Das Gallensteinleiden- steinreich oder arm dran?

Gastroenterologie

Tillman DeistFacharzt für Innere Medizin

Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephr ologie, internist. RöntgendiagnostikMVZ Ebern - Gastroenterologie

Coburger Str. 17

Patientenvortrag

Epidemiologie

Prävalenz des Gallensteinleidens

Gallenblasen-resektionen

Zusammensetzung der Gallensteine

60 er und 70 er Jahre

Ende der 70 er Jahre: 80.000 / J

70- 80 % Cholesterinsteine

90 er Jahre Autopsie- StudienMänner: 13,8 %Frauen 33,8 %

130.000 /JahrKosten > 1 mrd DM/Jahr

2003 170.000

2008 20 % = ca. 16 mio Bürger in der BRD♀ 60-70 J : 50 %

60–80 % assymptomatisch

190.000 90 % Cholesterinsteine

Gastroenterologie

Biosynthese des Cholesterin im gesamten Körper

LeberDarm

EierstöckeHodenNeben-nieren

Gehirn

1- 2 gr / die

+ 0,1-0,3 (0,5) grAufnahme am Tag

Gastroenterologie

Gastroenterologie

Gehirn, Nebennieren, Eierstöcke und Hoden bilden Ch olesterin quasi für den Eigengebrauch, nämlich als Grundstoff zur Bildung der jeweils organspezifischen Hormone, eine n „Recyclingstoffwechsel“ weisen diese Organe nicht a uf. Die Hormone werden in der Leber abgebaut und das Choles terin dort recycled.

Die Leber im Gegensatz dazu weist einen Cholesterin kreislauf auf. Aus dem Grundstoff Cholesterin werden alle Gal lensäuren synthetisiert. Diese Gallensäuren werden im Darm ab er teilverändert und wieder aufgenommen und zur Leber zurückgebracht (enterohepatischer Kreislauf). Die Leberstellt daraus wieder den Grundstoff Cholesterin her und verstoffwechselt diesen wieder weiter.

Darüberhinaus steuert die Leber das Angebot von Fet ten und Cholesterinen im Blut durch komplizierte Sekretions - und Wiederaufnahmemechanismen und Stoffwechselschritte.

Cholesterin

Bildung aus freien Fettsäuren (3 Essigsäuren)

β-Hydroxylmethylglutaryl-COA-Reduktase (HMG-COA Reduktase)

Synthese in fast allen Körperorganen

Gehirn Nebennieren

HodenEier-stöcke

Östro-gene

Testo-sterone

Cortison

Aldo-steron

Hor-mone

Leber

D ü n n - D a r m

Cholesterin 7-α- Hydroxylase

Cholesterin aus der Nahrung

Gallen-säuren

Freies Cholesterin

GallenblaseGallengang

Phospholipid- Flipase ABCB4

(MDR3 Transporter)

Leber

Transportprotein e:-Apolipoprotein E4- Apolipoprotein B - Cholesterinester Transferprotein

Der enterohepatische Kreislauf

Oberer Dünndarm /

Unterer Dünndarm /

/ Dickdarm

Pfortader

Verlust über den Stuhl

zu Steinen aus.

Gastroenterologie

Auf der nächsten Seite findet sich ein Schaubild, d as im oberen Anteil beschreibt wie Entzündung freies Bilirubin (gelber Gallefarbstoff) und freie Fettsäuren ausfällen kann.

Bei Überangebot von Calcium oder auch durch Entzün dung entstehen dann zusammen mit ausgefälltem Bilirubin und Fettsä uren Steinkerne.

An vielen Stellen spielt dann noch die Beschaffenhe it des von der Schleimhaut gebildeten Schleims, sowie die Häufigke it von Gallenblasenkontraktion eine Rolle. Wenn gar keine Muskelkontraktionen vorliegen fallen die Kristalle leichter aus (Stase) .

Im unteren Anteil wird dann das Größerwerden des St eines um einen Kern herum beschrieben. Hier spielt dann vor allem das a usgefällte Cholesterin die Hauptrolle, neben Bilirubin, Calcium und freien Fettsäuren.

Freies BilirubinIn Lösung gebrachtes

BilirubinPhospholipide

(Lezithin)

Bakterielle Hydrolasen

freies Bilirubin Freie Fettsäuren

Calziumsalze von Bilirubin / freien Fettsäuren

Muzin

Stase

SteinkerneCholesterin aus übersättigter Galle

Cholesterin-mikrokristalle

MuzinChol / Gallensäuren / Lezithin- Verhältnis

Cholesterinsteine Pigmentsteine

Calcium /EntzündungGallensäurepool

Stase

Calziumsalze von Bilirubin / freien Fettsäuren

Endogene Beta Glucuronidase

Die 5 „F“ Regel Risikofaktor

Female Weiblich Geschlecht

Fertile / fecund Fruchtbar / vor der Menopause / Schwangerschaft

Östrogen

Fat „fett“ / adipös Adipositas

forty > 40 Jahre Alter

fair Blond Genetik

Risikofaktoren - „salopp“

Risikofaktoren - „wissenschaftlich“Höheres Lebensalter

Weibliches Geschlecht W : m = 2 : 1

Schwangerschaft, Östrogene

Verminderte Gallensäuresekretion, vermehrte Cholesterinausscheidung, verminderte Kontraktion de r Gallenblase

Adipositas Gesteigerte Cholesterinbiosynthese, gesteigerte Cholesterinexkretion

Forcierter Gewichtsverlust

Erhöhte Cholesterinmobilation aus dem Gewebe (LDL), steigert Cholesterinsekretion, verminderte Kontraktion der G B durch fettarme Kost, vemehrte Muzinbildung (Promotorprote ine)

Hochkalorische ballaststoffarme Kost

Senkt die Transitzeit durch den Darm, bakterieller Abbau von Gallensäuren zu Desoxycholsäure (hemmt Gallensäurebildg der Leber) steigt

Langfristige parenterale Ernährung

Reduziert Kontraktionen der Gallenblase (GB), verä nderte Gallensäurenzusammensetzung

Hohe Triglyceridspiegel, niedrige HDL Spiegel

Steigert die Cholesterinaufnahme durch die Leber, s teigert Cholesterolrücktransport zur Leber

Diabetes mellitus Iib (Altersdiabetes)

Hyperinsulinämie steigert Cholesterinsynthese in Le ber, Nervenschäden bei Diabetes führen zu verminderter K ontraktion der Gallenblase

Rückenmarksverletzung, Magenbypass- Chirurgie

Verminderte Kontraktion der Gallenblase

Medikamente Fibrate, Cyclosporin ALammert et al Dtsch Med Wochenschr 2004;129 28/29

PIMA- Indianer 50%

Volk der Massai, Kenia 0%

Diese Unterschiede können nur durch eine unterschiedlich Genetik erklärt werden

Die wichtigsten Gendefekte- es gibt noch viele mehr -

Apolipoprotein E (APOE) Apo E4 Apo E2 evt. protektiv

Cholesterintransport im Blut/Lymphe zur Leber

Phospholipid Flipase ABCB4 (MDR3) Gallensäurenausscheidung aus der Leber in die Galle

Ilealer Gallensäuretransporter SLC10A2(Bilirubinaufnahme im Colon ↑, Pigmentsteine)

Gallensäurenwiederaufnahme im Dünndarm

Apolipoprotein B ApoB (?) Cholesterintransport im Blut/Lymphe zur Leber

Cholesterinester Transferprotein CETP (?) Cholesterintransport im Blut/Lymphe zur Leber

Cholesterin 7 α-Hydroxylase CYP7A1 (?) Cholesterintransport im Blut/Lymphe zur Leber

Blockierende Balken auf der nächsten Seite zeigen i n der entsprechende Farbe (dieser Tabelle) den Ort des Enzymblocks an.

Cholesterin

Bildung aus freien Fettsäuren (3 Essigsäuren)

β-Hydroxylmethylglutaryl-COA-Reduktase (HMG-COA Reduktase)

Synthese in fast allen Körperorganen

Gehirn Nebennieren

HodenEier-stöcke

Östro-gene

Testo-sterone

Cortison

Aldo-steron

Hor-mone

Leber

D ü n n - D a r m

Cholesterin 7-α- Hydroxylase

Cholesterin aus der Nahrung

Gallen-säuren

Freies Cholesterin

GallenblaseGallengang

Phospholipid- Flipase ABCB4

(MDR3 Transporter)

Leber

Transportprotein e:-Apolipoprotein E4- Apolipoprotein B - Cholesterinester Transferprotein

Gastroenterologie

D I A G N O S E

Klinik und Labor

• Gallenkolik: – Schmerzen im re Oberbauch– Unterschiedliche Dauer– Häufig nach fettreicher Mahlzeit (Feiertage!!)– An- und Abschwellend– Ansprechen auf Medikamente die Muskelspannung

reduzieren (Buscopan und Novalgin)• Leberwerte erhöht

– Transaminasen (GOT, GPT)– Cholestaseparameter (yGT, AP Bili)

• DD: Niere re, Magengeschwür Pankreasentzündung

Gastroenterologie

Mit Gallensteinen gefüllte Gallenblase

Eine Röntgendarstellung der Gallenblase mit í.v. Kontrastmittel würde man heute nicht mehr machen

Schönes, aber nur historisches Bild

MRCP – Darstellung der Gallenwege durch ein Kernspintomogramm

GallengangGallenblasengang(Gallenblase am Ende des Ganges fehlt)

ZwölffingerdarmGallenstein im Gallengang

Symptomatisches Gallenleiden:

Gallensteine, die Beschwerden machen (Koliken), müs sen mittels Gallenblasenoperation entfernt werden, da teilweise gefährliche Komplikationen drohen. Solange Gallensteine keine Beschwerden mach en, ist eine Operation nicht notwendig.

Operations-indikation

Gastroenterologie

Komplikationen

ERCP Bild: Gallensteine im Gallengang

Choledocholithiasis

ERCP: Endoskopische Retrograde

Cholangio Pankreatographie =

Darstellung des Gallen- und Bauch-speicheldrüsenganges vom Zwölffinger-darm mittels einer abgewandelten Magen-spiegelung

Gallensteine können durch eine ERCP mittels Körbchen aus dem Gallengang entfernt werden.

Erklärung am Ende des Vortrags

CT Untersuchung der Leber: Gallensteine in den Lebe r- Gallengängen

Choledocholithiasis

ERCP Bild:

Eiter im Gallengang

Cholangitis

Blutvergiftung vom Gallengang herrührend, ausgelöst durch Gallensteine

ERCP: Endoskopische Retrograde

Cholangio Pankreatographie =

Darstellung des Gallen- und Bauch-speicheldrüsenganges vom Zwölffinger-darm mittels einer abgewandelten Magen-spiegelung

Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung

Akute Pankreatitis durch einen Gallengangstein !!!

Akute Gallenblasenentzündung

Operations-indikation

Gastroenterologie

Prävention

Therapie„lifestyle“ Modulation

Körperliche Aktivität (Motilität) 2-3h /w (Joggen, R ad etc.): – 20-40% GallensteineNEJM 1999;341:77, AnnIntern Med 1998;128:417 (4 5.000 Männer)

Langsame Gewichtsreduktion (Motilität) - Fettsupplementierung bei Reduktionsdiät - ballaststoffreich

1 Kg / woche, mehr nicht, > 4kg/ 2 Jahre = 44 %, > 10 kg / 2 J = 94 % SymptomeNEJM 1989;321:563 (98.000 Frauen)

800 kcal Diät mit 15-25 kg Fett/die = nur 4 %Am J Clin Nutr 1994;60:249

Lactulose, Weizenkleie Steigert die Transitzeit durc h den DarmScand J Gastroenterol 1997;222:68

Vitamin C Senkung der biliären Cholesterinsekretion, inverse Korrelation Vit C Spiegel- SteininzidenzJ Am Coll Nutr 1997;16:88 Arch Intern Med 200 0;160:931

Mäßiger Alkoholkonsum Am J Clin Nutr 2003;78:339

Mäßiger Kaffeekonsum Gastroenterology 2002;123:1823

3- 5 Mahlzeiten am Tag

Cholesterin

Bildung aus freien Fettsäuren (3 Essigsäuren)

β-Hydroxylmethylglutaryl-COA-Reduktase (HMG-COA Reduktase)

Synthese in fast allen Körperorganen

Gehirn Nebennieren

HodenEier-stöcke

Östro-gene

Testo-sterone

Cortison

Aldo-steron

Hor-mone

Leber

D ü n n - D a r m

Cholesterin 7-α- Hydroxylase

Cholesterin aus der Nahrung

Gallen-säuren

Freies Cholesterin

GallenblaseGallengang

Phospholipid- Flipase ABCB4

(MDR3 Transporter)

Leber

Transportprotein e:-Apolipoprotein E4- Apolipoprotein B - Cholesterinester Transferprotein

Stuhl

+

Künstlliche Gallensäuren zusätzlich

Therapiemedikamentösen Angriffspunkte

β-Hydroxylmethylglutaryl-COA-Reduktase (HMG-COA Reduktase) ????Aus 3 Essigsäuren wird Vorform von Cholesterin synt hetisiertJ Clin Gastroenterol 1997;25:433 Eur J Clin Pharmacol 2001;56:873

CSE- Hemmer(Statine)Nur bei erhöhtem Cholesterin ??

Cholesterinbindung im Darm – Ausscheidung über den Kot

Quantalan ® Ezetrol®

Ursodesoxycholsäure (Ursofalk 600 mg/die) bei schneller Gewichtsreduktion (Gallensäuren ↑)Reduktion der Warscheinlichkeit von Koliken um 50%

N= 1000 kalorienarme Kost 28 vs 3 % InzidenzAm Intern Med 1995;122:899 NEJM 1988;319: 1 567Hepataology 1999;30:6

Cholezystokinin während parenteraler ErnährungSurg Gynaecol Obstet 1990;170:25

Erythromycin nach GastrektomieAm J Gastroenterol 2000;95:3444

50 ng/kg/KG /die

600 mg /die

Gastroenterologie

Therapie

Medikamentöse Gallensteinauflösung

• Kanditaten:– Patienten mit hohem OP Risiko– Kleinen Steine < 5 mm– Nicht Röntgen- dichte Steine

(Calcium↓)– Funktionsfähige Gallenblase EF

60 % und mehr (Reizmahlzeit)

– > 10 mg /kg/KG mg UDCA (Ursofalk), abendliche Einzeldosis

• Therapieergebnisse– 60 % steinfrei nach 6 Monaten– Weniger Koliken ??– Weniger

Gallenblasenentzündungen ??– 3 Monate über die Steinauflösung

hinaus therapieren– 25-64 % Rezidive nach 5 J– 54-80 % Rezidive nach 10 Jahren– Keine Re- Therapie empfohlen

Lammert et al Leitlinie der DGVS zum Gallsteinleiden, Z Gastroenterol 2007;45:971-1001

Gastroenterologie

Medikamentöse Gallenkoliktherapie

• Infusion• 0- Diät• Buscopan® (Erschlaffung der

Muskulatur von Hohlorganen)• Metamizol, Novalgin® als

Schmerzmittel, was gleichzeitig die Muskulatur erschlafft

• Nitro- Spray• Opiat- Schmerzmittel (?)

Gastroenterologie

Die ERCPUntersuchungsgang

Lage des Gerätes im Zwölffingerdarm

Handgriff mit Alvaranhebel:

Lichtquelle

Optik/ Videokamera

Alveranhebel

Entspannt - 90 grad

Rad für Seitwärtsbewegung

Rad für Vor/Rückwärtsbewegung

Arbeitskanal

Gallengang

Bauchspeicheldrüsengang

Kanülierung der Papille mit Kontrastmitteleinspritzung und Drahtvorscub in Galle- oder Pankreasgang

Papille

Papille

Papille

Draht im Gallengang

Aufschlitzen der Mündung des Gallenganges (Papille)

Endoskopische Papillotomie (EPT)

Draht im Gallengang

Aufschneiden der Papille mittels elektrischem Draht

EPT

Papillo-tomie

Aufschneiden der Papille mittels angespanntem elektrischem Draht

Einführen des Papillotoms mit nicht aufgespanntem elektrischen Draht in die Papille

Aufgeschittene Papille

Draht liegt im Gallengang ein, das Papillotom ist wie ein Indianer- Bogen gespannt, der elektrische Draht scheiden die Papille auf.

Gallen-gangs-steine

und

Endo-skopi-sche Ent-fernung

Einfangen des Steines in ein Drahtkörbchen

Endoskopische Entfernung spontanBallon, Körbchen

Stein mittels Körbchen aus Gallengang entfernt

Ballondurchzug

Endoskopische Entfernung mit Ballonmit Körbchen und Lithotryptor

Lithotryptor = Körbchen mit besonders stabilen Dräh ten. Ein Stahlmantel wird von außen mit viel Kraft gegen das Körbchen gedrückt, sodass die die Drähte den Stein zerschneiden/sprengen

Stenteinlage in den Gallengang

Bei z.B. Gallengangsvereiterung muss zum Abheilen ein Plastikröhrchen (Stent) für ca 10 Tage in den Gallengang eingelegt werden.