Gastritis-ABC des Endoskopikers

Linz, 24. Jänner 2019; Michael Gschwantler

Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?

Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)

Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM

Kontrolle alle 3 Jahre

Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis

eradiziert werden

Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?

Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)

Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM

Kontrolle alle 3 Jahre

Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis

eradiziert werden

Endoskopische Diagnostik der Gastritis

Patienten:

• 488 erwachsene Patienten, die zufällig aus der Allgemeinbevölkerung ausgewählt wurden (Schweden)

• Gastroskopie mit je 3 Biopsien aus Antrum und Corpus für Histologie; zusätzlich je 1 Biopsie aus Antrum und Corpus für Urease-Schnelltest.

Redéen S et al. Endoscopy 2003; 35: 946-950

Endoskopische Diagnostik der Gastritis

Ergebnisse:

Redéen S et al. Endoscopy 2003; 35: 946-950

Endoskopische Diagnostik der Gastritis

Ergebnisse:

→ Nur Erosionen und Atrophiezeichen im Corpus haben halbwegs akzeptable Spezifitäten

→ Die Diagnose „Gastritis“ ist im Wesentlichen eine histologische Diagnose

Redéen S et al. Endoscopy 2003; 35: 946-950

Endoskopische Diagnostik der Gastritis

Patienten:

• 200 Patienten mit dyspeptischen Beschwerden

• Gastroskopie mit NBI

• Der makroskopische Befund der Magenschleimhaut wurde – entsprechend Gefäßmuster und pit-pattern - in 5 Typen klassifiziert:

- Type 1: regular arrangement of collecting venules

- Type 2: cone-shaped gastric pits

- Type 3: rod-shaped gastric pits with prominent sulci

- Type 4: ground glass-like morphology

- Type 5: dark brown patches with bluish margin and irregular border

Tongtawee T et al. BioMed Research International 2015

Endoskopische Diagnostik der Gastritis

Ergebnisse:

Tongtawee T et al. BioMed Research International 2015

Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?

Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)

Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM

Kontrolle alle 3 Jahre

Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis

eradiziert werden

Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?

Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)

Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM

Kontrolle alle 3 Jahre

Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis

eradiziert werden

Premalignant stages of gastric cancer

Busuttil RA et al. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 193-201

Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands

De Vries AC et al. Gastroenterology 2008; 134: 945-952

Baseline characteristics of study patients

Proportion of patients with 1 or more follow-up gastroscopies

Proportion of patients with follow-up gastroscopies and biopsies

Progression rate of premalignant gastric lesions to gastric cancer in 92,250 patients with premalignant gastric lesions

De Vries AC et al. Gastroenterology 2008; 134: 945-952

0,1%/a

0,25%/a

0,6%/a

6%/a

Risk factors for progression to advanced precusor lesions and gastric cancer (univariate and multivariate Cox-regression analysis)

De Vries AC et al. Gastroenterology 2008; 134: 945-952

Suggested intervals of surveillance endoscopy in patients with atrophic gastritis and intestinal metaplasia

Kim GH et al. Gastrointest Endosc 2016; 84: 18-28

3

Management of patients with atrophic gastritis and/or IM

Dinis-Ribeiro M et al. Endoscopy 2012; 44: 74-94 ESGE, EHSG, ESP and SPED

Long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions

Whiting JL et al. Gut 2002; 50: 378-381

1753 patients attending open access endoscopy were included. Patients with premalignant lesions were offered to undergo annual surveillance endoscopy.

Effects of H. pylori eradication for metachronous gastric cancer prevention: a randomized controlled trial

Trial profile:

Ji MC et al. Gastrointest Endosc 2018; 88: 475-485

Effects of H. pylori eradication for metachronous gastric cancer prevention: a randomized controlled trial

Results:

Ji MC et al. Gastrointest Endosc 2018; 88: 475-485

H.p.-Eradikation zur Prävention des Magenkarzinoms

Design: Metaanalyse publizierter Studien und Abstracts (randomisierte Studien und Kohortenstudien)

Lee YC et al. Gastroenterology 2016; 150: 1113-1124

Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?

Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)

Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM)

Kontrolle alle 3 Jahre

Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis

eradiziert werden

Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?

Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)

Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM

Kontrolle alle 3 Jahre

Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis

eradiziert werden

Prospective, multi-center clinical trial on geographic antimicrobial resistance patterns of Helicobacter pylori

CLA QUINO

CLA QUINO

CLA QUINO

CLA QUINO

n=89 n=61

n=101 n=88 n=172 n=140

n=103 n=93

• 2000 patients included Histopathological investigation: 515 HP+ (26%) 23S rRNA H. pylori-specific realtime PCR: 466 HP+ (90% confirmation rate of histology results)

• 2 biopsy samples from each patient (antrum & corpus) HP infection in both

sites of the stomach 94.5%

HP infection only in antrum 2%

HP infection only in corpus 3.5%

• Antimicrobial resistance testing Clarithromycin: 23S rRNA gene amplification &

melting point analysis Cla res. rate in Austria: 21.1% Quinolone: gyrA gene amplification & sequencing Quino res. rate in Austria: 13.1%

Bilgilier C et al. Clin Microbiol Infect 2018; 24: 267-272

1-Wochen-Tripeltherapien

Clarithromycin 2 x 500 mg

plus

Metronidazol 2 x 500 mg

plus

PPI 2 x 1

Therapiedauer: 7 Tage

Clarithromycin 2 x 500 mg

plus

Amoxicillin 2 x 1000 mg

plus

PPI 2 x 1

Therapiedauer: 7 Tage

„Italienische“ Tripeltherapie

„Französische“ Tripeltherapie

Als first line Therapie empfohlen in Populationen, in denen Clarithromycin-Resistenz < 15% und Metronidazol-Resistenz < 40% ist.

OUT !!

Gut 2017; 66(1): 6-30

H.p.-Eradikationstherapie 2018

Maastricht V/Florece Consensus: Malfertheiner P et al. Gut 2016 ; 151: 51-69

Amoxicillin 2 x 1000 mg

plus

Clarithromycin 2 x 500 mg

plus

Metronidazol 2 x 500 mg

plus

PPI 2 x 1

Therapiedauer: 14 Tage

„Concomitant therapy“ durch 14 Tage

Bismuth-basierte Quadrupeltherapie

Bismuth subcitrat* 4 x 120 mg

plus

Tetracyclin* 4 x 500 mg

plus

Metronidazol 3 x 500 mg

plus

PPI 2 x 1

Therapiedauer: 14 (10) Tage

Quadrupeltherapie

*Substanzen müssen importiert werden

Variante 1:

Gastro-De-Nol® 120mg 4 x 1

Tetracyclin Wolff® 500mg 4 x 1

Anaerobex® 500mg 3 x 1

PPI 2 x 1

Variante 2:

Pylera® Kapseln 4 x 3 Kapseln (1 Kapsel = 140mg Bismuth subcitrat,

125mg Metronidazol, 125mg Tetracyclin)

PPI 2 x 1

Therapiedauer: 14 (10) Tage

Delchier JC, Malfertheiner R et al. APT 2014; 40: 171-177

„Muss“ eradiziert werden: • Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi • MALT-Lymphom • ITP (idiopathische thrombozytopenische Purpura) • Sonderformen der Gastritis (z.B. Autoimmungastritis) • Erhöhtes Magenkarzinomrisiko (z.B. St. p. endoskopischer Resektion

eines Magenkarzinoms, familiäre Belastung, „High risk“-Gastritis)

„Soll“ eradiziert werden: • Geplante Langzeittherapie mit NSAR oder ASS • St. p. Blutung unter NSAR oder ASS • Großzelliges B-Zell Lymphom des Magens

Jedem Patienten soll eine Eradikation angeboten werden • Aber: Soll wirklich jeder Patient mit asymptomatischer H.p.-Gastritis

(soferne keine „High-risk“-Gastritis vorliegt) eradiziert werden??

Indikationen für H.p.-Eradikation (DGVS 2016)

Empfehlungen der DGVS

Methodik: • Systematische Literatursuche (MEDLINE und EMBASE) • Zeitraum: 1.1.1970 – 1.1.2016 • 14.006 Publikationen gescreent • 184 Artikel wurden in die finale Analyse eingeschlossen

Ergebnisse: • Mehr als die halbe Weltbevölkerung ist mit H.p. infiziert • Afrika: 70,1% (95% CI: 62,6-77,7) • Ozeanien: 24,4% (95% CI: 18,5-30,4) • Nigeria: 87,7% (95% CI: 83,1-92,2) • Schweiz: 18,9% (95% CI: 13,1-24,7)

Globale Prävalenz der Helicobacter pylori Infektion

Hooi JKY et al. Gastroenterology 2017; 153: 420-429

Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?

Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)

Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM)

Kontrolle alle 3 Jahre

Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis

eradiziert werden

Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?

Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)

Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM)

Kontrolle alle 3 Jahre

Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis

eradiziert werden

Gastritis-ABC des Endoskopikers

Linz, 24. Jänner 2019; Michael Gschwantler