BAB IPENDAHULUANGas gangren adalah infeksi jaringan subkutan dan otot yang disebabkan toksinyang dihasilkan oleh spesies Clostridium terutamaClostridium perfringens. Infeksi inisangat berbahaya dan dapat mengancam kehidupan. Pada tahun 1861, Louis Pasteurmengidentifikasi spesies Clostridium pertama yaituClostridium butyricum, kemudianpada tahun 1892 Welch dan peneliti lain mengisolasi basil anaerob gram positif dari lukagangren. Organisme ini awalnya dinamakanBacillus aerogenes capsulatusyangkemudian berganti nama menjadi Perfringens baccilus ,Clostridium welchii, dansekarang dikenal denganClostridium perfringens(1,2,3,4).Alfa toksin adalah toksin yang memegang peranan penting dalampembentukan gas gangren. Toksin ini merupakan suatu Phospholipase- C yang dapatmengkatalis hidrolisis dari phosphatidylcholine menjadi choline phosphate and 1,2-diacylglycerol sehingga dapat merusak sel(3,5,6).Gas gangren merupakan masalah yang serius pada masa perang dunia I. Selamaperiode tersebut 6 % dari fraktur terbuka dan 1 % dari semua luka terbuka berkembangmenjadi gas gangren.Frekuensi ini terus menurun menjadi 0,7 % pada perang dunia II,0,2 % pada perang Korea dan 0,002 % pada perang Vietnam(3).Di Amerika Serikat ditemukan sekitar 3000 kasus gas gangren per tahun, dimana1.100 diantaranya meninggal dunia sedangkan di Indonesia belum ada data yang jelasmengenai insiden dari gas gangren ini(3,5).Apabila dilihat dari penyebabnya gas gangren dapat dibagi menjadi 3 yaitu posttraumatik, pasca operasi dan spontan. Gas gangren posttraumatik merupakan yangterbanyak yaitu sekitar 60 % dari keseluruhan kasus, dan kebanyakan terjadi karenakecelakan mobilsedangkan gas gangren spontan adalah gas gangren dengan prognosayang sangat buruk. Gas gangren spontan disebut juga metastasis gas gangren karenamemang sebagian besar( 80 %) gas gangren ini memiliki hubungan dengan keganasanterutama keganasan hematologi (40%) dan kolorektal (34%)(3,4).

Mengingat gas gangren adalah penyakit yang dapat menyebar dengan cepat dandapat mengancam kehidupan maka diperlukan penatalaksaan yang komprehensifterhadap pasien yang menderita penyakit ini meliputi:Pemberian antibiotikPemberian hiperbarik oksigenPemberian vaksin dan antitoksinKonsultasi bedah untuk tindakan debridemandTerapi oksigen hiperbarik merupakan suatu metoda pengobatan dimana pasiendiberikan pernapasan oksigen murni (100%) pada tekanan udara yang dua hingga tigakali lebih besar daripada tekanan udara atmosfer normal (satu atmosfer). Dengan kondisitekanan oksigen yang tinggi, diharapkan matriks seluler yang menopang kehidupan suatuorganisme mendapatkan kondisi yang optimal. Dalam melaksanakan terapi aksigenhiperbarik harus diperhatikan sekali indikasi, kontraindikasi, ataupun efek samping yangakan muncul kemudian(8,9,10).Penggunaan vaksin dalam pengobatan gas gangren masih kontroversi karena tidakbanyak laporan penggunaannya pada manusia. Studi yang saat ini banyak dilakukanadalah dengan menggunakan binatang sebagai objek percobaan sehingga efektivitasnyapada manusia masih diragukan. Sedangkan antitoksin terhadap gas gangren sudahbanyak digunakan sebagai propilaksis ataupun pengobatan. Antitoksin ini berasal dariserum kuda yang telah diimunisasi.Angka kematian pasien dengan gas gangren yang dihubungkan dengan traumaadalah sekitar 25 % dan persentase ini meningkat mencapai 100 % pada kasus kasus gasgangren spontan. Diagnosis dan penatalaksanaan dini dapat memperbaiki angka harapanhidup.(3,21).Penyusunan reperat ini berlatar belakang pentingnya diagnosis sertapenatalaksanaan yang komprehensif terhadap pasien dengan gas gangren

AS GANGREN2.1. EpidemiologiGas gangren adalah infeksi jaringan subkutan dan otot yang disebabkan toksinyang dihasilkan oleh spesies Clostridium terutamaClostridium perfringens(1).Pada tahun 1861, Louis Pasteur mengidentifikasi spesies Clostridium pertamayaituClostridium butyricum, kemudian pada tahun 1892 Welch dan peneliti lainmengisolasi basil anaerob gram positif dari luka gangren. Organisme ini awalnyadinamakanBacillus aerogenes capsulatusyang kemudian berganti nama menjadiPerfringens baccilus,Clostridium welchii, dan sekarang dikenal denganClostridiumperfringens(1,2,3,4).Clostridium perfringensadalah yang paling umum penyebab gas gangren(80-90 %). Spesies lain yang dapat menyebabkan gas gangren adalah Clostridium nouyi,Clostridium septikum, Clostridium hictolyticum, Clostridium bifermenstan danClostridium fallax(4,12). Sonavane A dkk(2008) mendapatkan dari 64 kasus gas gangren90,6 % penyebabnya adalahClostridium perfringensDi Amerika Serikat ditemukan sekitar 3000 kasus gas gangren per tahun, dimana1.100 diantaranya meninggal dunia sedangkan di Indonesia belum ada data yang jelasmengenai insiden dari gas gangren ini(3,5).2.2. PatogenesisClostridium perfringens adalahbasil gram positif yang bersifat anaerob.Organisme ini membentuk spora dan hidup dimana-mana terutama di daerah tanah yangyang subur. Clostridium juga termasuk flora normal di usus, kulit dan saluran reproduksiwanita(13,14,15).Organisme ini menghasilkan sedikitnya 12 eksotoksin dimana , , dan adalahempat toksin utama yang dapat menyebabkan kematian.Clostridium perfringensDibagi menjadi lima tipe yaitu A,B,C,D dan E berdasarkan toksin utama yangdihasilkannya(tabel 1)(16,117,18,19,20).Tabel 1.Hubungan antara biotypeClostridium perfringensdengan penyakit padamanusia dan binatang(16)Alfa toksin adalah toksin yang paling berperan dalam pembentukan gas gangren.Toksin ini terdiri dari 370 residu zinc metalloenzim yang merupakan suatuPhospholipase- C dan dapat berikatan dengan memban sel dengan bantuan ion kalsium.Phospholipase- C adalah suatu enzim yang dapat mengkatalis hidrolisis dariphosphatidylcholine (phospholipid lainnya) menjadi choline phosphate and 1,2-diacylglycerol dan dapat menyebabkan kerusakan sel dengan jalan hidrolisis darikomponen utama membran sel. Toksin ini juga dapat menyebabkan lisis dari eritrosit,leukosit, platelet, fibroblast dan sel otot(3,5,6)

Gambar 1. Struktur Kristal toksinClostridium perfringens

Gambar 1. Struktur Kristal toksinClostridium perfringens(16).Infeksi gas gangren terjadi karena masuknya spora Clostridium kedalam luka.Luka pada jaringan akan mengganggu suplai darah sehingga akan menyebabkan iskemiadan penurunan potensial reaksi oksidasi/ reduksi di jaringan. Semua ini akanmemudahkan spora dari Clostridium untuk berkembang(3,18).Sewaktu Clostridium bermultiplikasi bermacam macam eksotoksin dilepaskan kejaringan sekitarnya sehingga infeksi akan menjalar ke jaringan subkutan yang akanmenyebabkan selulitis dan jaringan otot sehingga terjadi nekrosis otot yang progresif.Fermentasi anaerob didalam otot yang nekrosis akan menyebabkan terbentuknya gasgangren(3,18)2.3. Faktor risiko(21)Faktor-faktor resiko untuk terjadinya gas gangren antara lain:Pemakai alkoholMalnutrisiTraumaDiabetes Melitus Pemakaian kortikisteroidKeganasan pada Traktus GastrrointestinalPenyakit hematologi yang disertai dengan imunosupresiInjeksi intra muskular ataupun subkutan2.4. Pembagian gas gangren berdasarkan penyebab(2,3,4,7)Dilihat dari penyebabnya gas gangren dapat dikelompokkan menjadi 3 yaituposttraumatik, postoperative dan spontan.1.Gas gangren posttraumatik merupakan 60 % dari keseluruhan kasus gas gangren.Gas gangren posttraumatik antara lain:a)Sebagian besar kasus adalah kecelakaan lalu lintasb)Komplikasi trauma yang timbul akibat fraktur tertutup, luka tembak, lukabakar.2. Postoperative gas gangren.a)Operasi traktus gastrointestinalb)Operasi traktus genitourinariusc)Aborsid)Amputasie)Turniket, gips, perban yang dipasang terlalu ketat.3.Spontana)Dikenal sebagai nontraumatik, idiopatik, atau metastasis gas gangren.b)Paling sering merupakan infeksi campuran yang disebabkan olehC. septikum, C. perfringens, dan C. nouvy. Angka kematian akibat infeksiini mendekati 100 %c) Kira-kira 80 % pasien tanpa trauma memiliki hubungan dengankeganasan. Dari jumlah tersebut 40 % adalah keganasan hematologic dan34 % adalah keganasan kolorektal

.BAB IIIDIAGNOSISDiagnosis gas gangren dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaanfisik, pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.3.1 AnamnesisRiwayat pasien dengan gas gangren tergantung pada faktor- faktor yang dapatmenimbulkan infeksi. Sebagian besar pasien gas gangren posttraumatik mempunyaicedera serius pada kulit, jaringan lunak ataupun fraktur terbuka. Pasien dengan gasgangren postoperatif sering disebabkan oleh operasi traktus gastrointestinal dan traktusbiliaris. Sebaliknya pasien keganasan yang dihubungkan dengan gas gangren spontantidak ada riwayat yang spesifik.Keluhan yang pertama dan paling sering dirasakan pasien dengan gas gangrenadalah nyeri yang timbul secara tiba- tiba, makin lama makin berat dan meluas sesuaidengan penyebaran dari gas gangren. Beberapa ada yang mengeluhkan perasaan berat pada ekstremitas yang terkena. Infeksi dapat disertai dengan demam dan perubahan daristatus mental(3,4).3.2 Pemeriksaan FisikPemeriksaan dilakukan secara menyeluruh sebelum berfokus pada bagian tubuhyang terlibat(1,2,3,4).Tanda- tanda vital dapat menunjukkan toksisitas sistemik meliputi demam,takikardi, takipneu, hipotensi, dan hipoksia.Pembengkakan lokal dan eksudat serosanguineous muncul segera setelah timbulrasa sakit.Kulit berubah menjadi warna perunggu, kemudian berkembang menjadi birukehitaman disertai dengan pembentukan bulae hemoragis.Dalam beberapa jam wilayah sekitarnya menjadi udem.Krepitasi (+)Rasa sakit dan nyeri tidak sebanding dengan gambaran luka yang ditemukan.3.3 Pemeriksaan Laboratorium(1,2,3,4)Leukosit normal tetapi dapat juga meningkat terutama yang immatur.Peningkatan hasil tes fungsi hati yang mungkin disebabkan oleh kerusakan hatiyang progresif.Peningkatan blood urea nitrogen dan kreatinin.Mionekrosis dapat meningkatkan serum aldolase, kalium, laktat dehidroginase,dan phospokinase.Gas darah menunjukkan adanya asidosis metabolicDICPada pewarnaan gram nampak adanya batang gram positif dan tidak ditemukanadanya sel PMN. Organisme lain juga hadir hingga 75 % kasus. Tes ini sangatpenting untuk diagnosis cepat.

Gambar 2.Clostridium perfringenspada pewarnaan gram

Pemeriksaan Phospholipase- C ( sialidase ) yang dihasilkan oleh Clostridia dapatdilakukan pada serum dan cairan luka. Tes ini memberikan hasil yang cepat yaitudibawah 2 jam dan dapat digunakan sebagai konfirmasi dari hasil pewarnaangram.

Gambar 2.Clostridium perfringenspada pewarnaan gram(22).Pemeriksaan Phospholipase- C ( sialidase ) yang dihasilkan oleh Clostridia dapatdilakukan pada serum dan cairan luka. Tes ini memberikan hasil yang cepat yaitudibawah 2 jam dan dapat digunakan sebagai konfirmasi dari hasil pewarnaangram.3.4 Pemeriksaan penunjang lainnyaPemeriksaan radiologiPemeriksaan Roentgen menggambarkan pola bulu-bulu halus dijaringan

Gambar 3. Gas gangren pada ektremitas(

Pemeriksaan kulturClostridium perfringensfosfolipase menyebabkan kekeruhan di sekitar kolonipada media kuning telur (nagler plate)Pemeriksaan histopatologiPemeriksaaan histologi menunjukkan adanya inflamasi dan nekrosis otot.

Pemeriksaan kulturClostridium perfringensfosfolipase menyebabkan kekeruhan di sekitar kolonipada media kuning telur (nagler plate)Pemeriksaan histopatologiPemeriksaaan histologi menunjukkan adanya inflamasi dan nekrosis otot.BAB IVPENATALAKSANAANDalam penatalaksanaan gas gangren diperlukan diagnosis dan penatalaksanaancepat dan agresif.Pemberian antibiotikTerapi Hiperbarik OksigenPemberian vaksin dan antitoksinTindakan debrideman4.1Pemberian antibiotikAntibiotik yang sering dipakai antaralain(3,4,21):1.Penisilin G

erupakan obat pilihan untuk infeksi dengan dosis 10- 20 juta unit/hari. Obat inimenghambat sintesis dinding sel bakteri selama proses multipikasi.2.KlindamisinObat ini menghambat sintesis protein bakteri. Dosis yang digunakan adalah 600-1200mg/hari.3.MetronidazolAktif terhadap bakteri anaerob dan protozoa dan pemakainnya tidak boleh lebih dari 4gram/hari.4.Vancomisin5.Kloramfenikol6.TetrasiklinSekarang kombinasi antara Penicillin dan Clindamycin sudah secara luas digunakan.Kombinasi Clindamycin dan metronidazol adalah pilihan apabila pasien alergipenicillin(3).Studi terbaru menunjukkan obat penghambat sintesis protein (Clindamiccin,Chloramfenicol, rifamfisin, tetrasiklin) lebih efektif karena menghambat sintesiseksotoksin Clostridium dan mengurangi efek lokal ataupun sistemik dari toksintersebut(3).4.2Terapi hiperbarik oksigenSecara umum, terapi oksigen hiperbarik merupakan suatu metoda pengobatandimana pasien diberikan pernapasan oksigen murni (100%) pada tekanan udara duahingga tiga kali lebih besar daripada tekanan udara atmosfer normal (satu atmosfer).Terapi Hiperbarik Oksigen (HBO) untuk pertama kalinya di gunakanuntuk menanggapi penyakit dekompresi. Suatu penyakit yang di alami oleh penyelam danpekerja tambang bawah tanah akibat penurunan tekanan (naik ke permukaan) secaramendadak. Saat ini terapi HBO selain untuk penyakit akibat penyelaman juga diindikasiuntuk berbagai penyakit klinis dan termasuk juga gas gangrene(8,9).Perlu disadari bahwa terapi HBO yang bermanfaat bagi beberapa macam