Gangrena de Fournier

Santiago Paz ManriqueInterno de Medicina

Hospital Regional del Sur – ALAR 3

Generalidades

• Proceso infeccioso de las fascias superficial y profunda de los genitales masculinos.

• La infeccion se expande en mayor medida en los planos musculares y en grados variables, a la piel que recubre la zona.

• Evento inicial: Celulitis.• Celulitis: Infección local, adyacente a una

puerta de entrada.

Generalidades

• Irrigación:– Parte inferior de la pared abdominal anterior.• Arteria epigástrica inferior.• Arteria ilíaca circunfleja profunda.

– Pared escrotal.• Arteria pudenda interna.• Arteria pudenda externa.

– A excepción de la A. pudenda interna, todos estos vasos viajan a través de la Fascia de Camper (superficial a la Fascia de Scarpa).

Generalidades

• Endarteritis obliterante (coagulación fibrinoide de arteriolas).

• Necrosis vascular cutánea y subcutánea causa isquemia local y aumento de la proliferación bacteriana (infiltración de PMN).

• Sinergia bacteriana.• Se han descrito tasas de destrucción fascial de

hasta 2 a 3 cm/h.

Etiología

• Factores etiológicos:– Puerta de entrada al perineo.– Compromiso inmunitario.– Virulencia del patógeno.

• Especies– Streptococcus spp.– Staphylococcus spp.– Enterobacterias.– Anaerobios.– Hongos.

Etiología

• Patógenos:– Es frecuente aislar un promedio de 4 patógenos

en cultivos.– E. coli es el aerobio que mas predomina.– Bacteroides es el anaerobio que mas predomina.– Otros muy frecuentes: Staphylococcus, Proteus,

Enterococcus, Streptococcus (aerobios y anaerobios), Pseudomonas, Klebsiella y Clostridium.

Factores de riesgo• Diabetes mellitus (60%).• Obesidad mórbida.• Alcoholismo.• Cirrosis.• Extremos de la vida.• Enfermedades vasculares pélvicas.• Malignidad (LPMA, LNLA, LMA).• LES.• Enfermedad de Crohn.• Infección por VIH.• Desnutrición.• Inmunosupresión iatrogénica.

Índice de Severidad de Gangrena de Fournier (FGSI)

• Temperatura• Frecuencia cardiaca.• Frecuencia respiratoria.• Conteo de Leucocitos.• Hematocrito.• Sodio en sangre.• Potasio en sangre.• Creatinina en sangre.• Bicarbonato en sangre.

Índice de Severidad de Gangrena de Fournier (FGSI)

• Nos indica toxicidad sistémica.• Cada ítem tiene un puntaje de entre 0 y 4, a

mas puntos, mayor severidad.• Un score mayor a 9 indica gran mortalidad.• Diabetes y VIH no conllevan alta mortalidad.• De peor pronóstico cuando es de origen

anorectal.

Laor E, Palmer LS, Tolia BM, Reid RE, Winter HI. Outcome prediction in patients with Fournier's gangrene.J Urol. Jul 1995;154(1):89-92

Examen físico

• Pródromos de fiebre y letargia, varían entre 2 y 7 días. Dolor, prurito e inflamación.

• Piel sobre la lesión tiene una apariencia oscura y se palpan crépitos en la zona afectada.

• Signos de alerta: Fluctuación, crepitación de tejidos blandos, sensibilidad localizada y heridas ocultas.

• Presencia de gas/crépitos: Indicación absoluta de cirugía.

• Buscar puerta de entrada.

Descartar

• Fractura testicular.• Hematoma testicular.• Absceso testicular.• Absceso escrotal.• Vasculitis.• Necrosis por warfarina.• Poliarteritis nodosa.• Granulomatosis de Wegener.

Exámenes auxiliares

• Hemograma• AGA y electrolitos.• Hemocultivo y urocultivo.• Panel para CID (TP/INR, TPT, Fibrinógeno,

Dímero D y conteo de plaquetas).• Cultivos de heridas o abscesos abiertos.• Imagenología: Primero Rayos X o Ecografía. De

elección para evaluar extensión es TAC.

Consideraciones al tratamiento

• Exploración quirúrgica es necesaria.• Resucitación agresiva en pacientes con

toxicidad sistémica (hipoperfusión o falla orgánica).

• Profilaxis antitetánica en pacientes con heridas.

• Estabilización y manejo de comorbilidades.

Tratamiento

• Empírico principal: Ciprofloxacino + Clindamicina.• Otros: Ampicilina + Sulbactam, Ticarcilina + Ácido

Clavulánico y Piperacilina + Tazobactam, añadiendo un aminoglucósido + Metronidazole o Clindamicina.

• Sepa rechazar la Vancomicina (solo en evidencia de MRSA).

• Agregar Anfotericina B o Caspofungina si hay prueba positiva de aminas en la herida.

Tratamiento

• Cuidados quirúrgicos.– Emergencia quirurgica!– Pilar principal de tratamiento y mejoría.– Observar aspecto gris negruzco de la fascia, indicativo

certero de Fournier.– Debridación con márgenes amplios, con gran exposición

de las fascias.– Todo plano fascial que se separe con disección roma

debe ser considerado afectado y por lo tanto, debe removerse.

– Disecar hasta hallar tejido sangrante.

Tratamiento

• Reconstrucción:– Cierre primario, de ser posible.– Cobertura con colgajo local de piel.– Implantes de piel de grosores distintos.– Colgajo muscular en espacios amplios (espacio

isquiorectal, por ejemplo).