GAZİ Ü N İVERSİTESİ DİSHEKİMLİGİ FAKÜLTESİwebftp.gazi.edu.tr/.../1988/Gazi_Dis_Fak_01_1988_YAZI.pdf · 2013. 10. 25. · T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ DİSHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ

GAZİ Ü N İV E R S İT E S İ

DİSHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ

DERGİSİ

THE JOURNAL OF THE DENTAL FACULTY OF GAZİ UNIVERSITY

CİLT: 5 OCAK 1988 SAYI: 1

i

i,

i

GAZİ Ü N İV E R S İT E S İ

DÎŞHEKÎMLI61 FAKÜLTESİ

DERGİSİ

THE JOURNAL OF THE DENTAL FACULTY OF GAZİ UNIVERSITY

CİLT : 5 OCAK 1988 SAYI : 1

DERGİ YAZIŞMA ADRESİ : Emek Mah. 82. Sokak No : 4 Tel : 212 62 20 Ankara - TÜRKİYE

GAZİ ÜNİVERSİTESİ BASIN - YAYIN YÜKSEKOKULU MATBAASI

YAYIMLANACAK YAZILARLA İLGİLİ AÇIKLAMALAR

1 — Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, Fakültenin yayın organıdır. Dişhekimliği ve Tıp dalında yapılan orijinal ça-lışmalar, araştırmalar, derlemeler ve vak'a gözlemleri yayınlanır.

2 — Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi yılda 2 sayı olarak yayımlanır ve iki sayıda bir cilt tamamlanır.

3 — Başka yerde yayımlanan yazılar dergiye alınmaz. Tercümeler eser sahibinin müsaade belgeleri ve asılları ile birlikte gönde-rilmelidir.

4 — Dergide yayımlanan yazıların telif hakkı Gazi Üniversitesi Diş- hekimliği Fakültesî'ne aittir, başka yerde yayımlanamaz.

5 — Orijinal çalışmalar, araştırmalar ve derlemeler 15, vak'a göz- lemleri 5 daktilo sayfasını geçmemelidir. Daha uzun yazılar? yayın kurulu kısaltmakta serbesttir. Metinler daktilo ile standart daktilo kâğıdına ve sayfanın bir yüzüne iki satır aralıklı olarak yazılarak yayın kuruluna iki nüsha halinde teslim edilmelidir. Sayfanın sağ ve solunda ikişer santimetre aralık bırakılmalıdır. Pelür ya da başka tür kâğıda yazılmış nüshalar kabul edilmez.

6 — Başlıklar metne uygun, kısa ve açık ifadeli olmalıdır. Yazarın veya yazarların adları ve soyadları başlığın alt ve ortasına kon-malıdır. Yazarların akademik unvanları ve adresleri soyadının sonuna konulacak (*) işareti ile birinci sayfanın altında not halinde bildirilmelidir.

7 — Araştırmaların yazılı düzeni şöyle olmalıdır: Giriş, Materyal ve Metod, Bulgular, Tartışma, Özet (Türkçe) Özet Yabancı dilde, (konu başlığı ile birlikte) Yararlanılan Kaynaklar.

8 — Yazının anlamını ifade edecek nitelikte en az 5 satır Türkçe özetle birlikte, bu özetin İngilizce, Almanca ve Fransızca çevirileri yazılmalıdır.

— Ill —

9 — Resimler net ve parlak fotoğraf kâğıdına basılmış olmalıdır. Grafik, diyagram ve şemalar çini mürekkebi ile aydınger kâğıdına veya çabion kartonuna çizilmelidir. Bunların arkasına yazar adı, yazı başlığı, şekil numarası ve yerleri ayrı bir zarf içinde eklenmelidir. Klişelerin konulacağı yerler yazı içerisinde de işaretlenmelidir. Grafik, diyagram ve şekil altı yazılar metin dı-dışında ayn bir daktilo kqgidma yazılmalıdır.

10 — Yararlanılan kaynaklar ve metindeki geçiş sırasına göre veya yazarların soyadlarına göre alfabetik olarak düzenlenmelidir. Yararlanılan kaynakların yazılış şekli şu sıraya göre olmalıdır :

a — Dergiler: Yazarın soyadı, adının ilk harfleri, yazının başlığı, derginin kısaltılmış adı, cilt numarası, sayfa numarası, yılı. Dergi isimleri «index Medicus» da verilen listeye göre kısaltılmalıdır.

b — Kitaplar: Yazarın soyadı, adının ilk harfleri, kitabın adı, baskı veya cilt numarası, basıldığı basımevi, basıldığı şe- rm-7-yîfr ----------------------------------------------------------

11 — Dergiye gönderilecek yazılarda imlâ ve terminoloji yönünden şu noktalara dikkat edilmesi gerekmektedir. Anatomi terimlerinin iatinceleri kullanılmalı ve bunlar tırnak içerisinde orijinal imlâsı ile yazılmalıdır. Dişhekimliği ve Tıp diline yerleşmiş terimler söylendiği şekilde yazıldıktan sonra parantez içerisinde orijinal yazılış şekli belirtilmelidir.

12 — Metin içindeki sayfa üstlerine yazmak amacıyla, yazarlar konu başlıklarını beş kelimeyi geçmeyecek şekilde kısaltarak bildirmek zorundadırlar.

13 — Dergimizde yayınlanacak yazıların bilimsel niteliğinden yazar ya da yazarlar sorumludur. Bilimsel yayınlar ile ilgili tenkitler ve cevapları dergide «editöre mektuplar» bölümünde yayınlanır. Dergi ile her hususta Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Yayın Komisyonu Başkanlığına başvurulmalıdır.

14 — Dergiye gönderilen yazılara G.Ü. Rektörlüğü'nce belirlenecek esaslar içinde telif ödenir.

— IV —

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ

DİSHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ

YAYIN KOMİSYONU

B a ş k a n Prof. Dr. Hüsnü YAVUZYILMAZ

Üye Prof. Dr. Mustafa TÜRKER

U y e Prof. Dr. Oktay ÜNER

Üye Prof. Dr. Erol DEMİREL

U y e Prof. Dr. Şule YÜCETAS

U y e Doç, Dr. Tayfun ALAÇAM

U y e Yrd. Doc. Dr. Sevda SUCA

CİLT : 5 OCAK 1988 SAYI : 1

İ Ç İ N D E K İ L E R

ARAŞTİRMALAR

Koksal BALOŞ Ateş PARLAR Emel AYTUĞ Ömer GÜNHAN

Bağ Dokusu Ataşmanı Oluşmasında Fib rinin Rolü .................................................................................................................. 1

Melahat ÖĞÜTCEN Temporamandibuler Eklem Anterior Disk Deplasmanlarında Seslerin Değerlen dirilmesi .............................................. 11

_ V —

Koksal BALOŞ Ateş PARLAR

Koksal BALOŞ Ateş PARLAR Emel AYTUĞ

Melahat ÖĞÜTCEN Vesile SEPİCİ

Yüksel SARAN

Yüksel SARAN Müfide GÖRGÜN

Yüksel SARAN Ezel YAVUZYILMAZ

Emin Gültekin TÜRKÖZ

Oktay ÜNER Müfide DİNCER

Ezel YAVUZYILMAZ Fügen ERSOY Özden SANAL Merih BAYKARA

Güliz GÖRGÜL Tamer KINOĞLU

Bülent BEK Arife DOĞAN

Yana Kaydırılan Bağ Dokusu Graftleri- nin Dişeti Çekilmeleri Tedavisinde Et kisi ........................................................... 27

interdental Bölgelere Yerleştirilen Ser best Bağ Dokusu Graftleri .........................37

Temporomandibuler Eklem Kapsül - İçi Disfonksiyonunda Fizik Tedavinin Yeri . 49

Uyarılmış Kobay Surrenal Korteksinde Mitokondriyon ve Lipozomlarda Gözlenen Kantitatif Değişiklikler .... 59

Dekzametazonun Kobay Surrenal Kor-teksi Fasikulata Hücrelerine Etkisinin İnce Yapı Düzeyinde İncelenmesi . . 67

Kobay Surrenal Korteksi Zona Retikula- ris Hücrelerinin İnce Yapısının İncelen mesi ..................................................... 77

Muhtelif Amalgam Dolgu Maddelerinde Basma Direnci İncelemeleri .... 85

Servikal Headgear ile Distalize Edilen Üst Birinci Büyük Azı Dişlerinin Mandi-buler Düzlem Eğimine Etkisi .... 93

Juvenil Periodontitisli Hastalarda Len fosit Kemotaksisi ......................................109

Dentinde Prostaglandin Benzeri Akti-vite Düzeyinin Değerlendirilmesi . . 117

Farklı Simanların Çözünürlüğünün İn Vitro Araştırılması ...................................... 125

— VI —

Hüma ÖMÜRLÜ Tamer KINOĞLU Tuncay SÖZEN

Enfekte Pulpa Olgularında (Devital Diş lerde) Değişik Antiseptik Pansumanla rın Negatif Kültür Elde Edilmesindeki Etkinlikleri ..................................................135

Emin Gültekin TÜRKÖZ Tamer KINOĞLU Yüksel TÜRKÖZ

Pinli Uygulamalarda Pin Kompozit İliş kilerinin Mikroskobik Olarak İncelen mesi ........................................................149

Fatma BULAT Selahattin OR

Naproksenin Kanama - Pıhtılaşma Fonk-siyonlarına Etkilerinin Araştırılması . . 157


Hızlı İlerliyen Periodontitisli Hastalarda Lenfosit Kemotaksisi ................................. 165

Emin Gültekin TÜRKÖZ Kapsüllü ve Toz Amalgam Formlarının Amalgam Kalitesi Üzerindeki Etkileri . 171

Aykut MISIRLIGİL Dilek NALBANT Sevda SUCA

Laboratuvarlardan Gelen Protezlerin Bak- teriyel Kontaminasyon Derecelerinin Araştırılması .............................................. 177

Koksal BALOŞ Gönen ÖZCAN Belgin BAL Emel AYTUĞ Gökhan AÇIKGÖZ

Jüvenil ve Erişkin Periodontitisli ile Sağ lıklı Bireylerde Subgingival Floranın Karanlık Alan Mikroskobisi ile Değer lendirilmesi ............................................. 183

Sevda SUCA Cihan AKÇABOY Nezihi BAYIK Sevil İPLİKCİOĞLU

Ülkemizde Üretilen Çeşitli Marka Alçı ların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Karşı laştırmalı İncelenmesi ................................197

VAKA TAKDİMLERİ

Nilgün SEVEN Zuhal KIRZIOĞLU

Periapikai Radyolüsens Gösteren Dişle rin Endodontik Tedavisi .............................209

Zuhal KIRZIOĞLU Peruze ÇELENK Gülay MANGA

Marfan Sendromu ..................................... 221

— VII —

Arife DOĞAN O. Murat DOĞAN Caner YILMAZ

Hareketli Bölümlü Protezlerde F.G.P. Tekniği ile Okluzal İlişki Temini . . . 229

DERLEMELER

Ömer GÜNHAN Bülent CELASUN

Melahat ÖĞÜTCEN

Oral Mukozal Lezyonlarda Epitelyal Dis-plazilerin Değerlendirilmesi .... 237

Temporomandibuler Eklem Anterior Disk Deplasmanında Klinik Belirtilerin Tanın ması .........................................................243

Muhittin GÜL Atatürk Dönemi Sağlık Politikası 249

SUPPLEMENTLER

1. Tamer KINOGLU Deniz Kuvvetleri Komutanlığı Erlerinde Perio-dontal Hastalık ve Diş Çürüklerinin İncelenmesi.

2. Şule YÜCETAS Trikalsiyum Fosfat, Allojenik Kemik ve Dentin - Sementin Osteojenik Aktivitelerinin Araş-tırılması.

3. Tezer ULUSU Köpek Dişi Pulpalarına Uygulanan «Resorcin»-in Bir Haftalık Dönemdeki Histopatolojik Et-kilerinin Araştırılması.

4. Çetin SUCA

5. Nadir GÜNGÖR

Bazı Ölçü Materyallerinin Dezenfeksiyon So-lüsyonlarında Bekletilmeleri Sonucundaki Bo-yutsal Stabiliteleri.

Mandibuler Vestibuloplasti Operasyonlarında Postoperatif Sulkus Derinliğinin Periodik Araştırılması.

— VIII —

THE JOURNAL OF THE DENTAL FACULTY OF

GAZİ UNIVERSITY

VOLUME 5 JANUARY 1988 NUMBER İ

C O N T E N T S

RESEARCH

Koksal BALOŞ Ateş PARLAR Emel AYTUĞ Ömer GÜNHAN

Role of Fibrin Network on the Formation of Connective Tissue Attachment . .

Melahat ÖGUTCEN The Evaluation of TMJ Sounds in TMJ Anterior Disc Displacement .... 11


Pedicle Connective Tissue Grafts For The Treathment of Gingival Recessions . 27


Free Connective Tissue Grafts Placed Interdentally . ...........................................37

Melahat ÖĞÜTCEN Vesile SEPİCİ

Phisical Theraphy in the Patients With TMJ Intra Capsular Dysfunction . . . 49

Yüksel SARAN Quantitative Changes in Mitochondria and Lipid Droplets in Stimulated Guinea Pig Adrenal Cortex.................................... 59

— IX —

Yüksel SARAN Müfide GÖRGÜN

Ezel YAVUZYILMAZ Yüksel SARAN


Oktay UNER Müfide DİNÇER


Güliz GÖRGÜL Tamer KINOĞLU

Bülent BEK Arife DOĞAN

Hüma ÖMÜRLÜ Tamer KINOĞLU Tuncay SÖZEN

Emin Gültekin TÜRKÖZ Tamer KINOĞLU Yüksel TÜRKÖZ

Fatma BULAT Selahattin OR


Fine Structural Observations on Untrea ted and Dexamethasone Treated Adre nocortical Cells of the Zona Fasciculata of Guinea Pig ............................................. 67

Fine Structure of the Zona Reticularis of the Adrenal Cortex of the Guinea Pig.............................................................. 77

Compressive Strengths of Various Amal gams ..................................................... 95

Effects of the Distalization of the Upper First Permanent Molars With the Cervi cal Headgear On the Cant of IVlandibular Plane..........................................................93

Lymphocyte Chemotaxis in Patients With Juvenile Periodontitis............................... 109

Determination of Prostaglandin Like Ac tivity in Dentine ......................................... 117

An Investigation of Various Cement Solubility Under in Vitro Conditions . . 125

The Effects of Different Inracanal Medicaments in Obtaining Negative Cultures in Infected Pulp (in Devital Teeth) . 135

Microscobic Evaluation of Metal Resin Relation in Pin Retained Appliances . 149

An Investigation About Effect of Nap roxen on Bleeding -Coagulation Func tions ........................................................ 157

Lymphocyte Chemotaxis in Patients with Rapidly Progressive Periodontitis 165

— X —


Aykut MISIRLIGİL Dilek NALBANT Sevda SUCA

Koksal BALOŞ Gönen ÖZCAN Belgin BAL Emel AYTUĞ Gökhan AÇIKGÖZ

The Effects of Capsulated and Powder Amalgam Forms on the Properties of Amalgam ................................................... 171

Pathogenic Microbiologic Cross Conta mination of Dentures by Way of the Den tal Laboratories........................................ 177

The Evaluation of Subgingival Flora at Juvenile, Adult and Healthy Individuals by Dark Field Microscoby.......................... 183

Sevda SUCA Cihan AÇABOY Nezihi BAYIK Sevil İPLİKCİOĞLU

The Comparison of Some Physical Pro perties of Dental Ortificial Stones Pro duced in Turkey.........................................197

CASE REPORTS

Nilgiin SEVEN Zuhal KIRZIOĞLU

The Endodontical Treatment of the Teeth Which Show Periapical Radiolucence . 209

Zuhal KIRZIOĞLU Peruze ÇELENK

Marfan Syndrome......................................221

Gülay MANGA Arife DOĞAN O. Murat DOĞAN Caner YILMAZ

Functionally Generated Path Technique Occlusal Relations in Removable Par tial Dentures...............................................229

REVIEW

Ömer GÜNHAN Bülent CELASUN

Evaluation of the Epithelial Dysplasia in Oral Mucosal Lesions............................ 237

Melahat ÖĞÜTCEN The Recognition of Clinical Findings in TMJ Anterior Disc Displacement . . 243

— XI —

Muhittin GÜL The Health Policity During Atatürk's Period ........................................................249

SUPPLEMENTS :

1. Tamer KlNOĞLU Evaluation of Caries and Periodontal Disease of Naval Recruits.

2. Şule YÜCETAŞ Investigation on Osteogenic Activities of Tricalcium Phosphate, Allogenic Bone Powder and Dentin-Cement.

3. Tezer ULUSU : One Week Effect of Recorcin Applied on Dog - Teeth Pulps and its Histopathologic^! Eva-luation.

4. Çetin SUCA ; The Dimensional Stability of Some impression Materials After Immersed in Disinfectant Solutions.

5. Nadir GÜNGÖR : Periodic Investigation of Postoperative Sul- cus Depth Following Mandibular Vestibulo-plasty Operations.

— XII —

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt V, Sayı 1, Sayfa 1-9, 1988

«BAĞ DOKUSU ATAŞMANI OLUŞMASINDA FİBRİN'İN ROLÜ»

Koksal BALOŞ** Ateş PARLAR*'"' Emel AYTUĞ***" Ömer GÜNHAN*****

GİRİŞ

Periodontolojinin ana amaçlarından biride, periodontal hastalıktan etkilenmiş kök yüzeylerinde yeni ataşman sağlamaktır. Yeni ataş-man oluşmasında kök yüzeyi, alveoler kemik, dişeti bağ dokusu ve periodontal ligamentin katkıları çeşitli hayvan ve insan deneyleri ile araştırılmış ve değerli bilgiler elde edilmiştir (12,1).

Poison ve Proye (1982) yaptıkları seri deneyler sonucunda yeni ataşman oluşabilmesi için kök yüzeyi üzerinde bir fibrin bağlantısı meydana gelmesi gerektiği kanısına varmışlardır. Bu görüşü test etmek amacıyla yaptıkları araştırmada ise yara iyileşmesinin ilk etabında bir fibrin bağlantısının meydana geldiğini ve giderek fibrin'in yerini bağ dokusu hücreleri ve kollajen liflerin aldığını bulgulamalardır (10).

Bu çalışmamız çıplak dentin yüzeyi ile fibrin ağının ilişkisini incelemek üzere planlanmıştır.

MATERYAL VE METOD

Bu çalışmamızda karışık ırktan iki adet yetişkin köpek kullanıldı. Sodyum pentotal ile genel anestezi altına alınan köpeklerde diş çekimi yapıldıktan sonra köklerin orta üçlü bölgesinde derin kök düzeltmesi yapıldı ve bu bölgeden yaklaşık 3 x 4 mm. boyutlarında bir kök

( * ) Araştırma, TPD'nın 16. Bilimsel Kongresinde tebliğ olarak sunulmuştur. ( ** ) G.Ü. Dişhek. Fak. Dekanı ve Periodontoloji Anabilim Dalı Başkanı, Prof. Dr. ( *** ] G.A.T.A. Dişhek. Merkezi Periodontoloji Bilim Dalı, Dr. Dt. ( ****} G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı Araş. Görevlisi, Dr. Dt. («**,*) G A.T.A. Patoloji Anabilim Dalı, Öğr. Üyesi, Yrd. Doç. Dr.

1

«.BAĞ DOKUSU ATAŞMANI»

parçası, steril serum fizyolojik ile soğutulan separe yardımıyla kesilerek çıkartıldı. Kök parçasının pulpa duvarını oluşturan dentin yüze-yide yine serum fizyolojik irrigasyonu altında düşük devirde frezler yardımıyla temizlendi. Anlatılan biçimde hazırlanan kök parçaları kan ile dolmuş bulunan çekim boşluklarına yerleştirildiler ve üzerleri kan pıhtısı ile örtülünceye kadar soket içine doğru itildiler. Böylece her soket içine bir kök parçası yerleştirildi ve kök parçaları fibrin içinde gömülü hale getirildi. Çekim bölgesinin labial ve lingualinden mobilize edilen flapler çekim boşluğunun üzerinden karşılıklı olarak sütüre edildiler. Böylece alveolün ağızda kapatılarak dış ortam ile ilişkisi kesilmiş oldu.

Postoperatif 4, 6 ve 8. haftalarda blok biyopsi veya köpeklerin öl-dürülmesi yoluyla kök parçalarını ve çevre dokuları içeren bloklar çe-nelerden ayrıldılar.

Doku blokları % 10'luk formalin içinde fikse edildiler. Formik asit ile yapılan dekalsifikasyonu takiben rutin histolojik işlemlerden geçirilip parafin içinde bloklandılar. Parafin bloklardan alınan 4 mikronluk kesitler hematoksilen ve Eozin ile boyanarak ışık mikroskobunda incelendiler.

BULGULAR

Tüm örneklerde klinik iyileşme komplikasyonsuz olarak gerçekleşti.

Histolojik incelemelerde ise 4. haftada dentin yüzeyinde bazı bölgelerde yeni kalsifiye doku birikimi görüldü. Yer yer çevre kemikle organik birleşmede izlendi. Ankiloz olmayan kısımlarda kök parçası ile kemik arasında periodontal Iigamente benzeyen ve her iki ya-pıyada atake bir bağ dokusu yer alıyordu. Dikkati çeken bir başka bulguda kök parçasının etrafında ve onu çevreleyecek tarzda kemik formasyonunun halâ devam ediyor olmasıydı (Resim 1).

6. hafta örneklerinde çıplak dentin yüzeyini örten ve nispeten kalın bir yeni sement tabakası gözlendi. Çevre kemik ile kök parçası arasında her iki yapıyada atake ve normal periodontal Iigamente son derece benzeyen bir bağ dokusu yer alıyordu. Kök parçasının etrafında ve parçanın formuna uygun bir şekilde yapımı halen devam eden yeni kemik izlendi (Resim 2,3).

2

Koksal BALOŞ, Ateş PARLAR, Emel AYTUĞ, Ömer GÜNHAN

V'< X * RESİM 1 : '•v '' '1 • Postoperatîf \.p .' • 4. haftada kök parçası

'« ' *; '* implantı ile kemiğin ' • * '- ' ilişkisini sağlayan

bağ dokusunun ' görünümü.

V

RESİM 2 : 6. haftaya ait bir kök parçasının etrafını çevreleyen dokular ve yeni kemik yapımı.

J&>.. . - * 1 •!'

«BAĞ DOKUSU ATAŞMANI»

RESİM 3 : 6. haftada kök parçası yüzeyini örten yeni sement ve çevrede yeni kemik yapımı.

8. hafta örneklerinde de parçanın kemik tarafından çevrelendiği ve her iki yapı arasında bir bağ dokusu tabakasının yer aldığı izlendi. Bağ dokusu ile dentin yüzeyinin ilişkisi bazı bölgelerde adaptasyon tarzında gerçekleşirken bazı bölgelerde ise yeni sement formasyonu ile birlikte yeni fibröz ataşman sağlanmıştı. Bazı bölgelerde dentin ile yeni sement arasında artifaktüel ayrılmalar görülürken, bazı bölgelerde de yeni sementin gayet kalın bir tabaka halinde meydana geldiği izlendi. Bu bölgelerde yeni sementin hem bağ dokusu, hem de dentin ile sağlam bir ataşmana sahip olduğu gözlendi (Resim 4, 5).

TARTİŞMA

Bu çalışmamızda dentin yüzeyi ile fibrin arasındaki ilişki incelenerek fibrin'in bağ dokusu ataşmanı oluşmasındaki rolü hakkında bilgi edinilmeye çalışılmıştır.

4


w T?? -ar* *-r,r-s ,*

L

4 ah

RESİM 4 : 8. haftada kök parçasını çevreleyen yeni kemik yapımı ve bağ dokusu görülmektedir.

« J

RESİM 5 : 8. haftada dentin yüzeyinde yeni sement ve bağ dokusu ataşmanı görülmektedir.

İ

«BAĞ DOKUSU ATAŞMANI»

Bilindiği gibi periodontal flap operasyonlarının bitiminde repiase edilen yumuşak dokular ile kök yüzeyi arasında ince bir fibrin ağı yer alır. Bu fibrin ağının epitelin apikal göçünü engellemede önemli katkısı olduğu iddia edilmiştir (12). Diğer yandan Poison ve Proye kök yüzeyi üzerinde meydana gelecek fibrin bağlantısının yeni ataşmanın öncüsü olduğunu ileri sürmüşlerdir (1983). Bu araştırıcılar çekilmiş dişlerde derin kök düzeltmesi yapmışlar ve bu dişlerden bir grubuna sitrik asit uygulamışlardır. Sitrik asit uygulanan ve uygulanmayan dişler kendi alveollerinde replante edilmişlerdir. Sitrik asit uygulanmış kök yüzeylerinde fibrin ağının 7 ile 14 gün içinde bağ dokusu ataş-manıyla yer değiştirdiğini, epitelin apikal yönde migre olmadığını gözlemişlerdir. Sitrik asit uygulanmayan kök yüzeylerinde ise bu sonuca ulaşmak mümkün olmamıştır. Bahsedilen çalışmada periodontal ligament ve alveoler kemik hücreleri kök yüzeyine çok yakın konumda bulunmaktadırlar. Kanımızca fibrin'in gerçek rolünü inceleyebil-mek için kök yüzeyini bu dokulara ait hücrelerin kısa zamanda ulaşa-mayacağı bir konumda yerleştirmek daha uygun olacaktır.

Bu nedenle bizim çalışmamızda kök parçalan periodontal ligament hücrelerinden yoksun bir ortama, fibrin içine implante edilmişlerdir. Buna rağmen kök parçası implantlarının çevresinde yeni sement ve yeni bağ dokusu ataşmanı meydana gelmesi, fibrinden derive olan bağ dokusunun yeni ataşman sağlama potansiyeline sahip olabileceğini akla getirmektedir.

Diğer taraftan Urist demineralize dentin implantlarıyla hayvanlar üzerine yaptığı çalışmalarda dentinin osteojenik özelliklere sahip olduğunu ileri sürmüştür (4). Daha sonraki yıllarda çeşitli ağız içi ve ağız dışı dokular içine implante edilen dentin parçalarıyla yapılan çalışmalarda genellikle dentin lehine sonuçlar elde edilmiştir (6,3, 4, 5). Bu araştırmalarda kullanılan dentin parçaları çoğunlukla demineralize edilerek veya otojen kemikle beraber implante edilmişlerdir.

Cogen ve arkadaşları (1984) doku kültüründe yaptıkları bir çalışmada in vitro fibroblast ataşmanı için kök düzeltmesinin şart olduğunu; kök düzeltmesi yapılmış yüzeyler ile kök düzeltmesi ve sitrik asit uygulanmış yüzeyler arasında belirgin bir fark olmadığını bulgulamalardır. Diğer taraftan Pitaru ve .arkadaşları (1984) in vitro fibroblast adezyonu ve oryantasyonu için en uygun yüzeyin dekalsifiye dentin olduğunu bildirmişlerdir.

6


Görüldüğü gibi dentin yüzeyinin bağ dokusu elemanları için cazip özelliklere sahip olduğunu gösteren önemli deliller ortaya konmuştur. Dentinde bulunduğu ileri sürülen indüktif özelliklerin varlığı bu araştırmada tartışılmayacaktır. Ancak oluşan yeni sement ve yeni fib-röz ataşmanı tümüyle fibrin'in eseri olarak görmemek gerekir. Kök yüzeyi yani dentinde yeni ataşman oluşmasında muhtemelen önemli bir role sahiptir.

Poison ve Proye'nin çalışmasında sitrik asitle dekalsifiye edilmiş dentin yüzeylerinde yeni fibröz ataçman sağlanmış olmasına rağmen yeni sement formasyonu görülmemiştir. Yazarlar bu durumu zamanın yetersizliğine bağlamaktadırlar. Çünkü çalışmalarındaki en uzun örnekleme periyodu 21 gündür. Bizim çalışmamızda 6. haftadan itibaren rahatça tespit edilebilen kalınlıkta yeni sement meydana gelmiş olması, yeni sement formasyonu için yeterli sürenin geçmiş olmasıyla ilgilidir.

Yeni sement, selüler veya aselüller bir yapı olarak tanımlanıp ba-zofilik boya alan eski semente oranla daha soluk ve eosinofilik boyan-masıyla karakterlidir (1). Bizim çalışmamızda da dentin yüzeyinde meydana gelen yeni yapı bu özellikleri taşıdığından yeni sement olarak adlandırılmıştır.

Çalışmamızda dentin yüzeylerinde yeni sement ve yeni ataşman oluşması fibrin'in etkisinin yanısıra implantasyon bölgesinin özelliğinden de kaynaklanmış olabilir. Yani alveoler proçesin dişleri desteklemek üzere bir genetik şifreyle programlanmış olması ihtimali tanıdık bir doku olan kök parçaları üzerinde ve etrafında periodontal komplekse benzer bir yapının meydana gelmesini açıklayabilir. Ancak kat edecekleri mesafe oldukça uzun dahi olsa alveol duvarında kalmış olması muhtemel periodontal ligament artıklarının varlığıda göz-ardı edilmemelidir. O halde olayın bu yönü bizce halâ tartışmaya açıktır ve daha ileri düzeyde araştırılmalıdır.

Sonuç olarak fibrin'in denude kök yüzeyi, yani dentin üzerinde yeni ataşman oluşmasında önemli katkıları olduğunu söylemek mümkündür.

7

«BAG DOKUSU ATAŞMANI»

Ö Z E T

Fibrin ağının bağ dokusu ataşmanı oluşmasındaki rolünü araştırmak üzere iki adet köpekte diş çekimleri yapıldı. Çekilen dişlerin kök kısımlarından 3x4 mm. boyutlarında kök parçaları hazırlanarak çekim boşluklarına implante edildi. Postoperatif 4, 6 ve 8. haftalarda yapılan histolojik incelemeler kök parçaları etrafında yeni sement, yeni kemik ve bağ dokusu ataşmanı meydana geldiğini gösterdi.

SUMMARY

ROLE OF FİBRİN NETWORK ON THE FORMATION OF CONNECTIVE TISSUE ATTACHMENT

Two dogs were used in order to study the role of fibrin network on the formation of connective tissue attachment. Deeply curretted root fragments were prepared from extracted teeth and then implanted into the extraction sockets. Histologic observations, which were made 4, 6 and 8 weeks postoperatively, have revealed new cemen-tum, new bone and connective tissue attachment formation around root fragments.

K A Y N A K L A R

1 — Bowers, G.M., Schallhorn, R.G. and Melloning, J.T. : Histologic evaluation of new attachment in human intrabony defects. A literature review. J. Periodontal., 53 : 509, 1982.

2 — Cogen, R.B.: Effect of various root surface treatments on the attachment and growth of human gingival fibroblasts : histologic and scanning electron microscopic evaluation. J. Clin. Periodontol., 11 : 531, 1984.

3 —■ De Grooth, K. and Desmukh, A.: The subcutaneous implantation of xenogenic decalcified teeth. J. Periodontol., 46 : 78, 1975.

4 — Lopez, N.J. and Belvederessi, M.: Healing following implantation of healthy roots, with and without periodontal ligament tissue, in the oral mucosa. J. Periodontol., 54 : 283, 1983.

8


5 — Lopez, N.J.: Connective tissue regeneration to periodontaiiy diseased roots, planed and conditioned with citric acid and implanted into the oral mucosa. J. Periodontal., 55 : 381, 1984.

6 — Morris, Ml.: The implantation of human dentin and cementum with autogenous bone into subcutaneous tissues of the rat J. Periodontal., 42 : 286, 1971.

7 —• Morris, Ml.: The experimental induction of functionally oriented fibers attached to cementum. J. Periodontal., 50 : 467, 1979.

8 — Pitaru, S., et al.: The influence of the morphological and chemical nature of dental surfaces on the migration, attachment, and orientation of human gingival fibroblasts in vitro. J. Periodont. Res., 19 : 408, 1984.

9 — Poison, A.M. and Proye, M.P.: The effect of root surface alterations on periodontal healing. II. Citric acid treatment of the denuded root. J. Clin. Periodontal., 9 : 441, 1982.

10 — Poison, A.M. and Proye, M.P.: Fibrin Linkage : A precursor for new attachment. J. Periodontal., 54 : 141, 1983.

11 — Proye, M.P. and Poison, A.M.: The effect of root surface alterations on periodontal healing. I. Surgical denudation. J. Clin. Periodontal., 9 : 428, 1982.

12 — Withlin, M.R.: The current status of new attachment therapy. J. Periodontal., 52; 529, 1981.

9


TEMPOROMANDIBULAR EKLEM ANTERIOR DİSK DEPLASMANLARINDA SESLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Melahat ÖĞÜTCEN*

GİRİŞ

Temporomandibular eklem sesleri ile ilgili araştırmalar çoğunlukla eklem yapılarının hareketleri ile ilgili olmuştur. Bu çalışmalarla alt çenenin ileri ve geri yöndeki hareketleri sırasında sesin, kondilin öne yer değiştirmiş olan diskin arka kenarını aştıktan sonra temporomandibular eklemin temporal bileşenine çarpması ile meydana geldiği gösterilmiştir (1, 2).

Temporomandibular eklem anterior disk deplasmanında sesler ile artrografi bulguları arasında anlamlı bir ilişki izlenmiştir. Bu nedenle temporomandibular eklem anterior disk deplasmanlarında man-dibula hareketleri sırasında oluşan seslerin ayrıntılı analizinin teşhis ve tedavi planlamasında yol gösterici olabileceği ileri sürülmüştür (3, 4), (Şekil I).

Ses analizinin, kapsül-içi hastalığın derecesi ve tedavi seyrinin kontrolü açısından incelenmesi amaçlanan bu çalışmada, literatürde mandibular hareketlerin karşılaştırmalı ses analizine rastlamamış olmam benî böyle bir araştırmaya yöneltmiştir.

MATERYAL VE METOD

Araştırmada, klinik ve radyolojik değerlendirmeleri yapılan anterior disk deplasmanlı 42 hastanın mandibular hareketleri sırasında elde edilen ses kayıtları incelendi. Sağ ve sol temporomandibular eklem sesleri iki kanaldan fonografi aygıtının fono anfisinden geçirilerek FM teybe kaydedildi (Şekil 2). Ses kayıt işlemi 50-500 Hz frekans

(*) G.Ü. Dişhek. Fak. Araştırma Görevlisi, Dr. Dt.

11

T.M.E. ANTERIOR DİSK DEPLASMANLARINDA SES

0 n

Normal bir TME dcKon^ıl yolu ve alt t ki« m botlu§u floroart'ograf'*' anasın _ dek' bağlantı; Protruiıv ve rctrusıvkon. dil yolu çakışır ve hanykel k ı stth değildir

0

^w

RES1PR0KAL SESLER : Protrusıv ve r e t r u t t v kondu yolu çaVismaz . Kapama »esine uygun gelen r«!rusiv devi'asyon her zaman retrusİv yolun sonuna yakın oluşur.

Acute Chronic

12

ML (TLENKC de pro'rusiv ve retrusiv kondil yolları cakrsır. Akut kılillenmede kond'l yo'u kısa ve nisbeten d i k t i r Kronik kılıtlenmede,kondil yolu normaldir.

Ş E K İ L — 1

Melahat ÖĞÜTCEN

Mikrofon.

sinyali Elektrik sinyali Sinyal girişi _*

FONO ANFİSİ V 2207

—• Amp. • Filter

FONOGRAF! İLE KAYIT YÖNTEMİ VERİ TOPLAMA SİSTEMİ

S E K İ L — 2

alanında gerçekleştirildi. Teyp sinyal girişi x2.5, teyp hızı 38 cm/sn olarak ayarlandı. Fonografik kayıt için sağ ve sol temporomandibular ekleme en yakın konumda yerleştirilen 2 fono mikrofonu kullanıldı. Kaydedici kâğıt hızı 50 mm/sn olarak ayarlandı. Kayıt sırasında her 2 mikrofonun kazançları eşit seviyeye getirildi. Çene hareketleri sırasında alt ve üst çene dişlerinin tüberkül çatışmalarını önlemek için hareketlerin başlangıç ve bitiş konumu fizyolojik istirahat konumu olarak alındı. Fonogramda izlenen yatay çizgi zaman eksenini düşey çizgiler ise sesin genliğini gösterir. Burada sesin zamana göre değişimi izlenir. Kalın çizgiler arası 1 sn, ince çizgiler arası .04 sn'lik zaman aralığıdır.

Klinik değerlendirme hazırlanan anamnez ve muayene formları ile Standard trasnskranial oblik lateral radyografi yorumları ile sağlandı (5, 6).

Araştırmanın klinik değerlendirme bölümü G.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Âğız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Kliniği'nde, fonografik kayıt bölümü ise Türkiye Yüksek İhtisas Hastahanesi Tıbbi Aygıt Bakım Onarım Merkezi'nde gerçekleştirildi.

13


BULGULAR

Kapsül-içi difonksiyonun derecesi ve dağılımı Tablo l'de gösterilmiştir. Fonografi yöntemi ile elde edilen diğer bulgular şöyledir:

1. Mandibula hareketleri sırasında oluşan seslerin kararlı sesler olduğu, yani aynı tip hareketler tekrarlandığında aynı tip seslerin ortaya çıktığı görüldü.

2. Seslerin genliğinin mandibula hareketinin hızı ile orantılı olduğu belirlendi.

3. Sağ ve sol temporomandibular eklem ve seslerin eşzamanlı olup olmadığı ve bir tarafta oluşan sesin karşı tarafa ne şekilde iletildiği izlendi.

4. Redüksiyonlu anterior disk deplasmanında açma hareketinde kuvvetli bir çarpma sesi, kapama hareketinde zayıf, bazen belirgin olmayan ikinci bir ses oluştuğu belirlendi (Şekil 3).

5. Bazı vakalarda kapama sesinin açma sesinden daha kuvvetli olduğu gözlendi (Şekil 4).

SAG TME SOL TME

KAPAMA SÜREOÎ i-i -U IX Lii 1.U-LI Li J -Li-i REDÜKSİYONLU ANTERIOR Dİ SK DEPLASMANI OLAN TEMPOROMANDIBULAR EKLEM HAREKETLERİNDE OLUŞAN SESLERİN FONOGRANI

-C~

14

Ş E K İ L — 3

Melahat ÖĞÜTCEN

«-Afri ^ JW" «H U ■—\^y W- 4*̂ I

■ SAC TME

i ;i

llll . SOL TME

I 111

KAPAMA SURECİ AÇMA SURECİ I i ı I j | , , I | j ■ SAĞ Tl>E ANTERIOR

DISK DEPLASMANINDA TEMPOROMANDIBULAR EKLEM HAREKETLERİNİN FONOGRAHI

Ş E K İ L — 4

6. Açma-kapama hareketlerinde oluşan seslerin protrusiv-ret-rusiv hareketlerde ortaya çıkan seslere benzer olduğu görüldü (Şekil 5,6).

" REDÜKSIYONLU ANTERİOR DİSK IEPLASMANLI TME * SESLERİNİN FONOGRAMT

' ''< 7 T RECIPROCAL CLICKING

Ş E K İ L — 5

15

h *f

1-


lllllll ı miri r Tin

ANTERİOB •' ''' '/ >" ' REDÜKSİYONLU DİSK DEPLASMANLI

Th MPOROMAND1 BULAR EKLEM HAREKETLERİ',

İli!

:0L ?HE ^f1

KETFUZYON

Ş E K İ L — 6 PROTRUZYON

7. Redüksiyonlu anterior disk deplasmanında sesin açma hareketinin sonunda meydana geldiği vakalarda protrusiv hareketin sessiz olduğu izlendi (Şekil 7). Protruzyon sesi olmadığı durumda ret-rusiv hareketin de sessiz olduğu belirlendi.

8. Redüksiyonsuz anterior disk deplasmanlarının akut ve kronik dönemlerinde açma-kapama hareketlerinin sessiz olduğu görüldü. Akut redüksiyonsuz disk deplasmanlı bir vakada tedavi için ma-niplasyon işleminden sonra açma ve kapama seslerinin meydana geldiği ve klinik tablonun redüksiyonlu anterior disk deplasmanı tablosuna dönüştüğü gözlendi.

9. Redüksiyonlu anterior disk deplasmanında, açma hareketinde izlenen çok kısa zaman aralığında meydana gelen yüksek genlikli darbe sinyalinin diskin redüksiyonunu gösterdiği, buna ek olarak bazı vakalarda ikinci bir darbe sinyali ve düşük genlikli daha uzun sürede ardarda oluşan zayıf ses sinyallerinin dejeneratif değişiklikleri gösterdiği ve hastalığın şiddeti hakkında bilgi verebileceği görüldü (Sekil 8, 9, 10].

16

Melahat ÖĞÜTCEN

mnriTi ı RETRUZYON

niTrrn miminin PROTRUZYON

rnii

\f ■SAĞ TME'

SOL TME

SAĞ TME REDÜKSİYONLU ANTERİOR DİSK DEPLASMANI

SOL TME REDÜKSİYONLU ANTERİOR DİSK DEPLASMANI (GEÇ TİP).

Ş E K İ L — 7

raJDÜKSİYONLU ANTERİOR DİSK DEPLASMANLI TME SESLERİNİN FONOGRAMI

I SAĞ THE ptı "t̂ "»

f SOL TME w

KAPAMA SÜRECİ II

AÇMA SUSECİ

Ş E K İ L — 8

17

T.M.E. ANTERİOR DİSK DEPLASMANLARINDA SES

JıJur

PROTRUZYON

+f

İlli

RETRUZYON

**•+■

18

ŞE K İL — 9

ŞE K İ L — 10

REDÜKSİYONLU ANTERIOR DİSK DEPLASMANLI TME SESLERİNİN FONOGRAM

Melahat ÖĞÜTCEN

10. Ses kayıtlarına ait diğer bilgiler Tablo ll'de gösterilmiştir. Lateral hareketlere ait fonogramlarda bazı olgularda karşı tarafa yan harekette, bazılarında aynı tarafa yan harekette, bazılarında ise hem karşı tarafa hem de aynı tarafa yan harekette yüksek genlikli darbe sinyali belirlendi (Şekil 10, 11, 12).

rn

RCDUKSIYOM.U ANTERIOR DISK DEPLASMANLI THE SESLE R T N t N FONOGRAMI

ŞEK İL — 11

11. Osteodejeneratif artritli iki hastada fonogramlarda krepitas-yon, daha uzun süreli, ardarda düşük ve yüksek genlikli, yüksek sa-lınımlı ses örnekleri olarak izlenmiştir (Şekil 13). Krepitasyonlu temporomandibular eklemlerde açma - kapama, protruzyon-retruzyon ve lateral hareketlerde de ses meydana geldiği görüldü.

19


SACA LaTLKAL JıAR.rO.1 i'll

İM lıll Mil i SOLA LATLK.ll

1URL KLT

SACA LA T; ><AL hARLKLT I Ml HI UM IHI,Ilı İl 1, ;lıı,:l,

ANTLRICR DLSK DL PLAS.'ıANL l TL - lokOf -A\L 1 u JL AR 'Mill! EKLEM HARLKLTLLR1M.N rOMDGRAMI ||||||ll|j

ŞEK İL — 12

M! İÜ U i! İl

ili SAG TÎ.IE

tf "i* e H

SOL TM +-r

M r/ ? AÇUA süreci ICÂPAJ.İA süraci

Ş E K İ L — 13

Melahat ÖĞÜTCEN

T A B L O — I.

Kapsül-içi disfonksiyonlu toplam hasta sayısı 42

Kadın hasta sayısı 27 (% 64.2)

Redüksiyonlu anterior disk deplasmanı 49 TME (% 65.3)

Redüksiyonlu anterior disk deplasmanı ve arasıra kilitlenme

15 TME (% 20)

Akut redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı 1 TME(% 1.3)

Kronik redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı 6TME(%8)

Osteodejeneratif artrit 4 TME (% 5.3)

Anterior disk deplasmanlı toplam TME sayısı 75 TME

Anterior disk deplasmanının iki taraflı görülme oranı %88

TABLO II — Redüksiyonlu anterior disk deplasmanı ses-kayıt (fonogram) bulguları.

Açma hareketi sırasında ses oluşması 30 TME (% 59.3)

Açma - kapama hareketlerinde ses oluşması 26 TME (% 40.6)

Kapama hareketinde ses oluşması 7TME(% 10.9)

Protrusiv hareket sırasında ses oluşması 37TME(% 57.9)

Protrusiv ve retrusiv hareketlerde ses oluşması 7TME(% 10.9)

Yalnız aynı tarafa yan harekette ses oluşması 13 TME (% 20.3)

Yalnız karşı tarafa yan harekette ses oluşması 21 TME (% 32.8)

Hem aynı hem karşı tarafa yan hareketlerde ses 14TME(%21.8)

Lateral hareketlerde sessiz olan 16 TME (% 25)

TOPLAM 64 TME

21

T.M.E. ANTERİOB DİSK DEPLASMANLARINDA SES

TARTIŞMA

Temporomandibular eklem (TME) kapsül-içi disfonksiyonu, diğer adıyla anterior disk deplasmanı, diskin anormal bir konum alacak şekilde kondil ve eminentia articularis ile ilişkisinin bozulması olarak tanımlanabilir. Bu tür kapsül-içi bozukluklar TME'nin normal, düzgün hareketinde değişiklikler meydana getirir ve sıklıkla eklem sesleri ve ağrı ile beraber görülür. Bu duruma anterior disk dislokasyonu da denmektedir. Posterior disk dislokasyonu da rapor edilmesine karşın, en yaygın olarak disk anteromedial yönde yer değiştirir. Anterior dislo-kasyon mandibulanın tam açılmasına izin veren, hareketin bir noktasında disk-kondil ilişkisinin düzeldiği (redüksiyon) tip ve redüksiyonun sağlanamadığı vakalar (redüksiyonsuz) olarak iki şekilde karşımıza çıkar (7, 8, 9). Ireland (10), TME sesleri ve kilitlenme (akut redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı) arasında birbirini izleyen bir ilişki olduğuna, TME sesleri olduğunda kilitlenme olmadığına, bunun tersine kilitlenen bir TME'de ses oluşmadığına dikkati çekmiştir. Bu durum benim bulgularıma da uygunluk gösterdi.

Redüksiyonlu anterior disk deplasmanlarında genliği yüksek bir açma sesini zayıf genlikli bir kapama sesinin izlediği değişik araştırmacılar tarafından gösterilmiştir (1, 2, 3,4,11,12). Bu çalışmada fonografi kayıtları ile bu tip olgularda açma sesinin genliği ve salınım sayısı yüksek olan çarpışma sesi olduğu belirlendi.

Açma-kapama seslerinin oluşmaması redüksiyonsuz anterior disk deplasmanını göstermektedir (7, 8,9,10). Ancak beş vakamda redüksiyonlu anterior disk deplasmanında açma-kapama sesleri olmadığı halde protrusiv ve lateral hareketlerde belirgin darbe sinyali oluşmasının teşhis için belirleyici olduğu görüldü. Protrusiv hareket sırasında kondil ileri yönde ve tuberculum articulare'nin arka eğimi doğrultusunda hareket etmek durumunda olduğundan protruzyon fizyolojik olarak —kondilin rotasyon hareketi dışında— açma hareketinin benzeridir. Dolayısıyla protrusiv hareket sırasında oluşan ses diskin redüksiyonunu gösterecektir. Bu hareket sırasında ses olmaması redüksiyonun gerçekleşmediğini gösterir. Kondilin karşı tarafa lateral (yan) hareketi sırasında medial ve anterior yönde hareketi söz konusudur. Bu hareket sırasında oluşan çarpışma sesi diskin redüksiyonunu gösterir (7). Bu hareket sırasında ses meydana gelmemesi ise diskin redüksiyonunun olmadığını gösterebilir.

22

Melahat OGUTCEN

Açma sesinin açma hareketinin sonuna yakın oluştuğu vakalarda protrusiv harekette ses meydana gelmediği, bunu izleyen retrusiv harekette de ses oluşmadığı görüldü. Bu durum protrusiv harekette disk-kondil ilişkisinin normale dönüşmediğini, diskin kondil tarafından öne itilmeye devam ettiğini gösterir. Bu bulgunun geç tipteki sesi (12) tanımlamaya yardımcı bir bilgi olduğunu düşünmekteyim.

Redüksiyonlu anterior disk deplasmanlarında eklem yüzeylerinde lokal dejeneratif veya yeniden şekillenme şeklinde değişiklikler olabildiği ve bu değişikliklerin diskin yer değiştirmesine bağlı olduğu bilinmektedir (13, 14,15).

Bazı redüksiyonlu anterior disk deplasmanlı olgularda redüksiyon sesine ek olarak krepitasyon benzeri ses örnekleri belirledim. Bu bulguyu diskin anterior deplasmanının yanısıra dejeneratif değişikliklerin varlığı ile açıklamak mümkündür.

Değişik araştırmacılar tarafından krepitasyonun osteodejeneratif artriti gösterdiği bildirilmiştir (3,14,15). Oster ve arkadaşları (3) ve Watt (16), temporomandibular eklem ses kayıtları ile krepitasyonu, düşük ve yüksek genlikli, uzun süreli sesler olarak tanımladı. Watt, bu sesleri pürüzlü yüzeylerin sürtünme sesi olarak niteledi. Graham ve arkadaşları (15), krepitasyonun disk perforasyonunu gösterdiğini bildirdi. Fonografi kayıtlarımızda krepitasyonu genellikle yüksek salı-nımlı, birbiri ardısıra oluşan çarpışma sesleri olarak yorumladım ve diğer tip diskin redüksiyonunu gösteren seslerden daha az şiddette ve daha uzun süreli sinyaller olarak belirledim. Krepitasyonlu temporomandibular eklemlerde açma - kapama, protruzyon-retruzyon ve lateral hareketlerde sesler oluştuğunu saptadım.

Lateral hareketlere ait ses örneklerinin, özellikle aynı tarafa yan hareketler ve hem aynı hem karşı tarafa yan hareketlerde ses oluşmasının temporomandibular eklem yüzeylerinde daha ileri bir dejenerasyonu gösterdiğini düşündüm. Ancak, bunun için daha belirleyici yöntemlere gerek olduğuna inanıyorum.

Ö Z E T

Klinik ve radyolojik muayeneleri yapılan temporomandibular eklem (TME) anterior disk deplasmanlı 42 hastada gerçekleştirilen fo-nografik ses kayıtları incelendi. Fonogramlarda açma-kapama, prot-

23


ruzyon-retruzyon ve lateral hareketlerin birbirleri ile bağlantılı olarak değerlendirilmesi yapıldı. Ses analizinin kapsül-içi disfonksiyonun teşhisi ve hastalığın şiddeti için büyük ölçüde belirleyici olduğu görüldü.

SUMMARY

THE EVALUATION OF TMJ SOUNDS IN TMJ ANTERIOR DISC-DISPLACEMENT'

Following clinical and radiological examination, the phonographic recordings of temporomandibular joint (TMJ) sounds were investigated in 42 patients with TMJ anterior disc displacement. The correlative evaluation of sound prints was made according to opening-closing and protrusive-retrusive and lateral mandibular movements. It was found that the TMJ sound analysis of mandibular excursions was rather indicative for diagnosis of intracapsular dysfunction and for establishment of severity of this disorder.

K A Y N A K L A R

1 — Isberg-Holm, A., Ivarsson, R.: The Movement Pattern of the Mandibular Condyles in Individuals with and without Clicking. A Clinical Cineradiography Study. Dentomaxillofac. Radiol., 9, 55-65, 1980.

2 — Isberg-Holm, A., Westesson, P-L.: Movement of Disc and Condyle in Tempo- romandibular Joints with and without Clicking. A High Speed Cinematographic and Dissection Study on Autopsy Specimens. Acta Odontol. Scand,, 40, 167-179, 1982.

3 —■ Oster, C, Katzberg, R., Tallents, R., Morris, T., Bartholomev, J., Miller, T., Ha- yakawa, K.: Characterization of Temporomandibular Joint Sounds. Oral Surg., 58, 10-16, 1984.

4 — Farrar, W.B., McCarty, W.L.: The TMJ Dilemma. The Journal of the Alabama Dental Association, 63, 19-26, 1979.

5 — Tallents, R.H., Sommers, E., Macher, D., Roberts, C.: Patient Examination. Third Annual Meeting, TMJ-Pain Dysfunction, 104-117, Philadelphia, 1984.

6 — Salzmann, J.A.: Practice of Orthodontics. J.B. Lippincott Company, Montreal. 1966.

24

Melahat OGUTCEN

7 — Schwartz, H.C., Kendrick, R.W.: Internal Derangements of the Temporoman- dibular Joint: Description of Clinical Syndromes. Oral Surg., 59, 24-29, 1984.

8 — Dolwick, M.F., Katzberg, R.W., Helms, C.A.: Internal Derangements of the Temporomandibular Joint: Fact or Fiction?. J. Prosthet. Dent, 49 (3), 415-418, 1983.

9 — Farrar, W.B.: Differentiation of Temporomandibular Dysfunction to Simplify Treatment. J. Prosthet. Dent., 28(6), 629-636, 1972.

10 — Ireland, V.E.: The Problem of the Clicking Jaw. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 44, 363-372, 1951.

11 — Manzione, J.V.: Internal Derangements of the Temporomandibular Joint-1. Normal Anatomy, Physiology and Pathophysiology. International Periodontics and Restorative Dentistry, 4, 9-16, 1984.

12 — Farrar, W.B., McCarty, W.L.: Inferior Joint Space Arthrography and Charac- teristics of the Condylar Paths in Internal Derangements of the TMJ. J. Prosthet. Dent., 41 (5), 548-555, 1979.

13 — Scapino, R.P. : Histopathology Associated with Malposition of the Human Temporomandibular Joint Disc. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 55 (4), 382-397, 1983.

14 —■ Westesson, P-L„ Bronstein, S.L., Liedberg, J.: Internal Derangement of the Temporomandibular Joint: Morphologic Description with Correlation to Joint Function. Oral Surg., 59 (4), 323-331, 1985.

15 — Graham, G.S., Ferraro, N.F., Simms, D.A.: Perforations of the Temporoman- dibular Joint Meniscus : Arthrographic, Surgical and Clinical Findings. J. Oral Maxillofac. Surg., 4, 35-38, 1984.

16 — Watt, D.M.: Gnathosonic Diagnosis and Occlusal Dinamics, Preager Pub- lishers, New York, 1981.

25


YANA KAYDIRILAN BAĞ DOKUSU GRAFTLERİNİN DİŞETİ ÇEKİLMELERİ TEDAVİSİNE ETKİSİ'

Koksal BALOŞ** Ateş PARLAR"" Emel AYIUG****

GİRİŞ

Tek bir diş veya bir grup dişin labial veya lingual yüzeyinde dişeti kenarının apikal yönde yer değiştirmesi, dişeti çekilmesi olarak adlandırılır ve etiyolojisi henüz kesinlik kazanmış değildir. Genel olarak diş malpozisyonları ve diş fırçası travması, dişeti çekilmelerinin başlıca sorumluları olarak kabul edilmişlerdir. Ayrıca alveolar kemikteki dehisensler veya yüksek frenulum ataçmanları gibi anatomik faktörlerde dişeti çekilmelerine neden olabilirler (1,12).

Dişeti çekilmesi olan hastalar genellikle kök hassasiyeti, dişeti hassasiyeti, estetik şikâyetler ve dişi kaybetme korkusu gibi yakınmalarla hekime başvururlar. Hekim ise kök çürükleri, muhtemel pul-pa patolojileri ve estetik durum konusunda tedavi planı ve uygulamalar yapar (12).

Lokal dişeti çekilmelerini kapatmak için önerilen ilk metod Grupe ve Warren (1956) tarafından tanımlanan «yana kaydırma flap» operasyonudur (7). Verici sahada yeterli miktarda doku bulunduğunda, oldukça iyi sonuçlar veren bu tekniğin başlıca dezavantajı, verici sahada ince bir alveoler kemik tabakası veya dehisens yada fenestras-yon olduğunda, burada da bir dişeti çekilmesine neden olma ihtimalidir. Bu yüzden operasyon öncesinde verici saha dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Bu tip saplı graftlerin pek çok modifikasyonları orta-

( * ) Araştırma, TPD'nirı 16. Bilimsel Kongresinde tebliğ edilmiştir. { ** ) G.Ü. Dişhek. Fak. Dekanı ve Periodontoloji Anabilim Dalı Başkanı, Prof. Dr. (*"**) G.A.T.A. Dişhek. Merkezi, Periodontoloji Bilim Dalı, Dr. Dt. {****) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi, Dr. Dt.

27

-YANA KAYDIRILAN BAĞ DOKUSU GRAFTLERİ»

ya atılmış ve kliniklerde kullanım şansı bulmuştur. Modifiye teknikler, genelde verici sahayı korumak üzere geliştirilmiş yöntemlerdir (8).

Daha ziyade yapışık dişeti genişliğinin arttırılması amacıyla uygulanan serbest dişeti graftleri, aynı zamanda yerel dişeti çekilmelerinin tedavisinde de kullanılan bir tekniktir. Serbest dişeti graftleri kullanarak dar ve sığ dişeti çekilmelerinin kapatılmasında başarılı sonuçlar alınabilir. Serbest graftler ile dişeti çekilmelerinin kapatılması ya «bridging» (15) yada «creeping attachment» (2,11) olayları ile gerçekleşir.

Yine verici sahayı korumak amacıyla serbest graftler ile saplı graftlerin beraberce kullanılması da önerilmiştir (9). Bu yöntemlerinde başlıca dezavantajı iki ayrı cerrahi sahaya gerek duyulması ve genellikle sert damak mukozası olan verici sahada sekonder iyileşme meydana gelmesidir.

Tek bir cerrahi saha kullanarak hem dişeti çekilmesini kapatmak, hemde verici sahayı açık bırakmamak amacıyla yeni bir cerrahi teknik düşünüldü. Bu teknik temelde yana kaydırma flap operasyonuna benzemektedir. Verici sahadan iki tabaka halinde kaldırılan yumuşak doku flaplerinden periost ve bağ dokusu içeren kısım yana kaydırılarak denude kök yüzeyi üzerine kapatılmakta, keratinize epitel ve bir miktar bağ dokusundan oluşan yüzeysel flap ise orijinal yerine yani verici sahaya örtülmektedir. Sonuçta alıcı sahadaki saplı periosteal bağ dokusu graftinin üzerinde epitel hücrelerinin rejenerasyonu ile bu bölgede yeni dişeti oluşması, verici sahada ise mukozal flapin, altındaki kemik dokusu ile ataşman sağlayarak iyileşmesi hedeflendi ve çalışma bu amacın irdelenmesi gayesiyle planlandı.

MATERYAL VE METOD

Bu çalışmamızda iki adet, yetişkin melez köpek kullanıldı. Ayrıca kliniğimize başvuran hastalarımızdan, tek dişinde yerel dişeti çekilmesi bulunan iki erkek gönüllü üzerinde de aynı operasyon uygulandı. Deney hayvanlarının sağ ve sol üst üçüncü kesici dişlerinin labial yüzeylerinde dişeti ve kemik eksizyonu yapmak suretiyle «U» harfi şeklinde ve 5x7 mm. boyutlarında dişeti çekilmesini taklit eden cerrahi defektler açıldı. Defekt açılmasından 21 gün sonra köpekler ope-

28

RESİM 1 : a. Yapay dişeti çekilmesi. b. Verici sahadan yüzeyel mukoza! flapin kaldırılması., c. Verici sahadan bağ dokusu flapinin kaldırılması.

rasyona alındılar. Defekt sınırlarını patolojik cep oluşturacak biçimde çevreleyen dişeti kısımları gingivektomi tarzında insizyon ile çıkartıldı (Resim 1 a). Kök düzeltmesi yapıldı ve ilk insizyon kenarından başlamak üzere verici sahadan keskin disseksiyon ile yarım kalınlık flap kaldırıldı (Resim 1 b). Epitel ve altında bir miktar bağ dokusundan oluşan bu yüzeysel flap retrakte edilerek, kemik üzerinde bulunan periost ve bağ dokusu yine keskin disseksiyonla ayrılarak aynı sahadan ikinci bir flap hazırlanmış oldu (Resim 1 c).

Bu periosteal flap mobilize edilerek, denude kök yüzeyini örtecek biçimde yana kaydırıldı ve 6 - 0 sütürler ile tespit edildi (Resim 2 a). Mukozal flap ise eski yerine replase edilerek verici saha kapatıldı (Resim2 b). Hayvan deneylerinde verici saha olarak komşu dişsiz alan kullanıldı.

Postoperatif 15. ve 30. günlerde operasyon sahalarını içerecek biçimde çıkartılan blok biyopsiler % 10 formalin ile fikse edildiler. Nitrik asit ile dekalsifiye edilen ve rutin histolojik takibe alınan parçalar parafin içinde bloklandılar. Hematoksilen eozin ile boyanan kesitler ışık mikroskobunda incelendiler.

29

Koksal BALOŞ, Ateş PARLAR, Emel AYTUG

«YANA KAYDIRILAN BAĞ DOKUSU GRAFTI.ERİ»

->%> i

a

RESİM 2 : a. Bağ dokusu îlapinin alıcı sahaya kaydırılıp tespit edilmesi. b. Mukoza! flapin eski yerine yerleştirilmesi. c. Postoperatif 30. günde klinik görünüm.

■\ .

Bu çalışmaya dahil edilen lokal dişeti çekilmesine sahip hastala-rımızda da aynı teknik uygulanarak dişeti çekilmeleri kapatılmaya çalışıldı (Resim 3 ve 4).

r

RESİM 3 : 1 no'lu hastada operasyon bittiği andaki klinik görüntü.

-""S*

RESİM 4 : 2 no'lu hastada operasyon bittiği andaki klinik görüntü.

Değerlendirme operasyon öncesi ve sonrasında klinik ölçümler ile yapıldı. Mevcut dişeti çekilmesinin ve kapatılan kök yüzeyi miktarının tespiti için mine-sement bileşiminden dişeti kenarına kadar olan mesafe periodontal sond ile ölçüldü.

BULGULAR

Hayvan deneylerinde birinci haftadan itibaren saplı bağ dokusu graftlerinin üzerinin epitel ile örtülmeye başladığı ve ilerleyen period-larda hem alıcı hem de verici sahalarda dokuların giderek matür hale geldiği gözlendi.

15. ve 30. günlere rastlayan biyopsi tarihlerinde defektlerin büyük ölçüde kapanmış olduğu, ancak az miktarda dişeti çekilmesi ar-takaldığı izlendi (Resim 2 c). Histolojik incelemeler sonucu 15. günde epitelizasyonun tamamlandığı gözlenirken bazı kesitlerde kas doku-sununda alıcı sahaya taşınmış olduğu dikkati çekiyordu (Resim 5).

31

Koksal BALOŞ, Ateş PARLAR, Emel AYTUĞ

«YANA KAYDIRILAN BAĞ DOKUSU GRAFTLERİ»

*r *

t- i '»i ■j T . ....ı .-.

RESİM 5 : Postoperatif 30. güne ait histolojik kesitte bağ dokusu graftinde epiteli-

zasyonun tamamlandığı görülmektedir.

Sol alt orta kesici dişinde 3x6 mm. boyutlarında yerel dişeti çekilmesi olan birinci hastamızda, operasyondan 1 hafta sonra bağ dokusu graftinin üzerinde epitelizasyonun başladığı gözlendi. Graft dokusu ödemli ve hiperemik bir manzara arzediyordu. 15 ve 30. günlerde yapılan klinik kontrollerde dişeti çekilmesinin % 50 oranında kapandığı izlendi. Ancak 2 aylık periodda plak birikimi ile birlikte lez-yonun hemen hemen eski boyutlarına ulaştığı görüldü. Gingival mar-jini ise yaklaşık 2 mm. genişliğinde skar benzeri bir doku bandı oluşturmaktaydı.

Sol üst kanin dişinde 4x7 mm. dişeti çekilmesi olan ikinci hastamız ise 1 hafta sonra dikişleri aldırmaya geldiğinde, 3. günde periodontal patin düştüğünü belirtti. Bu hastamızda da lezyon eski boyutlarını koruyacak biçimde iyileşti.

32


TARTIŞMA

1975'de biri Karring, Lang ve Löe(10), diğeri de Botero, Ruben ve Kramer (3) tarafından yayınlanan iki ayrı makalede, mukozal bölgelere yerleştirilen fibröz bağ dokusu graftleri üzerinde keratinize epi-tel meydana geldiği bildirilerek, epitel karakterinin belirlenmesinde bağ dokusunun önemine dikkat çekilmiştir.

Edel (6) (1974), Broome ve Taggart (4] ise 1976'da yayınladıkları araştırmalarında alveoler mukoza bölgesinde hazırladıkları alıcı yataklara, keratinize epitel altından alınan serbest bağ dokusu graftleri yerleştirmişlerdir. Araştırıcılar, graftlerin üzerinde keratinize epitel meydana gelmesiyle yapışık dişeti genişliğini arttırmada başarılı sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir.

Demiröz, 1979'daki tez çalışmasında alveoler mukoza altında oluşturduğu poşlara serbest bağ dokusu graftleri yerleştirmiş; non-keratinize alveoler mukozanın, graftin etkisiyle, keratinize hale gelmesiyle yapışık dişeti genişliğinin artması sağlanmıştır (5).

Çalışmamızda esas dokudan ayrılmadan hazırlanan saplı bağ dokusu grafti ile, açılmış kök yüzeylerinin kapatılmasına yönelik yeni bir teknik denenmiştir.

Devam ettirilecek bir araştırmanın ön bulguları olarak hayvan de-neylerinde beklenen sonuç sağlanmış ve saplı bağ dokusu grafti ile dişeti çekilmesi önemli ölçüde kapatılabilmiştir. Bu arada graftin üzeri epitelize olarak bölgede yeni dişeti oluşmuştur. Graft büzülmesine bağlı olarak postoperatif dönemde az miktarda kök açılması meydana gelmiştir. Çalışmamızın bu bölümünde alınan sonuçların tatminkâr olması, iki gönüllü hastada aynı tekniği uygulamamız için bize cesaret vermiştir. Ancak ne yazıkki bu vakalarımızda başarılı sonuç sağlanamamıştır. Birinci hastada yetersiz plak kontrolü, ikinci hastada ise periodontal patın düşmesi gibi çok ciddi tedbirlerin alınmasını gerektiren faktörlerin yanısıra, uygulanan yöntemin başarısız olmasında tekniğin getirdiği bazı dezavantajlarda etkili olabilir. Zira Staffileno (1974) yarım kalınlık flaplerde doku bütünlüğünün kesintiye uğratılması nedeniyle damarsal beslenmenin bozulduğunu bildirmektedir (14). Pfiffer ve Heller (1971) ise tam ve yarım kalınlık hazırlanmış yana kaydırma flapler üzerinde yaptıkları histolojik çalışmada yarım

33

«YANA KAYDIRILAN BAĞ DOKUSU GRAFTLERİ»

kalınlık flaplerde başarısızlık ihtimalinin daha yüksek olacağı yargısına varmışlardır (13).

Şüphesizki bu makalemizde anlatılan tekniğin uygulanabilirliği ve başarı şansı konusunda yargıya varabilmek için vakit henüz erkendir. Zira hayvan ve insan deneylerinin sonuçları birbiriyle uyum halinde değildir. Bu tip yumuşak doku graftleriyle yüz güldürücü sonuçlar alabilmek için tekniğin geliştirilmesine yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Ö Z E T

Yerel dişeti çekilmelerinin tedavisinde kullanılmak üzere yeni bir teknik geliştirmeyi amaçlayan bu çalışmada iki adet köpek kullanılmış, ayrıca iki gönüllü hastayada aynı işlem uygulanmıştır. Hayvan deneylerinin sonuçları başarılı görünürken klinik vakalardan .aynı düzeyde başarı sağlanamamıştır.

SUMMARY

PEDICLE CONNECTIVE TISSUE GRAFTS FOR THE TREATMENT OF GINGIVAL RECESSIONS

A double split flap technique was utillised for the treatment of local gingival recessions. Two dogs with induced gingival recessions were used in the study, also two volunteer patients were operated with the same technique. Although the histologic and clinical results of animal experiments were promising, the results of the clinical cases were not successfull as were desired.

K A Y N A K L A R

1 — Baker, D.L. and Seymour, G.J.: The possible pathogenesis of gingival recession. J. Clin. Periodonto!., 3 : 208, 1976.

2 — Bell, A. et. al.: The presence of «creeping attachment» in human gingiva. J. Periodontal., 49 : 513, 1978.

34

Koksal BALOŞ, Ateş, PARLAR, Emel AYTUĞ

3 — Botero, A., Ruben, M.P. and Kramer, G.M.: Connective tissue grafts. Induc- tion of formation of gingiva in muscosal receptor sites. J. Periodontal., Abstr., 46 : 630, 1975.

4 — Broome, W.C. and Taggart, E.J.: Free autogenous connective tissue grafting. Report of two cases. J. Periodontal., 47 : 580, 1976.

5 — Demiröz, T.: Alveol mukozasiyla kaplanmış bağ dokusu graftleriyle yapışık dişeti yüksekliğinin arttırılması üzerine klinik, histolojik ve sitolojik araştır-malar. Doçentlik Tezi, 1979.

6 —■ Edel, A.: Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinised gingiva. J. Clin. Periodontol., 1 : 185, 1974.

7 — Grupe, H. and Warren, R.: Repair of gingival defects by a sliding flap. J. Periodontol., 27 : 92, 1965.

8 — Hall, W.B.: The current status of mucogingival problems and their therapy. J. Periodontol., 52 : 569, 1981.

9 — Inwin, R.K.: Combined use of a gingival graft and rotated pedicle procedures. Case reports. J. Periodontol., 48: 38, 1977.

10 — Karring, T., Lang, N.P. and Löe, H.: The role of gingival connective tissue in determining epithelial differentiation. J. Periodont. Res., 10: 1, 1975.

11 — Matter, J. and Cimasoni, G.: Creeping attachment after free gingival grafts. J. Periodontol., 47: 574, 1976.

12 —- Matter, J.: Free gingival grafts for the treatment of gingival recession. A review of some techniques. J. Clin. Periodontol., 9 : 103, 1982.

13 — Pfiffer, J.S. and Heller, R.: Histologic evaluation of full and partial thickness lateral repositioned flaps : A pilot study. J. Periodontol., 42 : 331, 1971.

14 — Staffiieno, H.: Significant differences and advantages between the full and split thickness flaps. J. Periodontol., 45 : 421,1974.

15 — Sullivan, H.C. and Atkins, J.H.: Free autogenous gingival grafts. III. Utiliza- tion of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics., 6 : 152, 1968.

35


INTERDENTAL BÖLGELERE YERLEŞTİRİLEN SERBEST BAĞ DOKUSU GRAFTLERİ*

Koksal BALOŞ** Ateş PARLAR*"* Emel AYTUĞ****

GİRİŞ

Periodontal hastalığın sonucu olarak tüm periodontal dokularda, değişen ölçülerde ve farklı karakterde patolojik değişiklikler meydana gelir. Gingival marjinde başlayan inflamasyon, tedavi edilmediğinde periodonsiyumun daha derin kısımlarına doğru ilerleyerek epitel-yal ataşmanın hemen altındaki kollagen fibrillerin harabiyetine neden olur. Böylece sulkular epitel, kök yüzeyi boyunca apikal yönde göç eder. Bu epitel migrasyonu ve fibröz ataşman kaybı ile birlikte alveo-ler kemiğinde rezorbe olması sonucu patolojik olarak derinleşmiş periodontal cep meydana gelir (5).

Periodontal cepler, kemik rezorpsiyonunun yönüne göre kemik-üstü yada kemikiçi cepler olarak sınıflandırılırlar. Kemikiçi cepler ya kemik cerrahisi uygulanarak ortadan kaldırılırlar yada yeni ataşman tedavisi ile bu tip ceplerin rejenerasyonu sağlanmaya çalışılır (14).

Çok çeşitli materyaller, değişik tekniklerle kemikiçi ceplere im-plante edilmişlerdir. Otojen veya heterojen kemik yada kemik iliği; taze veya dondurulmuş olarak, dekalsifikasyon veya liyofilizasyon işlemlerine tabi tutularak graft materyali olarak kullanılmıştır. Sklera, kıkırdak, kollagen jeli ve çeşitli mineral bileşikleride kullanılan graft

( * ) Araştırma, TPD'rıin 16. Bilimsel Kongresinde tebliğ olarak sunulmuştur. ( ** ) G.Ü. Dişhek. Fak. Dekanı ve Periodontoloji Anabilim Dalı Başkanı, Prof. Dr. (***) G.A.T.A. Dişhek. Merkezi Periodontoloji Bilim Dalı, Dr. Dt. (*"*) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi, Dr. Dt.

37

»SERBEST BAĞ DOKUSU GRAFTLERİ»

materyalleri arasındadır. Çeşitli graft materyallerinin kullanımı ile değişen ölçülerde başarı sağlanabildiği literatürde yer alan raporlarda bildirilmektedir (2, 6, 7,8,9,10,11,12,13,14,15). Bütün bu graft materyalleri sert doku, yani alveoler kemik kaybını telafi etmek amacıyla kullanılmışlardır.

Periodontal hastalık sonucu meydana gelen yıkıcı değişikliklere rağmen orta derecede ilerlemiş periodontitis vakalarının büyük ço-ğunluğunda ve ileri periodontitislerin bir kısmında dişeti kenarı büyük ölçüde pozisyon değişikliğine uğramamış yani önemli ölçüde kök açılması olmamıştır. Patolojik rezorbsiyon sonucu apikal yönde seviye kaybma uğrayan kemiğin terkettiği bölgeyi iltahabi karakterli bağ dokusu ve granülasyon dokusu doldurarak bu kaybı kompanse etmeye çalışır. Geçerli tedavi prensiplerinin gereği olarak bu iltahabi dokuların uzaklaştırılması ve diş ile artakalan yumuşak dokular arasında yeni ataşman oluşması için uygun bir ortam hazırlama zorunluluğu vardır. Böylece sağlıklı özelliklerini kaybetmiş oldukları gerekçesiyle gingival dokuların bir kısmınında feda edilmesi bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmiştir. Oysa bu dokular uğramış oldukları nitelik kaybına rağmen dişeti kenarının seviyesini korumasına yardımcı olabilmektedirler. Dolayısıyla bu dokuların cerrahi olarak çıkartılması sonucu posoperatif dişeti boyutlarındaki vertikal kayıp nedeniyle önemli miktarda kök açılması meydana gelmekte, bu da estetik ve fonksiyonel şikâyetler doğmasına sebep olmaktadır.

Kemik kaybına rağmen dişeti kenarının pozisyonunu korunmasına yardım eden infiltre bağ dokusu yerine sağlıklı bağ dokusu trans-plante ederek operasyon sonrası meydana gelecek dişeti çekilmesinin önüne geçebilmek amacıyla yeni bir teknik düşünülmüştür. Bu yöntem şimdiye kadar uygulanan transplantasyon ve implantasyon yöntemlerinden farklı olarak yumuşak doku kaybını restore etmeye yönelik bir tekniktir.

Yöntemin temelini, klasik flap operasyonu esnasında interdental kemik kreti üzerine fibröz bağ dokusu transplante edilerek interdental dişetinin alttan desteklenmek suretiyle restore edilmesi oluşturmaktadır.

38


MATERYAL VE METOD

Bu makalede, anlatılan tekniğin uygulanabilirliğini, yerleştirilen bağ dokusu graftinin bu bölgede canlılığını koruyup koruyamadığını ve çevredeki yerli dokularla olan ilişkisini incelemek üzere yapılan bir ön çalışma sunulmaktadır.

Araştırmamızda karışık ırktan üç adet yetişkin köpek kullanıldı. Deney için köpeklerin mandibuler sağ ve sol premolar dişler yöresi seçildi. Sağ segment graft, sol segment ise kontrol bölgesi olarak kullanıldı.

İntravenöz sodyum pentotal anestezisi altına alınan köpeklerde 1, 2 ve 3. premolar dişleri içeren operasyon sahasında içe eğimli in-sizyonlar ile labial ve lingual mukoperiosteal flapler kaldırıldı, interdental septumlarda frez ve kemik keskisi kullanarak horizontal kemik kaybını taklit eden cerrahi defektler hazırlandı. Operasyon sahası ve kök yüzeylerinin küretajından sonra verici sahadan graft materyalinin elde edilmesine geçildi. Verici saha olarak üst 3. keser ve kanin dişler arasındaki dişsiz alan kullanıldı. Verici sahadan 15 no'lu bisturi ile dikdörtgen şeklinde yarım kalınlık flap kaldırıldıktan sonra altındaki bağ dokusu yine keskin disseksiyon ile kemikten ayrıldı. Graft materyali serum fizyolojik ile ıslatılmış gaz kampon içinde muhafaza edilirken alıcı sahada bir kez daha kanama kontrolü yapıldı. Alıcı interdental alanın boyutlarına göre parçalara ayrılan graft materyali alıcı kemik yatak üzerine yerleştirildi (Resim 1 a). Steril serum fizyolojik ile ıslatılmış gaz tampon ile graft üzerine hafif basınç uygulanarak alttaki kemiğe adaptasyonu sağlandı. Labial ve lingual flapler bağ dokusu graftinin üzerini tamamen örtecek biçimde, horizontal mat-ress sütürler ile tespit edilerek operasyon tamamlandı. Kontrol bölgelerinde ise aynı yöntemle cerrahi defektler açıldı, küretajlar tamamlandıktan sonra graft koyulmaksızın flapler kapatıldı.

Postoperatif 14, 24 ve 36. günlerde graft ve kontrol bölgeleri blok biyopsiler halinde çenelerden ayrıldılar. Biyopsi blokları % 10'luk formalin içinde fikse edildiler. Nitrik asit ile dekalsifiye edilen ve rutin

39

«SERBEST BAĞ DOKUSU C-RAFTLERİ»

histolojik takibe alınan parçalar parafin içinde bloklandılar. Mezio-distal yönde alman 4 mikronluk kesitler hematoksilen ve eozin ile boyanarak ışık mikroskobunda incelendiler. Ayrıca periodontal tedavi için kliniğimize başvuran gönüllü bir hastayada aynı operasyon uygulanarak sonuçlar klinik olarak takip edildi (Resim 2).

40

Koksal BALOŞ, Ateş PARLAR, Emel ATTUĞ

RESİM 2

a. Damakta yarım kalınlık flap kaldırılarak bağ dokusuna ulaşılması.

b. Bağ dokusu graft materyalinin elde edilmesi.

c. Bağ dokusu graftlerinin interdental bölgelere yerleştirilmesi.

..-** ■'+ *,

41

«SERBEST BAĞ DOKUSU GRAFTLERİ»

BULGULAR

Klinik iyileşme her iki gruptada normal biçimde gerçekleşti (Resim 1b).'

Histolojik gözlemler :

Kontrol örneklerinin histolojik muayenesinde 14. günde subepi-telyal bölgede hafif ödem ve inflamasyon, daha derin bağ dokusunda ise hiperemik kan damarları gözlendi. Daha ileri evrelerde, yani 24. ve 36. gün örneklerinde inflamasyonun giderek azaldığı ve supebitel-yal bölgede lokalize hale geldiği izlendi. Kemik yüzeyinde remodelas-yon devam ederken, bağ dokusu diş yüzleşmesinde readaptasyon meydana gelmişti.

Deney örneklerinden 14. gün grubunun incelenmesinde kemik tepesi üzerinde komşu iki dişin kökleri arasında uzanan ve çevre yumuşak dokulardan farklı özellikte bir doku yani graft materyali görülmekteydi. Bu dokunun mononükleer hücre infiltrasyonu ve hiperemik kan damarlarıyla kuşatılmış olduğu dikkati çekmekteydi (Resim 3).

42

RESİM 3 : Postoperatif 14. günde graftin histolojik görünümü.

Koksal BALOŞ, Ateş PARLAR, EmelAYTUG

24. gün örneklerinde gingival epitelin normal olduğu ve subepi-telyal bölgedeki kan damarlarının hiperemik görünümde olduğu gözlendi. Hiperemik kan damarlarının altında çevredeki diğer kollagenler-le paralellik taşımayan, kaba kollagenlerden zengin bir bağ dokusu ve bunun altında alveoler kemiğin hemen üzerinde yeni kemik yapımı dikkati çekmekteydi. Kaba kollagen liflerden zengin ve çevre dokudan kolayca ayırdedilen bir görünüm arzeden graft materyali içinde yeni damarlanmalar izlendi. Bu doku periferden başlayarak çevre dokularla kaynaşmaya başlamış durumdaydı (Resim 4).

RESİM 4 : Postoperatif 24. güne ait histolojik kesit.

36. gün örneklerinde ise giderek azalmasına rağmen halâ bir miktar infiltrasyonun varlığını koruduğu gözlendi. Graft dokusu içinde yeni damarlanmaların arttığı, bu dokunun çevre dokularla kaynaştığı ve alveoler kemik tepesinde remodelasyon meydana geldiği izlendi (Resim 5).

Kliniğimizdeki gönüllü hastanın postoperatif 1. haftada yapılan muayenesinde bağ dokusu greftlerinin üzerinin henüz tamamen epi-telize olmadığı, operasyon bölgesindeki iyileşmenin biraz geciktiği, ancak 3. haftadan itibaren operasyon bölgesinde dişetlerinin giderek normal görüntüsüne kavuştuğu gözlendi (Resim 6).

43

-SERBEST BAĞ DOKUSU GRAFTLERİ»

M /

iff

■j *

RESİM 5 : Postoperatif 36. günde graftin histolojik görünümü.

»ÜS/

^** şeftir» JŞŞJ'*ŞR..

RESİM 6 : Postoperatif 2. ayda klinik görünüm.

Koksal BALOŞ, Ateş PAHLAR, Emel AYTUĞ

TARTİŞMA

Dişhekimliğinin ana amaçları sağlık, fonksiyon ve estetiğin temin edilmesidir. Bu üç faktörden herhangi biri hasta için daha ağırlıklı olabilir. Hekim ise hastasının isteklerinide göz önüne alarak bu amaçları dengeleyen bir tedavi uygulamak durumundadır.

Cep eliminasyonu cerrahisi sonrasında meydana gelen kök açılmaları hastalar açısından önemli estetik problemler yaratmaktadır. Diğer yandan patolojik ceplerin mutlaka elimine edilmesi gerektiği yolundaki görüşler son yıllarda giderek değişmiş ve ceplerin inaktif durumda muhafaza edilmesine yönelik düşüncelerde savunulmaya başlanmıştır.

Bu makalede anlatılan teknik direkt olarak ceplerin elimine edilmesine yönelik bir uygulama değildir. Konvansiyonel flap operasyonu ile tüm bölgelere ulaşım sağlanırken, bağ dokusu graftleri ile interdental dişeti alttan desteklenerek dişeti çekilmesinin azaltılması amaçlanmaktadır.

Damar ve hücrelerden fakir fibröz bir bağ dokusu olan skleranın graft materyali olarak kullanılmasıyla periodontal defektlerde rejene-rasyon sağlanamamış olmasına rağmen skleranın yerli dokularla kaynaştığı ve cep derinliklerinin azaltılmasına yardımcı olduğu bildirilmiştir (6,10). Temin edilmesi, özellikle ülkemiz şartlarında oldukça güç olan sklera yerine ona benzer fibröz bir bağ dokusu kullanarak interdental yumuşak doku kaybının telafi edilip edilemiyeceği düşünülmüştür.

Serbest bağ dokusu graftlerinin gerek periosteal alıcı yataklar üzerinde, gerekse mukozal poşlar içinde vitalitelerini koruyarak, çevre dokularla kaynaştığını bildiren deneysel çalışmalar literatürde yer almıştır (1,3,4).

Bizim çalışmamızda da cep ortamıyla ilişkili bir konuma yerleştirilmiş olmalarına rağmen serbest bağ dokusu graftleri hem canlılıklarını koruyabilmiş, hemde çevre dokularla kaynaşmışlardır.

Çalışmanın materyaline dahil edilmeyen bir gönüllü hasta üzerinde de aynı teknik ile interdental bağ dokusu graftleri uygulanmış, pos-toperatif 3. ayda yapılan ölçümlerle dişeti kenarının apikal yönde orta-

45

«SERBEST BAĞ DOKUSU GRAFTLERİ»

lama 0.75 mm, yer değiştirdiği, cep derinliklerinde ise ortalama 1.3 mm. azalma meydana geldiği saptanmıştır.

Hayvan deneylerinde septum tepesinde meydana gelen yeni kemik yapımında bağ dokusu graftinin direkt katkısı olduğunu söylemek mümkün değildir. Çünkü benzer hadiseler kontrol örneklerinde de meydana gelmiştir.

Bu ön çalışmada elde edilen olumlu sonuçlar nedeniyle serbest bağ dokusu graftleri ile ilgili daha ileri çalışmalar yapılarak bu tip graftlerin değişik teknikler uygulanarak periodontal rejenerasyona katkıda bulunup bulunamayacakları araştırılacaktır.

Ö Z E T

Kronik periodontitisde interdental sahayı dolduran, iltihabi deği-şikliklere uğramış bağ dokusu yerine fibröz bağ dokusu graftleri koyularak interdental yumuşak doku konturunun korunması amacıyla planlanan bu ön çalışmada üç adet köpek kullanılmıştır. Patolojik olmayan cerrahi kemik defektlerine yerleştirilen bağ dokusu graftleri pos-toperatif 14, 24 ve 36. günlerde klinik ve histolojik olarak incelenmiştir. Sonuçlar bağ dokusu graftlerinin gayet iyi kabul edildiği ve interdental yumuşak doku konturunu korumada yardımcı olduğu izlenimini vermektedir.

SUMMARY

FREE CONNECTIVE TISSUE GRAFTS PLACED INTERDENTALLY

Fibrous connective tissue grafts were placed over surgically created interdental defects on 3 dogs for the purpose of maintaining interdental soft tissue contour. Results were evaluated both clinically and histologically at postoperative 14, 24 and 36. days. It seems that the connective tissue grafts were well incorporated with host tissues and helped to maintain the soft tissue contour.

46

Koksal BALOŞ, Ateş PAHLAR, Emel AYTUĞ

K A Y N A K L A R

1 — Broome, W.C. and Taggart, E.J.: Free autogenous connective tissue grafting, J. Periodontal., 47: 580, 1976.

2 — Carraro, J.J., Sznajder, N. and Alanso, C.A.: Intraoral cancellous bone autografts in the treatment of infrabony pockets. J. Clin. Periodontal., 3 : 104, 1976.

3 — Demiröz, T.: Alveol mukozasıyla kaplanmış bağ dokusu graftleriyle yapışık dişeti yüksekliğinin arttırılması üzerine klinik, histolojik ve sitolojik çalışmalar. Doçentlik tezi, Ankara, 1979.

4 — Edel, A.: Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinised gingiva. J. Clin. Periodontal., 1 : 185, 1974.

5 — Ellegaard, B.: Bona grafts in periodontal attachment procedures. J. Clin. Periodontal., 3 : ext issue, 1976.

6 — Feingold, J.P. and Chasens, A.I.: Preserved scleral allografts in periodontal defects in man. I. Preparation, preservation and use. J. Periodontal., 48: 1, 1977.

7 — Feingold, J.P., et. al.: Preserved scleral allografts in periodontal defects in man. II. Histologic evaluation. J. Periodontal., 48 : 4, 1977.

8 — Froum, S.J., et. al. : Osseous autografts. III. J. Periodontal., 47 : 287, 1976.

9 — Hiatt, W.H. and Schallhom, P.G.: Intraoral transplant of cancellous bone and marrow in periodontal lesions. J. Periodontal., 44 : 194, 1973.

10 — Klingsberg, J.: Periodontal scleral grafts and combined grafts of sclera and bone : Two year appraisal. J. Periodontal., 45 : 262, 1974.

11 — Levy, P., Nevins, A. and La Porta, R.: Healing potential of surgically induced periodontal osseous defects in animals using mineralized collagen gel xenografts. J. Periodontal., 52 : 303, 1981.

12 — Schallhom, R.G., Hiatt, W.H. and Boyce, W.: iliac transplants in periodontal therapy. J. Periodontal., 41 : 566, 1970.

13 — Schallhom, R.G. and Hiatt, W.H.: Human allografts of iliac cancellous bone and marrow in periodontal osseous defects II. Clinical observations. J. Periodontal., 43 : 67, 1972.

14 — Skinner, P.A., Toto, P.T. and Garguilo, A.W.: Xenogenic implants in prima- tes. Collagen and Chondroitin sulfate. J. Periodontal., 47 : 196, 1976.

15 — Wirthlin, M.R.: The current status of new attachment therapy. J. Periodontal., 52: 529, 1981.

47


TEMPOROMANDIBULAR EKLEM KAPSÜL-İÇİ DİSFONKSİYONUNDA FİZİK TEDAVİMİN YERİ

Melahat ÖĞÜTCEN* Vesile SEPİCİ"

GİRİŞ

Fizik tedavi başlıca şu şekillerde uygulanabilir:

1. Sıcak uygulaması :

I. infrared (yüzeysel ısıtıcı),

II. kısa dalga diatermi (derin ısıtıcı),

III. ultrasound (derin ısıtıcı).

2. Soğuk uygulaması.

Sıcak, uygulanan alan üzerinde bölgesel kan dolaşımını artırıcı sedatif ve kas spazmını azaltıcı bir etkiye sahiptir. Ayrıca membran-ların geçirgenliğini, metabolik aktiviteyi ve sıvı geçişini artırır ve ısı kaynağına bağlı olarak kollagen ve kas yapılarının uzayabilirliğini artırır. Isı uygulama yöntemleri yüzeye! veya derin olmaktadır. Ultrasound derin vücut dokularındaki ısıyı artırır, eklemlerde, kemikte ve diskte en çok, daha sonra eklem kapsüllerinde ısınma meydana getirir. infrared, cilt altı dokuları ısıtıcı özelliğe sahiptir, ancak ulaşabileceği doku derinliği sınırlıdır (3 mm). Kısa dalga diatermi yüksek frekans .akımıdır. Yoğun yumuşak doku kitlesi ile örtülü olmayan eklemlerde tedavi değeri yüksektir. Temporomandibular eklem sorunlarının tedavisinde derin ve yüzeyel ısıtıcı uygulaması semptomları hafifletici bir tedavi yöntemidir (1, 2, 3).

Temporomandibular eklem kapsül-içi difonksiyonunda çiğneme kaslarının spazmı yaygınlıkla rastlanan bir bulgudur (4, 5). Bu neden-

( * ) G.Ü. Dişhek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cerr. Anabil. Dalı Arş. Gör., Dr. Dt. [**) G.Ü. Tıp Fak. Fiziksel Tıp ve Rehabil. Anabil. Dalı Bask., Doç. Dr.

49

T.M.E. VE FİZİK TEDAVİ

!e fizik tedavinin çiğneme kasları üzerine yaptığı etkinin incelenmesi amaçlandı.

MATERYAL VE METOD

Araştırmaya anamnez, muayene ve ses-kayıt verileri elde edilmiş temporomandibular eklem anterior disk deplasmanlı 24 hasta alındı. Bu hastalar için anamnez ve muayene formları (6) ve transkranial radyografi yöntemi (7) kullanıldı. Tedavi sürecini incelemek amacıyla fonografi yöntemiyle temporomandibular eklem ses kayıtlarından yararlanıldı (8).

Hasta grupları konservatif tedavi indikasyonunu geçirmiş anterior disk deplasmanının ilerlemiş dönemlerindeki hastalardan oluşturuldu. Fizik tedavi için infrared, kısa dalga diatermi ve ultrasound yöntemi kullanıldı. Kısa dalga diatermi ve ultrasound tedavisi G.Ü. Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı kliniğinde gerçekleştirildi. Hastalarda tedavi öncesi ve sonrası muayene ve fonografik ses kayıtları yapıldı. Ses-kayıt işlemi için fonokardiografi cihazı kullanıldı (9).

Fizik tedavi hastaları 2 grupta incelendi :

1. infrared grubu (yüzeyel ısıtıcı) : 12 hasta

2. Kıs,a dalga diatermi veya ultrasound grubu (derin ısıtıcı): 12 hasta.

BULGULAR

Araştırmaya alınan 24 hastanın klinik değerlendirmeleri Tablo l'de gösterilmiştir.

Fizik tedavi gören hastalarda tedavi öncesi ve sonrası maximum ağız açıklıkları arasındaki fark «Eşleştirme yöntemi»ne göre önemli bulunmadı (p>0.05), (Tablo II, III).

Açma sesi açıklığı bakımından fizik tedavi gruplarında tedavi öncesi ve sonrası ölçümler «Eşleştirme yöntemi» ile önemli bulunmadı (p>0.05), (Tablo IV, V, VI, VII).'

50

Melahat ÖĞÜTCEN, Vesile SEPİCİ

TADİ n ______ I T A B L O

T E Ş H İ S _______________________________ HASTA SAYISI

Redüksiyonlu anterior disk deplasmanı 7

Redüksiyonlu anterior disk deplasmanı + Arasıra kilitlenme 11

Kronik redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı 5

Osteodejeneratif artrit 1

T O P L A M 24

TABLO II — Max. ağız açıklığı (Kısa dalga diatermi, ultrasound grubu).

ort.x std.sap.x std.sap. D std.hata D ort. D paired T ser.der. EsSay.

Tedaviden önce 42.083 9.298 4.252 1.228 1.417 1.154 11 12

Tedaviden sonra 43.50 8.702

p>0.05

TABLO III — Max. ağız açıklığı (infrared grubu) ort.x std.sap.x

std.sap. D std.hata D ort. D paired T ser.der. EsSay.

Tedaviden önce 42.667 5.990 2.923 0.844 0 0 11 12


p>0.05

51


TÂBLÖ IV — Açma sesi açıklığı (Kısa daîga dîaterırii, Ultrasound grubu).

crt,x std.sap.x std.sap. D std.hata D ort. D paired T ser.der. EsSay.

Tedaviden önce 27.571 9.253 4.756 1.798 1.429 0.795 6 7


P>0.05 (SAĞ TME)

TABLO V — Açma sesi açıklığı (Kısa dalga dlatermi, Ultrasound grubu).


Tedaviden önce 29.857 7.151 2.734 1.033 0.143 0.138 6 7


p>0.05 (SOL TME)

TABLO VI — Açma sesi açıklığı (infrared grubu)


Tedaviden önce 25.125 7.900 3.662 1.295 0.375 0.290 7 8


P>0.05 (SAĞ TME)

52

Melahat ÖĞÜTCEN, Vesile SEPİCİ

TABLO VII — Açma sesi açıklığı (Infrared grubu)

ort.x std.sap.x std.sap. D std.hata D ori. D paired T ser.der. EsSay.

Tedaviden önce 28.0 6.325 4.608 1.742 —2.714 —1.558 6 7


p>0.05 (SOL TME)

Genel olarak kısa dalga diatermi ve ultrasound grubunda tedavi sonunda temporomandibular eklem seslerinin şiddetinde bir azalma ve sesin bileşenlerinde eksilme meydana geldiği görüldü (Resim 1),

R E S İM — 1

(Şekil 1, 2). infrared grubunda ise tedavi öncesi ve sonrası temporo-mandibular eklem seslerinde hemen hemen fark olmadiğ! görüldü (Şekil 3, 4).

53


İ;M i i; I lllll Ulllüil I ! I I I] I j| I I I I | II RTCDÜKSİYONLU | | j | | | ANTEP.İOR DİSK DEPLASMANI

AÇ.MA KAPAMA

■ SAG TME r "W jf"

SOL TME

ŞEK İL — 1

I !

SAG TME

SOL İME 1

AÇMA SÜRECİ 11111 M

KAPAMA SÜRECİ

54

REDÜKSİYONLU ANTERIOR DİSK DEPLASMANI-OLAN TEMPOROMANDIBULAR. EKLEMDE

FİZİK TEDAVİ (KISA DALGA DİATERMİ) Dİ TİMİNDE ÇENE HAREKETLERİNDE

OLUŞAN EKLEM SESLERfi-

ŞEK İL — 2

Melahat ÖGUTCEN, Vesile SEPİCİ

İl!

^v— ~~H

ILLLLL.

AÇMA SÜRECİ

! i ' it

I i ! Üi

r

\fM>

KAPAMA SÜRECİ .LlI_L 2.1-1.1l-l.ri I.JJJ 1.1

REDÜKSİ.YONLÜ ANTERIOR Dİ SK-DEPLASMANI OLAN TEMPOROMANDIBULAR EKLEM

HAREKETLERİNDE OL-UŞAÎv SEKLERİN FONOGRANI

ŞE K İL — 3

İ1M

İH

I i i . SAĞ

T ME

*r İMİ II

"TC SOL TME

KAPAMA SÜRECİ .1 LU.I.ILt't I I I I . t . 1 AÇMA SÜRECİ

REDÜKSİYONLU ANTERIOR DİSK DEPLASMANI OLAN TEMİ'OROMANDIP.ULAR

EKLEMDE FİZİK TEDAVİ (INFRARED) SONU. ÇENE HAREKETLERİNDE

OLUŞAN TME SESLERİNİN FONOGRAMI ŞEKİL —4

55

ir-


Ağzı açma hareketinde tüm hastalarda tedavi öncesi görüien de-viasyon 3 hastada tedavi sonunda kayboldu.

Her sabah çenesinin kilitlendiğini, daha sonraki saatlerde ses ile birlikte açıldığını bildiren 2 hasta ultrasound ile fizik tedavi sonunda kilitlenmenin daha kolay açılır hale geldiğini ifade etmişlerdir.

TARTIŞMA

Temporomandibular eklem disfonksiyonunda fizik tedavi semptomları hafifletici ve esas tedaviye yardımcı bir yöntemdir. Bu araştırmada fizik tedavi uygulanan hastalar tedavi sonunda genellikle fonksiyon sırasında nisbeten rahatlama ve ağrılarda azalma hissettiklerini ifade etmişlerdir. Bu bulgu fizik tedavinin sedatif ve belli ölçüde kas spazmını hafifletici etkisinin sonucu olarak düşünülebilir. Ancak, tedavi sonu muayene bulguları tedavi öncesine göre önemli bir fark göstermemiştir.

Temporomandibular eklem kapsül-içi disfonksiyonu olan artiküler diskin öne yer değiştirmesi, lateral pterigoid kasın alt ve üst kısımlarının uyumsuz çalışması sonucu meydana gelir (10). Ssberg ve ark. (11), temporomandibular eklem anterior disk deplasmanlarında m. messe-ter, m. temporalis ve m. pterigoideus lateralis'in palpasyonda hassas olduğunu, redüksiyonsuz .anterior disk deplasmanlarında ise m. mas-seter ve m. temporalis'in spastik aktivitelerinin kondil hareketini kısıtladığını bildirmişlerdir.

Araştırmada, kısa dalga diatermi-ultrasound ve infrared gruplarında tedavi öncesi ve sonrası maximum ağız açıklıkları ile açma sesi açıklıkları arasında önemli bir fark olmaması fizik tedavinin kas spazmını çözücü etkisinin oldukça sınırlı olduğunu gösterir (Eşletirme testi, p>0.05). Bunun nedeni kas spazmını yaratan sebebin ortadan kaldırılmaması şeklinde açıklanabilir. Dolayısıyla, şiddetli temporomandibular eklem ağrı ve disfonksiyonu olan hastalarda cerrahi artroplasti yöntemlerine başvurmak sonuca götürücü bir tedavi sağlayacaktır.

ÖZET

Bu araştırmada, klinik ve radyolojik değerlendirmeleri yapılmış temporomandibular eklem kapsül-içi disfonksiyonlu 24 hastanın fizik

56

Melahat OGUTCEN, Vesiİ3 SEPİCİ

tedavileri kısa dalga diatermi-ultrasound ve infrared olmak üzere 2 grup halinde gerçekleştirildi. Hasta grupları ilerlemiş anterior disk deplasmanlı ve konservatif tedavi ile tedavi edilmede gecikmiş vakalardan oluşturuldu.

Hasta gruplarında tedavi öncesi ve sonrası max. ağız açıklıkları ve ,açma sesi açıklıkları arası farkın önemli olmadığı görüldü (Eşleştirme testi, p>0.05).

Kısa dalga diatermi ve ultrasound yönteminin înfrared'e üstün olmasına rağmen sebebe yönelik bir tedavi şekli olmadığından kas spazmını gidermede yetersiz olduğu görüldü.

SUMMARY

PH1SICAL THERAPY IN THE PATIENTS WITH T.M.J. INTRA-CAPSULAR DYSFUNCTION

!n this study, following clinical and radiographic devaluation, 24 patients with temporomandibular joint intra-capsular dysfunction were treated by phisical therapy. The effects of physiotherapy were investigated in 2 groups : 1. Short-wave diathermy or ultrasound effects, 2. Infrared effects. The patients who had progressive anterior disc displacement and who had been late for conservative treatment were selected as study groups.

Maximum mouth opening ,and opening click measurements before and after physiotherapy were not found significantly different according to «Paired-t test».

Although the short-wave diathermy and ultrasound were found superior to infrared it was also found that physiotherapy was insufficient in myorelaxation, because of not being causative therapy.

It was concluded that progressive anterior disc displacement should be treated by surgical arthroplastic tecniques.

57


K A Y N A K L A R

1 — Gelb, H.: Clinical Management of Head, Neck and Temporomandibular Joint Pain and Disfunction. A Multidisciplinary Approach to Diagnosis and Treatment. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1977.

2 — Mongini, F.: The Stomatognatic System, Quintessence Publishing Co. Inc. Chicago, Illinois, 1984.

3 — Schwartz, L.: Disorders of the Temporomandibular Joint. Diagnosis Manage- ment, Relation to Occlusion of Teeth. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1959.

4 — Watt, D.M.: Gnathosonic Diagnosis and Occlusal Dinamics, Praeger Publishers, New York, 1981.

5 — Weinberg, L.A.: The Role of Stress, Occlusion and Condyle Position in TMJ Dysfunction Pain. J. Prosthet. Dent., 49 (4) : 532-545, 1983.

6 — Tallents, R.H., Sommers, E., Macher, D„ Roberts, C.: Patient Examination. Third Annual Meeting, TMJ Pain Dysfunction, 104-117, Philadelphia, 1984.

7 — Mejersjö, C, Hollender, L.: Radiography of the Temporomandibular Joint in Female Patients with TMJ Pain or Dysfunction. Acta Radiol. Diagnosis, 25 (3) : 169-176, 1984.

8 — Oster, C, Katzberg, R., Tallents, R., Morris, T., Bartholomev, J., Miller, T., Haya- kawa, K.: Characterization of Temporomandibular Joint Sounds. Oral Surg., 58(7): 10-16, 1984.

9 — Öğütcen, M., Türker, M., Köymen, H.: Temporomandibular Eklem Hastalıkları ile Temporomandibular Eklem Seslerinin Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi. G.Ü. Dişhek. Fak. Dergisi, 4 (2) : 1987 (basımda).

10 — Farrar, W., McCarty, W.L.: Characteristics of the Condylar Path in Internal Derangements of the TMJ. J. Prosthet. Dent., 39(3): 319-323, 1978.

11 — Isberg, A., Widmalm, S.E., ivarsson, R.: Clinical, Radiographic and Electro- myographic Study of Patients with Internal Derangement of the Temporomandibular Joint. Am. J. Orthod., 88 : 453-460, 1985.

58


UYARILMIŞ KOBAY SUBRENAL KORTEKSİNDE MİTOKONDRİYON VE LİPOZOMIARDÂ GÖZLENEN KANTİTATİF DEĞİŞİKLİKLER

Yüksel SARAN*

GİRİŞ

ACTH un çeşitli sürelerle d gün 1 3 ay süreyle) sıçanlara verilmesiyle yapılan çalışmalarda lipid sayı ve volümünde azaldığı, mito-kondriyon sayı ve volümünün ise çoğaldığı gözlenmiştir (2, 5, 6).

Tripsin ile ayrıştırılmış surrenal korteksi fasikulata hücrelerinin yapıları morfolojik olarak (3,12) ve steroid oluşumu yönünden fizyolojik olarak incelenmiştir (8).

Bu çalışma surrenal korteks hücrelerinde steroid sentezinde önemli rol oynayan üç organeldeki granülsüz endoplazma retikulumu, mitokondriyon ve lizozom değişiklikleri araştırmak amacıyla ele alındı ve hücrenin uyarılmasından sonra, mitokondriyon ve lipozomlar-daki ince yapısal değişikliklerin değerlendirilmesi yapıldı.

MATERYAL VE METOD

Materyal olarak otuz adet ergin erkek kobaylar kullanıldı. Bunlar kontrol ve deneysel gruplara ayrıldılar. Deneysel gruptaki hayvanlara intramuskuler 10 Ul ACTH (Schering) injeksiyonu yapıldıktan 1 saat sonra öldürüldüler. Elektron mikroskobu için surrenaller veronal-ase-tat tamponla pH 7,4'e ayarlanmış % 2'lik osmiyum tetroksit ile oda ısısında 1 saat tesbit edildi ve vestopale yatırıldı. Her doku blokun-dan ışık mikroskobik bir mikronluk yarı ince ve elektron mikroskobu için 200-400A0 luk ultra ince kesitler alındı. Işık mikroskobu için yarı ince kesitler toluidin mavisiyle boyandı, ultra ince kesitler, kontrast

C) A.Ü. Tıp Fak. Histoloji ve Embriyoloji Bilim Dalı, Doç. Dr.

59

MİTOKONDRİYON VE LİPOZAMLARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

sağlanması için uranil asetat ile işlem yapıldı. Kesitler Zeiss EM 8 elektron mikroskobu ile incelendi.

İstatistik olarak değerlendirmede, kesitler rastgele seçildi. Her bloktan birer kesit alındı ve bunlardan beşer negatif film çekildi. Bütün pozitif elektronmikrograflar onaltıbin büyültme ile hazırlandı (12). Farklı noktalardan ölçümler ile We i be I yönteminde olduğu gibi (12) hücre volumu, mitokondriyon. Lipozomlarınm volumu (volum yoğunluğu) ve mitokondriyon lipozomlann sayısal değerlendirmesi (sayısal yoğunluk) hesaplandı (11) ölçülen her birim için sayımlar kontrol ve uyarılmış yüzyirmi - yüzelli hücrede yapıldı. Sonuçların istatistik değerlendirilmesi hazırlandı.

BULGULAR

ACTH verilmesinden sonra alınan kesitlerde lipozom ya da mi-tokondriyon yapısında gözlenen değişimler her hücrede aynı değildi (Şekil 1 ve 2). Bu nedenle morfometrik ölçümle değerlendirme yapıl-

.v. ,> * •--■;*

-if

^ "iy >. • " -i -p

<i #*

*£:

"r.Ysi . ■ ___ ACTH verilmesinden corsra kobay surrenai korteksi zona fascîculaîa hücreleri. Her hücrenin îipozom ve mitokondriyonlarmda göaJenen değişiklikler aynı değildir. X 23.500 - 22.000

di. Kontrol surrenal korteksi hücrelerinin volumu 225 mikron küb, ACTH verilen hücrelerin volümü ise 190 mikron küb olarak saptandı. Arada bulunan yüzde 15'lik farkın önemli olmadığı gözlendi (Şekil 3). Böylece 1 saatlik ACTH etkisinin hücre volümünde değişiklik oluşturmadığı saptandı.

60

t

Yüksel SARAN

i HO ç\ •HİH ^~N ü> rÛ H :£0) MİH O Ö£ olA-J J

^H •c vÖd)Î4

CO

300

200

100

0

Kontrol ACTH

ŞEKİL 3, ACTH'ın kobay surrenal korîeksi hücrelerinin voiumune etkisi.

Her hücrenin mitokondriyonlanmn volüm yüzdelerinde değişiklik saptanmadı. Bununla beraber, lipid volüm yüzdesinde azalma bulundu (Şekil 4). Mitokondriyonlar kontrol hücrelerde total hücre volümü-nün % 23'ünü, ACTH muamele edilen hücrelerde ise % 21'ini oluşturdu. Bu % 7'lik azalmanın önemli olmadığı saptandı. Kontrol hücrede lipozomlarm volüm yüzdesi % 13 ACTH muamele edilen hücrede ise % 7 bulundu. İkisi arasında % 41'lik azalma olduğu saptandı.

Uyarılmış ve kontrol hücreler kıyaslandığında mitokondriyon sayısında çoğalma, lipozom sayısında ise azalma olduğu saptandı (Şekil 5). Kontrol hücrelerde mitokondriyon sayısal yoğunluğu her santimetre küb İçin 3,5 trilyon, ACTH muamele edilen hücrelerde ise her santimetreküp için 4,3 trilyon bulundu. Sayısal yoğunlukta % 20'iik önemli bir artma saptandı. Kontrolde lipozomlardaki sayısal yoğunluk her santimetreküp için 1,89 trilyon, ACTH verilen hücrelerde ise her santimetreküp için 1,25 trilyon olarak bulundu. Arad:a % 34'lük önemli bir azalma olduğu saptandı.

61


- Kont .ACTH Kont. ACTH

ŞEKİL 4. Surrena! korteksi hücrelerinin AGTH ile uyarılmasının hücrenin mitokon-driyon vs lipozomlarının vol um yoğunluğuna etkisi.

5.. MİTOKOEDRİYOH

3.5 4.3 Kont.ACTH Kont.ACTH

ŞEKİL 5. Surrenal korteksin ACTH ile uyarılmasının mitokondriyon ve lipozomla-rın sayısal yoğunluğuna etkisi.

62

SAYISAL YOĞUNLUK

Yüksel SARAN

TARTIŞMA

ACTH ile 1 saat muamele edilen kobay surrenal korteksi hücrelerinde önemli değişikliğin olmayışı, organel volümü ve sayısal yoğunluktaki değişikliklerin, organellerin kendisindeki değişiklikten kaynaklandığını gösterir.

2 saatlik ACTH etkisi lipozom volümünde % 41 'lik azalmaya neden olduğunu göstermiştir. Surrenal korteksi hücreleri yaklaşık % 75-80 oranında kolesterol içerdiğinden (14) lipozom volüm yoğunluğunda bu azalma steroid hormon öncüsü olan kolesterolün çabuk olarak salgılandığını işaret eder. Bundan başka ACTH, lipozom sayısında % 34'lük çoğalmaya yo! açmaktadır. Lipozomun sayısında değişme olmadan yalnız volümü azalsaydı, bütün lipozomların aynı zamanda salınmış olduğu kanısına varılabilirdi. Ancak lipozom sayısal yoğunluğunun azaldığı saptandı ve bu azalma yaklaşık olarak lipozom volüm yoğunluğu ile aynıydı. Bu durum lipozomların salınmasının, hemen tamamen bunların voiümlerinin küçülmesinden çok, kaybolmalanyla olduğunu belirler. Bu durum bazı lipozomların salınmasının başlamasından önce, diğer lipozomların kullanılmış olabileceğini gösterir. Bu salınma diğer aynı süreli (bir gün - üç ay gibi) deneylerle (2, 5, 6) kıyaslanırsa daha kısa zaman sürecinde olmaktadır.

Kısa süreli ACTH etkisiyle oluşan lipozom salınması üzerinde yapılan çalışmalar (6,9) istatistiksel değerlere dayanmamakla beraber bulgularımıza uymaktadır.

Bir saatlik ACTH verilmesinden sonra mitokondriyal volüm yo-ğunluğunda önemli değişme olmadı. Bu durum hücrelerin akut ACTH uyarılmasına cevap verebilen yeterli mitokondriyona sahip olduğunu açıklar. Sıçan surrenal korteksi hücrelerinde kısa süreli ACTH uyarılması ile yapılan çalışmalarda, streoid oluşumunun yaklaşık elli misli çoğaldığı saptanmıştır (3). Bu çalışmada mitokondriyon volümünde değişme olmamasına karşın, mitokondriyon sayısında çoğalma gözlendi.

ACTH uyarılması ile yapılan önceki çalışmalarda hücrelerin strese uyumu durumunda hem mitokondriyon sayısında hem de volümünde artma olduğu ileri sürülmüştür (5, 7). ACTH etkisiyle mitokondriyon-ların bölünerek çoğaldığını açıklayan bulgular (9,1) bu çalışmadaki mitokondriyon sayısal yoğunluğunda elde edilen sonuçlara uymaktadır. Ancak akut ACTH verilmesinden sonra sıçan surrenal korteksin-

63


de, % 40 oranında mitokondriyon volüm artması olduğunu açıklayan çalışmalara uymamaktadır (13). Sözü edilen çalışmalarda mitokondri-yonlann yuvarlak biçimli olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada ve diğer bazı çalışmalarda (3, 6) ise birçok uzun mitokondriyon kesitleri gözlenmiştir.

Steroid oluşumunda genelde mitokondriyon lipozom ve granülsüz endopiazma retikulumun rolleri olduğu konusunda görüş birliği olmasına karşın, ACTH uyarılmasına surrenal korteksi hücrelerin verdiği ilk cevapta, bu organellerin katkı biçimi hususunda yeterli açıklama yoktur. Bu çalışma bu konuda bazı bilgileri ortaya koyabilmektedir. ACTH ile uyarılan hücrede mitokondriyon ve lipozom ölçümlerinde olduğu gibi, granülsüz endopiazma retikulumunun katkısı da gerekli araştırmalara açıktır.

Sonuç olarak ACTH ile uyarılan hücrenin total hücre volümünde değişiklik olmadı, lipozom voiüm yoğunluğu ve sayısal yoğunluk azaldı. Mitokondriyon volüm yoğunluğu değişmedi fakat sayısal yoğunluk çoğaldı.

Ö Z E T

Yüksek seviyede steroid yapımını etkileyen dozda ACTH verilme-sinden sonra, steroid yapımında rolü olan (ipozom ve mitokondriyon-iardaki değişiklikler incelendi. Kontrol ve ACTH verilen deney grubunda hücrelerin elektron mikroskobu ile alınan resimleri elde edildi ve ACTH etkisiyle oluşan hücre volümü lipozom ve mitokondriyoniarın sayısal ve volum yoğunluğundaki değişiklikleri saptamak için morfo-metrik inceleme yapıldı. Total hücre volümünde değişiklik bulunmadı. Lipozom volüm yoğunluğu ve sayısal yoğunluk azaldı. Mitokondriyon volüm yoğunluğu değişmedi fakat sayısal yoğunluk çoğaldı.

Lipozom voiüm yoğunluğunda azalma, steroid yapımı için kolesterolün salgılandığının belirtisidir. Lipozom sayısal yoğunluğunda azalma oluşu kolesterol salgılanmasının, lipozomların hacminin küçülmesinden çok lipozomların kayboluşuna bağlı olduğu açıklanabilir. Hücrelerin uyarılması ile mitokondriyoniarda gözlenen değişiklik mitokondriyon volümünde artma olmadan, sayısal artma ile kendini göstermektedir.

64

Yüksel SARAN

SUMMARY

QUANTITATIVE CHANGES IN MITOCHONDRIA AND LIPID DROPLETS IN STIMULATED GUINEA PIG ADRENAL CORTEX

To study the role of certain organelles in steroidogenesis, guinea pig adrenocortical cells stimulated with ACTH at the time that induces a high level of steroid production. Sections of ACTH treated and untreated cells were photographed in the electron microscope and morpho-metric analysis was undertaken to assess possible ACTH-induced changes in total cell volume, volume density and numerical density of lipid droplets and mitochondria. There was no change in total eel! volume. Lipid droplet volume density and numerical density decreased. Mitochondrial volume density did not change but numerical density increased.

The decrease in lipid droplet volume density indicates a rapid depletion of cholesterol for steroid production. This depletion is almost entirely due to the disapperance of lipid droplets, rather than to an overall diminution in their size as shown the decrease in lipid droplet numerical density. The mitochondrial data suggest that the adrenocortical cell has an adequate mitochondria to respond to acute ACTH stimulation with increased steroid output without an increase in mitochondrial volume.

K A Y N A K L A R

1 — Canick, J.A. and Purvis, J.L. : The maintenance of mitochondrial size in the rat adrenal cortex zona fasciculata by ACTH. Exp. and Mo!. Path., 16 : 79-93, 1972.

2 — !delman, S.: infrastructure of the mammalian adrenal cortex. Int. Rev. Cytol., 27: 181-189, 1980.

3 — Malamed, S., Sayers, G. and Swallow, L.R. : Fine structure of trypsin disso- ciated rat adrenal cells., Z. Zellforsch., 107: 447-453, 1970.

4 — Moses, Ml. and Davis, A.S.: Adrenal cholesterol : localization by electron microscope autoradiography., Science., 163 : 1203-1205, 1979.

65

MİTOKONDRİYON VE LÎPOZAMLARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

5 — Nussdorfer, G. and Mazzochi, G. : Long-term trophic effect of ACTH on rat adrenocortical cells., Z. Zellforsch., 115 : 30-45, 1980.

6 —■ Pajor, L.: Functional morphology of the adrenal cortex in newborns. 1 : Morp- hometry study., Acta Morphol., 34, 1 -2 : 31-37, 1986.

7 — Robba, C.: Effect of a prolonged treatment with aminogluthemide on the zona fasciculata of rat adrenal cortex : a morphometric investigation. Cell. Tiss. Res., 248, 3 : 519-525, 1986.

8 —• Sayers, G., Swallow, R.L. and Giordano, N.D.: An improved technique for the preparation of isolated rat adrenal cells. Endocrinology., 88: 1063-1068, 1981.

9 —■ Soeder, H. and Themann, H.: Fine structure of rat zona fasciculata after ACTH injection. Be'rtr. Path. Anat, 138-189, 1978.

10 —• Taki T.M.: Validation of cell volume determination for stereological studies of adrenocortical calls. Am. J. Anat., 171, 4 : 415-426, 1984.

;1 —• Weibel, ER.: Practical stereological methods for morphometric cytology. J. Cell. Biol., 30 : 23-53, 1976.

12 — Weibel, E.R. : Stereological principals for morphometry in electron microscope cytology. Int. Rev. Cyto!., 26 : 235-302, 1979.

13 — Yago, N., Sekiyama, S. and Murokawa, H.: Volume increase in rat a adrenocortical mitochondria by single ACTH administration. Endocrinol. 18 : 309-364, 1971.

66 •


DEKZAMETAZQNUN KOBAY SURREMAL KORTEKSİ FASİKULATA HÜCRELERİNE ETKİSİNİN İNCE YAPI DÜZEYİNDE İNCELENMESİ

Yüksel SARAN" Müfide GÖRGÜN"

GİRİŞ

Bazı kimyasal maddelerin sürrenal korteksi üzerine etkileri incelenerek korteksin işlev-yapı ilişkileri konusunda veriler ortaya konmuştur (1, 2, 4, 10,11,17). Farklı doz ve sürelerde uygulanan ACTH ile kortikosteroidogenezin uyarıldığı (1, 2, 4, 5,16, 18, 19, 21) ve sentetik bir kortikosteroid olan dekzametazon ile baskılandığma (5, 8) ilişkin çeşitli araştırmalar ele alınmıştır. Bunların etkileri türe uygulanan doz ve süreye bağlı olarak farklı yapı değişmelerine neden olmuştur. Bu çalışma kısa süreli dekzametazonun sürrenal korteksi zona fasikü-lata hücreleri üzerinde oluşturduğu değişiklikleri ince yapı düzeyinde incelemek amacıyla ele alınmıştır.

MATERYAL VE METOD

Kontrol ve deneysel çalışmalar için yirmişer ergin erkek kobaylar kullanıldı. Deneysel gruptakilere intramuskuier 0,5 mg dekadron (dekzametazon sodyum fosfat, merk) injekte edildi. 24 saat sonra hay-vanlar öldürülerek surrenalleri alındı. İşık mikroskobik kesitler hema-toksilin eosin ve lipid içeriğinin saptanması için Sudan siyahı ile boyandı. Elektron mikroskobu için veronal asetat tamponla pH-7,4'e ayarlanmış % 2'lik osmiyum tetroksid ile bir saat tesbit edildi ve ves-topale yatırıldı. Her doku blokundan ışık mikroskobu için bir mikronluk yarı ince kesitler alınarak toluidin mavisi ile boyandı. Ultra ince kesitler, kontrast vermesi için uranil asetat ile boyandı. Kesitler Zeiss EM 8 elektron mikroskobu ile incelendi.

D A.Ü. Tıp Fak. Histoloji ve Embriyoloji Bilim Dalı, Doç. Dr. P") Gazi Üniv. Tıp Fak. Histoloji ve Embriyoloji Bilim Dalı, Araş. Gör. Dr.

67

DEKZAMETAZON ETKİSİ

BULGULAR

Kontrol kobay surrenal korteksi zona fasikülata hücreleri iri, yu-varlağımsı, bazan poligonal biçimdeydi. Mitokondriyonlar yuvarlak, oval, değişik büyüklükte ve hücrenin orta kısımlarına yakın daha sık yerleşmişlerdi. Genellikle hücrede mitokondriyon ve lipozomların birbirine ters orantılı olarak yer aldığı gözlendi. Lipozomların daha az bulunduğu durumlarda mitokondriyonların daha çok sayıda olduğu gözlendi (Şekil 1,2). Mitokondriyon kristaları genellikle laminar tipteydi, tubuler yada vesiküler tipte olanlar seyrekti. Kristalar mito-kondriyonun her tarafına aynı derecede dağılmamıştı, daha çok değişen aralıklarla gruplaşma gösterdiler (Şekil 1,2). Mitokondriyonlar orta derecede elektroyoğun bir matriks ve bazıları birkaç küçük gra-nül içerdiler (Şekil 1).

XX

t V *

*i V

M

İ

ŞEKİL 1. Kontrol kobay zona fasikülata hücresi. Laminar tipte kristalar gruplaşmalar göstermektedir. M : mitokondriyon, V : vakuol, R : ribzom, İ: in-terseliiler aralık, L : lipid, Li: lizozom, Granü! içeren mitokondriyon(ok), mitokcndriyon-endoplazma retikulumu ilişkisi (okbaşı).

Lipozom sayıları her hücrede değişiklik gösterdi. Az lipozom olan hücrede daha düzgün sınırlı homojen elektroyoğun yapıda ve küçük (Şekil 2), çok lipozom bulunduğu durumlarda ise büyük ve düzensiz

68

Yüksel'SARAN, Müfide GÖRGÜN

V

^

o-

$* Uf

' "i

-/

t ir ̂ ̂ '̂ '- '

k *?•• " J ŞEKİL 2. Kontrol kobay zona fasikuîata hücrssi. M : miîokondriyon, L : küçük homojen

lipidi©!-, Lv: ortası açık periferi elektroyoğun yapıdaki lipid, Li: lizozom, V : vakuol, R : ribozom.

sınırlı ve vakuoller olarak (Sekil 1) gözlendi. Lipozomun çok elektro-yoğun olm,ası nedeniyle çevresinde sınırlayıcı membran yapısı seçi-lemedi. Sitoplazma çok sayıda granülsüz endoplazma retikulum kesitleri içerdiler (Şekil 1, 2). Endoplazma retikulumu kesitlerinin mito-kondriyon ve çeşitli büyüklükteki lipozomlar çevresinde, bunlara yakın ilişkili olarak düzenlendiği gözlendi (Şekil 1, 2), Ekstraselluler aralıkta az sayıda düzensiz mikrovillus kesitleri mevcuttu (Şekil 1). Gra-nüllü endoplazma retikulumu ve Golgi apereyine ilişkin kesitlere seyrek rastlandı. Sitoplazmada bol serbest ribozomlar ve değişik büyüklükte sitoplazmik vakuoller gözlendi (Şekil 1, 2).

Lizozomlar, bazen ince granüllü, yada daha iri granüler materyel içeren heterojen yoğun cisimcikler şeklindeydi (Şekil 2).

Hücreler çevresinde sık gözlenen kapillerler, sitoplazmik delikler içeren pencereli sitoplazmaya sahip, ince endote! hücreleriyle örtülmüştü. Endotel hücrelerinde fagositoz materyeli gözlenmedi. En-dotel çevresinde seyrek olarak makrofaj özelliğinde hücrelere rastlandı, az miktarda ince kollagen ve retikulum lifleri gözlendi.

69


Dekzametazon verilmesinden sonra, zona fasikulata hücreleri kontrollerle kıyaslandığında, sitoplazmalarında gözlenen en belirgin fark hücrelerin çoğunda lipozom miktarının artmış olmasıydı (Şekil 3 ve 4). Lipozomların büyüklüğü ve biçimleri farklı görünümdeydi. Li-pozomlar homojen elektroyoğun, küçük yada daha geniş vakuollu, düzenli yada düzensiz sınırlı değişik biçimlerde gözlendiler (Şekil 4, 5, 6). Kuvvetli osmiyofilik özellikte olan lipozomların, elektroyoğun görünümleri nedeniyle membran yapısı ayırdolunamadı.

f k,

/

SEKİL 3. Dekzametozon verilmesinden sonra zona fasikulata hücreleri. Lipozom-lardan zengin koyu hücreler okla işaretli, Sudan siyahi. X 7.200

Lipozom çevresinde deha sık endopiazma retikulumu kesitleri gözlendi (Şekil 4 ve 5). Çok küçük elektroyoğun granüller lipozomların granülsüz endopiazma retikulumundan oluştuğunu simgeliyordu (Şekil 4, 5). Hücre yüzeyinde lipozomların salınmasına ilişkin görünümlere oldukça sık rastlandı (Şekil 6). Mitokondriyonlar yuvarlak oval biçimde, kristalar esas olarak laminar tipteydi (Şekil 5). Bazı hücrelerde krista yapıları çok azalmış yada kaybolmuştu ve mitokondriyon membranı yer yer silinmişti (Şekil 6). Daha yoğun matriks içeren mitokondriyonlar mevcuttu (Şek. 5). Dış mitokondriyon membranının tomurcuklanma oluşturduğu kesitlere rastlandı (Şekil 7). Granülsüz endopiazma retikulumu kesitleri, farklı büyüklükteydi ve mitokondriyon

70

Yüksel SARAN, Müfide GORGUN

*'•£' «"-

xfs

»

i»."

*.t

"*?

ŞEKİL 4. Dekzamstazon verilmesinden sonra zona fasikulata hücresi. Sitopîazma-da çok sayıda lipozomlar. L : İizozom, ¥ : vakuol, N : nukleus. Küçük eîektroyoğun grarsüller okla işaretli.

■'ü

•*¥»*&' ŞEKİL 5. Dekzametazors verilmesinden sonra zona fasikulata hücre sitoplazması. L ; lipid,

Li: İizozom, M : mitokondriyon, V : vakuo!, Lipid-endoplazma retikulumu ilişkisi (ok3 Küçük eîektroyoğun granüüer {ok başı} Yoğun matriksli mitokondriyonlar (çift ok).

71

<np te

*


ve lipozomlar çevresinde yoğunlaştılar (Şekil 5 ve 6). Mitokondriyon dışında hücre dejenerasyonuna ilişkin yapı değişmelerine rastlanmadı.

ar - > " »WJTW*"?

»"**" * .İL. '-İ ?

i •1 * *

si

ŞEKİL 6. Dekzametazon deneylice:. soma sena fasikulata hücresi. Salınma evresindeki

hücre yüzeyindeki lizozomiar okla işaretli. L: lipid, V: vakuoi, S: subendotelyal aralık.

4f

N

ŞEKİL 7. Dekzametazon deneyinden sonra zona fasikulata hücresi. Sitoplazmasın-da tomurcuklanma gösteren mitokondrîyonlar (okla işaretli). N : nukleus.

72

*ty

" £

Yüksel SARAN, Müfide GÖRGÜN

TARTİŞMA

Bu çalışma ile normal ve dekzametazon etkisi ile steroid yapımı engellenmiş koşullardaki kobay surrenal korteksinin zona fasikulata hücrelerinin ince yapısı araştırıldı. Önceki çalışmalarda fare, köpek gibi çeşitli türlerin normal surrenal korteksinde koyu ve açık hücre tipleri tanımlanmıştır (6, 13, 21, 22). Bu görünümü dolaşımın ilk dakikalarda kesilmesi sırasında plazma memfaranı permeobilitesinin ani değişmesi ve oksijen yokluğuna bağlı olarak hücrelerin şişmesi ve büzüşmesi sonucunda olabileceği ileri sürülmüştür. Bu çalışmada hücreler benzer yoğunluktaydı. Lipozomların biçim ve yoğunlukları çeşitli araştırmalarda fikzasyon özelliğine bağlı olarak, değişik şekilde tanımlanmıştır (21).

Lipozomlar genellikle steroid hormonların ön maddelerini içerirler (3, 7, 9,15). Hücrelerden lipozomların salınmasını uyaran (2, 4, 16, 21) yada salınmayı baskılayan (5, 8, 22) deneylerle kortikGsteroid hormonların sentezinin ve salgılanmasının lipozomlarla ilişkili olduğu saptanmıştır. Kontrol ile kıyaslı olarak ACTH yada dekzametazon verilerek yapılan çeşitli araştırmalarda lipozomların salınma mekanizması incelenmiştir (5, 22). Kontrol kesitlerde, cerrahi işlem gibi, travmatik olaylar nedeniyle normal yada stessiz surrenal korteksi elde etmek olanaksızdır (20). Bu nedenle kontrol surrenaller, zona fasikulata da lipozomların sayısında bir miktar değişme gösterebilir. Bu durumun deney hayvanının öldürülmesi sırasındaki stress derecesindeki farkı ve böylece ACTH ve glukokortikordlerin salınmasmdaki farkı yansıttığı kabul edilir. Bu nedenle kontrollerdeki yapı ara fizyolojik durum olarak kabul edilebilir (1, 16,19). Dekzametazon etkisi ile glukokorti-koid salınması maksimum derecede önlenmiş olmaktadır. Bununla beraber dekzametazon deneyinde bu sentetik hormonun verilmesi lipozomların salınmasının tamamen önlemez, fakat lipozomların hücrelerden salınmasını geciktirir yada bir miktar azaltır. Bu gecikme yada azalma bazı hücre orgsnellerinin karşılıklı etkilerinin incelenmesini ve lipozomların oluşumunun bazı ultrastrüktürel mekanizmalarını izleme olanağı vermektedir (5, 8). Steroid yapımına ilişkin araştırmalarda lipozomların küçük granüîsüz endoplazma retikulumu kesitlerinden itibaren oluşmaya başladığı, bunların giderek genişlediği ve büyük lipozomlar halinde belirlendiği gözlenmiştir. Büyüyen lipozomların granüîsüz endoplazma retikulumu ile sarıldığı belirtilmiştir (1,2, 11). Bu çalışmada benzer şekilde bazı küçük granüîsüz endoplazma retikulu-

73


mu kesitlerinin elektroyoğun madde içerdikleri ve büyüyen lipozomlann granülsüz endoplazma retikulumu ile sıkı ilişki içinde oldukları gözlendi ve lipozomlann hücreden salınmasına ilişkin evreler izlenebildi. Surrenal korteks hücrelerinde lipozomlann çevresinde sınırlayıcı membranın varlığı bazı araştırmalarda tanımlanmıştır (1, 3, 6), bir kısmında ise gözlenemediği açıklanmıştır (13, 22). Lipozomlann farklı elektroyoğunlukta belirlenmeleri, tesbit işlemi, fonksiyonal evre ve li-pidlerin eriyebiîme derecelerine bağlı olabilir (14, 15).

Bu çalışmada küçük çaplı lipozomlann homojen ve düzgün sınırlı oldukları, büyükçe, daha düzensiz ve vakuollü bir yapı kazandıkları göz-lendi. Komşu hatta aynı hücrede görülebilen bu farklılık, fikzasyon et-kisinden çok farklı fonksiyonal evredeki içeriklerinin kimyasal yapısına bağlı olabilir. Dekzametazon etkisiyle glukokortikoidlerin baskslan-ması ve artan intraselüler kolesterol mîktan sonucunda fasikulata hücrelerinde biriken lipozomiar, kontroîdekilere oranla daha büyük ve vakuollü yapıdaydı. Kuvvetli osmiyofilik özellikte olan lipozomlann elektroyoğun görünümleri nedeniyle membran yapısı ayırdolunamadı. Önceki araştırmalarda kolesterol sentezinin deneysel baskılanmasm-dan sonra lipozomlarda kolesterol yada kortikosteron içeren kristal yapıları gözlenmiş ye bunların doku kesitlerinin tesbit ve takip işlemleri, sonucunda oluşabileceği, yada patoloji ve dejeneratif hücrelere ait olduğu öne sürülmüştür (12, 14). Bu çalışmada lipozomiar içinde kristal yapılan gözlenmedi.

Sonuç olarak, dekzametazon verilmesinden 24 saat sonra fasikulata hücrelerinde lipozomlann biriktiği gözlendi. Steroidogenezin yavaşlaması nedeniyle lipozomlann hücre İçinde oluşum ve salınma evreleri daha kolay izlenebildi. Lipozomlann granülsüz endoplazma re-tikulumundan oluştuğu, çapları arttıkça endoplazma retikulumu ile daha yakın ilişkili oldukları gözlendi. Lipozomiar hücre yüzeyinden salınma evresinde saptandılar.

Ö Z E T

Kobay surrenal korteksi kontrol ve dekzametazon verilmesinden sonra incelendi. Dekzametazon verilmesinden 24 saat sonra fasikulata hücrelerinde lipozomlann biriktiği gözlendi. Lipozomlann hücre içinde oluşum ve salınma evreleri izlendi. Lipozomlann granülsüz en-

74

Yüksel SABAN, Müfide GORGUN

doplazma retikulumundan oluştuğu, büyüyen Mpozomlarm enaoplazrna retikulumu kesitleri ile sıkı ilişkili olduğu görüldü. Subendotel aralıkta lipozom içeriğine ilişkin materyal gözlendi.

SUMMARY

FINE STRUCTURAL OBSERVATIONS ON UNTREATED AND DEXAMETHASONE TREATED ADRENOCORTICAL CELLS OF THE

ZONA FASCICULATA OF GUINEA PIG

The adrenal glands of guinea pig were observed under normal conditions and after short-term administrations of Dexamethasone (a synthetic glucocorticoid). Under the influence of dexamethasone, lipid droplets accumulated 24 hours after administration. The mechanism of accumulation and depletion of lipid droplets was studied in the zona fasciculate. The lipid droplets appeared to arise from the smooth endoplasmic reticulum. As the droplets enlarged, they became surrounded by an increasing number of profiles of smooth endoplasmic reticulum. The content of the lipid droplet was observed in the subendothelial space.

K A Y N A K L A R

1 — Armato, U. and Nussdorfer, G.G.: Effects of ACTH on the morphology and metabolism of norma! adult human adrenocortical cells in primary tissue culture. Cell.Tiss. Res., 190 : 187-192, 1978.

2 —■ Black, V.M. : Isolated guinea pig adrenocortical cells in vitro : Morphology and steroidogenesis in control and ACTH treated cultures. Am, J. Anat., 165, 3 : 225-234, 1982.

3 — Blanchette, E.J. : Ovarian steroid cells. J. Cell. Biol., 31 : 517-522, 1966.

4 —■ Cheng, B.: The Golgi apparatus and adrenal function. The effects of menen- sin on ACTH-stimulated steroidogenesis. Arch. Biochem. Biophys., 239, 2 : 508-517, 1985.

5 —■ Feldman, E.C.: Evaluation of a six hour combined dexamethasone suppression-ACTH stimulation test in dogs with hyperadrocorticism. J. Am. Vet. Med. Assoc, 15, 189(12): 1562-1572, 1986.

6 — Fujita, H. : An electron microscopic study of the adrenal cortical tissue of the domestic Fowl., Z. Zellforsch., 55 : 80-89, 1961.

75


7 — Funder, J.W.: Adrenal steroids : New answers, new questions. Science., 17 : 237,4812-4812, 1987.

8 —■ Garvey, D. : Suppression of adrenal cortical growth an differentiation in fetal rats exposed to dexamethasone. Anat. Rec, 205, 4 : 431-442, 1983.

9 — Gywynne, J.T. and Strauss, J.F. : The role of lipoproteins and cholesterol metabolism in steroidogenic glands. Endoc. Rev., 3 : 299-306, 1982.

10 —■ Hill, P.A. : Functional and morphologic studies of the adrenal cortex inovine toxaemia of pregnancy., J. Pathol., 144, 1 : 1-12, 1984.

11 — Holmes, W.N. : Some evidence for structural and functional zonation of the steroidogenic tissues. J. Exp. Zool., 232, 3 : 627-639, 1984.

12 —■ Matsu, O.K. : Human normal and neoplastic adrenocortical cells in tissue culture observed by scanning electron microscopy., Acta. Pathol., 37, 1 : 65-73, 1987.

13 —- Mazzochi, G. and Beloni, A.S. : Fine structure of the rabbit adrenal cortex and the effects of short-term ACTH administration. Cell Tiss. Res., 201 : 165-172, 1979.

14 —■ Moore, K.N. and Peney, D.P. ; Fine structure land biochemical effect of aminoglut. On rat adrenocortical carcinoma and adrenals Anat. Rec, 198 : 113-124, 1930.

15 —■ Moses, H.L. : Adrenal cholesteroliocalization by electron microscope autoradiography. Science., 163 : 1203-1210, 1969.

16 — Nussdorfer, G.G. and Mazzocchi, G. : Long term effects of ACTH on rat adrenocortical cells. J. Steroid. Biochem., 19 : 1753-1761, 1983.

17 — Prudence, A. and Coghlan, J. : Structural and functional studies of the adrenal zona glomerulosa in sodium-depleted and sodium-loaded sheep. Cell Tiss. Res., 229 : 515-524, 1983.

18 —■ Setugi, T. : Freeze-fracture replica studies of effects of ACTH treatment and hypophysectomy on the cell surface of rat adrenal inner cortex. Acta. Anat., 128, 2 : 124-130, 1987.

19 — Shahin, M.A.: The uitrastructure of adrenocortical cells of normal and ACTH treated chick. Arch. Anat. Histol. Emb., 68: 903-911, 1985.

20 — Sharawy, M. and Dirkson, T. : Increase in free cholesterol content of adrenal cortex after stress. Am. J. Anat., 150 : 567-572, 1979.

21 — Yates, R.D. : Fine structural observations on untreated and ACTH treated adrenocortical cells of the zona reticularis of Syrian hamster. Z. Zell. Forsch, 66 : 384-393, 1965.

23 —■ Zelander, T. : Uitrastructure of mouse adrenal cortex. An electron microscopic study in intact and hydrocortisone treated male adults. J. Ultrastruct. Res., 2 : 1-10,1969.

76


KOBAY SURRENAL KORTEKSİ ZONA RETİKULARİS HÜCRELERİNİN İNCE YÂPISİNSN İNCELENMESİ

Yüksel SARAN* Ezel YAVUZYILMAZ*4

GİRİŞ

Farklı türlerde surrena! bezin yapısı değişik özellikler göstermektedir. Surrenal korteksine ilişkin, sıçan (13, 14, 18, 21) kobay (3, 4, 5, 8), köpek (9), koyun (11), tavşan (15,16) gibi farklı türlerde yapılan çalışmalarda, değişik yapı özelliklerine değinilmiştir. Bazı araştırmalarda ise türler birbiriyle kıyaslı olarak incelenmişlerdir (insan - sıçan ve sığır (17); sıçan hamster ve tavşan (25), insan ve sığır (20) gibi). Surrenal bezin zonlara ayrılması ve her zonun işlev ve yapı özelliklende farklıdır (6,12). Normal ve deneysel koşullardaki steroid yapımı ve salınmasına ilişkin araştırmalar daha çok korteksin zona gromeruloza ve özellikle zona fasikulata bölümlerine yöneliktir (1, 11, 13, 21), Kobayda zona retikularise ilişkin araştırmalara az rastlanılmaktadır. Bu çalışma kobay surrenal korteksi zona retikularisi ince yapısını araştırmak amacıyla ele alınmıştır.

MATERYAL VE METOD

Yirmi adet ergin kobay surrenalleri eter anestezisi altında çıkarıldı. Elektron mikroskobu için veronal-asetat tamponla pH 7'ye ayarlanmış % 2'lik osmiyum tetroksid ile bir saat tebit yapıldı ve vesto-pal'e yatırıldı. Her doku blokundan ışık mikroskobu için bir mikronluk kalın kesitler alınarak toluidin mavisi ile boyandı. İnce kesitler kontrast vermesi için uranil asetat ile boyandı. Kesitler Zeiss EM 8 mikroskobu ile incelendi.

(*) A.Ü. Tıp Fak. Histoloji ve Embriyoloji Bilim Dalı, Doç. Dr. (**) H.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Bilim Dalı, Doç. Dr.

77

ZONA RETİKULARİSİN İNCE YAPISI

BULGULAR

Hücreler yuvarlağımsı, genelde düzgün sınırlı bir membranla çev-riliydi. Komşu hücrelerle, dar, ancak yer yer genişleme gösteren ve düzensiz mikrovilluslar içeren interselüler bir aralıkla ayrılmışlardı (Şekil 1). Çekirdek yuvarlak ve oldukça düzgün sınırlıydı (Şekil 2,3). Çentikli çekirdek yapısına seyrek rastlandı. Lipozom sayısı fasikula-taya oranla azdı. Lipozomlar çeşitli büyüklükte yuvarlak, bazen düzensiz sınırlıydı (Şekil 1,2, 3, 4). Yüzeyleri mitokondriyon ve granülsüz

ns M

L

v ......................._. ŞEKİL 1. Kobay zons reîikularis hücreleri: Yer yer genişleme gösteren interselüler aralıklarda

düzensiz mikrovillus kesitleri gözleniyor. M : mitokondriyori, Mi i mikrovillüs, L : lipid, Li: lizozom, V : vakuol, X 22.000

endoplazm;a retikulumu ile yakın ilişkiliydi (Şekil 1,2, 3, 4, 5). Mito-kondriyonlar oldukça büyük ve daha çok yuvarlağımsı biçimdeydi ve sitöplazmanın her tarafına yayılmış bulunuyordu. Bazı hücrelerde, bir kısım mitokondriyonlar krista ile dolu olduğu halde (Şekil 1) diğerleri az sayıda krista içeriyordu (Şekil 2). Bunlar arasında düzensiz kadeh biçiminde ve daha yoğun matriksli uzun mitokondriyonlar gözlendi (Resim 3).

73

Yüksel SARAN, Ezel YAVUZYILMAZ

Sitoplazmada granülsüz endoplazma retikulumu oldukça iyi ge-lişmişti. Bunun tubuler ve daha çok vezikuier kesitleri sitoplazmanın her tarafını doldurmuştu (Şekil 1, 2, 3,4, 5). B.azı hücrelerde sitoplaz-

M

• M

N

ŞEKİL 2. Zona retîkularîs hücre sitoplasma ve nukleusu, W : nukieus, M : mitokondriyon, L: lipid, L; üzezore, V: gruplaşma gösteren vafaıoîier. X 22.500

!F U

Hk îr

ti

£)- ' f J.

»V M

ŞEKİL 3. Zona retikuiaris hücre siîopîazmasi. M : mitokondriyon, Mk: kadeh biçimi mitokondriyon, er: granülsüz endoplazma retikulumu, Lî: iizozom, L : lipid. X 23.000

79


H ^

Hm M

y*-W

/**

ŞEKİL 4. Subendoteiyal aralığa komşu b.'r zona reticularis hücre sitopSazmass. S : subendoteiyal aralık, Bm : endote! bazai membranı, H : endotel nukleusu, L : lipid, M : mitokorsdriyon, X 23.000

^ f-m

£er &

\ ^

•A '

f "Ma t

*6

ŞEKİL 5. Zona retikularis hücresi ve makrofa] benzeri hücreden geçen kesit. Ma : makrofaj sitoptezması kesiti, Ger : granüliü endoplazma retikulymu. X 23.000

80


mada yayılmış bulunan granülsüz membranla çevrili değişik boyutlarda vezikül ve vakuoller göze çarptı (Şekil 1, 3, 4). Granüüü endoplaz-ma retikulumu ve Golgi apareyi kesitlerine seyrek rastlandı. Sitop-lazmada serbest ribozomlar boldu. Değişik büyüklükte gözlenen eiek-troyoğun, homojen, bazen ince granüler, heterojen yapıda Üzozornlar mevcuttu (Şekil 1, 2, 3). Hücreler arasında sık olarak, ince endotel Üe örtülü kapillerler göze çarpı (Şekil 4). Subendoteliyai aralıkta hücre yüzeyinden uzanan az sayıda düzensiz mikrovillusiar gözlendi. Bu alanda ince kollagen lifler ve retikulum lifleri ve buna yakm fibroblast ve sitoplazmalarında büyükçe yoğun cisimcikler içeren makrofaj olasılığında hücrelere (Şekil 5) rastlandı.

TARTIŞMA

Kobay surrenal korteksi yapısı diğer türlerle kıyaslandığında benzer ortak özellikleri yanında bazı ayrıcalıklar göstermektedir. Örneğin, mitokondriyon kristaian genelde tubuler özellikte olan diğer türlerden farklı olarak çoğunlukla lameller yapıdadır (3, 4, 5, 8). Granülsüz endoplazma retikulumu sıçan korpus luteum, testis ve fetal surrenal korteksinde oldukça iyi gelişmiştir (2, 3, 7). Bazı araştırmalarda retikularis hücrelerinin sitoplazmasında, değişen miktarlarda ve büyüklükte vaküollere rastlanmıştır (4, 6, 15, 23, 27). Aynı hücrede Golgi kompleksi gözlenemediğinden bu vakuoüerin genişlemiş granülsüz endoplazma retikulumu olabileceği açıklanmıştır (23, 27). Steroid salgılayan granülsüz endoplazma retikulumu içeren diğer hücrelerde de agranuler vaküollere rastlanmıştır (2, 7). Bu çalışmada benzer yapıda vaküollere rastlandı. Bazı kesitlerdekî büyük vakuoüerin yanısıra (Res. 1), diğerlerinde daha küçük sitoplazmik vakuoüerin birarada gruplaşma yaptıkları gözlendi (Res. 2). Bunlar genişlemiş Golgi apereyine ilişkin keseler olabilir.

Steroid salgılayan hücrelerde lipozomlarm farklı görünümleri hüc-relerin salgı ve sentez aktivitesinin farklı olduğu durumlarda lipid içeriğinin farklı oluşuna yada tesbit işlemine bağlı olabilir (10, 26). Bazı çalışmalarda aynı fikzasyon etkisinde olan iki komşu hücrede lipo-zomlar farklı yapıda gözlenmişlerdir (26). Bu durum lipozomlarm oluşum evrelerine bağlı olarak kimyasal yönden farklı oluşlarıyla açıklanmıştır. Bu çalışmada lipozomlar değişik biçimlerde, yuvarlak, elek-troyoğun homojen, bazende vakuoilü düzensiz osmiyofilik görünüm-

81

ZONA BETİKULARİSİN İNCE YAPISI

deydi. Komşu hücrelerde, hatta aynı hücrede gözlenen bu farklı görünüm tesbitten çok, içeriğindeki kimyasal farka bağlı olabileceği görüşünü desteklemektedir.

Endokrin organlarda parankim hücreleri kapillerlerle sıkı ilişkilidir. Endotel parankim hücresinden dar bir subendotelyal aralıkla ayrılır (4, 7, 15, 27). Bu bölgede bağ dokusunun ince kollagen lifleri ve retikulum lifleriyle fagositoz yeteneğine sahip hücrelerin bulundukları ve bunların rekikuloendoteliyal sistem (makrofaj sistemi) ne dahil olabilecekleri öne sürülmüştür (13, 27). Bu çalışmada subendotelyal aralıkta fibroblast ve sitoplazmalarında elektroyoğun materyel içeren makrofaj olasılığındaki hücrelere rastlandı (Res. 5).

Sonuç olarak : Kobay surrenal korteksi zona retikularis hücreleri, az sayıda lipozom, iri ve düzenli yapıda mitokondriyon, agranuler en-doplazma retikulumunun genişlemiş keselerine uyan çok sayıda vaku-oller, homojen yada heterojen yapıda lizozomlar içerdiler. Endotelle örtülü kapillerler çevresinde, retikulum lifleri fibroblast ve makrofaj benzeri hücreler içeren dar bir perikapiller aralık gözlendi.

Ö Z E T

Kobay surrenal korteksi zona retikularis sitoplazm.ası, az sayıda lipozomlar, agranuler endoplazma retikulumunun genişlemiş keselerine uyan çok sayıda vakuoller ve büyükçe düzenli yapıda mitokond-riyonları içermekteydi. Bunun yanısıra değişik büyüklükte elektroyoğun homojen yada heterojen yapıda lizozomal yapılar gözlendi. Endotelle örtülü kapillerler, parankim hücrelerinden, ince kollagen ve retikulum lifleri fibroblast ve makrofaj benzeri hücreleri içeren perikapiller aralıkla ayrıldılar.

SUMMARY

FINE STRUCTURE OF THE ZONA RETICULARIS OF THE ADRENAL CORTEX OF THE GUINEA PIG

The zona reticularis of adrenal cortex of the guinea pig differed from the other zones by the presence of little lipid droplets and a profusion of smooth-surfaced cytoplasmic vacuoles which were interpre-

82


ted as being homologous with the agranular endoplasmic reticulum. Mitochondria of the zona reticularis were large and regular. The capillaries were lined with an endothelium separated from the parenchymal cell by a space which was frequently seen to contain fibrils as well as fibroblast like-cells and macrophages.

K A Y N A K L A R

1 — Basset, J.R. and Pollard, I. : The involvement of coated vesicles in the sec- retion of corticosterone by the zona fasciculata of the rat adrenal cortex. Tissue. Cell. Res., 12 : 101-115, 1980.

2 — Biersing, L. : On the ultrastructure of granulosa lutein cells in porcine corpus luteum with special referance to endoplasmic reticulum and steroid hormone synthesis. Z. Zellforsch. Mik. Anat, 82 : 187-195, 1967,

3 —■ Black, V.H. : The development of smooth surfaced endoplasmic reticulum in adrenal cortical cells of fetal guinea pigs. Am. J. Anat., 135 : 381-390, 1972.

4 — Black, V.H. : Isolated guinea pig adrenocortical cells in vitro : morphology and steroidogenesis in control and ACTH-treated cultures. Am. J. Anat., 165(3) : 225-248, 1982.

5 —• Black, V.H. and Robbins, E. : A correlated thin-sections of guinea pig adrenocortical cells. Am. J. Anat., 156: 453-462, 1979.

6 —■ Carr, I. : The ultrastructure of the human adrenal cortex before and after stimulation with ACTH. J. Path. Bact., 81 : 101-106, 1961.

7 — Christensen, A.K. : The fine structure of testicular intersticial cells in guinea pigs. J. Cell. Biol. 26 : 911-920, 1965.

8 —• Eacho, P.I.: Differences in microsomal steroid metabolism between the inner and outer zones of the guinea pig adrenal cortex., 116, 2: 536-541, 1985.

9 — Feldman, E.G. : Evaluation of a six-hour combined dexamethasona suppression - ACTH stimulation test in dogs, with hyper adrocorticism., J. Am.-Vet. Med. Assoc, 15, 189(12) : 1562-1566, 1986.

10 —• Fujita, H. : An electron microscopic study of the adrenal cortical tissue of the domestic Fowl. Z. Zell. Forsch., 55 : 80-87, 1961.

11 — Hill, P.A.: Structural and functional studies of the adrenal zona gromerulosa in sodium-depleted and sodium-loaded sheep. Cell. Tiss. Res., 229(3): 515-531, 1983.

12 — Holmes, W.N. : Some evidence for structural and functional zonation of the steroidogenic tissue. J. Exp. Zool. 232 (3) : 627-631, 1984.

83


13 — Magalhaes, M.C.: Effects of alpha amanitin on the fine structure of adrenal fasciculata cells in the young rat. Tissue. Res., 17(1) : 27-37, 1985.

14 — Malendonicz, L.K.: Sex differences in adrenocontical structure and function comparative morphometric studies on adrenal cortex of in tact mature male and female rats of different strains. Cell. Tiss. Res., 249(2) : 443-449, 1987.

15 — Mazzocchi, G. and Belioni, A.S.: Fine structure of the rabbit adrenal cortex and the effects of short-term ACTH administration. Cell. Tiss. Res., 201 : 165-179, 1979.

16 —■ Menapace, L.: The effects of corticoprophin ACTH-24 on DNA replication and proliferation of primary rabbit adrenocortical cells in a synthetic medium. Biochem. Biophys. Res. Commun. 13 : 148 (3), 1987

17 —• McAllister, J.M. : Improved clonal and nonclonal growth of human, rat and bovine adrenocortical cells in culture in vitro Cell. Dev. Biol., 23 (10) : 677-685, 1987.

18 —• Moore, R.N. and Peney, D.P. : Fine structural and biochemical effects of aminoglut-on rat adrenocortical carcinoma and adrenals. Anat. Res., 198 : 113-124, 1980.

19 —■ Parker, L.N. : Aging and human zona reticularis. Arch. Androl., 10 (1) : 17-20, 1933.

20 — Rainey, W.E.: Morphological correlates of adrena corticotropin-stimulated steroidogenesis in cultured adrenocortical cells.; differences between bovine and human adrenal cells. Endocrinol. 113 (1) : 48-54, 1983.

21 — Robba, C, Mazzocchi, G. and Nussdafer, G.: Effects of a prolonged treatment with aminoglutethimide on zona fasciculata of rat adrenal cortex. Cell -Tis. Res., 248: 517-525, 1987.

22 — Shaposhnikov, V.M.: Age changes in the ultrastructure and function of rat adrenal glands during stimulation of the hypothalamus. J. Submicrosc. Cytol., 17(1) : 75-81, 1985.

23 —■ Sheridon, M.N. and Belt, W.D. : The fine structure of the interrenal cells of the Brown Pelican. Acta. Anat., 53 : 55-65, 1963.

24 —• Sukhova, Z.İ.: Ultrastructure of the zona fascicularis of the adrenal cortex of the rat after a single physical loading to fa tigue and in the recovery period. Arch. Anat. Gistol. Embriol., 91,8 : 59-65, 1986.

25 — Spady, D.K. and Dietschy, J.M.: Rates cholesterol synthesis and low-density lipoprotein uptake in the adrenal glands of the rat, hamster and rabbit in vivo. Biochem. Biophys. Acta.. 863 : 167-175, 1985.

26 — Wilson, J.W. and Leduc, E.H.: Mitochondrial changes in the liver of essential fatty acid-deficient mice. J. Cell. Biol., 16 : 281-291,1963

27 — Zelonder, T.: Blood Vessels of the Juvenile mouse adrenal cortex. J. Ultra- struct. Res., 9 : 395-400, 1963.

84

G.U. Dişhek. Fak. Der. Cilt V, Sayı I, Sayfa 85-92, 1988

MUHTELİF AMALGAM DOLGU MADDELERİNDE BASMA DİRENCİ İNCELEMELERİ

Emin Gültekin TÜRKÖZ*

GİRİŞ

Amalgam, diş hekimliğinde restoratif yaklaşımların vazgeçilmez unsuru olarak kabul edilmektedir. Kendisini alternatifleri arasında en ön sıraya çıkaran başlıca özelliği mekanik üstünlüğüdür. Ne varki amalgam dolgularda da bir dolgu maddesinden beklenen her türlü özelliğin tam anlamıyla sağlanamadığı bilinmektedir. Amalgam dolgularda görülen başarısızlıklar üç ana nedene bağlanmaktadır; 1. Amalga-mın yapısından gelen nedenler, 2. Hatalı uygulamalar, 3. Kavite pre-parasyonundaki yetersizlikler (3, 8,12).

Amalgamın en üstün özelliği olarak kabul edilen mekanik direncinde de yetersizlikler vardır. Bu yetersizliklerin giderilmesi için amalgam yapısında sürekli değişiklikler yapılmaktadır. Amaç amalgamın çiğneme basınçlarına bir bütün halinde tam olarak karşı koyabil-mesidir (5,6,12).

Amalgamda mekanik direnci etkileyen en önemli faktör, bünyede kalay ve civanın karşı karşıya geldikleri, yapıda zayıf ve korozyona yatkın alanlar olarak ortaya çıkan gamma-2 fazıdır (Sn-Hg fazı) (3, 4, 8, 10, 12).

Gamma-2 fazının amalgam yapısında oluşumunun engellenmesi için yapıya değişik metaller belirli oranlarda eklenmektedir. Burada varılmak istenen sonuç gamma-2 fazının oluşumuna yol açan kalay -civa reaksiyonunun, başka reaksiyonların oluşmasıyla önlenmesidir (7, 8, 12). Gamma-2 fazının amalgam partikülierinin şekillerinde yapılacak değiştirmelerle de önlenebileceği ileri sürülmüştür (8).

(*') G.Q. Dişhekimliği Fak. Diş Hastalıkları ve Tedavisi AnabiMm Dalı, Yard. Doç. Dr.

85

AMALGAMDA BASMA DİRENCİ

Yukarıdaki sebeplere bağlı olarak değişik amalgam formülasyon ve şekilleri sürekli olarak geliştirilmeye çalışılmaktadır.

Bu araştırmada ülkemizde kullanılan muhtelif amalgam preparat-larmın basma dirençleri ve kırılma anında boyutlarında meydana gelen azalma birbirleriyle kıyaslamalı olarak incelenmeye çalışılmıştır.

MATERYAL VE METOD

Araştırmada incelenen amalgam çeşitleri, Dispersalloy (Johnson and Johnson, USA), Lumicon (Bayer, W. Germany), DSD (Davis, Schottlander and Davis Ltd., United Kingdom), Amalcap-non-gamma-2 (Vivadent, Liechtenstein) ve Polyalloy (Aykoç Dahili Tic, Türkiye) olarak seçildi.

Deneylerde kullanılacak amalgam örneklerinin hazırlanması için 5 mm kalınlığındaki bir teflon plaka üzerinde 4 mm çapında delikler açılarak 4 mm çapında ve 5 mm yüksekliğinde silindirik örnek kalıpları yapıldı.

Deneye alınan bütün amalgamlar, yapımcılarının önerdiği yöntem ve süreye uyularak karıştırılıp, kapsüllerin karıştırılmasında De-Trey marka karıştırıcı, diğerlerinin karıştırılmasında ise alaşım/civa oranı ayarlanabilen Dentomat marka amalgam karıştırıcı kullanıldı.

Önerilen süre ve şekilde hazırlanan amalgam örnekleri el değmeden kalıplara aktarılıp, el kondenzasyonu yöntemi ile kalıp içinde yerleştirildi. Kondenzasyon sırasında kalıbın alt yüzüne bir başka teflon plaka yerleştirilip kalıp alt yüzünden bir miktar taşma olmasına göz yumuldu. Parça parça taşınarak kondanse edilen amalgamla kalıp dolduktan sonra üst yüzden de bir miktar taşırılıp ve kalıbın tamamen dolmasını takiben alt ve üst yüzlerden taşan amalgamlar kalıp seviyelerine kadar düzeltilerek tabanların birbirine paralel olması sağlandı. Tabanların paralelleştirmesi için sertleşme sonrasında, boyutlarda değişme olmaması amacıyla, herhangi bir işlem yapılmadı.

Yukarıda belirtilen kurallara daima uyularak ve yine bu işlemler amalgam için önerilen çalışma süreleri içinde tamamlanarak her amalgam örneğinden beşer adet deney parçası hazırlandı.

86

Emin Gültekin TURKOZ

Deney örnekleri tepim işleminin tamamlanmasını takiben 2 saat kalıp içerisinde bırakılıp, bu sürenin sonunda kalıplardan çıkarılarak 37+rC'de bir hafta süreyle saklandı. Birinci haftanın sonunda da basma direnci deneyleri yapıldı.

Deneyler 40 ton kapasiteli MOHR and FEDERHAFF Universal Tez-gâhında (O.D.T.Ü. Makina Mühendisliği Bölümü) gerçekleştirildi ve kırılma anındaki boyutlar tezgâh kafaları arasına yerleştirilen bir mikrometre aracılığıyla ölçüldü. Kırma deneyleri sırasında yükleme hızı 4 mm/dak. olarak ayarlandı. Örneklerin kırılmaları anında, tezgâhın yükleme gücü ve örneğin son boyu kaydedildi ve bu verilerden her örneğe ait basma direnci ve boyut kısalma yüzdesi hesaplandı.

BULGULAR

Deneye alınan amalgam örneklerinden deney sonunda hesaplanan basma dirençleri (kg/mm2 olarak) ve boyutlarda meydana gelen farklılıklar (% olarak) Tablo - 1'de verilmiştir. Deney sonuçları en yüksek basma direncinin Amalcap-non-gamma-2 (28.02 kg/mm2) en düşük basma direncinin ise D S D (20.45 kg/mm2) ile elde edildiğini göstermektedir. Kırılma anında en yüksek oranda Polyalloy (% 4.5) en düşük oranda da Dispersalloy'un {% 2.7) boyut değiştirdiğini hesaplamış bulunuyoruz.

TARTIŞMA

Deneye alınan amalgam çeşitlerinin basınca karşı koymada bir-birlerine yakın değerlere sahip oldukları söylenebilir. Ancak Amal-cap non-gamma-2'ye ait deney örneklerinden elde edilen 28.02 kg/mm2' iik ortalama basma direnci diğerlerine nazaran bir hayli fazladır. Bu amalgamın basma direncindeki yükseklik, kapsül halinde olması ve dolayısıyla alaşım/civa oranının tam arzu edildiği şekilde olmasına bağlı olabilir. Çünkü, olayı deneye alınan amalgam örneklerinin yapısına bağladığımız taktirde Dispersalloy ve Amalcap-non-gamma-2'nin mekanik dirençlerinin, ikisi de gamma-2 fazının oluşmaması için yüksek bakır içermeleri nedeniyle birbirlerine daha yakın olması gere-

87

CO CO

TABLO — 1 DENEYE ALİNAN AMALGAM ÖRNEKLERİNE AİT BASMA DİRENCİ DEĞERLERİ

Polyal ioy Lumicon Disper salloy D SD

Ba.Di. Bo.K. Ba.Di. Bo.K. Ba.Di. Bo.K. Ba.Dî. Bo.K

25.00 3.7 20.13 3.0 28.32 3.5 22.38 3.1

21.58 5.0 24.37 3.7 25.60 1.9 18.66 3.2

28.24 4.6 27.55 4.1 21.13 2.4 19.25 2.7

20.97 5.3 16.27 3.5 20.10 3.2 25.78 4.2

22.01 3.9 22.58 3.2 23.20 2.5 16.18 4.3

Ortalama 23.56 4.5 22.18 3.5 23.67 2.7 20.45 3.5

Stand. Sapma 3.04 0.68 4.20 0.43 3.34 0.64 3.70 0.7

Ba.Dî.: Basma direnci (kg/mm2) Bo.K.: Boyut kısalmas


kirdi. Ancak bu konu ayrıca değerlendirilmesi gereken bir husus olarak görülmektedir.

Deneye alınan amalgam örnekleri içinde D S D'ye ait basma di-rencinin diğerlerine oranla daha düşük seviyede olduğu görülmektedir (20.45 kg/mm2).

Örneklerde, kırılma anındaki boyut kaybından hareketle elde edilen kısalma yüzdeleri ele alındığında; Dispersalloy'un en az (% 2.7), Polyalloy'un ise en fazla (% 4.5) oranda boyut değişikliğine uğradıkları görülmektedir. Bu özelliğin klinik uygulamada basma direncine nazaran daha fazla değer taşıması beklenebilir. Zira amalgam restorasyonlarında başarıyı etkileyen mekanik özellikler arasında «akma» ve «creep» öncelikli sıralarda yer almaktadırlar. Her ne kadar bu özellikler ayrı klinik deneyler veya özellikle bu hususları hedefleyen la-boratuvar araştırmalarıyla daha belirgin olarak ortaya konabilirlerse de bu bulgularımızın söz konusu özellikler hakkında fikir yürütmeye yararlı olabileceği düşünülebilir. Bu durumda Dispersalioy da klinik verimin diğerlerine oranla daha yüz güldürücü olması beklenebilir. Aynı düşünceden hareketle Polyalloy'un klinik durumunda ise diğerlerine oranla daha dikkatli olunması gerekebilir. Ancak tekrar belirtilmesinde yarar olan konu, bu bulguların klinikte ne tür sonuçlar verebileceğinin bu verilerle değerlendirilemeyeceğidir. Belkide bu değerler klinik verim yönünden bir anlam taşımamaktadır.

Verilerimizi, benzer araştırmalarla kıyaslama şansımız çok sınırlı durumda bulunmaktadır. Zira Dispersalioy benzer araştırmaların hemen hemen hepsinde, Amalcap-non-gamma-2 birkaçında yer almış olmasına rağmen, diğer örneklerimizin yer aldığı araştırmalara pek rast-layamadık.

Malhotra ve Asgar (9) 0.04 mm/dak. kafa hızıyla gerçekleştirdikleri araştırmalarında, Dispersalioy için 7. gün sonunda 49.3 x103 psi dolayında bir basma direnci bildirmişlerdir. Bu değer, bizim bulduğumuz sonuca göre yüksek olmaktadır. Fark, muhtemelen basma deneylerinin yapıldığı cihazlardaki kafa hızlarından kaynaklanmaktadır. Aynı araştırmada Dispersalioy için 1.87 mikrometre/cm'lik bir boyut değişikliği bulunmuştur. Bu da kafa hızının deney sonuçlarında farklı bulgular elde edilmesinde rol oynadığını düşünmemize yol açmaktadır. Çünkü en ilginci bu araştırmada kafa hızlarının iki ayrı değere

89

AMALGAMDA BASMA DİBENCİ

ayarlanmış olması ve düşük hızda yüksek basma direnci değerlerinin alındığının bildirilmiş olmasıdır.

Bryant (2)'ın araştırmasında Am.alcap-non-gamma-2 ve Dispersal-loy, denenen amalgamlar arasında yer almaktadırlar. Dispersalloy için bulunan değer hem bizim hem de Malhotra ve Asgar (9)'ın elde ettiği değerin çok üstündedir (420.7 MPa). Fakat buradaki yükleme hızı 0.02 mm/dak.'dır ve sonuçta kafa hızı faktörünün rol oynadığını bir kere daha vurgulamaktadır. Bu araştırmada Amalcap-non-gamma-2 için verilen değerler 30. dakika, 1. saat ve 1. gün sonu için bizimkine benzer şekilde Dispersalloy'un üzerinde iken, 7. günün sonunda bizim bulgumuzun aksine Dispersalloyun altında kalmaktadır (Amalcap-non-gamma-2 : 417.5 + 1.8 MPa, Dispersalloy : 420.7 =F 13.7 MPa). Burada bazı çelişkiler olabileceği görüşündeyiz. Özellikle Amalcap-non-gamma-2 için 1.8'lik bir standard sapma bulunurken, Dispersalloy için 13.7 olarak verilen standard sapma, deney sonuçları üzerinde bazı kuşkular doğabileceğini göstermektedir. Biz bu araştırmada kendi bulgularımızın paralelinde gerçekleşen bölümlerin de bulunmasına dikkati çekerek, olayın istatistiki açıdan her iki türlü yoruma da açık olduğunu belirtmek istiyoruz.

Jorgensen (8)'in araştırmasında Amalcap-non-gamma-2 ve Dis-persalloy, Isenberg ve ark. (7), Holland ve ark. (6) ve Osborne ve ark. (11)'nın araştırmalarında da Dispersalloy yer almaktadırlar. Bu araş-tırmalarda basma direncinin incelendiği süreler arasında 7. gün sonu değerlendirmeleri bulunmadığından tartışma yapamıyoruz.

Sonuç olarak, Dispersalloy ve Amalcap-non-gamma-2 dışında kalan örneklerin benzer araştırmalarla kıyaslamasını yapamamış olmamıza rağmen elde ettiğimiz sonuçlara göre bütün amalgam örneklerinde «ADA Specification no. 1» (1) de istenen 1. saat sonu basma direncinin sağlandığı görülmektedir. Ancak bu değerlere karıştırmadan ne kadar sonra ulaşıldığı ayrıca araştırılmalıdır.

Bu durumda denenen tüm amalgam çeşitlerinin klinik uygulamalara yetecek mekanik özelliklerde oldukları söylenebilir. Ancak basma direnci yönünden Amalcap-non-gamma-2 (28.02 kg/mm2), boyut kaybı yönünden Dispersalloy (% 2.7) diğerlerine nazaran daha verimli bulunurken, DSD 'nin 20.45 kg/mm2'lik basma direnci ile Polyalloy'un % 4.5'luk boyut kaybı diğerlerine nazaran daha dikkatli kullanım ge-

90


rektirdiklerini ortaya koymuştur. Mekanik özellikler yönünden en uygun amalgamlar olarak bulunan Amalcap-non-gamma-2 ile Dispersal-loy'un mekanik özelliklerin geliştirilmesi amacıyla yüksek oranda bakır içeren amalgamlar grubuna dahil olmaları dikkati çekmiştir.

Ö Z E T

Ülkemiz kliniklerinde kullanılmakta olan beş değişik amalgamın basma dirençleri ve boyutlarındaki kayıp yüzdelerinin incelendiği bu araştırmada en yüksek basma direncinin Amalcap-non-gamma-2 (28.02 kg/mm2)'ye, en düşük basma direncin D S D (20.45 kg/mm2)'ye ait olduğu bulunmuştur. En düşük boyut kaybı oranı % 2.7 ile Dispersalloy'-da, en yüksek boyut kaybı oranı ise % 4.5 ile Polyalloy'da belirlenmiştir.

SUMMARY

COMPRESSIVE STRENGTHS OF VARIOUS AMALGAMS

The results of this investigation, in which the compressive strengths and the dimensional changes of five different amalgam alloys were examined, have revealed that the highest compressive strength was performed by Amalcap-non-gamma-2, while DSD's strength was the lowest. Dimensional changes of Dispersalloy specimens were at the lowest level and the Polyalloy specimens' were at the highest.

K A Y N A K L A R

1 — American Dental Association, Revised American Dental Association Speci- fication No. 1 for Alloy for Dental Amalgam, J.A.D.A., 95: 614-617, 1977.

2 — Bryant, R.W. : The strength of fifteen amalgam alloys, Aust, Dent. J., 24(4) : 244-252, 1979.

3 —• Bryant, R.W. and Wing, G. : Electron microprobe analysis of the gamma-2 phase in dental amalgam, Aust. Dent. J., 29(2) : 116-122, 1984.

91

AMALGAMDA BASMA DİRENCİ

4 — Creaven, P.J., Dennison, J.B. and Charbeneau, G.T. : Surface roughness of two dental amalgams after various finishing techniques, J. Prosthet. Dent., 43(3) : 289-297, 1980.

5 — Espevik, S. : Dental Amalgam, Ann. Rev. Mater. Sci., 7 : 55-72, 1977.

6 —■ Holland, R.I., Jorgensen, R.B. and Ekstrand, J.: Strength and creep of dental amalgam : The effects of deviation from recommended preparation procedure, J. Prosthet. Dent., 54(2] : 189-194, 1985.

7 —• Isenberg, B.P., Lemons, J.E. and Compton, R.C.; Comparative studies of a palladium-enriched amalgam, J. of Dentistry, 12(1): 80-90, 1984.

8 — Jorgensen, K.D.: Recent developments in alloys for dental amalgams : their properties and proper use, Int. Dent. J., 26 : 369-377, 1975.

9 — Malhotra, M.L. and Asgar, K.: Physical properties of dental silver-tin amalgams with high and low copper contents, J.A.D.A., 96 : 444-450, 1978.

10 — Okabe, T., Mitchell, R., Butts, M.B., Bosley, J.R. and Fairhurst, C.VV. : Analysis of Asgar-Mahler Reaction Zone in Dispersalloy Amalgam by Electron Diffraction, J. Dent. Res., 56(9) : 1037-1043, 1977.

11 — Osborne, J.W., Gale, E.N., Chew, C.L., Rhodes, B.F. and Phillips, R.W. : Cli- nical performance and physical properties of twelve amalgam alloys, J. Dent. Res., 57(11-12) : 983-988, 1978.

12 — Osborne, J.W., Ferguson, G.W., Sorensen, S.E. and Gale, E.N. : Compressive strength of amalgam triturated by a high-speed amalgamator adn by an ult-rahigh-speed mixer, J. Prosthet. Dent., 19(6): 598-604, 1968.

92

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt V, Sayı !, Sayfa 93-107, 1988

SERVİKAL HEADGEAR İLE DİSTALİZE EDİLEN ÜST BİRİNCİ BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN MANDIBULAR DÜZLEM EĞİMİNE ETKİSİ*

Oktay ÜNER** Müfide DİNÇER***

GİRİŞ

Ortodontik anomalilerde çapraşıklığı gidermek, dişleri düzgün bir şekilde sıralamak ve oklüzyonu normale getirmek için gerekli yerin elde edilme yollarından biri de ağız dışı kuvvetler kullanarak üst birinci büyük azı dişlerinin distaüze edilmeleridir (5, 6, 13).

Servikal Headgear apareyi ağız dışı kuvvet elde edilen bir apa-rey olup, bu ap.arey diş, diş grupları ve diş kavislerinde olduğu kadar, çene-yüz kemikleri üzerinde de etkili olabilmektedir (1, 4,17). Servikal Headgear; doğrudan doğruya çene ve yüz kemiklerine etki etmekle birlikte, dolaylı olarak da diş konumlarında oluşturduğu değişiklikler sonucu yine bu kemiklerin büyüme ve gelişim yönlerine dolayısıyla şekil ve konumlarına etki edebilmektedir.

Servikal Headgear kullanıldığında üst birinci büyük azı dişlerinin distalize olmaları veya distaüze olmaları ile birlikte alveollerinde uzamaları sonucu mandibular düzlem eğiminin değişebileceğini belirten araştırmalara rastlanılmaktadır (5, 9,10).

Bilindiği gibi alt çene kemiğinin hacmi, şekli, kafa tabanına göre konumu ve eğimi, ortodontik bölgenin görünüm ve normalliğinde önemli bir rol oynamaktadır.

C * ) Araştırma, Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi'nde yapılmış olup; G.Ü. Dişhekimliği Fakültesi'nin 1. Bilimsel Kongresinde tebliğ edilmiştir, 16-21 Haziran 1987, Millî Kütüphane, Ankara.

{"* ) Gazi Üniversitesi Dişhek. Fak. Ortodonti Anabilim Dalı Başkanı, Prof. Dr. (***) Gazi Üniversitesi Dişhek. Fak. Ortodonti Anabilim Dalı Araş. Gör., Dr.

93

SERVİKAL HEADGEAR'İN MANDİBULER DÜZLEME ETKİSİ

Mekanik ortodontik uygulamalar öncesi yapılan tedavi planlamaları için açıklığa kavuşturulması gereği nedeniyle; üst birinci büyük azı dişlerinin servikal headgear apareyi ile distalize edilmelerinin alt çene düzlemine ne denli etkili olduğunun incelenmesi amacıyla bu araştırma yapıldı.

MATERYAL VE METOD

Servikal headgear ile distalize edilen üst birinci büyük azı dişlerinin mandibular düzlem eğimine etkisini saptamak amacıyla yapılan bu araştırmada, üst çenede yer ihtiyacı 6 mm ve daha az olan, üst birinci büyük azı dişlerinin distalizasyonları sonucu gerekli yerin elde edilerek çapraşıklığın çözümlenebileceği vakalar, Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalına başvuran hastalar arasından seçildi.

Kemik yaşı ortalamaları 9 yıl 5 ay olan karma dişlenme döneminde, iskeletsel birinci sınıf ilişkide toplam 15 erkek ve kız uygulama kapsamına alındı. Büyüme ve gelişim etkisiyle mandibular düzlem eğiminde değişiklik oluşabileceği düşüncesiyle; kemik yaşı ortalamaları 9 yıl olan ve 1. sınıf iskeletsel yapılı toplam 15 erkek ve kız bireyden ayrıca kontrol grubu oluşturularak araştırma kapsamına alındı.

Araştırmaya alınan bireylerden uygulama ve kontrol öncesi ile sonrası olmak üzere bilinen yöntemlerle ikişer adet profil uzak röntgen filmleri elde edildi (15). Kemik yaşlarını saptamak amacıyla araştırma başlangıcında uygulama ve kontrol gruplarını oluşturan bireylerden el-bilek radyografileri elde edildi.

Araştırma bireylerine iç kol çapı 1.14 mm ve dış kolları uzun olan servikal headgear; dış kolları oklüzal düzleme paralel, iç kolları üst birinci büyük azı dişlerine yerleştirilen molar tüplerinin içerisinden geçecek şekilde ağıza yerleştirildi. Toplam 600 gramlık kuvvet günde 16 saat olmak üzere ortalama 9 ay uygulandı.

Araştırma başlangıcı ve sonunda eide edilen sefalometrik filmler üzerinde yapılan çizimlerde, 1. Sella, 2. Nasion, 3. Gnathion, 4. Go-nion, 5. Basion noktaları işaretlendi. 6. SN ve 7. GoGn düzlemleri çizilerek, 8. GoGnSN açısı ve SN düzleminin güvenirliğini saptamak için de 18, BaS-SN açısı oluşturuldu (Şekil 1).

94

Şekil 1. Kullanılan Sefalometrik Düzlem ve Açılar

Mandibular düzlem eğiminde etkili olan üst birinci büyük azı dişlerini lokalize etmek ve servikal headgear kuvveti ile oluşan hareketlerinin şekil ve yönlerini saptamak amacıyla filmlerin çizimleri üzerinde çeşitli doğrular oluşturuldu (Şekil 2) :

— Üst birinci büyük azı dişlerinin meziyodistal yöndeki hareketlerini incelemek amacıyla; S noktasından SN düzlemine çizilen dik doğruya aynı dişin kronunun en distalinden dik olarak çizilen 9. «X Doğrusu» oluşturuldu.

— Üst birinci büyük azı dişlerinde oluşacak dikey yöndeki hareketleri incelemek amacıyla, azı dişinin meziyobukkal tüberkülünden SN düzlemine dik olarak indirilen 10. «A Doğrusu» ve distobukkal tüberkülünden SN düzlemine dik olarak indirilen 11. «B Doğrusu» oluşturuldu.

Büyüme ve gelişimle üst birinci büyük azı dişlerinde oluşan fizyolojik hareketlerinin saptanması amacıyla aynı çizimler kontrol grubu bireylerinin sefalometrik filmleri üzerinde de yapıldı.

Açısal ölçümler 0.5 derece, boyutsal ölçümler ise 0.5 mm duyarlılık düzeyine kadar ölçüldü. Çizim ve ölçümlerdeki bireysel hatta kontrolünün da yapıldığı bu araştırmadan elde edilen değerlere istatistiksel yöntemlerden «eşleştirilmiş -t testi», «student-t» testi ve doğrusal regresyon ve korelasyon analizleri uygulandı (7).

95

Oktay UNER, Müfide DINÇEB


Şekil 2. Kullanılan Doğrular

BULGULAR

Uygulama ve kontrol grupları kapsamına alınan bireylerin kemik yaşı ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır (t : 0.969; P>0.05) (Tablo 1).

TABLO I. Uygulama ve Kontrol Gruplarının Kemik Yaşları (... yıl ... ay İle İlgili Bulgular.

sd mın max

Uygulama Grubu 15 9-v 1-VMI 5-IX 12-VI 0.969

Kontrol Grubu 15 9-0 0-X 7-X 10-V P>0.05

96

Oktay ÜNER, Müfide DINÇER

Uygulama ve kontrol sürelerinin ortalamaları arasındaki fark önemli bulunmamıştır (t: 1.066; P>0.05) (Tablo II).

TABLO II. Uygulama ve Kontrol Süreleri (... ay) İle İlgili Bulgular.

n x sd min max t

Uygulama Grubu

Kontrol Grubu

15 9.00 2.85 6.00 13.00 1.066

15 9.80 0.64 9.00 11.00 P>0.05

Çizim ve ölçümlerde bireysel hatanın önemli olup olmadığını sap-tamak amacıyla random sayıları cetvelinden yararlanılmış; açısal ve boyutsal ölçümlere ilişkin bireysel hataların istatistiksel olarak önemli olmadıkları bulunmuştur (Tablo III).

TABLO II!. Bireysel Hata Kontrolü.

1. ölç. değer. il. ölç. değer. Ölçümler X, sdı X2 sd2 t

BaS-SN Açısı 129.66 4.50 129.60 6.10 0.000

GoGnSN Açısı 31.27 4.97 31.10 4.93 0.318

X Doğrusu 18.57 3.72 19.20 4.10 0.290

A Doğrusu 65.20 4.01 65.15 4.78 0.430

B Doğrusu 62.47 4.36 62.35 4.63 0.000

Servikal headgear uygulanan bireylerde, ağız dışı kuvvetlerle olu-şabilecek değişikliklerin incelenmesinde gerekli olan uygulama öncesi ve sonrası ölçümler arasındaki farklar BaS-SN, GoGnSN değerlerinde istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır. X, A ve B doğrularının uygulama öncesi ve sonrası değerleri arasındaki farklar ise önemli bulunmuştur (Tablo IV).

97

SERVIKAL HEADGEAR'IN MANDIBULER DÜZLEME ETKİSİ

TABLO IV. Uygulama Grubuna İlişkin Bulgular {n : 15).

Uygulama Öncesi Uygulama Sonrası Ölçümler X sd min max X sd min max t

GoGnSN 31.27 4.S0 25.00 40.50 31.67 4.23 24.00 40.00 0.351 Açısı

BaS-SN

Açısı 129.66 4.97 121.00 138.00 129.66 4.97 121.00 138.00 0.000

X Doğrusu 18.57 3.72 14.00 26.00 15.67 5.12 6.00 24.50 4.084**

A Doğrusu 65.20 4.01 58.00 71.00 66.40 4.52 59.00 73.50 3.157**

B Doğrusu 62.47 4.36 55.00 69.00 63.57 4.85 56.00 71.50 2.750*

* P<0.05 ** P<0.01

Kontrol grubunda büyüme ve gelişimle oluşabilecek değişiklikleri gösteren ölçüm değerleri Tablo V'de gösterilmiştir. Kontrol başlangıcı ve sonucu ölçümler arasındaki farklar BaS-SN, GoGnSN değerlerinde istatistiksel olarak önemli bulunmamış; X, A ve B doğrularına ilişkin değerlerde ise önemli bulunmuştur.

TABLO V. Kontrol Grubuna İlişkin Bulgular (n : 15).

Kontrol Başlangıcı Kontrol Sonucu Ölçümler X sd min max X sd min max t

GoGnSN Açısı 32.30 2.66 28.00 38.00 31.87 2.98 27.00 38.00 2.000

BaS-SN

Açısı 130.40 4.06 124.00 138.00 130.20 4.05 125.00 138.00 1.388

X Doğrusu 19.37 3.96 12.00 24.00 20.77 4.05 14.00 26.00 5.185***

A Doğrusu 64.17 3.08 59.00 69.00 65.60 3.42 59.00 72.00 4.800***

B Doğrusu 61.77 3.16 56.00 66.00 63.23 3.51 57.00 69.00 4.741***

*** p<0.001

Oktay ÜNER, Müfide DİNÇER

Servikal headgear kuvveti ile üst birinci büyük azı dişlerinde olu-şabilecek hareket tipini belirlemek amacıyla saptanan A doğrusu ile 3 doğrusu arasındaki fark değerinin uygulama öncesi ve sonrası ortalama değerleri arasındaki fark önemli bulunmamıştır, (t: 0.170; P>0.05) (Tablo VI). Kontrol grubunda aynı ölçümlerin kontrol başlangıcı ve sonucu değerleri arasındaki fark önemli bulunmamıştır (t: 0.300; P>0.05) (Tablo VII).

TABLO V!. Uygulama Grubunda A Doğrusu ile B Doğrusu Arasındaki Farka İlişkin Bulgular.

n X sd min max t

Uygulama öncesi

Uygulama sonrası

15 2.73 0.70 1.50 4.00 0.71415 2.83 0.62 2.00 4.00 P>0.05

TABLO VII. Kontrol Grubunda A Doğrusu ile B Doğrusu Arasındaki Farka Üiişkin Bulgular.

n X sd min max t

Kontrol başlangıcı 15 2.40 0.54 1.50 3.00 0.300

Kontrol sonucu 15 2.36 0.67 1.00 3.00 P>0.05

Uygulama grubunun uygulama öncesi ölçümlerinin ortalama değerleri iie kontrol grubunun kontrol başlangıcı ölçümlerinin ortalama değerleri arasındaki farklar istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır (Tablo VIII).

99

SERVIKAL HEADGEAR'İN MANDİBULER DÜZLEME ETKİSİ

TABLO VIII. Uygulama Öncesi vs Kontrol Başlangıç! Değerlerine İlişkin Bulgular.

Uygulama Grubu Kontrol Grubu Ölçümler X sd min max X sd min max t

BaS-SN Açısı 129.66 4.97 121.00 138.00 130.40 4.06 124.00 138.00 0.445

GoGnSN

Açısı 31.27 4.50 25.00 40.50 32.30 2.66 28.00 38.00 0.474

X Doğrusu 18.57 3.72 14.00 26.00 19.37 3.96 12.00 24.00 0.571

A Doğrusu 65.20 4.01 58.00 71.00 64.17 3.08 59.00 69.00 0.786

B Doğrusu 62.47 4.36 55.00 69.00 61.77 3.16 56.00 66.00 0.503

Uygulama grubunun uygulama sonrası ölçümlerinin ortalama de-ğerleri ile kontrol grubunun kontrol sonucu ortalama değerleri arasındaki farklar BaS-SN açısı, GoGnSN açısı, A doğrusu, B doğrusu için önemli bulunmamış; Uygulama sonrası X doğrusu ortalama değeri ile kontrol sonucu X doğrusu ortalama değeri arasındaki fark önemli bulunmuştur (t : 3.017; P<0.01) (Tablo IX).

TABLO IX. Uygulama Sonrası ve Kontrol Sonucu Değerlerine İlişkin Bulgular.

Uygulama Grubu Kontrol Grubu

Ölçümler X sd min max X sd min max t BaS-SN Açısı 129.70 4.94 121.00 138.00 130.20 4.05 125.00 138.00 0.303 GoGnSN Açısı 31.67 4.23 24.00 40.00 31.87 2.98 28.00 38.00 0.149 X Doğrusu 15.67 5.12 6.00 24.50 20.77 4.05 14.00 26.00 3.017"

A Doğrusu 66.40 4.52 59.00 73.50 65.60 3.42 59.00 72.00 0.547 B

Doğrusu 63.57 4.85 56.00 71.50 63.23 3.51 57.00 69.00 0.219

** P<0.01

100


Ust birinci buyuk azı uişıerinue dikey yonue görülen hareKetıenn büyüme ve gelişimden mi, yoksa ağız dışı kuvvetlerin etkisiyle mi oluştuğunun incelenmesi sonucunda, A doğrusunun uygulama grubuna ilişkin ortalama fark değeri ile kontrol grubuna ilişkin ortalama fark değerleri arasındaki fark önemli bulunmamıştır (t: 0.429; P>0.05) (Tablo X). Aynı şekilde B doğrusunun uygulama öncesi ve sonrası değerleri arasında saptanan ortalama fark değeri ile aynı doğrunun kontrol başlangıcı ve sonucu değerleri arasında saptanan ortalama fark değeri arasındaki fark da önemli bulunmamıştır (t: 0.167; P>0.05) (Tablo XI).

TABLO X. A Doğrusunun Uygulama Grubu ve Kontra! Grubundaki Fark Değerlerine İlişkin Bulgular.

____________ n X sd min max t

Uygulama grubu 15 1.20 1.47 —1.00 3.50 0.429

Kontrol grubu 15 1.47 1.13 0.00 3.50 P>0.05

TABLO XI. B Doğrusunun Uygulama Grubu ve Kontrol Grubundaki Fark Değerlerine İlişkin Bulgular.

n X sd min max t

Uygulama grubu 15 1.10 1.34 —1.00 3.50 0.617

Kontrol grubu 15 1.47 1.21 0.00 3.00 P>0.05

Hem uygulama grubunda hem de kontrol grubunda, GoGnSN açı-sındaki değişim ile X, A ve B doğrularındaki değişim arasındaki ilişki istatistiksel olarak değerlendirildiğinde; uygulama grubunda GoGnSN açısındaki değişim ile A doğrusu arasında, GoGnSN açısındaki değişim ile B doğrusu arasında korelasyon bulunmamıştır (Tablo XII].

101


TABLO XEI. Uygulama Grubunda GoGnSN Açısındaki Değişim i!e X, Â, B Doğrularındaki Değişimler Arasındaki İlişkilere Ait Bulgular.

Uygulama Grubu ______X Doğrusu A Doğrusu B Doğrusu

GoGnSN Açısı 0.561* 0.368 0.262

* P<0.05

GoGnSN açısındaki değişim ile X doğrusundaki değişim arasında r : 0.561 düzeyinde korelasyon bulunmuş olup; X doğrusu (x) değişimi saptandığında GoGnSN açısı (y) değişimi tahmin denkleminin;

y: —0.664 + 0.367 olduğu bulunmuştur.

Kontrol grubuna ilişkin GoGnSN açısındaki değişim ile X, A ve B doğrularının değişimleri arasında korelasyon bulunmamıştır (Tablo XIII).

TABLO XIII. Kontrol Grubunda GoGnSN Açısmdaki Değişim ile X, A, B Doğmlarındaki Değişimler Arasındaki İlişkilere Ait Bul-gular.

Kontrol Grubu X Doğrusu A Doğrusu B Doğrusu

GoGnSN Açısı 0.012 0.201 —0.342

TARTIŞMA

Servikal Headgear ile distalize edilen üst birinci büyük azı dişlerinin mandibular düzlem eğimine etkisini saptamak amacıyla yapılan bu araştırmada, üst çenede yer ihtiyacı 6 mm den az olan ve üst birinci büyük azı dişlerinin distalizasyonları ile gerekli yerin elde edilebileceği vakalar uygulama kapsamına alınmıştır. Funk (6) ve Salzmann (15) diş boyutları ile ark boyutları arasında uyumsuzluğun az olduğu hafif çapraşıklık vakalarında servikal headgear kullanımı ile üst birinci büyük azı dişlerinin distalize edilerek gerekli yerin elde edilebileceğini ileri sürmüşlerdir.

102

Oktay UNER, Müfide DINÇER

Kemik yaşı ortalamaları; 9 yıl 5 ay olan 15 bireyin uygulama grubunu, 9 yıl olan 15 bireyin ise kontrol grubunu oluşturduğu bu araştırmada tüm bireyler iskeletsel klas 1 yapıda, pubertal büyüme atılımı başlangıcında ve karma dişlenme döneminde olup; her iki grup araştırma süreleri ve kemik yaşları bakımından uyum içinde bulunmaktadır.

Uygulama grubu bireylerine dış kolları oklüzal düzleme paralel olacak şekilde serviksl headgear adapte edilmiş ve toplam 600 gramlık ağız dışı kuvvet 9 ay süre ile uygulanmıştır.

Standardizasyon kurallarına uygun şekilde sefalometrik filmlerin çizimleri üzerinde oluşturulan düzlem ve açılar aracılığıyla, kontrol grubunda büyüme - gelişim etkisiyle, uygulama grubunda ise ağız dışı kuvvetlerin etkisiyle üst birinci büyük azı dişlerinde ve mandibular düzlem eğimindeki değişiklikler ile SN düzleminin güvenirliliği saptanmıştır.

Servikal headgear uygulanan bireylerde mandibular düzlem eğimini belirleyen GoGnSN açısında 0.40 + 1.76 derecelik bir artış saptanmış olup, bu artış istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır. Rin-genberg ve Butts (14), Mills ve ark. (11), Baumrind ve ark. (2) ile Odom (12) da servikal headgear etkisiyle GoGnSN açısında oluşan 0.3-0.5 derece arasındaki artışların istatistiksel olarak önemli olmadıklarını belirtmektedirler.

Bu araştırmada büyüme ve gelişimle mandibular düzlem eğiminde 0.43 ^ 1.24 derecelik istatistiksel olarak önemli olmayan azalma saptanmıştır. Wieslander (18), Baumrind ve ark. (3), Mills ve ark. (11) da büyüme ve gelişimle mandibular düzlem eğiminde önemli düzeyde olmayan azalma saptamışlardır.

Bu araştırmada üst birinci büyük azı dişlerinin servikal headgear etkisiyle önemli düzeyde distalizasyon ve uzama gösterdikleri; aynı dişlerin büyüme ve gelişim etkisiyle istatistiksel olarak önemli ölçüde aşağı ve öne doğru hareket ettikleri bulunmuştur.

Bu araştırmadan elde edilen sonuçlara göre; üst birinci büyük azı dişlerinin vertikal yöndeki konumunu belirleyen A ve B doğrularının kontrol ve uygulamaya ilişkin değerleri arasındaki farkların karşılaştırılmasından elde edilen sonuç ile servikal headgear uygulanan grupta üst birinci büyük azı dişlerinde görülen uzamanın servikal head-

-< no


gear etkisinden daha çok büyüme ve gelişim etkisiyle oluştuğu; A ve B doğrularının gösterdikleri değişimlerin karşılaştırılması sonucunda ise üst birinci büyük azı dişlerinde servikal headgear etkisiyle oluşan distalizasyonun eğilmeden daha çok intikali olarak oluştuğu belirlenmiştir. Klein (8), Wieslander (18), Ringenberg ve Butts (14) ve Odom (12); servikal headgear uyguladıkları vakalarda üst birinci büyük azı dişlerinde meydana gelen ekstrüzyonun kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak önemli olmadıklarını göstermişlerdir. Klein (8), Melsen (9), Worms ve ark. (19) ise üst birinci molar dişlerin servikal headgear etkisiyle intikali olarak aşağı ve geri yönde hareket ettiklerini ileri sürmüşlerdir.

Servikal headgear etkisiyle GoGnSN açısında oluşan değişim ile üst birinci büyük azı dişlerinde dikey ve ön-arka yönde oluşan değişiklikler arasındaki ilişkiler istatistiksel olarak incelendiğinde GoGnSN açısındaki değişim ile A ve B doğrularının değişim değerleri arasında ilişki bulunmamış; GoGnSN açısındaki değişim ile X doğrusunun değişimi arasında ise ilişki saptanmıştır. Klein (8), Wieslander (18), Bernstein ve ark. (5), Melsen (9), servikal headgear etkisiyle üst birinci büyük azı dişlerinde görülen distalizasyon ile mandibular düzlem eğimi arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir.

Bu araştırmada büyüme ve gelişim etkisiyle mandibular düzlem eğiminde oluşan değişim ile üst birinci büyük azı dişlerinin fizyolojik öne ve aşağı yöndeki hareketleri arasında ilişki bulunmamıştır.

Ö Z E T

Bu araştırmada servikal headgear ile distalize edilen üst birinci büyük azı dişlerinin mandibular düzlem eğimine etkisi incelendi. Kemik yaşı ortalamalan 9 yıl 5 ay olan 1. sınıf iskeletsel yapılı 15 birey uygulama grubu; kemik yaşı ortalamaları 9 yıl olan 1. sınıf iskeletsel yapılı 15 birey de kontrol grubu olarak araştırmaya alındı.

Servikal headgear ile üst birinci büyük azı dişlerinin distalizas-yonları sonucu üst çenede çapraşıklığın düzeleceği bireylere, dış kolları uzun ve oklüzal düzleme paralel olan ve 600 gr.'lık kuvvet uygulayan servikal headgear ortalama 9 ay uygulandı. Araştırmaya alınan bi-

104


reylerden uygulama ve kontrol başlangıcı ve sonucu olmak üzere ikişer adet profil uzak röntgen filmleri elde edildi.

Sefalometrik filmlerin çizimleri üzerinde mandibular düzlem eğimini belirleyen GoGnSN açısı ile, üst birinci büyük azı dişinin konumunu belirleyen X, A ve B doğruları oluşturuldu. Çizimlerden elde edilen açısal ve doğrusal ölçümler istatistiksel yöntemler aracılığı ile değerlendirildi.

Üst birinci büyük azı dişlerinde servikal headgear etkisiyle aşağı ve geri yönde; büyüme-gelişim etkisiyle aşağı ve öne doğru hareketler gözlendi. Uygulama grubunda üst birinci büyük azı dişlerinde aşağı yönde görülen hareketlerin büyüme ve gelişimden dolayı oluştuğu bulundu. Büyüme ve gelişim ile mandibular düzlem eğimi az bir azalış gösterdi. Mandibular düzlem eğimi ile üst birinci büyük azı dişlerinin fizyolojik hareketleri arasında ilişki bulunmadı.

Servikal headgear uygulanan grupta mandibular düzlem eğiminde istatistiksel olarak önemli olmayan düzeyde görülen artış ile üst birinci büyük azı dişlerinin distalizasyonları arasında ilişki görülürken aynı dişlerin uzamaları arasında ilişki saptanmadı.

SUMMARY

«EFFECTS OF THE DISTALIZATION OF THE UPPER FIRST PERMANENT MOLARS WITH THE CERVICAL HEADGEAR, ON THE CANT OF

MANDIBULAR PLANE»

A sum of 15 subjects with skeletal class 1 facial structures having mean skeletal age of 9 years 5 months were separated as an experimental group and 15 subjects with skeletal class 1 structures having mean skeletal age of 9 years were separated as controls.

The long outer bows of the face-bow were bent parallel to the occlusal plane and extraoral force of 300 grams on each side of the face-bow was applied for 16 hours per day.

Two cephalometric radiographs were taken from each of both experimental and control subjects.

105

SEBVİKAL HEADGEAR'İN MANDİBULER DÜZLEME ETKİSİ

All the angular and linear measurements from the tracings of the cephalometric roentgenograms belonging to all subjects were evaluated by means of stastistical analysis.

It was found that with the use of cervical headgear, backward and downward movements of the upper first permanent molars were occured; where in controls forward and downward movements of these teeth were observed as an associated effect of growth and development. In the study group, it was seen that the downward movement of the upper first permanent molars were occured as a result of growth and development.

The increase in the cant of mandibular plane occured by the distal bodily movement of the upper first permanent molars as an effect of cervical headgear was not found to be statisticaly significant.

K A Y N A K L A R

1 — Armstrong, M.M. : Controlling the Magnitude and Duration of Extraoral Force, Am J. Orthodont, 59: 3,217-243, 1971.

2 — Baumrind, S., et al.: Mandibular Plane Changes During Maxiller Retraction, Am. J. Orthodont., 74 : 1, 32-40, 1978.

3 — Baumrind, S., et at. : Changes in Facial Dimensions Associated With the Use of Forces to Retract the Maxilla, Am. J. Orthodont, 80 : 1, 17-30, 1981.

4 — Baumrind, S., et al. : Quantitative Analysis of the Orthodontic and Orthope- dic Effects of Maxillary Traction, Am. J. Orthodontic, 84 : 5, 384-398, 1983.

5 —• Bernstein, M., et al. : A Biometric Study of Orthopedically Directed Treat- ment of Class II Malocclusion, Am. J. Orthodont., 70 : 6, 683-689, 1976.

6 — Funk, A.C.: Mandibular Responce to Headgear Therapy and Its Clinical Sig- nificance, Am. J. Orthodont., 53: 3, 182-216, 1967.

7 —• Heperkan, Y. : Tıpta İstatistik Yöntem ve Uygulamaları, A.Ü. Tıp Fak. Yayını, Sayı : 415, 1981.

8 — Klein, P.L. : An Evaluation of Cervical Traction on the Maxilla and Upper First Permanent Molar, Angle Orthodont., 27 : 1, 61-68, 1957.

9 —• Melsen, B. : Effects of Cervical Anchorage During and After Treatment: An Implnt Study, Am. J. Orthodont., 73 : 5, 526-540, 1978.

106


10 — Merrifield, L.L„ Cross, J.J. : Directional Forces, Am. J. Orthodont., 57 : 5, 435- 464, 1970.

11 — Mills, CM., et al. : Heavy Intermittent Cervical Traction in Class II Treat- ment : A Longitudinal Cephalometric Assesment, Am. J. Orthodont., 74 : 4, 361-379, 1978.

12 — Odom, W.M. : Mixed Dentition Treatment With Cervical Traction and Lower Lingual Arch, Angle Orthodont., 53 : 4, 328-341, 1983.

13 — Pfeiffer, J.R., Grobety, D.: Simultaneous Use of Cervical Appliance and Ac- tivator : An Orthopedic Approach to Fixed Appliance Therapy, Am. J. Orthodont., 6 : 4, 353-373, 1972.

14 — Ringenberg, Q.M., Butts, W.C. : A controlled Cephalometric Evaluation Simple Arch Cervical Traction Therapy, Am. J. Orthodont., 57 : 2, 185-189, 1970.

15 — Salzmann, J.A. : Practice of Orthodontics, Vol. !, J.B. Lippincott Co., Philadel- phia and Montreal, 1966.

16 — Salzmann, J.A. : Practice of Orthodontics, Vol. II, J.B. Lippincott Co., Phila- delphia and Montreal, 1966.

17 — Wieslander, L. : The Effect of Orthodontic Treatment on the Concurrent De- velopment of the Cranio-Facial Complex, Am. J. Orthodont., 49 : 1, 15-27, 1963.

18 —■ Wieslander, L.: The Effect of Force on Craniofacial Development, Am. J. Orthodont., 65 : 5, 531-537, 1974.

19 — Worms, F.W., et al. : A Concept and Classification of Centers of Rotation and Fxtraoral Force Systems, Angle Orthodont., 43: 4, 384-401, 1973.

107

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt V, Sayı I, Sayfa 109-116, 1988

JUVENİL PERİODONIİTfSLİ HASTALARDA LENFOSİT KEMOTAKSİSİ

Ezel YAVUZYILMAZ* Fügen ERSOY** Özden SANAL9** Merih BAYKARA****

GİRİŞ

Klinik olarak birinci daimi molar ve kesici dişlerde vertikal, küvet şeklinde alveoler kemik kaybı, cep oluşumu ve dişlerin yer değiştirmesi ile tanımlanan juvenil periodontitis, etyolojisi kesin olarak aydınlatılmamış, genetik olabileceği öne sürülen bir hastalıktır (1, 9). Hastalığın etyolojisine açıklık getirmek için mikrobiyoloji ile ilgili yapılan çalışmalarda, subgingival floranın, diğer periodontal hastalıklarda belirlenen floradan farklı olduğu saptanmıştır. Özellikle Actinoba-cilîus actinomycetemcomitans (A.a.), Bacteroides gingivalis, Cap-nocytophaga gibi gram - mikroorganizmaların hakim olduğu belirtilmiştir (13, 14). İmmün sistemle ilgili yapılan çalışmalar sonucu ise sistemik olarak en önemli bulgunun, periferik kan nötrofillerindeki fonksiyonel defekler olduğu bildirilmiştir. Kemotaksis ve fagositoz düşüklüğü olarak saptanan bu defeklerin periodontal dokuların direncini azalttığı belirtilmiştir (3, 4,18,19).

Son yıllarda yapılan çalışmalar, nötrofillerde olduğu gibi lenfositlerin de enfeksiyon bölgesine gelme hızının, enfeksiyonun önlenmesinde büyük önem taşıdığını göstermiştir (20, 23). Lenfositlerin migrasyonunu ve trafiğini düzenleyen mekanizma kısmen anlaşılmıştır. Lenfositler kandan antijen içeren dokulara gitmektedir. Gecikmiş tip hipersensitive reaksiyonlarında lenfositlerin o bölgeye toplanmasını sağlayan kemotaktik bir faktörün olabileceği ve hücre trafiğinin kemotaktik cevapla düzenlendiği düşünülmüştür (7, 21). Wilkinson ve ark. (22) invitro blastik transformasyona uğramış ins,an lenfositleri-

(*) H.Ü. Dişhek. Fak. Periodontolopi Anabilim Dalı, Öğr. gör. Dr. Dt. (") H.Ü. Tıp Fak. Pediatri Anabilim Dalı, Öğr. Üyesi, Prof. Dr. (***) H.Ü. Tıp Fak. Pediatri Anabilim Dalı, Öğr. Üyesi, Doç. Dr. ("") H.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Araş. Gör., Dt.

109

LENFOSİT KEMOTAKSİSİ

nin kazsın ve endotoksinle aktive seruma doğru hareket ettiğini gös-termişlerdir. Ayrıca gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonlarında, lenfositlerin bölgeye toplanmasını sağlayan, lenfosit kemotaktik faktörleri tanımlanmıştır (12).

Literatürde juvenil periodontitisli hastalarda lenfosit kemoktak-sisin incelendiği bir araştırmaya rastlanmamıştır. Çalışmamız, immün sistemin çeşitli parametrelerinde defekler olduğu bildirilen juvenil periodontitisli hastalarda lenfosit kemotaksisini araştırmak amacıyla planlanmıştır.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Araştırmamız, sistemik açıdan sağlıklı yaşları 15-23 arasında değişen 15'i kız, 2'sî erkek 17 juvenil periodontitis, 10'u kız, 6'sı erkek 16 sağlıklı birey üzerinde yürütüldü.

Klinik Çalışmalar : Hasta grubunu oluşturan bireylerin tüm dişlerinin cep derinlikleri ölçümleri ve ağız içi radyografileri alındı. Russell periodontal indeksleri belirlendi.

Lahoratuvar Çalışmaları : Hasta ve kontrol grubunu oluşturan bi-reylerin lenfosit kemotaksis ve random migrasyonları çalışıldı.

Lenfositlerin elde edilişi : Hasta ve kontrol grubunu oluşturan bi-reylerden yaklaşık 10 mi venöz kan, 20 ü/ml heparin içerecek şekilde plastik enjektörlere alındı. Cam tüpteki 10 mi venöz kana monositleri elimine etmek için bir spatül ucu «Carbonyl Iron» eklenip 37°C de, 30 dakika çalkalandı. Daha sonra PBS (phosphate buffered saline) ile su-landırıldı Sulandırılan kandan yapılan yayma peroksidaz ile boyandı. Monosit sayısı % 3'den fazla ise tekrar «carbonyl Iron» ile muamele edildi. Monosit oranı % 3 den az ise kan 3 mi. «Ficoll Hypaque» (Nya-guard Co, As Oslo Narway) üzerine tabaka yapacak şekilde katman-landırıldı. 1400 devir/dk da 30 dakika çevrildi. Pastör pipeti ile lenfosit tabakası .alındı. İki kez içinde % 2 FCS (Fetal Calf Serum) bulunan PBS ile 1200 devir/dk. da çevrilerek yıkandı ve % 10 FCS içeren RPMI 1640 medium ile hücreler 4x106/ml olacak şekilde sulandırıldı.

Zirnozanla aktive serumun hazırlanması : Sağlıklı ABRh ( + ) üç donörden alınan kan oda ısısında pıhtılaşması için 20 dakika bekletildikten sonra 1400 devir/dk. da 15 dakika çevrilerek serum ayrıldı ve

110

Ezel YAVUZYILMAZ, Fügen ERSOY, Özden SANAL, Merih BAYKARA

serumlar karıştırıldıktan sonra komplemanı alternatif yoldan aktive etmek için 5 mg/ml zimozan A (Sigma chemical Co.St.Louis Mo. USA) ile karıştırıldı. Bir saat 37°C de bekletildi, süre sonunda 600 g de 20 dakika çevrilerek zimozan çöktürüldü. Zimozanla aktive serumun ke-motaktik aktivesi normal hücrelerle kontrol edildikten sonra küçük bölümlere (0.4 mi) ayrılarak —20°C de donduruldu ve çalışma süresince aynı serum RPMI 1640 ile 1/10 oranında sulandırıldıktan sonra kullanıldı.

M Hi pore filtre yöntemi : Boyden'in (2) tanımladığı yöntem bazı değişiklikler yapılarak uygulandı. Skyes Moore çelik kameraları (Bell-co Glass Co. Vineland NJ. USA) kullanıldı. Lenfosit sayısı 4x106/ml'ye ayarlandı. Lenfositler için 5 pim olan filtreler kullanıldı. Skyes Moore kameraları milipore filtre ile ayrılan alt ve üst bölümlerden oluşmaktadır. Alt bölüme kemotaksisi değerlendirmek için 0,6 mi 1/10 ZAS veya random migrasyonu (rastgele göç) değerlendirmek üzere RPMI 1640, üst bölüme 0,5 mi hücre kondu ve üç saat % 5 CO2 içeren ortamda 37°C de bekletildi. Süre sonunda kameralar açılarak filtreler üst kısım üstte olacak şekilde alındı ve hemotoksilen eosin ile boyandı. Boya sonunda filtre üzerine bir damla immersiyon yağı damlatıldı, lam lamel arasına konuldu. Bir mikroskop alanında filtre içinde en ileri giden üç hücrenin gittikleri mesafe mikrometre yardımı ile ölçüldü. Bu ölçümler filtrede en az altı alanda yapıldı ve bütün bu ölçümlerin ortalaması sonuç olarak değerlendirildi. Bu yöntemde ZAS/medium değerleri kemotaktik indeks olarak alındı. Sonuçların istatistiksel değerlendirmesi iki aritmetik ortalama arası farkın önemlilik testi (t testi) ile yapıldı (17).

BULGULAR

Klinik bulgular : Sağlıklı kontrol grubunu yaşları 19-28 arasında değişen 16 gönüllü birey oluşturdu. Cep derinliği 1.60 + 0.06 mm. olan bu kişilerde, Russell periodontal indeks ortalaması ise 0.23 + 0.06 olarak hesaplandı. Juvenil periodontitis grubunu oluşturan 17 hastanın yaşları 15 ile 23 arasında olup, ortalaması 19 + 0.5 olarak bulundu. Bu grupdaki birinci molar dişler için cep derinliği ortalaması 4.38 + 0.18 mm, bir numaralı dişler için ise bu değer 3.66 + 0.10, 5.65 + 0.20 olarak saptandı.

111

LENFOSİT KEMOTAKSİSI

Juvenil periodontitisli hastaların incelenen klinik parametreleri (cep derinliği, Russell periodontal indeksi) açısından sağlıklı kontrol grubu ile kıyaslandığında istatistiksel olarak önemli farklılıklar bulundu (P<0.05).

Labaratuvar bulguları : Araştırmamızda, kontrol grubunun lenfosit kemotaksisi değişim sınırları 51.25 — 67.1 olup, ortalaması 59.02 + 1.49 fim, olarak bulundu. Random mîgrasyon değerleri ortalaması 21.21+0.78 Lim., değişim sınırları 15 — 28.2 idi. Kemotaktik indeks değerleri ise 2.20 ile 3.85 arasında ve ortalaması 2.83 + 0.13 olarak belirlendi.

Juvenil periodontitisli grubun lenfosit kemotaksisi değerleri ortalaması 36.90 + 1.53 y-m olup, değişim sınırlan 21.6 — 51.6 olarak bulundu. Aynı grubun random migrasyon değerleri 10.6 — 24.3 arasında, ortalaması ise 17.98+0.76 y,m. olarak belirlendi.

Kemotaktik indeks değerleri ortalaması ise 2.06 + 0.07 y.m olup, değişim sınırları ise 1.56 — 2.61 idi (Tablo I).

TABLO i. Juvenil periodontitisli hastalarda ve sağlıklı kontrollerde lenfosit kemotaksisi ve random mîgrasyonu.

Medium'a ZÂS'a doğru doğru kat- katedilen edilen mesafe mesafe (Random Lenfosit (Kemotaksis) migrasyon3 Kemotaktik

No. X + SH dim) X + SH (y.m) indeksi

Juvenil Periodontitis 17 36.90+ 1.53 17.98+ 0.76 2.06 + 0.07

(21.6 —51.6)" (10.6 —24.3) (1.56—2.61) Sağlıklı Kontrol 16 59.02+ 1.49 21.21+ 0.78 2.83 + 0.13

grubu (51.25—67.1) (15—28.2) (2.20—3.85) p<0.01 p<0.01 p<0.01

No : Denek sayısı X = aritmetik ortalama SH : Standart hata * : Parantez içinde değişim sınırları verilmiştir.

112


Araştırmamızdan elde edilen bu bulgular istatistiksel olarak de-ğerlendirildiğinde, juvenil periodontitisli hastaların lenfosit kemotak-sis, random migrasyon ve kemotaktik indeks değerleri, kontrol grubu değerlerinden önemli derecede düşük bulundu (P<0.01) (Tablo I).

TARTIŞMA

Nötrofillerin, makrofajların ve lenfositlerin enfeksiyon bölgesinde veya hasara uğramış dokularda toplanmaları bağışıklık sistemin temel olaylarından birini oluşturur (20, 23). Bu fonksiyonlardaki herhangi bir bozukluk, enfeksiyonlara hassasiyetin artmasına yol açabilir. Juvenil periodontitisli hastalarda nötrofil kemotaksisinin düşük olduğu bildirilmiştir (3,4, 18, 19).

Lenfosit kemotaksisi konusundaki çalışmalar son yıllarda önem kazanmıştır. Nötrofil ve monositler gibi lenfositlerin de enfeksiyon bölgesine gelmeleri kemotaktik aktiviteleri aracılığı ile olmaktadır (12, 22). Araştırmamızda juvenil periodontitisli hastaların lenfosit kemotaksisi ve random migrasyonlan kontrol grubuna kıyasla önemli derecede düşük bulunmuştur (P<0.01). Literatürde Juvenil periodontitisli hastalarda lenfosit kemotaksisinin araştırıldığı bir çalışmaya rastlanmadığından çalışmamızın sonuçlarını karşılaştıramadık. Ancak literatür incelendiğinde Juvenil periodontitisli hastalarda çeşitli lenfosit fonksiyonlarının araştırıldığı ve lenfositlerin mitojenlere ve çeşitli antijenlere karşı blastik transformasyon cevabının normallere göre daha yüksek olduğu, ancak bazı plâk bakterilerine özellikle gram-bak-terilere karşı ise cevapsız oldukları bildirilmiştir. Yine bu hastalarda biastogenesisin bozuk olmasına karşın, aynı antijenlerle makrofaj migrasyonunu inhibe eden faktörlerin oluştuğunu saptamışlardır (5, 6).

Juvenil periodontitisli hastalarda, lenfositlerin plâk antijenlerine karşı cevabını inceleyen Suzuki ve ark. (15,16) bu cevabın sağlıklı bireylere göre azalmış olduğunu saptamışlardır. Tedavi sonrası 6. ayda ve 12. ayda lenfosit cevabını inceleyen araştırıcılar, 6. ayda azalmış blastojenik cevabın değişmediğini, 12. ayda ise normale döndüğünü bildirmişlerdir.

113


Shenker ve ark. (11) juvenil periodontitisde baskın olarak gözlenen Actinobacillus actinomycetemcomitans'ın mitojenlere karşı lenfosit cevabını inhibe ettiğini göstermişlerdir. Yine aynı araştırıcılar Actinobacillus actinomycetemcomitans'ın Y4 susunun, T baskılayıcı hücrelerini aktive edip, T yardımcı hücrelerinin süpresyonuna neden olduğunu bildirmişlerdir (10). Ancak literatürde T hücresi alt grupları ile lenfosit kemotaksisi ilişkisinin açıklandığı bir çalışmaya rastlanmamıştır.

Juvenil periodontitisli hastalarda gözlenen nötrofil kemotaksisin-deki bozukluk bazı yazarlara göre humoral, bazılarına göre ise hücresel nedenlere bağlanmıştır. Bu hastalarda serumda nötrofi! kemotak-tik cevabı inhibe eden iki humoral faktör, CDI (cell-directed inhibitor) (hücreye yönelik inhibitor), CFI (chemotactic factor inactivator) (ke-motaktik faktör inaktivatörü) gösterilmiştir. Bunun yanısıra J. periodontitisde hakim olarak bulunan Actirobacillus actinomycetemcomitans'ın nötrofillerin kemotaksisini inhibe ettiği gösterilmiştir (4, 8, 18,19).

Çalışmamızda, hastalarda saptadığımız lenfosit kemotaksisinde-ki düşüklük benzer mekanizmalara bağlı olabilir. Ancak araştırmamızda, bu düşüklüğün mekanizmasını açıklamaya yönelik bir çalışma yapılmamıştır.

Kanımızca juvenil periodontitisli hastalarda lenfosit kemotaksisi bozukluğunun nedenini açıklayabilmek için daha ileri düzeyde araştır-malara gerek vardır.

Ö Z E T

Bu çalışmada, 17 juvenil periodontitis ve aynı yaş grubundaki 16 sağlıklı bireyin lenfosit kemotaksisi incelendi. Juvenil periodontitisli hastaların lenfosit kemotaksis, random migrasyon ve kemotaktik indeks değerleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında önemli derecede düşük bulundu.

114


SUMMAKY

LYMPHOCYTE CHEMOTAXIS IN PATIENTS WITH JUVENILE PERIODONTITIS

In this study, the lymphocyte chemotaxis studies were performed in 17 patients with juvenile periodontitis and 16 healthy, age-matched subjects. The lymphocyte chemotaxis, random migration and chemo-tactic index of patients were found to be significantly lower than controls.

K A Y N A K L A R

1 — Baer, P.N. : The case for periodontozis as a clinical entity. J. Periodontal., 42 . 516, 1971.

2 — Boyden, S.V.: The chemotactic effect of mixtures of antibody and antigen of polymorphonuclear leukocytes and monocytes. J. Exp. Med. 115: 453, 1962.

3 — Ciark, R.A., Page, R.C., Wilde, G. : Defective neutrophil chemotaxis in juvenile periodontitis. Infect and Immun., 18 : 694, 1977.

4 —■ Lavine, w.S., Maderazo, E.G., Stolman, J., Ward, P.A., Cogen, R.B., Gresnblatt, I., Robertsson, P.B. : Impaired neutrophil chemotaxis in patients with Juvenile and rapidly progressing periodontitis. J. Periodont. Res. 14 : 10, 1979.

5 — Lehner, T., Wilton, J.M.A., Ivany, L., and Manşon, J.D. : Immunological aspects of Juvenile periodontitis (periodontosis). J. Periodont. Res. 9 : 261, 1974.

0 —■ Manşon, J.D., and Lehner, T. : Clinical features in juvenile periodontitis (Pe-riodontosis). J. Periodontol. 45 : 636, 1974.

7 —• Mc Cluskey, R.J., Bennocciral, B. and Mc Cluskey, J.W. : Studies on the spe- cifity of the cellular infiltrate of delayed hypersensitivity reactions. J. Immunol, 98 : 466, 1963.

8 —■ Sandholm, L. : Cellular host response in juvenile periodontitis, J. Periodontol. 56: 359, 1985.

D —■ Saxen, Leena : Juvenile periodontitis. J. Clin. Periodont. 7: 1, 1980.

10 — Slienker, B.J., Mc Arthur, W.P. and Tsa : C-C. : Immune supression induced by Actinobacillus actinomycetemcomitans i. Effects on human peripheral blood lymphocyte responses to mitogens and antigens. J. Immunol 128 : 148, 1982.

115


11 — Shenker, B.J., Tsai, C.-C. and Taichman, N.S. : Supression of lymphocyte res- oonses by Actinobacillus actinomycetemcomitans. J. Periodont. Res. 17 ; 462, 1982.

12 — Shimokowa, Y., Harta, S., Higuchi, Y. and Hayashi, H. : Lymphocyte chemotaxis in inflammation 111. Br. J. Exp. Path. 63 : 355, 1982.

13 — Slots, J. : The predominant cultivable organisms in juvenile periodontitis. Scandinavian Journal of Dental Research. 84 : 1, 1976.

14 —• Slots, J., Reynolds, H.S., Genco, R.J. : Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease : a cross-sectional microbiological investigation. Infect and Immun. 29, 1013, 1980.

15 — Suzuki, J.B., Burger, B., and Falkler, W. : In vitro Lympohocyte responsive- ness to plaque antigens in patients with juvenile periodontitis (Abstr. 1251). J. Dent. Res. 61 : 317, 1982.

16 — Suzuki, J.B., Park, S.K., Nauman, R.K., and Falkler, W.A.: Lymphocyte AMLR and neutrophil function following periodontal therapy (Abstr. 162) J. Dent. Res. 62 : (Special Issue) 667, 1983.

17 — Sümbüloğlu, K.: Sağlık bilimlerinde araştırma teknikleri ve istatistik. Sayfa 116, Matiş Yayınları, Ankara, 1978.

18 — Van Dyke, T.E., Horoszewicz, H.U., Cianciola, L.J., Genco, R.J. : Neutrophil chemotaxis dysfunction in human periodontitis. Infect and Immun. 27: 124, 1980.

19 —■ Van Dyke, T.E., et al.: Periodontal disease and impaired neutrophil function. J. Periodont. Res. 17 : 492, 1982.

20 — Ward, P.A., Gallin, J.I., Quie, P.G.: Leucocyte chemotaxis. Sayfa : 405, Raven Press, New York, 1978.

21 — Ward, P.A., Remold, H.G. and David, J.R.: Leukotactic factors produced by sensitized lymphocytes. Science 163 i 1079, 1969.

22 — Wilkinson, P.C., Roberts, J.A., Russel, R.J. and Mc Laughlin, M.: Chemotaxis of mitogen activated human lymphocytes and the effects of membrane active enzymes. Clin. Exp. Immunol 25 : 280, 1976.

23 — Zigmond, S.H. : Chemotaxis by polymorphonuclear leukocytes. J. Cell. Biol. 77: 269, 1978.

116


DENTİNDE PROSTAGLANDIN BENZERÎ AKTİVİTE DÜZEYİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ*

Güiiz GÖRGÜL** Tamer KINOĞLU***

Dentindeki duyu mekanizması halen araştırılmakta olan bir konudur (2, 3, 10, 11). Bugüne kadar termal, kimyasal, elektriksel veya mekanik uyarıların dentinden iletim mekanizmaları anlaşılamamıştır (2, 8). Dentinin innerve olup olmadığı, ağrı mekanizmasının sinir dışında bir hidrodinamik mekanizma ile mi olduğu henüz kesinlik kazanmamıştır (10). Bilindiği gibi, dişlerin preparasyonunda ekspoze olmuş dentine dokunulduğunda, soğuk veya sıcak temasında ağrı gelişir ve dentin kanallarının açığa çıkması duyarlılığa yol açar. Ancak ağrının mekanizması henüz bilinmemektedir.

Prostaglandinler, organizmada tüm hücrelerde sentez edilen ağrı ve iltihapta rolü olan mediatörlerdir (1, 9,17). Steroid yapıda olmayan analjezik, antipiretik ve antienflamatuar ilaçların etki mekanizmasının bu endojen mediatörün sentezini inhibe etmek yoluyla olduğu bilinmektedir (5,12).

Goodson ve ark. (7), El Attar (4), Patrick Y-K Wong (18) ağrılı ve iltihaplı dişetlerinde, Türker(13) akut olaylarda dentoalveolar materyalde prostaglandin sentezi olduğunu göstermişlerdir. Bunun yanısıra Türker(14) dentin stimulasyonu ile izole perfüze diş dokusunda ağrı mediatörü olarak bradikinin ve prostaglandin sentezi olduğunu bildirmiştir

Ağrı mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamış olan dentin dokusunda prostaglandin sentez edilip edilmediği ve ağrı mekanizma-

(") Araştırma, G.Ü. Ecz. Fak. Farmakoloji Laboratuarında ve Hacettepe Ü. Tıp Fak. Farmakoloji Laboratuarında yapılmış olup; A.Ü. Dişhekimliği Fakültesi'nin 1. Bilimsel Kongresinde tebliğ edilmiştir, 6-11 Mayıs 1985, Ankara. (**) Gazi Üniv. Dişhek. Fak. Diş Hast. Ted. Anabilim Dalı, Araş. Gör., Dr. Dt. (*") Gazı Üniv. Dişhek. Fak. Diş Hast. Ted. Anabilim Dalı Başkanı, Doç. Dr.

117

DENTİNDE PROSTAGLANDIN BENZERİ AKTİVİTE

sında bu endogen mediatörün rolü olup olmadığını anlamak amacı ile bu çalışma planlanmıştır.

MATERYAL VE METOD

Yaşları 16-62 arasında değişen ve çeşitli nedenlerle çekim en-dikasyonu konmuş kadın ve erkek 90 hasta araştırmamıza alındı. Has-taların seçiminde anemnez, fizik ve klinik bulgulara dikkat edildi. Kliniğe ilk başvurudan 3 gün öncesine kadar analjezik, antipiretik ve antienflamatuar ilaçları kullanmış olan bireyler araştırma kapsamına alınmadı. Hastaların sistemik, allerjik herhangi bir problemlerinin olmamasına, kadın hastalarda hamilelik bulunmamasına ve oral kontrasep-tif kullanılmamasına dikkat edildi.

Hastalar 3 gruba ayrıldı :

1. Grup : 30 hastanın çekim endikasyonu konan, çürüksüz, sağlıklı 30 adet dişinden kontrol grubu olarak yararlanıldı.

2. Grup : Kliniğe ağrı şikâyeti ile başvuran 30 hastanın çürük dişleri çalışmanın ilk deney grubu olarak ayrıldı.

3. Grup : Bu gruba ağrı şikâyeti ile kliniğe gelen 30 hasta alındı. Bu hastalara tanı sonrası çekim yapılmadan önce üç gün süre ile günde 4 gram aspirin oral yolla verildi v eüçüncü gün ilgili dişin çekimi yapıldı.

Bütün gruplardaki hastalara diş çekimleri için lokal aneztezi olarak Novacain % 4 solüsyonu % 0.01 corbasil (Hoechst) kullanıldı. Yeterli aneztezinin sağlanmasından sonra cerrahi disiplinler altında dişlerin normal çekimleri yapıldı. Keski aracılığıyla dentin parçaları ayrılarak önceden numaralandırılmış, gruplandırılmış, —20°C de bekletilen özel tüpler içerisine süratle aktarıldı. Tüplerin ağızları sıkıca parafin ile kapatılıp —20°C daki dondurucuya yerleştirildi.

Dentin dokusunda PGBA nın ölçülmesi için ilk önce Gilmor(6) yöntemiyle dentin doku materyalinde prostaglandin ekstraksiyonu yapıldı. Daha sonra bu ekstrakte materyalde PGBA nın Biyoassey yöntemi (15, 16) ile kantitatif ölçümü yapıldı.

118

Güliz GORGUL, Tamer KINOGLU

D| II /"M II AO

Yaptığımız araştırmada 30 sağlıklı diş dentin dokusunu oluşturan 1. grupta PGBA düzeyini belirten maksimum değer 0,95 ng/mg, minimum değer 0,141 ng/mg olarak bulunmuştur. Bu grubun ortalaması 0,486 + 0,035 ng/mg dır (Tablo I).

Ağrılı diş dentin dokularını oluşturan 2. grubumuzda PGBA düzeyini belirten maksimum değer 3,8 ng/mg, minimum değer ise 0,432 ng/mg olarak saptanmıştır. Bu grubun ortalaması 1,519 + 0,144 ng/mg dır (Tablo I).

3. grupta bulunan ve prostaglandin sentezini inhibe etmek amacı ile sistemik olarak salisilat grubundan aspirin verilmiş olan 30 hastanın dentin dokularında PGBA düzeyini belirten maksimum değer 0,95 ng/mg. minimum değer ise 0,11 ng/mg olarak bulunmuştur. Bu gruba ait ortalama değer 0,517+0,048 ng/mg dır (Tablo I).

3 grubun ortalama değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırması Tabloda görülmektedir, p 0,01 den küçük olduğu zaman aradaki farkın anlamlı olduğu, p 0,5 den büyük olduğu zaman aradaki farkın anlamsız olduğu kabul edilmiştir.

T A B L O — I.

Alınan doku parçasında kantitatif olarak tayin edilmiş PGE2 benzeri materyal

(ng/mg doku) (ortalama+St. Hata)

Aspirinle tedavi edilmiş Sağlam diş dentini Ağrılı diş dentini ağrılı diş dentini

0.486 + 0,035 V) 1,519 + 0,144 ("a) 0,517 + 0,048 (***)

(n = 30 olgu) (n = 30 olgu) (n=30 olgu)

Anlamlılık: (*}-(**) t=8,71 SD = 58 p<0,01 (*)-(***) t = 0,519 SD = 58 p>0,5 (..j . (.»*) t=6,592 SD = 58 p<0,01

119


TARTİŞMA

Bilindiği gibi dentinde ağrı ve iletimin nasıl olduğu halen tam açıklığa kavuşmamıştır. Birçok gözlemciye göre, dentin tübülleri içindeki sinir lifleri ağrının dentinden daha büyük sinir liflerine iletimini sağlar (2, 3,10, 11). Bazı araştırıcılara göre ise, dentin dokusunda ağrı mekanizması hidrodinamik yolla olmaktadır (11). Odontoblastların ka-vite proparasyonu, basınç, termal ve kimyasal değişikliklerle yaralanması dentin tübüllerindeki içeriğin yer değiştirmesine neden olmakta ve pulpa-dentin sınırındaki sinir lifleri stimule olmaktadır (11).

Ağrılı dişlerin dentin dokularında PGBA düzeyi sağlam dişlerin dentin dckularmdakine göre anlamlı bir artış göstermiştir. Diş ağrısı sırasında pulpada bradikinin ve PGE2 benzeri maddelerin açığa çıkmaları ve bunların ağrının periferik mediatörü oldukları daha önce gösterilmişti: (14). Ağrının esas ajanı bradikinindir, prostaglandin^ bradikinin etkisini potansiye ederler, lokal olarak seviyeleri arttıkça bu potansiyasyon da artmaktadır (14).

Goodson ve arkadaşları donmuş iltihaplı insan diş etinde yüksek seviyede PGE saptamışlardır (29-400 ng/mg) (7). El Attar(4), normal dişeti dokusuna göre iltihaplı dişeti dokusunda PGE2 biyosentezinin arttığını göstermiştir (100 ng/mg). Patrick (18) Y-K Wong ve arkadaşları dişeti iltihabında PGBA nın arttığını saptamışlardır. Türker(13) ağrılı akut olaylarda dentoalveoler materyalde PGE-benzeri madde miktarının ağrısız kronik dentoalveoler materyaldekine göre oldukça anlamlı bir artış gösterdiğini saptamıştır (1,93 ng/mg). Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgular vücudun diğer ağrılı, iltihaplı dokularında PGBA nın fazlalaştığını bildirmiş olan araştırıcıların bulgularıyla uyum göstermektedir.

Araştırmamızın 3. grubunda ağrılı dentin dokusunda artmış olan PGBA düzeyinin bir prostaglandin inhibitörü olan aspirin verilmesiyle düştüğünü gördük. Bu durum sistemik olarak verilen aspirin ile dentin dokusunda prostaglandin biyosentezinin inhibe edildiğini göstermektedir Scott(10), dentine topikal olarak aspirin uygulayarak sıcak stimulusa karşı cevabı inhibe etmiştir. Vane(16) arakidonik asitten prostaglandin sentezi için kobay akciğerlerinin hücresiz homojenat-

120

Güliz GORGUL, Tamer K1NOGLU

iarından faydalanarak yaptığı araştırmada indometazin, aspirin ve sodyum salisilat ile prostaglandin sentezinde doza bağlı inhibisyon oluşturmuştur. Smith ve ark. (12) nm yaptığı bir çalışmada aspirinin insan trombositlerinde prostaglandin sentezini inhibe ettiği bildirilmiştir.

Bulgularımız analjezik, antipiretik özelliği olan aspirin gibi antienf-iamatuar ilaçlarla prostaglandin sentezinin inhibe edildiğini söyleyen araştırıcıların bulguları ile uyum göstermektedir (5,13,16).

Bilindiği gibi eugenol, dişhekimliğinde çok yaygın olarak kullanılan bir maddedir. Dişe tatbikinden sonra ağrıda önemli ölçüde hafifleme olmaktadır. Eugenolün bir prostaglandin inhibitörü olduğu ve lokal tatbikinde prostaglandin sentezini inhibe ederek ağrıyı azalttığı bi-linmektedir.

Dentinde ağrı mekanizması ve iletim ister direkt sinir lifleri, ister endirekt olarak hidrodinamik yolla olsun diğer ağrılı ve iltihaplı vücut dokularında da olduğu gibi iltihaplı, ağrılı dişlerin dentin dokularında da PGBA düzeyi artmaktadır. Vücuda sistemik olarak verilen aspirin ile dentin dokusundaki PGBA düzeyinin düşmesi buradaki sentezin inhibe edildiğini göstermektedir.

ÖZ ET

Araştırmamız insan dentin dokusunda prostaglandin sentezinin yapıldığını saptamak amacıyla yapılmıştır. 90 hastanın çekilmiş dişleri kullanılmıştır. Bunlardan 30'u çürüksüz sağlıklı dişler olup kontrol grubu olarak kullanılmıştır. 30 tanesi ağrılı, çürük dişlerdi. Diğer 30'u ise ağrı şikâyeti olan ve çekimlerden önce 3 gün 4 gram aspirin verilen hastaların dişleriydi. Dentin parçaları ayrıldıktan sonra prostaglandin benzeri aktivite tayini yapıldı.

Ağrıh dentin extratlan (1,519 + 0,144) kontrol grubu ile karşılaştı-nldrğında (0,486H= 0,035 ng/mg) prostaglandin düzeyinde anlamlı bir artış saptanmıştır. Aspirin verilen gruptaki prostaglandin seviyesinin düşmesi (0,517:+0,048 ng/mg) dentinin canlı, duyarlı ve sistemik olarak verilen ilaçlarla etkilenebilen bir doku olduğunu göstermektedir.

121


SUMMARY DETERMINATION OF

PROSTAGLANDIN LIKE ACTIVITY IN DENTINE

The Present investigation has been planned to detect the prostag-landins and to elucidate their role in human dentinal tissue. 90 patients' extracted teeth were used. 30 of them were healthy, undeca-yed teeth and used as control group. 30 of them were painful, decayed teeth. The last 30 were the teeth of patients who had complaint of pain and were given orally 4 grams of aspirine for a period of 3 days to the extractions. After the dentine parts were taken, the determination of prostaglandin like activity was made.

We have found that prostaglandin synthesis in the painful extrac-tes increases (1.519 + 0.144) ng/mg compared with the control group (0.486 + 0.035 ng/mg). In the group given aspirine, the decrease in the prostaglandin level (0.517 + 0.048 ng/mg) shows that dentine is alive-sensitive and can be effected by the drugs given systemically.

K A Y N A K L A R

1 — Andersen, N.H., Ramvell, P.W. : Biological Aspects of Prostaglandins. Arac. Intern. Med., 133 : 30-50, 1974.

2 — Bhsskar, S.N. : Orban's Oral Histology and Embryology, 9, The C.V. Mosby Co., St. Louis, pp. 107-137, 1980.

3 — Cengiz, T. : Endodonti, I, Ege Üniversitesi Matbaası, Bornova, İzmir, pp. 47- 106, 1979.

4 —.El Attar, T.M.A.' : Prostaglandin E2 in Human Gingiva in Health and Disease and its Stimulation by Female Sex Steroids. Prostaglandins, 11 : 331-341, 1976.

5 —• Farah, A.E., Rosenberg, F. : Potential Therapeutic Applications of Aspirine and other Cyclo-Oxygenase Inhibitors. Br. J. Clin. Pharmac, 10 : 261-278, 1980.

6 —■ Gilmore, N.J., Vane, J.R., Wyllie, S.H. : Prostaglandins Released by The Spleen. Nature, 218: 1135-1140, 1968.

7 —■ Goodson, J.M., Dewhirst, F.E., Brunetti, A. : Prostaglandin E2 Levels in Hu- man Gingival Tissue. J. Dent. Res. Progr, and Abst, 52 : 496, 1973.

122

Güliz GORGUL, Tamer KINOGLU

8 — Ham, A.W., Cormack, D.H. : Histology, 8, J.B. Lippincott Co., Philadelphia and Toronto, pp. 654-660, 1979.

9 — Herman, A.G., Vanhoutte, P.M., Denolin, H., Goosen, A. : Introductory Re- marks About the Nomenculature of Prostaglandins and Their Biosynthesis and Metabolism, Raven Press, New York, pp. 1-5, 1982.

10 — Scott, D. : The Arrousal and Supression of Pain in the Tooth. Intern. Dent. J., 22 : 30-32, 1972.

11 —■ Seltzre, S., Bender, I.B. : The Dental Pulp. Biologic Considerations in Dental Procedures. 2nd Ed., J.B. Lippincott Co., Philadelphia and Toronto, pp. 39-62, 117-129, 1976.

12 — Smith, J.B., Willis, A.L. : Aspirine Selectivity Inhibits Prostaglandin Produc- tion in Human Platelets, Nature New Biol., 231 : 235-237, 1971.

13 — Tiirker, M.N. : Ağrılı ve Ağrısız İltihabi Dentoalveolar Dokuda Prostaglandin Seviyesi. İ.Ü. D.H. Fak. Der., 14 : 234-247, 1980.

14 — Türker, M.N. : A Method For Studying The Peripheral Mediators of The Den- tal Pain Induced By Electrical Stimulation. Archives Intern, de Physiol, et de Bioch., 83 : 553-561, 1975.

15 — Vane, J.R.: A Sensitive Method for Assey of 5-Hhydroxytriptamine. Br. J. Pharmac, 12 : 344, 1957.

16 — Vane, J.R. : Prostaglandins and the Mechanism of Analgesia Produced by As- pirine-Like Drugs. Br. J. Pharmac, 49 : 86-97, 1973.

17 — Wilson, D.E. : The Medical Significance of Prostaglandins. Arach. Intern. Med., 133 : 29, 1974.

18 — Wong, P.Y.K., Ross, J.R., Sticht, F.D. : Metabolism of Arachidonic Acid in Inflammed Human Gingivae I. : Formation of 6-Keto-Prostaglandin F,a- J- Dent. Res., 59 : 4 : 670-674, 1980.

123


FARKLI SİMANLARIN ÇÖZÜNÜRLÜĞÜNÜN İN VİTRO

B. BEK* A. DOĞAN*

GİRİŞ

Simanlar genellikle likid ve toz oksit karışımıyla şekillenen sert, kırılgan materyallerdir. Sabit restorasyonlarda yapıştırıcı veya pulpa-yı iritan etkilerden korumak üzere kaide veya astar maddesi olarak kullanılırlar (2).

Değişik simanların çözünürlükleri ADA Spes. No : 8, 21 ve 61 ile belirlenmiş (1) in vivo ve in vitro bazı çalışmaların konusunu oluşturmuştur (3,4). McComb3, kalsiyum hidroksit materyallerinin çözünürlüğüne ilişkin çalışmasında beş ayrı materyali distile suda bir gün bekleterek değişik miktarlarda çözünme saptamıştır. Mitchem ve Gronas4 ise, üst tam protez buccaline hazırladıkları özel yuvalara altı farklı yapıdaki simaniarı yerleştirerek 6 aylık bir sürede çözünürlük değerlerini belirlemişlerdir.

Araştırmamızda, kliniğimizde kullanılan değişik tip ve markadaki simanlarda çözünmeyi in vitro koşullarda tesbit etmeyi amaçladık.

MATERYAL VE METOD

Araştırmada kullanılan simanların tip, marka ve üretici firmaları Tablo !'de görülmektedir. Herbirinden 5 mm çap ve 1.5 mm kalınlığında 5'er adet örnek elde etmek üzere bu boyuta uyan standart plastik halkalar seçilerek cam üzerine yerleştirildiler. Yapımcı direktifine uyularak karıştırılan simanlar, halka boşluğuna, hava kabarcığı kalmayacak şekilde yerleştirildikten sonra üst yüzeyler tekrar bir camla ör-

( * ) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı, Yard. Doç. Dr.

125

SİMAN ÇOZUNURLUGU

Tip Marka Y a p ı m c ı

Çinko Polikarboksilat

Drala Drala Dental K-G, Hamburg, W. Germany

Karboksilat Durelon ESPE, Seefeld Oberbayern, W. Germany

Polikarboksilat Lumicon Bayer Dental D-5090 Leverkusen

Glass Jonomer Chem Bond AD International Ltd. London - England

Kalsiyum Hidroksit Dycal The L.D. Caulk Comp., Inc. Milford, Delaware, U.S.A.

Çinko Fosfat Lumicon Bayer - Dental D-5090 Leverkusen

Karboksilat Adhesor Spofa Dental, Praha

T A B L O — I

tüldü. Sertleşme tamamlandıktan sonra plastik halkalardan uzaklaştırılan örnekler Sartorius marka hassas terazide (Resim 1] tek tek tartılarak ilk ağırlıkları saptandı ve içerisinde 50 mit yapay salya (9) bulunan ayrı ayrı cam kaplara kondular (Resim 2). 37 derecede etüvde 1 hafta bekletildiler. Bu sürenin sonunda salyadan çıkartılıp etüvde kurutulduktan sonra anhidröz kalsiyum sülfat içeren desicatörde bekletildiler. Oda ısısında soğutulduktan sonra herbirinin son tartım değerleri belirlendi. İlk ve son ağırlıklar arası fark, ilk ağırlığa bölünüp 100'le çarpılarak çözünme değerleri gr olarak saptandı ve mg a çevrildi.

Sonuçların değerlendirilmesinde : İlk ve son değerler arası ortalama farklar eş yapma t testi, değişik simanlarda ortalama farkların karşılaştırılması varyans analizi ve birbirlerine göre farklar arası önemlilik dereceleri de Duncan testi ile belirlendi*. 126

B. BEK, A. DOĞAN

RESİM : 1

RESİM : 2

TABLO — II Farklı Simanların 1 Haftalık Sürede Çözünme

Başlangıç değeri X + Sx

Sonuç değer XnPSx

Adhesor carboxylate 0.425 + 0.020 0.412 + 0.020

Dycal 0.457+0.014 0.447+0.013

Drala 0.449 + 0.010 0.438 + 0.011

Lumicon (Fosfatsiman) 0.630+0.008 0.623 + 0.009

Glass İonomer 0.323 + 0.011 0.312 + 0.012

Durelon 0.298 + 0.019 0.285 + 0.014

Lumicon Polycarboxylate 0.415 + 0.017 0.400 + 0.037

Glass ionomer (VarnishÜ) 0.425+0.020 0.430 + 0.020

X+Sx=Ortalama + Standart hata *) P<0.05 **) P<0.01

B. BEK, A. DOĞAN

BULGULAR

Örneklerin ilk ve son tartım değerleri arasındaki ortalama fark değerleri Tablo M'de görülmektedir. Varnishle birlikte uygulanan glass ionomer dışında tüm siman çeşitlerinde bu değerler p<0.01 seviyesinde 'Statistiksel olarak önemli bulunmuştur. En fazla durelon (% 0.4), en az varnishli glass ionomer (—% 0.1) çözündü (Tablo V). Tüm simanlarm başlangıç ve son değerleri arasındaki ortalama farklar birbirleriyle p<0.05 düzeyinde istatistiksel olarak önemli farklılıkta bulundu Tablo III). Önemlilik derecesine göre, glass ionomer (varnishli) ve durelon diğer simanlarla, dycal i!e lumicon polikarboksilat, lumicon fosfat ile lumicon polikarboksilat ve glass ionomer ile adhesor karboksilat simanlar arasındaki farklar p<0.01 seviyesinde istatistiksel olarak önemliydi (Tablo IV).

TABLO — ili Başlangıç ve Sonuç Değerler Arası Farkların Karşılaş-tırılması

N X + Sx

Adhesor carboxyiate 5 0.0121+0.0014

Dycal 5 0.0081+0.0018

Drala 5 0.0116 + 0.0014

Lumicon Fosfatsiman 5 0.0086 + 0.0008

Glass İonomer 5 0.0114+0.0017

Durelon 5 0.0139 + 0.0010

Lumicon Polycarboxylate 5 0.0148+0.0008

Glass İonomer Varnishli 5 —0.0049 + 0.0020

P<0.05 seviyesinde farklı

D İstatistiksel değerlendirmeler A.Ü. Ziraat Fak. Biyometri ve Genetik Anabilim Dalı'nda yapılmıştır.

129

TABLO — IV Başlangıç ve Sonuç Değerleri Arası Farkların Karş

N Glass ionomer varnishli

Dycal Lumicon fosfat-siman

Glass ionomer

Drala Adhesor carboxylate Lumi

Poly boxyl

Gloss ionomer 5 —0.013" —0.0135s* —0.0163s* —0.0165*s —0.017s* —0.01

Varnishli 5 — — 0.0005 0.0033 0.0035 0.004 0.00

5 — — — 0.0028 0.003 0.0035 0.00 Lumicon Fosfatsiman Glass ionomer 5 — — — — 0.0002 0.007s* 0.00

Drala 5 — -~ — — — 0.005 0.00

Adhesor Carboxylate

5 — — — — — — 0.00

I Lumicon Poly-carboxylate

5 — — — — — — —

Durelon 5 — — — — - — —

*) P<0.05 **) P<0.01

B. BEK, A. DOĞAN

Çözünürlük % (mg)

Adhesor 0.2

Dycal 0.2

Drala 0.2

Lumicon (Fosfatsiman) 0.1

Glass ionomer 0.3

Durelon 0.4

Lumicon (Polikarboksil.at) 0.3

Glass ionomer (Vernishli) —0.1

T A B L O — V

TARTIŞMA

Bulgularda belirtildiği üzere yapay salya ile temastaki tüm siman-larda çözünme görüldü. Drala (çinkopolikarboksilat) için bulduğumuz % 0.2 mg lik çözünme değeri, ADA Spes. No : 61 de belirtilen değerle uygundu.

McComb3, çalışmasında dycalin diğer kalsiyum hidroksit prepa-ratl.ara göre daha fazla çözündüğünü bulmuş (% 6.7 mg), olmasına karşın bizim bu materyal için bulduğumuz değer % 0.2 mg idi. Bu, yöntem farklılığından kaynaklanabileceği gibi, preparatmda farklı olmasından ileri gelebilir. Durelon ve glass ionomer (varnishli) için bulgularımız, Mitchenı ve Gronas'ın4 en fazla ve en .az değerler saptadıkları bu materyal verileriyle uygundu. Esasında laboratuvarda saptanan çözünürlük değerlerinin, değişik siman sistemlerinin klinik davranışını önceden belirleyici faktör olamayacağı bu otörler tarafından bildirilmekle

131

SİMAN ÇÖZÜNÜRLÜĞÜ

beraber, siman çözünürlüğünün az da olsa ortaya çıkmasının mikro-sızıntıyı artıracağı açıktır. Keza, kuru olduklarında yalıtkan özelliğe sahip simanların salya ile temas ettiklerinde belirli oranda çözünmelerinin yanı sıra galvanik akıma zemin hazırladıkları da söylenebilir (5, 6, 7, 8). Çözünme sonucu restorasyonla diş dokusu arasında kalan boşluk her iki yapının ömrünü kısaltabileceğinden salya ile etkileş-tiğinde mümkün olduğunca az çözünen simanların kullanımı yararlı olacaktır.

ÖZET

Bu çalışmada, tip ve markaları farklı yedi siman çeşidinin çözünürlüğü in vitro şartlarda mukayeseli olarak değerlendirildi. Siman kaybı bir haftada ölçüldü. Sonuçta glass ionomer (varnishli) en az çözünen materyalken, durelon en fazla çözünme gösterdi.

SUMMARY

AN INVESTIGATION OF VARIOUS CEMENT SOLUBILITY IN VITRO CONDITIONS

This study evaluated a method of comparing the in vitro solubility of various cements. Eight cements were evaluated and cement loss was measured at 7 days. Finally, least soluble material was glass ionomer (by varnishing] whereas durelon showed higher solubility.

K A Y N A K L A R

1 — ADA SPES. No : 8, 21, 61. : JADA, 96 : 121-23, 1978, ANSI, 1981, JADA. 101 : 669-671, 1980.

2 —■ Craig, R.G.. O'Brien, W.J. Powers, J.M.: Dental materials properties and ma- nipulation. The C.V. Mosby Co:, St. Louis, 1975.

3 — McComb, D. : Comparison of physical properties of commercial calcium hy- droxide lining cements. JADA, Vol 107; 610-613, 1983.

132

B. BEK, A. DOĞAN

4 — Mitchem, J.C, Gronas, D.G.: Clinical evaluation of cement solubility. J. Prost. Dent., 40(4): 453-456, 1978.

5 — Phillips, L.J., Phillips, R.W., Schnell, R.J.: IVleasurement of the electric conduc- tivity of dental cement. IVExtracted human teeth : In vivo tests. J. Dent. Res., 34(6) : 839-847, 1955.

6 —- Phillips, R.W. : An evaluation of the problem of galvanic currents in the oral cavity. J. Indiana. S.D.A., 37 : 8-11, 1958.

7 — Phillips, R.W. : Elements of dental materials. Second ed., W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1971.

8 — Skinner, E.W., Phillips, R.W. : The science of dental materials, W.B. Saunders Co., Philadelphia and London, 1967.

9 — Todt, F. : Messungen und Verhütung der Metallkorrosion. Walter de Gruyter und Co., Berlin, 1941.

133


ENFEKTE PULPA OLGULARINDA (DEVİTAL DİŞLERDE] DEG ANTİSEPTİK PANSUMANLARIN NEGATİF KÜLTÜR ELDE EDİLMESİNDEKİ ETKİNLİKLERİ*

Hüma ÖMÜRLÜ*" Tamer KINOĞLU*** Tuncay SÖZEN4"**

GİRİŞ

Biyolojik evrim tarihinin her aşamasında insan, diş çürüğünden ve dolayısıyle pulpa ve periapikal doku hastalıklarından az veya çok ya-lanmıştır, Günümüzde yapılan modern endodontik tedaviler hastalıklı veya ölü diş pulpasının ve periapikal dokuların sağlıklı bir diş ve çevre doku ilişkisinin sağlanmasını amaç edinmiştir.

Diş sürmesinden sonra minenin ve dentinin sağlıklı kaldıkları sürece pulpayı mekanik, kimyasal, elektriksel etkenlere ve çeşitli mik-roorganizmaların irritasyonlarına karşı korudukları bilinen bir gerçektir. Pulpitis olarak adlandırılan pulpa enfeksiyonlarının asıl kaynağı ise diş çürükleridir.

Enfeksiyon tedavi edilmezse periapikal dokulara geçebilir ve lez-yon dişin çekilmesini gerektirecek kadar ilerleyebilir. Uygun yöntemlerle tedavi yapılmadığında kök kanalında kalan enfeksiyon fokal enfeksiyon odağı oluşmasına yo! açar ve dişin çevre dokularla olan sağlıklı ilişkisi bozulur. Hastalarda halsizlik, iştahsızlık, kırıklık, romatizma! yakınmalar gibi fokai enfeksiyon belirtileri ve bazende sepsis ile endokardite kadar giden ağır enfeksiyon tablosu ortaya çıkabilir. Foka! odağın belirlenmesi ve ortadan kaldırılması gene! tıpta ana prensiptir (3, 11).

("3 A.Ü. Dişhek. Fak. 1. Uluslararası Bilimsel Kongresinde tebliğ edilmiştir. ("") G.Ü. Dişhek. Fak. Araştırma Görevlisi, Dr.

(*''•'*) G.Ü. Dişhek. Fak. Öğretim Üyesi, Doç. Dr. (****) A.Ü. Tıp Fak. Öğretim Üyesi, Doç. Dr.

135

DEVİTAL DİŞLER VE NEGATIÎ KÜLTÜR

Enfekte pulpalî ve devital dişlerin kana! tedavilerinde çeşitli nedenlerle başarısızlığa rastlandığı bilinmektedir. Bu başarısızlık kanaldan örnek alınıp, bakteriyolojik kültür testi yapılarak ortadan kaldırılabilir. Başarılı bir tedavide kültür testinin önemi çok fazladır (1, 2, 5, 9, 14).

Diş hekimi kanalı doldurmadan önce, kontminasyonu ve enfeksiyonu ortadan kaldırana kadar uğraşmalıdır. Bu da çeşitli antiseptik pansumanlarla sağlanır. Antiseptiklerle tedavi modern endodontik tedavinin felsefesidir (12).

Dokularda uzun süre kalıcı antimikrobik etki veya bakteri aktivi-tesinin ortadan kaldırılmasının yanı sıra çevre dokuların zarar görmemesi tedavinin amacıdır. Ancak bu şartlar yerine getirildiğinde klinik olarak başarı kazanılmış sayılır (15).

Bu araştırmada, enfekte puipalı devital dişlerde kanal dezenfek-tanlarından formokrezol, klorheksidin ve 9- aminoakridinin değişik konsantrasyonlarında^ antibakteriyel etkilerinin incelenmesi amaçlandı. Bu dezenfektanların invitro olarak etkili bulunan en düşük kon-santrasyonlarının, invivo olarak da etkisinin bulunup bulunmadığı araş-tırıldı. Ayrıca, bu dişlerin kök kanallarından bulunan aerop ve anaerop bakteriler ve mayalar saptanmaya çalışıldı.

GEREÇLER VE YÖNTEM

1. Kullanılan dezenfektanlar :

a) Fenol

b) Klorheksidin

c) 9-aminoakridin

d) Formokrezol

2. Deneylerde kullanılan besi yerleri :

a) Buyyon

b) Koyun kanlı besi yeri (% 5 defibrine koyun kanı içerir)

c) Tiyoglikolatlı sıvı besiyeri (BB1)

136

Hüma OMURLU, Tamer KINOGLU, Tuncay SÖZEN

d) Beyin- kalp infüzyonu sıvı besiyeri (Brain- Hearth- Infusion Broth- Oxoid)

e) Sabora besiyeri

f) EMB (eosin metilen mavili) besiyeri

g) TSİ (üç şekerli, demirli) besiyeri

h) Üreli besiyeri

i) Triptofanh buyyon

j) Glikoz fosfat besiyeri

k) Sitrath besiyeri

I) Mannitol- tuz ağarı

3. Plazma : % 0.9'luk ile 1/5 oranında sulandırılmış insan plazması

4. Optokin diski

5. Anaerop kavanoz

6. Metilen mavisi indikatörü

7. Fizyolojik tuzlu su

8. Etüv

9. Çeşitli deney tüpleri

10. Bunzen beki

11. Lastik örtü

12. Kâğıt koni

YÖNTEM :

1 — Invitro Çalışmalar :

Araştırmamızın ilk kısmında, kanal dezenfektanlarından klorhek-sidin, 9-aminoakridin ve Formokrezol'ün antibakteriyal etkileri labora-tuvar suşları ve enfekte kanallardan üretilen suşlar üzerinde denenmiştir. Referans bir dezenfektan olarak kabul edilen fenolde araştırmaya alınmıştır.

137

DEVİTAL DİŞLER VE NEGATİF KÜLTÜR

Dezenfektanların antibakteriyel etkileri fenoi iie karşılaştırılarak fenol katsayıları, B.subtilisle 5 dakika temasta etkili oldukları en düşük konsantrasyonları ise superior letal katsayı deneyleri ile bulunmuştur.

Dezenfektanların antimikrobiyel değerleri invitro testlerle saptandıktan sonra superior letal katsayıları esas alınarak sulandırımları hazırlanıp enfekte ve devital olgularda uygulanmıştır.

2 — Invivo Çalışmalar :

Araştırmanın bu bölümünde ise G.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Kliniğine başvuran 53 hastanın 80 adet dişi üzerinde çalışıldı.

Anamnez, klinik muayene, röntgen ve laboratuvar bulgularına göre pulpanın devital, periapikal lezyonların olup olmadığı, 10 günlük süre içinde antibiyotik kullanıp kullanmadığı protokol kâğıtlarına not edildi.

Yirmi kişilik birinci gruba invitro çalışmanın sonuçlarına göre 2/1000 suiandırımda klorheksidin, 20 kişilik ikinci gruba 4/1000 su-landırımda 9-aminoakridin, 20 kişilik üçüncü gruba 1/2000 suiandırımda formokrezol, 20 kişilik dördüncü gruba fizyolojik tuzlu su uygulanarak pansuman yapıldı. Hastalar 48 saat sonra çağırılarak kontrol kültürleri alındı, kültürlerin steril olup olmadığı incelendi.

Tedavi edilecek dişe lastik örtü takılarak, tükrük, dudaklar, yanak mukozası ve dilden izolasyonu sağlandı. Diş yüzeyi ve lastik örtü % 2.5 tentürdiyot sürülerek steril edildi.

Steril frezlerle kavite açıldı. Steril frezle pulpa odasına girildi. Steril ekskavatörlerle kron pulpası, steril tirnefle kök pulpası çıkarıldı. Absorban kâğıt koni, steril bir presselle tutularak foramen apika-leye gidecek şekilde kök kanalına sokuldu. Kanal duvarıyla temas edilecek şekilde döndürülüp örnek alındı. Alınan örnek beyin - kalp infüz-yon besiyeri içine bırakıldı. İkinci bir absorban kâğıt koni aynı yöntemle kanal içine sokularak örnek alındı. Bu örnek de 10 dakika kaynatılıp 45°C'ye kadar soğutulmuş tiyoglikolatlı besiyeri içine bırakıldı. Alınan kültürler 37°C'de 48 saat anaerop ve aerop koşullarda in-kube edildi.

138

Hüma ÖMÜRLÜ, Tamer KINOĞLU, Tuncay SÖZEN

Kök kanallarında uygulanacak dezenfektanların yoğunlukları, superior letal katsayıları esas alınarak saptandı. Kök kanallarında bizim çalıştığımız laboratuvar suçlarından daha dirençli mikroorganizmalar bulunabileceği düşünülerek superior letal kat sayının iki katı konsantrasyonlar alındı. Dezenfektanların periapikal eksudalarla bir misli sulanacağı düşünülerek saptanan konsantrasyonlar iki kat daha yüksek tutuldu. Bu şekilde hazırlanan dezenfektanlar, bir meçin emebileceği miktarda, kök kanallarına uygulanarak guttaperka ve çinkooksit öje-nol geçici dolgu maddesi ile kapatıldı.

Kontrol kültürlerde, aynı yöntemlerle alındı. Mikroorganizmanın üremesi besiyerinin bulanıklığı, ürememesi besiyerinin berraklığı ile gözlendi. Kök kanalları steril oluncaya kadar 48 saat aralarla pansuman yapılarak kontrol kültürleri alındı. İki negatif kültür elde edildikten sonra kanal dolgusuna geçildi.

Üreme olan besiyerlerindeki kolonilerin pigmentasyon, şekil, büyüklük, koku, kıvam, hemoiiz gibi makroskobik özellikleri ve oksijen gereksinmeleri kaydedildi. Kolonilerden gram boyaması yapıldı, mikroskop altında incelendi.

BULGULAR

A — INVITRO BULGULAR

1 — Fenol katsayıları :

Dezenfektanların fenol katsayıları A.O.A.C. «the Association of Official Agricultural Chemist-Method for Testing Disinfectants 1965» fenol katsayısı yöntemi ile değerlendirildi. Bu işlemde kullanılan mikroorganizmalar S.typhi ve S.aureus suşlarıdır (11).

Fenolün, S.aureus için 5 dakikada üreme olan, 10 sakikada üremeyi durduran konsantrasyonu 1/80, S.thypi için 5 dakikada üreme olan ve 10 dakikada üreme olmayan konsantrasyonu 1/90 olarak saptanmıştır.

Klorheksidin'in S.aureus için fenol katsayısı 30, S.typhi için 33,33 olarak bulunmuştur.

9 - aminoakridinin S.aureus için fenol katsayısı 31.25, S.typhi için 33,33 bulunmuştur.

139


Formokrezol'ün S.aureus için fenol katsayısı 35, S.typhi için fenol kat sayısı 37.77'dir.

Dezenfektanların fenol katsayıları incelendiğinde bunların fenole göre çok daha kuvvetli bir dezenfektan oldukları görülmüştür.

2 — Superior Letal Katsayıları :

İncelenen dezenfektanların superior letal katsayıları Tablo 1'de

gösterilmiştir.

TABLO 1. Fsnoi, Klorheksidin, 9-aminoakridin ve Formokrezol'ün su-perior letal kat sayıları :

Dezenfektan Superior Letal Katsayıss

Fenol

Klorheksidin 9 -

aminoakridin

Formokrezol

1/80

1/2000

1/2000

1/8000

Tablodan görüldüğü gibi dezenfektanların B.subtilis üzerine etkisi fenolden daha fazladır. Etkinlik sırasına göre 1. Formokrezol, 2. Klorheksidin, 3. 9-aminoakridin gelmektedir.

B — INVIVO BULGULAR :

Kanal dezenfektanlarının antimikrobiyel değerleri invitro testlerle saptandıktan sonra superior letal kat sayıları esas alınarak sulan-dırımları hazırlanıp enfekte ve clevital 80 olguya uygulanmıştır.

Yirmi kişilik 1. gruba 2/1000 sulandınmda GHX- 20 kişilik 2. gruba 4/1000 sulandınmda formokrezol, 20 kişilik 3. gruba 1/2000 sulandınmda formokrezol, 20 kişilik 4. gruba fizyolojik tuzlu su uygulanarak pansuman yapılmıştır.

Seksen olgunun klinik tanılarına göre dağılımı Tablo 2'de göste-rilmiştir.

140

Hüma OMUBLU, Tamer KINOGLU, Tuncay SÖZEN

TABLO 2, Olguların Klinik Tanılarına Göre Dağılımı.

Tanı Sayı Yüzde (%)

Kronik alveoler apse 22 27.5

Granülom 20 25

Akut Apikal Periodontit 10 12.5

Akut Alveoler Apse 10 12.5

Pulpa Nekrozu 18 22.5

Toplam 80 100

80 olgunun klinik tanılan sıklık sırasına göre kronik alveoler apse, granülom, pulpa nekrozu, akut apikal periodontit ve akut alveoler apsedir.

Tümünde üreme saptanan 80 olgudan 23'ünde tek tür mikroorga-nizma üretilmiştir. Olgularda üretilen 156 mikroorganizmanın saf kültür veya karışık kültür oluşuna göre dağılımı Tablo 3'de gösterilmiştir. Seksen olgudan üretilen 156 izolatın 51'i aerop, 77'si fakültatif ana-erop, 28'i zorunlu anaerop koşullarda üretilmiştir.

TABLO 3. Seksen olgudan üretilen saf veya karışık kültürlerin dağı-ğıhmının says ve yüzdeleri.

Üretilen tür sayısı Olgu Sayısı Yüzde (%)

Saf kültür 23 28.75

Karışık kültür 2 tür

3 tür

4 tür

Toplam 80 100

141

39 48.7517 21.25

1 1.25

DEVITAL DİŞLER VE NEGATİF KULTUR

Aerop, fakültatif anaerop ve zorunlu anaerop koşullarda üreyen mikroorganizmaların sayı ve yüzdeleri Tablo 4'de gösterilmiştir.

TABLO 4. Seksen olgunun enfekte kök kanallarından izole edilen 156 izahlısı oksijen gereksinimine göre durumları.

Oksijen gereksinimi Sayı Yüzde (%)

Aerop üreyenler 51 32.9

Fakültatif anaerop 77 49.4

Zorunlu anaerop 28 17.7

Toplam 156 100.0

Tabloda görüldüğü gibi en fazla fakültatif anaerop üreme, en az da zorunlu anaerop üreme gözlenmiştir.

Seksen olgunun enfekte kök kanallarından alınan örneklerin aerop koşullarda ekilmesi sonucu 156 suç izole edilmiş ve 16 tür mikroorganizma tanımlanmıştır. İzole edilen türler sıklık sırasına göre streptokoklar (% 40.4), difteroid basiller (% 20.6) stafilokoklar (% 10.8) neisseria (% 9), fusiform basiller (% 7),E.coIi ve sarsin (% 4.6), pneumo-kok (% 0.6), pseudomonas (% 0.6), maya (% 0.6), bakteroidler [% 0.6), proteus (% 0.6)'dır. İzole edilen türlerin sayı ve yüzdeleri Tablo 5'de gösterilmiştir.

İzole edilen mikroorganizmaların klinik tanılarına göre dağılımı Tablo 6'da gösterilmiştir.

Pulpası ve periapikal dokusu enfekte olguların tüm klinik şekillerinde, en çok sayıda izole edilen tür streptokoklardır. 18 pulpa nekrozu olgusunun 13'ünde, 22 kronik aleveoler apse olgusunun 17'sinde, 10 akut apikal periodontit ve alveoler apse olgusunun 8'inde streptokok üremesi gözlenmiştir.

Streptokok üreyen ve üremeyen olguların sayı ve yüzdeleri Tablo 6'da gösterilmiştir.

142

Hüma OMURLU, Tamer KINOGLU, Tuncay SÖZEN

TABLO 5. Enfekie ve devital pulpalı 80 olgunun kök kanallarından izo-le edilen mikroorganizmaların sayı ve yüzdeleri.

OKSİJEN GEREKSİNİM!

Fakültatif Zorunlu TOPLAM T Ü R L E R Aerop anaerop anaerop Sayı %

Alfa-hemolitîk streptokok 12 39 — 51 32.7

Beta-hemolitik streptokok 2 2 -— 4 2.5

Non-hemolitik streptokok — 1 — 1 0.6

Anaerop streptokok — — 7 7 4.6

Toplam Streptokok 14 42 7 63 40.4

Stafilokokus aureus

Stafilokokus epidermidis

5 11

1

— 11

6

7

3.8

Toplam Stafilokok 5 12 — 17 10.8

Difteroid 19 11 2 32 20.6Neisseria 11 3 — 14 9

Pneumokok 1 — — 1 0.6

E.coli — 7 — 7 4.6

Sarsin — — 7 7 4.6

Fusiform basil — — 11 11 7

Bakteroid — — 1 0.6

Proteus — 1 — 0.6

Mayalar 1 — — 0.6

Pseudomonas — 1 — 0.6

TOPLAM 51 77 28 156 100

143

DEVITAL DİŞLER VE NEGATİF KULTUR

TABLO 6, Enfekte pulpa ve periapikal dokulu 80 olgunun çeşitli klinik şekillerinde streptokok üreyen ve üremeyen olguların sayı ve yüzdeleri.

Klinik Tanı

Streptokok Streptokok Olgu üreyen üremeyen sayısı Sayı % Sayı %

Pulpa nekrozu 18 13 72 5 28

Kronik alveoler apse 22 17 77 5 13

Granülom 20 17 85 3 15

Akut apikal periodontit 10 8 80 2 20

Akut apikal apse 10 8 80 2 20

Toplam 80 63 78.8 17 19.2

X2 = 16.382 S.D = 4 p<0.05 Önemli

Streptokok üreyen olgular arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Streptokokların üremesiyle, kronik alveoler apse arasında ilişki olduğu Ki-Kare yöntemiyle gösterilmiştir.

Kanal dezenfektanlarının invitro çalışmalar sonucu saptanan su-landırımlannın invivo koşullarda 20'şer kişilik 3 gruba uygulanması ile alınan sonuçlar şöyledir :

Dezenfektanlardan klorheksidin ve formokrezol uygulandıkları di-lusyonlarda iki kez pansuman yapıldıktan sonra olguların tümünde de-zenfeksiyon sağlamışlar, 9 - aminoakridin olguların % 85'inde ikinci, % 15'inde 3. kez pansuman sonunda dezenfeksiyon sağlamıştır. De-zenfektanların ve kontrol grubu oluşturan fizyolojik tuzlu suyun de-zenfeksiyon sağlamak amacıyla yapılan pansuman sayıları ortalaması farkı istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (a = 0.01) (Tablo 7).

144


TABLO 7. Dezenfektanların ve fizyolojik tuzlu suyun pansuman or-talamaları farkı.

X Klorheksidin X

9-aminoakridin X

Formokrezol x F.

tuzlu su

X Klorhek. X 9-amînoak. X Formok. x Tuz. su

0.5 0.0 2,65

0.5 2.15

2.65

Klorheksidin, 9-aminoakridin ve formokrezol uygulandıkları sulan-dırımlarda fizyolojik tuzlu suya oranla dezenfeksiyon sağlamada daha etkili, birbirleri arasında ise etkinliklerinin eş değer olduğu Çoklu Karşılaştırma Tekniklerinden «Scheffe Tekniği» ile istatistiksel olarak sınandı.

TARTIŞMA

Dezenfektan maddelerin antimikrobik etkilerinin karşılaştırılması ya invitro tüp içinde sulandırım testi ile ya da disk difüzyon yöntemi ile denenir. Ancak bütün antiseptiklerin ağara difüzyon kat sayıları bilinmediğinden bu yöntemle karşılaştırılması yanlış olur (15). Bu nedenle biz de araştırmamızda tüpte sulandırım deneyi yaparak invitro ve klinik çalışmalarda kültür tekniği kullanarak invivo olarak dezenfektanların antimikrobik etkilerini inceledik.

Kullandığımız dezenfektanlar uygulandıkları sulandırımiarda kök kanal florasını kültüre edilemeyecek kadar randevu sayısını azaltma bakımından eş değer bulunmuştur. Bu bulgu, sulandırımlarm uygun sulandırımlar olduğunu göstermekte ve çeşitli araştırmacıların bizim kullandığımız sulandınmlara yakın veya aynı sulandınmlan uygulamış olmaları da bizi desteklemektedir (7, 13, 17, 19, 21). Endodontide kanal içinde kullanılan dezenfektanların yeterince antimikrobik etkili olması yanında dokulara az zarar vermesi de gerekir. Diş ve periapikal dokuların özel durumu bakterilerle savaşta ideal antiseptikleri ideal

145


konsantrasyonlarda kullanmamızı kısıtlamaktadır. Toksisite ve anti-mikrobiyel etki arasında düşük konsantrasyonlarda sağlanan biyaolojik denge tedavi nin temelini oluşturur (8, 12, 15, 16, 18). Çalışmalarımız sırasında dezenfektanlarla ilgili bir yan etki görülmemiş olması bilinçli bir antiseptik kullanımı ile başarılı sonuçlar alınabileceğini kanıtlamıştır.

Bu araştırmada, enfekte pulpalı devitai dişlerde en fazla streptokoklar izole edilmiştir. Streptokoklar ağız florasında en fazla bulunan bakterilerdir. Asidojenik olmaları dolayısıyle diş çürüklerinden sorumlu etkenlerin başında gelir (9). Bu nedenle enfekte pulpalı devita! dişlerde izole edilmelerini doğal kabul etmek gerekir. Bu bulgu, diğer araştırmacıların bulguları île de uygunluk göstermektedir (4, 5, 6, 9, 10, 20).

Kronik alveoler apse tanılı 22 olgu ile streptokok üremesi arasındaki ilişkinin önemli bulunması, bakterilerin hücre duvarı artıkları, toksinler ve antijenler gibi komponentierin kronik iltihabı olaylarda önemli etyolojik faktör olarak rol oynadığının kanıtı olup, Grossman'-ın (5) bu konudaki bulgusu ile uyum sağlamaktadır. Ancak bakterinin kendisinin kronik iltihabi enflamasyon oluşturması mekanizması ise henüz kesin olarak anlaşılamamıştır. Bu konunun açıklığa kavuşturulması için başka araştırmaların da yapılması gerekir.

ÖZET

Enfekte pulpalı ve devita! 80 olguda Klorheksidin, formokrezol, ve 9-aminoakridin'in invitro koşullarda etkili bulunan konsantrasyonlarının invivo olarak da etkisinin bulunup bulunmadığı araştırıldı. Araştırma sonucunda dezenfektanların uygulanan sulandırımlarda antirnik-robik etkileri eş değer bulundu.

Ayrıca bu dişlerin kök kanallarında en sık fakültatif anaerop st-reptokoklar izole edildi. Kronik apikal apse ile streptokok üremesi ara-sındaki ilişkinin önemli olduğu gösterildi.

146


SUMMARY

THE EFFECTS OF DIFFERENT INTRACANAL MEDICAMENTS IN OBTAINING NEGATIVE CULTURES IN INFECTED PULPS

(IN DEVITAL TEETH)

The concentrations of chlorhexidine, 9-amino,acridine and formo-cresol which were found to be effective in invitro conditions, were later tried to see if they had the same effect in invivo conditions.

At the end of the research, the antimicrobic effects of disinfectants were found to be same.

Also, mostly facultative anaerob streptococci were isolated in the root canals of these teeth. The relation between chronic apical periodontitis and growth of streptococcus was shown to be significant.

K A Y N A K L A R

1 — Baloş, K. : Formokrezol ve Kalsiyumhidroksit ile Pulpa Hastalıklarının Tedavi- si. Doktora tezi, Ankara, 1971.

2 — Bayırlı, G.Ş.: Kök Kanallarından Negatif Kültür Elde Edildikten Sonra Doldu- rulan Dişlerle Pozitif Kültür Elde Edildikten Sonra Doldurulan Dişlerin İyileş meşinin Tetkiki. Doçentlik Tezi, Bozok Matbaası, İstanbul, 1953.

3 — Bender, l.B.: Pulpless Teeth and Focal Infection. J. Endod., 8 : 18-24, 1982.

4 — Duruk, H. : Pulpa ve Periapikal Doku Enfeksiyonlarında Oxpara Likidi, N2 Me- dical Likidi ve Merfen'in Antibakteriyel Değerleri. Doktora Tezi, H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ankara, 1982.

5 —■ Grossman, L.I. : Endodontic Paractice, 10th Ed., Lea and Febiger, Philadelphia, 254,256,263,275, 1981.

6 — Hardie, J. : «Microbial Flora of the Oral Cavity» 165-265 in George S. Schus- ter, Editor, Oral Microbiology and Infectious Disease, 2nd Ed., Williams and Wilkins, Baltimore, XIII-470, 1983.

7 — Hennessey, T.D. : Antibacterial Properties of Hibitane. J. Clin. Periodont., 4:36-46, 1977.

147


8 — Jurecko, K.R. : A Comparison of 9-Aminoacrİdİne with Other Commonly Used Endodontic Medications. Oral Surg., 37 (4) : 621-627, 1974.

9 — Morse, D.R. : «Microbiology and Pharmacology» Stephan Cohen, Richard C. Burns, Editors, Pathways of the Pulp, 2nd Ed., C.V. Mosby Comp., St. Louis, 321-338, 1980.

10 — Naidorf, Î.J.: Clinical Microbiology in Endodontics. Dent. Clin. North. Am., 18(2) : 329-334, 1974.

11 — Nolte, W.A. : (Çeviren Anğ, Özdem), Ağız Mikrobiyolojisi, Gençlik Basımevi, İstanbul, 1977.

12 —■ Penick, E.C., Osetek, E.M. : Intra Canal Drugs and Chemicals in Endodontic Therapy, Dent. Clin. North. Amer., 14 (4) : 743-757, 1970.

13 — Schimitz, J.P. : 9-Aminoakridin. Its Present Status .and Current Recommen- dations for Use as a Surgical and Endodontic Irrigant in Dentistry. Oral Surg., 50(7): 273-276, 1980.

14 — Seymour, O.: Evaluation of Culturing in Endodontic Therapy Oral Surg., 15 (6): 727-730, 1962.

15 — Spangberg, L, Engström, B., Langeland, K.: Biologic Effect of Dental Mate- rials. Oral Surg., 36(6) : 856-871, 1973.

16 — Spangberg, L, Rutberg, M., Rydinge, E., Conn, F.: Biologic Effects of Endo- dontic Antimicrobial Agents. J. Endod., 5(6) : 166-175, 1979.

17 —■ Stark, M., Hall, N.C., Nicholson, R.J.: 9-aminoakridine, an Effective Antibac- terial Agent with Caries-Disclosing Features. Oral Surg., 26 (4) : 560-562, 1968.

18 — Stewart, G.G., Gauteri, R.F.: Reduced Inflammatory Root Canal Medication. Oral Surg., 15 (6) : 715-720, 1962.

19 — Thomas, P.A., Bhat, K.S., Kotian, K. Mohan.; Antibacterial Properties of Di- lute Formocresol and Eugenol and Propylene Glycol. Oral Surg., 9(2) : 166-170, 1970.

20 — Weine, F.S. : Endodontic Therapy. 3rd Ed., C.V. Mosby Comp., St. Louis, 546 - 560, 1982.

21 — Wesley, D.J., Marshall, F.J., Rosen, S.: The Quantitation of Formocresol as a Root Canal Medicament. Oral Surg., 20(4): 603-612, 1970.

148


FİNLİ UYGULAMALARDA PİN-KOMPOZİT İLİŞKİLERİNİN MİKROSKOBİK OLARAK İNCELENMESİ

Emin Gültekin TÜRKÖZ* Tamer KINOĞLU** Yüksel TÜRKÖZ*9*

GİRİŞ

Aşırı derecede harabiyetin söz konusu olduğu dişlerin restore edilmesinde, pin uygulayarak daimi restorasyon malzemesine tutuculuk kazandırılması uzun zamandır uygulanan bir yöntemdir. Aynı şekilde, daha ileri derecede bir harabiyetin bulunduğu dişlerde, endodontik tedavi görmüş kanallardan yararlanarak oluşturulan post + core sistemleri ve bunların üzerine yerleştirilen kronlar, diş harabiyetlerinin aşın olması durumlarında başvurulan yaklaşımlardandır (8, 9). Bu sistemlerde daimi restorasyon malzemesi veya «Core» sistemi için, önceleri yalnız amalgam kullanılırken, daha sonraları kompozit dolgular da bu amaçla kullanılmaya başlanmışlardır (9). Hatta kompozitierin daha iyi sonuçlar verdiğini belirten (8), en azından amalgam kadar yeterli olduğunu bildiren yazılar (2, 5) literatürde mevcuttur.

Kompozit maddelerin pinli yapılarda kullanılmasının, özellikle daha sonra kron yapılacak dişlerde en azından bir seansı azaltması nedeniyle daha uygun olduğu ileri sürülmektedir (5).

Son yıllarda kompozit dolgu maddelerinde polimerizasyon, çalışma kolaylığının ve şekillendirilebilme avantajlarının bulunması nedeniyle (1,4) gözle görülebilir ışınlarla yapılmaktadır.

Bu araştırmada, görünür ışınla ve kimyasal yolla polimerize olan kompozit dolgu maddelerinin pin desteği ile kullanılmaları halinde, pin ile ilişkilerinin durumu, mikroskobik olarak karşılaştırılmıştır.

(*) G.Ü. Dişhek. Fak. Diş Hast. ve Tedavisi Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr. (**} G.Ü. Dişhek. Fak. Diş Hast. ve Tedavisi Anabilim Dalı Başkanı, Doç. Dr. (***) A.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı, Dr. Dt.

149

PİN - KOMPOZİT İLİŞKİLERİ

MATERYAL VE METOD

Geniş restorasyonların gerektiği fazla harabiyetli dişleri taklit etmek amacıyla, 5 mm. kalınlıkta bir teflon plaka üzerinde 4 mm. çaplı delikler açıldı. Bir başka teflon plaka üzerine, dişte olduğu gibi yuva açılıp arkasından pini uygulamak kaydıyla pin+ tutturuldu. Daha sonra tutturulan bu pin açılan 4 mm çaplı deliğin merkezinde kalacak şekilde, deliklerin bulunduğu teflon parçası pinin tutturulduğu teflon plakası üzerine oturtuldu. Bu şekilde hazırlanan 4x5 mm boyutlu silindirik boşluklar yapımcılarınca tarif edilen kurallara uyularak ADAPTSC+ + ve PLURAFIL+ + + dolgu maddeleriyle dolduruldu.

Adaptic örnekleri bir miktar taşırılıp üzerine bir plastik bant konduktan sonra bir cam parçası ile bastırılarak kimyasal polimerizasyo-na bırakıldı. Plurafil örnekleri ise iki tabaka halinde iki aşamada silindirik kaviteye tatbik edildi. Birinci tabaka plastik bir spatül yardımıyla kondanse edilerek kalıp boşluğuna tatbik edilirken, ikinci tabaka kalıptan bir miktar taşırılıp üzerine Adaptic örneklerinde olduğu gibi plastik bir band kondu ve bir cam parçası ile bastırılarak fazla miktardaki dolgu maddesi teflon kalıp seviyesine kadar indirildi. Her iki tabaka 40 saniye süreyle ayrı ayrı ışınlanarak polimerizasyon tamamlandı. Birinci tabakada ışınlama kafası ile dolgu maddesi arasında 2-3 mm mesafe kalmış durumdaydı. İkinci tabakanın polimerizasyonu ise ışınlama kafası ile plastik bant tam temas halindeyken yapıldı. Işınlamalar için, dolgu maddesinin yapımcısı olan firmaya ait ve bu dolgu maddesi için önerilen LİTEMA PLURAFLEX HL 150 ışınlama cihazı kullanıldı.

Kompozit materyallerde polimerizasyonun tamamlanması üzerinden 10 dakika geçtikten sonra teflon kalıp teflon plaka üzerinde pin vida dişlerinin açılacağı yönde çevrilerek pinler teflon plakadan ayı-rıldı. Daha sonra üst yüzeyden yapılan basınçlarla pinli deney örnekleri kalıptan da çıkarıldı. Örnekler su soğutması altında, elmas frezle pinin çapının yarısına kadar gelinecek şekilde aşındırıldı.

Bütün bu yöntemler aynen uygulanarak, her iki maddeye ait üçer örnek hazırlandı. Aşındırılan örnek yüzeyleri 150-200 A° kalınlığında

+ : TMS Link Plus, Self-threading pins, Whaledent International + + : Johnson and Johnson Dental Products Company + + + : Litema-Dentalvertrieb G. Schernath KG.

150

Emin Gültekin TÜRKÖZ, Tamer KINOĞLU, Yüksel TÜRKÖZ

altın ile kaplanarak, aşındırılan yüzeylerde pin + kompozit materyal ilişkisi Tarama Elektron Mikroskobu (TEM] ile incelemeye alındı. Tipik görüntü veren bölgelerden muhtelif büyütmelerle fotoğraflar çekildi.

BULGULAR

Resim -1 'de pin ile Adaptic arasındaki ilişki x 40 büyütme ile, Resim-2'de yine pin-Adaptic ilişkisi x 1600 büyütme ile görülmekte-

..«»»-4i,

:&#

Resim 1. Pin + Adaptic ilişkisinin gö-rünümü, X 40

*/9'VJiJ^*'* "**V*' '-•' * ^Sw^ Resim 2- P<n + Adaptic ilişkisinin gö- " ~f *$!?*"?>•' V'^* ^ "^C^f rünümü, X 1600

ir,- ■- ,„-y.fc . . V. hit

151

I*-**

«^


dir. Resim -3'de Pin - PİurafiI temas bölgesi x 40 büyütme ile görülürken aynı bölgeden x 1600 büyütme ile alınan görüntü Resim-4'de verilmiştir.

i-W AS

Resim 3. Pin + PİurafiI ilişkisinin gö-rünümü, X 40

Resim 4. Pin 4- PİurafiI ilişkisinin gö-rünümü, X 1600

Adaptic dolgu maddesi ile pin arasında son derece iyi bir intibakın bulunduğu, materyalin pin yüzeyindeki en küçük pürüzlere bile penatre olabileceği, pin ile arasında sadece 1 -2 mikronluk bir aralık kaldığı (Resim-2, oklar arası) görülmektedir.

152

Emin Gült.ekin TURKOZ, Tamer KINOGLU. Yüksel TURKOZ

Piurafii-pin ilişkisinin, bölgede dolgu maddesinin polimerizasyo-nundaki yetersizlik nedeniyle, gözlenmesinin imkânsız olduğu görül-mektedir.

TARTIŞMA

Pinli uygulamalar için kompozit dolgu maddelerinden yararlanılması düşünüldüğünde, kimyasal yolla polimerize olan kompozit dolgu maddeleri bu tür bir restorasyon için son derece elverişli görünmektedir. 125 mikron dişler arası mesafe ve 75 mikron diş derinliği bulunan pinde oluşan bu retansiyon bölgeleri kompozit materyal için son derece uygun bir tutunma sağlamaktadır. Pin ile dolgu maddesi arasında kalan 1 - 2 mikronluk mesafe son derece önemsiz ve dolgu maddesinin tutunmasını engelleyemeyecek bîr mesafe olarak görülmektedir. Bu aralığın oluşumunda kalıp parçası ile pinli plakanın ayı-rılması için bizim yaptığımız çevirme hareketinin de etkili olduğu muhtemelen düşünülebilir.

Bu bulgumuz benzer araştırmalarla paralellik göstermektedir.

Chan ve ark. (2) üç amalgam ve kimyasal yolla polimerize olan üç kompozit dolgu maddesini kıyasladıkları araştırmalarında, pine adaptasyon yönünden amalgam ile kompozit dolgu maddeleri arasında bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Üstelik kompozit maddelerde oluşması muhtemel haya kabarcıklarının pin ile yakın olan bölgelere rastlamadığını bildirmektedirler. x 10 büyütmeyle yapılan bu araştırmanın bulgularına, x 1600'lere varan büyütmelerden elde ettiğimiz sonuçlarla biz de katılıyoruz. Bölgede hava kabarcığı bizim görüntülerimize de girmemiş bulunmaktadır.

Fujimoto ve ark. (5) ise araştırmalarında amalgam ve kimyasal yolla polimerize edilen bir kompozit materyali değişik pin uygulamalarında çekme direnci yönünden kıyaslamışlardır. İkisi .arasında bir fark olmadığını bildiren bu araştırmaya dayanarak, kimyasal yolla polimerize olan kompozit dolgu maddelerini pinli uygulamalar için tavsiye etmek konusunda biraz daha fazla cesaret buluyoruz.

Yine Moll ve ark. (8] döküm altın post + core ve pin + kompozit materyal (Adaptic) sistemlerini kıyasladıkları araştırmalarında

153

PIN - KOMPOZIT İLİŞKİLERİ

Adaptic ile daha uygun sonuçlar a!d;k!arını bildirmektedirler. Bu açıdan da biz pin + kompozit uygulamalarını öneriyoruz,

Lugassy ve ark. (7) ise pinli uygulamalarda kompozitlerde fiziki nitelikler yönünden meydana gelebilecek değişiklikleri araştırmışlar ve çekme direncinin azaldığını, basma direncinin arttığını ve bu sonucun tüm inceleme örnekleri için geçerli olduğunu bildirmişlerdir. Çekme direncinin, alternatif olarak kullanılabilecek amaigama göre bir farklılık göstermediğini belirten literatür verilerine (5) dayanarak, Lugassy ve ark.'nın bu bulgusuna rağmen kimyasal yolla polimerize edilen kompozitîerin pinli uygulamalarda son derece güvenli olarak kullanılabileceklerini yineleyebiliriz.

Işınla polimerize edilen Plurafil dolgu maddesinin pinli uygulamalar için elverişli olduğunu söyleyebilmek bizim bulgularımıza göre mümkün değildir. Çünkü pin bölgesinde veya bir başka ifadeyle materyalin derin bölgelerinde, dolgu maddesinin polimerizasyonu yeterince sağlanamamaktadır. Aldığımız kesitlerde pin üzerinde dolgu maddesinin oluşturduğu »smear» tabakası açıktır. Hal böyle olunca pin ile materyal arasında ne kadar iyi adaptasyon olursa olsun, bölgedeki materyal polimerize olmadığından pin ile dolgu maddesinin her an birbirlerinden ayrılmaları beklenebilir.

Işınla polimerize olan dolgu maddelerinin pinli uygulamalardaki durumunu irdeleyen bir araştırmaya rastlayamamış olmamıza rağmen, bu maddelerin derinlerinde polimerizasyonun yeterli olmadığı literatürde çok sık rastlanan bir bulgudur (3, 4,10).

Sonuç olarak; Adaptic ve dolayısıyla kimyasal yolla polimerize edilen kompozit dolgu maddelerinin pinli uygulamalarda tutunma yönünden son derece başarılı sonuçlar verebileceği, ancak Plurafil ve dolayısıyla ışınla polimerize edilen kompozit dolgu maddeleri için aynı ifadenin kullanılamayacağı, hatta bunların bu tür uygulamalar için seçilmemesi gerektiği ortaya çıkmaktadır.

Ö Z E T

Kimyasal yolla ve ışın uygulamasıyla polimerize edilen kompozit dolgu maddelerinin pinli restorasyonlarda uygulanmaları halinde, dol-

154

Emin Gültekin TURKOZ. Tamer KINOGLU, Yüksel TURKOZ

gu maddesi ile pin arasındaki ilişkinin araştırılması için gerçekleştirilen bu araştırmada; kimyasal yolla polimerize olan kompozit dolgu maddelerinde pin ile çok iyi bir adaptasyon sağlandığı görülürken, ışınla polimerize edilen kompozit dolgu maddeleri için aynı pin + ma-teryal ilişkisinin söz konusu olmadığı bulunmuştur,

SUMMARY

MICROSCOBIC EVALUATION OF METAL - RESIN RELATIONS IN P!N RETAINED APPLIANCES

In this research, the relationship between pins and the samples of chemically cured and visible light activated composite resins was investigated.

While the adaptation between the pin and the chemically cured composite resin (Adaptic) was excellent, it wasn't possible to announce the same statement for the visible light cured (VLC) composite resin (Plurafil).

K A Y N A K L A R

1 — Bassiouny, M.A. and Grant, A.A. : A Visible light-cured Composite Restora- tive, Brit. Dent. J., 145 : 327-330, 1978.

2 — Chan, K.C., Fuller, J.L. and Mohamed, A.K. : The adaptation of new amalgam and composite resins to pins, J. Prosthet. Dent., 38(4) : 392-395, 1977.

3 — Cook, W.D. : Factors Affecting the Deepth of Cure of UV-polymerized composites, J. Dent. Res., 59 (5) : 800-808, 1980.

4 — Eli, I., Weiss, E., Littner, M.M. and Drutman, M. : Sequentially light-cured composites : Strength of bond between layers, J. Prosthet. Dent., 56 (2) : 158-161, 1986.

5 — Fujimoto, J., Norman, R.D., Dykema, R.W. and Phillips, R.W. : A comparison of pin-retained amalgam and composite resin cores, J. Prosthet. Dent., 39 (5) : 512-519, 1978.

6 — Galindo, Y. : Stress-induced effects of retentive pins. A review of the literature, J. Prosthet. Dent., 44(2) : 183-186, 1980.

155


7 — Lugassay, A.A., Moffa, J.P. and Hozumi, Y.: Influence of pins upon some physical properties of composite resins, J. Prosthet. Dent., 28(6) : 613-619, 1972.

8 — Moll, J.F.P., Howe, D.F. and Svare, C.W. : Cast gold post and core and pin- retained composite resin bases : A comparative study in strength, J. Prosthet. Dent, 40(5) : 642-644, 1978.

9 — Spalten, R.G. : Composite resins to restore mutilated teeth, J. Prosthet. Dent, 25(3): 323-326, 1971.

10 — Yearn, J.A. : Factors affecting cure of visible light activated composites, International Dent. J., 35 : 218-225, 1985.

156

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Ciit V, Sayı I, Sayfa 157-163, 1988

NAPROKSENİN KANAMA - PIHTILAŞMA FONKSİYONLARINA ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Fatma BULAT* Selahattin OR"

GİRİŞ

Naproksen, non-steroidal, analjezik, antiinflamatuvar ve antipire-tik etkisi olan bir ilaçtır. Klinik çalışmalar ilacın romatoid artirit(4, 5, 14,15, 17, 22, 23, 24), osteoartirit (3,10), gut (25, 26) ve spondilitli (8, 9) hastalarda etkili olduğunu göstermektedir. Genel ve ortopedik cerrahi sonrası ağrılı hastalarda etkinliği denenmiş, iyi tolere edildiği ve emniyetle kullanılabileceği ifade edilmiştir (13,19). Naproksenin pos-toperatif dentoalveoler ağrıya olan etkiside araştırılmış iyi analjezik etki oluşturduğu ve aspirinden daha iyi analjezi sağladığı gözlenmiştir (2, 20, 21).

Postoperatif ağrı için kullanılabilecek ideal analjezik ilaç ağrıyı ortadan kaldıran ve yan etkileri en az olan bir ilaçtır. Yapılan araştırmalarda naproksenin yan etkilerinin uyku hali, baş dönmesi, kulak çınlaması, terleme, işitme ve görme bozuklukları olduğu (7, 11), gastrointestinal kanal ile ilgili bozukluklar, mide tahrişi ve kanamanın ise aspirinden daha seyrek ve hafif olarak meydana geldiği bildirilmiştir (1, 7,12,18). Ayrıca naproksenin aspirin gibi fakat farklı bir mekanizma ile trombosit agregasyonunu inhibe ettiği ve kanama zamanını uzattığı belirtilmiştir (11,12,16).

Çalışmamızda naproksenin kısa süreli kullanımında kanama - pıh-tılaşma fonksiyonlarına ne gibi etkileri olduğunu deneysel olarak araş-tırmayı amaçladık.

( * ) A.Ü. Dişhek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast. ve Cer. A.B.D. Arş. Gör., Dr. Dt. (") A.Ü. Dişhek. Fak. Ağiz, Diş, Çene Hast. ve Cer. A.B.D. Öğr. Üyesi, Doç. Dr.

157

NAPROKSENIN KANAMA - PIHTILAŞMAYA ETKİSİ

MATERYAL VE METOD

Naproksenin kısa süreli kullanımda kanama-pıhtılaşma fonksiyonlarını etkileyip etkilemediğini araştırmak için sıçanlarda protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT] ve trombosit agre-gasyonuna (PA) etkileri incelendi. Çalışmamızda standart analjezik olarak aspirin kullanıldı. Naproksen, kullanılmadan hemen önce, % 0.5 karboksimetilselüloz, % 0.4 polisorbat 80, % 0,9 benzil alkol, sodyum klorür ve %97.3 distile su içeren çözeltide süspansiyon haline getirildi.

180-200 g ağırlıkta dişi albino sıçanlara 24 saat arayla iki kez mide sondasıyla toplam hacim 4 ml/kg olacak şekilde 8 mg/kg dozda naproksen veya 10 mg/kg dozda aspirin verildi. Kontrol grubuna gene aynı yoldan 4 ml/kg naproksen taşıyıcısı uygulandı. Son dozdan 24 saat sonra sıçanlar 1.5 g/kg dozda üretan ile anesteziye edilip göğüs kafesi orta hat boyunca açıldı. Ucuna 18 G iğne takılmış ve pıhtılaşmayı engellemek için önceden sitratlanmış enjektörler ile sol vent-rikülden yaklaşık 5 mi kan alındı. Alınan kanlar pıhtılaşmayı önlemek için 1 : 9 oranında % 3.8 lik sodyum sitrat çözeltisi içeren tüplere konularak tüp ağızları parafilm ile kapatıldı ve yavaşça üç kez alt üst edilerek karıştırıldı. Karıştırma işlemi hemoliz oluşumunu engellemek için mümkün olduğu kadar yavaş yapıldı. Sitralı kan örnekleri 600 devirde 10 dakika süreyle santrifüj edildi (Hermle Z 320 Santrifüjü) ve elde edilen trombositten zengin plazmalar (PRP) plastik deney tüplerine aktarıldı. Bu PRP fraksiyonları PT ve PTT tayinlerinde kullanıldı. Tüpte kalan kısım tekrar 3000 devirde 15 dakika santrifüj edilerek trombositten fakir plazma (PPP) elde edildi ve mm3'te 400.000 den fazla trombosit sayılan PRP örnekleri PPP kullanılarak 400.000/mm3'e ayarlandı.

1 — Protrombin zamanı tayini için hazır tromboplastin reaktifi (Dade) kullanıldı. Bu reaktif 0.01 M Ca++ içeren, asetonla dehidrate edilmiş tavşan beyin tromboplastini liyofiüzatından ibarettir. 0.2 mi tromboplastin reaktifi içeren plastik tüpler 37°C'lik benmaride 1-2 dakika tutulduktan sonra üzerine gene 37°C'ye kadar ısıtılmış 0.1 mi PRP konularak karıştırıldı ve bir kronometre yardımıyla pıhtılaşma süresi tayin edildi.

2 — Parsiyel tromboplastin zamanı tayini için hazır sefaloplas-tin reaktifi (Dade) kullanıldı. Bu reaktif plazma aktivatörü içeren sıvı tavşan beyni sefalininden ibarettir. 0.1 mi PRP plastik tüpe konularak

158

Fatma BULAT, Selahattitı OR

üzerine 0.1 mi sefaloplastin reaktifi ilave edildi. Bir dakika sonra üzerlerine % 0.5'lik 0.1 mi kalsiyum klorür ilave edilip bir kronometre yardımıyla pıhtılaşma süresi tayin edildi.

3 — Trombosit agregasyonu tayininde «Lumi-Dual Aggro-Meter (Chrono-Log Corporation)» kullanıldı. Özel agregasyon tüplerine 0.4'er m! PRP ve PPP konuldu ve ışık geçirgenliği % 90'.a ayarlandı. PRP'li tüplere hazırlanışı aşağıda belirtilen adenozindifosfat (ADP) çözeltisinden 0.04 mi ilave edildi ve ışık geçirgenliğinde oluşan farklılık ag-regometrede kaydedildi.

ADP çözeltisinin hazırlanışı : 9.7 mg ADP 20 mi distile suda çözülüp 0.1 ml'lik porsiyonlara bölünerek ağzı parafilm ile kapatılmış cam tüplerde saklandı. Çalışılacağı zaman 0.1 mi stok ADP üzerine 0.9 m! tirod tomponu (8.0 g NaCI, 0.2 g KCİ, 1.0 g NaHC03, 0.05 g NaH2P04, 1.0 g glukoz, distile su ile 1000 cc'ye tamamlanıp pH'sı 7.35'e ayarlanır) ilave edildi.

BULGULAR

Naproksen, aspirin ve kontrol gruplarındaki PT ve PTT bulgularına ait verilerin ortalama değerleri ve + standart hataları Tablo 1'de gösterilmiştir. Değerler saniye cinsinden belirtilmiştir.

TABLO 1 : Naproksen, aspirin ve kontrol gruplarındaki PT ve PTT bulgularına ait verilerin ortalama değerleri.

Protrombin zamanı (PT)

Parsiyel Tromboplastin zamanı (PTT)

Gruplar Verilerin ort. değerleri

Verilerin ort. değerleri

Naproksen

Aspirin Kontrol

Grubu

14.25 + 0.67

13.33 + 0.33

13.50 + 0.63

41.13 + 2.47

40.17 + 1.01

38.22 + 1.84

Her grup n = 8'dir.

159

NAPROKSENİN KANAMA - PIHTILAŞMAYA ETKİSİ

Naproksen ve aspirinle tedavi edilen grupların PT ve PTT bulgularının kontrol grubundan istatistiksel olarak farklı olup olmadığı student's t testi ile araştırılmış ve gruplar arasındaki farkın anlamsız olduğu saptanmıştır (P>0.05).

Trombosit .agregasyonuyla ilgili örnek traseler Şekil 1'de görül-mektedir. Aspirin, beklenildiği gibi ADP'li agregasyon eğrisinde 2. dalga cevabını ortadan kaldırmış, nakroksen ise kontrol grubuna göre anlamlı bir fark oluşturmamıştır.

™ 1 (a) (b) (c)

Şekil 1 : Naproksen (a), aspirin (b), kontrol gruplarına (c) ait trombosit agregas yonu ile ilgili örnek traseler.

TARTIŞMA

Naproksen ve aspirinin iki gün süreyle, günlük 8 mg/kg ve 10 mg/kg dozları, sıçanda protrombin zamanını ve parsiyel tromboplastin zamanını değiştirmemiştir. Ayrıca ilaçların trombosit agregasyo-nuna etkileri anlamlı bulunmamıştır. Esasen ilaçların bu kadar küçük dozda ve kısa sürede bu parametreleri değiştirmemeleri beklenmektedir (11). Diğer taraftan aspirinin ufak dozlarda bile trombositlerde-ki siklooksijenaz enzimini inhibe edebildiği (6) ve agregasyonda rol oynayan tromboksan A2 sentezini azaltarak trombosit agregasyonunu inhibe edebildiği belirtilmektedir. Naproksenin ise aspirinden farklı bir mekanizmayla agregasyonu inhibe ettiği söylenmekle birlikte (16) çalışmamızda kullanılan dozlarda böyle bir etkinlik saptanmamıştır.

Sonuç olarak naproksenin kısa süreli kullanımda kanama-pıhtılaşma fonksiyonlarını etkilemediği düşüncesindeyiz.

160

Fatma BULAT, Selahattin OR

Ö Z E T

Naproksenin kısa süreli kullanımda, kanama-pıhtılaşma fonksi-yonlarını etkileyip etkilemediğini saptamak için sıçanlarda protrom-bin zamanı, parsîyel tromboplastin zamanı ve trombosit agregasyonu-na etkisi aspirin ve kontrol gruplarıyla karşılaştırmak suretiyle araştırıldı. Dişi albino sıçanlara 24 saat arayla iki defa, mide sondasıyla toplam hacim 4 mi/kg olacak şekilde 8 mg/kg dozda naproksen veya 10 mg/kg dozda aspirin verildi. Kontrol grubuna yine aynı yoldan 4 ml/kg naproksen taşıyıcı uygulandı. Son dozdan 24 saat sonra pro-trombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı tayini yapıldı, ilaçların trombosit agregasyonuna etkileri incelendi.

Naproksen ve aspirin kullanılan dozlarda, protrombin zamanını ve parsiyel tromboplastin zamanını değiştirmemiş ve ilaçların trombosit agregasyonuna etkileri anlamlı bulunmamıştır.

SUMMARY

AN INVESTIGATION ABOUT EFFECT OF NAPROXEN ON BLEEDING - COAGULATION FUNCTIONS

Prothrombin, partial thromboplastin time and platelet aggregation in rats are observed to obtain whether naproxen which is a non -steroidal, analgesic, antiinflammatory and antipyretic drug when used for a short period has any effect on bleeding - coagulation functions. in our study we used acetylsalicylic acid as the standart analgesic.

The results of the experiment suggest that naproxen and acetyl-salicylic acid have no effects on prothrombin and partial thromboplastin time and they cause no change on platelet aggregation too.

161

NAPBOKSENİN KANAMA - PIHTILAŞMAYA ETKİSİ

K A Y N A K L A R

1 —■ Arsenault, A., Varady, J., Le Bel, E., Lussier, A.: Effect of Naproxen on Gas- trointestinal Microbleeding Following Acetylsalicylate Medication. J. Clin. Pharmacol., 15 : 340-346, 1975.

2 —> Bulat, F. : Naproksenin Postoperatif Dentoalveoler Ağrıya Olan Analjezik Et- kisinin Klinik Olarak Araştırılması. Doktora Tezi, A.Ü. Dişhek. Fak., Ankara, 1987.

3 —■ Cochrane, G.M. : A Double-Blind Comparison of Naproxen with Indometha- cin in Osteoarthritis. Scand. J. Rheumatol., Suppl. 2 : 89-93, 1973.

4 — Diamond, H., Alexander, S., Kuzell, W., Lussier, A., Odone, D„ Tompkins, R.: Naproxen and Aspirin in Rheumatoid Artritis : A Multicenter Double-Blind Crossover Comparison Study. J. Clin. Pharmacol., 15 : 335-339, 1975.

5 — Flores, J.J.B., Rojas, S.V. : Naproxen: Corticosteroid-Sparing Effect in Rheu- matoid Arthritis. J. Clin. Pharmacol., 15 : 373-377, 1975.

6 — Flower, R.J., Moncada, S., Vane, J.R.: Analgesic-Antipyretics and Antiinflam- matory agents. In : Gilman, A.G., Goodman, L.S., Rail, T.W., Murad, F.: The Pharmacological Basis of Therapeutics. Mac Millan, New York, pp. 674, 1985.

7 — Halvorsen, L., Dotevall, G., Sevelius, H. : Comparative Effects of Aspirin and Naproxen on Gastric Mucosa. Scand. J. Rheumatol., Suppl. 2 : 43-47, 1973.

8 — Hill, H.F.H., Hill, A.G.S.: Naproxen in Ankylosing Spondylitis. Scand. J. Rheu- matol., Suppl. 2 : 121-126, 1973.

9 — Hill, H.F.H., Hill, A.G.S. : Anklosing Spondylitis : Open Long-Term and Doub- le-Blind Crossover Studies with Naproxen. J. Clin. Pharmacol., 15 : 355-362, 1975.

10 —■ Kageyama, T. : Clinical Evaluation of Naproxen in the Treatment of Osteo- arthritis-Double-Blind, Cross-over Trial. Scand. J. Rheumatol., Suppl. 2 : 94-100, 1973.

11 — Kayaalp, S.O.: Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, Cilt 2, Ankara, 1985.

12 — Lewis, J.R.: New Antiheumatic Agents: Fenoprofen Calcium (Nalfon), Nap- roxen (Naprosyn] and Tolmetin Sodium (Tolectin). Jama, 237: 1260-1261, 1977.

13 — Mahler, D.L., Forrest, W.H., Brown, C.R., Shroff, P.H., Gordon, H.E., Brown, B.W., James, K.E. : Assay of Aspirin and Naproxon Analgesia. Clin. Pharmacol Ther., 19 : 18-23, 1976.

14 — Messias, A.R., Brito, A.S., de Oliveira, I.L. : Clinical Evaluation of d-2(6'-Meth- oxy-2'-naphythy) Propionic Acid (Naproxen) in Rheumatic Conditions. J. Clin, Pharmacol., 15: 324-326, 1975.

162

Fatma BüLAT, Selahattin OR

15 — Myhal, D., Camerlain, M., Menard, H., Lussier, A. : Naproxen : Long-Term Study in Rheumatoid Arthrtiis and «Placebo Pulse». J. Clin. Pharmacol., 15: 327-334, 1975.

16 — Nadel, J., Bruno, J., Varady, J., Segre, E.J.: Effects of Naproxen and of As- pirin on Bleeding Time and Platelet Aggregation. J. Clin. Pharmacol., 14 : 176-182, 1974.

17 — Reynoids, P.M.G., Whorweli, P.J. : A Single-Blind Crossover Comparison of Fenoprofen, Ibuprofen and Naproxen in Rheumatoid Arthritis. Curr. Med. Ress. Opin., 2 : 461-464, 1974.

18 —■ Roth, S.H., Boost, G. : An Open Trial of Naproxen in Rheumatoid Arthritis Pa- tients with Significant Esophageal, Gastric, and Duodenal Lessions. J. Clin. Pharmacol., 15 : 378-384, 1975.

19 — Ruedy, J., Mc Cullough, W.: A Comparison of the Analgesic Efficacy of Nap- roxen and Propoxyphene in Patients with Pain After Orthopedic Surgery. Scand. J. Rheumatol., Suppl. 2 : 56-59, 1973.

20 — Sindet-Pedersen, S., Pedersen, J.K., Götzsche, P.C., Christensen, H. : A Doub- le-Blind, Randomized Study of Naproxen and Acetylsalicylic Acid After Surgical Removal of impacted Lower Third Molars. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 15 : 389-394,1986.

21 — Stetson, J.B., Robinson, K., Wardel, W.M., Lasagna, L.: Analgesic Activity of Oral Naproxen in Patients with Postoperative Pain. Scand. J. Rheumatol., Suppl. 2 : 50-55, 1975.

22 — Tisellius, P.: Hydroxyproline Excretion in the Urine as a Measure of Anti - Inflammatory Effect in Rheumatic Patients Using Naproxen. Scand. J. Rheumatol., Suppl. 2 : 109-112, 1973.

23 — Ward, J.R. : New Approaches to Trials of Antirheumatic Drugs in Rheuma- toid Arthritis. J. Clin. Pharmacol., 15 : 367-372, 1975.

24 — Willkens, R.F. : Double-Blind Crossover Trial of Naproxen and Placebo in Pa- tients with Rheumatoid Arthritis. Scand. J. Rheumatol., Suppl. 2 : 132-136, 1973.

25 —■ Willkens, R.F., Case, J.B. : Treatment of Acute gout with Naproxen. Scand. J. Rheumatol., Suppl. 2 : 69-71, 1973.

26 — Willkens, R.F., Case, J.B., Huix, F.J. : The Treatment of Acute Gout with Naproxen. J. Clin. Pharmacol., 15 : 363-366, 1975.

163


HIZLI İLERLEYEN PERİODONTİTİSLİ HASTALARDA LENFOSİT KEMOTAKSİSİ

Ezel YAVUZYİLMAZ* Fügerı ERSOY** Özden SANAL9 Merih BAYKARA****

GİRİŞ

Yaygın hızlı, horizontal kemik kaybı ile karakterize olan hızlı ilerleyen periodontitis sistemik olarak sağlıklı bireylerde puberte ile 30-35 yaşları arasında belirlenen bir hastalıktır (5, 6). Bu hastalıkta gözlenen çok hızlı kemik kaybı, J. periodontitis de olduğu gibi bakteriyal plâkla izah edilememektedir (2,3). Hastalığın gelişmesi esnasında özellikle Actinobacillus, capnocytophaga, fusobacterium gibi patojenlerin hakim olduğu bildirilmiştir (3). Periferik kan ile yapılan çalışmalarda hastaların % 48'inde nötrofil fonksiyon bozuklukları saptanmıştır (4, 7).

Son yıllarda yapılan çalışmalarda, nötrofiller gibi lenfositlerinde enfeksiyon bölgesinde toplandıkları gösterilmiştir (12). Literatür in-celendiğinde hızlı ilerleyen periodontitisli hastaların periferik kan lenfosit kemotaksisinin incelendiği bir araştırmaya rastlanmadı. Bu nedenle çalışmamızda, bu grub hastalarda periferik kan lenfosit kemotaksisinin incelenmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Çalışmamış sistemik .açıdan sağlıklı yaşları 21 ile 33 arasında de-ğişen, 13'ü kız, 3'ü erkek 16 hızlı ilerleyen periodontitis, 10'u kız, 6'sı erkek 16 sağlıklı kişi üzerinde yürütüldü. Hasta ve kontrol grubunu

(*) H.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Öğr. Gör., Dr. Dt. (") H.Ü. Tıp Fak. Pediatri Anabilim Dalı, Öğr. Üyesi., Prof. Dr.

("*) H.Ü. Tıp Fak. Pediatri Anabilim Dalı, Öğr. Üye., Doç. Dr. (****) H.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı, Araş. Gör. Dt.

165

PERİODONTİTİSTE LENFOSİT KEMOTAKSİSİ

oluşturan bireylerin tüm dişlerinin cep derinlikleri, ağız içi radyografileri ve Russell periodontal indeksleri alındı.

Lenfosit kemotaksisi çalışmaları : Deney grubunu oluşturan bi-reylerden mi de 20 ünite heparin olacak şekilde 10'ar mi. venöz kan alındı. Cam tüplere aktarılan kana monositleri elimine etmek için bir spatü! ucu ile «Carbonyl Iron» eklenip, 37°C de 30 dakika çalkalandı. Daha sonra PBS (Phosphate buffered Saline) ile sulandırılarak yayma yapıldı ve peroksidaz ile boyandı. Monosit sayısı % 3'den fazla ise tekrar «Carbonyl Iron» ile muamele edildi. Monosit oranı % 3'den az ise kan 3 mi «Ficoil Hypaque» (Nyaguard Co, As Osb Norway) üzerine tabaka yapacak şekilde konuldu. 1400 devir/dk'da 30 dakika çevrildi. Pastör pipeti ile lenfosit tabakası alındı. İki kez içinde % 2 FCS (Fetal calf serum) bulunan PBS ile 1200 devir/dk. da çevrilerek yıkandı ve % 10 FCS içeren RPMİ 1640 medium ile hücreler 4x106/ml olacak şekilde sulandırıldı. Kemotaktik madde olarak Zimozan aktive serum (ZAS) kullanıldı.

Milipore filtre yöntemi : Boyden (1)'in tanımladığı yöntem bazı de-ğişiklikler yapılarak uygulandı. Skyes Moore çelik kameraları kullanıldı. Lenfosit sayısı 4x106/ml'ye ayarlandı. Lenfositler için 5 pm olan filtreler kullanıldı. Skyez Moore kameraları milipore filtre ile ayrılan alt ve üst bölümlerden oluşmaktadır. Alt bölüme kemotaksisi değerlendirmek için 0,6 mi 1/10 ZAS veya random migrasyonu (rastgele göçü) değerlendirmek için RPMİ 1640, üst bölüme 0,5 mi hücre kondu. Üç saat % 5 CO2 içeren ortamda 37°C de bekletildi. Süre sonunda kameralar açıldı ve hemotoksilen eosin ile boyandı. Boya sonunda filtre üzerine bir damla immersiyon yağı damlatıldı, lam lamel arasına konuldu. Bir mikroskob alanında filtre içinde en ileri giden üç hücrenin gittikleri mesafe ölçüldü. Bu ölçümler filtrede en az altı alanda yapıldı ve bütün ölçümlerin ortalaması sonuç olarak değerlendirildi. Bu yöntemde ZAS/Medium değerleri kemotaktik indeks olarak alındı. Sonuçların istatistiksel değerlendirmesi iki ortalama arası farkın önem kontrolü testi (t testi) ile yapıldı (11).

BULGULAR

1. Klinik bulgular : Kontrol grubunu yaşları 19-28 arasında değişen 16 birey oluşturdu. Cep derinliği 1.60 + 0.06 mm. olan bu kişi-

166

Ezel YAVUZYILMAZ, Fügen EBSOY, Özden SANAL, Msrih BAYKARA

lerde Russeü periodontal indeks ortalaması ise 0.23 + 0.06 olarak he-saplandı. Hızlı ilerleyen periodontitis grubunu oluşturan 16 hastanın yaşları 21 ile 33 arasında olup, ortalaması 27 + 1.0 olarak saptandı. Bu grubun cep derinliği değerleri ortalaması 5.54 + 0.35 mm, Russell periodontal indeks değerleri ortalaması ise 6.69 + 0.20 olarak bulundu. Hasta ve kontrol grubu arasında klinik paremetreler (cep derinliği, Russell periodontal indeks değerleri) açısından istatistiksel olarak önemli farklılıklar saptandı (P<0.05).

2. Kemotaksis bulguları : Araştırmamızda kontrol grubunun lenfosit kemotaksisi, random migrasyonu ve kemotaktik indeksi sırayla 59.02 + 1.49 [im., 21.21+0.78 [im, 2.83 + 0.13 olarak bulundu.

Hızlı ilerleyen periodontitisli grubun lenfosit kemotaksisi ortalaması 38.76+1.79 [im, random migrasyonu değerleri ortalaması 16.75 + 0.68 [im, kemotaktik indeks değerleri ortalaması ise 2.36 + 0.10 olarak saptandı.

Elde edilen bu bulgular istatistiksel olarak karşılaştırıldığında, hızlı ilerleyen periodontitisli hastaların kemotaksis, random migras-yon ve kemotaktik indeks değerleri ortalaması, kontrol grubuna kıyasla önemli derecede düşük olarak bulundu (Tablo 1), (Grafik).

TABLO 1 : Hızlı ilerleyen Periodontitis!! Hastalarda ve Sağlıklı Kon-trollerde Lenfosit Kemotaksisi ve Random Migrasyonu.

Medium'a ZAS'a doğru doğru katedilen

katedilen mesafe mesafe (Ran- Lenfosit (Kemotaksisi dom migrasyon) Kemotaktik

x + SH (pim) x + SH (p,m) İndeks

Hızlı İlerleyen Periodontitis 16 38.76+ 1.79 16.75+ 0.68 2.36 + 0.10

(26.1 —52.8)" (13.3 —24.6) (1.70—3.25)

Sağlıklı Kon. Grubu 16 59.02+ 1.49 21.21+ 0.78 2.83 + 0.13 (51.25—67.1) (15—28.2) (2.20—3.85)

P<0.01 P<0.01 P<0.01

No : Denek Sayısı x Aritmetik Ortalama SH : Standart Hata * : Parantez içinde değişim sınırlan verilmiştir.

167

No

Hıılı ilerleyen Periodontitis Kontrol

Grafik: Hızlı ilerleyen pariodontaliali hastalarda lenfosit kamotaktis, random mtgrasyon ve kamotak-tik indeka ortalamalarının kontrol grubu değerleri İla kıyaslaması,

Kemotsftsia H&nV R,ndom Migrasydn ijy&jj Kamotaktik indeks

TARTIŞMA

Son yıllarda yapılan çalışmalar, nötrofiller ve makrofajlar gibi len-fositlerin de enfeksiyon bölgesine gelebildiklerini ve bu olayın da ke-motaktik faktörler aracılığı ile oluştuğunu göstermiştir. İmmün sistem hücrelerin hasara uğramış dokularda veya antijenin bulunduğu bölgede toplanmaları, bağışıklık sisteminin temel olaylarından birini oluşturur. Bu fonksiyondaki bir bozukluk, organizmanın enfeksiyonlara karşı daha hassas bir duruma geçmesine neden olur (12,14).

Hızlı ilerleyen periodontitisli hastalarda non-spesifik immünite ile ilgili yapılan çalışmalarda, nötrofil kemotaksisi ve fagositozunun düşük olduğu saptanmıştır (4, 7). Literatürde bu grub hastalarda lenfosit kemotaksisinin incelendiği bir araştırmaya rastlanmadığından sonuçlarımızı kıyaslama imkânını bulamadık. Hızlı ilerleyen periodon-

168

PERİODONTİTİSTE LENFOSİT KEMOTAKSİSİ


titisîi hastalarda nötrofi! fonkslyonlarındaki bozukluk, hastalıkta hakim olarak gözlenen gram-floraya bağlanmaktadır (4, 7). Juvenil periodontitis de olduğu gibi Actinobacillus actinomycetemcomitansın (A.a) Y4 susunun bu hastalıkta da immün sistem hücrelerini etkileyebileceği düşünülmektedir (8,10). Shenker ve ark. (9) bu mikroorganizmanın Y4 susunun T baskılayıcı hücrelerini aktive ederek, T yardımcı hücrelerinin fonksiyonlarını inhibe ettiğini göstermişlerdir. Ancak T lenfosit alt grubları ile lenfosit kemotaksisi arasındaki ilişki tam olarak açıklanmadığından, hastalarımızda gözlediğimiz lenfosit kemotaktik hareketlerindeki bozukluğun nedenini açıklıyamıyoruz.

Aynı grub hastalarda nötrofil çinko düzeyleri ve kemotaksisi ile ilgili yaptığımız bir çalışmada hasta grubu nötrofil çinko düzeyleri ve kemotaksisi kontrollere kıyasla önemli derecede düşük bulunmuş ve bu hastalardaki kemotaksis bozukluğuna neden olan faktörler arasına çinko eksikliğinin de katılabileceği bildirilmiştir (13). Kanımızca, hızlı ilerleyen periodontitisli hastalarda, nötrofillerde gözlediğimiz çinko eksikliği lenfositlerde de bulunabilir ve çinko düşüklüğü de lenfosit ke-rnotaksisini etkileyebilir. Ancak çalışmamızda lenfosit çinko düzeylerini inceleyemedik.

Bu bilgilerin ışığı altında, hızlı ilerleyen periodontitisli hastalarda saptadığımız lenfosit hareketlerindeki bozukluğun açıklanabilmesi için daha ileri düzeyde çalışmalara gerek vardır.

Ö Z E T

Bu çalışmada, 16 hızlı ilerleyen ve 16 sağlıklı bireyin lenfosit ke-motaksisi incelendi. Hızlı ilerleyen periodontitisli hastaların lenfosit kemotaksis, random migrasyonu ve kemotaktik indeksi kontrol grubundan önemli derecede düşük bulundu.

SUMMARY

LYMPHOCYTE CHEMOTAXIS IN PATIENTS WITH RAPIDLY PROGRESSIVE PERIODONTITIS

In this study, the lymphocyte chemotaxis was examined in 16 patients with rapidly progressive periodontitis and 16 healthy subjects. The lymphocyte chemotaxis, random migration and chemotactic index of patients were found to be significantly lower than controls.

169

K A Y N A K L A R

1 — Boyden, S.V. : The chemotactic effect of mixtures of antibody and antigen of polymorphonuclear leukocytes and monocytes. J, Exp. Med., 115. 453, 1962.

2 — Carranza, F.A. : Clinical Periodontology. p : 299, W.B. Saunders Company, Igaku-Shoin/Saunders, Philadelphia, 1984.

3 — Helderman, W.H.V.P. : Microbial etiology of periodontal disease. J. Clin. Periodont., 8 : 261, 1981.

4 — Lavine, W.S., Maderazo, E.G., Stolman, J., Ward, P.A., Cogen, R.B., Greenbatt, I., Robertson, P.B. : Impaired neutrophil chemotaxis in patients with Juvenile and rapidly progressing periodontitis. J. Periodontal. Res., 14 : 10, 1979.

5 — Page, R.C., Schroeder, H.E. : Periodontitis in man and other animals. Basel, S. Korger and Co., pp : 330, 1982.

6 — Page, R.C., et al. : Rapidly progressive periodontitis. A distinct clinical con- dition. J. Periodontal., 54 : 197, 1982.

7 — Page, R.C., Sims, T.J., Geissler, F., Altman, L.C., Baab, D.A. : Abnormal leukocyte motility in patients with early-onset periodontitis. J. Periodontal. Res., 19: 591, 1984.

8 — Sandholm, L. : Cellular host response in Juvenile periodontitis. J. Periodon- tal., 56 : 359, 1985.

9 — Shenker, B.J., Mc Arthur, W.P. and Tsai, C-C. : Immune supression induced by Actinobacillus actinomycetemcomitans. J. Effects on human peripheral blood lymphoyte responses to mitogens and antigens. J. Immunol., 128 : 148, 1982.

10 — Shenker, B.J., Tsai, C.-C. and Taichman, N.S. : Supression of lymphocyte responses by Actinobacillus actinomycetemcomitans. J. Periodont. Res., 17 : 462, 1982.

11 — Sümbüloğlu, K. : Sağlık bilimlerinde araştırma teknikleri ve İstatistik., Say- fa 116, Matis Yayınları, Ankara, 1978.

12 — Ward, P.A., Gallin, J.I., Quie, P.G. : Leukocyte chemotaxis. Sayfa : 405, Raven Press, New York, 1978.

13 — Yavuzyılmaz, E., Ersoy, F., Sanal, Ö., Çağlayan, G. : Hızlı ilerleyen periodontitisli hastalarda nötrofil çinko düzeyleri ve çinko sülfat tedavisinin nötrofil kemotaksisi üzerine etkisi. A.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 14: 1, 1987, (Baskıda).

14 — Zigmond, S.H. : Chemotaxis by polymorphonuclear leukocytes. J. Cell. Bio!., 77 : 269, 1978.

170

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt V, Sayı I, Sayfa 171 -176, 1988

KAPSÜLLÜ VE TOZ AMALGAM FORMLARİNİN AMALGAM KALİTESİ ÜZERİNDEKİ ETKİLER!

Emin Gültekin TÜRKÖZ*

GİRİŞ

Amalgam dolguların klinik başarısında gelişmeler sağlanması için sürekli olarak araştırmalar yürütülmekte ve bu dolgu maddesinin en uygun şartlarda restorasyon bölgesinde yer almasına çalışılmaktadır (3,4, 7).

Amalgam dolguda sonucun başarılı olması için amalgamın fabri-kasyonundan başlayıp, klinikte hazırlanması ve dişe uygulanış işlemleri sırasında devam eden ve bitirme işlemine kadar ulaşan, yerine getirilmesi gerekli bir takım koşullar vardır (2, 8).

Bu koşullar arasında en önemlilerinden biri alaşım/civa oranının uygun olarak ayarlanmasıdır. Bu amaca yeterince ulaşılabilmesi için amalgamların piyasaya sunuluşları arasında farklılıklar ortaya konul-maktadır.

Bu araştırmada kapsül halinde kullanıma sunularak, alaşım/civa oranı yapımcısı tarafından önceden ayarlanan ve alaşım/civa oranı ka-rıştırmadan önce uygulayıcı tarafından hazırlanan iki amalgam türünün sonuçta kazandıkları mekanik özellikleri kıyaslamalı olarak incelenmiştir. Her iki amalgam alaşımı da yapı olarak aynı alaşım grubundan seçilmiştir. Her ikisi de gamma-2 fazının oluşumunun önlenmesi için yüksek oranda bakır ilave edilen amalgam alaşımları grubundandır.

MATERYAL VE METOD

Deneylerde, kapsüller içinde kullanıma sunulan Amalcap-non-gam-ma-2 (VIVADENT, SCHAAN-LIECHTENSTEIN) ve toz halinde kullanıma

(") G.Ü. Dişhek. Fak. Diş Hast. ve Tedavisi Anabilim Daiı, Yrd. Doç. Dr. 171

KAPSULLU VE TOZ AMALGAM FOBMLABI

sunularak dozajı kullanıcı tarafından kullanım öncesinde hazırlanan Dispersalloy (JOHNSON and JOHNSON, Dental Products Comp. N.J.-U.S.A.) marka amalgam alaşımları kullanılmıştır. Her iki alaşımın civa ile karıştırılmasında da yapımcı firmaların önerdiği metod ve sürelere uyulmuştur. Dispersalloy'un karıştırılmasında toz-civa ayarı yapılabilen Degussa marka amalgamator ve Bayer marka civa kullanılmış, Amalcap-non-gamma-2'nin karıştırılmasında ise De Trey marka kapsü! karıştırıcıdan yararlanılmıştır.

Yukarıda belirtilen şartlarda hazırlanan amalgamlardan, önerilen süreler içinde gerçekleştirilmek kaydıyla el kondenzasyonu ile 8 mm çapında ve 10 mm yüksekliğinde silindirik deney örnekleri hazırlanmıştır. Deney örneklerinin hazırlanmasında 8 mm çapı ve 10 mm yüksekliği olan silindirik teflon kalıplardan yararlanılmıştır. Kalıpların her iki tarafı da açık bırakılmış, ancak kondenzasyon sırasında kalıp bir başka teflon plaka üzerine konmak ve açıkta kalan üst taraftan amalgam, kalıba tatbik edilmek suretiyle deney örnekleri hazırlanmıştır. Kalıp amalgam ile doldurulurken, amalgamın kalıp ağızlarından taşmasına göz yumulmuş fakat doldurma işleminin bitişinden hemen sonra bu taşkınlıklar kalıp seviyelerinde düzeltilmiştir. Bu işlemle silindirik örneklerin tabanlarında bir paralellik sağlanması amaçlanmış, boyut kaybı olmasını önlemek için sertleşme sonrasında tabanlarda bir aşındırma ve paralelleştirme işlemine gidilmemiştir.

Hazırlanan deney örnekleri iki saat sonra kalıplardan çıkarılmış ve 37+1°C'de bir hafta süreyle saklanmıştır.

Bir haftalık sürenin sonunda deney örnekleri 4 mm/dakika hızla yükleme yapan 40 tonluk MOHR and FEDERHAFF UNIVERSAL tezgâ-hında basma direnci tayini amacıyla kırılmıştır. Örneklerin kırılma anındaki boyutları tezgâhın kafaları arasına yerleştirilen bir mikrometre aracılığıyla ölçülmüştür. Kırılma anında tezgâhın uyguladığı kuvvet ve yine kırılma anında örneklerin boyutları kaydedilmiş ve bu verilerden yararlanılarak örneklere ait basma dirençleri, elastik modülleri ve kırılma anındaki boyut kaybı yüzdeleri hesaplanmıştır.

Deneyler her iki amalgama ait beşer örnek üzerinde tekrarlanmıştır.

172


BULGULAR

Deneyler sırasında kaydedilen verilere göre hesaplanan basma di-renci, boyut kaybı yüzdesi ve elastik modülü değerleri Tablo - 1'de gösterilmiştir.

Bulgularımıza göre Amalcap-non-gamma-2, Dispersalloy'a göre daha yüksek bir basma direncine sahiptir (Amalcap-non-gamma-2 için ortalama 32.49 kg/mm2, Dispersalloy için ortalama 30.41 kg/mm2). Buna karşılık Dispersalloy'un kırılma anındaki boyut kaybı Amalcap-non-gamma-2'ye göre daha azdır (Dispersalloy ortalama % 3.02, Amalcap-non-gamma-2 ortalama % 3.92). Elastik modülünde de Dispersalloy'un (880 kg/mm2) Amalcap-non-gamma-2'ye göre hafif bir üstünlüğü bulunmaktadır.

TABLO 1. Amalcap-non-gamma-2 ve Dispersalloy için elde edilen me-kanik özellik değerleri.

Amalcap-non-gamma-2 Dispersalloy Basma Elastik Kısalma Basma Elastik Kısalma

Direnci Modülü Yüzdesi Direnci Modülü Yüzdesi

34.21 660 4.6 30.07 957 2.633.25 870 3.8 35.40 1008 3.2

34.37 851 4.0 29.28 681 3.8

35.56 1061 4.2 26.09 886 2.6

25.06 869 3.0 31.21 867 2.9

Ortalama 32.49 862 3.9 30.41 880 3.0

Standart Sapma 4.23 141 0.6 3.38 124 0.5

Basma direnci ve elastik modülü değerleri kg/mm2'dir,

173

KAPSÜLLÜ VE TOZ AMALGAM FORMLARI

TARTIŞMA

Deney sonuçlan matematikse! olarak her iki madde arasında farklılıklar bulunduğunu göstermektedir. Ancak bu bulgular klinik uy-gulamaları yönünden değerlendirilir ve istatistiki sonuçlar da göz önüne alınırsa aralarında büyük bir fark olmadığı söylenebilir.

Burada mutlaka hatırda tutulması gereken bazı hususlar ortaya çıkmaktadır. Şöyle ki, bir amalgam dolguda kaliteyi etkileyen faktör sayısı bizim bu araştırmada irdelediğimizden çok fazladır. Bulgularımız amalgamda kalitenin alaşım/civa oranından başka faktörlere de bağlı olduğunu, belkide bunların sıralamada daha öncelikle yer alabileceğini göstermektedir. Amalcap-non-gamma-2'de basma direncinin Dispersalloy'a nazaran daha yüksek olduğu görülmektedir. Buradan hareketle alaşım/civa oranı daha önceden ayarlanmış ürünlerin daha avantajlı olduğunu söyleyebilmek mümkündür. Anck amalgamda alaşım/civa oranının basma direncinden başka mekanik özelliklere de etkili olduğu dikkate alınırsa, boyut değişimi ve elastik modülünde Dis-persalloy lehine olarak ortaya çıkan bulgular bu tür bir mantık yürütmenin doğru, en azından yeterli olmadığını ortaya çıkarmaktadır. Burada, sonuca etkili faktörün, alaşımlarının fabrikasyonundaki formülas-yona daha çok bağımlı olduğu düşüncesindeyiz. Nitekim Jorgensen (5) de amalgam kalitesinde yapısal faktörlerin önemli olduğunu özellikle vurgulamıştır.

Bulgularımız, matematiksel küçük farkı bir kenara bırakarak istatistiki yönden ele alınırsa Jorgensen (5)'in araştırmasına ait bulgularla tam uyum göstermektedir. Bir saat sonraki basma dirençlerinin irdelendiği bu araştırmada Amalcap-non-gamma-2 ve Dispersalloy için elde edilen veriler hemen hemen aynı seviyede bildirilmektedirler. Söz konusu araştırmada elastik modülü ve boyut kaybı yüzdeleri yer almamıştır.

Bryant (1)'ın araştırma sonuçlarında da Amalcap-non-gamma-2 ve toz halinde sunulan Dispersalloy'un birbirlerine yakın değerler verdikleri görülmektedir. Ancak bizim bulgularımız ile bu araştırmanın bulguları arasında bazı farklar bulunmaktadır; burada bizimkinin aksine Dispersalloy'un bir hafta sonraki basma direnci, Amalcap-non-gamma-2' den biraz daha yüksektir. Ancak dikkati çeken nokta, 30. dakika, 1 saat ve 1 gün sonra kazanılan basma direnci verilerinde Amalcap-non-gam-

174


ma-2'nin bizim bulgularımıza benzeyen hafif bir üstünlüğünün olmasıdır. Espevik(3)'in birinci gün sonunda 6 değişik amalgamda birbirlerine yakın olarak bulduğu basma direnci değerleri ve bunların 24 saat içinde bazı dalgalanmalar gösterdikten sonra birbirlerine yakın olarak sabitleşmiş olduklarının bildirilmesi, Bryant (1) ile bizim bulgularımız arasındaki çelişkinin söz konusu araştırmadaki uygulama faktörlerine bağlı olduğunu göstermektedir. Bu durumda, amalgam kalitesinde ala-şım/civa oranından başka faktörlerin, özellikle de yapı faktörünün daha etkili olduğu şeklindeki görüşümüz dolaylı olarak doğrulanmış olmaktadır denilebilir. Bryant (1)'m araştırmasına ve basma direnci deneyleri yapılan başka araştırmalara göre bizim elde ettiğimiz basma direnci değerleri daha düşük seviyelerde kalmaktadır ve bu her iki amalgam türü için de geçerli olmaktadır. Bu farkın kırma deneylerinde kullanılan yükleme hızına bağlı olduğunu düşünüyoruz. Nitekim Mal-hotra ve Asgar (6)'da basma direnci deneylerini yaparken iki değişik yükleme hızı kullanmışlar ve yüksek hız ile yapılan yüklemelerde daha düşük direnç değerleri bulgulandığını belirtmişlerdir.

Bryant (1)'ın araştırmasında da boyut kaybı yüzdesi ve elastik modülü değerleri bulunmadığından tartışamıyoruz.

Sonuç olarak, aynı tür amalgamiar grubuna dahil olan Dispersal-loy ve Amalcap-non-gamma-2'nin birlikte yer aldıkları benzer literatür bulgularına ve araştırmamızın verilerine dayanarak, amalgam hazırlanmasında gerekli alaşım/civa oranı, karıştırma süresi ve benzeri yapımcı önerilerine dikkat edildiği taktirde, amalgam alaşımlarının piyasaya sunuluş şekillerinin sonuçtaki mekanik özellikleri üzerinde bir etkileri olmadığı, farkların yapılarını oluşturan formülasyon, preamal-gamasyon gibi yapım özellikleri ile uygulama hatalarından dolayı ortaya çıktığı anlaşılmaktadır.

Ö Z E T

Gamma-2 fazının oluşumunu önlemek için yapıya fazla miktarda bakır ilave edilen amalgam türlerinden Dispersalloy ve Amalcap-non -gamma-2, alaşım/civa oranının hekim ya da yapımcı tarafından ayarlanması durumunda bir farklılığın oluşup oluşamayacağını araştırmak için mekanik özellik araştırmalarına tabi tutulmuştur. Mekanik özelliklerin belirli bir amalgam türü üzerinde üstünlük göstermemesi üze-

175

KAPSULLU VE TOZ AMALGAM FORMLARI

rine toz halinde ve kapsül halinde kullanıma sunulan amaigamlar ara-sındaki farkların paketleme şekline değil yapılarına bağlı olduğu sonucuna varılmıştır.

SUMMARY

THE EFFECTS OF CAPSULATED AND POWDER AMALGAM FORMS ON THE PROPERTIES OF AMALGAM

In order to evaluate the possible effects of proportioning the alloy sand mercury by the purchaser or the producer on mechanical properties; two high-copper containing alloys Amalcap-non-gamma-2 and Dispersalloy were investigated. While no obvious superiority for any of two amalgams could be observed, it was decided that the mechanical properties have to be more in relation with some other factors such as trituration time, condensing, composition and so on.

K A Y N A K L A R

1 —■ Bryant, R.W. : The strength of fifteen amalgam alloys, Australian Dent. J., 24(4) : 244-252, 1979.

2 — Craig, R.G. and Peyton, F.A. : Restorative Dental Materials, The C.V. Mosby Comp., St. Louis, 1975.

3 — Espevik, S. : Dental Amalgam, Ann. Rev. Mater. Sci., 7 : 55-72, 1977.

4 —■ Holland, R.I., Jorgensen, R.B. and Ekstrand, J. : Strength and creep of dental amalgam : The effects of deviation from recommended preparation procedure, J. Prosthet. Dent., 54 (2) : 189-194, 1985.

5 — Jorgensen, K.D. : Recent developments in alloys for dental amalgams : their properties and proper use, Int., Dent. J., 26 : 369-377, 1975.

6 — Malhotra, M.L. and Asgar, K.: Physical properties of dental silver-tin amalgams with high and low copper contents, J.A.D.A., 96 : 444-450, 1978.

7 — Osborne, J.W., Gale, E.N., Chew, C.L., Rhodes, B.F. and Phillips, R.W. : Clini- cal performance and physical properties of twelve amalgam alloys, J. Dent. Res., 57(11-12) : 983-988, 1978.

8 — Phillips, R.W.: Skinner's Science of Dental Materials, 8 th. ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1982.

176


LABORATUVARLARDAN GELEN PROTEZLERİN BAKTERİYEL KONTAMİNÂSYON DERECELERİNİN ARAŞTIRILMASI

Aykut MISIRLIGİL* Dilek NALBANT" Sevda SUCA*

GİRİŞ

Diş protezleri rutin yapımları sırasında çeşitli işlemlerden geçmekte ve bu işlemler sonucu ilgili hastalara uygulanmaktadır. Dishekimleri veya diş laboratuvarlarının bu protezlerin yapımları ve yapım sonrası düzeltilmelerinde her hangi bir çapraz kontaminasyona yol açabilmeleri, her zaman için söz konusu olabilecek bir durumdur. Özellikle, patojen bakteriler, mantarlar ve viruslar, yapılan protezlerin aynı fırça ve keçelerle cilalanmaları ile bile hastadan hastaya geçebilmekte ve ciddi bir enfeksiyon oluşturabilmektedir.

Crawford ve ark. dişhekimlerini enfekte edebilecek bakterileri in-celemişler ve Strep, pyogenes, Staph, aureus, Treponema pallidium, Neisseria gonorhoeae, Strep, pneumoniae, Haemophilus türleri, Myco-bacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginose, çeşitli virus ve viral hepatit türü enfeksiyonların her zaman için diş hekimlerini tehdit ettiklerini saptamışlardır (1). Tükürük yolu ile kaynaklanan viral hepa-tit'in dishekimleri arasındaki görülümü ise son yıllarda oldukça fazla artmıştır (4, 9).

Bu araştırma, yapımı ve son düzeltmeleri bitmiş olarak çeşitli la-boratuvarlardan hasta ağzına takılmak üzere gelen akrilik protezlerin ne derecelerde patojenik bakteri ve mantarları içerdiklerini saptama ve bu yolla dişhekimlerini uyarma amacı ile gerçekleştirilmiştir.

(*) A.Ü. Dişhek. Fak. Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Doçent. Dr. (**) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Araş. Gör. (***) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr.

177

PROTEZLERİN BAKTERİYEL KONTAMİNASYONU

MATERYAL VE IV1ETOD

Bu araştırmada Gazi Üniv. Dişhek. Fak. Protez kliniklerine, son kontrolleri yapıp bitirilerek hasta ağzına takılmak üzere Ankara'daki çeşitli diş laboratuvarlarından gönderilen 50 adet total ve 50 adette parsiyel olmak üzere toplam 100 adet akriiik protezin bakteriyolojik kontrolleri yapıldı.

Naylon torbaları içinde özel laboratuvarlardan gönderilen bitmiş haldeki bu protezler mikrobiyoloji laboratuvarında steril odada, bu tor-balarından steril preseller yardımı ile çıkartılarak, 100'er mi. triptikaz soy broth (% 0.1 agarlı) içeren steril plaklar içine batmldılar. Sıvı besi yerleri içinde protezler 37 C° de birer gece inkübe edildiler ve buradan alınan 1'er mi. numunelerin % 5 defibrine koyun kanı içeren taze ve kontrollü kanlı jeloz plakları iie, 1'er mi. de yine aynı şekilde kontrollü olarak hazırlanmış Sabouraud ve Endo (BBL) besi yerlerine pasajları yapıldı. Kanlı jeloz ve Endo (BBL) plakları 37 C° lik etüvde, Sabouraud plakları da 20 C° Mk etüvde 24, 48 ve 72 saatlik inkübasyon-lara tabi tutularak bu süreler sonunda üreme gösterip göstermemeleri bakımından incelendiler.

Plaklarda ayırdedilen her farklı koloni, değerlendirme amacı ile koloni mikroskobunda incelenerek bunlardan yayma preperatlar hazırlanıp gram ile boyanarak incelendi. Yine bakterilerin morfolojik ve gram boyanma özellikleri, koloni morfolojileri, pigment ve hemoliz özellikleri, Endo besiyerlerindeki üreme durumları göz önüne alılarak cins tayinleri yapıldı.

BULGULAR

Araştırmamızda, çeşitli diş laboratuvarlarından gönderilen ve bak-teriyolojik kontrolleri yapılan bitmiş haldeki 100 adet akriiik protezin (50 total ve 50 parsiyel) tamamında üreme olduğu ve bunlardan hiç birinin steril olmadığı saptanmıştır. Alınan neticeler ve üreyen bakterilerin yüzdeleri Tablo 1'de verilmektedir.

178

Aykut MISIRLIGIL, Dilek NALBANT, Sevda SUCA

TABLO 1 : Yapımı bitmiş halde laboratuvarlardan gönderilen 100 adet akrilik kaideli protezde üreyen bakteriler.

Ü r e y e n B a k t e r i l e r Üreme Sayısı %

Alfa hem. streptococcus 81 81

Neisseria 41 41 Staph, epidermidis 35 35 Pneumococcus 20 20 Coüform basiller 15 15 Non hem. streptococcus 12 12 E. coli 10 10 Candida 9 9 Staph, aureus 8 8 Corynebacterium 7 7 Beta hem. streptococcus 7 7 Bacillus suptilus 6 6 G. tetragenae 6 6

TARTIŞMA

Yurdumuz geneline dağılmış durumda, büyüklü küçüklü yüzlerce diş protez laboratuvarı bulunmaktadır. Bu laboratuvarlarda çalışan teknisyen ve diğer personelin son derece küçük bir kısmı hijyen kurallarını bilip, riayet etmeleri yanında, her gün kullandıkları sayısız protez yapım aleti de, bütün alet ömürleri boyunca ne steril edilmekte, ne de dezenfekte edici bir solüsyonla temizlenmektedir. Bu konudan yola çıkarak, protez laboratuvarları ile diş klinikleri arasında nasıl büyük bir çapraz kontaminasyon riski oluştuğunu detaylandırmaya gerek duymuyoruz.

Çapraz enfeksiyondan korunma amacı ile dişhekimi, yardımcısı ve diş teknisyenleri çalıştıkları yerlerde etkili bir enfeksiyon kontrol programı uygulamalıdırlar. Kan ve tükrükte yüksek konsantrasyonlarda en-fekte edici virus, patojen bakteriler, herpes, hepatit B virusu (HBV), pnömoni, tüberküloz ve AİDS virüsünün ortaya çıkması büyük bir ihtimal dahilindedir (7). Bu enfeksiyon kontrolünde bütün sorumluluk tama-

179


men dişhekimlerine ait olup dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemleri tam olarak uygulanmadığında çapraz enfeksiyon zinciri meydana gelmekte ve dişhekimi, yardımcısı, diş teknisyeni ve hasta dörtlüsü için son derece riskli bir ortam oluşmaktadır. Yine bir protezdeki diş plağı, kan ve tükürükten oluşan sayısız bakteri içerebileceğinden ve enfeksiyon riski diş laboratuvarından başlayabileceğinden enfeksiyon kontrolündeki ana hedef, bütün kritik noktalarda enfeksiyon zincirini kırmaktır (3).

Nitekim, dişhekimliği laboratuvar ve kliniklerinde kullanılan çeşitli maddelerin bakteriyolojisini araştıran bazı araştırıcıların bulguları bu görüşümüzü desteklemektedir. Ray ve Fuller (10), impresyon maddelerinden Mycobactererium'ları izole ederlerken, Glarke ve ark. (2), laboratuvarlardaki polisajlar esnasında protezlerin kontamine olduklarını ispat etmişlerdir. Fisher ve ark. (5), polisaj sırasında oluşan aerosollerin etraftaki diğer protezleride kontamine ettiklerini saptamışlar, Miller ve ark. (8), ise, fırça ve keçelerin laboratuvarlardaki aerosollerin ana kaynağı olduklarını ileri sürmüşlerdir. Kabn ve ark. {63, protezlerin polisaj öncesi ve sonrası % 3'lük hexachlorophene batırılmaları ile bakteri sayısında büyük bir azalma olduğunu belirtmişlerdir. Bizim araştırmamızda da saptadığımız yüksek oranlardaki patojen bakteri durumu, bizden önceki araştırıcıların bulguları ile paralellik göstermekte ve alınması gereken önlemler konusunda önemle dikkati çekmektedir (Tablo 1).

Çünki, protez kullanan kişiler normalde orta yaştan daha yukarı yaşlarda olan kişilerdir. Yaşlı kişiler ise, gençlere nazaran enfeksiyonlara karşı daha riskli bir grubu oluşturmaktadır. Özellikle, vücut immu-nitesi düşük olan bu kişilerde en basitinden bir grib, nezle epidemisi bile ciddi sorunlar yaratabilmekte ve hatta ölüme yol açabilmekte-dir (11).

Hekim ve laboratuvar olarak bu konuda yapılması gerekenleri kısaca özetleyecek olursak;

1. Ana kaide olarak, hasta ağzından alınan her cins ölçü akan su altında iyice yıkanmalı ve ondan sonra alçı dökülmelidir. Metal ölçü kaşıkları sabunlu su ile yıkanarak transperant bir kaba konulmalı ve böylece steril edilmelidir. Numaralarına ve alt- üst durumlarına göre steril edilen ölçü kaşıkları bu durumdaki sterilitelerini haftalarca korurlar.

180

Aykut MISIRLIGİL, Dilek NALBANT, Sevda SUCA

2. Laboratuvarlara gönderilecek bütün ölçü ve malzemeler de-zenfekte edildikten sonra yola çıkartılmalı ve yüksek riskli hastaların protezleri konusunda laboratuvarlara bilgi verilmelidir. Kâğıt kutu, kâğıt zarf, tahta kutu gibi nakil koruyucularını kontamine etmeme ve bunlardan da kontamine olmama bakımından bütün malzemeler plastik torbalara konulmalıdır.

3. Laboratuvarlara gelen bütün protez malzemeleri ve modeller burada bakteriosit sabunlu ve uygun büyüklüklerdeki fırçalarla fırça-lanmalıdır. Kullanım aralarında fırçalar soğuk dezenfektanlar içinde saklanmalı ve yapımcıların önerdiği sürelerde değiştirilerek yenilenmelidir. Laboratuvarlara yapım ve tamir için gelen ve işi bitip hekime gönderilecek bütün protezler her iki dönemde de dezenfektan dolu kaplara konularak bekletilmelidir. Yalnız proteze zarar vermeme açısından bu süre uzun olmamalıdır.

4. Diş laboratuvarlarında çalışan teknisyenlerin formaları temiz olmalı, gözlük, eldiven ve kolluk kullanılmalıdır. Laboratuvar çalışma alanları hergün 1/10 ile 1/100 oranında sulandırılmış sodyum hipo-klorit solüsyonu veya % 5 iyodofor solüsyonu ile silinmelidir.

5. Yüksek enfeksiyon riskli hastaların protezleri, laboratuvar-larda diğer kişilerin protezlerinden ayrı olarak, eldivenli ve maskeli teknisyenler tarafından işleme tabi tutulmalıdır. Bu tür protezlerin değdiği bütün alet ve gereçler mutlaka steril edilmelidir.

6. Laboratuvarlara gönderilen modeller burada iyodofor spreyi ile dezenfekte edilebilir. Laboratuvarlardan gelen protezler ise hekim tarafından sabun ve vücuda zararsız likîd deterjanlarla yıkanıp durulanarak hasta ağzına yerleştirilmelidir. İçine konuldukları naylon torbalar ise asla yeniden kullanılmamalıdır.

Ö Z E T

Bu araştırmada, Ankara'daki çeşitli diş laboratuvarlarmdan yapımı bitilerek hasta ağzına takılmak üzere Fakülte polikliniklerine gönderilen 100 adet akrilik kaideli protezin bakteri kontaminasyon dereceleri incelenmiştir. İncelenen protezlerin hiçbirinin steril olmadığı, büyük bir kısmının çapraz kontaminasyona yol açabilecek patojen bakterileri barındırdıkları saptanmıştır.

181


SUMMARY

PATHOGENIC MICROBIOLOGIC CROSS CONTOMINATSQN OF DENTURES BY WAY OF DENTAL LABORATORIES

Potential pathogenic microbiologic cross-contamination from various sources by way of the dental laboratories has been documented.

Bacteriologic cultures of 100 acrylic dental prostheses revealed that non of them found to be sterile and many of them harbor pathogenic bacteriae, which can easly be harmful to the human health, and couse a cross-contamination between dentist, assistant, technician and patient.

K A Y N A K L A R

1 — Autio, K.L. et al. : Studies on cross-contamination in the dental clinic. JADA, 100: 358-361, 1980.

2 —■ Clark, F.P., Micik, R.E., Thomas, R.L. : Environmental study of dental laboratories. Dep. of Health, Education and Welfare, 1970.

3 — Council on Dental Therapeutics : Guidelines for infection control in the dental office and the commercial dental laboratory. JADA, 110 : 969-972, 1985.

4 — Emphasis : Infection control in the dental office. JADA, 112 : 459-468, 1986.

5 —■ Fisher, W.T., Chandler, H.T. and Brudvick, J.S. : Reducing laboratory contamination. J. Prost. Dent., 27 : 221, 1972.

6 — Kahn, R.C., Lancaster, M.V., Kate, W. : The microbiologic cross-contamination of dental prostheses. J. Prost. Dent. 47 (5) : 556-559, 1982.

7 — Mısırlıgil, A. : Dişhekimliği tedavilerinde yüksek enfeksiyon riskli hastaların yöniendirilimi. Oral., 4(38) : 12-15, 1987.

8 — Miller, R.L., Burton, W.E., Spore, R.W. : Aerosols produced by dental inst- rumentation. First international symposium on aerobiology, Berkeley, 1963.

9 — Nolte, W. : Oral microbiology, 4th ed. Mosby Co., St. Louis, 1982.

10 —■ Ray, K.C., Fuller, M.L.: Isolation of mycobacterium from dental impression material. J. Prost. Dent., 13 : 93, 1963.

11 — Wakefield, C.W. : Laboratory contamination of dental prostheses. J. Prost. Dent. 44(2) : 143-146, 1980.

182


JÜVENİL VE ERİŞKİN PERİODONTİTİSLİ İLE SAĞLİKLİ BİREYLERDE SUBGINGIVAL FLORANIN KARANLİK ALAN MİKROSKOBİSİ İLE

DEĞERLENDRİLMESİ1

Koksal BALOŞ2 Gönen ÖZCAN3 Belgin BAL4 Emel AYTUĞ5 Gökhan AÇİKGÖZ6

GİRİŞ

Periodontal hastalıkların etiolojisinde ve ilerlemesinde bakteri plağının rolü yapılan çeşitli klinik ve bakteriyolojik araştırmalarla ortaya konmuştur (1,2, 3, 6, 7, 8,11,12,15, 16, 17,18,19). Bu sebeple hastalığa bağlı yıkımın oluşmasında konakçının lokal doku cevabının önemi yanında, subgingival floranın kalitatif ve kantitatif özelliklerinin önemine değinen çok sayıda çalışma bulunmaktadır (1, 2,10,12, 19). Plak yapısının mikrobiyolojik yönünü inceleyen bu araştırmaların bir kısmı karanlık alan mikroskobisi ile gerçekleştirilmiş ve uygulanma yönteminin oldukça pratik olması nedeni ile bu teknik günümüzde de yaygın olarak kullanılan bir araştırma metodu haline gelmiştir (10,13,14). Yine karanlık alan mikroskobisi ile yapılan çalışmalarla Jüvenil ve post-jüvenil kriterlerine uyan hastaların subgingival mikrofloraları incelenmeye çalışılmıştır (5).

Ülkemizdede sınırlı düzeyde incelenen bu konuya katkıda bulunmak, özellikle henüz kesin bir kritere ulaşılmayan jüvenil, post-jüvenil ve erişkin periodontitis tanısında subgingival floranın durumunu ince-

(1) Klinik çalışma. G.Ü. Dişhek. Fak. 1. Bilimsel Kongresinde tebliğ edilmiştir. Millî Kütüphane, Ankara, 16-21 Haziran 1987.

(2) G.Ü. Dişhek. Fak. Dekanı ve Periodontoloji Anabilim Dalı Başkanı, Prof. Dr. (3) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı Öğr. Üyesi, Doç. Dr. (4) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı Araş. Gör., Dr. Dt. (5) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı Araş. Gör., Dr. Dt. (6) G.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji Anabilim Dalı Araş. Gör., Dt.

183

SUBGINGIVAL FLORA VE KARANLIK ALAN MİKROSKOPİSİ

lemek, ayrıca bu floraların sağiıkiı bireylere ait subgingival florayla ayrıcalık gösterip göstermediğini tespit edebilmek için çalışmamız planlanmıştır.

MATERYAL VE METOD

Çalışmamız, G.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı'na başvuran, klinik ve radyolojik muayeneleri sonucunda alt ve üst çene 1. Molarlar ile kesiciler bölgelerinde aşırı vertikal kemik kaybı bulunan, aynı bölgelerde derin ceplere sahip, yaşları 15-18 arasında, 7'si bayan, 3'ü erkek olan ve literatür bilgilerine göre jüvenil periodontitis tanısına uyan 10 hasta ile bu belirtilerin daha ciddi olarak görüldüğü, yaşlan 25-28 arası değişen ve post-jüvenil kriterlerine uyan 11 kişi ve yaygın horizontal kemik kaybı olan erişkin yaştaki 16 kişi üzerinde yapılmış, ayrıca kontrol grubu olarak G.Ü. Dişhek. Fak. öğrencilerinden sağlıklı dişetlerine sahip 10 birey dahil edilerek kontrol grubu oluşturulmuştur.

Hastaların ve kontrol grubunun oluşturulmasında son 3 ayda an-tibiotik kullanmamış olmalarına, ayrıca sistemik hastalıklarının bulun-mamasına dikkat edilmiştir. Bunun dışında bayanların hamilelik döneminde bulunmamalarına, geçmiş anamnezlerinde ortodontik ve pro-tetik aparey kullanmamalarına özen gösterilmiş, mevcut 20 yaş dişleri değerlendirme dışı tutulmuştur. Bu şartlara uygun olarak tespit edilen 37 hasta ve 10 sağlıklı birey olmak üzere toplam 47 kişinin öncelikle ağızda bulunan tüm dişlerinden Quigley-Hein'm plak indeksi (1962), Silness ve Löe'nün gingival indexi (1963) ve periodontal sond-la cep derinlikleri aynı araştırıcı tarafından saptanarak kişisel anam-nez formlarına kaydedildi. Daha sonra subgingival floranın sağlanması amacıyla 5-7 mm. arasında cep derinliğine sahip dişlerin üzerindeki supragingival plak tamamen temizlenerek subgingival plak numuneleri elde edildi. Bu işlem sağlıklı bireylerde 1. molar ve önkeser-lerin mezia! yüzlerinde gerçekleştirildi. Steril bir küretle sulkusun tabanına kadar inilerek alınan plak örneği % 85'lik steril serum fizyolojik ile % 1 jelatinli solüsyon içine yerleştirildi. Genellikle 0.1 mi. so-lüsyon içindeki plak, bir enjektör yardımıyla homojenize edildi ve buradan lam üzerine bir damla konularak üzeri hava kabarcığı yapmadan lamelle kapatılıp 1200 büyütmeli karanlık alan mikroskobisinde ince-

184

Koksal BALOŞ, Gönen ÖZCAN, Belgin BAL, Emel AYTUĞ, Gökhan AÇIKGÖZ

lerneye alındı. Seçiien bir bölgeden yaklaşık 100-200 bakteri morfolojik yapılarına bakılarak kok, çubuk, spiroket, fusiform, filament ve hareketli çubuklar olmak üzere 6 ayrı sınıfta sayılarak formlarına işlendi,

Bireysel ve grup ortalamaları alındıktan sonra grupların ortalamalarını karşılaştırmak için tek yönlü varyans analizi ve Student t testi, varyans analizi sonucunda ortalamalar arası fark anlamlı bulunduğunda farklılık yaratan grup veya grupları tespit etmek içinse Duncan testi uygulandı.

BULGULAR

Plak indeks, gingival indeks ve cep derinliği yönünden mevcut 4 gruba ait değerler Tablo 1'dedir.

Tablodan da görüldüğü gibi her 3 parametre için sağlıklı grubun değerleri, diğer gruplara göre farklıdır ve bu fark sağlık ve tespit edilen hastalığın seviyesi ile ilgilidir.

4 gruptan elde edilen subgingival floranın morfolojik yapılarına göre 6 ayrı mikroorganizma için yöntem gereği yapılan değerlendirme ve karşılaştırılmalarına ait sonuçlar ise Tablo 2'de verilmiştir.

Yine bu gruplarda incelenen bakterilerin % dağılımını gösteren sonuçlar Grafik l'de gösterilmiştir.

Kokların gruplar arası dağılımı sağlıklı ve jüvenil grupta % 81.11 ve % 51.72 ile floranın en büyük bölümünü oluşturmaktadır. Birbirine benzer oranda olmak üzere post-jüvenil ve erişkin grupta oldukça düşük yüzdelerdedir (Grafik 2).

Hareketli çubuklar ise post-jüvenil ve erişkin grupta % 19.63 ve % 16.26 ile oldukça yakın değerlerde bulunmakta, jüvenil ve sağlıklı grupta ise floranın az bir kısmını oluşturmaktadırlar (Grafik 3).

Gruplar arası çubuk dağılımına baktığımızda hemen hemen tüm gruplarda benzer sonuçlar alındığı, ancak en yüksek değerin erişkin grupta bulunduğu görülmektedir (Grafik 4).

Spiroket dağılımı ise görüldüğü gibi en yüksek oranda ve benzer şekilde post-jüvenil ve erişkin grupta bulunmaktadır (Grafik 5).

185

00 OT

TABLO 1 : İncelenen kriterlerin grupla? arası karşılaştırılması.

İNCELENEN SAĞLIKLI ERİŞKİN JÜVENİL POST-J S s

KRİTERLER GRUP P P P E J

n 10 16 10 11

Plak İndeks

X Sx 1.175

0.116

1.747

0.153

1.773

0.151

2.250

0.217

P o ö V

o ö V

n 10 16 10 11

Gingival X 0.108 2.220 1.399 1.614 P o o o İndeks o ö

Sx 0.039 0.113 0.172 0.213 V V

n 10 16 10 11 Cep o o o o Derinliği X 1.227 5.190 3.550 3.463 P o

Vo

Sx 0.040 0.266 0.392 0.438

TABLO 13 : İncelenen kriterlerin gruplar arası karşılaştırılması.

İNCELENEN KRİTERLER

SAĞLIKLI GRUP

ERİŞKİN P

JÜVENİL P

POST-J P

S E

s J

Kok n

X

Sx

10

81.117

3.450

16

20.301

0.466

10

51.725

1.510

11

12.938

0.613

P o o d V

o o d V

Çubuk n

X

Sx

10

11.082

2.067

16

13.583

1.037

10

11.765

1.491

11

7.345

0.518

P

Hareketli Çubuk n

X

Sx

10

0.700

0.334

16

16.267

0.646

10

8.275

0.524

11

19.645

0.521

P o d V

o d V

Spiroket n

X

Sx

10

2.070

0.648

16

44.146

1.087

10

7.515

0.473

11

53.833

0.750

P o d V

o d V

Fusiform n

X

Sx

10

2.269

0.853

16

3.305

0.268

10

10.958

0.434

11

3.370

0.296

P o d V

Filament n

X

Sx

10

2.762

0.960

16

2.273

0.291

10

9.762

0.439

11

2.869

0.427

P o d V


S

«•—* <J—

*. <: »£■ ,^-

~ ö o o o %°» o" o o o o »•„

O O O O

CO «\ S3 so o*

*̂ " ̂ - ̂ " *̂ " „$_ <r <■ <•

o o o

o "o* O » »"O o ° o o

uı

^d -

«J1

z<

o o o

O ° o ° , o o „

* s

o o

o o

o o ° o o° < e o o o o

Ît

- ---Î s— Oû

* 3 ı t

M5s *

o ° o

o 00

o o P û O

o o o o o e » o o o o o o ° ° o ° o o « c o o o o

"~r~

° 0 0° ° ° o ©

o ° o ° o °

--------1-------------- 3

««' o

188

°0 •

•Ve


100

30

90

70

60

SO

40

SO .

eo

10

o

6rup lorda KOK dağıltmi

e/ıı 0 « ft 6

0 ft 6 O 0 O » ft O ft «

5Î1Z 0 0 o b o o e

D O 0 D o a * o o

»o 0 0 fc

o o 6 o o o ö o

80-36

tzss

0 o o O B O 0

o 6 DO O O * & D

boo o o e Ö

a o • O o * o o o

0 o 0 * ©

» a © û S 6 O o o o 6 o o e j

Û O O i

o o o o & o o

O O 6 ö O O O

o o o e» I & o o « o e o & I o o o -Ö

SA&UKU 6R0f> JÜVCNİL P0S7- JW£NİL ifLİŞKi'ti

Grafik 2 ; Gruplarda kokların % dağılımı.

% loo _. 50 . Gruplarda HAREKETIİ ÇÜ8UK dağılımı

go 70 60 . SO . 40 . 30 . 20 13.63 J6-26

/O _ sn 0

0.1

♦ 4*44 44 * 4

♦ 4 44 * 444* 4 4 4 4 4 44 4 4

4 4 44 4 44 4 4 4144t 4444

SASUKU 6KUP JÜVENİI fiosf- JÛVSMİ. EtlifKt'N Grafik 3 : Gruplarda hareketli çubukların % dağılımı.

189


/o

30 ge

70 so

So 40

so 4 Sû

m o

11-08 IHII I >1 ııı'

Gmplarda ÇUBUK dağılımı

II-K 1-3H

M I I! i I I! İlli ! I I II II

asa IHI 11111

SASUKLİ SW JÛVEA/JL POST-JÛVEM'L £4i-?ic/W Grafik 4 : Gruplarda çubukların % dağılımı.

%

100

m w

63 _ S» -

¥> . 30

» _| /o o

2.07 mırm

Gruplarda SPİROKET dağıtımı

S3- 83 ■W M M H MM )KI ! 5 > J S 5 ! i

> ili

M S 1 TÜU*

**■/*

fS55

SAİLİKU entjp JÜvsNiL POST- JÖVEMİL £Rİ$KİN Grafik 5 : Gruplarda spirokeiierin % dağılımı.

Fusiformiar jüvenil grupta floranın % 10.95'ini oluşturarak diğer gruplarla farklılık göstermektedir (Grafik 6).

Tl I III II I I İlli

7-5'

Koksal BALOŞ, Gönen OZCAN, Belgin BAL, Emel AYTUG, Gökhan AÇIKGÖZ

Benzer şekilde filamentler en yüksek oranda jüvenil grupta bulun-maktadır. Diğer gruplar arasında fark gözlenmemektedir (Grafik 7).

%

Şrvpkrdu FUSl'FOHM dağılım/

lo-SS

3-37 J.JO

Z-Z6

ÖQöö OOOo Idddrt! \ 6 â öĞ ~ \

M61IKU GRUP JÜVENİL POST-JUVeNİL EXtfKl'N Grafik 6 : Gruplarda fusiformlann % dağılımı.

%

/oo- Gruplarda f/lAMEA/T dağılım 30 . 8ö . 10 . 60 . so . 40 .

20 .

10 3.76 i-16 2. as S. 33 0 !-=-=» CH W4? [■*=*■&=>& JaSÜÜ ««ESS»-}

SA&UKU 6RUP JÜVCA/İL fiÖSl - JÜVENİL ISİ4KİN Grafik 7 : Gruplarda filamentlerin % dağıl:mı.

/oo H

30 âû

T© . Sû Sû

4@ 3(5

10 10


TARTIŞMA

Günümüze kadar yapılan çeşitli araştırmalarla karanlık alan mik-roskobisinin periodontal hastalığın tanımlanmasındaki önemine deği-nilmiştir (5, 9). Periodontal hastalıkların teşhisinde yardımcı pratik bir yönetim olan bu metodu, periodontal hastalığa sahip çeşitli yaş grup-larındaki bireylerin subgingival floralarının kantitatif ve kalitatif olarak değerlendirilmesinde kullanmak ve metodun teşhis aracı olarak etkinliğini araştırmak amacımızı oluşturmuştur.

Listgarten ve Hellden (1978) yaşları 21 ile 42 arasında değişen bireylerin sağlıklı ceplerine ait subgingival floralarında kokların baskın olduğunu vurgulamışlardır (9). Araştırıcıların sonuçları bizim araş-tırmamızdaki sağlıklı grubun sonuçlan ile uyum halindedir. Bu grupta koklar florada % 81.11 oranında baskın bulunmuştur.

Çalışmamızda jüvenil periodontitis grubunu oluşturan bireylerin floralarında baskın olan grup % 51.72 ile koklardır. Spiroketler % 7.51, hareketli çubuklar % 8.27, çubuklar ise % 11.76 oranında bulunmuş ve bu veriler benzer çalışmaların sonuçlarıyla uyum göstermiştir. Green-stein ve Poison yapılan kültür çalışmaları sonucu jüvenil periodontitis-de izlenen Actinomyces Actinomycetemcomitans'ın, mikroskobik olarak spiroket veya hareketli mikroorganizma olarak değil, kokoid formda izlendiğini belirtmişlerdir. Periodontal hastalığın aktivitesinde etkin grup olduğu söylenen hareketli çubuk ve spiroketlerin, diğer hastalık gruplarına göre jüvenil periodontitisde az miktarda görülmesi, genç yaşlarda aşırı yıkım gözlenen bu bireylerde hastalık etkeni olarak başka faktörlerinde rol oynayabileceğini göstermektedir. Bu da jüvenil grubunda oluşan yıkımın bakteriler arasındaki patojenite ve birbirleriyle tutunma farkındanda olabileceği kadar asıl immün sistem meseleleriyle yakından ilgilidir.

Araştırmamıza katılan post-jüvenil ve erişkin gruplarından alman subgingival mikroorganizmaların birbirlerine oranı benzer şekilde bu-lunmuştur ve her 2 gruptada spiroketlerle, hareketli çubuklar floranın en büyük bölümünü oluşturmuşlardırki, bu sonuçlar Lilienberg ve Lindhe'nin 1980'de yaptıkları çalışma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Post-jüvenil ve erişkin gruplarında bakteri oranlarının benzer şekilde bulunmuş olması, bu grupların farklı olarak adlandırılmasının ne derecede geçerli olduğunu düşündürdüğü gibi bizleri şüpheli tanılara götürebilir.

192


Kompleks bir yapısı olan periodontal mikrofloranın hangi türlerinin periodontal hastalıkların patogenezinde ana etken olduğu halen tartışma konusudur ve tam olarak belirlenememiştir. Durum böyle olduğu halde özellikle son yıllarda periodontitislerin sınıflanmasında erişkin, jüvenil, post-jüvenil gibi yeni yeni terminolojiler konulduğu, bunlar arasında da kesin tanıya gidecek bir kriterin olmadığı görülmektedir.

Periodontal hastalığın tanısında, karanlık alan mikroskobisi pratik ve ekonomik bir yöntem olmasına karşılık, kanımızca tek başına yeterli ve hassas bir metod değildir. Bu nedenle tanıya yönelik yapılacak araştırmaların kültür çalışmaları ile desteklenmesi ve sonuçların klinikle tedavi planı açısından iyi birleştirilmesi gereğine inanıyoruz.

ÖZ ET

Çalışmamızda 21 jüveni! (10 jüvenil, 11 post-jüvenil), 16 erişkin ve 10 sağlıklı olmak üzere toplam 47 kişiden plak indeks (Quigley-Hein), gingival indeks (Löe-Silness), periapikal radyografileri ve cep derinlikleri tüm dişlerden olmak üzere alınmıştır. Ayrıca 5-7 mm. oian bölgelerden subgingival plak numunesi alınarak karanlık alan mikroskobisinde incelenmiş ve sonuçlar gruplar arasında karşılaştırılarak biyometrik olarak değerlendirilmiştir. Sonuç olarak kokların sağlıklı ve jüvenil grupta floranın en büyük bölümünü oluşturduğu, post-jüvenil ve erişkin grupta ise oldukça düşük yüzdelerde bulunduğu görülürken, spiroketlerin en yüksek oranda ve benzer şekilde post-jüvenil ve erişkin grupta olduğu bulgulanmıştır.

SUMMARY

THE EVALUATION OF SUBGINGIVAL FLORA AT JUVENILE, ADULT AND HEALTHY INDIVIDUALS BY DARK FIELD MICROSCOPY

In the present study, PI, Gl, pocket depth, periapical radiographics were obtained from 21 juvenile periodontitis (10 juvenile, 11 post-juvenile), 16 adult periodontitis patients and 10 healthy individuals teeth.

193


Also subgingival plaque samples were obtained from the pockets of 5-7 mm. depth to evaluate their composition under darkfield microscopy. The results were corralated between the groups statistically. Finally, it was found that the % of coccus were very high in healthy and juvenile groups but they were seen at a low % in post-juvenile and adult groups. Also the ratio of spirochetes were found at a high degree in post-juveni! and adult groups.

K A Y N A K L A R

1 — Addy, M., Newman, H., Langereud, M., Gho, J.G.L. : Dark field Microscopy of the Microflora of Plaque. Br. Dent. J., 155 : 269, 1983.

2 — Africa, C.N., Parker, J.R., Reddy, J. : Bacteriological Studies of Subgingival Plaque, in a Periodontitis-Resistant Population. 1. Darkfield Microscopic Studies., J. Per. Res., 20 : 1, 1985.

3 — Axelsson, P. : The Effect of Plaque Control Procedures on Gingivitis, Perio- dontitis and Dental Caries. Thesis, University of Göterberg, 1978.

4 —■ Greenstein, G., Poison, A. : Microscopic Monitoring of Pathogens Associated with Periodontal Diseases. A Rewiev. J. Periodontal., 56: 740, 1985.

5 — Liljenberg, B., Lindhe, J. : Juvenile periodontitis. Some microbiological, his- topathological and clinical characteristics. J. Clin. Per., 7: 48, 1980.

6 — Lindhe, J., Hamp, A.E., Löe, H. : Experimental Periodontitis in the Beagle Dog. J. Per. Res., 8:1, 1973.

7 — Lindhe, J., Hamp, A.E., Löe, H. : Plaque Induced Periodontal Disease in Beagle Dogs. A 4 year Clinical, Roentgenographies.! and Histometrical Study, J. Per. Res., 10 : 243, 1975.

8 — Lindhe, J., Liljenberg, B., Listgarten, M. : Some Microbiological and Histopat- hological Features of Periodontal Disease in Man. J. Periodontal., 51 : 264, 1980.

9 — Lisgarten, M.A., Hellden, L. : Relative distribution of bacteria at clinically healthy and periodontally diseased sites in humans. J. Clin. Per., 5 : 115, 1978.

10 —■ Lisgarten, M.A., Levin, S., Schifter, C.C., Sullivan, P., Evian, C.I., Rosenberg, E.S. : Comparative Differentia! Dark Field Microscopy of Subgingival Bacteria from Tooth Surfaces With Recent Evidence of Recurring Periodontitis and from Nonaffected Surfaces. J. Periodontal., 55 : 398, 1984.

194

Koksal BALOŞ, Gönen OZCAN, Belgin BAL, Emel AYTUG, Gökhan AÇIKGÖZ

Löe, H., Theilade, E., Jensen, S.B., Schiott, G.R. : Experimental Gingivitis in Man (İli). The Influence of Antibiotics on Gingival Plaque Development. J. Per. Res., 2: 282, 1967.

Magnosson, I., Lindhe, J., Yonoyama, T., Liljenberg, B.: Recolonization of a Subgingival Microbiota following Scaling in Deep Pockets. J. Clin. Per., 11 : 193, 1984.

Özcan, G., Baloş, K., Yalım, M. : Çeşitli Konsantrasyonlarda^ Chlorhexidine Direkt İrrigasyonlarının Subgingival Floraya Etkileri. G.Ü. Dişhek. Fak. Der., Cilt 2, Sayı 2 : 85, 1985.

Özcan, G., Baloş, K., Yalım, M. : Metronidazol, Chlorhexidine ve Povidone İodene'nin Bakteri Plağı Eliminasyonuna Etkileri. G.Ü. Dişhek. Fak. Der., Cilt 2, Sayı 2 : 101, 1985.

Rosling, B. : Plaque Control. A Determining Factor in the Treatment of Periodontal Disease. Thesis, University of Göteborg, 1976.

Singletary, M.M., Crawford, J.J., Simpson, D.M. : Dark-field Microscopic Monitoring of Subgingival Bacteria During Periodontal Thearapy, J. Periodontal., 53(11) : 671, 1982.

Socransky, S.S. : Microbiology of Periodontal Disease : Present Status and future Considerations. J. Periodontal., 48 : 497, 1977.

Theilade, E., Theilade, J. : Role of Plaque in the Etiology of Periodontal Disease and Caries. Oral Sciences. Rev., 9 : 23, 1976.

Theilade, E., Wright, W.H., Jensen, S.B., Löe, H. : Experimental Gingivitis in Man. (II). A Longitudinal Clinical and Bacteriological Investigation. J. Per. Res., 1:1, 1966.

19Ş


ÜLKEMİZDE ÜRETİLEN ÇEŞİTLİ MARKA ALÇILARIN BAZI FİZİKSEL ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRMALI OLARAK İNCELENMESİ*

Sevda SUCA" Cihan AKÇABOY" Nezihi BAYIK*** Sevil İPLİKÇİOĞLU***

GİRİŞ

Ülkemizde son yıllarda önemli gelişmeler gösteren sanaiye koşut olarak bazı dishekimliği malzeme ve cihazl,an da imal edilmeye başlanmıştır. Ülkemiz adına sevindirici olan bu durum henüz gelişme dönemindedir. Gerek devletin çeşitli organlarınca gerekse üniversite-lerce bu gelişmeler desteklenmeli, hemen buna paralel olarak da de-netlenmelidir.

lerce bu gelişmeler desteklenmeli, hemen buna paralel olarak da de-lar da imal edilmektedir. Ancak bu alçıların fiziksel özellikleri ve nitelikleri sadece kullananların kişisel kanıları ile değerlendirilmekte, şimdiye kadar bu konuya ışık tutacak bir bilimsel araştırma bulunmamaktadır. Hem üretici firmalara yol göstermek hem de tüketicileri aydınlatmak açısından bu tür araştırmalar yapılmalıdır.

Bu araştırmanın amacı ülkemizde üretilen beş çeşit sert alçının bazı özelliklerinin incelenmesi ve karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesidir. Bu çalışma G.Ü. Dişhek. Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilirin Dalı ve Maden Tetkik Arama Enstitüsü'nün seramik ve hammaddeler bölümü laboratuarlarında gerçekleştirilmiştir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Ülkemizde üretildiği saptanan ;Atüs, Aberok, Alfa 4, Termoplast ve Alston marka alçılardan üçer kilo eşdeğer sayıda rastgele torba

D G.Ü. Dişhek. Fak. 1. Bilimsel kongresinde tebliğ edilmiştir. (**) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı Öğr. Üye., Yard. Doç. Dr. (***) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı Araş. Gör. Dt.

197

ALÇILARIN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ

piyasadan alınarak, aynı markalar karıştırılmış ve numuneler dörtleme usulüne göre hazırlanmıştır. Hazırlanan numunelerden .alçının fiziksel ve mekanik özellikleri olarak nitelendirilen kırılmaya direnç, basınca dayanıklılık, boyutsal değişim, kaynamaya direnç, kırılma düzgünlüğü ve donma başlangıç zamanının saptayabilmek amacıyla İSO (internasyonel Standart) (5, 6), BS (British Standards) (1), DİN (Deutsch Normen) (2), İS (Indian Standards) (3, 4) verilerinden yararlanılarak deneyler gerçekleştirilmiştir.

Deneyler için kullanılacak modeller hazırlanmadan önce kıvam tayini için her marka alçının su/toz oranı DİN 1168/2 de belirtilen serpme metodu ile saptanmıştır.

Bu amaçla 66 mm çaplı bir beherin ağırlığı kaydedildikten sonra, içine 50 mi damıtık su konulmuş ve tekrar binde bir gr duyarlılıkta terazide tartılmıştır, Alçı her 15 saniyede parmakla serpilerek yediril-miş ve toplam bir dakika sürede üst yüzeyde su kaybolana kadar alçıya doyurulmuştur. Bu süre sonunda yüzeyde ıslanmamış alçı kalmamasına dikkat edilmiştir. Bundan sonra karışım terazide tartılmış ve su/toz oranı hesaplanmıştır. Aynı marka alçı için bulunan değerlerin birbirine göre en fazla 5 gr fark edebileceği prensibi göz önüne alınarak deneyler ikişer kez yinelenmiş ve su/toz oranı saptanmıştır.

Başlangıç donma zamanın saptanması amacıyla BS 4796 da ön-görülen yöntem kullanılmıştır. 300 gr'lık örnek alçılar daha önce saptanan su/toz oranlarında bir dakika serpme bir dakika bekleme bîr dakika bekleme bir dakika karıştırma süresi uygulanarak «Tonindustry Profit» firmasının technic Auto Vicat aygıtının halkası içine dökülmüştür. Alet hemen çalıştırılarak bir dakika arayla alçı içerisine ba-tınldı, BS da belirtildiği gibi iğnenin yüzeyde net iz bıraktığı an donma başlangıç süresi olarak kabul edilmiştir.

Sert alçılarda donma süresinde oluşabilen boyutsal değişimin sap-tanabilmesi için İSO 3051'de öngörülen yöntem uygulanmıştır. Bu amaçla sert plastikten bir kutu içine 67 mm yüksekliğinde alçı dökülmüş ve «Rambolt» 0.001 mm hassasiyetinde Conpretör altına yerleştirilmiştir. İğne 0'a kalibre edildikten sonra alçı donmaya bırakılmış ve iki saat sonra aygıt ibresinden boyutsal değişik milimetre olarak okunmuştur.

198

Sevda SUCA, Cihan AKÇABOY, Nezihi BAYIK, Sevil IPLIKÇIOGLU

-*''."• ,*<«

S^y&$»L.,.

'• V?' ..•w*-;>«, J»

Numuneler

.'*-.>■.

m

JV, ,.

m

Vicat İğnesi

199

#

B

w*, !?.'i.->:

S&RM

?%

•'<£


Kırılmaya direncin karşılaştırmalı olarak incelenmesinde örnek hazırlama, bekletme ve kırılma safhaları, İSO 3051'e uygun olarak oluşturulmuştur.

Bu amaçla daha önce saptanan kıvama göre alçı hazırlanarak 4x4x16 cm'lik blok kalıplara dökülmüştür. 2 saat bekletildikten sonra çıkartılan örnekler, 24 saat % 90 + 5 rölatif nemli ortamda bekletilmiş daha sonra 8 saat 40+4°C derecede «Heraew» marka etüvde kurutulmuştur. Örnekler «Baustoff Trüf Toni Technic» ğin 2 ton kapasiteli presinde yüklenerek kırılmıştır. Her alçı için deney üçer kez yinelenerek ortalama değerler bulunmuştur.

Kırılma dayanımında ikiye bölünen parçaların İSO 3054 — 5'de be-lirtilen yöntemle basınca direnci araştırılmıştır.

Bu amaçla «Tonindustry Prüf Technic» firmasının 20 tonluk hidrolik presi kullanılmıştır. Örneklerin parçalandığı an ibreden kg/F değerinde okunmuş, cm2'ye düşen kg/yük hesaplanmıştır. Üçer kez yinelenen ölçümlerin ortalama değerleri bulunmuştur.

BS 4796, 3-1, İS 6585 nolu standartlarında alçı donma süresi so-nunda kırıldığında; kırılan yüzeylerin düzgün olması ve tekrar karşı

Kırılma Deneyi

200

Sevda SUCA, Cihan AKÇABOY, Nezihi BAYIK, Sevil İPLİKÇİOĞLU

karşıya getirildiğinde herhangi bir parça eksikliği olmaması gerektiği bildirilmektedir.

BS, 479613/6 ve İS6555, 2/7 de önerdiği gibi üçer adet örnek ha-zırlandıktan 2 saat sonra ikişer adedi bir saat süreyle su içinde kaynatılmış ve bu süre sonunda çatlama, yumuşama ve ufalanma olup olmadığı, kaynatılmamış örnekle karşılaştırılarak vizüel olarak incelenmiştir.

Hidrolik Pres

BULGULAR VE TARTIŞMA

Paketleme : BS, İS, İSO standartlarında sert alçıların paketlenmesi ve etiketlenmesi hususunda : ambalajın materiyali koruyacak nitelikte olması, ambalaj üzerinde üretici firmanın adı ve üretim tarihinin bulunması içeriği ve içerik oranlarının yazılması, su/toz oranı, fiziksel özellikleri ve uyduğu standardın numarasının verilmesi gerekliliği belirtilmektedir. Ancak bu özelliklerin pek çoğu ülkemizde üretilen alçıların tümünde yeterli değildir.

Su/toz oranı :

Bu amaçla yapılan deneylerin sonuçları tablo l'de görülmektedir.

201


TABLO i : Su/Toz Oram

FİRMA İSMİ SU/TOZ ORANİ

ATÜS

AMBEROK

ALPHA 4

THERMO-PLAST

SUPER ALSTON

50 mi

104gr

50 ml

112gr

50 ml

122gr

50 ml

116gr

50 ml

126 gr

0.48

0.45

= 0.41

= 0.43

0.40

Başlangıç donma zamanı : Başlangıç donma zamanını tayin ama-cıyla yapılan deney sonuçları, tablo ll'de görülmektedir.

Bu süre için BS ve İS de verilen değerler min. 5 max. 20'dir. DİN de ise bu değer 8-28' arasındadır.

TABLO 91 : (Yöntem BS 4756)

FİRMA İSMİ BAŞ. DONMA ZAMANI

ATÜS

AMBEROK

ALPHA 4

THERMO-PLAST

SUPER ALSTON

2' + 30"

5' + 30"

9' =F 30"

9' + 30"

7' + 30"

202


Boyutsal değişim : Boyutsal değişimi tespit için yapılan deneyler sonucu elde edilen değerlerin yüzde oranı olarak ifadeleri tablo İM 'de görülmektedir.

TABLO HI

FİRMA İSMİ LINEAR EXPANTION

Okunan Değerler

MM %

ATÜS

AMBEROK

ALPHA 4

THERMO-PLAST

SUPER ALSTON

0.20 0.29

0.00 0

0.05 0.07

0.08 0.11

0.00 0

Standartlarda linear eksparisiyon için verilen değerler BS de % 03, İS de ise % 3.5'tur.

Kırılmaya direnç : Kırılmaya direncin saptanması amacıyla yapılan deney sonuçları tablo IV'de görülmektedir.

203

ALÇILASIN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ

TABLO İV : {Yöntem İSO 3051)

K I R I L M A Y A D İRENÇ

okunan değerler ort. değer

FİRMANIN İSMİ Kg Kg/cm

105 24.6

ATÜS 95 22.3

100 23.4

170 49.8

AMBEROK 170 39.8

167.5 39.2

140 32.8

ALPHA 4 120 28.1

135 31.6

177.5 41.6

THERMO-PLAST 157.5 36.9

172.5 40.4

167.5 39.2

SUPER ALSTON 190 44.5

162.5 38

Kg/cm2

23.43

39.6

30.83

39.63

40.56

Kırılmaya ait rakamsal değerler standartlarda verilmemiştir.

Basınca direnç : Basma direncinin saptanması amacıyla yapılan deney sonuçları tablo Vte görülmektedir.

204

Sevda SUCA, Cihan AKÇABOY, Nezihi BAYIK, Sevil IPLIKÇİOGLU

TABLO V : (Yöntem İSO 3051, BS 4796).

B A S I N C A D İR E N Ç

okunan değerler ort. değer

FİRMA İSMİ Kg Kg/cm2 Kg/cm2

1000 62.5ATÜS 1050 65.6 1050 65.6

2200 137.5

AMBEROK 2250 140.6 2250 140.6

2200 137.5

ALPHA 4 1950 127.5 2300 143.7

1950 127.8

THERMO-PLAST 2200 137.5 1950 127.8

1950 127.8

SUPER ALSTON 2150 134.3 2250 140.6

64.56

139.5

136.23

130.7

134.2

Bu değer için BS 205 kgF/cm2, İS ise 211 kgF/cm2 vermektedir.

Kırılma Düzgünlüğü : Kınlan yüzeyler arasında tekrar uyum kontrol edildiğinde örnekler arasmda bir fark ve uyumsuzluk gözlenmemiştir.

Kaynatmaya dayanıklılık : Kaynatılan örnekler arasında bir fark ve yumuşayıp ufalanma gözlenmemiştir.

205


CAMİ ir

Bu araştırmada üretilen sert alçıların bir çok yönden dünya stan-dartlarına uyduğu, ancak basınca dayanıklılıkları ve piyasaya sunuşları açısından yeterli olmadıkları ve markalar arasında, bir marka dışında belirgin farklılıklar olmadığı sonucuna varılmıştır. Ancak diğer konularda olduğu gibi bu konuda da hem ülke ekonomisine olumlu katkılarda bulunması, hemde tüketici durumundaki dişhekimliği hizmetlerine daha iyi şartlar hazırlanması açısından Türk Standartlar Enstitüsü bir yaptırım gücüne kavuşturulmalıdır.

Ö Z E T

Bu araştırmada, ülkemizde üretilen sert alçıların, ambalaj, kırılmaya direnç, basınca dayanıklılık, boyutsal değişim, kaynamaya direnç, kırılma düzgünlüğü, sertleşme başlangıç zamanı, su/toz oranları saptanmış ve bazı standartlarla karşılaştırılmıştır.

SUMMARY

In this investigation, some physical and mechanical properties such as (Flexural strengthes, compressive strength, setting time, apparent linear, expantion on setting, behavior on boiling, information to be provided by the supplier, water/powder ratio.) of dental artificial stones produced in our country is determined and discused in comparison with some different standards.

206


K A Y N A K L A R

1 — Spesification for dental artificial stone : British Standards Institution - BS 4796: 1972, London.

2 — Building plasters : Deutches Institut Für Normung. DIN 1167: 1975, Berlin.

3 — Spesification for dental artifical stone, Indian Standart Institution. IS 8019 - 1976, New Delhi.

4 — Spesification for dental labrotory plaster, Indian Standart Institution. IS 6555 - 1972, New Delhi.

5 — Gypsum plasters. Determination of pysicai properties of powder. International Organisation for Standardisation. ISO-3049, 1974, Switzerland.

6 — Gypsum plasters - Determination of mecanica! properties. International Orga- nisation for Standardisation - ISO 3051, 1974, Switzerland.

207


PERİAPİKAL RADYOLÜSENS GÖSTEREN DİŞLERİN ENDODONTİK T E D A V İ S İ

Nilgün SEVEN* Zuhal KIRZIOĞLU"

GİRİŞ

Periapikal lezyonlar esas olarak pulpa yaralanması, iltihabı, se-konder enfeksiyon, toksik dejenerasyon ve nekrozdan gelişir (10).

Kök ucu etrafındaki dokuların yabancı maddelere karşı reaksiyonu akut veya kronik şekillerde olabilir.

Periapikal patolojilerin en sık görülen şekli yaygın radyolüsens görüntüdür. Bunların % 75'i radyografik olarak görülebilir (10). Kronik apikal apse, kronik apikal periodontitisin ve apikal kistin, her üçü-de radyografide radyolüsens bir görüntü verirler. Buna rağmen kronik apikal apse ve gronulamun tedavisi aynı olduğundan teşhisde hata olsa bile pratikte büyük bir önem teşkil etmez (7).

Periapikal kist haricinde tüm lezyonlar kanal tedavisine cevap vermektedirler (2). Kanalların temizlenip negatif kültür alındıktan sonra doldurulduğu hallerde periapikal lezyonlar zamanla iyileşebilmek-tedirler. İki yıl süre içinde bu hastalar kontrol altında tutulup aralıklı radyografi alınarak klinik muayene yapılmalıdır. Diş, hastaya rahatsızlık veriyorsa ve radyografik görünüş ilk radyografiyle karşılaştırıldığında kücülüyorsa tedavinin başarılı olduğuna karar verilir. Kesin oonuç, için iki sene süresince kontrol altında tutulması önerilmektedir (3).

Ne yazıkki, ülkemizde benzer durumdaki dişler birçok meslektaşımız tarafından başarısız olunacağı veya tedavinin uzun zaman ala-

l *) Atatürk Üni. Dişhek. Fak. Diş Hast. ve Tedavisi Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr. ("") Atatürk Üni. Dişhek. Fak. Pedodonti Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr.

209

PERİAPİKAL RADYOLUSENSI VE ENDODONTIK TEDAVİ

cağı düşüncesi ile tedaviye alınmamaktadır. Bunun yerine cerrahi yön-temlere baş vurulması tercih edilmektedir. Bu nedenlerle değişik patlarla pansumanlarını yapıp ve rezorbe olmayan patlarla doldurduğunuz ve iki yıl süresince kontrol yapabildiğimiz 4 hastamızdaki başarı durumunu göz önüne sermek için bu olgu blirilimderi hazırlanmıştır.

Olgu 1 : 20 yaşında E.S. isimli kız öğrenci 1/12 no'lu dişlerinde önceden yapılmış silikat dolguların renk değişmesi nedeniyle kliniğimize başvurdu. Ağız hijyeni ve yumuşak dokuların durumu kötü idi. 12.3.1984 .alınan radyografide (Resim 1) üç dişte de değişik büyüklükte periapikal radyolüsens saha gözlendi. Aynı seansta kanallar açıldı, kök kanalı genişletilip temizlendi. Oxpara patı antiseptik olarak süt kıvamında hazırlanıp steril paper pointslerle kanala uygulandı. Birkaç gün ara ile oxpara pansumanlarına devam edildi. Uygulama sırasında apikal sahaya yaklaşmaya bilhassa dikkat edildi. Kanaldan negatif kültür elde edilinceye kadar pansumana devam edildi ve daha sonra kanallar katı kıvamda hazırlanan oxpara ile dolduruldu. 6 ay aralıklarla kontrol edildi. 2 yıl sonra, Nisan 1986'da alınan radyografide lezyonun tamamen iyileştiği gözlendi.

Olgu 2 : S.Y. isimli 21 yaşında bir kız öğrenci 6.12.1984 yılında çene ucunda parestezi şikâyeti ile geldi. Yapılan klinik muayene ve çekilen radyografi sonucu 2.1/1 bölgesinde periapikal patoloji gözlendi. Ağız hijyeni ve yumuşak dokuların durumu iyi idi. Kanal pansumanlarını ve negatif kültürü takiben kanallar dolduruldu (Resim 2). İki yıl sonra alınan radyografide kanal patının apikale yakın kısmında re-zorpsiyon görülmesine rağmen lezyonun ortadan kalktığı gözlendi (Resim 2).

Olgu 3 : MP. isimli 20 yaşında erkek, diş hekimliği öğrencisi. Rutin radyografik kontroller sırasında 1/2 no'lu dişinde apikal patoloji olduğunu tespit ederek 1 Ocak 1985'de kliniğimize başvurdu. Aynı tedavi uygulandı. 6 aylık kontrollere tabi tutuldu. 2 yıl sonra lezyonun tamamen kaybolduğu gözlendi (Resim 3).

Olgu 4 : E.B. isimli 20 yaşında erkek diş hekimliği öğrencisi. 1/6 no'lu dişindeki çürük nedeniyle başvurdu. Klinik kontrollerde dişin nonvital olduğu belirlendi. Çekilen radyografide mesial kökte periapikal lezyon görülüp yapılan tedavi 2 yıl boyunca izlendi (Resim 4).

210

Nilgün SEVEN, Zuhal KIRZIOGLU

jr

;.3Ş

Resim 1. a) 1/1 no'lu dişler Resim 1. b) 2 no'lu diş.

/»"

Resim 1, e) 1/1 no'lu dişlerin altı aylık kontrol filmi.

Resim 1. d) /2 no'lu dişin altıncı ay kontrolü.

211

PERİAPİKAL RADYOLÜSENSİ VE ENDODONTİK TEDAVİ

...ı£<«*..***--- <*:;•? Bv-9.ınsraai

ı*'.,

Resim 1. e} 15 ay sonra.

•v*C§&&

Resim 1. f)

}&- "VKtaaNm/'**-'* .«■"«»

212

Resim 1. g) 2 yi! sorara.


»

.*VK1"V ^

*

Resim 2. a) 6.12.1984 mMMm3

Resim 2. b) 2 yıl sonra.

Resîm 3. a) 1.1.1985

8 ay sonra.

213

fi

Resim 3.


f

Resim 3. c) 1 yıl Resim 3. d) 1,5 yıl

214

Resim 3. e} 2 yıi


illflffiMlll t" T

■M

Resim 4. a)

i*»-

*

Resim 4. b) Doldurulduktan hemen sonra.

S f\

<tf

,-A Resim 4. c) 2 yıl sonra.

215


TARTİŞMA

Periapikal lezyonların yalnızca cerrahi müdahale ile iyileşeceği inancı artık geçersizdir. Kesin kist tanısı konan olgular haricinde tüm periapikal lezyonlar endodontik tedavi ile iyileşebilmektedirler (2). Bu konuda önemli olan husus nekrotik dokuların kaldırılması, kanalların steril edilmesi ve sonra iyi bir şekilde doldurulup, kanal ile periapikal dokular arasındaki geçişin engellenmesidir. Böylece apikal iltihabın kaynağı ortadan kaldırılır ve iyileşme başlar (4, 12).

Konservatif veya cerrahi tedaviye karar vermede röntgendeki kemik yoğunluğu, alanın büyüklüğü, veya akut bir apsenin mevcudiyetinin belirlenmesi yeterli değildir. Çapı bir santimetre olan radyolu-sens bir saha nadiren kist olabilir (1). Grossman, lezyonun büyüklüğü 6 mm veya daha genişse rezeksiyon yapılmasını veya periapikal küretaj ile enfekte dokuların ortadan kaldırılmasını önermektedir (8).

Kanalların pansumanında antibiotikler, kimyasal antiseptikler kul-lanılabilir. Bununla birlikte Grahnen ve Krasse (1963), yeterli mekanik temizleme ile ilaç kullanmaksızın başarılı sonuçlar alınabildiğini bildirmişlerdir (1). İlaçlar kullanılırken periapikal dokuların zarar gö-rülebileceği unutulmamalıdır. Akut ve semptomatik lezyonlarda özellikle etken olan koklar, çubuklar, filamentöz formlar ve spiroketlere etkili olan bu ilaçların canlı apikal dokularıda ortadan kaldırılabileceği düşünülmelidir (1,11).

Periapeks, uyaranlar karşısında son derece değişebilen ve aktif fizyolojisi olan bir sahadır. İltihabi nedenle yıkıdlan dokular periodontal mebran ve çevre sert dokuların yenileyici faaliyetleri ile rejenere olabilirler. Yeni kemik ve sement yapabilirler. Fakat tedavi edilmezlerse iltihabi problem ilerleyerek zamanla mevcut epitel kalıntıların proliferasyonuna ve daha sonraları apikal kistlere yol açabilecektir (6).

Özellikle kronik apikal periodontitis (granulom) klinik belirti vermediği için tesadüfen röntgende görülün İçinde kök kanalındaki enfekte maddeler nedeniyle bir granülasyon dokusu olduğundan dikkatle yapılan kanal temizliğini takiben, iyice doldurulursa granulomun iyileştiği belirtilmektedir. Bu iyileşme altı ayda bir kontrol edilerek, ba-şans:zhk söz konusu olursa o zaman periapikal cerrahiye baş vurulması tavsiye edilmektedir. Kronik apikal periodontitisler, bu şekilde

216


tedavi edilmezlerse hemen hemen hepsi apikal kist olarak karşımıza çıkarlar ve tedavileri zorlaşır (6, 9, 12).

Apikal kistler de kronik apikal periodontitisin çoğu özelliklerine sahiptirler. Kronik apikal periodontitis ve apikal kist arasındaki farklılıkları yalnızca rontgenografik bulgular ve klinik temellere dayanarak belirlemek imkânsızdır (4, 9, 13). Büyük lezyonlar arasında kistlerin insidansı daha fazla olmasına rağmen, biopsi alınmadıkça ve mikroskop altında incelenmedikçe bu görüntüleri hassasiyetle teşhis etmenin imkânsız olduğu bildirilmiştir (13).

Kronik apikal periodontitis gibi apikal kistlerde yavaş ilerler ve asemptomatiktirler. Bunlar röntgende iyi sınırlı radyolüsens görüntü verirler (10). Nadiren her iklside bir bezelye büyüklüğünden daha geniş boyutlara ulaşabilirler. Etrafındaki beyaz çizgi ayırıcı olarak düşünülemez. Apikal kist terimi zaman içinde racliküler kist olarak değerlendirilmiştir (9,12). Bhaskar son olarak 2348 radyolüsens görüntüyü analiz ettiğinde % 48,1 inin kronik ve süpüratif apikal periodontitis, % 42,7 sinin apikal kist, % 3,6 sının residüel kist ve geri kalan kısmını apikal skar, sementoma, apikal apse, cholesteatoma ve giant cell lezyon olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca diğer araştırıcılarda bütün periapikal lezyonlarm % 65 - 90 kadarının dental granolum olduğunu tahmin etmektedirler. Lezyonun maxillada mandibulaya nazaran daha fazla ve genellikle hayatın üçüncü dekadında görüldüğü bildirilmiştir (5, 9).

Fagositik hücreler tarafından periapikal kemiğin yıkımından dolayı nonvital pulpalı bu dişlerde radyolüsen saha mevcuttur. Kemiğin kompozisyonuna benzerliği nedeniyle, sement ve dentinde de destrük-tif hücrelerin diş dokularını yıkmasıyla kök rezorbsiyonu ortaya çıkmaktadır. Bu durum Bhaskar ve Rappapart'un çalışmalarıyla ortaya konulmuştur (14). Bu nedenle büyük periapikal radyolüsens gösteren dişlerin hemen tedavi edilmesi gerekir. Apikal problemli dişlerde kanal doldurulmasının apsxden 0,5-1,5 mm kısa olması önerilmektedir (2).

Apikal radyolüsenslerin büyük bir kısmı kronik apikal periodonti-tistir. Bu nedenle çok sayıda endodontisî cerrahi bir girişim yapılmaksızın % 85-90 arasında başarı kaydetmektedirler (7). Bazı kistlerinde iyileşme mekanizması henüz tartışmalı olmasına rağmen, rutin en-dodontik tedaviye cevap verdikleri belirtilmektedir. Bu vak'alarda tav-

217


siye edilen metod enstrümanın apikal foramenden radyolüsensin ortasına doğru çok az ilerletilmesidir. Bir işlemin sadece çok küçük en-dodontik aletlerle iki veya üç kez yapılması tavsiye edilmektedir. Aksi halde kistin genişlemesine yol açabileceği bildirilmiştir (4, 7).

Görüldüğü üzere periapikal radyolüsenslerin büyük bir çoğunluğu endodontik tedaviye cevap vermektedir.

Bizim olgularımızda da periapikal lezyonlar sadece endodontik te-daviyle iyileşmiştir. Bu nedenle, diş hekimleri olarak hasta için daha travmatik olan cerrahi işlemlere baş vurmadan önce kanal tedavisi de-nenmesinde yarar görmekteyiz. Yaptığımız olgular genellikle genç yaş grubundaki hastalardır. İyileşmede şahsın reparatif ve rejeneratif po-tansiyelleride rol oynamış olabilir. Bu durumun belirlenebilmesi için geniş kapsamlı araştırmalara gerek olduğu kanısındayız.

Ö Z E T

Bu çalışmada apikal patoloji gösteren dişlerde öncelikle endodontik tedaviye başvurmanın yararı belirtildi. Apikal kist harici rad-yolüsens gösteren lezyonlarda iyi yapılan kanai sterilizasyonunu takiben kanal rezorbe olmayan patlarla dolduruldu. 6'şar aylık kontroller. 2 yıl boyunca sürdürüldü.

Sonuçta tedavinin başarılı olduğu gözlendi. Bu nedenle apikal cer-rahiye başvurmadan önce periapikal radyolüsens gösteren olgularda kanal tedavisi denemek yararlı olacaktır.

SUMMARY

THE ENDODONTICAL TREATMENT OF THE TEETH WHICH SHOW PERIAPICAL RADIOLUCENCY

In our research we tried to show the benefits of the endodontic treatment in teeth affected periapicals. The root canals were filled with unresorbabie canal filling pastes after thourough sterilization of the root canals of the periapicaMy affected teeth, excluding periapical cysts.

218


Our research programme continued for two years with radio-graphie examinations in every six months. Since our research reached to a successful conclusion we adrocate the root canal therapy before every single surgical procedures in teeth affected periapicals.

K A Y N A K L A R

1 — Bazcı, Ş.B., Tekkök, İ.H. : Klinik Uygulamada Endodonti. Ankara, 1981.

2 — Bayırlı, G. : Akut Apikal Periodontitis Tedavisi. Türk Diş Tabipleri Cemiyeti

Bülteni, 31 -34, istanbul, 1984.

3 — Bayırlı, G. : Endodontik Tedavi. Taş Matbaası, İstanbul, 1985.

4 — Bhaskar, S.N., General, B. : Nonsurgical Resolution of Radicular Cysts. Oral Surg., 34 (3], Sept. 1972.

5 — Bhaskar, S.N. : Synopsis of Oral Pathology. The C.V. Mosby Company., St. Louis, 1977.

6 — Cengiz, T. : Endodonti. S. 183, Ege Üniversitesi Matbaası, İzmir, 1979.

7 — Cohen, S., Burns, R.C. : Pathways of the Pulp P : 305, The C.V. Mosby Com- pany. St Louis, 1980.

8 — Grossman, L.I. : Endodontic Practice, 8nd Ed., Lea and Febiger, Philadelphia, 1974.

9 — Ingle, J.I., Beveridge, E.E. : Endodontics. P : 434., Lea and Febiger. Philadelp- hia, 1976.

10 — Mitchell, D.F., Standish, S.M., Fast, T.B. : Oral Diagnosis. Oral Medicine. P : 235., Lea and Febiger. Philadelphia, 1971.

11 — Nair, P.N.R. : Light and Electron Microscopic Studies of Root Canal Flora and Periapical Lesions., 13 (1), 29-39, Jan. 1987.

12 — Weine, F.S. : Endodontic Therapy. 134-274. The C.V. Mosby Company. St. Louis, 1982.

13 — Wuehrmann, A.H., Manson-Hing, L.R.M. : Dental Radiology. 313-324, The C.V. Mosby Company., St. Louis, 1977.

14 — Zegarelli, E.V., Kutscher, A.H., Hyman, G.A. : Diagnosis of Diseases of the Mouth and Jaws. P. : 102., Lea and Febiger., Philadelphia, 1978.

219

G.Ü. Dişhek. Fak. Der. Cilt V, Sayı I, Sayfa 221 -228, 1988

MARFAN SENDROMU (BİR OLGU NEDENİYLE)

Zuhal KIRZIOĞLU* Peruze ÇELENK"" Gülay MANGA4"

GİRİŞ

Marfan sendromu otozomal dominant, düzensiz geçiş gösteren ve nadir rastlanan bir hastalıktır. 100.000'de 1,5 oranında görüldüğü bil-dirilmiştir (1, 4, 12). Her iki cinsde eşit oranda geçmektedir (8). Hastalık bağ dokusu metabolizmasının bozukluğuna bağlıdır. Özellikle elastik lifleri ilgilendirir.

Hastalar, genellikle önce göz hekimine başvururlar (10,12). Vakaların % 75'inde göz, % 75'inde iskeletsel anomalilerin, % 40'ında oral lezyonların varlığı bildirilmiştir (3, 11). Dar-derin damak, tüm oral lezyonların % 75'ini, tüm vak'aların ise % 11,7'sini teşkil etmektedir (3).

İskeletsel anomaliler olarak; araknodaktili, uzun ekstremiteler, kifoskolyoz, kalça çıkıkları, kemik ve ligamentlerin gevşekliği, yüksek damak ve dolikosefalik kafa görülebilir (8,10).

Hastalarda sıklıkla atrial veya ventriküler septal defekt, kalp hi-pertrofisi ve dissekan aort anevrizması gibi konjenital kalp defektleri vardır. Aort anevrizması ile damarsal yırtılma ölüm nedeni olarak belirtilmektedir (2, 10).

Gözde en çok lens dislokasyonları, ileri derecede miyopi, bazen mavi sklera - ve körlük görülür (2,12).

(*) Atatürk Üniv. Dişhekimliği Fak. Pedodonti Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr. (**) Atatürk Üniv. Dişhek. Fak., Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Dr. As. (***) Atatürk Üniv. Tıp Fak. Göz Hast. Anabilim Dalı, Araş. Gör.

221

MARFAN SENDROMU

Hastalarda derinin esnekliği azalmıştır. Deri altı yağ dokusu çok azdır ve ligamentier gevşektir (1, 4).

Radyografik bulgularda tubuler kemikler uzamış ve incelmiştir. Distal kemikler, proksimalden daha çok etkilenir. Teşhis genellikle belirlidir. Şüpheli durumlarda metakarpa! indeksin tayini teşhise yardımcı olacaktır (10).

Çene ve yüz anomalileri olarak : dar ve derin damak, maloklüzyon ve diş eksfoiiasyonu, dişeti granulomları, yüzde asimetri, prognatizm, süt dişlerinde sürme gecikmesi, hipodonti, kuron dioplazisi, çene eklemi çıkığı ve dislokasyonu görülebilir (2, 6, 9).

OLGU TAKDİMİ

9 yaşında H.K. isimli kız çocuğu mevcut çürük süt dişleri nedeniyle Pedodonti Kliniğimize başvurdu.

Hastanın fiziksel muayenesinde, uzun boylu ve zayıf olup mahcup görünüşlü ve çekingen olduğu görüldü. Kafa yapısı dolikosefalik olup, uzun - ince yüze sahipti.

Anamnezinden daha önce görme bozukluğu nedeniyle Göz Servisine başvurduklarını ve burada yapılan muayene ve tetkikler sonucu Marfan sendromu tanısının konulduğu belirlendi. Bu nedenle istenilen konsültasyonda gözde bilateral lens lüks.asyonu varlığı öğrenildi. Kardiovasküler bulguların ise belirgin olmadığı belirtildi. Hastanın 3 kardeşi daha olup 1 kardeşiyle babasında da aynı hastalığın bulunduğu öğrenildi. Boyu 146 cm olan hastanın, kollarını açtığında parmak uçları arasındaki mesafe 149 cm. idi. Damak derin, dişlerde malpozis-yon ve yer darlığı vardı. Sağ posterior cross-bite saptandı. Dil normal olup, konuşmada herhangi bir bozukluk yoktu. Ağzın diğer dokuları normal görünümdeydi.

Ağız hijyeni kötü olup V no'lu dişin deviye ve nonvital olduğu ijurüldü. Mixt dentisyon durumunda olan hastanın V no'lu dişi çekilmiş olup henüz sürmemişti (Resim 1, 2, 3, 4). Gömülü veya sürnü-merer diş olup olmadığının incelenmesi yönünden ortopantomografi alındı (Resim 5). Ayrıca el-bilek ve lateral sefalometrik film çekildi (Resim 6, 7,8).

222

Zuhal KIRZIOĞLU, Peruze ÇELENK, Gülay MANGA

Hastanın ebeveyni, kızının resminin çekilmesini mahsurlu görerek razı olmadı. Aynı tanı konulan erkek kardeşi incelenmeye alındı.

12 yaşındaki F.K. isimli erkek kardeşinin dişlerinde malpozisyo-na rastlanmadı. Oklüzyon nötr olup, damak derin bulundu (22 mm.). Ağız dokuları normal, gingiva ise hafif hiperemikti. Ağız hijyeni kötü ve 6 yaş dişinde derin bir çürük mevcuttu. Hasta yaşına göre uzun boylu, uzun parmaklı ve uzun yüzlüydü. Hastanın yandan görünümünde güvercin göğsü, kifoz, gözlerinde bilateral lens lüksasyonu mevcuttu (Resim 9,10, 11, 12, 13,14,15).

H.K.'ya ortodontik tedavi önerisine rağmen ulaşım güçlükleri ve ekonomik problerden dolayı ebeveyni tarafından reddedildi.

RESİM 1 - 2 : Alt-üst çene modeli (H.5Q

RESİM 3-4 : Kapanışı (H.K.)

223

MARFAN SENDROMU

RESİM 5 : Panoramik radyografisi (H.K.)

RESİM S : El-biiek grafisi (H.K.)

224

RESİM 7-8 : H.K.'den aiman diğer radyografik görünümîer.

Vs*.*-*!*;


#*t,

V"*-- .xrt

RESİM 9-10 : Ait-üst çene modeli (F.K.)

'̂ m̂

.NWV ,

RESİM 11-12 i Modelleri (F.K.)

<T

k

*.??** &•#*" * <r-> ** *

RESİM 13-14 : F.K.'ya ait diğer îilemîer.

225

«k*

V*

**

MARFAN SENDROMU

K

X \ \

RESİM 15 : F.K.'nm yan duruşu.

TARTIŞMA

Marfan sendromu herediter bir hastalıktır. Geçiş sıklıkla inkomp-let olur ve hastalığın hafif inkomplet şekilleri görülür (11).

Marfan sendromunda kaip-damar bozuklukları tipiktir. Ancak aynı aüede bile fertlerin bazılarında tipik biçimde bulunurken ötekilerde belirsiz olup, teşhis edilemediği hatta farkına bile vanlamadığı bildirilmektedir. Böyle durumlarda kişi «normal» kabui edilip, genin kuşak atladığı düşünülebilir. Ancak sendrom otozomal dominant bir gene bağlı olduğuna göre kuşak atlamaması beklenir.

Sendromun bu şekilde silik olmasına forme fruste denilmektedir (7).

Bizim olgumuzda da kardeşlerden birinde sendromun tüm beklentileri hiç farkedilemeyecek kadar az ya da önemsizdi. Belirgin kardinal bulgularda yoktu.

Ana-babanın yaşının mutasyon oranının farklı oranda ortaya çık-masına yol açtığı bildirilmektedir. Olgularda özellikle babanın yaşı ortalama baba yaşından daha yüksek çıkmaktadır (7).

226


Bu sendrom konjenital kontraktua! arachno dactyly (GGA), Arch-ards sendromu ve tromocystinurie ile karışabilir. Fakat CCA sendro-munda kardiovasküler ve oküler problemler yoktur. Diğer sendrom-iarda ise kardiovasküler problemlerin varlığından dolayı dişhekiminin yaklaşımı aynı olacaktır (2).

Marfan sendromu, kardiovasküler anomaliler ve mandibüler prog-natizm açısından diş hekimlerini ilgilendirmektedir (6).

Bu hastaların orofasial deformasyonlarının tedavisi onların gene! medikal durumları ile bağlantılıdır. Vasküler anomaliler ve tekrarlanan ortopedik cerrahiler nedeniyle cerrahi ortodontik grup çalışmaları için genellikle uygun değildirler. Bu nedenle ortodontik işlemler diğer dallarla uzlaştırılan tedavilere dönüşmektedir (5). Bu arada hastaları ileride oluşacak temporo mandibüler eklem disartrosisinden korumak için erken önlem alınması önerilmektedir (6).

Marfan sendromlu hastaların, kardiovasküler sistem problemlerinin olduğu hatırlanmalıdır. Oral işlemlerde özellikle de cerrahi müdahaleler sırasında bu nedenle profilaktik önlemler alınmalıdır.

Ö Z E T

Bu çalışmamızda bir olgu nedeniyle Marfan sendromu hakkında bilgi verilmeye çalışıldı.

Sendromlu hastalara diş hekimleri herhangi bir işlem yapmadan önce bu kişilerde sıklıkla konjenital kalp hastalığının var olduğunu hatırlamalı ve önlem almalıdırlar.

SUMMARY

MARFAN SYNDROME

In this study, it is tried to give an information about Marfan syndrome because of a case.

Before doing any thing for the patients who have syndrome, the dentists have to remember that these persons have congenital heart disease and must have precuations for them.

227

MARFAN SENDROMU

K A Y N A K L A R

1 — Bengisu, Ü. : Göz Hastalıkları, 2. Baskı, Beta Basım, Yayım, Dağıtım A.Ş., s. 105, 1985.

2 — Çöloğlu, S. : Diş Hekimliğinde Sendromlar, Eko Matbaası, s. 51, İstanbul, 1981.

3 — Ertürk, S., Balcı, G. : Marfan Sendromu. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Der- gisi, Sayı : 4, s. 507, 1978.

4 —■ Gazit, E., Lieberman, M. : Sevre Maxillary arch cnstrition in a patient with Marfan's syndrome. Journal of Dentistry for Children, 292, July-August, 1981.

5 — Sanders, B. : Pediatric oral maxillofacial surgery, p. 446, St. Louis 1979. The C.V. Mosby Co.

6 — Sanger, R.G., Wieman, W.B. : CCA. syndrome. A new differential syndrome for Marfan's syndrome and homocystinuria. Oral Surg., 40 (3) : 354, Sept. 1975.

7 — Sayli, B.S. : Temel Medikal Genetik. 3. Baskı, Ankara Üni. Basımevi, s. 196- 330, Ankara-1976.

8 — Scheie, H.G., Albert, D.M. : Textbook of Opthalmology. 9th ed., p. 396, Phila- delphia, 1977, W.B. Saunders Co.

9 — Şengün, O., Günhan, Ö. : Marfan Sendromu, Hacettepe Üni. Dişhek. Fak. Der- gisi, 3(47) : Ocak 1979.

10 — Sutton, D. : A textbook of radiology and imaging, 3rd ed., p. 606, Churchill Livingstone, 1980.

11 — Vaughan, D., Asbury, T. : Göz Hastalıkları, s. 414, Ankara, 1978, çeviri, Prof. Dr. Ünal Bengisu, Doç. Dr. Fazıl Seren, Güven Kitabevi Yayınları.

12 — Yenerman, M. : Genel Patoloji, İst. Üni. Yayınları, s. 416, İstanbul, 1980.

228


HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERDE F.G.P. TEKNİĞİ İLE OKLUZÂL İLİŞKİ TEMİNİ

A. DOĞAN" O.M. DOĞAN** C. YILMAZ***

GİRİŞ

Kısmen dişsiz hastaların rehabilitasyonunda bazı sorunlarla karşı-laşılır. Bunlar daha çok restorasyonun destekleyici yapılarının özelliğinden kaynaklanır. Zira bir yanda doğal dişlerin alveol kemiğine sıkıca bağlılığı, öte yanda dişsiz kretlerin oynar yumuşak dokuları söz konusudur. Aynca, müteharrik bölümlü protezler için okluzal ve kesici ilişkiler hem yapay hem de doğal dişleri kapsar. Bunların her ikisi ile ilgili faktörler, uyumlu bir okluzyon elde etmede dikkate alınmalıdır (1,2).

Protetik restorasyonlarda gereken uyumlu okluzyon basitçe ifade edilirse : Okluzyon faktörleri sıhhatli bir durumdayken, çiğneme me-kanizması vasıtasıyla fizyolojik fonksiyonların oluşturulması durumudur. Sözü edilen okluzyon faktörleri : TME, sinir-kas mekanizması, dişler ve onları destekleyen yapılardır (2).

Hareketli bölümlü protezlerde okluzal ilişkiler ağızda mevcut doğal dişlerin durumuna göre çeşitli şekillerde temin edilebilir. Özellikle bütünlüğü bozulmamış doğal dişli arkların karşısına yapılacak serbest sonlu bölümlü protezler için okluzal ilişki, uygun sertlikteki bir mum duvarda karşıt dentisyonun tüberkül izlerinin kaydı (functionally generated path technique) ile sağlanabilir. Bu tekniğin her iki ark için müteharrik bölümlü protez yapımında kullanımı düşünüldüğünde, genellikle önce maksillar afk restore edilir ve mandibular ,ark daha sonra buna göre tamamlanır. Benzer olarak, maksillar ark tam

(*) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted., Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr. (**) İçişleri Bakanlığı, Dr. Dt. (***) G.Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Ted. Anabilim Dalı, Arş. Gör.

229

F.G.P. TEKNİĞİ

veya sabit bölümlü protezle restore edilecekse, karşıt bölümlü protezde okluzyon temininden önce üst protezin tamamlanması gerekir (2, 3,4).

Bu makalede, karşıt dentisyonun tüberkül izlerinin kaydıyla (F.G.P. Tekniği) okluzal ilişki temini bir klinik uygulama ile safha safha anla-tılacaktır.

MATERYAL VE METOD

Uygulama, daha önce yaptırdığı protezini kullanamadığı gerekçesiyle yeni birisini yaptırmak için kliniğimize başvuran 42 yaşındaki bayan hastada gerçekleştirildi. Hastanın intraoral muayenesinde üst çenede 8/8 no'lu dişler dışında eksik dişi olmadığı, alt çenede 8 7 6 5/ 5 6 7 8 no'lu dişlerinin eksik olduğu gözlendi.

Hastanın üst çene ve alt çene fonksiyonel ölçüsü alınıp elde edilen esas modeller üzerinde iskelet yapımı tamamlandıktan sonra ağızda uyumu kontrol edildi. Serbest sonlu bölgelerde iskelet, akrilik plaklarla birleştirildi ve okluzal ilişki kaydına geçildi. Peck'in mor inley mumu" karşıt tüm tüberkü! izlerini kaydedebilecek ölçüde yüksek ve genişlikte protez iskeletine bağlı çene ilişki kayıt kaidesine yerleştirildi. Hastaya yemek dışında 24 saat bu mum duvarlı iskeleti kullanması, sıcak içecek almaması, özellikle uyku esnasında çıkarmaması söylenerek, yapılan işlem ve kaydedilmesi gereken hareketler hakkında da bilgi verildi. Birinci günün sonunda mum duvarın okluzal yüzeyinde karşıt dişlerin değişik hareketler sonucu oluşturdukları fonksiyonel parlak yüzeyler ve bazı bölgelerde mumun yetersiz ve bazı yerlerde de gereğinden fazla olduğu gözlendi. Bu bölgelerde genişletme ve daraltmalar yapılarak hastadan ikinci bir 24 saat daha kullanması istendi. İkinci günün sonunda mum duvar okluzal yüzeylerinin çenenin lateral gezinme hareketlerinin tümünü kaydettiği gözlendi ve kapanış kalıbının hazırlanmasına geçildi. Mum kaydın okluzal yüzeyi ve verti-kal ilişkiyi korumak üzere 4 1 /14 no'lu dişlerin kesici ve okluzal yüzeyleri açıkta kalacak şekilde model kili ile okluzal kayıt kutulandı (Resim 1). Daha sonra kapanış kalıbını şekillendirmek üzere sert alçı ile dolduruldu (Resim 2). Kapanış kalıbı ile birlikte kutulanan okluzal ka-

(*) A.E. Peck MFG. Co. Los Angels California. 230

A. DOĞAN, O.M. DOĞAN, C. YILMAZ Resim 1 i Kutulanmış okluzal kayıt

;*"^r'.^^ •-,;.:"- Resim 2 : Solda üst kapanış kalıbı, sağda alt kutulanmış okluzal kayıt

231

WK«SSj3S^j|

F.G.P. TEKNİĞİ

yıtlı ait çene modeli basit menteşe tipi artiküiatöre geçirildi (Resim 3], Model kili uzaklaştırıldı, plastik dişler kapanışa göre modifiye edile-

I :

ÂB

^

Resim — 4

'&&&$&

A. DOĞAN, OM. DOĞAN, C. YILMAZ

rek arka grup diş dizimi yapıldı (Resim 4, 5). Prova sonrası bilinen yol la protez tamamlandı (Resim 6, 7, 8). "i.

İ*: Resim — 6

F.G.P. TEKNİĞİ

res»**. <.^?SisîS

i*. *1

.3&

•&i

BS*

'i"1 .^î™ ■ta, '"* VV...*K^%T3<^^#^^-TV*

■^)Z-$?*M». •mm

! ■■'y.~J~t' ■ S .'»

SA.-

Resim

' -*- "A *«, *%> * *■ r"s

• W5 ■-. Tf"İT • • - o.->3" ■ 1" -^,%r! -»«** * "

Resim 8 : Üstte eski, altta yeni bölümlü protez

234

A. DOGAN, O.M.- DOĞAN, C. YILMAZ

TARTIŞMA

Protetik restorasyonlarda dengeli okluzyon temini amaçlardan en önemlisidir ve dolayısıyla alt çene santrik ilişkiye yaklaşırken santrik okluzyona giren tüm doğal dişlerde ve gezinme hareketlerindeki en-gellemeleri elimine etmek gerekir (1). Öncelikle mevcut doğal dişlerin okluzal ilişkileri analiz edilmeli ve her hasta için fizyolojik olarak tayin edilen okluzal plan ile uyumda restorasyonu yerleştirmek gerekir. F.G.P. tekniği ile kaydedilen okluzal yollar, herbir dişin üç boyutlu görüntüsünü verecek ve buna göre elde edilen kapanış modelinin okluzali dişlerden daha geniş olacaktır, çünkü hareketin tüm sınırlan tesbit edilmiş olacaktır. Parsiyel protezde böyle oluşturulan okluzyon, ağızda ayarlamalarla elde edilenden daha fazla karşıt doğal ve yapay dişlerle uyumda olacaktır, çünkü istemli hareketler dışında, pozisyon değişikliği ile ortaya çıkan çene hareket değişiklikleri, istemsiz hareketler ve özellikle de uyku esnasındaki alışkanlık hareketleri de kaydedilmiş olacaktır. Bundan başka, okluzal analiz yapılmaksızın ağızda okiuzyonu düzeltme, artikülasyon kâğıdı ve diğer vasıtalarla intraoral olarak okluzal işaretleri doğru yorumlama hekim bilgi ve yeteneğine kalmış bir konudur. Okluzal yollar, karşıt dişler fonksiyonda, eğer varsa karşıt protez tam oturmuş ve protez iskeleti sonuç pozisyonun-dayken gerçek çalışma şartları altında çene ilişkilerinin elde edilmesini mümkün kılar (3).

Müteharrik bölümlü protezlerde okluzal stressler doğrudan doğruya doğal destek dişler ve periodonsiyumuna geçirilir, bu nedenle mevcut doğal dişler ve protez arasındaki okluzal uyum, çevre yapıların sağlığının korunmasında önemli faktördür. Aksi takdirde çalışan israfta aşırı yük veya tüberkül çatışmasının sonucu olarak protez unsurlarıyla doğal dişlere aşırı kuvvet geçirilir. F.G.P. tekniği okluzal ilişkileri hastanın tüm hareketlerine bağlı olarak kaydettiğinden yeni oluşturulacak protez, gerek çevre dokularla uyumu ve gerekse hastaca daha rahat kabul edilebilir özellik sağlayacağından avantajlı olarak kullanılabilir (3).

Ö Z E T

Eu makalede, bütünlüğü bozulmamış üst ark karşısına yapılacak alt serbest sonlu bölümlü protezin okluzal ilişki temininde karşıt tü-

235

F.G.P. TEKNİĞİ

berkülierin izlerinin kaydı bir vaka üzerinde uygulamalı anlatıldı ve tekniğin avantajları tartışıldı.

SUMMARY

FUNCTIONALLY GENERATED PATH TECHNIQUE FOR OCCLUSAL RELATIONS IN REMOVABLE PARTIAL DENTURES

in this paper, functionally generated path technique has been ex-plained practically on a case to establish occlusal relations in a mandibular distal ended prosthesis against maxillar natural dentition and discussed advantages of this technique.

K A Y N A K L A R

1 — Applegate, O.C. : The Interdepence of Periodontics and Removable Partial Denture Prosthesis. J. Prost. Dent., 8(2) : 269-281, 1958.

2 —■ Henderson, D. : Occlusion in Removable Partial Prosthodontics. J. Prost. Dent., 27(2) : 151-159, 1972.

3 — Henderson, D. and Steffel, V.L. : Mc Gracken's Removable Partial Prosthodon- tics, Fifth Ed., The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1977.

d — Mc Cracken.W.L. : Occlusion in Partial Denture Prosthesis. Symposium on Occlusion, Dent., Clin. N. Amer., p. 109-119, 1962.

236


ORAL MUKOZAL LEZYONLARDA EPİTELYAL DİSPLAZİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ"

Ömer GÜNHAN** Bülent CELASUN***

GİRİŞ

Ağız kanserleri tüm vücut kanserlerinin % 3'ünü teşkil eder ve çoğunluğu mukoz membranların skuamoz epitelinden gelişen skua-moz hücreli kanserlerdir. Bu tümörlerin genellikle daha önce mevcut prekanseröz lezyonlar olarak adlandırılan bazı lezyonlardan geliştiği bilinir. En bilinen prekanseröz lezyon ise mukozal beyaz değişiklikler anlamındaki lökoplazidir. Lökoplazilerin % 5'i başlangıçta non-karsino-matöz histolojik görünümde olmasına rağmen ortalama 5 yıllık süre içinde malign değişiklikler oluşabilir (4). Bu dönüşüm oranı eski literatürde % 30 kadardır (5).

Lökoplazi, beyaz patch veya plak tarzındaki lezyonlar için kullanılan bir terim olup homojen ve nonhomojen lökoplazi olarak iki subdi-vizyonu vardır. Bunlardan nonhomojen olanı, son yıllarda güncellik kazanan, eritroplazi olarak adlandırılır. Homojen-klasik lökoplazi, nonho-mojen-eritroplaziye göre daha düşük malignite riski taşır (4, 5).

Eritroplazi dahil tüm klinik lökoplazik lezyonlar epitelyal displa-ziye bağlı oluşabilecekleri gibi aynı klinik tablo mantar hastalıkları, nikotinik stomatit, lichen planus, alışkanlık ısırmaları, diskoid lupus eritematosus, white sponge nevus, submucous fibrosisde de izlenebilir. Ancak sayılan lezyonlarda asıl hastalık yanısıra epitelyal displa-zilerinde görülebileceği unutulmamalıdır. Özellikle candidiasis ve lichen planus zemininden sık skuamoz hücreli karsinom geliştiği belirtilmektedir (5).

P) Gazi Üniv. Dişhek. Fak. 1. Bilimsel Kongresinde tebliğ edilmiştir. (**) GATA Patoloji Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr. f***) GATA Patoloji Anabilim Dalı, Dr.

237

EPİTELYAL DİSPLAZİ

Lökoplazik lezyonların ağız tabanı ve dil ventral yüzünü etkileyen-lerinde özellikle prekanseröz riskin arttığı bilinmektedir (4).

Klinik uygulamalarda bu lezyonların ön tanılarında lökoplazi ve eritroplazi gibi terimler ve buna uyan yaklaşımların yapılması tabidir. Ancak bu isimlendirmenin tedavinin son aşamasına kadar uzadığı da görülmektedir. Bu noktada bir karmaşa ve yanlış terminoloji kullanımı mevcuttur. Çünkü bir lezyonun biyolojik potansiyelinin kesin göstergesi onun histolojik görünümüdür. Bir mantar enfeksiyonu veya hafif derecede displazik bir lezyon ve ağır derecede displazik bir lezyon benzer klinik görünümlere sahip olabilir. Bu nedenle yanlış tedavi yaklaşımlarının yapılabileceği beklenebilir. Buradan hareketle bu tür bir iezyonda tanı koymak için biopsi yapıldıktan sonra lezyonun histolojik tanısına göre lezyonu isimlendirmek ve doğal olarak bu tanıya bağlı tedaviye girişmek gereklidir. Bu uygulama lökoplazik lezyon teriminin genişliğini sınırlayacağı gibi daha sağlıklı tedavi yaklaşımlarımda doğuracaktır. Biopsi yapılan lökoplazik İezyonda sebep mantar enfeksiyonu ise ona uygun tedavi uygulanacak, lichen planus veya displazik bir lezyon ise ona uygun tedavi ve takip yapılacaktır. Sadece hiper-keratoz ve akantoz ile sınırlı epitelyal lezyon ise lökoplazi teriminin kullanılmaya devam etmesi mümkün olabileceği gibi histopatolojik tanının klinik tanı olarak da kullanılmasıda mümkündür.

İnsan vücudunda premalign lezyonlar ve bunların derecelendirilmesi ile ilgili en detaylı çalışmalar kadın genital serviks mukoza epi-telinde yapılmıştır. Bu çalışmalarda displazileri hafif, orta, şiddetli ve karsinoma in-situ şeklinde veya servikal intraepitelyal neoplazi (CİN) 1,2, 3 olarak derecelendirdiği görülmektedir (1).

Ağızda da buna benzer standardize derecelendirme çalışmaları mevcuttur. Smith-Pindborg yöntemi esas alınarak oral epitelyal displa-zilerin derecelendirilmesinde displaziler, hafif, orta, şiddetli ve karsinoma in-situ olarak ayrılmıştır (3,4). Bu ayırımda kullanılan kriterler şunlardır: drop-shaped rete görünümü, düzensiz epitelyal strati-fikasyon, prematür keratinizasyon, basal hücre hiperplazisi, interseî-lüîer bağlantıların kaybı, polarite kaybı, hiperkromatik nukleus, nuk-leus/stoplazma oranının nukleus lehine artması, hücre şekil ve büyüklük farklılıkları, nukleus pleomorfizmi, mitotik aktivite, epitel içinde anormal seviyelerde mitoz, anormal mitoz (2,4, 6).

238

Ömer GUNHAN, Bülent CELASUN

Bu kriterler kullanılarak yapılan bir araştırmada dudak, dil, dişeti, yanak bölgesinde özellikle hafif dispîazi, yumuşak damakta hafif ve orta, ağız tabanı ve orofarenkste şiddetle dispîazi görme olasılığı daha fazla ve benekli lezyonlarda orta, kırmızı lezyonlarda şiddetli, beyaz lezyonlarda hafif dispîazi görülme olasılığı daha fazla olarak bulunmuştur (2).

Prekanseröz lezyonların belirlenmesinde en güvenilir gösterge epitelyal dispîazi derecelendirilrnesidir. Ancak epitelyal dispîazi olan her lezyonda malignite gelişimi beklenmez. Displazide basal hücre hiperplazisi, maturasyon bozukluğu ve basal tabaka üzeri spinoz tabakada mitotik aktivitenin bulunuşu malign değişiklik potansiyelinin yüksek olduğunu gösterir (6).

Bu tür lezyoniarda biopsi ana teşhis yöntemi iken eksfoliatif si-tolojide sınırlı da olsa bir kullanıma sahiptir. 1 cm'den küçük lezyonlarda eksizyonel, büyük olanlarda en şüpheli alandan insizyonel biopsi yapılmalıdır (4).

Hafif derecede epitelyal dispîazi gösteren olguların hasta için büyük tehlikesi yoktur, ancak lezyon ağız tabanı ve dil ventralinde ise hafif bile olsa bu dispîazi çok önemlidir. Orta derecede ve şiddetli displazilere yaklaşım daha ciddi olmalıdır. Çünkü malign değişim riski yüksektir.

Epitelyal dispîazi oral kanserlerin çoğunluğunda erken evrelerde görülürsede, nondisplastik lezyonlardanda malignite gelişimi mümkündür, veya öncül lezyon sadece hiperkeratoz olabilir. Bu durumda hastalığın değerlendirilmesi için sıkı kliniko-patolojik korelasyon gerekir. Hafif displazik lezyon ilk tesbitinde irritanların kaldırılması ve re-verzibl iyileşmenin olması beklenir. Ancak histolojik ısrarlı displazik lezyonların ise kaldırılması gerekir (4).

Sonuçda, klinik oalrak lökoplazik veya eritroplazik lezyonlar histolojik tanılan epitelyal dispîazi derecelerinden hafif-orta-şiddetlî veya karsinoma in-situ ise artık lezyon için histopatolojik tanı, klinik bir tanı olarak kullanılmalı ve hasta buna göre takip edilmelidir. Lökoplazi ve eritroplazi terimleri hasta ile ilk karşılaşıldığında kullanılmalıdır. Lezyonların gerçek niteliklerini belirlemekte yetersiz kaldıklarından hastanın izlenmesi döneminde kullanılmamalıdır.

239

EPITELYAL DISPLAZI

Ö Z E T

Lökoplazi ve eritropiazi, prekanseröz beyaz ve kırmızı lezyonlar için ssk olarak kullanılan terimlerdir. Bu lezyonlar klinikte, hasta ile ilk karşılaşıldığında kullanılabilir. Prekanseröz lezyonlann biyolojik po-tansiyellerini sadece histolojik incelemeleri açıklayacağı için bu lezyonlann kesin değerlendiriminde histolojik terminoloji kullanılmalıdır. Hasta tedavi ve takiplerinde bu kriterlere göre yapılmalıdır. Displazi-ler hafif, orta, şiddetli ve karsinoma insitu olarak derecelendirilmiş-lerdir.

SUMMARY

EVALUATION OF THE EPITHELIAL DYSPLASIA IN ORAL MUCOSAL LESIONS

Leukoplakia and erythroplakia are frequently used terms for pre-cancerous white and red lesions. These terms can be used clinically during the first examination of the patients, since only the histological examination reveals the biologic potential of precancerous lesions. Histological terminology has to be used for the exact evaluation of these lesions.

Treatment and the follow-up of the patients have to be planned according to this criteria. Dysplasia has been graded as mild, moderate, severe and carcinoma-in-situ.

240

Ömer GÜNHAN, Bülent CELASUN

K A Y N A K L A R

1 — Ferenczy, A. : Cervical Intraepithelial Neoplasias, Pathology of the Female Genital Tract. 2 Ed. Springer Verlag. New York, Heidelberg, Berlin, 1982.

2 — Katz, H.C., Shear, M., Altını, M. : A Critical Evaluation of Epithelial Dysplasia in Oral Mucosal Lesions Using the Smith-Pindborg Method of Standardization. Journal of Oral Pathology, 14 : 476-482, 1985.

3 — Smith, C, Pindborg, J.J. : Histologic Grading of Oral Epithelial Atypia by the Use of Photographic Standards. Copenhagen, WHO Reference Centre for Oral Precancerous Conditions, 1969.

4 — Waal, V.I., Banoczy, J., Axell, T., Gupta, P.C, Hansen, L„ Holmstrup, L., Mehta, F.S., Shear, M., Silverman, S. : Diagnostic and Therapeutic Problems of Oral Precancerous Lesions. Int. J. Oral Maxillofac Surg., 15: 790-798, 1986.

5 — WHO Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions : Definition of Leu- koplakia and Related Lesions : An Aid to Studies on Oral Precancer. Oral Surgery., 46 : 518-539, 1978.

0 — Wright, A., Shear, M. : Epithelial Dysplasia Immediately Adjacent to Oral Squamous Cell Carcinomas. Journal of Oral Pathology, 14 : 559-564, 1985.

241


TEMPOROMANDIBULAR EKLEM ANTERİOR DİSK DEPLASMANINDA KLİNİK BELİRTİLERİN TANINMASI

Melahat ÖĞÜTCEN*

Redüksîyonlu anterior disk deplasmanı : Hastalar, genellikle tipik belirtiler verirler. Ağızlarını kilitlenme hissettikleri bir noktaya kadar açabildiklerini, daha fazla açmaya çalıştıklarında temporomandibular eklem bölgesinde yoğunlaşan bir ağrı meydana geldiğini bildirirler. Eğer çenelerini daha fazla hareket ettirirlerse bir sesle beraber aniden açma hareketi devam eder. Hassas hastalar çenelerini ağrılı taraftan ağrısız tarafa doğru hareket ettirmek ihtiyacı duyduklarını belirtirler. Bazı vakalarda belirtiler daha akut şekilde ortaya çıkmasına rağmen, bu hastalarda genellikle daha önceden ağrısız eklem sesleri hikâyesi vardır (1). Sıklıkla ilk belirti hafif bir kapsül-içi ödemdir, posterior kapsülitis meydana gelir, bunu açma ve kapama sesleri izler. Bu sesler, kapama hareketindeki sese karşılık açma hareketinde de meydana gelen tipte seslerdir. Birkaç hafta veya ayda temporomandibular eklem sesleri devamlı hale gelir. Önceleri açma sesi açma hareketinin erken döneminde oluşur. Birkaç ay veya yıl sonra sesler orta veya geç dönemde oluşmaya başlar (2). Hastanın muayenesinde fizik bulgular anamnezi doğrular. Ağrılı bir «açılma/kilitlenme/ses/ açılma» dizisi gözlenir. Palpasyonda temporomandibular eklem hassastır. Schwartz ve Kendrick, anterior disk deplasmanındaki sınırlı kilitlenmenin kas-fasya ağrılı disfonksiyon sendromundaki kas spazmı ile görülen trismustan farklı olduğunu bildirmişlerdir. Lateral pterigoid kasın üst kısmının çekme yönü antero-medialdir. Hastanın mandibula-yı ağrılı taraftan karşı tarafa hareket ettirerek ses oluşturması öne yer değiştirmiş olan diskin yerine getirilmesi ile ilgilidir. Sesten sonra tam açılma mümkündür, çünkü normal disk-kondil ilişkisi artık kazanılmıştır. Bu safhada meniskus, bağlarının gevşekliği önemli dere-

ri G.Ü. Dişhek. Fak. Ağız, Diş, Çene Hast ve Cerr. Anabil. Dalı Araş. Gör., Dr. Dt.

243

T.M.E. ANTERIOR DİSK DEPLASMANI

cede hareketliliğe izin vermesine rağmen morfolojik olarak oldukça normaldir. Genellikle, diskin öne yer değiştirmesinin yarattığı gerilmeye bağlı olarak disk arkası bağlarda belirgin bir fazlalık vardır. Zamanla yumuşak doku dejenerasyonu devam ederek distorsiyon ve hipertrofi meydana getirebilir. Bazı vakalarda bu tablo ile birlikte ara-sıra kilitlenme meydana gelebilir. Bu durumda disk geçici olarak açma hareketinde kondille olan normal ilişkisini sağlayamaz (1).

Redüksîyonsuz anterior disk deplasmanı : Hastalar, ağızlarını tam açamadıklarından yakınırlar. Çenenin açılmasını artırmak için yapılan

girişimlerle ağrı meydana gelir veya şiddetlenir. Hasta tam olarak temporomandibular eklem üzerinde ağrılı bölgeyi gösterebilir. Açma

hareketinde ya ağrılı tarafa deviasyon görülür, ya da hasta çenesini karşı tarafa hareket ettiremez. Bir çok vakada hastalar tam kilitlenme öncesinde

çenelerinde açılma/kilitlenme/ses/açılma dizisini ve sonra sesin kaybolduğunu ifade ederler. Bazı vakalarda disk arkası bölgede

perforasyon meydana gelebilir. Bu tablo akut veya kronik olarak ortaya çıkabilir. Artık hasta çenesini karşı tarafa hareket ettirmekle diskin kondilin

arka kenarını aşarak norma! disk-kondii ilişkisini sağlayamaz ve eklem sesini oluşturamaz. Kilitlenme kronikleştikçe fonksiyon halindeki kondil diski

daha öne iter ve böylece hareket sınırı gitgide artar. Ancak tüm hareketlerde disk kondilin önünde kalır (Şekil 1, 2). Diskin öne yer

değiştirmesiyle deforme olan disk arkası bağlar daha fibröz hale gelir ve damarlanma azalır (3, 4). Bu bir çeşit uyum değişikliğidir ve anormal

fonksiyona karşı bir doku cevabıdır. Zamanla bu bağlarda perforasyon meydana gelir. McCarty ve Farrar (5), diskin arka bağlarında diskin

kendisinden daha çok perforasyon görüldüğünü bildirmiştir. Perforasyon daha kronik hale geldiğinde komşu bölgede kondil yüzeyinde kemik yığılımı

meydana gelir. Aylar veya yıllar sonra bu kapsül-içi bozukluk osteoartritik dejenerasyon ile sonuçlanır. Bu devrede temporomandibular eklem sesleri

kre-pitasyona dönüşür (6, 7, 8,1).

Temporomandibular eklem kapsül-içi difonksiyonu olarak da ad-landırılan anterior disk deplasmanı lateral pterigoid kasın uyumsuz çalışmasına neden olabilen ilaç reaksiyonları, anormal okluzal ve pa-raokluzal mandibula fonksiyonları veya duygusal gerilimden kaynaklanan sinir-kas bozuklukları sonucu gelişebilir. Diğer muhtemel bir neden ise temporal kasın arka liflerinin fibröz kontraktürüdür. Tempo-

244

Melahat ÖĞÜTCEN

0

ŞEKİL 1 : 1 — Açma sırasında normal kondii hareketi, 2 — Akut kilitlenmede açma sırasında kandil hareketi: açma sonunda processus

condylaris iie tufoerculum articulare arasındaki boşluk genişlemiş ve kondii hareketi kısıtlanmıştı!'. (Farrar)

A / \ ~\

B

C

D

ŞEKİL 2 ; A — Akut redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı (Kilitlenme), B, C, D — Redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı kronikleştikçe kondiîin ileri hareketi artar. (Farrar)

rai kasın arka lifleri çene-yüz sisteminin diğer kaslarından daha fazla gerilime duyarlıdır. Özellikle genel anestezi sırasında ağzın fazla açılmaya zorlanması temporal kasın arka liflerinin fibröz kontraktürünü başlatabilecek, bu da mandibula kendilinin arkaya, diskin öne yer de-ğiştirmesine neden olabilecektir (2).

Diskin anterior deplasmanının teşhisi açık ve kapalı konumlarda alınan transcranial lateral oblik radyografilerle yapıiır. Radyografik teşhis için 2 kriter vardır (9) :

245

©

T.M.E. ANTERIOR DISK DEPLASMANI

1. Açık konumda kondilin ileri hareketi norma! açılmanın % 30-50'si kadardır. Kondilin maximum ileri hareketi 4-7 mm'dir.

2. Açık konumda kondil aşağı doğru yer değiştirmiştir, bu durum kondil ve fossanın ön eğimi arasındaki boşluğun artmasıyla izlenir.

Akut kilitlenmede açma hareketi 27 4---------- 5 mm'ye kadardır ve 1 cm ağız açıklığında karşı tarafa yan hareket 6 + 3 mm arasında değişebilir (9).

Ayırıcı Teşhis :

Temporomandibular eklem sorunları geniş gelişimsel anomaliler, iltihap, sistemik hastalıklar, disfonksiyonlar ve yaralanmalar ol,arak karşımıza çıkar. Gelişimsel anomaliler, hipoplaziler, hiperplaziler, ko-ronoid çıkıntının hiperpîazisi, kondromalar, stilohyoid ligamentin kemikleşmesi (Eagle sendromu) olarak özetlenebilir (10).

Temporomandibular eklemi etkileyebilen birtakım kapsül-içi fonksiyon bozuklukları vardır. Kapsül-içi ödem «posterior kapsülitis veya retrodiskitis» adını alır. Bu durum mandibulada dinlenme konumunda ve maximum açılmada deviasyona neden olur. Kapsül-içi ödem oluştuğunda damarlanma bakımından zengin olan disk arkası bağlar infla-masyona uğrar. Mandibula maximum açılmada etkinen tarafa, dinlenme konumunda karşı tarafa kayar. Kayma derecesi kapsül-içi ödemin miktarına bağlıdır (10). Şiddetli travmalarda ortaya çıkabilen diskin posterior deplasmanı durumunda ağız kapalı konumda iken dişler birbirine temas etmez, temporomandibular eklem bölgesinde şiddetli ağrı meydana gelecektir (11).

Ayrıca TME kapsül-içi disfonksiyonunda ayırıcı teşhis, romatizma! artrit, temporal arterit, nevralji ve migren ile yapılmalıdır (12,13).

Ö Z E T

Temporomandibular eklemin kapsül-içi disfonksiyonu olan anterior disk deplasmanları klinik değerlendirmede 2 şekilde ortaya çıkar: 1. Redüksiyonlu anterior disk deplasmanı : hastalarda açma-ka-foama sesleri, açma hareketinde deviasyon ve çiğneme kaslarında

246

Melahat ÖĞÜTCEN

paipasyonda hassasiyet şeklinde tipik bulgular saptanır. Açma hareketi ve lateral hareketlerde kısıtlılık genellikle görülmez. 2. Redük-.siyonsuz anterior disk deplasmanı : eklem sesleri kaybolmuştur. Açma hareketinde deviasyon ve çiğneme kaslarında palpasyonda hassasiyet vardır. Açma hareketi ve lateral hareketler kısıtlıdır.

SUMMARY

THE RECOGNITION OF CLINICAL FINDINGS IN TEMPOROMANDIBULAR JOINT ANTERIOR DISC DISPLACEMENT

The temporomandibular joint intra-capsular dysfunction exists as of 2 types :

1. Anterior disc displacement with reduction: Reciprocal clicking, deviation on opening and tenderness to palpation of masticatory muscles are typical findings. Limitation is not seen in mouth opening and lateral mandibular movements generally.

2. Anterior disc displacement without reduction : The tempo-romandibular joint sounds no longer exist. Mandibular deviation on opening and muscular tenderness to palpation are found in examination. Mouth opening and lateral mandibular movements become restricted.

247

T.M.E. ANTERIOR DİSK DEPLASMANI

K A Y N A K L A R

1 — Schwartz, H.C., Kendrick, R.W.: Internal Derangements of the Temporoman- dibular Joint: Description of Clinical Syndromes. Oral Surg., 58: 24-29, 1984.

2 — Farrar, W.B., McCarty, W.L.: Inferior Joint Space Arthrography and Charac- teristics of the Condylar Paths in Internal Derangements of the TMe. J. Pro-thet. Dent., 41 (5} : 548-555, 1979.

3 — Hall, M.B., Brown, R.W., Baugman, R.A.: Histologic Appearence of the Tem- poromandibular Joint. Oral Surg., 58(4) : 375-381, 1984.

4 — Scapino, R.P.: Histopathology Associated with Malposition of the Human Temporomandibular Joint Disc. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 55(4): 382-397, 1983.

5 — McCarty, W.L., Farrar, W.B.: Surgery for Internal Derangements of the Tem- poromandibular Joint, J. Prosthet. Dent., 42 (2) : 191-196, 1979.

6 — Doiwick, M.F., Katzberg, R.W., Helms, C.A. : Internal Derangements of the Temporomandibular Joint: Fact or Fiction?. J. Prosthet. Dent., 49(3) : 415-418, 1983.

7 — Graham, G.S., Ferraro, N.F., Simms, D.A.: Perforations of the Temporoman- dibular Joint Meniscus : Arthrographic, Surgical and Clinical Findings. J. Oral Maxillofac. Surg., 42 : 35-38, 1984.

8 — loannides, C, Scaf, J.: Perforation of the Intra-articular Disc Diagnosed by Arthrotomography of the Temporomandibular Joint. J. Maxillofac. Surg. 13 : 28-31, 1985.

9 — Farrar, W.B.: Differantiation of Temporomandibular Dysfunction to Simplify Treatment. J. Prosthet. Dent., 28 (6) : 629-636, 1972.

10 — Farrar, W.B.: The TMJ Dilemma. J. Alabama Dental Association, 63 : 19-26, 1979.

11 — Blankestijn, J., Boering, G. : Posterior Dislocation of the Temporomandibular Joint Disc. Int. J. Oral Surg., 14 : 437-443, 1985.

12 — Weinberg, L.A.: The Etiology, Diagnosis and Treatment of TMJ Dysfunction - Pain Syndrome, Part 2: Differential Diagnosis. J. Prosthet. Dent., 43(1): 58-70, 1980.

13 — Weinberg, L.A.: The Role of Stress, Occlusion, and Condyle Position in TMJ Dysfunction Pain. J. Prosthet. Dent., 49(4): 532-545, 1983.


ATATÜRK DÖNEMİ SAĞLİK POLİTİKASI

Muhittin GÜL*

Cumhuriyet tarihinin «Atatürk Dönemi» olarak adlandırılan 1920-38 yılları, her alanda olduğu gibi sağlık alanında da ileri bir düzeye ulaşma çabalarının başlatıldığı ve sürdürüldüğü yıllar olmuştur. Özellikle ilk yıllarda ülkenin kalkınma sorunları vardı. Bu kalkınma sürecinde ekonomi, eğitim gibi alanların yanında sağlık da büyük ağırlıklı olarak gündemde idi. Sağlık sorunlarının yanında, bu alandaki bilimin bulguları yeterince bilinemiyordu. Yeteri kadar parasal kaynak ve teknisyen kadroları yoktu. İlâç sanayi? olmadığı için, dışa bağımlılık bu sektördeki gelişmelere de ana sorunu oluşturuyordu.

Cumhuriyet Türkiyesi, özellikle birbiriyle yakından ilişkili olan ekonomi, eğitim ve sağlık başta olmak üzere bir çok alanda başarı kazanmak zorundaydı. Başarının kazanılabilmesi için başta sağlıklı insan gücüne ihtiyaç vardı. Bunun bilincinde olan Atatürk, sağlık hizmetlerinin Batılı ve çağdaş anlamda bir devlet görevi olarak ele alınmasını istiyordu. Atatürk ve kadrosu, dönemin sağlık politikasını örerken, boyutları geniş tutmuş ve gerçekçi yaklaşımlar içinde olmuşlardır. Hastalıkların toplumda meydana getirdiği çöküntü ve yıkımları önlemek, tedavi yolu ile bunları aşmak düşüncesindeydiler. Öyle ki, o günlerde bulaşıcı ve salgın hastalıklardan kurtulmak yolunda verilecek savaş, düşmandan kurtulmak için verilecek savaş kadar önemliydi.

Osmanlı döneminde, sağlık işlerine modern anlamdaki önemli adım il. K4ahmut'un 14 Mart 1827'de kurduğu Tıphane-i Âmire ile atılmıştı1. 1908 yılları geldiğinde eğitim-öğretimde yeniliklere gidilmesi bu doğrultuyu da etkilemişti. Özellikle eğitim tarihinde unutulmaz izler bırakan Emrullah Efendi'nin 1911'de ki üniversite düzenlemelerinde, tıpa ağırlık verilmiş ve ileride eczacılıkla dişhekimliği de bu kap-

[") G.Ü. Gazi Eğitim Fakültesi Tarih Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi. (1) Enver Z. Karal : Osmanlı Tarihi, C. 5, Ankara, 1961, s. 160-161.

249

ATATÜRK DONEMİ SAĞLIK

samda yer alacaktır. 1910'Iu yıllar, ekonomik çöküntü ile ağır savaş yılları olduğundan bulaşıcı ve salgın hastalıklar olabildiğince yaygındı. Ülke çok feci kolera vb. salgın hastalıkları yaşamıştır. Ordu-sivil büyük kayıplar verilmiştir. O günlerde Gülhane Tıp Okulunun başında bulunan Dr. Wieting; «Düşman hiç bir zaman bulaşıcı ve salgın hastalıklar kadar yıpratıcı olmuyordu» şeklinde anlatıyor2.

I. Dünya savaşında da aynı şeyler yaşanmıştır. Kayıplar dünya ka-muoyunda büyük yankılar uyandırmıştı. O nedenle İngiltere, Hollanda Kızılhaçları ile Mısır Kızılay'ı bile ekipler göndermişti. Devlet tüm bunlara büyük bir acizlik içinde seyirci kalmaktaydı. Osmanlı dönemi boyunca, sağlık hizmetlerinin İçişleri Bakanlığı'na bağlı bir genel müdürlük şeklinde olduğunu söylersek, bu doğrultuda nerede olunduğunu belirtmiş oluruz.

İşte 1920'li yıllara gelindiğinde ülkenin durumu budur. Ülkede doktor sayısı az, hastane sayısı sınırlı ve gereken parasal olanaklar yoktur. 192Q'da yalnızca Anadolu'da 3 milyon trahomlu vardır. Genel nüfusun % 50'si sıtmalıdır. Ülke harap haldedir. 1920'de Anadolu bu şekilde ve her şeyin olumsuz olduğu bir düzeyde devr alınmıştır.

2 Mayıs 1920'de kurulan ilk kabinede S.S.Y. Bakanlığı yer almış ve Dr. Adnan Adıvar bir sağlık memuru ile görevine başlamıştı. Yeni Bakanlık hizmete geçtiğinde elde herhangi bir kayıt ve bilgi yoktu. Çeşitli yörelerden telgrafla hekimlerin isimleri alınarak kayıt edilmişti.

Adnan Bey'in bakanlığı döneminde sağlık işleri koruma ve kurtarma (tedavi) olmak üzere iki bölüm halinde ele alınmıştı.3 İlk uygulamalar arasında kuduz tedavi müessesesi, aşıhane, bakterioloji vb. kurulması olmuştu. Ayrıca Burgaz adasında veremliler için bir sanatoryum açılmış, kuduzla mücadele edilmiş ve çiçek aşısı Antalya yolu ile İtalya'dan sağlanmıştı.4

10 Mart 1921'de Adnan Bey Bakanlıktan ayrılmış ve yerine Dr. Refik Saydam Bakan olmuştur. Atatürk'le birlikte Samsun'a çıkmış olan

(2) Orhan Özkan : «Atatürk Döneminde Sağlık Politikası», Atatürk Dönemi Ekonomi Politikası ve Türkiye'nin Ekonomik Gelişmesi. SBF yayını, Ankara, 1982, s. 192-194; Süheyl Ünver : «Tıp Fakültelerinin Meşrutiyet Yıllarına Dair», Belleten, 23. sayı (1959), s. 302-305.

(3) Afet İnan : Medeni Bilgiler, Ankara, 1969, s. 328 vd. (4) Sağlık Hizmetlerinde 50 Yıl, S.S.Y.B. yayını, Ankara, 1973, s. 32; Orhan Özkan :

«Sağlık Politikası», s. 194.

250

Muhittin GUL

Refik Saydam (ki Atatürk'ü orada sıtmadan tedavi eder.) tüm Kurtuluş Savaşı boyunca O'nun yanında olmakla birlikte, asıl mücadeleyi ise sağlık alanında vermiştir. 15 yıla yakın sürdürdüğü görevi ile, Cumhuriyet dönemi sağlık politikasına damgasını vurmuştur.

İlk uygulamaları arasında 1921'deki frengiye karşı, evlenirken mua-yene olma zorunluluğunun getirilmesi görülür. Bunun tartışılmasının ardından Eylül 1922'de kızların Tıp Fakültesine alınması kararı ile kadının hekimliğine doğru ilk adım atılır. Ancak bu gibi uygulamalara gidilirken Meclis'te düşünce ayrılıkları vardır. O nedenle Cumhuriyet dönemi sağlık politikasının çizilmesi, Atatürk'ün çevresindeki inançlı ve kararlı bîr kadronun eliyle olacaktır. Sağlık alanındaki zorluklar aşılırken hükümetlerin ve kuruluşların itici bir rol oynamaları esası benimsenmiştir. Halka, kalkınma sürecinde sağlığın ve sağlıklı olmanın gerekliliği anlatılmıştır. Bu, eğitim seferberliği ile birlikte ve yan yana sürdürülmüştür. Ama ne varki tüm bunlar hiçte kolay olmuyordu. İç ve dış engeller vardı. Para ve gerekli teknoloji yoktu.

Lozan'da sağlık alanı ile ilgili kapitüler kayıtların tasfiye edilmesi de önemli bir gelişme olmuştu. Ancak Batı teknolojisine muhtaçlık sürüyordu. Ülkede ki eleman sayısı, 554 hekim, 69 eczacı, 560 sağlık memuru, 136 ebe, 4 hemşire vb. şeklinde idi. Yine 1923'te, 137 milyonluk bütçeden S.S.Y.B.'na 3 milyon ayrılabilmişti.5 Borçlar, göçmenler ekonomik sorunları olumsuz yönde etkiliyordu.

İşte Cumhuriyet döneminin ilk yıllarında şartlar böyledir. Sağlık sorunlarının boyutları oldukça geniştir. Bu şartlar altında savaş dönemi yöntemleri uygulanması zorunlu olmuştu. Bu yola gidilirken özel ekipler oluşturulmuştu. Bu ekipler ve hekimlerin dengeli dağılımını sağlamak için düşünülen önlemleri 1 Mart 1923'te Atatürk; «Okulu bitirecek doktorlarımıza mecburi hizmet yüklemek ve fazla doktor yetiştirilmesi yoluna gitmek...» gibi açıklıyordu. Arkasından 1923'te 369 sayılı hekimlere mecburi hizmet getiren yasa çıkarıldı. Bu sayede bir çok ilçeye hükümet tabibi gönderilebildi. Bu tabipler, bulaşıcı hastalıklarla, genel sağlık hizmetlerinden sorumlu oluyor ve ecza dolabı da açabiliyorlardı.

(5) Orhan Özkan : a.g.m., s. 197.

251

ATATÜRK DÖNEMİ SAĞLIK

Bakan Refik Saydam, eleman yetiştirebilmek ve tıp öğrenimini özendirmek için yatılı Tıp Öğrenci Yurdunu açtı. 1925'te kendi el yazısı ile hazırladığı Bakanlık çalışma programının ana hatları şöyle idi :

1 — Devlet sağlık teşkilâtını kurmak,

2 — Çok sayıda hekim, sağlık memuru, ebe ve hemşire yetiştirmek,

3 — Numune hastaneleri ile doğum ve çocuk bakım evleri açmak,

4 — Verem sanatoryumu açmak,

5 — Sıtma, frengi, kuduz, trahom vb. hastalıklarla mücadele etmek,

6 — Sağlık Sosyal Yardım örgütünü köylere kadar götürmek,

7 — Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü ve Hıfzıssıhha Okulunu kurmak.

Günümüzdeki sosyalleşmenin temelini oluşturan bu programı Refik Saydam, büyük bir özveri ile uygulama alanına koymayı başardı. Geçmişteki olumsuz örnekler biliniyor ve onlar deneyim olarak kul-lanılıyordu.

Önce salgın ve bulaşıcı hastalıklarla mücadele edildi. Tarihi çok eskilere (Hitit, Frig, Lidya gibi uygarlıkların sönmesinde rol oynadığı bilinir) giden sıtmanın varlığı her yerde görülmekteydi. O yıllarda verilen rakamlarda Samsun bölgesinde % 70, Ordu'da % 50, Antalya'da % 70 ve Kurtuluş Savaşındaki askerlerimiz arasında % 40 sıtmalı gösterilmiştir. Bu durumlar karşısında konu ulusal bir dava olarak ele alınmıştır. 1926'da hekimlerin 3 ay sıtma enstitülerinde staj yapması ile sıtma savaş yasa ve önlemleri bu doğrultudaki çalışmalara hız kazandırmıştır. Böylece 1926'da başlatılan mücadelelerle büyük başarılar sağlanacak ve 1940'da sıtma oranı % 11'e düşürülecektir.

Cumhuriyet dönemi sağlık kadrosu, bunun yanında frengi, verem vb. hastalıklarla da yoğun bir biçimde mücadele etmiştir. Bu doğrultudaki bilinçli ve bilimsel çalışmalarla önemli gelişmeler sağlandı. Göçmenlerle ilgilenildi. Eğitim, çevre sağlığı, dengeli beslenme ile yaşantısı düzenli bir toplum oluşturmak benimsenmiştir. Sağlıklı bir toplumun yaratılması için, koruyucu sağlık hizmetleri temel politika

252

Muhittin GUL

yapılmıştı, Bununla sağlıkiı insana hizmet götürmeye ve onu korumaya yönelinmişti.

Tüm bu uygulamalar için 1920-38 yılları arasında 49 yasa, 2 ka-rarname, 12 tüzük ve 21 yönetmelik yürürlüğe konulmuştur.6 Özellikle 1930 yılma kadar yapılan düzenleme ve uygulamalar, çağdaş adımlara da uygun bir ortam hazırlamaya başlamıştı. Eğitim ağırlıklı gelişimler, sağlık hizmetlerinin önemli yardımcılanndandı. 1930 yılının 1580 sayılı Belediye Yasası ile 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıha yasaları o günlerin önemli düzenlemeleridirler. Belediyeler yasasında, çağdaş şehirciliğin gereği olan tüm hizmetler, Hıfzıssıhha yasasında ise, halk sağlığını korumak için gerekli önlemler yer almıştı. Şehircilik yalnızca imar değil, kültürel ve toplumsal yanlan da içerir hale getirilmişti.

Önemli hastalıklar için seri ihbar esası uygulanmıştır. Ülkemiz şartları nedeni ile uluslararası bildirimi zorunlu hastalıklar geniş tutulmuştur. Bunlarla mücadele yolları ile koruyucu sağlık hizmeti gören tüm kuruluşlarca yürütülen hizmetler, planlı ve sağlıklı bir yapıya ka-vuşturulmuştur. Ancak o dönemlerde ülkede yeterince laboratuvar ol-madığından, ihbarlar klinik bulgularla yapılmakta ve öte yandan da ulaşım zorlukları olumsuzluklar yaratmaktaydı.

Atatürk döneminde izlenen sağlık politikasında, çocuk ve gençliğin sağlığına büyük önem verildiğini görmekteyiz. Geleceğin emanet edileceği Türk gençliğinin sağlıklı yetişmesi ana programlardan biri olarak ele alındı. Çünkü geçmiş, yıllar süren savaş ve hastalıklarla bir nesil değil, nesilleri götüren kötü örneklerle dolu idi. O nedenle gelecek için sağlıklı kuşaklara ihtiyaç vardı. Öncelikle Kurtuluş Savaşında öksüz kalan çocuklar için 30 Haziran 1921'de Çocuk Esirgeme Kurumu kurulmuştur.

Hıfzıssıhha Kanununun 151 -172. maddelerinde çocuk ve gençliğin korunmasına büyük önem verilirken, nüfusun çok az oluşu nedeni ile o günkü koşullarda doğum özendirilmekte, doğum öncesi ve sonrası tüm tedavinin ücretsiz yapılması öngörülmekte idi. Tüm çocukların bakımı devlet denetimine alınmıştı.

Atatürk dönemi sağlık politikasında ayrıntılara inildikçe gerçekçi ve o günlere göre oldukça yeni uygulamalar görülür. Bunlar arasında işçilerin sağlığının korunması da vardır. İşçilerin çalışma süresi, yaşı,

(6) Orhan Özkan : a.g.m., s. 200.

253

ATATÜRK DÖNEMİ SAGLİK

Ibyeri gUVcnlIKIcrı vu. ııc ouuucıı OUK 19V' V011?1" ıınıaoı ıidiıııuc llciö- tane yaptırma zorunluluğu öncelikle göze çarpar. Tüm bunlar ileriye dönüklüğü gösteren güzel örnekler olmaktadır.

Yine Cumhuriyetin ilk yıllarının önemli bir olayı da 1 Eylül 1925'te Ankara'da toplanan I. Millî Türk Tıp Kongresi'dir. Bu olay bizde ilk olduğu gibi, izlenen sağlık politikasının gerçekçiliğnii gösterir bir diğer örnektir. Bu kongrede, sağlık sorunları tümüyle gündeme getirilip tartışılmakla birlikte, sıtma sorunu büyük ağırlıklıdır. Kongre başkanı Refik Saydam, yurdun çeşitli yörelerinden gelen hekimlere; amaçlarının, çalışma yollarının ve izlenecek politikalarla bilimsel gelişmelerin burada tartışılacağını belirtiyordu. Alınacak olan kararların bir tıp sözleşmesi gibi olması ile Türk hekimlerinin toplumsal yaşantı içinde meslekî çabalarının yanında çağdaş görüşlerin yansıtıcısı olmalarını da istiyordu.7

Sağlık konu ve sorunlarını inceliyen bu kongre çok yararlı olmuş ve Bakanlığın çalışmalarına da ışık tutmuştur. Önemli bilimsel tartışmalar yapılmış ve tebliğler verilmiştir. Ayrıca iki yılda bir Ankara, İstanbul ve İzmir'de olmak üzere toplantılar gelenek haline getirilmiştir. Sağlık alanında böylece başlatılan bilimsel çalışmalar kongre, konferans ve seminerlerle hızla sürdürülecektir. Eğitim ve sağlık sorunları bir seferberlikle ve yan yana sürdürülmüştür. Her ikisinde alınan yol gerçekten çok şaşırtıcı olmuştur. Ayrıca çağdaş toplum olma, öncelikle bu iki yoldaki ilerlemelerle gerçekleşecektir denilebilir.

Atatürk dönemi sağlık politikası, büyük ağırlıklı olarak Refik Saydam eliyle uygulama alanına konulurken, gelişme sürecnide, Hıfzıssıh-ha Okulu'nun açılmasının da önemli yeri vardır. Bugün bir çok hizmetlerinden yararlandığımız Hıfzıssıhha Enstitüsü (27 Mayıs 1928) ile Hıf-zıssıhha Okulu'nun (2 Kasım 1936} açılması o günlerin oldukça ileri düzeyde adımları idi.8

Cumhuriyet döneminin önemli adımlarından biri de, numune has-tahanelerinin açılmasıdır. Öyleki, 1923'te 3 devlet hastanesi varken, 1925'te 17, 1930'da 36, 1935'te 43'e yükseldiği gibi ilçelere de inilerek genişletilmiştir. Aslında hastane açılması çok sayıda olarak plânlanıyordu, ancak parasal sorunlar ve eleman yokluğu bunu olumsuz yönde

(7) S.S.Y.B. yayını, «Refik Saydam», Ankara, 1982, s. 50 vd. (8) S.S.Y.B. yayını, 50 yıl, s. 265.

254

Muhittin GUL

etkiliyordu. Yapımı ilk plânlanan binalar arasında S.S.Y. Bakanlığı olmuştu. Öyleki, 1922'lerde basında sık sık Bakanlık binasının inşaatı veriliyordu. Çünkü halk, bu binadan ve S.S.Y. Bakanlığı'ndan pek çok şeyin beklentisi içinde idi.

Atatürk dönemi sağlık politikası konu edilirken, bir güzel örnek olarakta kırsal kesim sağlık örgütlenmesinden söz etmek gerekir. Atatürk, 1922'de sahibi tarafından kendisine hediye edilen Etimesgut Çiftliğinde, 19 köyün bağlandığı bir bucak merkezi oluşturtmuştu. Bu merkezde, bir yatılı okul, dispanser, modern hamam vb. açılmıştı. Sağlık hizmetleri kapsamında; hasta muayenesi, yoksul hastalara parasız ilâç verilmesi, bulaşıcı hastalıklarla savaş, aşılama, okul sağlığı, çevre sağlığı vb. yardı. Atatürk, ayrıca bu hizmetlerin tüm köylere götürülmesi politikasının devamını istemişti. 1930'da tam olarak oluşan bu uygulama ile kırsal alan sağlık hizmetlerinin ilkeleri belirlenmiş ve bugünkü sosyalleşmeye örnek teşkil edecek adımlar atılmıştı.9

1930'lu yıllar, dünya ekonomik bunalımı ile bizde devletçi uygu-lamalara gidildiği yıllar olmakta ve bu tip uygulamalar da aynı kapsam içinde yer almaktaydı. Bunu, o dönemde uygulanan sağlık politikasının bir parçası olarak görmekte, koruyucu ve tedavi edici hizmetleri devletin üslenmesi (Devlet hastaneleri yolu ile) yanında köye kadar da götürülmesi biçiminde değerlendirmek gerekir.

Böylece ayrıntılara inmeden ana hatları ile çizmeye çalıştığımız 1920-38 dönemindeki sağlık uygulamalarında, sağlığın korunması, sağlık düzeyinin yükseltilmesi için halk, sağlık konularında eğitiliyor ve yönlendiriliyordu. Sağlık sorunlarının en kolay, en çabuk ve en ekonomik bir biçimde çözümlenmesi sağlanmaya çalışılıyordu.

SONUÇ

Tüm bunlardan sonra, Atatürk dönemi sağlık politikasının kısa bir değerlendirmesini yapacak olursak; ortaya konulan uygulamalarla so-nuçlarının çok başarılı ve çağdaş toplum sağlığı anlayışına uygun olduğunu görürüz. Atatürk'te; «Cumhuriyet fikren, ilmen, bedenen kuvvetli ve yüksek seviyeli muhafızlar ister» derken bu çok yönlü sağlık anlayışını yansıtmaya çalışmıştır.

(9) Orhan Özkan : a.g.m., s. 202-203.

255

ATATÜRK DÖNEMİ SAĞLIK

Atatürk, dönemin sağlık politikasını yönlendirirken, tüm ilkeleri gibi, bu doğrultunun da başarı ve devamlılığını halkın benimsemesi ile desteklemesinde görmüştür. Belirlenen hedefe ulaşabilmek için eğitim ağırlıklı olunmakla birlikte, ülkenin sosyo-ekonomik, kültürel ve sağlık sektörlerini uyumlu bir şekilde işletmiştir.

Cumhuriyet döneminin sağlık politikası, kuşkusuz yalnızca Atatürk'ün eliyle çizilmiş değildir. O'nun yönlendirmesi ile başta 15 yıla yakın bakan olarak Refik Saydam olmak üzere bir kadronun ürünüdür. Bilinen tarihsel olaylar Atatürk'ü yaratırken, öte yandan da bu dönemin sağlık politikasını ve uygulıyan kadrolarını hazırlamıştı. Bu kadrolar da büyük zorluklara karşın çağdaş bir devlet için, iyi bir sağlık politikasını temel ilke yapıp uygulamışlardır.

1. ve 2. Beş Yıllık Kalkınma Programlarında sağlık sorunlarına önemli yer verilmiştir. Nüfusun artırılması yolları aranmıştır. Bu yolda Batı ağırlıklı bilimsel çalışmalar yapılmıştır. Öncelikle bulaşıcı ve salgın hastalıklarla savaşılırken bir seferberlik durumunda çalışılmıştır. Yol, motorlu araç vb. zorluklarla öteki yetersizliklere rağmen pek çok şey yapılmıştır.

Yine bu dönemde uygulanan politikalarda izlenen görüş, Türk halkının olduğu kadar, insanlığın mutluluğu ilkesine de dönük olmuştur. Atatürk'ün bu doğrultudaki görüşü, yıllar sonra Unesco tarafından hatırlanmış ve aldığı tarihi kararı ile (27 Kasım 1978) O'nun bu görüşünün her yönü ile ortaya konulması benimsenmiştir.

Böylece Atatürk döneminde büyük boyutlu sorunlara rağmen önemli başarılar sağlanmıştır. Ekonomik ve toplumsal kalkınma ile sağlık arasındaki etkileşim sağlanmış ve başlatılan atılımla bundan sonraki döneme iyi bir düzey devredilmiştir. Öyle ki Atatürk; «Beni Türk hekimlerine emanet ediniz» sözüyle ulaşılan düzeyi en iyi şekilde anlatmıştır.

Ö Z E T

Cumhuriyet döneminde ülkenin kalkınması büyük ölçüde sağlık alanındaki başarıda görülmüştür. Çok kötü bir ortamdan devr alınan sağlık sorunları aşılırken, eğitim ağırlıklı olunmakla birlikte öteki sek-

256

Muhittin GÜL

törlerle de uyumlu olarak çalışılmıştır. Çağdaş toplum anlayışından hareket edilerek, öncelikle salgın ve bulaşıcı hastalıklarla savaşıl-mıştır.

Dönemin sağlık politikasını çizen Atatürk ve kadrosu, bilimsellikten yana olarak, sorunların en çabuk ve en ekonomik bir biçimde aşılmasını planlamışlardır. Kalkınma programlarında da yer alan sağlık hizmetlerinin ülke genelinde köylere kadar yaygınlaştırılması esası benimsenmiştir. Sağlık sorunları ile uygulamalar ve sonuçlarına bakıldığında, dönemin büyük başarılarla dolu olduğu görülür.

SUMMARY

THE HEATH POLTCY DURING ATATÜRK'S PERIOD

İt has been observed that the developement of the country was highly related with the success in the health area. With the stress on education, new theories had been applied in the other sections while the health problems, which were at a very bad conditian, were being overcome. Taking the understanding of the society of the age as the starting point, there was a great deal in fighting against the contagious and epidemic deseases.

Atatürk and his colleagues, who had stated the health policy of that period, had planned to solve the problems in a very short time and in economical ways and in the light of scientific researches. It has been accepted that all the health services that had taken place in the development programmes had to spread to every village in Turkey. And also it has been observed that the applications and their results about health problems had led a great success in that period.

257

ATATÜRK DONEMİ SAĞLIK

K A Y N A K L A R

1 — İnan, Afet : Medeni Bilgiler, Ankara, 1969.

2 —■ Karal, E. Ziya : Osmanlı Tarihi, C. 5, Ankara, 1961.

3 — Özkan, Orhan : «Atatürk Döneminde Sağlık Politikası», Atatürk Dönemi Eko- nomi Politikası ve Türkiye'nin Ekonomik Gelişmesi, SBF yayını, Ankara, 1982, S. 191-205.

4 —■ Ünver, Süheyl : «Tıp Fakültelerinin Meşrutiyet Yıllarına Dair», Belleten, 23. sa- yı, (1959), S. 287-306.

5 — «Refik Saydam», S.S.Y.B. yayını, Ankara, 1982.

6 — Sağlık Hizmetlerinde 50 Yıl, S.S.Y.B. yayını, Ankara, 1973.

258

Documents

GAZİ Ü N İVERSİTESİ DİSHEKİMLİGİ FAKÜLTESİwebftp.gazi.edu.tr/.../1988/Gazi_Dis_Fak_01_1988_YAZI.pdf · 2013. 10. 25. · T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ DİSHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ