GANGRENA PULPARA SIMPLA1. Definitie

Gangrena pulpara simpla estemortificarea septicapulparaca urmare a invaziei microbiene de putrefactie, cantonata strict la nivelul camerei pulpare si a canalelor radiculare.Etiopatogenie

Flora microbianace produce gangrena este atataerobacat sianaerobaprovenita din mediul bucal, fiind dezvoltata printr-unproces complex de simbioza. Astfel, germeniiaerobiconsuma oxigenul creandconditii de anaerobioza, pe cand ceianaerobiprin exo si endotoxinele lor descompunglucidelesi proteinele, oferind substantenutritive necesare florei aerobe.Germenii aerobisunt: Streptococus faecalis, albur si aureus, Stafilococus Aureus, Escherichia Coli, Lactobacilii, etc.Germenii anaerobisunt: Streptococus Vididans si Hemoliticus, Spirochete, Levuri Candida si Monilia.STOCK face urmatoarea prezentare a lor conform Tabelului 1:Tabelul 1. Bacterii izolate din canalele radiculare infectate (STOCK C.J.R)

Pentru ca acestigermenisa poata provoca gangrena trebuie sa aiba un mediu cu posibilitati denutritie si dezvoltarecum ar fi tesutul pulpar necrozat, pulpitele purulente totale, pulpitele cronice.In gangrena pulpara,germenii pot patrundein pulpa peurmatoarele cai :a.)-pe cale endodonticade la un proces carios profundb.)-prin canalele radicularelaterale aberante, ce comunica cu pungile parodontalec.)-pe cale retrogradaprin foramenul apical de lainfectiilede vecinatate ( pungi parodontale apicale, chiste infectate, osteomielite, foliculite, etc. )d.)-pe cale hematogenaprin fenomenul de anacoreza Ascoli.Mecanismele care determina dezorganizarea si dezagregareatesutului pulpar sunt:

a.)-actiunea litica a enzimelor microbiene:-streptochinaza, streptodornaza activeaza plasmina care este un factor tisular cu actiune proteolitica;-hialuronidaza si colagenaza sunt enzime ce actioneazaasupra colagenului si substantei fundamentale a pulpei dentare;-necrolizinele descompun fibrele nervoase;-hemolizinele actioneaza asupra hematiilor extravazate eliberand pigmentii hematici care determina coloratia bruna-cenusie specifica gangrenei.b.)-dezechilibrul circulator,datoratstazeisanguine prin care:-metabolismele celulare sunt oprite datorita hipoxiei,-eliminareametabolitilor toxici este oprita prin staza venoasa,-aciditatea cresteprin scaderea pH-ului.c.)-incetarea functiilor metabolice locale specifice, odata cu lezarea odontoblastilor si fibroblastilor cand:-dezasimilatiadevine preponderenta,-proceselefermentativesi deputrefactie bacterianadetermina acumularea produsilor metabolicitoxiciprecum: acidul lactic, acidul piruvic, acidul carbonic (din metabolismul glucidic) si acidul sulfhidric, putresceina, cadaverina, neuridina, amoniacul (din metabolismul proteic),-mediul acid nu permite descompunerea grasimilor.Din punct de vedere histochimicaceste procese de degradare sunt datorate actiunii sinergice a fenomenelor de:-autoliza-care apare datorita fermentilor proprii ce intra in actiune doar in anumite conditii,-heterolizacare este cauzatade fermentii si agentii toxici ai microorganismelor invadante.3. Morfopatologie

In gangrena pulpara are loc opierdere totalaaconfiguratiei structuralea pulpei dentare.MacroscopicProdusele de descompunere au oculoare cenusie-brunadeconsistenta diferita, dupa care gangrena se imparte indoua categorii:

a.)-gangrena umeda -care are omagma pulpara moale, cu un grad mare deumiditatesi uratmirositoare, iar peretii dentinari ai canalelor radiculare suntinfiltratiin profunzime si prezinta un depozit masiv dedentina alterata. . 4,

. 4. Dentina radiculara alterata la un monoradicular cu gangrena umeda,pe sectiune transversala (STOCK C.J.R.)Acest tip de gangrena este consecinta unui proces deinflamatie pulparaacuta seroasa sau purulenta.b.)-gangrena uscata -care are omagma pulpara ferma si uscata,peretii dentinari sunt maiputin infiltrati, curatirea lor facandu-se relativ usor.Aceasta este consecutiva uneinecroze de natura traumatica sau chimica.Microscopic se evidentiaza:

-un depozit heterogen in care apar pe alocuri,-resturi de membrane celulare,-teci de mielina,-fibre conjunctive,-foarte rare celule alterate,-foarte multi germeni microbieni: coli, bacili, spirili, levuri. .5,

. 5. Flora microbiana endodonticacu afectarea spatiuluiperiapical(STOCK C.J.R.)Histochimicse evidentiazao masa semi-putridacu lipide alterate, polipeptide,ptomaine, acid sulfhidric, acetic, carbonic si apa.4.Forme anatomo cliniceClasificare

Ca entitate clinica, gangrena pulparase poate clasifica astfel:

1.-dupaconsistenta magmeipulpare, gangrena poate fi:-gangrenaumeda-gangrenauscata.-dupateritoriulpe care il cuprinde, gangrena poate fi:-gangrenasimpla localizata strict in interiorul dintelui-gangrenacomplicata cand invadand si parodontiul apical poate provoca parodontitele apicale acute si cronice.3.-dupa numarul canalelorradiculare afectate la pluriradiculari, gangrena poate fi:-gangrenatotala cand intereseaza toate canalele radiculare-gangrenapartiala cand intereseaza 1-2 canale radiculare restul avand inflamatii acute sau cronice.4.-dupa comunicarea cu exteriorul,gangrena poate fi:-cu camera pulparainchisa,-cu camera pulparadeschisa.5. Simptomatologie

Subiectiv

Pacientul reclama existenta fie a unei dureri in antecedente care a cedat spontan, fie a unui traumatism mai mult sau mai putin violent.Dintele afectat este distrus, cu o lipsa considerabila de tesut dur dentar, modificat la culoare, de obicei negru-cenusiu sau bruniu-inchis si emana un miros fetid caracteristic. . 6,

. 6. Gangrena pulpara la molarul I si necroza pulpara la molarul II(STOCK C.J.R.)ObiectivLainspectiese evidentiaza un dinte cu proces carios profund si modificat la culoare in brun cenusiu, cu multa dentina alterata, camera pulpara deschisa, fara sensibilitate sau sangerare lapalparecu sonda, chiar si in profunzime.Percutia in axeste negativa.Halenacavitatii orale este putrida caracteristica.Testele de vitalitatesunt negative.Examenul radiologiceste fara modificari periapicale, dar cu largirea conturului camerei pulpare si a canalelor radiculareExamenul bacteriologiceste pozitiv.

6. Diagnosticul pozitivSe elaboreazape baza urmatoarelorsemne clinice:

1.-odontal- dintele cu proces carios profund, modificat la culoare, avand camera pulpara deschisa, insensibila si ne sangeranda la palpare cu sonda2.-testele devitalitatesunt negative3.-examenul bacteriologiceste pozitiv.4.- Radiografia nu arata modificari periapicale5.- Percutia in ax negativa

7. Diagnosticul diferentialSe face cu :

1.)-necroza pulpara in care dintele este modificat la culoare, integru sau cu proces carios fara deschiderea camerei pulpare, examenul bacteriologic negativ.2)-gangrena complicata cu o parodontita apicala acuta in care apare congestia mucoasei vestibulare, edem,durerela percutia in ax.3.)-parodontiteleapicale cronice in care examenul Rx. evidentiaza zone de osteita apicala, cu sau fara fistule in dreptul apexului.4.)-pulpita cronica deschisa avansata in care la palparea in profunzimea a canalelor radiculare apare sensibilitate dureroasa usoara si hemoragie.

8. Evolutie si complicatii

Netratatagangrena pulpara simpla poateevoluaspre:1.-parodontitele apicale acute sau cronice2.-fracturi coronare datorita scaderii rezistentei tesuturilor dentare dure3.-focar de infectie, putand determinacomplicatii la distantaprecum: glomerulonefrite, endocardite, boli reumatismale, etc.

Indicatii de tratament Indepartarea sursei de infectie din camera pulpara si canalele radiculare prin tartament mecanic, insotit de spalaturi; Sterilizarea canalelor radiculare prin tratament medicamentos cu antispetice sau antibiotice; Obturarea pana la apex a canalelor radiculare.