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Gastroenteritis infecciosas. Epidemiología. Etiología. Patogenia. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico. Tratamiento. Diarrea aguda (< 2 – 3 semanas duración) Etiologías. Gastroenteritis infecciosas Bacterias Virus Protozoos Fármacos - PowerPoint PPT Presentation
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Gastroenteritis infecciosas
Epidemiología. Etiología.Patogenia. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico.Tratamiento.
Diarrea aguda (< 2 – 3 semanas duración)Etiologías
1. Gastroenteritis infecciosasa. Bacteriasb. Virusc. Protozoos
2. Fármacosa. Laxantes, lactulosa, colchicina, colinérgicos, quimioterapia, ...b. Antimicrobianos
•Efecto irritante•Disbacteriosis y sobrecrecimiento bacteriano
3. Tóxicos: metales pesados, aditivos alimentarios, venenos, ...
4. Alérgias alimentarias: intolerancia a lactosa, fructosa, ...
5. Brote agudo de enfermedad crónicaa. Enf. inflamatoria intestinal, Enf. celíaca, sindromes malabsorción, ...
6. Otras: impactación fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, ...
Gastroenteritis infecciosas - Definición
Disfunción y/o la inflamación intestinal provocada por un
microorganismo (bacterias, virus,parásitos o protozoos) o sus toxinas
(enterotoxinas, citotoxinas, neurotoxinas) que cursa con diarrea,
acompañada o no de fiebre, vómitos y dolor abdominal.
Gastroenteritis infecciosas - Agentes etiológicos
Principal mecanismo patogénicoInvasión de mucosa Toxinas
Bacterias
Salmonella spp. Vibrio cholera
E. coli enteroinvasiva E. coli enterotoxigénica
Campylobacter spp. Clostridium difficile
Yersinia enterocolitica Vibrio parahaemolyticus
Shigella spp.
Virus Rotavirus, norovirus, adenovirus, CMV Toxi-infecciones alimentarias
Staphylococcus aureus
ProtozoosGiardia lamblia BaciIIus cereus
Cryptosporidium spp. Clostridium perfringens tipo A
Entamoeba histolytica
Agentes etiológicos (diferentes según huésped y zonas del mundo)
Niños Adultos sanos Inmunodeprimidos NosocomialCampylobacter spp. Salmonella spp Salmonella spp Asociada Antibióticos
Salmonella spp. Campylobacter spp. Campylobacter spp. Clostridium difficile
Rotavirus Yersinia enterocolitica Clostridium difficile K. oxytoca
Giardia lamblia C. perfringens
Mycobacterium avium complex / M. tuberculosis
Cryptosporidium sppGiardia lambliaIsospora belli
OtrasBrotes por diferentes
microorganismos
Microsporium spp.
CitomegalovirusAdenovirus sppRotavirus sppNorovirus
Diarrea del viajero (diferentes etiologías según zonas del mundo)
Kollaritsch H, et al. Infect Dis Clin North Am. 2012
Diarrea del viajero (diferentes etiologias según zonas del mundo)
Baldi F, et al. World J Gastroenterol. 2009
Gastroenteritis infecciosas - Patogenia
Adquisición: ruta fecal oral, a partir de un enfermo, de un portador asintomático, o de un reservorio animal.
Transmisión directa o a través de alimentos contaminados o de vectores
Heces - manos
Enfermo o portador Enfermo o portador
Gastroenteritis infecciosas - Patogenia
Adquisición y transmisión
Gastroenteritis infecciosas - Patogenia
Factores del microorganismo Factores del huésped
Tamaño del inóculo Flora normal
Capacidad adherirse a mucosa Ácido gástrico
Producción toxinas Motilidad intestinal
Invasión y destrucción mucosa Inmunidad humoral y celular
Susceptibilidad genética
Gastroenteritis infecciosas - Patogenia
Guttman JA, et al. Trends in Microbiology. 2008
Enterotoxinas: V. cholera, E. coli,
activación persistente de la adenilato-ciclasa AMPc secreción de cloro y
bicarbonato y absorción de sodio. Invasión de mucosa: Mixto:
Gastroenteritis infecciosas - Patogenia
Guttman JA, et al. Trends in Microbiology. 2008
Enterotoxinas: Invasión de mucosa (diarrea inflamatoria): destrucción mucosa intestinal (infección ± citotoxinas)
+ fenómenos inflamatorios . Mixtos:
Toxi-infecciones alimentarias - Manifestaciones clínicas
Ingestión de enterotoxinas preformadas en el exterior S. aureus, B. cereus, C. perfringens tipo A
Diarrea no inflamatoria
Periodo de incubación corto: 1- 12 h
Vómitos
Diarrea acuosa ≤48 horas, autolimitada (no sangre, moco ni pus en las heces)
No fiebre
Habitualmente en brotes
Interacción huésped - Salmonella spp., depende de ...
Factores del microorganismo: Dosis infectante y virulencia
Factores del huésped:
Susceptibilidad individual (Inmunidad celular – factores genéticos)
mecanismos de defensa no específicos del huésped:
Acidez gástrica, motilidad y flora intestinal normal
Enfermedades predisponentes:
Alteraciones inmunológicas focales ( Ig A) o sistémicas (I. celular)
Edades extremas, neoplasias, procesos linfoproliferativos
Tratamiento inmunosupresor, SIDA, hemólisis crónica
Situaciones que predisponen a infección localizada
Anemia células falciformes (frecuentes infartos oseos)
Aneurisma aórtico y alteraciones vasculares...
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Patogenia infecciones por Salmonella spp.
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Patogenia infecciones por Salmonella spp.
Patogenia infecciones por Salmonella spp.
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Patogenia infecciones por Salmonella spp.
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Patogenia infecciones por Salmonella spp.
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Manifestaciones clínicas - Salmonella spp.
Formas asintomáticas Excreción transitoria o prolongada en heces
Formas sintomáticas
Gastroenteritis ± bacteriemia concomitante
Bacteriemia sin foco primario sintomático ± metástasis sépticas en distintos
órganos.
Gastroenteritis aguda por agentes enteroinvasivos - Manifestaciones clínicas
Periodo de incubación: horas - varios días.
Diarrea acuosa que puede llegar a ser severa (± sangre, moco ni pus en las heces).
Fiebre en 50% de los casos.
± dolor abdominal, vómitos.
Posibles complicaciones:
Bacteriemia transitoria (1 a 5%). Sepsis grave (hasta en el 25% de pacientes con factores de riesgo) – Sospecharlo en pacientes con afectación
grave del estado general y/o fiebre persistente.
Adenitis mesentérica (Y. enterocolítica): dolor en fosa ilíaca derecha que puede simular una apendicitis aguda.
Poliartritis migratoria, eritema nodoso (Y. enterocolítica; menos frecuentes: Shigella y Salmonella).
Síndrome hemolítico-urémico (E. coli enterohemorrágica).
Peculiaridades de Salmonella spp.
En inmunodeprimidos (mayor frecuencia que en población general) : Bacteriemia, con frecuencia recurrente, a pesar tratº correcto y sin evidencia de foco supurado responsable
Sepsis grave o infección fulminante Baja prevalencia de coprocultivos positivos
Estado de portador crónico (asintomático): Persistencia de Salmonella spp. en heces > 1 año, tras enfermedad o como única manifestación de infección.
Infección vesícula y árbol biliar ( si litiasis o estenosis): principal fuente de persistencia de coprocultivos +
Frecuencia:
3 -5% tras infección por S. typhi
0.2 – 0.6% tras infección por S. no typhi
Escombrointoxicación
Los síntomas aparecen tras la ingesta de pescado rico en histidina, de la familia de los
escómbridos (atún, bonito, caballa) o sardinas y arenques que no ha sido conservado en
condiciones óptimas.
Se deben a la proliferación de enterobacterias que transforman la histidina del músculo del
pescado en histamina, sustancia responsable del cuadro.
Junto a las náuseas, vómitos y diarrea aparecen quemazón oral, urticaria, exantema cutáneo,
cefalea, palpitaciones e hipotensión arterial por lo que frecuentemente es confundido con una
reacción alérgica.
Tratamiento: sintomático, medidas de soporte y antihistamínicos H1 y H2.
Evaluación clínica de las gastroenteritis infecciosas
Anamnesis
Antecedentes epidemiológicos:
Forma de comienzo, frecuencia de deposiciones, tipo de heces y clínica acompañante
Exploración: completa, pero centrada la valoración del estado general, grado de deshidratación,
constantes vitales, presencia de estado séptico, peristaltismo y signos de peritonismo.
Exploraciones complementarias: la mayoría de estos cuadros en niños y adultos previamente sanos son
benignos, de corta duración y autolimitados, no precisando exploraciones complementarias
Indicadas si: duración >3 a 5 días o si existen datos de gravedad
Afectación familiar o conocidos Uso de antibióticos Viajes recientes Ingesta de pescados* o mariscos Enfermedades concomitantes
>8-10 deposiciones al día Diarrea sanguinolenta Fiebre alta persistente y/o signos de sepsis Dolor abdominal grave Signos de deshidartación Edades extremas o enfermedades subyacentes gravesExploraciones complementarias
Hemograma, coagulaciónFunción real, iones, gasometría venosaLeucocitos en heces (diarrea inflamatoria vs. toxigénica y virales)Coprocultivo ± parásitos ± toxina de C. difficile ± detección Ags. rotavirus (ELISA, aglutinación latex)Hemocultivos± R-X simple de abdomen± Rectosigmoidoscopia
Diagnóstico etiológico
Criterios de ingreso hospitalario en gastroenteritis infecciosas
Deshidratación grave
Repercusión sistémica importante
Fiebre persistente y/o signos de sepsis
Diarrea sanguinolenta
Edades extremas
Enfermedades subyacentes graves
Tratamiento de las gastroenteritis infecciosas
1. Dieta: evitar lácteos (déficit de lactosa transitorio), cafeína o metilxantinas ( motilidad intestinal), sopas de sobre (hiperosmolares) , grasas ---- dieta absoluta
2. Rehidratación: en función de tolerancia de ingesta y gravedad
1. oral: solución recomendada OMS (comercializada): ClNa (3,5 gr/l) + Citrato Na (2,9 gr/l) + ClK (1,5 gr/l) + glucosa (20 gr/l).
2. intravenosa (en función de gravedad y equilibrio hidroelectrolítico)
3. Antidiarreicos: loperamida (contraindicada en gastroenteritis causadas por gérmenes enteroinvasivos, debido al riesgo de bacteriemia o prolongación del cuadro). Los agentes probióticos como Lactobacillus GG reducen la duración de la enteritis aguda así como las recidivas.
a) Antimicrobianos empíricos:a) No indicados de manera rutinariab) Sólo si sospecha de diarrea enteroinvasiva o cólera en:
1. Pacientes de alto riesgo2. Afectación severa del estado general3. Fiebre persistente y/o signos de sepsis
De elección: ciprofloxacino (500 mg/12 h) u ofloxacino (200 mg/12 h)
Tratamiento específico de algunas de las gastroenteritis infecciosas(adultos de peso medio)
Microorganismo Tratamiento de elección Alternativo
Salmonella spp.* Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 a 14 días Ceftriaxona 1 g i.m/24 h, 7 días
Shigella spp. Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 días TMP-SMX 160/800 mg/24 h, 7 días
E. coli enterotoxigénico Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 3 días TMP-SMX 160/800 mg/24 h, 7 días
Campylobacter jejuni Eritomicina 1g/24 h, 5 días Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 días
Clostridium difficile Metronidazol 500 mg/8h, 10 a 14 días Vancomicina oral
Vibrio cholera Doxiciclina 300 mg en dosis única Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 3 días
Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8h, 7 a 10 días
Cryptosporidium Paramomicina 500 mg/8h, 10 días a 4 semanas
Entamoeba histolytica Metronidazol 750 mg /8h, 7 días
Isospora belli Metronidazol 750 mg /8h, 10 días
*: frecuente resistencia a ampicilina y cotrimoxazol [trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)]