Upload
yudhypoenya
View
218
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Nama : Ny. E Umur : 29 tahun Alamat : Duduk sampean gresik Pekerjaan : swasta Agama : Islam Tanggal pmx : 30 Oktober 2014 Tanggal MRS : 30 Oktober 2014
Identitas Penderita
Anamnesa Keluhan Utama :
nyeri ulu hati
RPS : Nyeri perut ulu hati sejak kemarin, nyeri seperti
ditusuk. Nyeri perut bertambah setelah makanBAB cair sejak 5 hari yang lalu, 9x/hr 125cc/babBAK (+) normalPusing (+), mual (-), muntah (-)Nafsu makan menurun
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : GCS 4-5-6
Vital Sign : T : 100/70 mmHg
N : 74 x/mnt
S : 38,2 °C
RR : 20 x/mnt
Kepala dan leher
Kepala : Rambut normal
Mata : Alis : Normal
Bola mata : Normal
Kelopak mata : Normal
Konjunctiva : Anemis (+)
Sclera : Icterus (-)
Pupil : bulat, isokor, reflek cahaya (+)
Lensa : Normal
Leher
Umum : Normal
Kelenjar limfe : Normal
Trachea : ditengah, deviasi (-)
Thiroid : struma (-)
V. jugularis : distensi (-)
Pulmo
Inspeksi : Bentuk : simetris
Pergerakan : simetris
Palpasi : Pegerakan : simetris
Fremitus raba : simetris
Perkusi : Redup di kedua lapang paru, nyeri (-)
Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler +/+
Suara tambahan : Wh (-/-), rh (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Pulsasi jantung tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan parastenal line dekstra
Batas jantung kiri mid clavicular line
sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal
Suara tambahan: Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar, lien tidak teraba
pembesaran.
nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : tympani
Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Erythema palmaris -/-
White Nail -/-
Akral hangat +/+
Oedem -/-
Ekstremitas bawah :
Akral hangat +/+
Oedem -/-
IV. Pemeriksaan Penunjang
LAB Hasil Hasil Normal
Hb 11,9 L : 13-17 g%P : 11,4-15,19 g%
Leukosit 10000 4500-11000 m3
Trombosit 258.000 150.000-350.000 µL
PCV 37 L : 40-50%P : 37-47%LED 20-38 L: 0-15 P: 0-20
MCV 93 80-94
MCH 30 26-32
MCHC 33 32-36
TPL
Anamnesa• Nyeri perut ulu hati• BAB cair sejak 5 hari
yang lalu S.MRS 9x/hr 125cc/bab
• Pusing (+), mual (-), muntah (-)
• Nafsu makan menurun
Pemeriksaan Fisik• TD : 100/70 mmhg• Nadi : 78 x/m• Suhu : 38,2• RR : 20 x/m• K/L : A+/I-/C-/D-
PPL
Colic abdomen
GEAFebris
INITIAL ASS
Colic abdomen
GEAFebris
PLANNINGPlanning Diagnosa:• SE• FL• USG ABD
Planning Terapi :UMUM :• Infus RL 14
tetes/menitKHUSUS :• Inj. ranitidin 2 x 1• Atapulgit 3 x 1• Paracetamol 3 x
500mgPlanning monitoring• KU• Keluhan • Vital sign