Osteoporose

- was tun, wenn der Knochen weich wird –

Patientenvortrag

Tillman DeistFacharzt Innere Medizin

Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. Röntgendiagnostik

MVZ Ebern - GastroenterologieCoburger Str. 17

Gastroenterologie

Epidemiologie

• Laut International Osteoporosis Foundation erleidet innerhalb der Europäischen Union alle 30 Sekunden jemand einen osteoporosebedingten Knochenbruch

• Auf der Basis der Knochendichtemessung (T-Score < -2,5) haben 7 % aller postmenopausalen Frauen in einem Alter von 55 Jahren und 19 % aller Frauen mit 80 Jahren eine Osteoporose

• Jährliche Inzidenz von WK Frakturen bei 50-80 jährigen Frauen ist 1,9 %, Männer 0,7 %

• 30 % aller postmenopausalen Frauen und älteren Männer mit einer oder mehreren Frakturen haben eine Osteoporose (T-Score< -2,0)

• 10 mio US- Amerikaner haben Osteoporose, 33 mio weitere haben eine Osteopenie

• 2 mio Osteoporose bedingte Frakuren / Jahr in den USA• Postmenopausale Frauen haben ein Fraktur- Risiko von 40 %• 50 % aller Patienten mit einer Hüftfraktur haben permanente

Mobilitätsprobleme 25 % verlieren ihre Fähigkeit unabhängig zu leben

Haver´sches System = Osteon

Zwischen(Schalt) lamellen Wachstum

Der Knochen bildet unter Beanspruchung („Träger“)-

Strukturen aus, die höchsten statischen

Erfordernissen entsprechen

Durch statische Berechnungen optimierte Struktur eines

OberschenkelhalsknochensIn Natura ausgebildete Struktur

eines Oberschenkelhalsknochens

Epiphysenfuge(Ort des

Längenwachstums)

Epiphysenfuge(Ort des Längenwachstums)

Zentral eher Fettmark Periost :

-Äußere Kollagenschicht(Faserschicht)

-Innere Kambiumschicht (Blutgefäße, Nerven Osteoblasten)(Kalkschicht)

Längenwachstum =Knochenneubildung aus Knorpel

Dickenwachstum =Appositionelles Wachstum in der inneren Schicht des Periosts

Knochen an-, ab-, umbau• Osteoidsäume an der

Knochenhaut, Epiphyse und Osteom (außen, innen) = Mineralisationsfront

• Osteoid aus Kollagenfibrillen, Proteoglykanen

• Osteoidsäume besetzt mit Osteoblasten (dort wächst der Knochen)

• Hydroxylapatiteinbau Ca10(PO4)6(OH)2

• Osteoklasten resorbieren den Knochen vom Markraum her (Howship´sche Lagunen) (= Beginn der Belastungs- induzierten

Knochenumformung)

• Osteocyten sind eingemauerte Osteoklasten

- Spongiosadichte 17-25 % der Dichte der Compacta- Profilbreite der Spongiosatrabeckel 150 µ-12-20 % der Spongiosabälkchen mit Osteoidsaum, 1-5 % Anteil am Gesamtknochen-6-8 % der Spongiosaoberfläche mit Resorptionszonen- 3-5 % der Spongiosabälkchen mit Osteoblasten- 0,5 % der Spongiosabälkchen mit Osteoklasten

Bis hier : nur Binde-gewebe

Einbau von Mineralsalzen läßt den Knochen aushärten

Metabolische Osteopathien• Verminderte Knochenneubildung

(Osteoblastentätigkeit)– Weniger Osteoblasten– Kürzere Aktivitätsphasen

• Vermehrter Knochenabau (Osteoklastentätigkeit)– High turn over Osteoporose

• Primär und sekundäre Formen– Assoziation zu Sexualhormonen– Frauen früher betroffen

Osteomalazie kann dazu kommen,Hydroxylapatiteinbau gestört (Vit D Mangel im Alter)

- Spongiosadichte 11 %- Profilbreite der Spongiosatrabeckel 99 µ

Kein Aushärten des Knochens

Osteoporose- Definition -

• Niedrige Knochenmasse (Osteopenie)weniger der Bindegewebsmasse

• Mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes

– Reduzierte Knochendichte– WHO: T- Wert in der Knochendichtemessung < -2,5

• 7 % aller Frauen im Alter von 55 Jahren• 19 % aller Frauen im Alter von 80 Jahren

• Typ I : postmenopausale Osteoporose (Spongiosa)20- 40 % aller klimakterischen Frauen

• Typ II senile Osteoporose > 70 Jahre (Spongiosa und Compacta)Lebensalter, Vit D, Calcium Immobilität

Gastroenterologie

• Frakturen als Folge einer Osteoporose30 % aller postmenopausalen Frauen und älteren Männer mit einer oder mehreren Frakturen haben eine Osteoporose(T-Score< -2,0)

Indikation zur Osteodensitometrie– Jedwede Fraktur, die ohne adaequates Trauma entstanden ist

• Therapiestudien mit Bisphosphonaten bei manifester Osteoporose positiv

Manifeste Osteoporose- Definition -

Größenverlust 4-10 cm seit 25 LjRippen- Beckenabstand 2 cm und kleiner

Rö- Aufnahmen der Brust-und Lendenwirbelsäule

erforderlich

Beschwerden / Veränderungen bei Osteoporose

• Schmerzen (Wirbelsäule)• Größenminderung• Beugung der Wirbelsäule• Knochenbrüche ohne Trauma• Oberschenkelhalsbruch• Wirbelkörperfrakturen

– Lähmungen

Einschränkung der LebensqualitätErhöhung der MortalitätErhöhte cardiovaskuläre Morbidität (warum?)

�20 % Höhenminderung

Bedeutet : Wirbelkörperbruch

Normale Wirbelsäule

Die typische osteoporotische WirbelkörperFraktur findet im vorderen Anteil desWirbelkörpers statt. Je stärker dieHöhenminderung und je mehr solcherFrakturen auftreten, desto stärker neigt sichdie Wirbelsäule nach vorne

vorne

Oliviero Toscani Berlin 2005

< 2 cm

Größenverlust 4-10 cm seit 25 Lj

Normale Wirbelsäule 25 LJ4 Osteoporotische Wirbelsäulenfrakuren, teilweise bis 100% Höhenminderung

Durch die Beugung der WS nach vorne wird der Bauchraum abgedrückt. Dadurch ist weniger Platz z.B. auch für Säure im Magen. Es resultieren:

Reflux-beschwerden (chronisches Sodbrennen)

Geschwürartige „Verätzung“ der unteren Speiseröhre durch Säurerückfluß aus dem Magen

PH- Verlauf in der unteren Speiseröhre über 24 h (no rmaler PH dort: 4-7)

Sekundäre Osteoporose(♀ < 60, < 70, ♂ > 70, < 80)

• 25 OH- Vit D < 10 ng/ml, Calciumzufuhr < 500 mg/die– Resorptionsstörungen (Zöliakie, M.Crohn, Kurzdarm u.a.)

• Kortisontherapie• Subklinischer Hyperkortisolismus (vermehrte Bildung v körpereigenem Kortison)

• Primärer Hyperparathyreodismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen)

• Hyposphyseninsuffizienz (Somatotropinmangel/Wachstumshormonmangel)• Manifeste Hyperthyreose, TSH Werte < 0,3 mU/l• Diabetes mellitus• Rheumatoidarthritis• Epilepsie / Antiepileptikaeinnahme• Therapie mit Aromatasehemmern (Brustkrebs)

• Therapie mit Glitazonen (♀) (Diabetesmedikamente)

• PPI Medikation (Magensäureblocker)

• Zst n BII / Gastrektomie (Magenentfernung)(Lösung von Ca++ aus der Nahrung bei ph= 2, Hemmung der Na/K- ATPase der Osteoklasten)

• Antiandrogene Medikamente (Flutamid, LH/RH Antagonisten) (Medikamente bei Prostatakrebs)

Klinische Risikofaktoren• Sturzbedingende Medikamenteneinnahme

(Schlafmittel, Blutdruckmittel (Stürze weil Blutdruck zu niedrig), Antideprssiva, Medikamente gegen Psychosen)

• Nikotinabusus• 25 OH- Vit D < 10 ng/ml, Calciumzufuhr < 500 mg/die

– Alimentär, Sonnenlicht• Untergewicht• Proximale Femurfrakturen der Mutter oder des Vaters (Genetik!)• Immobilität• Multiple intrinsische Stürze (> 1x /12 Monate ohne Grund)

(Time up + go Test, Chair Rising Test, Tandemstandtest)• Hyperhomocystinämie, Vit B12/ Folsäure Mangel• CRP• Singuläre WK Fraktur Grad II,III ♂ < 50 J, ♂ < 60 J

Grad I: <25 %, Grad II: 25-40%, Grad III: > 40 % Höhenminderung• Multiple WK Frakturen Grad I ♂ < 50 J, ♂ < 60 J• Singuläre WK Fraktur Grad I ♂ < 60 J, ♂ < 70 J• Nicht vertebrale Fraktur nach 50J ♂ < 70 J, ♂ < 80 J

Favus MJ. N Engl J Med 2010;363:2027-2035.

Dual X- ray Absorptiometrie (DXA), (2 Photonen 38 + 70 keV)

Mindestens 2 LWK

Alternativ oder > 65 Jahre:Femurschaft, Schenkelhals

Probleme:

• Skoliose (WS Verkrümmung)

• Spondylophyten (Abstützungsanbau des Knochens)

• Frakturen

• Gefäßsklerose/verkalkung

Strahlenbelastung/ Zeit

• 10- 50 mS / Meßort

• 5-10 min / Meßortminimal

www.shef.ac.uk/FRAX/

Kalkulation des Frakturrisikos

Durchführung einer Basisdiagnostik

Empfehlung nach DVO:

Bei einem Risiko von > 20 % in den nächsten 10 Jahren eine Wirbelkörper- oder einen Oberschenkelhalsbruch zu erleiden

Gastroenterologie

Laborparameter Damit verbundene Fragestellungen

Serum-Calcium Erkennen eines , Hyper-oder Hypokalzämie

Serum-Phosphat Erkennen eines pHPT oder sHPT, einer Hyper- oder Hypophosphatämie

Alkalische Phosphatase Anstieg nach der Menopause, Erkennen eines Morbus Paget und einer Osteoporose

Gamma-GT Zur Differenzialdiagnose einer durch die Leber bedingten Erhöhung der alkalischen Phosphatase

Serum-Kreatinin Frage Niereninsuffizienz

BSG V. a. multiples Myelom (Knochenkrebs)

C-reaktives Protein Feststellen einer chronischen Entzündung

Eiweißelektrophorese Erkennen von Hinweisen für ein Knochenkrebs

TSH Erkennen einer Schilddrüsenüberfunktion

Blutbild, Diff-blutbild erhöhte weise Blutkörperchen bei Glucocorticoid-induzierter Osteoporose

Tabelle 1: Basislabor gemäß DVO-Leitlinie

Hyperparathyreodismus

Hyperparathyreodismus

Laborparameter Damit verbundene Fragestellungen

Calcium im Urin Erkennen einer Hyperkalziurie oder Hypokalziurie(24h-Urin) = Verlust des für den Knochen wichtigsten Mineralsalzes)

GOT, GPT Ausschluss Lebererkrankung

Immunfixation Erkennen einer monoklonalen Gammopathie (Hinweis Knochenkrebs)

Parathormon* Erkennen eines Hyperparathyreodismus (Knochenabbauhormon aus der Nebenschilddrüse)

25-OH-Vitamin D* Werte unter 25 ng/ml bzw. 30 ng/ml vermeiden, entsprechend Vitamin D substituieren

Beta-Crosslaps (CTX) Bei V. a. regulären Knochenabbau, z. B. nach der Menopause

Pyridinoline Bei V. a. irregulären Knochenabbau, Metastasen z B.Mamma-Ca., Bronchial Ca

Kochenspezifische AP Osteoblastentätigkeit

Osteocalcin Osteoblastentätigkeit

Gewebsglutaminase AK Diagnostik einer ZöliakieAnti Endomysium AK Tabelle 1: Basislabor gemäß DVO-Leitlinie

Therapie- Calcium

- Vitamin D

- Anamnese –

allgemein

jährliche Sturzanamnese

Medikamenten /Erkrankungsanamnese

- Bisphosphonate

- Parathormon

- Calcitonin

- Lantaneum

Gastroenterologie

Nationale Verzehrstudie I+II (NVS I+II)Bundesministerium für Landwirtschaft und VerbraucherschutzMax Rubner Institut, Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel, Karlsruhe 2005

Cave:

NiereninsuffizienzArteriosklerose

Max.: 1500 mg/die

Nationale Verzehrstudie I+II (NVS I+II)Bundesministerium für Landwirtschaft und VerbraucherschutzMax Rubner Institut, Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel, Karlsruhe 2005

Kalziumreiche Lebensmittel

Milch und Milchprodukte Kalziumgehalt in mg pro Portion

Energiegehalt in kcal

Kuhmilch, 3,5% Fett 240 mg pro Glas (200 ml) 129

Kuhmilch, 1,5% Fett 236 mg pro Glas (200 ml) 93

Joghurt,1,5% Fett 218 mg pro Becher (150 g) 74

Buttermilch 228 mg pro Glas (200 ml) 75

Emmenthaler, 45 % i. Tr. 510 mg (2 Scheiben) 192

Tilsiter, 30% i. Tr. 415 mg (2 Scheiben) 135

Camembert, 30% i. Tr. 300 mg (ca 30 g) 108

Gemüse

Grünkohl 424 mg (250 g Frischgemüse) 73

Fenchel 218mg (250 g Frischgemüse) 48

Brokkoli 210 mg (400 g Frischgemüse) 52

Lauch (Porree) 174 mg (200 g Frischgemüse) 50

Sojabohnen 201 mg (100 g Bohnen) 323

Nationale Verzehrstudie I+II (NVS I+II)Bundesministerium für Landwirtschaft und VerbraucherschutzMax Rubner Institut, Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel, Karlsruhe 2005

Vitamin D SubstitutionVit D- Tabletten

• 30 min Sonnenlicht auf Gesicht und Arme täglich vermeidet schweren Vitamin D Mangel (C)

• Wirkung nur bei Sturzrisiko und stattgehabten Frakturen durch Studien (800 E) belegt (selbst wenn Serum 25 Hydroxy Vitamin D < 20 ng/ml)

• Epidemiologische Studien legen hochnormale Vit D Spiegel nah (Substitution mit 1- 2000E ?)– Besserung des Knochenstoffwechsel– Primärprävention von Krebserkrankungen (T- zellfunktion)

(Mediterane Kost???)– Autoimmunkrankeiten (MS/ DM)

„Umfeldtherapie“

• Allgemeine Faktoren– Untergewicht, BMI < 20 kg/m² (Risiko 2 fach)

Senkt Knochendichte, steigert Frakturanflligkeit

– Muskuläre Kraft, Koordination, MobilitätUnterstützt Sturzvermeidung, und FrakturvermeidungKraft- und Gleichgewichtstraining, Tai Chi

• Jährliche Sturzanamnese ab 70– Wohnungseinrichtung (Studienlage 1:4)

– Schuhwerk – Hüft- Protektoren (?)

Gastroenterologie

Bei begleitender Steroidmedikation > 7,5 mg/ > 3 Monate : ab T Score < -1,5

Untersuchungskosten werden von den Kassen bei Perso nen ohne Fraktur nicht übernommen

Östrogentherapie ??- Mono und Kombinationstherapie -

• Signifikante Senkung des Frakturrisikos• Kombinationsbehandlung für zu einer Senkung des

Kolon- Ca Risikos

• Signifikante Erhöhung des Risikos für:– Venenthrombosen (LE)– Thrombembolische koronare Ereignisse– Apoplexe– Brustkrebs– Gallensteinerkrankungen– Demenz

Farquhar C, Marjoribanks J, Lethaby A, Suckling JA, Lamberts Q. Long term hormone therapy for peri- and postmenopausal women, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2)

Bisphosphonate

• Hemmen den Osteoklastenstoffwechsel• Große Studien haben nachgewiesen:

– eine Senkung der Wirbelkörperfrakturen– eine Senkung der Oberschenkelhalsfrakturen– eine Erhöhung der Knochendichte

• Als Tablette täglich• Als Tablette 1 x wöchentlich• Als Infusion 1 x /Jahr

– vergl 1 x / 6 Wochen bei Knochenmetastasen

Gastroenterologie

Bishosphonate/ Nebenwirkungen• Refluxösophagitis

45 min aufrecht + nüchtern nach Applikation• Initial: Fieber, Myalgie, Knochenschmerz, Schwäche• Retrosternales Brennen, Heiserkeit• Hypocalcämie• Aseptische Mandibularnekrose (Dosis)

• Vitamin D- Mangel (< 30 ng/ml)• Hypocalcämie• Niereninsuffizienz, GFR < 30 ml/min• Erkrankungen der Speiseröhre (Schluckprobleme), bettlägrige Patienten,

Säurerefluxerkrankung III/IV

Bishosphonate/ Kontraindikationen

Drug Holiday nach ca.5 Jahren, bis 2 Jahre bei blander Erkrankung

Teriparatide(Anregung der Osteoblasten)

Denusomab(Antikörper gegen einen wichtigen Botenstoff im Knochenstoffwechsel (RANKL)) Applikation 1 x /6 Monate

Therapie-alternativen

Während Bisphosphonattherapiepausen (sinnvoll)

Gastroenterologie

Reparatur von Frakuren (keine Therapie der Osteoporose)Vertebroplastie

(operative Auffüllung der Wirbelkörper mit Zement)