, în cazul
tumorilor de mari dimensiuni. Durata de timp prea mare între injectare şi identificarea
ganglionilor santinelă poate duce la trecerea colorantului prin ganglionul santinelă care scapă
astfel identificării şi considerarea altor ganglioni ca fiind ganglioni santinelă. Experienţa
chirurgicală insuficientă poate fi o cauză importantă de rezultate modeste în ceea ce priveşte
calitatea actului chirurgical. Erorile legate de cartografiere se reduc semnificativ după
parcurgerea curbei de învăţate a tehnicii.
Cauzele legate de examinarea nodulilor limfatici, se referă la metodele specifice de
identificare a bolii metastatice (examinare multiseriată, imunohistochimie, reacţie de polimerizare
în lanţ) şi maniera în care este interpretată prezenţa bolii metastatice. Dacă prezenţa
micrometastazelor este considerată caz adevărat pozitiv, incidenţa cazurilor fals negative se
diminuă dramatic. Identificarea invaziei limfovasculare este un semn sugestiv de blocare sau
alterare a drenajului limfatic în cazul tumorilor avansate, de mari dimensiuni.
Rata de rezultate fals negative nu este la fel de îngrijorătoare în cazul cancerului
colorectal în comparaţie cu cancerul mamar şi melanomul malign, decât în ceea ce priveşte
specificitatea metodei, deoarece tehnica ganglionului santinelă nu este folosită în scopul limitării
evidării ganglionare.
RECOMANDĂRI PRIVIND APLICAREA TEHNICII NODULULUI SANTINELĂ ÎN
CANCERUL COLORECTAL
- este necesar elaborarea unor criterii stricte de selecţie a pacienţilor
- renunţarea la aplicarea tehnicii atunci când intraoperator se constată metastaze la distanţă
sau ganglioni măriţi, presupus metastazaţi
38
- obţinerea acceptului scris al pacientului în vederea includerii în lotul studiat pentru
tehnica “in vivo”
- respectarea principiilor oncologice de abordare a chirurgiei cancerului colorectal
- tehnica să fie aplicată uniform, de preferat în servicii care abordează frecvent patologia
neoplazică colorectală
- pentru tehnica “ex vivo”, o soluţie poate fi desemnarea unei persoane care să aplice
tehnica pentru toate cazurile operate în serviciul respectiv
- întrucât sunt puţine servicii care au la dispoziţie aparatura necesară limfoscintigrafiei, se
poate opta pentru utilizarea colorantului intravital
- pentru tehnica “ex vivo” albastru de metil pare să fie soluţia optimă
- este necesar obţinerea autorizaţiilor necesare înregistrării şi în România a cel puţin un
colorant intravital care să poată astfel să fie folosit pentru tehnica “in vivo”; deşi rata de
complicaţii descrisă în literatură cauzată de folosirea colorantului intraoperator este
redusă, există riscul potenţial al unor acuzaţii de mal praxis
- studierea în mod separat a cancerului de colon faţă de cancerul de rect, a tehnicii “in vivo”
faţă de cea “ex vivo”, a tehnicii aplicate în chirurgia deschisă faţă de cea minim invazivă
- crearea unui baze de date privitoare la pacienţii cu cancer colorectal la care s-a practicat
tehnica ganglionului santinelă
- studii multicentrice, randomizate, pe loturi mari de pacienţi
- cooptarea în studiu a unui anatomopatolog experimentat, specializat în cancerul
colorectal, care să poate folosi tehnicile de imunohistochimie sau de reacţie de
polimerizare în lanţ pentru studierea ganglionilor santinelă consideraţi negativi după
aplicarea tehnicilor de examinare uzuale sau multiseriate
- cooptarea în studiu a unui oncolog, împreună cu care pacientul să fie urmărit până la 5 ani
CONCLUZII
1. Starea nodulilor limfatici din bazinul limfatic regional al unei tumori colorectale are o
implicaţie majoră de tratament şi prognostică, astfel încât identificarea eventualelor
metastaze ganglionare reprezintă o prioritate a examenului histopatologic.
2. După parcurgerea curbei de învăţare, tehnica ganglionului santinelă în cancerul colorectal
este o metodă simplă, ieftină, rapidă şi cu o rată înaltă de identificare.
39
3. În prezent tehnica cea mai utilizată pentru identificarea ganglionului santinelă este cea
folosind colorant intravital. Efectuarea limfoscintigrafiei nu pare să aducă beneficii
suplimentare evidente, fiind subiectul unor discuţii încă nesoluţionate.
4. Dintre coloranţii intravitali folosiţi pentru cartografiere, albastrul de metil este indicat
datorită ratei înalte de identificare, uşurinţei de procurare, a preţului redus de cost,
simplităţii de utilizare, procentului scăzut de reacţii alergice şi datorită lipsei
radioactivităţii.
5. În absenţa unui consens privitor la procedura optimă de evidenţiere a ganglionului
santinelă, procedurile “in vivo” şi “ex vivo” pot să fie folosite în egală măsură, cu
rezultate comparabile.
6. Aplicarea tehnicii ganglionului santinelă implică o pregătire suplimentară a echipei
operatorii, echipei anestezice şi personalului din blocul operator.
7. Marea diversitate de agenţi coloraţi şi de radiocoloizi, multiplele variante tehnice de
efectuare a limfografiei, sugerează necesitatea unui consens între chirurgi,
gastroenterologi, anatomopatologi şi oncologi, pentru impunerea unui protocol mai strict
de efectuare a acestei tehnici.
8. Aplicarea tehnicii ganglionului santinelă în cazul cancerului colorectal nu modifică
strategia faţă de limfadenectomia regională. Examinarea minuţioasă a ganglionilor
santinelă nu poate înlocui examinarea tuturor ganglionilor din bazinul limfatic regional al
unei tumori colorectale.
9. În cazul identificării prin metoda “in vivo” a ganglionilor santinelă în afara ariei obişnuite
de rezecţie cerută de localizarea tumorii primare, identificarea unui aşa numit drenaj
limfatic aberant, pare justificată lărgirii zonei rezecate în scopul obţinerii unei rezecţii R0.
10. Implicaţiile potenţiale privitoare la supravieţuirea pe termen lung a pacienţilor cu cancer
colorectal care prezintă micrometastaze urmează să fie confirmate de studii clinice.
Biopsia ganglionului santinelă este metoda optimă de a identifica ganglionii cu depozite
tumorale de mici dimensiuni.
11. Identificarea micrometastazelor pare să fie un argument pentru suprastadializarea
pacienţilor şi implicit administrarea chimioterapiei, însă nu există încă un consens în
această privinţă.
40
12. Datorită rezultatelor heterogene raportate de diverşi autori şi în special cu rate înalte de
rezultate fals-negative, studiul nodulului santinelă în cancerul colorectal rămâne o metodă
experimentală.
13. Datorită recidivelor şi metastazelor apărute în evoluţia pacienţilor cu cancer colorectal
operaţi în stadiul I şi II de boală, se poate afirma că actuala stadializarea este imperfectă.
Aplicarea tehnicii nodulului limfatic santinelă ar putea fi una dintre soluţiile de
identificare a ganglionilor metastazaţi.
14. Această tehnică furnizează sediile cele mai probabile ale metastazelor ganglionare,
limitând astfel aplicarea tehnicilor speciale de identificare ale microdepozitelor tumorale
de la nivelul ganglionilor regionali.
15. Rezultate mai slabe s-au obţinut în folosirea tehnicii pentru tumori de mari dimensiuni, în
stadii avansate. Metoda nodulului santinelă considerăm că nu trebuie folosită în aceste
situaţii, întrucât nu aduce beneficii reale în ceea ce priveşte stadializarea cazurilor
avansate de boală.
16. Într-un procent semnificativ de cazuri ganglionii care prezintă metastaze au dimensiuni
subcentimetrice. Identificarea acestora de către anatomopatolog prin metodele clasice,
prin vizualizare şi palpare, mai ales în cazul pacienţilor obezi, cu mezouri infiltrate
adipos, nu este o metodă suficient de sensibilă, acest fapt ducând la substadializarea
pacienţilor.
17. Lipsa autorizării pentru studiu clinic a coloranţilor intravitali în România este o explicaţie
extrem de solidă în ceea ce priveşte numărul redus de centre chirurgicale care utilizează
studiul nodulului santinelă în cancerul colorectal prin metoda “in vivo”.
18. Implicarea unor colective chirurgicale şi de anatomie patologică induce creşterea
sensibilizării personalului faţă de acest segment de patologie, ceea ce poate îmbunătăţii
performanţele de stadializare şi tratament.
19. Calitatea examenului anatomopatologic este extrem de importantă pentru a evita o falsă
stadializare pN0. Această situaţie este facil de explicat în cazul analizării unui număr mic
de ganglionii şi examinării unei singure secţiuni din aceştia.
20. Datorită sistemului limfatic complex al colonului şi în special al rectului, studiul
nodulului limfatic santinelă nu se dovedeşte la fel de util ca în situaţia cancerului de sân şi
a melanomului malign.
41
21. Aplicarea tehnicii nodulului santinelă în cancerul colorectal nu înlocuieşte practicarea
unei rezecţii corecte din punct de vedere oncologic şi nici examinarea minuţioasă a tuturor
ganglionilor găsiţi pe piesa operatorie.
22. În pofida rezultatelor contradictorii în ceea ce priveşte sensibilitatea şi specificitatea
metodei, a semnificaţiei micrometastazelor, studiul nodulului limfatic santinelă în
cancerul colorectal nu trebuie abandonat.
23. Considerăm că prin folosirea metodei nodulului santinelă în cancerul colorectal se poate
îmbunătăţii corectitudinea stadializării pacienţilor din stadiul II de boală.
24. Prin efectuarea hărţii nodulului santinelă în cancerul colorectal îi sunt furnizaţi
anatomopatologului acei ganglioni care au cea mai mare probabilitate să fie metastazaţi.
Prin examinări multiseriate cu hematoxilină-eozină, prin folosirea imunohistochimiei şi a
reacţiei de polimerizare în lanţ se pot identifica depozite tumorale de mici dimensiuni,
ceea ce conduce la o stadializare mai fidelă.
25. Prin aplicarea tehnicii de punere în evidenţă a nodulului santinelă în cancerul colorectal,
se reduce timpul de identificare a ganglionilor din piesele operatorii şi poate creşte
numărul de ganglioni identificaţi şi examinaţi.