Gelenkpunktion und -injektion – Die Geschichte

RedaktionW. Keitel, Vogelsang

Z Rheumatol 2011 · 70:69–78DOI 10.1007/s00393-010-0737-7Online publiziert: 24. Dezember 2010© Springer-Verlag 2010

H. KaiserAugsburg

Gelenkpunktion und -injektion – Die Geschichte

Wegbereiter der Rheumatologie

Es ist noch nicht lange her und ist doch schon so lange her …

Ortega y Gasset (1883–1955)Die frühen Chirurgen haben sich mit

den Knochen und Gelenken hauptsäch-lich dann beschäftigt, wenn es sich um Kriegs- und Unfallfolgen handelte oder zur Beseitigung angeborener Defekte. Da-zu wurden Amputationen, Gelenkresek-tionen, Osteotomien, Arthrodesen und die Entfernung von Eiter oder Blut aus Gelenken durchgeführt. Die so genann-ten rheumatischen Krankheiten gehörten früher nicht zu ihrem Arbeitsgebiet.

> A. Bonnet war Mitte des 19. Jahrhunderts der Erste, der Medikamente in Gelenke injizierte

Der Lyoner Chirurg A. Bonnet (1809–1858, . Abb. 1), der schon 1845 ein zwei-bändiges Lehrbuch der Gelenkkrank-heiten mit Atlas verfasst hatte, schrieb in seinem 1853 erschienenen 684 Seiten um-fassenden Werk über die Therapie der Gelenkkrankheiten [6], dass bei Hydar-thros die Punktion wenig nütze, weil der Erguss schnell nachläuft. Er empfahl da-gegen die Aspiration mittels einer Kanü-le mit Hahn, um das Gelenk zu entleeren, ohne dass Luft eintritt. In diesem Buch be-schreibt er die Technik der Gelenkpunkti-on. Schließlich war Bonnet auch der Ers-te, der Medikamente in Gelenke injizierte (s. unten).

C. Hueter (1838–1882), Chirurg in Greifswald, empfahl 1870 in seinem zweibändigen Werk über die Gelenk-krankheiten die Gelenkpunktion bei Py-arthros, ausnahmsweise bei Hämarthros und riet wegen der Infektionsgefahr zu

großer Zurückhaltung bei Hydarthros [37].

Der Berliner Chirurg M. Schüller (1843–1907) hat 1887 klare Indikationsstel-lungen für eine Gelenkpunktion angege-ben: Erguss mit starker Spannung, thera-pierefraktärer und eitriger Erguss [66].

Die allgemeine Zurückhaltung gegen-über Gelenkpunktionen war im 19. Jahr-hundert verständlich, da J. Lister (1827–1912) erst 1867 die Antisepsis eingeführt hat, die wenige Jahre später durch die Asepsis erweitert wurde. Dafür waren L.F. Terrier (1837–1908) in Paris, der 1889 einen Autoklaven zur Sterilisation der In-strumente im Operationssaal aufstellen ließ, und der Berliner C. Schimmelbusch (1860–1895), der in der Klinik von E. von Bergmann 1890 eine Trommel zur Dampf-sterilisation entwickelte, die Vorläufer.

Diagnostische Punktion

Vorgeschichte

In Gelenken findet sich eine geringe Men-ge Flüssigkeit – im Kniegelenk etwa 1 ml. Sie ist ein Dialysat des Blutes und enthält zusätzlich die von den Synovialzellen ge-bildete Hyaluronsäure. Die Gelenkflüssig-keit ist farblos oder hellgelb, transparent und viskös und gleicht dem Eiklar. Des-halb gab ihr Paracelsus (1493–1541) den Namen Synovia.

Bei allen Gelenkkrankheiten verän-dern sich Menge, Farbe, Viskosität oder Zusammensetzung der Gelenkflüssigkeit. Damit bietet die Analyse eine hervorra-gende Möglichkeit zur Differenzierung der ursächlichen Krankheiten.

Als erster führte der Straßburger Bio-chemiker F. Hoppe-Seyler (1825–1895) 1872 die chemische Analyse der ihm von dem

Chirurgen P. von Bruns (1846–1916) über-lassenen Gelenkflüssigkeit eines Patienten mit „Arthritis deformans“ durch. Er fand vorwiegend Muzine und Albumine sowie organische und anorganische Stoffe. Hop-pe-Seyler publizierte die Werte „da über diese Flüssigkeiten wenig bekannt zu sein scheint“ [36].

Da die Synovialanalyse heute zu den selbstverständlichen diagnostischen Maß-nahmen jedes rheumatologisch tätigen Arztes gehört, ist es verwunderlich, dass sich diese Methode erst in der jüngsten Zeit allgemein durchgesetzt hat.

In rheumatologischen Lehrbüchern der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wird die Untersuchung der Gelenkflüs-sigkeit nicht erwähnt, z. B. bei Gudzent 1928 [22], Freund 1929 [19], Veil 1939 [74], Hochrein 1942 [27].

Abb. 1 8 Amédée Bonnet (1809–1858). (Adap-tiert nach [73])

69Zeitschrift für Rheumatologie 1 · 2011  | 

Das mag mehrere Gründe haben: Ein-mal, dass die Punktion nur vom Chirur-gen unter Operationssaalbedingungen durchgeführt wurde, und zum anderen, dass die Punktion bis in die heutige Zeit als nicht ungefährlich angesehen wird – Beweis: Chirurgievorlesung 1942 (eigene Niederschrift) „In einen Bauch können Sie ruhig hineinspucken, aber ein Gelenk dürfen Sie nicht schief anschauen“ – und schließlich, weil nicht überall ein entspre-chendes Labor zur Verfügung stand und bei Versendung des Punktates an eine Untersuchungsstelle die Werte nicht mehr brauchbar sind.

Praktische Anwendung

Als einer der ersten untersuchte A. Fischer vom Aachener Rheuma-Forschungsins-titut 1931 und 1933 [17, 18] die Gelenk-ergüsse von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) auf Eiweißgehalt, nicht-kolloidale Bestandteile, pH-Wert, Zell-zahl und Zellart sowie auf Bakterien. 1938 gab D.H. Kling in den USA ein Buch über Synovialmembran und Synovialflüs-sigkeit heraus [41]. 1953 legten Ropes u. Bauer in den USA [64] das Standardwerk über die Veränderungen der Gelenkflüs-sigkeit bei den verschiedenen Krank-heiten vor. Die Autoren hatten 20 Jah-re lang Studien zur Differenzialdiagno-se der verschiedenen Arthritiden anhand

von über 2000 Gelenkpunktaten durch-geführt und die jeweils erhaltenen Wer-te mit den Serumwerten verglichen. Das größte Anliegen der Autoren war die Dif-ferenzierung zwischen entzündlichen, degenerativen und bakteriell bedingten Gelenkkrankheiten.

Die routinemäßige klinische Synovial- analyse begann 1961 durch J.L. Hollander (1910–2000) aus Philadelphia (. Abb. 2), der auch den Terminus Synovialanaly-se prägte [32]. Sein Credo: Die Synoviala-nalyse ist so einfach und so hilfreich wie eine Urinuntersuchung. Hollander be-schreibt das technische Prozedere und er-stellt auch die erste Übersichtstabelle zur Unterscheidung des Aussehens, der Vis-kosität, der Zellzahl, des Muzingehaltes, des Nachweises von Knorpelfragmenten und Bakterien bei den verschiedenen Ge-lenkkrankheiten. Biochemische und im-munologische Analysen hielt Hollander für die klinische Routine nicht nötig. Da-gegen plädierte er aus prognostischen Gründen für Verlaufskontrollen der Syn-ovialanalyse.

1963 berichteten Hollander und D.D. McCarty (geb. 1928, . Abb. 3) auf dem Kongress der „American Rheuma-tism Association“ (ARA), dass sie im Ex-sudat von Patienten mit rheumatoider Arthritis reichlich Leukozyten gefunden haben, die dunkle zytoplasmatische Ein-schlüsse aufweisen; sie nannten sie Glit-

zerzellen. Bei Verwendung der Immun-fluoreszenztechnik konnte in den Granu-la Rheumafaktor in Verbindung mit 7-S-Gammaglobulinen nachgewiesen werden. Die Bedeutung dieser Beobachtung war zunächst nicht klar, zumal ähnliche Zel-len auch in Ergüssen von Patienten mit Gicht, Anthrosen und septischen Arthri-tiden vorkamen [34].

Durch diesen Hinweis angeregt hat der Pariser Rheumatologe F. Delbarre (1918–1981, . Abb. 4) 1964 das Vorkommen blassgrüner bis olivgrüner Einschlüsse von 0,5–3 Micron Größe in Granulozy-ten und teilweise auch Monozyten in den Gelenkergüssen von 75 Patienten bestä-tigt. Diese Einschlüsse fanden sich in gro-ßer Häufigkeit bei Patienten mit rheuma-toider Arthritis, seltener bei anderen Ge-lenkkrankheiten. Bei eingehenden Unter-suchungen fand Delbarre, dass es sich weder um Glyzide noch Mukopolysac-charide noch Fibrinoide noch Amyloide noch Ribonukleoproteide handelt, sodass er sich per exclusionem der Meinung von Hollander anschloss, dass die Einschlüsse aus Eiweiß möglicherweise aus einem Ag-gregat von Rheumafaktor und 7-S-Gam-maglobulin bestehen. Das Erscheinungs-bild dieser Zellen erinnerte ihn an eine Weintraube mit Kernen, weshalb er sie Rhagozyten nannte, abgeleitet von dem griechischen Wort ϱαξ, ϱαγός (rhax, Ge-nitiv rhagos) für Weintraube. Dieser Ter-

Abb. 2 8 Joseph Lee Hollander (1910–2000). (Aus [16], mit freundlicher Genehmigung von Wiley Blackwell)

Abb. 3 8 Daniel D. McCarty (geb. 1928). (Aus [40])

Abb. 4 8 Florian Delbarre (1918–1981)

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minus hat sich in kurzer Zeit weltweit durchgesetzt [9].

1965 hat Hollander solche Zellen mit zytoplasmatischen Einschlüssen in der Synovialflüssigkeit von über 600 RA-Pa-tienten gefunden und den Nachweis von phagozytiertem Rheumafaktor bestätigt, weshalb er die Zellen RA-Zellen nann-te. Ähnliche Zellen mit Einschlüssen fan-den sich aber auch bei anderen entzündli-chen Gelenkkrankheiten, sodass ihr Vor-kommen keine rheumatoide Arthritis be-weist [35].

Nachweis der Kristallarthropathien

Obwohl die Gicht schon Hippokrates (460–377 v. Chr.) bekannt war, das klinische Krankheitsbild 1683 durch P. Sydenham (1624–1689) beschrieben, die Harnsäu-re 1776 durch den Chemiker C.W. Scheele (1742–1786) entdeckt, 1797 durch W. Wol-laston (1766–1828) in Tophi und 1847 im Blut Gichtkranker durch A.B. Garrod (1819–1907) nachgewiesen werden konn-te, ist es erstaunlich, dass der Nachweis von Harnsäurekristallen in der Gelenk-flüssigkeit, der schon früher gelegentlich gelungen war, erst 1960 durch Hollander und 1961 durch McCarty und Hollander zur Diagnosesicherung eingesetzt wurde [49]. Sie fanden bei lichtmikroskopischer Untersuchung der Ergüsse von 18 Patien-ten elfmal die typischen Uratkristalle, bei polarisiertem Licht sogar bei 15 Patienten. Damit konnten sie die klinisch vermutete, aber nicht eindeutige Diagnose beweisen.

Seit 1952 haben die Pistyaner Rheuma-tologen Sitaj und Zitnan mehrfach über Patienten berichtet, die an wechselnden Gelenken, meist nur wenige Wochen an-haltende akute arthritische Schübe auf-wiesen und bei denen man röntgenolo-gisch Verkalkungen von Gelenkknorpeln und Bandscheiben fand. Bis 1963 hatten die Autoren 27 solcher Fälle beobachtet. 21 davon waren Mitglieder von fünf ver-schiedenen Familien, wobei die Krank-heit schon im jugendlichen Alter begon-nen hatte. Sie konnten einen autosomal-dominanten Erbgang nachweisen. Bei sechs anderen Patienten traten die Sym-ptome erst im höheren Alter auf. Zitnan und Sitaj waren davon überzeugt, dass es sich trotz der unterschiedlichen Verlaufs-formen um eine Krankheitsentität handelt

Zusammenfassung · Abstract

Z Rheumatol 2011 · 70:69–78 DOI 10.1007/s00393-010-0737-7© Springer-Verlag 2010

H. Kaiser

Gelenkpunktion und -injektion – Die Geschichte

ZusammenfassungDie Gelenkpunktion galt bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts als gefährlicher operativer Ein-griff, der vorwiegend zur Entleerung von Eiter durchgeführt wurde. Erst in der zweiten Hälf-te des 20. Jahrhunderts wurde die differen-zialdiagnostische Bedeutung der Synoviala-nalyse erkannt. Nun konnten entzündliche von nichtentzündlichen Krankheiten sicher differenziert und bakterielle sowie kristallin-duzierte Arthritiden bewiesen werden. Versu-che, desinfizierende oder entzündungshem-mende Lösungen in Gelenke zu injizieren, ge-hen auf das Ende des 19. Jahrhunderts zu-rück. In der Mitte des 20. Jahrhunderts wur-de Cortison zur Panazee der intraartikulä-ren Therapie. Nachdem Chirurgen Ende des 19. Jahrhunderts die entzündlich veränderte

Synovialis mit Erfolg operativ entfernt haben, versuchten Internisten Mitte des 20. Jahr-hunderts die Synovialmembran durch Injek-tion verschiedener Chemikalien zu destruie-ren; allerdings hat kaum eine dieser Substan-zen überlebt. Erst die „innere Bestrahlung“ durch Injektion von Radionukliden brachte in der Mitte des 20. Jahrhunderts einen Durch-bruch. Radiosynoviorthese und Synovialek-tomie sind seither Standardmethoden in der Therapie chronisch-entzündlicher Gelenk-krankheiten.

SchlüsselwörterSynovialanalyse · Rheumatoide Arthritis · Intraartikuläre Injektion · Cortison · Radiosynoviorthese

A history of joint puncture and injection

AbstractUp until the middle of the 20th century joint puncture was considered a dangerous sur-gical intervention performed primarily to drain pus. The differential diagnostic signifi-cance of synovial analysis only became clear in the second half of the 20th century. Thus it became possible to reliably distinguish be-tween inflammatory and non-inflammato-ry diseases, and establish whether arthritides are bacterial or crystal-induced. Attempts to inject disinfecting or anti-inflammatory solu-tions into the joint go back to the end of the 19th century. In the mid 20th century, cor-tisone became the panacea of intraarticu-lar therapy. After surgeons at the end of the 19th century succeeded in surgically remov-

ing the inflamed synovium, internal medicine specialists attempted to destroy the synovial membrane by injecting it with various chem-icals around the mid 20th century; however, hardly any of these substances survived. On-ly with “internal radiation” by injecting radio-nuclides was a breakthrough seen in the mid-dle of the 20th century. Since then radiosyn-oviorthesis and synovialectomy have become standard methods in the treatment of chron-ic inflammatory joint disease.

KeywordsSynovial analysis · Rheumatoid arthritis · Intraarticular injection · Cortisone · Radiosynoviorthesis


und gaben ihr den Namen Chondrokalzi-nose [79].

1962 haben McCarty und Mitarbeiter bei zwei, etwas später bei weiteren sechs älteren Patienten mit dem klinischen Bild der Gicht nach Uratkristallen geforscht, aber bei der Phasenkontrastuntersuchung und unter polarisiertem Licht ganz ande-re Kristalle gefunden, die als Kalziumpy-rophosphatdihydrat identifiziert werden konnten. Die Autoren sprachen daher von Pseudogicht. Alle diese Patienten wiesen die gleichen Verkalkungen auf wie jene von Zitnan und Sitaj. McCarty und Mit-arbeiter nahmen deshalb an, dass es sich um die gleiche Krankheit handelt. Um ganz sicher zu sein, haben sie sich selbst und einigen Hunden solche Kristalle in-traartikulär injiziert und dabei eine aku-te entzündliche Reaktion hervorgerufen: Der Beweis war erbracht [50].

> Im Selbstversuch wurde bewiesen, dass Kristalle akute entzündliche Reaktionen hervorrufen

Die Periarthritis humeroscapularis wur-de 1872 von S. Duplay beschrieben. Die Schule von de Sèze (1903–2000) in Paris hat sich in den 1960er Jahren intensiv mit der schmerzhaften Schulter beschäftigt und das Syndrom in verschiedene Einzel-bilder aufgeteilt. Innerhalb dieser Arbeits-gruppe haben J. Welfling und Mitarbeiter [77] 1965 akute Schmerzbilder beschrie-ben, die von überwiegend tropfenförmi-gen Verkalkungen auch an anderen Stel-len – speziell Hüfte, Ellenbogen, Hän-de und Füße – ausgehen, beobachtet. Sie nahmen an, dass es sich um eine Entität handelt und sprachen von der „Krankheit der multiplen Sehnenverkalkungen“.

R. Pinals und Ch. Short aus Boston be-richteten 1966 über vier Patienten mit re-zidivierenden Attacken von kalzifizieren-der Periarthritis an verschiedenen Stel-len und vermuteten, dass es sich um eine Kristallkrankheit handelt [62].

1966 hat der inzwischen in Kristal-lographie routinierte McCarty dieses Krankheitsbild bestätigt und mittels Pha-senkontrastuntersuchung Hydroxyapa-tit nachgewiesen. Damit war ein neu-es Krankheitsbild kreiert: Hydroxyapatit-Rheumatismus [51].

Fazit

Die praktische Bedeutung der Synovial-analyse für die Differenzialdiagnose der verschiedenen Gelenkkrankheiten wurde in den Jahren 1931 bis 1962 erkannt. Wäh-rend es zunächst nur darauf ankam, bak-teriell bedingte Krankheiten auszuschlie-ßen, war die immer noch schwierige Ab-grenzung entzündlicher von Gelenk-krankheiten wichtigstes Ziel. Die sichere Diagnose kristallinduzierter Arthropa-thien konnte nur durch den Nachweis der verschiedenen Kristalle im Gelenkerguss gestellt werden. Schließlich gibt die Kon-trolle der verschiedenen Werte im Exsu-dat die Möglichkeit, den Verlauf der ent-zündlichen Aktivität speziell unter dem Einfluss der Therapie zu beurteilen. In allen Rheumatologiebüchern findet man heute Tabellen zur Differenzialdiagnose der Gelenkkrankheiten aus der Synovi-alanalyse. Voraussetzung für diese in je-der rheumatologischen Praxis durchführ-bare Untersuchung war für den Nichtchir-urgen das Erlernen der Punktionstechnik einschließlich der aseptischen Vorausset-zungen. Die Techniken werden in vielen Rheumatologiebüchern erwähnt; für den noch Ungeübten gibt es ausführliche Dar-stellungen in Buchform [15, 26, 39].

Intraartikuläre Injektion

Erste Versuche

Da frühere Autoren mit Ausnahme der Eiterentleerung es kaum wagten, Gelenke zu punktieren, ist es verständlich, dass auch keine „Heilmittel“ in Gelenke ge-spritzt wurden. Der erste, der das syste-matisch machte, war der bereits erwähnte Lyoner Chirurg A. Bonnet (. Abb. 1). Korrekterweise erwähnt er, dass vor ihm Gay 1789 in einem Fall eine Bleiazetatlö-sung mit Kampfer in ein Gelenk injizierte und dass Jobert 1830 „alkoholisches Gers-tenwasser“ in ein Gelenk gespritzt hat. Bonnet begann 1841 in Analogie zur Be-handlung der Hydrozele jodhaltige Lö-sungen in Kniegelenke mit Hydarthros zu injizieren, wenn der Erguss sich unter der klassischen Therapie nicht zurückbil-dete. Nachdem die zunächst verwendete Jodtinktur zur Koagulation von Albumin führte, nahm er später wässrige Jodlö-

sungen, die ein bis fünf Minuten nach der Injektion wieder abgezogen wurden. Dar-aufhin kam es zu einer entzündlichen Re-aktion, die unter Ruhigstellung in weni-gen Tagen abklang. Wenn diese Reaktion ausblieb, etwa wegen zu geringer Dosis, war auch nicht mit einem Erfolg zu rech-nen. Bonnet zog aus seinen Erfahrungen folgende Schlüsse:F  Die Injektionstherapie ist bei sterilem

Vorgehen nicht gefährlich.F  Bei frischen Fällen kommt es zu we-

sentlicher Besserung, manchmal zur Heilung.

F  Falls bereits ein Knorpelschaden vor-lag, waren die Ergebnisse weniger gut bis negativ [6].

Diese Publikation hat eine heftige Diskus-sion ausgelöst. Ablehnend äußerte sich in seiner „Klinik der Gelenkkrankheiten“ 1870 der Greifswalder Chirurg C. Hueter, der schon bei der Gelenkpunktion zu gro-ßer Zurückhaltung geraten hatte [37]. Der Berliner Chirurg M. Schüller (1843–1907), der bereits 1887 ein Buch über die Patho-logie und Therapie der Gelenkentzündun-gen vorgelegt hatte [65], hat in einer um-fangreichen Publikation über chronisch-rheumatische Gelenkentzündungen 1893 alle damals üblichen Behandlungsverfah-ren aufgeführt und ist auch für intraartiku-läre Injektionen eingetreten. Er verwende-te zuerst 2–3%ige Karbolsäure, später wie Bonnet Jodtinktur mit Jodkali. Nach der Injektion empfahl er, das Gelenk mit einer aseptischen Lösung auszuspülen, wozu er Salicyl-Borax-Lösung verwendete [66]. Bis 1900 hatte Schüller – obwohl er in-zwischen schon Erfahrungen mit der Syn-ovektomie hatte (s. unten) −128 Gelenkin-jektionen bei Polyarthritis chronica villosa, wie er das Krankheitsbild nannte, durch-geführt. Dabei bevorzugte er jetzt Guaja-col-Jodoform-Glyzerin. Im Gegensatz zu seinen Vorgängern hat er nicht nur in das Knie, sondern auch in verschiedene ande-re, sogar kleine Gelenke injiziert. Schüller berichtete über oft Jahre anhaltende Besse-rungen, betont aber, dass dieses Vorgehen nicht vor Rezidiven schützt [67].

Die Panazee Cortison

Am 21. September 1948 hat Ph. Hench (1896–1965), Rheumatologe an der Mayo-



Klinik, aufgrund eines Analogieschlusses, der sich allerdings später als falsch er-wies, begonnen, an rheumatoider Arthri-tis leidende Patienten mit dem Nebennie-renrindenhormon Cortison zu behan-deln. Er löste damit das so genannte Cor-tisonwunder aus. Am 13. April 1949 er-schien die erste Publikation über die Er-gebnisse dieser Therapie bei 14 Patienten. Diese Arbeit wurde bereits 1950 mit dem Nobelpreis gewürdigt. Schon 1949 war Hench klar, dass seine Behandlung kei-ne ursächliche Therapie der rheumato-iden Arthritis, sondern eine symptoma-tische entzündungshemmende Maßnah-me darstellt. Deswegen weitete er die In-dikation auch auf alle entzündlich-rheu-matischen Krankheiten aus. Die Anwen-dung bei anderen entzündlichen Erkran-kungen folgte auf dem Fuße (ausführliche Darstellung bei [38]).

1950 hat G.W. Thorn (1906–2004) – be-kannt als Beschreiber des Nebennieren-rinden-Funktionstestes mittels ACTH – erstmals 10 mg Hydrocortison in das ent-zündete Kniegelenk eines Patienten mit rheumatoider Arthritis injiziert. Es kam prompt zu einer Besserung des Gelenks, aber gleichzeitig auch des Allgemeinzu-stands. Thorn schloss daraus, dass es sich um eine systemische Wirkung handelt. Er machte deshalb keine weiteren Versuche und publizierte seine Erfahrung auch nicht (zitiert nach [30]).

J.L. Hollander (. Abb. 2) spritzte 1950 je 25 mg Cortison in Kniegelenke von sie-ben Patienten mit rheumatoider Arthri-tis. Drei empfanden eine etwa 24 Stunden anhaltende Besserung; objektiv war aber keine Änderung erkennbar. Freyberg und Mitarbeiter injizierten 1951 je 50 mg Corti-son in Kniegelenke von RA-Patienten; die Wirkung war etwas besser, aber nur vor-übergehend. H. Mason und Mitarbeiter stellten 1950 die Hypothese auf, dass Hy-drocortison besser wirksam sein müsse als Cortison (zitiert nach [30]). Nachdem Hydrocortisonazetat 1951 verfügbar wur-de, begann Hollander Vergleichsunter-suchungen, wobei er Gelenkumfang, Be-weglichkeit und Schmerz sowie Zellzahl und intraartikuläre Temperatur kontrol-lierte. Cortison erwies sich in 17 Tests bei Anwendung von 25 mg als unwirksam, bei 50–60 mg trat jedoch eine akute Ex-azerbation der Gelenksymptomatik auf.

Bei 178 Behandlungen von Patienten, die 25 mg und teilweise 37,5 mg Hydrocorti-sonazetat in verschiedene Gelenke er-hielten, kam es prompt zu signifikanten Besserungen der erwähnten Parameter. 69 Patienten, die eine oder mehrere In-jektionen erhalten hatten, konnten neun Monate später nachuntersucht werden; es ergab sich eine Wirkungsdauer zwischen zwei Tagen und drei Wochen.

Nach diesen Versuchen bei RA-Pati-enten erhielten auch Kranke mit ande-ren Gelenkerkrankungen, wie Arthrose, traumatische Arthritis, systemischer Lu-pus erythematodes (SLE) oder Bursitiden die gleiche Therapie. Insgesamt waren bis 1951 etwa 700 Injektionen bei 129 Pati-enten durchgeführt worden. Die Ursache für den eklatanten Unterschied zwischen Cortison und Hydrocortison war unbe-kannt. Da Hydrocortison sich im Plas-ma nur als ein Siebtel so löslich wie Cor-tison erwies, vermutete Hollander, dass es in der Gelenkhöhle einen Depoteffekt hat. Wichtig war für Hollander, dass die Injek-tionstherapie in der angegebenen Form nicht zu systemischen Wirkungen führt und lokal keine Schäden hervorruft. Das Risiko von bakteriellen Infektionen, spe-ziell mit Staphylokokken, hat er erkannt, aber für gering eingeschätzt: 14-mal bei 100.000 Injektionen. Einwandfreies asep-tisches Vorgehen war für ihn selbstver-ständlich [31].

1955 kam das wirkungsverstärkte und geringer Mineralocorticoid-wirksame Delta-1-Dehydrocortisol (Prednisolon) in den Handel und wurde zum Standard-präparat für die systemische Therapie. Als Azetat ersetzte es Hydrocortison für die Injektionsbehandlung. In den folgenden Jahren wurden weitere, meist durch Fluo-rierung wirkungsverstärkte Derivate ent-wickelt; die meisten auch in Injektions-form. Für letztere spielte nicht nur die Wirkungsstärke, sondern auch der Ester (für die Wirkungsdauer) und die Kristall-größe (für die Verträglichkeit) eine Rol-le. Als geeignete Präparate wurden sol-che angesehen, die kleine Kristalle und eine lange Verweildauer im Gelenk bzw. eine geringe Resorption aus dem Gelenk aufwiesen. 1961 hat Hollander Triamcino-lonhexazetonid als das optimale Präparat für die intraartikuläre Therapie bezeich-net [33], was McCarty 1972 aufgrund um-

fangreicher Erfahrungen in vollem Um-fang bestätigte [47].

> Nach Hollander hat die intraartikuläre Injektion von Corticoiden den größten Erfolg bei der Behandlung der Arthritis

In der 10. Auflage 1985 des von ihm be-gründeten und von seinem Schüler Mc-Carty weitergeführten amerikanischen Standardwerkes der Rheumatologie hat Hollander 1985 zum letzten Mal zu die-sem Thema Stellung genommen. Er ver-weist darauf, dass von ihm bzw. unter sei-ner Leitung in 32 Jahren mehr als 400.000 intraartikuläre Injektionen von Cortico-iden durchgeführt worden sind. Sein Fa-zit: Keine andere Behandlung der Arthri-tis hat so ausgezeichnete, so häufige und so lang anhaltende lokale Erfolge und so wenig Nebenwirkungen [29]. Wenn man Hollanders Bedeutung für die Entwick-lung dieser Therapieform kennt, versteht man seinen internationalen Spitznamen: „Der alte Gelenkspunktierer“ (so im Ori-ginal!, [16]).

Von der operativen zur chemischen Synovektomie

Anfänge der Rheumachirurgie

Wie schon einleitend erwähnt, waren es zunächst die Chirurgen, die sich mit den Gelenkkrankheiten befasst haben. Nach-dem C. Hueter 1870 die Synovialis als den Ausgangspunkt für die Arthritis erkannt hatte, erwachte das allgemeine Interes-se an dieser Krankheitsgruppe. Als ers-ter hat der Hallenser Chirurg R. von Volk-mann (1830–1889) in einem chronisch-entzündlich veränderten Kniegelenk 1877 eine „Arthrektomie“ durchgeführt. Es stellte sich heraus, dass eine Tuberkulose vorlag, sodass hier nicht ein immunolo-gischer Prozess, sondern eine Infektions-krankheit behandelt wurde [75]. Trotz-dem wird Volkmann in der in- und aus-ländischen Literatur als derjenige zitiert, der als erster eine Synovektomie durch-geführt hat. Der Pariser Chirurg A. Mig-non hat 1899 bei einer posttraumatischen Arthritis – histologisch war eine tuberku-löse oder andere bakterielle Genese ausge-


schlossen – eine Operation durchgeführt, die er als Synovektomie bezeichnete [56]. Der Terminus hat sich seither weltweit durchgesetzt, obwohl er linguistisch nicht korrekt ist: ausgeschnitten wird nicht die Synovia (das Eiklar), sondern die Synovi-alis (die Membran); es müsste also heißen: Synovialektomie.

Der Berliner Chirurg M. Schüller führ-te 1887 bei vier Patienten eine Synovek-tomie durch, die er noch Arthrektomie nannte. Er verstand darunter die Entfer-nung der Kapsel mit den aufsitzenden Zotten unter Erhaltung des Bandappa-rates. 1893 hat er sechsmal am Knie und einmal am Ellenbogen operiert [66]. Bis 1900 hatte sich die Zahl der Operationen auf 20 erhöht [67]. Bei Schüller handelte es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um Pa-tienten mit rheumatoider Arthritis, da er aufgrund histologischer Untersuchungen seiner Operationspräparate zwischen Ar-thritis deformans (Arthrose) und Poly-arthritis chronica villosa unterschied.

Bis 1893 hat der Aachener Chirurg W. Müller (1855–1937) bei sieben Patienten mit nicht ganz sicherer Ätiologie Opera-tionen an Hüft-, Knie-, Hand-, Schulter- und Fußgelenken durchgeführt. Einige Fälle konnte er nachbeobachten und stell-te eine wesentliche Besserung für lange Zeit fest, sodass er hinsichtlich der chir-urgischen Therapie vorsichtig optimis-tisch war [58].

Diese ersten Versuche fanden nicht so-fort Nachahmer. Zweifellos spielte die Fra-ge eine Rolle, was aus dem Gelenk wird, wenn die Synovialis entfernt wird. E. Wol-cott aus den USA hat ab 1924 Hunden die Synovialis entfernt und die Tiere zwi-schen dem 28. und 108. Tag getötet, um eingehende Untersuchungen durchzufüh-ren. Diese ergaben, dass sich die Synovial-membran vollständig regeneriert und et-wa ab dem 30. Tag funktionell und histo-logisch wieder normal ist [78].

Trotzdem dauerte es noch bis zum Be-ginn der 1960er Jahre, bis die Synovek-tomie als wirksame therapeutische Mög-lichkeit bei der rheumatoiden Arthri-tis durch K. Vainio und V. Laine in Hei-nola/Finnland quasi neu erfunden wur-de und sich dann weltweit rasch durch-setzte [42].

Die Skepsis der Rheumatologen konn-te durch Nachuntersuchungen, wie z. B.

durch de Sèze und Mitarbeiter in Paris überwunden werden. Sie kontrollierten 1967 64 Patienten mit rheumatoider Ar-thritis, bei denen 126 Synovektomien an den verschiedensten Gelenken durchge-führt worden waren. Durch Biopsien wur-de gesichert, dass sich nach einem Monat Granulationsgewebe, nach 3 bis 6 Mona-ten eine Synovialis ohne Entzündung und nach 9 bis 12 Monaten wieder Iympho-plasmozytäre Infiltrationen fanden. Die Ergebnisse waren am Knie am besten und auch an den Fingern gut. Die meisten Pa-tienten konnten die Analgetikatherapie sowie die Corticoiddosierung reduzieren. Trotzdem sagt de Sèze ganz klar, dass es sich um eine palliative Therapie und nicht um eine Heilung handelt [68].

> In den 1960er Jahren wurde erwiesen, dass die Entfernung der Synovialmembran zu einer Besserung der Krankheit führt

Nachdem nun also gesichert war, dass die Entfernung der Synovialmembran zu ei-ner Besserung der Krankheit führt und keine nachteilige Entwicklung auf das Gelenk und seine Funktion hat, lag es na-he, die Zerstörung der kranken Synovia-lis auf medikamentösem Wege zu versu-chen. Ziel war, dem Patienten den opera-tiven Eingriff mit seinen, wenn auch ge-ringen, Risiken und eine lange Nachbe-handlung zu ersparen. Ab 1950 wurden eine ganze Reihe verschiedener Chemi-kalien eingesetzt. Sie sollen in chronolo-gischer Reihenfolge erwähnt werden.

Medikamentöse Destruktion der Synovialis

Osmiumsäure

Die Schweden G. von Reis und A. Svens-son (RS) haben 1950 1%ige Osmiumsäu-re in schmerzhafte Gelenke gespritzt, um tiefere Gewebsschichten zu koagu-lieren und damit die Nervenendigungen zu zerstören. Nach Vortestung im Tier-versuch injizierten sie 35 Patienten Osmi-umsäure; bei 26 waren die Schmerzen be-seitigt oder zumindest wesentlich gebes-sert, neun wiesen keinen Erfolg auf, Ver-schlechterungen gab es nicht. Bei Kontrol-le nach einem Jahr waren 12 von 17 noch

in gutem, fünf in gleichem Zustand wie vor der Therapie [63, 72].

F.E. Berglöf, ebenfalls in Schweden, be-obachtete nach Injektion von Osmium-säure heftige Reaktionen mit erheblicher Gelenkschwellung, starken Schmerzen und Fieber. Er setzte deshalb der Osmi-umsäure Xylocain und 50 mg Hydrocor-tison zu, wodurch die Reaktion erträglich wurde. Bei 14 Patienten (12 mit RA, 1 Ar-throse, 1 SLE) ergab sich auf diese Weise ein guter Erfolg [4].

Die Osmiumsäure wurde bevorzugt in den skandinavischen Ländern verwen-det. V. Laine in Finnland berichtete 1974, dass er in 13 Jahren 3500 Injektionen vor-genommen habe (zitiert nach [52]).

Die Finnen J. Anttinen und M. Oka griffen das Berglöf-Schema auf und in-jizierten neben 100 mg Osmiumsäu-re 40 mg Triamcinolonhexazetonid in 24 Kniegelenke von RA-Patienten. Nach einem Jahr hatten sie 34,5% sehr gute und gute Erfolge und 48% Versager. Von 19 Pa-tienten, die nur Triamcinolonhexazetonid erhalten hatten, gab es 58% Versager [3].

Die Osmiumtherapie fand auch in Frankreich Interesse. Aus der Klinik Del-barre berichtete C.J. Menkes 1976 über die Anwendung an 222 Gelenken, ganz überwiegend Kniegelenken. Nachunter-suchung nach 6 bis 12 Monaten ergab in 60% sehr gute und gute Ergebnisse, bei 18% Misserfolg [52].

Da inzwischen die Radiosynoviorthe-se eingeführt war (s. unten), ging das Inte-resse an der Osmiumsäure zurück. Men-kes betonte aber, dass sie immer noch bei Kindern, bei denen die Isotopentherapie kontraindiziert ist, eine Alternative dar-stellt [54]. In dem deutschen Lehrbuch der pädiatrischen Rheumatologie von Wagner und Dannecker aus dem Jahre 2007 wird die Osmiumtherapie nicht erwähnt [76].

In Deutschland wurden die Erfahrun-gen mit der Osmiumtherapie zwar refe-riert, aber nur einzelne Rheumatologen haben sie auch angewandt; eigene Studien gibt es nicht. Das liegt wohl hauptsächlich daran, dass kein Handelspräparat zur Ver-fügung steht. Die nur kurz haltbare Lö-sung muss für jeden Fall vom Apotheker ad hoc hergestellt und sterilisiert werden.

Die Engländer A. Dixon und J. Graber hielten diese Therapieform schon 1987 für „total obsolet“ [15].



Stickstofflost

Nachdem es sich in Tierversuchen als re-lativ gut verträglich erwiesen hatte, wand-ten A.L. Scherbel und Mitarbeiter 1957 in den USA das Senfgasanalog zur intraarti-kulären Therapie bei 130 Patienten mit ak-tiver rheumatoider Arthritis zunächst al-lein, dann zusammen mit Hydrocortison an (zitiert nach [59]). Etwa ein Drittel der Kranken hatten einen guten Erfolg. Die sehr toxische Substanz fand keinen Ein-gang in die allgemeine Therapie der RA, sondern wurde durch den Stickstofflost-Phosphamidester Cyclophosphamid er-setzt (s. unten).

Thio-Tepa

1963 hat D. Gross in Zürich das gelegent-lich als Zytostatikum verwendete Alkylans bei 15 Patienten in 43 Gelenke injiziert, be-vorzugt Finger-, Hand- und Kniegelenke. Das Präparat erwies sich als lokal gut ver-träglich; teilweise wurde allerdings ei-ne Leukozytendepression festgestellt. Die Hälfte der Patienten gab 24 bis 48 Stun-den nach der Injektion weniger Schmer-zen an, und es konnte auch objektiv eine Besserung festgestellt werden. Die Wir-kung hielt maximal 4 Wochen an [21].

1986 überprüfte F. Delbarre in Paris die Verträglichkeit und Wirksamkeit des Produktes bei Injektion angepasster Do-sen in Interphalangeal-, Ellenbogen- und Kniegelenke bei 28 Patienten (davon 19 mit rheumatoider Arthritis). DieToleranz war gut; die Leukozytenzahl wurde regel-mäßig kontrolliert. Die Ergebnisse waren aber nicht befriedigend, weshalb Delbarre die Anwendung bei der rheumatoiden Ar-thritis und anderen chronisch-entzünd-lichen Krankheiten nicht empfahl [11].

Goldsalze

Die parenterale Verabreichung von Gold-salzen war seit ihrer Einführung 1928 durch J. Forestier (1890–1978) für Jahr-zehnte das Basistherapeutikum der Wahl in der Behandlung der rheumatoiden Ar-thritis. Bekanntermaßen stellt sich die Wirkung frühestens nach 3 bis 6 Monaten konsequenter Therapie ein. Deshalb ist es überraschend, dass D. Lewis und M. Ziff in den USA 1966 versuchten, Aurothiomalat

bei 14 Patienten (12 mit RA) 4- bis 8-mal in wöchentlichem Abstand ins Kniege-lenk zu injizieren. Immerhin kam es bei acht Patienten zu einer Reduktion der Ge-lenkschwellung, Verbesserung der Beweg-lichkeit, Abfall der Leukozytenzahl und Anstieg der Viskosität in der Gelenkflüs-sigkeit. Sechs Patienten hatten leichte lo-kale Nebenerscheinungen. Aufgrund der geringen Zahl empfahlen die Autoren diese Therapie noch nicht zur allgemeinen Anwendung [43]. Man hat auch nicht ge-hört, dass jemand diese Therapie aufge-griffen hat.

Cyclophosphamid

1868 haben W. Otto und Mitarbeiter in Leipzig Gelenkpunktate von RA-Pati-enten und Cyclophosphamid in vitro zu-sammengebracht und festgestellt, dass da-durch die Aktivität von saurer bzw. lyso-somaler Phosphatase sowie der Betaglu-koronidase deutlich zurückgeht. Deswe-gen injizierten sie Patienten mit Kniege-lenkergüssen bei rheumatoider Arthri-tis (84) und Spondylitis ankylosans (15) mehrfach Cyclophosphamid intraartiku-lär. Aus Vergleichsgründen spritzten sie 35 Patienten Prednisolon intraartikulär. Unter Cyclophosphamid war bei 75%, un-ter Prednisolon bei 60% ein Rückgang der lokalen klinischen Aktivität festzustellen. Cyclophosphamid wurde sowohl lokal als auch allgemein gut vertragen [60].

1972 hat K. Chlud in Wien diese The-rapie bei 90 Patienten mit chronisch-ent-zünlichen Gelenkerkrankungen durchge-führt. Er fand bei 46 Patienten sehr gute, bei 31 befriedigende Ergebnisse, nur bei 13 war die Behandlung unwirksam. Außer einer Staphylokokkeninfektion kam es zu keinen Nebenwirkungen. Weitere Ergeb-nisse wurden nicht publiziert [7].

Natrium-Morrhuat

Natriumsalze von Fettsäuren aus Leber-tran waren jahrelang ein beliebtes Vari-zen-Verödungsmittel (in Deutschland Varicocid®). D. Niculescu und Mitarbeiter aus Bukarest haben 1970 im Rahmen der Bemühungen um eine „chemische Syno-vektomie“ dieses Produkt bei 33 Patienten (davon 27 mit RA) 76-mal in verschiedene Gelenke, überwiegend Kniegelenke inji-

ziert. Nach kurz dauernder entzündlicher Reaktion stellten sie bei 97,3% während ein bis 12 Monate gute Ergebnisse fest, mit Rückgang der entzündlichen Erschei-nungen, Nachlassen der Beschwerden, Besserung der Beweglichkeit. Im Tierex-periment wiesen die Autoren nach, dass es zu einer Nekrose der Lining-Zellen und des darunter gelegenen Bindegewebes mit nachfolgender Regeneration kommt [59].

Die Methode fand vor allem in Deutschland viele Anhänger. M. Hammer aus Sendenhorst hält sie auch heute noch für eine wertvolle und leicht durchführba-re Maßnahme zur Reduktion der lokalen Entzündungsaktivität [25]. Nach H. Hatz wurden in manchen Rheumazentren bis zu 1000 solche Injektionen pro Jahr ver-abreicht [26].

Inzwischen ist das Interesse abgef-laut, da das genannte Produkt seit 1990 in Deutschland nicht mehr zugelassen ist und ein entsprechendes Präparat aus den USA bestellt werden müsste.

Methotrexat

Methotrexat (MTX) ist seit Jahrzehnten eines der bewährtesten Basistherapeutika der rheumatoiden Arthritis, nicht zuletzt auch zur Einsparung von Corticoiden. Auch heute noch ist es in der Kombinati-on mit Biologika unverzichtbar.

1975 haben G.H. Hall und A.C. Head in England Patienten mit trotz Corticoid-gabe persistierenden Kniegelenkergüssen MTX intraartikulär verabreicht und eine Besserung für mehrere Monate erreicht [23]. Daraufhin führten die Autoren 1978 eine Doppelblindstudie bei 15 Patienten mit rheumatoider Arthritis und fünf mit Psoriasisarthritis durch. Die Patienten be-kamen entweder 3-mal in wöchentlichem Abstand je 10 mg MTX oder physiolo-gische Kochsalzlösung intraartikulär. Zur Kontrolle dienten Leukozytenzahl, An-zahl der Polymorphkernigen im Exsudat und eine arthroskopische Untersuchung vor Behandlung und drei Monate spä-ter. Es kam in beiden Gruppen zur deut-lichen Besserung; am meisten profitierten die Psoriasisarthritis-Patienten. Das Prä-parat wurde gut vertragen [24].

J.S. Marks und Mitarbeiter aus Eng-land fanden bei einer kontrollierten Stu-die mit MTX und Hydrocortison gegen-


über Hydrocortison allein bei 12 Patienten mit rheumatoider Arthritis keinen Vorteil durch MTX [46].

Schließlich haben H.A. Bird und Mit-arbeiter in England die Ergebnisse von intraartikulär injiziertem MTX gegen- über Triamcinolonhexazetonid nach Be-schwerdebild und thermographischem Befund verglichen und eine eindeutige Überlegenheit des Triamcinolonhexaze-tonid gefunden [5].

Es scheint, dass diese Therapie nicht über die englische Insel hinausgelangt ist.

Fazit

Die während fast drei Jahrzehnten durch-geführten Versuche, durch intraartikuläre Injektion der verschiedensten Chemika-lien ein gleichwertiges Ergebnis wie bei Synovektomie zu erreichen, haben fehlge-schlagen bzw. sind durch die wirksamere und ungefährlichere Radiosynoviorthe-se ersetzt worden. Lediglich bei Jugend-lichen, bei denen sich die Anwendung strahlender Substanzen verbietet, wird heute noch in manchen Ländern Osmi-umsäure zur Lokaltherapie verwendet.

Versuch einer Viskosupplementation

K. Meyer und J. Palmer haben 1934 in den USA eine freie Polysaccharidsäure mit hohem Molekulargewicht im Glaskörper von Rindern gefunden und ihr den Na-men Hyaluronsäure gegeben [55]. Diesel-be Substanz wurde auch in der Synovia, der Nabelschnur und der Bindegewebs-grundsubstanz nachgewiesen. Im Gelenk führt die wasserbindende Substanz zu einer Erhöhung der Viskosität [44].

Augenärzte haben die Hyaluronsäure seit den 1960er Jahren bei Operation einer Ablatio als Ersatz für Kammerwasser ver-wendet. Tierärzte sollen sie Pferden mit posttraumatischer Arthropathie intraar-tikulär injiziert haben [44].

J. Peyron und E. Balazs in Paris haben 1974 Natriumhyaluronat in 36 Knie-, vier Hüft- und ein Ellenbogengelenk von Pati-enten mit Arthrose gespritzt. Die Injekti-on wurde sowohl lokal als auch allgemein gut vertragen. In der Mehrzahl der Fälle kam es zu einer Besserung des klinischen Zustands. Die Injektion soll die lokale Hy-

aluronsäurebildung stimulieren, wobei die neu gebildete Hyaluronsäure ein höheres Molekulargewicht hat, als es vor Injektion gemessen wurde [61].

Seither wird Hyaluronsäure vielfach zur Arthroseprophylaxe und -therapie empfohlen. Die Behandlung muss kur-mäßig angewandt werden und ist sehr teuer. Es steht bereits eine große Zahl von Präparaten zur Verfügung. Zugelassen ist die Hyaluronsäure in Deutschland nur für die Therapie der Arthrose. Eindeutige Beweise für die Wirksamkeit gibt es aber nicht [26].

Die Radiosynoviorthese

Vorgeschichte

Nachdem W.C. Röntgen (1845–1923) 1895 mit den nach ihm benannten Strahlen völlig neue diagnostische Möglichkeiten erschlossen hatte, hat L. Freund in Wien (1868–1943) diese Strahlen erstmals zur Therapie genutzt, und zwar zur Behand-lung eines behaarten Nävus. Um die Jahr-hundertwende wurden die Röntgenstrah-len sowohl zur Behandlung maligner Krankheiten als auch von entzündlichen Prozessen eingesetzt. Die ersten Versuche auf rheumatologischem Gebiet gehen auf A. Sokolow (1897) zurück, der über die Be-handlung von vier Kindern mit „Gelenk-rheumatismus“ berichtete. Von diesen hatten drei vermutlich ein rheumatisches Fieber und eine eine juvenile chronische Arthritis. Bei allen trat durch die Bestrah-lung eine deutliche Besserung ein [71].

E. Moser behandelte 1904 12 Patien-ten unter der vagen Diagnose „Gicht und Rheumatismus“ mit Röntgenstrah-len. In allen Fällen wirkte die Behand-lung schmerzstillend, und Moser glaub-te auch, dass das Grundleiden beeinflusst würde [57].

E Bedeutung gewann die Strahlentherapie in den 1950er Jahren für die Behandlung der Spondylitis ankylosans.

Bei Arthrosen waren die Ergebnisse schlechter und bei der rheumatoiden Ar-thritis enttäuschend [69]. Bei der konven-tionellen Strahlentherapie mussten hohe Dosen verabreicht werden, um die Syno-

vialmembran zu erreichen; diese aber wa-ren aggressiv für die Haut und das umge-bende Gewebe, sodass diese Therapie we-nig Anklang fand.

J.H. Müller aus Zürich (1908–1968) hat 1949 die Basis für die Behandlung von durch Metastasen ausgelösten Flüs-sigkeitsansammlungen in Körperhöh-len durch Einbringung von kolloidalem Jod (Au198), also durch „innere Bestrah-lung“, geschaffen. G. Andrews und Mitar-beiter in den USA haben diese Therapie 1953 bei Patienten mit Pleura- bzw. Peri-tonealmetastasen durchgeführt und eine eingehende Studie vorgelegt [1].

Anwendung in der Rheumatologie

Da in der Rheumatologie persistierende Ergüsse ein ähnliches Problem darstel-len, lag es nahe, den Einsatz dieses Isot-ops zu versuchen. Das haben unabhängig voneinander zwei Forscherteams im Jah-re 1963 gemacht: B. Ansell und Mitarbei-ter in England und M. Makin und Mit-arbeiter in Israel.

Barbara Ansell und Mitarbeiter haben zunächst eine Pilotstudie bei vier Patienten mit persistierendem Kniegelenkerguss bei rheumatoider Arthritis durchgeführt. Ei-ne, sechs und 24 Stunden nach Injektion von 50 µCi Au198 wurde ein Gelenkszin-tigramm, nach sechs und 24 Stunden ein Szintigramm der regionalen Lymphdrü-sen angefertigt und nach 24 Stunden das venöse Blut sowie der Resterguss auf Ra-dioaktivität untersucht. Es ergab sich, dass die Radioaktivität nach einer Stunde dif-fus in der Gelenkhöhle verteilt ist, ohne wesentliche Veränderung nach sechs und 24 Stunden. Nach 24 Stunden war im Er-guss nur noch 1% der Aktivität nachweis-bar und in den Lymphdrüsen sowie im Blut nichts mehr. Bei einem Patienten hat die Synovektomie hohe Aktivität in der Synovialmembran ergeben.

Nachdem durch diese sehr eingehen-den Untersuchungen die Ungefährlich-keit dieser Therapie erwiesen schien, folgte eine therapeutische Studie, bei der 24 Patienten (9 mit klassischer RA, die übrigen mit anderen entzündlichen Ge-lenkerkrankungen) 30 Injektionen von Au198 erhielten und über ein Jahr nach-untersucht wurden. Am Ende fanden die Autoren 16 gute und sieben befriedigen-



de Ergebnisse; bei sieben Patienten wur-de keine Besserung und bei keinem eine Verschlechterung festgestellt. Die unge-nügende Wirkung führten Ansell und Mitarbeiter auf die zu geringe Penetra-tion des Goldes in die Synovialmembran zurück. Sie nahmen deshalb an, dass Yt-trium90 mit seinem tieferen Eindringen wahrscheinlich günstiger sei. Bleibt noch anzumerken, dass Frau Ansell das Ver-fahren „Strahlensynovektomie“ nann-te [2].

M. Makin und Mitarbeiter haben seit 1957 aufgrund der erwähnten Erfolge in der Behandlung von malignen Ergüssen Au198 bei resistenten Kniegelenkergüssen versucht. Sie injizierten neun Patienten mit unterschiedlichen Grundkrankheiten je 10 µCi radioaktives Gold und beobach-teten sie zwischen 8 Monaten und 4 Jah-ren. Einige Patienten klagten über vor- übergehende Übelkeit, bei vielen kam es zu einer passageren Zunahme des Ergusses. Bei acht Patienten war der Erguss nach 2 Monaten vollständig verschwunden, die Patienten hatten keine Schmerzen mehr, und die Beweglichkeit war erheblich ver-bessert. Nur bei einem Patienten gab es ein Rezidiv [45].

Ausbau der Methode

Nach Kenntnis der beiden referierten Pu-blikationen hat sich auf dem europäischen Kontinent der Pariser Rheumatologe F. Delbarre (. Abb. 4) ab 1966 als einer der ersten mit dieser Therapieform be-schäftigt und auch die wohl größten per-sönlichen Erfahrungen erworben. Bei sei-ner ersten Publikation von 1968 waren in seiner Klinik bereits 194 Injektionen von Au198 durchgeführt worden [10]. Die Zahl stieg kontinuierlich an auf 10.000 1975 und bis auf 20.000 1995 [54]. Dabei waren in den letzten Jahren auch andere Isotope als Au198 angewandt worden.

Das radioaktive Gold war schon 1968 durch Yttrium90 ersetzt worden, da das Goldisotop einen erheblichen Anteil von Gammastrahlen besitzt und außerdem nur eine geringe Strahlentiefe aufweist. Yttrium90 mit einer Tiefenwirkung von 11 mm wurde zum Mittel der Wahl für große Gelenke [10]. Für mittelgroße Ge-lenke setzte sich Rhenium186 mit einer Reichweite von 3,7 mm durch [12] und

für kleine Gelenke Erbium169 [53], das nur 1 mm Tiefe erreicht [53].

Delbarre und Mitarbeiter haben in vie-len Publikationen die wissenschaftlichen Grundlagen, praktischen Probleme, Indi-kationen und Kontraindikationen, Ergeb-nisse, aber auch die Risiken sowie die er-forderlichen Vorsichtsmaßnahmen aus-führlich dargestellt und damit die Basis für die heute als Standardtherapie gelten-de Behandlungsmethode geschaffen.

Schon in einer Publikation von 1968 hat Delbarre den Terminus „chemische oder radiologische Synovektomie“ als sprachlich falsch abgelehnt und dafür das Wort „Synoviorthese“ geprägt, abgeleitet von ορθός (orthos): gerade, normal und θέςις (thesis): Stellung. Dieser Terminus hat sich sofort weltweit durchgesetzt [10].

E Die Radiosynoviorthese wird heute als der Synovektomie gleichwertig angesehen.

Ihr Vorteil ist, dass sie auch ambulant durchgeführt werden kann, die Patienten keiner Rehabilitation bedürfen und dass sie auch inoperablen Kranken zugemutet werden kann. Kontraindiziert ist sie ledig-lich bei schwangeren und stillenden Frau-en sowie bei Kindern. Die Synovektomie ist vorteilhafter bei stark ausgeprägtem Pannus sowie bei Tenosynovitiden und kann im Bedarfsfall durch rekonstrukti-ve Maßnahmen erweitert werden. In nicht wenigen Fällen werden die beiden Verfah-ren heute auch ergänzend eingesetzt.

KorrespondenzadresseProf. Dr. H. KaiserFrauentorstr. 22, 86152 Augsburg

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Gressner, ArndtLexikon der medizinischen LaboratoriumsdiagnostikHeidelberg: Springer-Verlag GmbH 2007, 1., 1411 S., 745 Abb., (ISBN 978-3-540-23660-3), gebunden, 129.95 EUR

Der Band 1 des Lexikons der

Medizinischen Laborato-

riumsmedizin beschäftigt

sich mit dem Bereich der

Klinischen Chemie. Als um-

fassendes Nachschlagewerk

ist es einerseits für Laboratoriumsärzte und

Studierende der Medizin und andererseits

für biomedizinisch orientierte Chemiker, Bio-

technologen und Biologen sehr interessant,

da neben speziellen Themen der klinischen

Chemie auch sowohl zahlreiche medizinische

Fachbegriffe als auch allgemeine chemische,

biochemische und messtechnische Zu-

sammenhänge aufgeführt sind. Somit ist es

nicht nur für Spezialisten der Labordiagnostik

von Interesse, sondern auch für Ärzte aller

Fachrichtungen, Studierende und klinisch

tätige Naturwissenschaftler. Gerade Master-

und PhD-Studenten der Biowissenschaften

und Biotechnologie, die sich in Richtung

medizinischer Themenbereiche orientieren

möchten, sei dieses Nachschlagewerk ans

Herz gelegt. Als sehr angenehm erweist sich

der systematische Aufbau der knapp 8000

Einträge. Hier werden die Begriffe nicht nur

definiert, sondern auch u.a. hinsichtlich der

zugrundeliegenden Prinzipien, der relevan-

ten Methodik, Referenzwerten, Indikationen

und Interpretation eingeordnet. Die ohnehin

schon informativen Einträge werden zudem

noch durch weiterführende Literaturangaben

ergänzt, was eine tiefergehende Beschäfti-

gung mit den angesprochenen Themen er-

leichtert. Auf der beiliegenden CD lassen sich

alle Einträge im PDF-Format nachlesen. Eine

Hyperlink-Funktion im Text wäre allerdings

praktisch, um schneller zu den Querverwei-

sen springen zu können.

Professor Christoph Griesbeck,

Innsbruck

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Gelenkpunktion und -injektion – Die Geschichte