DR MAZHAR MÜSLÜM TUNA

SBÜ ÜMRANİYE SUAM ENDOKRİNOLOJİVE METABOLİZMA KLİNİĞİ

Haziran 2018

Gebe Hastada Endokrinolojik Değerlendirme

Sunum Planı

Diyabetik hasta

Tiroid patolojisi olan hasta

Hiperparatiroidili hasta

Adrenal yetmezlikli hasta

Gebe- Diyabet

Gebede DM prevelansı % 6-10- % 90 GDM - % 10 Bilinen DM

Gebelik yaşının ileri yaşlara kayması, obezite, tanı testlerinin daha sık kullanılması …

Maternofetal komplikasyonlar FETÜS

Makrozomi, fetal malformasyonlar

Polihidramniyos,

Kardiyomiyopati,

Erken doğum, ölü doğum

YENİDOĞAN

Respiratuvar distres sendromu

Hipoglisemi,

Hipokalsemi, Hipomagnezemi,

Polisitemi, Hiperviskozite

Hiperbilurubinemi/neonatal sarılık

Distosiye bağlı travma

İlerleyen yıllarda obezite ve MetS , Dikkat dağınıklığı,

hiperaktivite

ANNE

Müdahaleli doğum

Preeklampsi

Nefropati, retinopatide ilerleme

Gestasyonel HT

Sık İYE

İleri yaşlarda DM ve KVH

•Kardiyak

Ana damar transpozisyonu, ASD, VSD, aort koarktasyonu

•Kaudal resgresyon sendromu

•MSSNöral tüp defektleri, anensefali,

mikrosefali, hidrosefali

•Üriner sistem

çift üreter, polikistik böbrek, renaldisgenezi, hidronefroz

•Gastrointestinalduodenal atrezi, anorektal atrezi, hipoplastik sol kolon

•Kas iskelet sistemi düşük ayak

• Damak/dudak yarığı

Pregestayonel diyabet, maternal HbA1c değeri & fetal konjenital malformasyon riski

6 g/dL altında iken %2,8

6-6,9 aralığında %5’e,

7- 7,9 aralığında %11,7,

8 ve üzerinde %17’ye yükselmektedir.

Galindo A et al. Outcome of fetuses in women with pregestational diabetes mellitus. J Perinat Med 2006;34(4):323-31

Konsepsiyondan önceki kötü glisemik kontrol

%5-10 oranında majör doğum defektlerine

%15-20 oranında ise spontan abortusa

Evers IM, de Valk HW, Visser GH. Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: Nationwide prospective study in the netherlands. BMJ 2004;328(7445):915

Gebelik öncesi vizit

1. Kan şekeri düzeyleri ve HbA1c düzeyi:

2. Diyabet tedavi protokollerinin değerlendirilmesi:

3. Laboratuar tetkiklerinin değerlendirilmesi:

4. Komplikasyonların değerlendirilmesi:

HbA1c >%7 ise yoğun insülin tedavisi ve takibe geçilir. Gebelik için ideal değer HbA1c ≤ %6-6.5

Hipo- hiperglisemi olmayacak

OAD kullanıyorsa kesilmeli insülin tedavisine geçilmeli ve folat başlanmalıGebelikten 3 ay öncesinden itibaren ACEi, ARB ve statinler gibi gebelikte kontrendike ilaçlar kesilmeli İntensif insülin protokolü kullanıyorsa, kısa ve hızlı etkili insülin olarak regüler, lispro ve aspart insülin; bazal insülin olarak NPH veya detemir insüline geçilir

TSH, tam kan sayımı, kreatinin klirensi, lipid parametreleri, karaciğer fonksiyonları, idrar albümin/kreatinin

RetinopatiNefropati

Otonom nöropatiHT

KVH

Gebelik öncesi vizit

A1c hedefe gelene kadar gebelik ertelenmeli

Retinopati varsa tedavi gerektiriyorsa önce tedavi

Proliferatif DRP de kötüleşme riski

Nefropati varsa progresyon riski

GDM tarama-tanı testleri

Açlık 1. Saat 2. Saat 3. saat

50 gr ≥ 130/140

100 gr ≥95 ≥180 ≥155 ≥140

75 gr ≥92 ≥180 ≥153 -

Tek aşamalı

Endocrine Soc, IADPSG

İki aşamalı

ACOG

Tek/iki aşamalı

ADA, TEMD

GDM - Tedavi

Diyet

Egzersiz (ılımlı, en az 30dk/gün) (1⊕⊕⊕○)

Kendi kendine kan şeker takibi (1⊕⊕⊕⊕)

Yaşam tarzı değişikliği yetersizse; insüline geçilir(1⊕⊕⊕⊕)

Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2013

Glisemik HedeflerACOG ADA IDF TEMD 2018

Optimal ölçüm sıklığı konusunda yeterli kanıt yok

Genel olarak günde 4 kez (açlık ve her öğün sonrası) ölçüm önerilir.

Tokluk glukoz hedefi: 1. saat <140 mg/dl2. saat <120 mg/dl

Hergün ölçüm önerilir.

Plazma glukoz hedefleri:

Açlık <95 mg/dl1. saat <140 mg/dl2. saat <120 mg/dl

Açlık ve tokluk KŞ her gün izlenmelidir, tercih en yemekten 1 saat sonrası ölçülmelidir.

Kapiller glukoz hedefi:

Açlık 90-99 mg/dl1. saat <140 mg/dl2. saat 120-127 mg/dl

Açlık ve tokluk KŞ haftanın en az 3 günü

Açlık <95 mg/dl1. saat <140 mg/dl2. saat <120 mg/dl A1C %6-6.5

Tedavi- OAD

İlk trimesterde önerilmez

Gliburid; plasentayı minimal geçer,

etkinlik insuline yakın neonatal hipoglisemi ve makrozomi riski insüline göre daha fazla*

Metformin ; plasentayı geçer, maternal hipoglisemi ve kilo alımı daha az

perinatal kayıp ve preeklampsi oranları daha yüksek**

Kan şekeri çok yüksek ise etkinlik düşük Uzun dönem etkileri ... Rutin olarak önerilmezler, FDA onayları yok

*Zeng YC, Li MJ, Chen Y, Jiang L, Wang SM, Mo XL, et al. The use of glyburide in the management of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Adv MedSci 2014;59:95-101.** Hellmuth E, Damm P, Molsted-Pedersen L. Oral hypoglycemic agents in 118 diabetic pregnancies. Diabet Med 2000;17:507- 11.

Tedavi- İnsulin

İnsulin plasentayı geçmez, fetüs açısından güvenli

Regüler, aspart, lispro, NPH, detemir güvenli

Glargin ile tecrübeler var, ancak endikasyon yok

Glulisin önerilmez

Tedavi- İnsulinTEMD önerisi,

2 haftalık diyet tedavisine rağmen APG>105 ve/veya 1.saat PG>140 ise insülin

APG:105-120 mg/dl, 1.saat PG:120- 160 mg/dl ise 0,3-0,4 ü/kg dozunda orta etkili insülin tek doz olarak gece uygulanması;

APG>120 mg/dl ve 1.saat PG >200 mg/dl ise 0,5 ü/kg/gün bazal-bolustedavisi ile izlemi önerilmektedir

Düşük doz başlayıp KŞ takibine göre 2-3 günde 1 doz ayarlanır.

Eylem ve Doğum

Hedef glukoz 72- 126 mg/dl arası

İnsulin kullanan gebe GİK solusyonu

Plasenta ayrıldıktan sonra infüzyon kesilir

Kan glukoz seviyeleri eylem süresince yakın takip edilmeli (gebenin gereksiniminde hızlı değişiklik)

Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2013

Postpartum devre

24-72 saat süreyle AKŞ takip GDM ise insülini kes(2⊕⊕○○)

6-12 hft sonra kontrol OGTT yap(1⊕⊕⊕○) Normalse 3 yılda 1 AKŞ veya OGTT. 20 yılda % 30- 50 Tip 2 DM Sonraki gebeliklerde OGTT tekrar edilmeli

Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2013

Laktasyon

Metformin ve gliburid anne sütünden bebeğe geçer, laktasyon süresince kontrendike

Süt verme sürecinde insulin tedavisi ile hipoglisemi riski yüksek

Bazal insülin dozu azaltılmalı ve süt vermeden önce ek karbonhidrat alınmalı

Gebe- Tiroid

Hipotiroidi ve gebelik

Hipertiroidi ve gebelik

Gebelikte iyot eksikliği

Gebelikte tiroid nodülü

Gebelikte tiroid kanseri

Gebelik ve tiroid fonksiyon testleri

TSH; Optimal iyot alımının olduğu popülasyonlardaki trimester

spesifik referans değerleri kullanılmalıdır.

TSH: 1. trimester; 0.1-2.5 mIU/L

2. trimester; 0.2-3.0 mIU/L

3. trimester; 0.3-3.0 mIU/L

TEMD-Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2017

Hipotiroidi ve gebelik

Prevelans

Subklinik hipotiroidi %2-3 Aşikar hipotiroidi % 0,3-0,5

Etiyoloji

Otoimmün tiroidit (Kadınların %5-15’i anti TPO ve/veya anti Tg (+) ) İyot eksikliği Cerrahi Postablatif Konjenital Santral hipotiroidi

Hipotiroidi ve gebelik Maternal-fetal komplikasyonları

Spontan abortus Preeklampsi, gestasyonel HT Plasenta dekolmanı Preterm doğum ( <32 hafta ) Anemi Postpartum hemoraji Düşük doğum ağırlığı Artmış sezeryan oranı Perinatal morbitide ve mortalite - RDS Nöropsikolojik ve kognitif fonksiyonlarda bozulma

Hipotiroidi ve gebelikSubklinik Hipotiroidide Levotiroksin tedavisi ÖNERİLİR;

Anti TpO (+) ve TSH düzeyi gebelik-spesifik referans düzeyinin üstünde olan, AntiTPO (-) ve TSH düzeyi >10 mU/L olan,

Subklinik Hipotiroidide Levotiroksin tedavisi ÖNERİLMEZ;

AntiTPO (-) ve TSH düzeyi <4 mU/L veya gebelik-spesifik referans düzeyinin altında

Subklinik Hipotiroidide Levotiroksin tedavisi DÜŞÜNÜLEBİLİR;

AntiTPO (+) ve TSH düzeyi >2.5 mU/L ama gebelik-spesifik düzeyinin altında Anti TPO (-) ve TSH düzeyi <10 mU/L ama gebelik-spesifik referans düzeyinin üstünde

Önerilen LT-4 dozu

Subklinik hipotiroidi (TSH<10) : 1mcg/kg

Aşikar hipotiroidi : 1.4 mcg/kg

Takip: 4-6 hf aralıklarla

Gebelikte izole hipotiroksinemi

TSH N sT4 <5 persentil (ciddi izole hipotiroksinemi)

<10 persentil (hafif İH)

Hafif-orta iyot eksikliği olan bölgelerde %25-30

İyot yeterli bölgelerde %1.3-2.3

İzole hipotiroksineminin olumsuz sonuçları ile ilgili veriler ÇELİŞKİLİ

İzole hipotiroksinemi varlığında LT4 tedavisi ile ilgili randomize bir çalışma YOK

LT4 tedavisi 1. trimesterde saptandığında düşünülebilir

2. veya 3. trimesterde saptandığında önerilmemektedir.

Gebelik - Hipertiroidizm

Prevelans

Subklinik Hipertirodi ( %1.7) gebeliğe olumsuz etkisi yok

Aşikar Hipertirodi ( %0.1-0.7)

Etiyoloji

En sık neden HCG bağlı hipertiroidi (HT) (%1-3) ve Graves (%0.1 -1)

Diğer nadir nedenler tiroiditler, toksik adenom/MNG, faktiyöz hipertiroidi,

hCG bağımlı HT ?? Graves hastalığı ??

Gebelik - Hipertiroidizm Otoimmun tiroid hastalığı öyküsü

Klinik-laboratuvar daha şiddetli oluşu

Guatr varlığı-oftalmopati varlığı

TRAB pozitifliği

T4 ile birlikte T3 yüksekliği gravesi destekler

Doppler tiroid USG; gravesi sessiz- postpartum tiroiditten ayırmak için yardımcı olabilir. hCG-aracılı hipertiroidi tanısında faydası ?

Radyonükleid görüntüleme kontrendike

Gebelik - HipertiroidizmMaternal komplikasyonlar Fetal komplikasyonlar

HipertansiyonPreterm doğumEnfeksiyonAnemiKKYTiroid kriziPlacenta abrubtioAbortus

Fetal hipertiroidizmNeonatal hipertiroidizmIUGRPrematüriteÖlü doğumKonjenital malformasyonlar; Anencephaliİmperfore anüs Yarık dudak

Gebelik - Hipertiroidizm

1. tm PTU, 2. ve 3. tm de MMI

Antitiroid ilaçlar plasentadan geçer, fetus tiroidini bloke eder ve fetal hipotiroidi

Tedaviye en düşük etkin dozdan başlanmalıdır

4-6 hf arayla TFT bakılmalı, sT3 ve sT4 düzeyine göre doz ayarı

Mx doz PTU için 200-250 mg/g, MMI için 20 mg/g

Gebelik - Hipertiroidizm β bloker kullanımı;

Tirotoksikozun adrenerjik semptomlarının hızla kontrol edilmesinde faydalıdır

En çok propranolol kullanılır

Uzun süreli kullanımında;Spontan abortusIUGRPlasentada küçülmeFetal bradikardiFetal hipoglisemi görülebilir

Gebelik - HipertiroidizmCerrahi tedavi

Ciddi ATİ komplikasyonları olan Medikal tedaviden fayda görmeyen Çok yüksek doz antitiroid ilaç gereksinimi olan

İkinci trimesterde operasyon uygulanır

Operasyonu takiben 100 mcg/ gün L-tiroksin

Postop hipokalsemi riski

Gebelikte tiroid nodülleri

Toksik adenom ve TMNG da tedavi prensipleri graveshastalığı ile benzerdir.

Ötiroid vakalarda 1 cm den küçük olan ve sonografikmalignite kriteri taşımayan nodüllerde izlem yeterlidir.

Mikrokalsifikasyon, internal kanlanma artışı, hipoekojenitegibi malignite kriteri mevcut ve çapı > 1cm olan, hızlı büyüyen nodüllerde iğne aspirasyonu yapılmalı. Sonuç malign gelirse 2. tm de ameliyat edilebilir, benign gelirse izlenir.

Gebelikte tiroid kanseri

2. ve 3. tm de tanı konmuş lokalize diferansiye tiroid kanserlerde cerrahi ve radyoaktif iyot ablasyon tedavileri gebelik sonuna ertelenebilir. Çalışmalar bunun gebelik seyrini ve hastalığın prognozunu etkilemediğini göstermiştir.

Az diferansiye veya medüller tiroid kanseri kuşkusu varsa yada tiroid dışı yayılım bulgusu varsa tercihen 2. tm de cerrahi ve gerektiğinde lenf nodu diseksiyonu yapılıp hasta takibe alınır.

TSH < 0.1 olacak şekilde levotiroksin başlanmalıdır.

Özet (Gebe- Tiroid) Gebelik planlayan veya gebe kadınlarda en az bir kez TSH ölçümü

Gebelik öncesi hipotirodisi bilinen olgularda konsepsiyon öncesi TSH <2.5 mIU/L olmalıdır.

TSH hedefi 1. tm de <2.5 mIU/L sonraki dönemlerde < 3 mIU/L

Aşikar hipotiroidi ve hipertiroidi tedavi edilmelidir

Subklinik hipotiroidide TSH>4 mU/L iken ve antiTPO(+) liği varsa risk daha belirgindir, LT4 tedavisinin etkinliği ile ilgili çalışma azdır.

İzole hipotiroksinemide LT4 tedavisi önerilmez

Tüm gebelerin yeterli miktarda iyot almaları sağlanmalıdır.

PHPT- Gebelik

8/100.000 vaka, gebelik çağındaki kadın

% 80’ i asemptomatik seyreder

Semptomlar hiperemezis gravidarum semptomları ile benzer

Tanı

Üst sınırın üstünde kalsiyum ile birlikte baskılanmamış PTH

Hemodilüsyon, hiperkalsiüri, hipoalbuminemi nedeni total kalsiyum düşer, iyonize kalsiyum etkilenmez.

Düzeltilmiş Ca düzeyinin >9.5 mg/dl ya da hipofosfatemi(<2,5 mg/dl) olması durumunda PTH’na bakılarak HPT tanısı konulabilir

Lokalizasyon

Boyun USG: basit, non invaziv, güvenli 69% duyarlılık , 94% özgüllüğü*

Sintigrafi kontrendike

USG ile lokalize edilemediyse boyun MR

* Kokrdova Z. Pregnancy and primary hyperparathyroidism. J Obstet Gynaecol. 2010;30(1):57–59.

PHPT- Gebelik

Maternal komplikasyonlar Fetal komplikasyonlar

Bulantı, kusma, kabızlık

Polihidramniyoz,

Hipertansiyon, preeklamsi,

Nefrolitiyazis,

Hiperkalsemik kriz,

Pankreatit

İntrauterin büyüme geriliği,

Düşük doğum ağırlığı,

Erken doğum,

İntrauterin fetal ölüm,

Postpartum neonatal tetani

Tedavi

Semptomatik olup olmamasına,

Serum kalsiyum seviyelerine,

Gestasyonel yaşa

Tedavi

Asemptomatik PHPT,

Düzeltilmiş kalsiyum değeri 12 mg/dl’nin altında olan,

Oral hidrasyon, düşük kalsiyum alımı gibi konservatif tedavi yaklaşımları ile kontrol edilebilen,

Fetusa zarar vermeyen ılımlı hiperkalsemi durumudur

Semptomatik hastada esas tedavi 2. tm da yapılacak paratiroidektomidir

Gebe- Adrenal bez

E2 ve P total ve serbest kortizol İdrar kortizol Tükrük kortizolü Plasental kaynaklı CRH ve ACTH Diurinal ritm korunur Dxm ile kortizol supresyonu olmaz

RAAS aktive olur, renin ve aldosteron

Gebe- Adrenal yetmezlik

Nadir, Otoimmun, tbc, egzojen steroid …

Semptomlar gebelik sxları ile örtüşür Hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi, eozinofili ve

lenfositoz

Sabah kortizol <3 mcg/dl tanısal, >19 tanıyı dışlar

Normal bir gebelikte trimestere göre bazal kortizol ve ACTH stimülasyonusonrası kortizol değerleri.

Bazal kortizol (mcg/dL) Stimülasyon sonrası kortizol (mcg/dL)

I. trimester

II. trimester

III. trimester

9,3 ± 2,2

14,5 ± 4,3

16,6 ± 4,2

29,5 ± 16,1

37,9 ± 9

34,7 ± 7,5

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. [Pregnancy And Adrenal Diseases] Gebelik ve adrenal hastalıklar. 7. Baskı. Ankara: Adrenal ve Gonadal Hastalıklar Kılavuzu; 2014. p.191-201.

Synakten sonrası tanısal kortizol cut off değerlerinin 1. trimesterde 25 µg/dL, 2. trimesterde 29 µg/dLve 3. trimesterde 32 µg/dL

Lebbe M, Arlt W. What is the best diagnostic and therapeutic management strategy for an Addison patient during pregnancy? Clin Endocrinol (Oxf). 2013;78: 497–502.

Gebe- Adrenal yetmezlik

Hidrokortizon önerilir, 12-15 mg/m2 Plasental 11b-HSD 2 enzimi tarafından parçalanır ve fetusa

geçmez. Prednizolon alternatif, Dxm önerilmez Klinik yanıta göre doz ayarlaması yapılır, 24. hfdan itibaren HC

dozunda %20-40 civarında artış* Stres durumlarında ve doğum esnasında yüksek doz Doğum sırasında 50 mg HC, sectio ise 100 mg HC

* Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of adrenal insufficiency: an

Endocrine Society clinical practise guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101: 364-389.

Gebe- Adrenal yetmezlik

Mineralokortikoid dozu; kan basıncı ve potasyum

Genellikle doz ihtiyacı değişmez

HC süte çok az oranda geçtiği için güvenli

TEŞEKKÜRLER