Ganglionul santinela – necesitate pentru stabilirea Ganglionul santinela – necesitate pentru stabilirea conduitei terapeutice in cancerul mamarconduitei terapeutice in cancerul mamar

Dr. Bogdan Panaite, Dr. Ovidiu Nicodim, Dr.Nicolae Niculescu, Dr. Mariana Serban

Clinica Obstetrica-Ginecologie Spitalul Clinic Militar Central Bucuresti

Definitie ganglion santinelaDefinitie ganglion santinela• GS-primul ganglion limfatic regional care preia limfa din

teritoriul arondat unei tumori primare si care la cei mai multi pacienti prezice prezenta sau absenta celulelor canceroase în limfonodulii axilari restanti.

• Mapping limfatic regional – rol prognostic si terapeutic

• “Oglinda” ganglionilor regionali restanti

Istoric Istoric • Termenul GS 1960

• Conceptul GS 1977 Cabanas - cancerul penian

• 1992 Jim Morton– diseminarea melanomul malign

• 1993 Giuliano si Krag- radioizotopi

• 1997 Sato detectie GS tc-99m rez fals+ 2,1%

Descriere tehnicaDescriere tehnica• Principiul – teoria diseminarii secventiale - ganglion reprezentativ • Identificarea (difera de sampling ggl) colorant vital radiotrasor tehnica combinata

• Biopsia excizionala-electiva• Examenul histopatologic si imunohistochimic

Coloranti vitaliColoranti vitali• Isosulfan blue

(Lymphazurin), fluoresceina, patent blau V

• Injectare intradermica- urmarire traseu

• Avantaje: relativ simpla,cost redus,nu necesita serviciu medicina nucleara.

• Dezavantaje:rata identificare 70-80%,nu identifica Ggl. Mamar intern, reactii alergice, fenomenul de spalare (30 minute)

Trasor radioactivTrasor radioactiv• Amestec radioactiv albumina monocoloidala- radioizotop

tc99• Injectare peritumorala 6-24 h preoperator• Fagocitoza- cantonare in ggl• Incizie tintita - gama camere portabile (3-5h)• Avantaje -migrare rapida –retentie inalta ggl - tehnica reproductibila - cost redus - preparare usoara -posibilitatea folosirii limfoscintigrafiei preoperatorii - permite identificarea si a altor ggl invadati -utilizare concomitenta coloranti vitali

Algoritm terapeuticAlgoritm terapeutic• Injectare peritumorala -tumora palpabila -leziuni infraclinice ROLL (radio ocult lesion

localization)

• Tratamentul tumorii primare -tratament conservator -mastectomie radicala modificata• Analiza GS - ex hist.intraoperator +/- -ex histopatologic definitiv +

reinterventie lf. axilara -ex histopatologic lf. axilara completa

validarea tehnicii

Validarea tehniciiValidarea tehniciiPerioada initiala de pregatire -

limfadenectomie completa (18 cazuri) -sensibilitate peste 95% -rezultate fals negative sub 5%

Folosirea de rutina – GS negativ limfadenectomie selectiva(abandonarea limfadenectomiei axilare complete )

Interpretarea rezultatuluiInterpretarea rezultatului• GS negativ – nu necesita limfadenectomie• Gs pozitiv – necesita limfadenectomie

• Incadrarea stadiala:pNX- GS nu poate fi evaluatpN0 – fara metastaze in GSpN1 – cu metastaze in GS

• 18 cazuri (criterii includere) metoda coloranti vitali

• Biopsie excizionala GS urmata limfadenectomie (perioada de validare tehnica)

• Mastectomie radicala trat. tumorii primare• Varsta medie 52 ani• Localizare 14 cadran extern, 2 cadran intern,2

cadran central• Tip histologic carcinom ductal invaziv

Material metodaMaterial metoda

Criterii de includereCriterii de includere• Dg de cancer mamar stabilit prin punctie biopsie

• Tumora unilaterala,unifocala

• Cancere mamare cu indicatie initiala

chirurgicala(T1,T2,N0)• Axila fara modif.clinice

• Consimtamantul pacientei

Criterii excludereCriterii excludere• Tratamente neoadjuvante(PCT,RxT,HT)• Prezenta adenopatiei axilare evidente• Tumori mai mari 4 cm• Chirurgie mamara sau axilara in antecedente• Sarcina si lactatia• Mastita

RezultateRezultate

--5 cazuri invazie a GS -4 cazuri cu 5 cazuri invazie a GS -4 cazuri cu afectare multiplaafectare multipla

-13 cazuri GS fara invazie -0 afectari -13 cazuri GS fara invazie -0 afectari concomitenteconcomitente

Avantajele conceptului GSAvantajele conceptului GS• Evitarea complicatiilor limfadenectomiei regionale edem limfatic, serom axilar,durere cronica

persistenta - manevra excesiva in cazurile cu GS negativ

Spitalizare de o zi - recuperare rapida

Nu necesita drenaj sau exercitii de fizioterapie.

ConcluziiConcluzii• Statusul histologic al limfoganglionilor axilari reprezintă

factorul de prognostic major al supravieţuirii pacientelor diagnosticate cu cancer mamar.

• Tehnica GS permite evitarea evidarii axilare la cazurile T1,T2 N0 (complicatii, efecte secundare)

• Metoda necesita perioada de validare (20-30cazuri)• Acordul informat al bolnavei este obligatoriu pentru

efectuarea acestei tehnici.• Tehnica promitatoare aplicatii clinice viitoare (N1 si post

trat neoadjuvant)