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Geburtshilfliche Maximalversorgungim Spagat zwischen ambulanter und
stationärer Versorgung
Peter Hillemanns, K. Oehler, B. Hollwitz, G. Hansen
PerinatalzentrumKlinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Medizinische Hochschule Hannover
Empfehlungen der Fachgesellschaften versus GBA-Beschluss
Fachgesellschaften GBAVersorgungsstufe 1 GeburtsklinikVersorgungsstufe 2a Perinataler Schwerpunkt
Versorgungsstufe 2bPerinatol. Schwerpunkt
Perinatalzentrum Level 2
Versorgungsstufe 3Perinatalzentrum
Perinatalzentrum Level 1
12
32
13
Risikokinder haben auf Frühgeborenenstationen der höchsten
Versorgungsstufe ein besseres Outcome!
Risikokinder haben in höheren NICU-Leveln
und
in großen Kliniken ein besseres Outcome!
Definition der Level (GBA, 2005/06)
• Strukturkriterien
• Aufnahmekriterien– Harte Kriterien: Gestationsalter, Geburtsgewicht,
Mehrlingsstatus– Weiche (exemplarische) Kriterien: Diagnosen
• Keine Mindestmengen
Folgen einer fehlenden Mindestmengenregelung
Upgrading von Kliniken
Noch mehr Kliniken versorgen noch seltener Hochrisikokinder
Deregionalisierung anstatt Regionalisierung
Deutsche NICU-Daten, Juni 2007
• Hummler, 2006: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (<28 SSW) in Baden-Württemberg (2002-04) in NICUs<20 Intensivplätzen 20% vs. sonst 12% (p=0,003)
• Bartels, 2006: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (24-30 SSW) in Niedersachsen (1991-99) in NICUs <36 VLBW-Aufnahmen/Jahr um 80% erhöht
• Heller, 2007: 30-Tage Mortalität von Frühgeborenen (VLBW) invers assoziiert mit VLBW-Fallzahlen in NICU (Krankenkassendaten)
• Teig, 2007: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (<27 SSW) in NICUs >50 Frühgeborenenaufnahmen (<32 SSW) Odds Ratio 0,55
Früherkennung von fetalen Fehlbildungen/-entwicklungen
-Rolle der Pränataldiagnostik
Frauenklinik der MHH Perinatalzentrum Level 1
Entdeckung des Entdeckung des „„kleinenkleinen““ FetenFeten
1.1. Korrektes Korrektes GestationsalterGestationsalter (SSL; (SSL; FrFrüühgravhgrav.) !.) !
2. 2. UltraschallbiometrieUltraschallbiometrie 2./3. 2./3. TrimenonTrimenon::Kopf ; Abdomen; Kopf ; Abdomen; FemurFemur
3. Fetale Gewichtssch3. Fetale Gewichtsschäätzung / tzung / PerzentilenPerzentilen
Maternale Gefäße: Pathologische Durchblutung in der Art. uterina
Art. umbilicalis (Ferrazzi et.al. 1990) :Sensitivität 74% für echte Retardierung
Aorta (Trudinger 92) : Sensitivität >90% für echte Retardierung
Art. cerebri mediaNachweis des „Brain sparing effect“ als Äquivalent der Kreislaufzentralisation
- Monitoring Parameter
Ductus venosus- Monitoring Parameter
Fetale Gefäße / Dopplerparameter
Bei unauffälligen Befunden (Art. umbilicalis): ambulante Kontrollen möglich (SGA-Fetus)
Präpathologischer Flow
Indizes Art. umbilicalis und Art. cerebri media pathologisch,Enddiastolischer Flow vorhanden
Pathologischer Index (RI) Pathologischer Index (RI) Art. cerebri media / Kreislaufzentralisation (Art. cerebri media / Kreislaufzentralisation (brainbrain sparingsparing) )
Fallvorstellung
• 30-jährige I Gravida• 32+1 SSW (sowohl nach letzter
Periodenblutung, als auch nach 1. US)• Größe: 1,62 cm, Gewicht 135 kg (95 kg
vor der SS)• FA-Einweisung: EPH-Gestose, Labor
anbei• Die Patientin hat keine Beschwerden.
Fall 1: Befunde 2
• Letzter US: (heute), I. SL, zeitgerechte Entwicklung mit 1730 g, FW: Norm, Plazenta: VW, unauffällig
• Vaginale Untersuchung: Portio sacral, derb, 2 cm, MM geschlossen, VT K über BE
• Mutterpaß: Mutter hat HypertonusCAVE: leichte Kopfschmerzen
Laborkontrolle nach 3 Tagen
BB Pat. Norm
Leucos Tsd/µl 12,9 4,4-11,3
Hb g/dl 14,4 12-16
Hk % 41,8 36-46
Erys Mio/µl 4,29 4-5,2
Thrombos Tsd/µl 76 150-450
Laborkontrolle nach 3 Tagen
Pat. NormKreatinin µmol/l 74 45-84Harnstoff mmol/l 6,7 3,3-6,7AST (GOT) U/l 647 bis 31ALT (GPT) U/l 754 bis 34GLDH U/l 38 bis 247Gamma GT U/l 36 bis 38Protein g/l 62 65-80
Diagnose
HELLP-Syndrom
Eklampsie
Eklampsie: Was ist das?
Blutungen in der Spätschwangerschaft
Ursache Häufigkeit in %
1.Plazentarandsinusblutung 17-33
3.Vorzeitige Plazentalösung 15
2.Plazenta praevia 12-24
4.Entzündung / Polyp 1,5-4
5.Uterusruptur 0,8
6.Insertio velamentosa 0,5
Andere /Unbekannt 35-55
Plazenta praevia
Plazenta praevia
Plazenta praevia
Plazenta praevia: Vorgehen in der Schwangerschaft bei leichter Blutung
CTGIntravenösen Zugang legen (BB, Gerinnung,
Kreuzblut, CRP, E-lyte, Blutgruppe entnehmen)Blutkonserven kreuzen lassenPat. hat strenge BettruheVorlagen vorerst aufbewahren (Abschätzung des
BlutverlustesTokolyse / Lungenreifung
Plazenta praevia: Vorgehen in der Schwangerschaft oder unter Geburt bei starker Blutung
• SECTIO CAESAREA- Indikation, also• Hilfe holen (Rettungswagen, Arzt, Oberarzt, Anästhesist,
Pflegepersonal, OP-Personal, Kinderarzt: Notfallpieper), solange noch keiner da ist:
• Patientin in den OP bringen, dort oder primär• Braunüle legen, HAES infundieren, Blutkonserven
bestellen• Vorgehen und Arbeitsteilung richtet sich nach Ort (Klinik,
Geburtshaus, zuhause…)
Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe
Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe
Schwangerschaft in der Sectionarbe
Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe
Plazenta increta: Prim. Sectio, Atonie, Hysterektomie
CTG nach Blasensprung und vorzeitiger Lösung
Vorzeitige Plazentalösung
MHH Geburten- und Kinderzahlen 2000-2007
94,8 130 9588,7 105 9491,9 127 92,6
95 10191,6 13589,9 15195,7 135
90 135
Anzahl Kinder 2000-2007
12251435 1336 1300 1390
1499 1491 1529
0200400600800
10001200140016001800
1 2 3 4 5 6 7 8
Anzahl Geburten 2000-2006
11771384 1297 1264 1349 1444 1487
0200400600800
1000120014001600
1 2 3 4 5 6 72001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Anzahl Geburten 2000-2007
Entwicklung MHH Frühgeburten 2003 bis 2007
01
23
45
6
78
2003 2004 2005 2006 2007
Frühgeburten in %
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
Z e r t i f i z i e r t e B r u s t z e n t r en: Ablauf Z e r t i f i z i e r t e B r u s t z e n t r en: Ablauf
Brustzentrum OnkoZertDas Zertifizierungsinstitut der Deutschen Krebsgesellschaft
FachexpertenVon DKG/DGS zugelassene
Fachexperten
Ausschuss Zertifikatserteilung
Gremien der DKG/DGS
KTQ/ISO 9001 Zertifizierungsstellen
Umsetzung FAB-Anforderung
- BearbeitungFAB-Erhebungsbogen
- Defizite gegenüber FAB-Kriterien beheben
- Antragstellung FAB-Zertifizierung
- Auswahl Fachexperte
- Terminierung Zertifizierungsaudit- Bewertung Erhebungsbogen
- Zulassung FAB-Zertifizierung
Zertfizierungsaudit nach FAB
Behebung Abweichung / Auflagen Bewertung durch Ausschuss Zertifikatserteilung
Zertifikatserteilung DKG/DGS
Weiterentwicklung und Aufrechterhaltung des Brustzentrums
Jährliche Überwachung
Einführung QM-System
- Bestimmung QM-Modell(ISO 9001 oder KTQ)
- Aufbau QM-System- Auswahl
QM-Zertifizierungsstelle
Zertifizierung QM-System
Einleitung FAB-Zertifizierung
QM-Zertifikat
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
Jährliche Kosten für BZ zur Aufrecherhaltung des Zertifikates (ISO/FAB/Doku)
FAB (DKG und DGS) ca. 2350 Euro QM-System (ISO) ca. 2750 Euro Dokumentationskosten
(Monitoring und Benchmarking) ca. 6800 Euro
Gesamt: 11.900 Euro
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
und…….Personeller Aufwand
Koordination der Fachdisziplinen (Vorbereitung interdisziplinärer Konferenzen, Fortbildungen, Audits, Qualitätszirkel etc.)
ca. 1,5 Stellen
Dokumentationsassistentinca. 1,0
Stelle
Gesamt: ca. 2.5 Stellen
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
Perinatalzentrum der Medizinischen Hochschule
I. Geburtshilfe- Geburten +50 i. Vgl. zum Vorjahr- Frühgeburten im Kreißsaal: um 20% (<28. SSW +40% zu 2006; 150% zu 2005)- Stationäre Schwangere: um 45%
Ia. „Risiko-Kreißsaal“⇒ Anstieg der Risiko-SS: ⇒ Notwendig: Neonatologie-Kapazitätserweiterung (keine Primärverlegung)⇒ Notwendig: Umbau/-strukturierung Kinderzimmer zur Entlastung der Neonatologie!
Ib. Wohlfühlgeburtshilfe (normale Geburten)⇒ Leichter Abfall der normalen Geburten => Ausfall der finanziellen Kompensation!⇒ Kinderkranken-Sr + Stillberaterin! => Hebamme auf Stat. 82⇒ Beleghebammen – Sprechstunde – Räumlichkeiten⇒ Ziel: Baby-freundliches KH⇒ Fortbildungsveranstaltung im Herbst 2008 (Perinatologie => Level 1)
=> Sanfte Geburt
Quintessenz
• Regionalisierung => Zunahme der Risikogeburten• Ambulanz (Risiko, Diabetes, Sono ↑)• Pränatales, interdisziplinäres Konsil
=> Kinderkardiologe, -chirurg, -nephrologe, => Neonatologe, Klinisches Ethikkomitee
• Leistungsdokumentation (vgl. BZ) ↑• Personalaufwand ↑↑• Problem: KV-Ermächtigung
Quintessenz
• Regionalisierung => Zunahme der Risikogeburten• Stationär (Betten, CTG, Sono, Tokolyse ↑)• Psychologische Betreuung• Verschiebung des Case Mix Indexes• Pränatales, interdisziplinäres Konsil• Leistungsdokumentation (vgl. BZ) ↑• Personalaufwand und spezielle Qualifizierung ↑↑
(2x FA mit Spez. Perinatologie, Sono)• Problem: im DRG-System nicht abgebildet
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
Frauenklinik der Medizinischen Hochschule – Brustzentrum – Zentrum für Gynäkologische Onkologie– Perinatalzentrum
- DKG/DGS und DIN EN ISO Zertifizierung- Kalkulation des Zuschlags nach
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i.V. m § 5 Abs. 3 KH EntgG- Positionen:
• Tumorkonferenzen• Falldokumentation• Zertifizierung und Erhalt der Zertifizierung des Zentrums• Zweitbefundung (Gyn. Onk. Sprechstunde)• Psychoonkologische Betreuung• Studienbeteiligung• Spezielle Qualifizierung des Personals• Koordination der Nachsorge• Spezielle Form de Nachuntersuchung
MHH Innovationsgipfel 2008MHH Innovationsgipfel 2008
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!