Gedanken zur Friihbehandlung

M. Gutowski-Hesedenz, Mainz

Polikli~tik ftir Kieferorthop~idie (Direktor: Prof. Dr. H.G. Sergl) der Klinik ft~r Zahn-, Mund- und Kie- ferkrankheiten der Johannes-Gutenberg-Universit~tt Mainz

Mit 6 Abbildungen

Krankheiten vorzubeugen gehOrt sicher zu den vornehmsten Aufgaben in jeder medizinischen Disziplin, so auch in der Kieferorthop~idie.

Da viele Kieferanomalien eine Eigendynamik, meist im Sinne einer Selbstverst/~r- kungstendenz, besitzen, ist auch das fr~he prfiventive therapeutische Eingreifen in enger Nachbarschaft mit der Prophylaxe zu sehen.

Wfihrend man mit Prophylaxe mOgliche Ursachen ffir die Entstehung einer An- omalie beseitigen will, m6chte man mit der Frt~hbehandlung eine bereits eingetrete- ne ungfinstige Entwicklung rackg~ingig machen.

Unter Frt~hbehandlung im engeren Sinne verstehen wir eine Behandlung, die im reinen MilchgebiB, und damit im Vorschulalter, beginnt. Im weiteren Sinne kann man jedoch jede Therapie, die vor dem durchschnittlichen Behandlungsbeginn im Alter von 9 bis 12 Jahren einsetzt, unter dem Begriff Frt~hbehandlung subsumieren. Es besteht der Eindruck, dab dieser Bereich bisher bei uns vernachl/~ssigt wurde. Bei einer Erhebung aus dem Jahre 1973 hat Sergl gefunden, dab yon allen damals in der kieferorthop/~dischen Abteilung in GOttingen Behandelten nur etwa 1% Frt~hbe- handlungen im engeren Sinne waren. Das kann allerdings nur eine tempor~tre Ein- stellung gegent~ber diesem Teilbereich unseres Faches ausdracken; es sagt nichts aus tiber die tats~tchliche Bedeutung der Frfihbehandlung.

Ein Grund dafter, dab die MOglichkeiten tier Frfihbehandlung bisher nicht ausrei- chend genutzt wurden, mag bei der Vorstellung zu suchen sein, dab bei Kind~}n im Vorschulalter weniger Kooperationsbereitschaft zu erreichen sei. Sicher ist hier ein gutes Einft~hlungsverm6gen yon seiten des Behandlers und eine intensive Motivie- rung der Eltern nOtig. 0berraschenderweise sind bei unseren Frfihbehandlungsffillen kaum Schwierigkeiten aufgetreten. Die Behandlungsger~ite wurden erstaunlich gut inkorporiert.

Grosfeld [5], die in Warschau viele Frfihbehandlungen durchgeft~hrt hat, berich- tet in einer Arbeit 1961 tiber/~hnliche Beobachtungen. Sie ist der Ansicht, dab Kin- der im Alter von 3 bis 7 Jahren leichter Apparate tragen und man in dieser Periode weniger mit psychischem Widerstand zu rechnen habe als im fiblichen Behandlungs- alter. Sie nimmt einen Zusammenhang mit dem Entwicklungsstand des Nervensy- stems in diesem Alter an, wobei neue Reflexe leichter entstehen und alte eher ausge- 16scht werden.

Vier Fragen stellen sich im Rahmen der Frahbehandlung: 1. Wann soll eine kieferorthop/~dische Frahbehandlung begonnen werden? 2. Wie lange soil eine Frahbehandlung dauern?

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Frahbehandlung

3. Ist eine Frtihbehandlung wirtschaftlich? 4. Wann ist eine Frtihbehandlung indiziert?

A d 1.: Wann soil eine Frahbehandlung begonnen werden? - - Da in allen F~illen, bei denen eine Indikation vorliegt, Grtinde vorhanden sind, die einen Behandlungs- beginn so frtih: wie mOglich erfordern, hfingt der Zeitpunkt allein davon ab, wann der Patient far eine Therapie zuganglich ist. Dies wird oft mit 4 bis 5 Jahren der Fall sein.

A d 2.: Wie lange soil eine Friihbehandlung dauern? NatiJrlich sollte jede Be- handlung so kurz wie mOglich sein. Es ware wanschenswert, eine Frtihbehandlung auf die Dauer yon 1 bis 2 Jahren zu begrenzen, allerdings in dem Bewugtsein, daf3 eventuelt sparer, wenn erforderlich, nach einer grOl3eren Pause, weitere kieferortho- p~idische Magnahmen folgen massen.

Es mag auch Falle geben, bei denen die Gefahr mangelnder Stabilit~it besteht, so dab man sich der Notwendigkeit, bis zum Ende des Zahnwechsels weiterzubehan- deln, nicht entziehen kann. Mit dieser langen Behandlungszeit ist natarlich auch die Geduld des Patienten aberstrapaziert. Far manche Autoren ist dies der Grund, eine Frtihbehandlung generell abzulehnen und sogar wie Tulle)' [17] zu sagen, die Frtih- behandlung sei eine Zeitverschwendung.

A d 3.: Ist eine Frfihbehandlung wirtschaftlich? - - Wirtschaftlich ist eine Behand- lung dann, wenn der Aufwand in einem verntinftigen Verh~iltnis zur erreichbaren Verbesserung des Gesundheitszustandes steht, wie es in den Kassenvertr~gen bent. Wenn man davon ausgeht, dab FrOhbehandlungen - - allerdings mit Ausnahmen - - zeitlich bdgrenzt werden k0nnen, dann ist der Aufwand nicht zu hoch, zumal er yon der apparativen Seite her klein gehalten werden kann:

Oft reicht eine Plattenapparatur, ein funktionskieferorthop~idisches Ger~tt, eine Mundvorhofplatte oder eine Kopf-Kinn-Kappe. Ideal ware es natiirlich, mit der Frtihbehandlung eine sp~itere Behandlung aberfltissig zu machen. Es ist abet auch schon von Nutzen, wenn diese spatere Behandlung dadurch einfacher, karzer oder weniger aufwendig wird. Bei schwierigen Anomalien ist schon eine Verbesserung der Prognose eine hinreichende Rechtfertigung. Wit haben anhand unserer F~ille den Eindruck gewonnen, dal3 bei richtiger Indikationsstellung eine Frtihbehandtung nt~tzlich und unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit vertretbar i s t .

A d 4.: Wann ist eine Frtihbehandlung indiziert? --Allgemein formuliert kann man sagen, dab eine kieferor~hop~idische Frt~hbehandlungin den F~illen indiziert ist, die eine deutliche Selbstverst~rkungstendenz haben. Diese ist gegeben bei Zentralge- steuertem, tiberschiel3endem Unterkieferwachstum im Sinne der echten Progenie, eventue!l auch bei Wachstumsvorsprung im Oberkiefer; wie es z,B. beim Deckbil3 der Fall isL l]ber die Indikation zur Fr(ihbehandlung beim DeckbiB bestehen sehr unterschiedliche Meinungen, w~ihrend bei der Progenie inder Literatur kein Zweifel

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M. Gutowsk#Hesedenz

Friihbehandlung indiziert bei Wachstumsanomalien Progenie (DeckbiB) Anomalien mit Neigung zur funktionel!en Verschlech*erung frontaler Kreuzbif5 sdtlicher KreuzbiB mit Laleralverschiebung des UK extremer DistalbiB mit grof}er sagittaler Stufe Oftener BiB

Tab. I

fiber die Notwendigkeit der Frfihbehandlung angemeldet wird. Bei manchen Okklu- sionsanom alien wird die Verst~.rkungstendenz durch die Funktion bedingt, wie z. B. bei der Unterkieferlateralverschiebung.

Schliel31ich kann auch das Einlagern yon Weichteilen verst~irkend wirken, wie bei stark ausgepr~igten F~tllen der Angle-Klasse 1I, 1 mit sehr grol3er sagittaler StUfe, bei der sich die Unterlippe einlagert, und beim offenen BiB, bei dem die Zunge interfe- riert (Tab. I). Wichtig ftir die Indikationsstellung ist auch, dab Aussicht auf ein sta- biles Behandlungsergebnis besteht. So kann bei der Korrektur von Okklusionsano- malien die neue Okklusion stabilisierend wirken. Dort, wo Weichteile interferieren, wird das Zwischenergebnis dann stabil bleiben, wenn es gelingt, auch die Lage der Weichteile zu normalisieren.

Bei Wachsturnsanomalien kann man dagegen nie ganz sicher sein, ob nicht ein neuer Wachstumsschub die vorangegangenen Bemtihungen zunichte macht.

Folgende Anomalien wurden in unserer Klinik einer Frtihbehandlung unterzogen: die echte Progenie, die Laterodysgnathie mit progener Tendenz, der frontale und seitliche Kreuzbil3, der offene BiB, der stark ausgeprfigte Distalbif5, die Lutschpro- trusion bei DistalbiB.

K a s u i s t i k

l m folgenden sollen davon einige Wenige F~lle vorgestellt werden. Die Abbildungen la bis ld zeigen einen Fall von lutsch= und zungenoffenem BiB,

der im Alter yon 5 bis 7 Jahren lediglich mit einer konfektiorlierten Mundvorhof- platte nach SchOnherr [12, 13] behandelt wurde, Zum Abhatten tier Zunge wurde ein kleines Drahtgitter eingearbeitet. Der offene BiB wurde im reinen Milchgebil3 ge- schlossen und der Patient aus der Behandlung entlassen. Nach Ablauf yon 2 Jahren wurde eine Kon, rotlaufnahme gemacht. Die Abbildung td zeigt, dab das Ergebnis stabil geblieben ist,

Bei den Abbildungen 2a bis 2c hanclelt es sich um einen stark ausgepragten Distal- bib mit groBer sagittaler Stufe, Die Behandlung erfolgte ebenfalls im reinen Milch, gebig mit einer individuellen Mundvorhofplat te nach Hotz [7]. Das gute Ergebnis ist in der Abbildung 2c dargestellt,

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Frahbehandlung

Abb. la Abb. lb

Abb. lc Abb. ld

Abb. la bis |d. a) MundvorhofPlatte mit Zungengitter Yon oben gesehe m b) MOdell eines zungen- und lu[schoffenen Bisses. c) Modeit dessdben Patienten am Ende der Bel~andlung. d)Kontrollatifnahme nach zwei Jahren.

Bei den Abbildungen 3a his 3d handett es sich ebenfalls um einen hJtsch- und zun- genoffenen BiB. Die Behandlung wurde im Alter von 4 Jahren und 9 Monaten be- gonnen und dauerte 21 Monate. Im ersten Halbjahr wurde eine konfektionierte Mundvorhofplat te nach SchOnherr [12, 13] eingesetzt und die Mutter angewiesen, mit dem Patienten Muskelspannabungen durchzufahren, da die Oberlippe atro- phisch war. Diese bestanden darin, dab versucht wurde, gegen den Widerstand der angespannten Muskulatur die Platte aus dem Munde herauszuziehen. Nach einem hatben Jahr wurde die Behandlung mit einer individuelten Mundvorhofplat te fort- gesetzt, an der auch ein Zungengitter angebracht war. Abbildung 3d zeigt das Er- gebnis.

Um eine Laterodysgnathie bei gleichzeitiger Kompression im Oberkiefer handelt es sich bei den Abbildungen 4a bis 4d~ Der Patient war bereits 6 Jahre alt, als e r zum ersten Mal vorgestetlt wurde. Da es sich bier um eine Anomalie handelt, die zur funktionellen VerschIechterung neigt, wurde unmittetbar mit der Behandtung be: gonnen. Es wurde zuerst efn modifizierter Aktivator eingesetzt. Die in d e n Labial- bogen eingearbeitete Rahmenschlinge sollte die durch den Zwangsbig ausgewiche-

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M. Gutowski-Hesedenz

Abb. 2a Abb. 2b

Abb. 2~

Abb. 2a bis 2c. a) Modell eines DistalbisseS im Milchgebil~ mit grol3er sagittaler Smfe. b)1,ndivil- duelle Mundvorhofplatte ~/ach Hotz. ~) Endergeb-

: . his!

Abb. 3a

Ab[J. 3c

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Abb. 3b

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Nbb 3d

Abb: 3a bis 3d, a) Mundaufnahme eines zungen- und lutsChoffenen Bisses. b) Myotherapie mff ge- n0rmter Mundvorhofp!atte in situl c) !ndividuelle Mundvorhofplatte mit Zungengitterl d)Ergebnis lm MilchgebiB nach der Behandlung.

Abbi 4a Abe! 4b

Abb 4c Abb. 4d

Abb 4abiS 4d a) LaterodYsgnathie im MilchgebiB. b) Modifizierter Aktivator mit Rahmenschlinge in si- re c)Schwarzsehe Dehnplatte bei demSeiben Patienten, d) Endergebnis.

nen Zghne 72 und 73 beeinflussen (Abb. 4a und 4b). Nachdem die Mitteilinie einge- stellt war, wurdedie Oberkieferkompression mit einer Schwarzschen Dehnplatte be- seitigt. Die Abbildung 4d zeigt das Ergebnis nach etwas mehr als 3 Jahren.

Die Abbildungen 5a his 5d zeigen eine Progenie bei beginnendem Frontzahnwech- sek Die Behandlung wurde mit einer Kopf-Kinn-Kappe und einem klassischen Um- kehrbionator nacb Batters [1] durchgefiihrt. Nach 10 Monaten waren die Milch- frontz~thne tiberstetlt. Die Kontrollaufnahme nach einem Jahr bei regelm~igiger

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Abb. 5a Abb. 5b

Abb. 5d :

Abb. 5c

Abb; 5a bis 5d. a) Progenie bei beginnendem Fro!a~:zahnwechseI. b) Bionator-Umkehrger~t. c) Umkehrgerat in situ, KopY-Kinn-Kappe. d} i)ber- stellung der Frontz~hne im Milchgebig.

15berwachung des Frontzahnwechsels zeigt, dab auch die bleibenden mittleren Schneidez/ihne einen normalen I)berbit3 aufweisen (Abb. 5d).

Bei dem folgenden Fall (Abbildungen 6a bis 6d) handelt es sich um einen schwe- ren Fall yon Progenie im MilchgebiB. Es bestand eine negative sagittale Stufe yon 11 ram, wie aus der Abbildung 6a ersichtlich, und ein tiefer Big. Abbildung 6b zeigt das deutlich ausgepragte progene Profil. Beide Eltern d.~ Patientin sind mit einer echten Progenie behaftet. Die Behandlung wurde mit einer Kopf-Kinn-Kappe und einem modifizierten Bionator durchgeft~hrt. Abbitdung 6c zeigt, dab Petotten zur Nachentwicklung der apikalen Basis im anterioren Bereich des Oberkiefers an dem

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Frfihbehandlung

Abb. 6a

Abb. 6b

Abb. 6c

Abb. 6d

Abb. 6a bis 6d. a) Progenie im Mi]chgebiB mit groBer sagittaler Stufe. b) Patientin mit Kopf-Kinn- Kappe. c) Modifizierter Bionator mit Pelotten. d) lJbersteltung uach Durchbruch 11, 21.

Behandlungsgerfit angebracht wurden. Zu Beginn der frOhen Wechselgebil3phase war die negative sagittale Stufe deutlich verringert, wie au f der Abbi ldung 6d zu se-

hen ist, Beim Durchbruch der bleibenden mittleren Schneidezfihne gelang die Clber- stellung nach einer Behandlungsdauer yon 2 Jahren und 6 Mona ten (Abb. 6d).

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M . G u t o w s k i - H e s e d e n z

Zusammenfassung

Die bisher imrner noch vernachl~.ssigte kieferorthop~dische Frahbehandlung wird unter verschiedenen Aspekten diskutiert. Es wird die Frage untersucht, was man darunter zu verstehen babe, und es werden mOgliche Grtmde dafar angegeben, warum die Frtihbehandlung noch nicht allgemein Eingang in unser Fachgebiet gefunden hat. Bei der Diskussion urn das Fiir und Wider werden einige Schwerpunkte heraus- gesteltt, ngmlich die Frage nach dem Beginn, tier zul~issigen Dauer der Behandlung, der Wirtschaftlich- keit und der Indikation.

Summary

Early treatment in orthodontics, which has been somewhat neglected up to now, is discussed under sew oral headings. The question of early treatment is considered and reasons are given as to why early treatr ment is not practised widely in orthodontics. The pros and cons of early treatment are considered, also its duration and cost.

R~sum;~

L'auteur aborde le probi6me du traitement pr~coce: il en donne une d~finition et expose tes raisons possibles pour tesquetles, il n'est pas souvent ex6cut6. Parmi los consid6rations Pour ou Contre, il cite les notions du d6but et de la dur6e du traRernent, son indication et son aspect +cOnomique.

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Anschr. d. Verf.: Dr. M. Gutowski-Hesedenz, Kieferorthop~idische Abteiiung der Klinik und Poliklinik for Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, Augustusplatz 2, D-6500 Mainz.

18 Fortschr. Kieferorthop, 42 (1981), 10~ 18 (Nr. 1)