Upload
tessa
View
51
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Generelt om alkohol og narkotika. Time 1 og 2. FMRs Fagdag 23. november 2012 - Folkets Hus Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad [email protected]. Agenda. Litt om de enkelte rusmidlene Rusmiddeleffekter i SNS Positiv forstekning - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Generelt om alkohol og narkotika.Time 1 og 2
FMRs Fagdag 23. november 2012 - Folkets Hus
Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri,
Agenda• Litt om de enkelte rusmidlene• Rusmiddeleffekter i SNS• Positiv forstekning• Negativ forsterkning• Sug• Abstinens• Impulsivitet• Kindling og sensitisering• Konklusjon
Ulike hovedtyper av rusmidler• Sentralt dempende – etanol, beroligende og
søvnfremkallende medikamenter, opioider, GHB og inhalsjonsmidler
• Sentralt stimulernde – amfetamin, kokain, nikotin, koffein og khat
• Illusinogener – LSD, psilocybin, meskalin, fencyclidin
• Stimulant illusinogen – ecstasy og PMMA• Sentralt dempende illusinogen – cannabis
sativa• Syntetiske rusmidler • Anabole steroider
Bruk av rusmidler siste 12 måneder• Cannabis; 125-203 millioner;2,8 – 4,5 % av alle
mellom 15-64 år• Amfetaminer; 14-56 millioner; 0,3-1,3 % av alle
mellom 15-64 år.• Kokain; 14-21 millioner; 0,3-0,5 % av alle
mellom 15-64 år• Opioider; 12-21 millioner; 0,3-0,5 % av alle
mellom 15-64 år• Injiserende rusmiddelbruk; 11-21 millioner
Hovedtyper av helseskader knyttet til rusmiddelbruk
• Akutte toksiske effekter som for eksempel overdoser
• Akutte atferdskonsekvenser knyttet til beruselse som ulykker og vold
• Utvikling av rusmiddelavhengighet som skjer hos 20 % av de som bruker rusmidler regelmessig
• Helseskader knyttet til kronisk bruk som leversykdommer, hjertekarsykdommer og infeksiøse sykdommer ( hepatitt og HIV)
Nye psykoaktive substanser meldt til de europeiske helsemyndigheter• Syntetiske cannabinoider som ligner THC og kan
påvirke cannabisreseptoren. Røykes. Selges via internet. 3 gram som er nok for 8 jointer koster rundt 30 euro
• Syntetiske kokainderivater. Dimethokokain. Koster 20 til 30 euro i online-shops
• Syntetiske khatderivater. Det mest vanlige er mephdrone. Koster 18 til 25 euro for 1 gram. Bruker 100 til 200 mg for å ruse seg.
• Hallusinogene soppblandinger som spises eller blandes i te eller kaker. Kan kjøpes via internet
• BZP og andre piperaziner. Koster 3 til 4 euro per tablett.
Hva er PMMA?• PMMA er para-metoksy-met-amfetamin. Dukket
opp i Norge i 2010• Hittil påvist 12 dødsfall. 70 % menn med
gjennomsnittlig alder på 30 år• De dør av betydelige pustevansker, ekstremt
høy kroppstemperatur, hjertestans, epileptiske kramper, hjerneslag og multiorgansvikt
• Mange av dødsfallene er oppstått under søvn• Det er også beskrevet 22 ikke-dødlige
forgiftninger
Nye psykoaktive stoffer - legal highs
• Designerdop eller legal highs er en felles
betegnelse på lovlige rusmidler som er blitt mer vanlig de seneste årene
• Begrepet brukes om et stort spekter av uregulerte psykoaktive stoffer
• Selges via internet i såkalte smartshops eller head shops – kalles partypiller, herbal highs og forskningskjemikalier
• Nye forbindelser dukker opp stadig opp i et raskere tempo
Analyser av avløpsvann• Analyser av avløpsvann kalt kloakkepidemiologi
kan brukes til å overvåke en befolknings bruk av illegale rusmidler
• Ved hjelp av analytisk kjemi kan man identifisere svært lave illegale rusmidler som skilles ut i urinen
• Dette blir som en fortynnet kollektiv urinprøve fra et helt lokalsamfunn
• Ut fra det påviste nivå kan man kalkulere hvor mye stoff som er blitt konsumert i lokalsamfunnet
Medikamenter som brukes av kroppsbyggere
Anabole medikamenter• Anabole steroider• Veksthormon• Insulin• IGF-I (Insulin-like Growth Factor)
Medikamenter som øker utholdenheten• Amfetamin• Kokain• Efedrin• Koffein
Smertestillende medikamenter, på grunn av overtrening
• Antiinflammatoriske medikamenter• Smertestillende medikamenter, som opioider
Medikamenter som brukes av kroppsbyggere, forts……
Beroligende legemidler og sentralt dempende rusmidler på grunn av utslitthet i forbindelse med overtrening
• Beroligende medikamenter (diazepam)• Alkohol• Cannabis• Opioider
Medikamenter som skal motvirke bivirkninger• Antiakne-midler for å behandle akne i ansikt og øvre del
av bryst og rygg• Diuretika for å redusere væskeretensjon• Antiøstrogener og aromastasehemmere for å redusere
dannelsen av androgen til østrogen, som bidrar til utvikling av gynecomasti
• Gonadotrofiner for å hindre inaktivering av gonadene
Hvordan brukes de anabole steroidene?• Anabole steroider bruker man som oftest i perioder på 6–12 uker
eller mer.• Noen bruker anabole steroider kontinuerlig, men øker dosen før
konkurranser. Typisk for vektløftere.• Mange bruker også kombinasjoner av ulike steroider i håp om å få
synergistiske virkninger eller motvirke toleranseutvikling.• Som oftest brukes det lave doser i første fase av en bruks-periode,
for så å ta høye doser midt i perioden og trappe gradvis ned mot slutten
• Dosen vil som oftest være avhengig av hvilket formål man har– Utholdenhetsidretter; lave daglige doser, like over den
fysiologiske produksjonen– Vektløftere og kroppsbyggere har ofte brukt doser 10 til 100
ganger det fysiologiske dagsbehovet
– Kvinner ser ut til å bruke lavere doser enn menn
”Body Image” Drugs
• Veksthormon• Skjoldbrukskjertelhormon (thyroxin)• Insulin• Gonadotrofiner• ß-agonister• Stimulanter (amfetamin og efedrin)• Diuretika• Avføringsmidler• GHB via økning av veksthormon• Klornidin via økning av veksthormon• Levodopa via økning av veksthormon• Tamoxifen østrogenblokker (antiøstrogen)
• Anti-akne medikasjon• Antiinflammatoriske medikamenter pga
betennelser i sener og muskler• Beroligende rusmidler som hasj, beroligende
og søvnfremkallende medikamenter og heroin
• Vitaminer i megadoser• Koffein• Aminosyrer og proteiner• Ginseng• Pollen-ekstrakter• Kreatinin• Andre tilsetningsstoffer
I tillegg til de anabole steroidene brukes det andre typer av medikamenter som skal brenne av fett og gi økt muskelmasse og forebygge bivirkninger av anabole steroider
Andre typer av ”Body Image” drugs er:
14
Avhengighetssyndrom av anabole steroider
I en studie av 50 menn som brukte anabole steroider tilfredsstilte 57% DSM-II I kriteriene for et avhengighetssyndrom.
Disse mennene hadde euforiske virkninger (positiv forsterkning) og abstinenssymptomer som ble bedret ved bruk av anabole steroider (negativ forsterkning)
Brower KJ, Eliopulos GA, et al: American Journal of Psychiatry 1990, 147: 510-512
15
Hypotetiske mekanismer ved utvikling av avhengighet av anabole steroider
Direkte positivt forsterkende mekanismer via påvirkning av hjernens belønningssystem
• Påvirkning av monoamin systemet og spesielt dopamin
• Påvirkning av det endogene opioid systemet
Indirekte positivt forsterkende mekanismer• Økt selvtillit• Økt beundring fra andre• Økt vinnersjanse
Behandling av misbruk av anabole steroider
• 56 % av brukerne sier ikke til sin lege at de bruker anabole steroider
• De ser på bruk av anabole steroider som del av en sunn livsstil
• Muskuløse og tynne menn er sosialt attraktive• Anabole steroider fører ikke til akutt beruselse• Brukere av anabole steroider har liten tillit til
legers kunnskaper om kroppsbygging
Brukere anabole steroider og kontakt med psykisk helsevern
• Avhengighetssyndrom av anabole steroider• Hypomani og mani indusert av anabole
steroider• Depresjon og angst indusert abstinens fra
anabole steroider• Bruk av anabole steroider og komorbide
rusmiddelproblemer• Bruk av anabole steroider og kroppsdysmorfi• Steroid indusert vold og kriminalitet
Hva forårsaker avhengighet av anabole steroider ?
• Katalyseres av kropps dysmorfi• Sårbare individer som lett utvikler dysforiske
reaksjoner ved seponering av anabole steroider• Utvikler seg hos individer med økt sårbarhet for
personlighetsforstyrrelser og rusmiddelproblemer
• Disse individene er ofte preget av refleksjons og belønningsimpulsivitet
Addiction, 2009, 104,1966-1978
Anabole steroider i rettsspsykiatri• Alvorlig vold utført av tilsynelatende tidligere
friske som er påvirket av anabole steroider. Roid rage
• Antisosiale kriminelle som bruker anabole for lettere å kunne utføre kriminelle handlinger - altså en kontrollert planlagt bruk
• Manier utløst av anabole steroider kan utløse aggressiv og voldelig atferd
• Økt libido kombinert med aggresjon og impulsivitet kan øke sjansen for seksuell voldelig utagering
Arch Gen Psychiatry 2006;63:1274-1279
De fire dopaminerge baner i hjernen
a) Nigrostriatale bane EPS
b) Mesolimbiske bane Eufori og positive symptom
c) Mesokortikale bane Negative og kognitive symptom
d) Tuberoinfundibulære bane
Prolaktinsekresjon
S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375
Det dopaminerge system
Dopamin og rusmidler• Dopamin er en svært viktig nevrotransmittor
ved rusmidddelbruk• Dopamin er involvert i rusmidlenes positivt
forsterkende effekter• En kronisk bruk av rusmidler vil føre til at man
trenger høyere doser for å få utløst samme grad av dopaminfrigjøring
• Dopamin betinger rusmiddelinntak til ulike indre og ytre stimuli - det skjer en betinget læring
• Denne læring vedlikeholdes av glutaminerge baner fra prefrontal cortex til nucleus accumbens
Dopamin og andre nevrotransmittorer
• Dopaminfrigjøring moduleres av Endogene opiater GABA Endocannabinoider Nevropeptider og hormoner
Rusmidlers nevrobiologiske templat
Rusmiddelavhengighet - sentrale kjennetegn
• Svekket evne til å styre suget etter rusmidler• Svekket evne til å søke naturlig belønning• Skyldes nevroplastiske forandringer som er
indusert av kronisk bruk av alkohol
Hva vedlikeholder rusmiddelavhengigheten?
• Belønningssuget - knyttet til det opioide og dopaminerge system
• Abstinenssuget - knyttet til dysregulering av GABA og NMDA-systemet
• Suget på grunn av stress• Suget på grunn av affektiv dysreguelring• Suget på grunn tap av eksekutiv kontroll
Hypofrontalitet og rusmiddelavhengighet
• Billedtekniske undersøkelser har påvist hypofrontalitet hos etanolavhengige
• Mange hint vil aktivere kortex og indusere sug -gjennom en kraftig aktivering av kortex
• Hos rusmiddelavhengige er evnen til å kontrollere denne kraftige stimuleringen kraftig redusert
Neurotransmittorer og rusmiddelproblemer
• Dopamin – D 1, D 2 og D 5 styrer belønning og motivasjon og D 4 og D 5 er involevert i inhibisjon
• GABA – Aktivering GABA reseptorer på internevroner hemmer dopamin frigjøring kan oppnås med vigabatrin, gabapentin og baclofen
• Glutamat – Glutaminerge nevroner i belønnongsystemet påvirker dopamin og synaptisk plastisitet. Lamotrigin, acamprosat, memantin, gabapentin og topiramat på påvikre disse systemene
• Noradrenalin – Modulerer frigjøringen av dopamin
Det endogene opiatsystem og rusmiddelproblemer
• Dette systemet består av en lang rekke opiode peptider og reseptorer lokalisert i det limbiske system, thalamus og ryggmargen
• Endogene opioider blir frigjort i forbindelse med belønnende stimuli som rusmidler
• Ved å binde seg µ-opioide reseptorer på GABA-nerge intervevroner, vil det bli mindre GABA som vil fasilitere dopaminfrigjøring
• Ved avhengighet av stimulanter er et økt nivå av µ-opioide reseptorer
Det serotonerge system• Serotonin systemet er assosiert med inhibsjon
av ulik atferd• 14 ulike serotoninreseptorer er påvist• 5 HT 2c reseptoren vil når den stimuleres hemme
rusmiddelinntak• 5 HT 1b reseptorer på GABA- nerge internevroner
vil hemme frigjøring av GABA og således gi økt mengde dopamin
• Ondansetron en 5 HT 3 redusere inntak av alkohol hos individer med tidlig debuterende alkoholproblemer
31
Endocannabinoider blir syntetisert på det postsynaptiske nevron og binder seg til den presynaptiske CB1 reseptoren. Når EC bindes til CB1 reseptoren, blir det frigjort mindre mengder neurotransmittor
NGFNO
cGMP
CB1
reseptor
EC
Endocannabinoid ( EC)
NGF
Det endogene cannabinoide system
32
Illustrasjon av neurotransmisjon
A Neuron A
NeuronA Neuron
B Neuron B
NeuronB Neuron
Klassisk Retrograd Volum
Neurotransmittorer som:
Dopamin
Seotonin
Noradrenalin
Acetylcholin
deltar i klassisk neurotransmisjon
Neurotransmittorer som:
Endocannabinoider
Nitrit oxid gass
Vekstfaktorer
deltar i retrograd neurotransmisjon
Neurotransmittor holder seg i synapsen
Neurotransmittor lekker ut av synapsen
33
Volum transmisjon
• Hvis det blir et overskudd av neurotransmittor i synapsen, vil denne neurotransmittoren kunne diffundere ut av synapsen og kunne påvirke reseptorer utenfor selve synapsen
• Dette skjer med dopamin i hjernens forlapp
• Dette skjer under kokain påvirkning, hvor dopamin lekker inn i blodårene
34
Endocannabinoider
• Endocannabinoider er hjernens egne substanser som kan binde seg til cannabis reseptor type 1 (CB 1).
• Endocannabinoidene blir kalt hjernens marijuana
• Endocannabinoider er signalsubstanser som er amider, estere og estere av lang-kjedede flerumettede fettsyrer
35
Hvilke endocannabinoider kjenner vi til?
• N-arachidonoyl ethanolamid kalt anandamide var det første som ble indentifisert i 1992
• 2-arachidonoyl glycerol• Flere andre lipidmolekyler er identifisert som
mulige endocannabinoider
Det endocannabinoide system• Aktivering av cannabis reseptorer type 1
hemmer GABA-nerge interneuroner og øker dopaminfrigjøringen og virker på belønning og motivasjon
• Kronisk alkoholavhegighet reduserer antall CB1
reseptorer og det blir mindre hemming av GABA-nerge internevroner
• Endel GABA-nerge nevroner vil gå til grunne
Det dopaminerge system
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk person
Prefrontale cortex
Thalamus
Nucleus accumbens
Ventraletegmentale
området
Amygdala og hippocampus
Den mesokortikale bane
Den mesolimbiske
bane
Det emosjonelle nettverket• Det emosjonelle nettverket prosesserer
emosjonelle stimuli • Genererer emosjonelle responser • Danner forventning om positive og negative
utfall av handlinger• Assosiert med tilnærmings - eller
belønningssøkende atferd• Sentral i sosial kommunikasjon og læring
Det limbiske system
Det limbiske system består av amygdala, hippocampus, deler av thalamus, orbitofrontale kortex, temporallapps polen og cingulate kortex
Skader i det limbiske system kan føre til psykoser, depresjon, personlighetsforandringer, kognitiv svikt og tvangslidelser
Det kognitive nettverket• Kontrollerer upassende og automatisk atferd• Førere til mer rasjonell og fleksibel
beslutningstaking• Even til å bryte en vane og forsøke ny atferd
som er mer sosialt passende er knyttet til dette senteret
Prefrontal kortex - pannelappen
Dorsolaterale prefrontal kortex – blå. Gir svikt i overordnet kognitiv funksjonOrbitofrontale prefrontal kortex – grønn. Skader her gir økt impulsivitet og ofte taktløs atferd. Kalles det limbiske politi.Anterior cingulatum – rosa. Skader her kan føre til apati.
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en normal ungdom
Hjernens tenkende enhetPrefrontal kortex
Thalamus (filteret)
Belønnings-senteret
Ventraletegmentale
området
Den mesokortikale bane
Den mesolimbiskebane
KontrollbanenHippocampus Senter for å huske.
Belønningsbanen
Amygdala Senter for aktivering av
følelser.
Alder og risiko for utvikling av rusmiddelavhengighet
Avhengighet av rusmidler = 1 / alder
Dess lavere alder dess høyere sjanse for utvikling av og grad av rusmiddelavhengighet
Ungdom og rusmidler
• Ungdom har høyere aktivitet i de prodopaminerge system
• Søker belønning og er mer impulsive
• Ungdomstiden har lavere aktivitet i de serotonerge system• •Sårbare for stress, depresjon og angst
Ungdom og rusmidler
Skade i prefrontal cortex i (forlappen)kan føre til:• En økning i de positivt forsterkende prosesser• En høyere grad av impulsivitet• En kognitiv svikt
– redusert evne til abstrakt tekning– redusert problemløsende evne – redusert vedvarende logisk tenkning– redusert arbeidshukommelse
Ungdom og sårbarhet for rusmidler• Høyere forekomst av eksperimentell bruk blant
ungdom• Rusmiddelavhengighet debuterer som oftest i
ungdomstiden eller ung voksen alder. De fleste begynner å røyke for 20 års alder.
• 40 % av voksne alkoholavhengige debuterte med sine alkoholproblemer mellom 15 og 20 år
• Tidligere debut av rusmiddelproblemer fører til mer alvorlige rusmiddelproblemer
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos eldre
Prefrontale cortex
Thalamus
Nucleus accumbens
Ventraletegmentale
området
Amygdala og hippocampus
Den mesokortikale bane
Den mesolimbiske
bane
De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet
Stadium 1: De akutte effekter av rusmidler:
• Dopaminfrigjøring påvirkning av dopamin reseptor type 1 aktivering av protein kinaser
• Aktivering av transkripsjonsfaktorer som kan påvirke genekspresjonen
• Dannelse av nye genprodukter i form av proteiner
• Kortvarige nevroplastiske effekter som varer i opptil noen dager
De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet
Stadium 2: Overgang til rusmiddelavhengighetGjentatt hyppig dopaminfrigjøring.
• Påvirkning av dopamin reseptor type 1• Aktivering av protein kinaser• Aktivering av transkripsjonsfaktorer med
lang halveringstid • Produksjon av nye proteiner som får funksjonell innvirkning på
hjernecellenes funksjon• Fører til langvarige nevroplastiske forandringer i dopamin og
glutamatsystemet
De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet
Stadium 3: Kronisk rusmiddelavhengighet
• Langvarige cellulære nevroadaptasjoner rammer prefrontal cortex og nucleus accumbens
• Omfatter både det dopaminerge og glutaminerge system
• Disse cellulære forandringene forsterkes av gjentatte abstinensperioder
• Sårbarhet for tilbakefall og sug vedvarer i mange årprosesser
Ulike reseptortyper
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en
rusmiddelavhengig pasient - effekten av nevroadaptasjon
Prefrontale cortex
Thalamus
Nucleus accumbens
Ventraletegmentale
området
Amygdala og hippocampus
Den mesokortikale bane
Den mesolimbiske
bane
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en ungdom med rusmiddelproblem –effekten av
nevroadaptasjon
Hjernens tenkende enhetPrefrontal kortex
Thalamus (filteret)
Belønnings-senteret
Ventraletegmentale
områdetDen mesokortikale bane
Den mesolimbiskebane
Kontrollbanen
Senter for å huske. Hippocampus
Senter for aktivering av følelser. Amygdala
Belønningsbanen
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos eldre med rusmiddelproblemer og
demens – effekten av nevroadaptasjon
Prefrontale cortex
Thalamus
Nucleus accumbens
Ventraletegmentale
området
Amygdala og hippocampus
Den mesokortikale bane
Den mesolimbiske
bane
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en pasient med rusmiddelproblem og schizofreni- effekten av
neuroadaptasjon
Hjernens tenkende enhetPrefrontal kortex
Thalamus (filteret)
Belønnings-senteret
Ventraletegmentale
områdetDen mesokortikale bane
Den mesolimbiskebane
Kontrollbanen
Senter for å huske. Hippocampus
Senter for aktivering av følelser. Amygdala
Belønningsbanen
Jaak Panksepp og affektiv nevrobiologi
• Sosial bonding - tilknytning- er en biologisk prosess som stimuleres av de samme systemene som rusmidlene påvirker nemlig i det mesolimbiske system
• Dette betyr at individet knytter seg mer og mer til rusmidlet og de mentale representasjoner som er knyttet til den akutte rusmiddelbruken
Hukommelse – implisitt og eksplisitt
Eksplisitt hukommelse er bare en liten del av hukommelsen. Dette er informasjon som vi lett kan få tak i. Lokalisert i prefrontal kortex.
Implisitt hukommelse inneholder er hukommelsen av informasjon som ikke kan forklares. Denne informasjonen er knyttet til det limbiske system
Implisitt hukommelse
1. Denne hukommelsen er der for at vi skal overleve. Anatomisk er hukommelsen lokalisert til de limbiske områder som er et viktig nevrobiologisk knutepunkt for instinkter, affekter, tilknytningatferd, psykotiske symptom, flashbacks og russug
2. Aktiveringer skjer meget raskt. Mister ikke tid ved å bearbeide informasjonen
3. Denne hukommelsen er den som er viktig før vi utvikler et språk. Den er aktiv når barnet er påvirket av sterke følelser
Definisjon av impulsivitet
Impulsivitet blir derfor her definert som en predisposisjon for raske, ikke gjennomtenkte reaksjoner på ytre og indre stimuli uten omtanke for de negative konsekvenser det kan ha for en selv og andre.
Interaksjon mellom impulsivitet som og en tilstands-avhengig impulsivitet
7
6
5
4
3
2
1
Terskel for impulsive gjennombrudd
Impulsivhandling
Det personligeimpulsivitetsnivå
Den tilstandsavhengigeImpulsivitet indusert av anabole steroider
PANSS G14 – Dårlig impulskontroll
Grad Kriterier1.Mangler. Symptomet, slik det er definert, er ikke tilstede.2.Minimale. Tvilsomt patologisk. Kan være en ekstrem normalvariant.3.Lette. Pas har en tendens til å bli lett sint og frustrert overfor stress eller nektet
belønning, men handler sjelden impulsivt.4.Moderate. Pas blir opprørt og anvender ukvemsord ved små provokasjoner. Han kan til
tider være truende, destruktiv, eller ha en eller to episoder som innebærer fysisk konfrontasjon eller mindre krangling.5.Middels alvorlig. Pas viser gjentatte episoder med impulsgjennombrudd som består av
verbale kraftuttrykk, ødeleggelse av ting eller fysiske trusler. Det kan forekomme en eller to episoder med alvorlig fysisk vold hvor det har vært nødvendig å isolere pas, beltelegging eller sedasjon ved hjelp av medikamenter.6.Alvorlig. Pas blir ofte impulsivt aggressiv truende, krevende og destruktiv uten at han på
noen måte overveier konsekvensene. Viser voldelig atferd og kan også være seksuelt pågående, og kan muligens bli atferdsmessig styrt av imperative hallusinasjoner.
7.Ekstreme. Pas forsøker å drepe andre, begår seksuelle overgrep, viser en gjentatt brutalitet eller selvdestruktiv atferd. Trenger til stadighet direkte overvåking
eller ytre tiltak pga manglende evne til å kontrollere farlig impulser.
Bidragende faktorer til utvikling av impulsivitet
IMPULSIVITET
MILJØ
RUSMIDDEL-BRUK
TRAUMATISKEHODESKADER
PSYKIATRISKESYKDOMMER
KJØNN
GENER
Impulsivitet og rusmiddelproblem
En ond sirkel
RUSMIDDELAVHENGIGHET
IMPULSIVITET
IMPULSIVITET
VOLD
SELVMORD
Generelle behandlingsprinsipper ved impulsivitet
• Forutse høyrisiko situasjoner• Gi struktur
– Faste klare grenser– Reduser overstimulering
• Farmakologiske intervensjoner
Anti-impulsive medikamenter• SSRI• 5-HT1A agonister• 5-HT2A antagonister• Lithium• Antiepileptika• Antipsykotiske medikamenter• ß-blokkere -antagonister (klonidin)• Opiat antagonister • Dopamin agonister(stimulanter, amantadin og enkelte
TCA)
Skadelig bruk og avhengighet
ICD – 10Skadelig bruk Avhengighet-Psykisk sykdom. -Toleranse.-Fyskisk sykdom. -Abstinens.
-Sug.-Bruken opprettholdes til tross for skadelige virkninger.-Innsnevring av atferden-Hardbruksperioder
3 av 7 kriterier.
Må bli nye diagnostiske kriterier for ungdom og eldre.Ungdom og eldre høyere sårbarhet for å utvikle rusmiddelproblemer.
Basale nevrobiologiske prosesser ved rusmiddelavhengighet
Positiv og negativ forsterkning (drug reinforcement)
Sug(Craving)
Bruk av store doser uten kontroll
(Bingeing)
Abstinens
Binge – Abstinens spiralenAbstinens
Hardbruksepisodemed alkohol
Individet startet her
Kognitivsvikt
Ny og mer alvorlighardbruksepisode
Forsterket abstinens med•Angst•Autonom hyperaktivtet•EpilepsiNy og mer
uttalt harddrikkings-episode
Neurotransmittorer og abstinens
• Dopamin er nedregulert. Dette førerer til dysfori• Serotonin er nedregulert. Det fører til dysfori• GABA er nedregulert. Det fører til angst.• Dynorfin er oppregulert. Det fører til dysfori• Noradrenalin er oppregulert. Det fører til økt
stress• CRF er oppregulert. Det fører til økt stress
Sensitisering og rusmiddelproblem
• Sensitisering kan føre til– økt sug etter rusmidler– føre til hyperaktivt belønningssystem– føre til økte atferdsmessige responser etter ulike stimuli
• Rusmiddelavhengighet kan føre til dysfunksjon i prefrontal kortex og øke impulsivitet
Sensitisering kontra kindling
Kindling• Nevrofysiologisk• Gjentatte stimuli under
terskel for aktivering fører til spontan fyring
• Ny virkning• Limbisk
Sensitisering• Atferdsmessig• Gjentatt eksponering gir økte
atferdsmessige utslag• Tidligere atferd forsterkes• VTA og nucleus accumbens
dopamin
A strong desire = craving = sug
• sug etter eufori
• sug etter rush
• sug etter for å dempe abstinenser
• sug på grunn av betingning- priming
SUG
Sug
• Sug som utløses av hint knyttet til en eufori. Kalles betinget positiv forstekning
• Sug som skyldes langtrukne abstinensreaksjoner. Negativ betinget forsterkning
• Sug knyttet til hypersensitivitet i stress - systemene
Suget - Craving• Sug er en sterk lyst til å oppleve effektene av et
tidligere brukt rusmiddel• Suget kan forstås som: Ønsket om å få en rusopplevelse - positiv
forsterkning Ønsket om å dempe abstinens symptomer –
negativ forsterkning Suget kan forstrekes av stress, hint knyttet til
rusmiddelbruk og forandringer i stemningsleie
Positiv og negativ forstrekning• Positiv forsterkning – belønningsorientert styres
av det dopaminerge system og det opioide system
• Negativ forsterkning – selvmedisinerings sug styres av det GABA-nerge og det glutaminerge system
Konklusjon• Hjernens belønningssystem er sentralt i
utviklingen av rusmiddelavhengighet• Ved bruk av rusmidler aktiveres dette
belønningssystemet ved å påvirke dopamin, glutamat, opiat, GABA og det endocannabinoide system
• Ved langvarig bruk av rusmidler skjer det en tilpasning i hjernen det vi kaller en neuroadaptasjon som dysregulerer dopamin, glutamat, serotoninsystemet og det endocannabinoide system